1PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLOGICO DEL SÍNDROME DE LIPODISTROFIA EN PACIENTES CON VIH/SIDA
* María Alejandra González Mujica; ** Olga Josefina Herize Mujica; *** Marialida Mujica.
PALABRAS CLAVE: Lipodistrofia. VIH/SIDA. Terapia Antirretroviral. RESUMEN
Se realizó una investigación descriptiva, transversal, para establecer el perfil clínico-epidemiológico del Síndrome de Lipodistrofia (SLD) en pacientes con VIH/SIDA. La población estuvo constituida por 80 pacientes seropositivos, que asistieron a la consulta de SIDA/ITS del Hospital Universitario “Dr. Miguel Oraá” de Guanare, de estos, conformaron la muestra 58, diagnosticados previamente con SDL y cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión del estudio. Los datos fueron obtenidos de fuente primaria, directamente de los pacientes y fuente secundaria de las historias clínicas. Se encontró que la edad presentó una variación 38,4 ± 12,5 años, Los hábitos alcohólicos (44,8%) y hábitos tabáquicos e hipertensión arterial (41,4%) son los antecedentes familiares más relevantes. El tiempo de diagnóstico de VIH/SIDA y tratamiento antirretroviral combinado fue ≤ 4 años en 56,6% de los pacientes; más de la mitad (52,2%) tienen un tiempo de uso menor o igual a 3 años; sólo 10,9% ha utilizado antirretrovirales entre 10 y 15 años. Del total de pacientes con índice de masa corporal normal, 61,3% presentó síndrome ginecoide. Las alteraciones en cara-mejilla, tríceps y bíceps se diagnosticaron en mayor porcentaje en hombres que en mujeres, no obstante, en estas últimas, fue predominante el aumento del perímetro abdominal. El perfil lipídico mostró, niveles de colesterol LDL, entre alto-limite y alto; asimismo, niveles de triglicéridos entre elevado-limite y elevado. Los resultados develan que los hallazgos encontrados no son concluyentes, sin embargo, orientan al médico para la revisión de pautas en el tratamiento, actividades de prevención y control del paciente.
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL PROFILE LIPODYSTROPHY SYNDROME IN HIV/AIDS
KEY WORDS: Lipodistrofia. HIV/AIDS. Anti-retroviral Therapy. ABSTRAC
There was realized a descriptive, transverse investigation, to establish the clinical - epidemiological profile of Lipodistrofia's Syndrome (SLD) in patients with HIV/AIDS. The population was constituted by 80 seropositive patients, who were present at SIDA/ITS's consultation of the University Hospital Guanare's "Dr. Michael Oraá", of these, 58 shaped the sample, diagnosed before with SDL and expired with the criteria of incorporation and exclusion of the study The information was obtained of primary source, directly of the patients and secondary source of the clinical histories. One thought that the age presented a variation 38,4 ± 12,5 years, The alcoholic habits (44,8%) and habits tabáquicos and arterial hypertension (41,4%) they are the most relevant familiar precedents. The time of diagnosis of HIV/AIDS and anti-retroviral combined treatment was = 4 years in 56,6% of the patients; more than the half (52,2%) they have a time of minor or equal use to 3 years; only 10,9% has used anti-retroviral drugs between 10 and 15 years. Of the total of patients with index of corporal normal mass, 61,3% presented syndrome ginecoide. The alterations in face - cheek, triceps and biceps were diagnosed in major percentage in men that in women, nevertheless, in the above mentioned, there was predominant the increase of the abdominal perimeter. The profile lipídico showed, levels of cholesterol LDL, between high place - limit and high place; likewise, level of triglicéridos between high limit and raised. The results develan that the opposing findings are not conclusive, nevertheless, orientate the doctor for the review of guidelines in the treatment, activities of prevention and control of the patient.
* Médico del Hospital Dr. Armando Velásquez Mago de Sarare. Estado Lara. Venezuela ** Médico del Hospital Dr. Antonio María Casal. Estado Portuguesa. Venezuela
*** Doctora en Ciencias de la Educación. Profesora Titular. Decanato de Ciencias de la Salud. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto. Edo Lara. Venezuela.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de lipodistrofia (SDL), a pesar de ser de origen inespecífico ha ido aumentando su incidencia a partir de 1996, este término se utiliza en los pacientes con infección por VIH para referirse a una serie de alteraciones que incluyen la redistribución anómala de la grasa subcutánea y distintos trastornos metabólicos que ocurren en pacientes que toman tratamiento antirretroviral de tipo Inhibidores de Proteasa.(1)
Es importante distinguir que el diagnóstico de lipodistrofia en la práctica clínica generalmente depende de una interpretación individual y no de una clasificación evaluada.(2) Diversos autores, han
definido la lipodistrofia como una condición que implica una redistribución anormal de tejido adiposo, ya sea una lipohipertrofia (acumulación de tejido adiposo en áreas específicas del cuerpo, tales como el cuello, la barriga, la parte superior del torso y las mamas) o bien a una lipoatrofia (pérdida de tejido adiposo en la cara, glúteos, brazos y piernas); o también es un efecto derivado de la infección por el VIH, que se incrementa con la terapia antirretroviral y afecta en mayor medida a quienes empezaron el tratamiento a finales de la década de los 90. (3-6)
Han existido muchas controversias entre los autores para distinguir el SDL, en ello se fundamentan las causas de la lipodistrofia en las personas con VIH, en algunos casos se propone que se debe a los efectos secundarios de los inhibidores de proteasas, lo cual ha coincidido en que la misma se ha hecho más común desde la utilización de estos medicamentos en las terapias contra el VIH; otros informan que algunos análogos de los nucleósidos pueden ser un factor que incide. (6-8)
A más de 10 años de su primera descripción, todavía no existe un consenso sobre la definición del SLD en pacientes con VIH/SIDA. Algunas manifestaciones, como el desgaste en los músculos de la cara, brazos y piernas, han sido comunes desde el comienzo de la epidemia, podrían deberse a que el sistema inmunológico se vuelve más agresivo una vez que el ataque del VIH aminore en respuesta a las terapias. Además, existen otros factores asociados como lo son la edad (más de 40 años), la raza blanca y el sexo, en este último aún cuando los reportes no son concluyentes, existe un mayor riesgo de
desarrollar lipodistrofia en mujeres que en hombres durante el tratamiento antirretroviral.
En este sentido, son escasas las estadísticas publicadas que refieran el SDL como efecto secundario del tratamiento antirretroviral en paciente con VIH/SIDA; sin embargo aún cuando no se diagnóstica este síndrome, se reportan en el país Venezuela, casos de pacientes con ITS/VIH atendidos de manera integral, de los cuales, 43.805 han recibido terapia antirretroviral de alta eficacia durante el período 2006 - 2011. (9)
En este contexto, en el estado Portuguesa se refiere que a nivel de los registros epidemiológicos del programa desarrollado en la consulta de SIDA/ITS del Hospital Universitario “Dr. Miguel Oraá” de Guanare, existe una notificación del año 2000 hasta la actualidad de más de 300 casos de VIH/SIDA confirmados, donde el mayor porcentaje de éstos son edad sexualmente activa con una preponderancia del sexo masculino.(10) En
consecuencia se hace indispensable realizar estudios para establecer el perfil clínico-epidemiológico del SDL en pacientes con VIH/SIDA, tomando en cuenta las variables individuales tales como: edad, sexo y parámetros de cuantificación metabólica (colesterol, triglicéridos) de las personas que conviven con este virus y reciben tratamiento antirretroviral.
MATERIALES Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo transversal con la finalidad de elaborar el perfil clínico-epidemiológico del SDL en pacientes con VIH/SIDA. La población estuvo constituida por 80 pacientes seropositivos para VIH/SIDA, que asistieron a la consulta de SIDA/ITS del Hospital Universitario Dr. Miguel Oraá.
Cincuenta y ocho (58) pacientes diagnosticados previamente con SDL conformaron la muestra del estudio; los criterios de inclusión empleados fueron: (a) edad mayor o igual a 18 años; (b) aumento del índice de cintura-cadera; (c) disminución de la grasa subcutánea de mejillas, bíceps, tríceps y muslo, con base a información aportada por el propio paciente y corroborada por el equipo examinador; (d) aumento notorio y evaluable de la grasa en la región cervical y mamaria (en caso de mujeres) referido por el paciente y confirmado al momento del examen
físico; (e) uso o no del tratamiento antirretroviral y el tiempo con el mismo; (f) pacientes con niveles de adherencia al TARGA adecuados.
Asimismo, se excluyeron todos los pacientes que recibieron monoterapia; mujeres embarazadas; pacientes en edades pediátricas; y pacientes con baja adherencia al TARGA. Es importante resaltar que aunado a estos criterios no se tomo en cuenta las patologías metabólicas como Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial o alguna otra enfermedad crónica en la muestra en estudio debido al carácter multifactorial del SLD, esto permitió visualizar la asociación o no entre el SLD y estas patologias. Esta investigación fue aprobada voluntaria por los pacientes mediante el consentimiento informado e institucionalmente en los principios de la bioética que involucra seres humanos. La técnica de recolección de datos fue obtenida de fuente primaria, directamente de los pacientes y fuente secundaria de las historias clínicas. Como instrumento se manejo una ficha de recolección de datos, en donde se registraron las características físicas del paciente, medidas antropometricas (peso, talla, circunferencia muscular del brazo y el índice cintura-cadera); y los valores de lipidos sericos los cuales incluye: colesterol, trigliceridos, HDL, LDL.
Los datos fueron procesados mediante el programa estadístico SPSS versión 18.0 para Windows. Para el análisis se utilizaron promedio y desviación estándar.
RESULTADOS
A continuación se muestra la distribución de los pacientes con SDL según edad y sexo. En general, existe un predominio del sexo masculino sobre el femenino en la mayoría de grupos etarios, siendo preponderante en el grupo etario entre 41 a 48 años (Tabla 1).
Tabla 1. Edad y Sexo de los pacientes con síndrome de lipodistrofia. Consulta SIDA/ITS. Hospital Universitario “Dr. Miguel Oraá”.
Edad (años) Sexo Total Femeninos Masculinos Nº % Nº % Nº % 17 – 24 2 22,2 7 77,8 9 100 25 – 32 3 25,0 9 75,0 12 100 33 – 40 4 36,4 7 63,6 11 100 41 – 48 3 23,1 10 76,9 13 100 49 – 56 3 30,0 7 70,0 10 100 57 – 64 0 0,0 1 100,0 1 100 65 – 72 1 50,0 1 50,0 2 100 Total 16 27,5 42 72,5 58 100
El gráfico 1, presenta los antecedentes personales y familiares de los pacientes con SDL, se encontró 44,8% manifestaron tener antecedentes de hábitos alcohólicos, de igual modo, 41,4% refirió tener antecedentes de hábitos tabáquicos e hipertensión arterial. Llama la atención que un porcentaje (25,9%) importante de ellos reveló tener antecedentes de diabetes mellitus.
Gráfico 1. Antecedentes Personales y Familiares en pacientes con síndrome de lipodistrofia. Hospital Universitario “Dr. Miguel Oraá”.
En la siguiente tabla 2 se exhibe la distribución de los pacientes con SDL, según el tiempo del diagnóstico para VIH/SIDA y la terapia antirretroviral recibida o no. Se encontró que la mayoría de los pacientes recibe terapia antirretroviral (79,3%), se diagnosticaron en un tiempo menor o igual a 4 años; seguido del 32,6% entre 5 a 8 años. Se resalta el grupo que no recibió tratamiento, en su totalidad (100%), se le realizó un diagnóstico seropositivo para VIH/SIDA en un tiempo menor o igual a 4 años. 0% 50% 100% Diabetes Hipertensión Dislipidemia Obesidad Hab. Tabaq Hab. Alcoh Drogas SI NO
Tabla 2. Tiempo del diagnóstico de VIH/SIDA y terapia antirretroviral de los pacientes con síndrome de lipodistrofia.
Terapia antirretroviral Tiempo Diagnóstico
del VIH/SIDA (años) Nº Si % Nº No % Nº Total %
≤ – 4 26 56,6 12 100,0 38 65,6 5 – 8 15 32,6 0 0,0 15 25,9 9 – 12 4 8,6 0 0,0 4 6,8 13 – 16 1 2,2 0 0,0 1 1,7 Total 46 100,0 12 100,0 58 100,0
Del total de pacientes con SDL que recibe terapia antirretroviral, más de la mitad (52,2%) tienen un tiempo de uso menor o igual a 3 años, seguido del 23, 9% que manifestaron tener un tiempo entre 4 a 6 años. Llama la atención que sólo 10,9% de los pacientes ha usado antirretrovirales entre 10 y 15 años. (Tabla 3)
Tabla 3. Tiempo de uso de la terapia antirretroviral en pacientes con síndrome de lipodistrofia.
Tiempo de uso del ARV
(años) Nº % ≤ – 3 24 52,2 4 – 6 11 23,9 7 – 9 6 13,0 10 – 12 4 8,7 13 – 15 1 2,2 Total 46 100,0
En la siguiente tabla 4, se observa que 60,3% de los pacientes seropositivos para VIH/SIDA con SDL desarrollaron el síndrome ginecoide o cuerpo de pera, sólo 1,7% presenta el Síndrome Androide o también conocido como cuerpo de manzana. En cuanto a su relación con el IMC, del total de pacientes normales (31) 61,3% presentó síndrome ginecoide; cabe destacar los grupos de pacientes con sobre peso I y II, se ubican en iguales porcentajes tanto para ICC con límites normales como para Síndrome Ginoide, respectivamente. Llama la atención que un (1) paciente con el síndrome ginecoide se ubicó en obesidad IV.
Tabla 4. Índice de Masa Corporal e Índice Cintura-Cadera de los pacientes con síndrome de lipodistrofia.
Índice de Masa Corporal (IMC)
Índice Cintura-Cadera (ICC) Total
Normal S. Androide S. Ginoide
Nº % Nº % Nº % Nº % P. Insuficiente 1 33,3 0 0,0 2 66,7 3 100,0 P. normal 11 35,5 1 3,2 19 61,3 31 100,0 Sobre Peso I 5 50,0 0 0,0 5 50,0 10 100,0 Sobre Peso II 4 40,0 0 0,0 6 60,0 10 100,0 Obesidad I 0 0,0 0 0,0 1 100,0 1 100,0 Obesidad II 1 50,0 0 0,0 1 50,0 2 100,0 Obesidad IV 0 0,0 0 0,0 1 100,0 1 100,0 Total 22 37,9 1 1,7 35 60,3 58 100,0 P: Peso; S: Síndrome
Al determinar las alteraciones referidas por los pacientes con SDL y a su vez evidenciadas en el examen físico, se enfatiza que los hombres presentaron mayor porcentaje de alteraciones que las
mujeres, en: cara-mejilla (52,3%), tríceps (50%) y bíceps (47,6%). Contrariamente en las mujeres se observó un aumento del perímetro abdominal (56,3%) mayor que los hombres. (tabla5).
Tabla 5. Alteraciones referidas por los pacientes con síndrome de lipodistrofia.
Alteraciones SI Femeninos(*) NO SI Masculinos(**) NO
Nº % Nº % Nº % Nº %
Adelgazamiento en
Cara-mejillas 6 37,5 10 62,5 22 52,3 20 47,7
Aumento de la grasa
en cuello 2 33,3 14 66,7 9 21,4 32 78,6
Aumento del bíceps 6 37,5 10 62,5 20 47,6 22 52,4
Aumento del tríceps 5 31,2 11 68,8 21 50,0 21 50,0
Aumento perímetro
abdominal 9 56,3 7 43,7 21 50,0 21 50,0
Adelgazamiento en
muslos 3 18,8 13 81,2 11 29,2 31 73,8
(*)n=16; (**)n=42
En la tabla 6, en general el perfil lipidico evidencia que 70,7% de los pacientes con SLD tienen valores de colesterol deseable; veintinueve (29%) por ciento de los pacientes con SDL reportan valores de colesterol total en las escalas de colesterol de alto-limite y alto; encontrándose 25,8% presentó un HDL bajo y 34,5% un LDL con alto-limite y alto. De igual manera se reportó 41,7% de los pacientes con niveles de triglicéridos elevado-limite y elevado.
Tabla 6. Perfil Lipídico de los pacientes con síndrome de lipodistrofia. Perfil Lipídico Nº % Colesterol total Deseable 41 70,7 Alto-limite 11 18,9 Alto 6 10,4 HDL Normal Bajo 20 34,5 15 25,8 Alto 23 39,7 LDL Óptimo Alto-limite 38 65,5 14 24,1 Alto 6 10,4
Triglicéridos Normal Elevado-limite 20 58,3 19 33,4
Elevado 19 8,3
DISCUSIÓN
En este estudio, se aprecia que la edad y sexo de los pacientes seropositivos para VIH/SIDA presentó en general una variación de 38,4 ± 12,5 años; siendo el sexo masculino el de mayor porcentaje en la mayoría de grupos etarios, reportándose una diversificación de 37,8 ± 12,4 años, respecto a las mujeres (38,8 ± 12,8 años). No obstante, estos resultados son diferentes a los estudios realizados por otros investigadores, donde la edad media del grupo fue de 44±8,3 años, existiendo para los hombres de 45±8,2 años y para las mujeres de 43±8,8 años, sin hallarse diferencias entre ellos (11).
Lo expuesto significa que estas características demográficas, como lo son la edad y sexo de los pacientes, las cuales tienen relevancia y representan a su vez factores de riesgo, para la población que padece la viremia a la hora de desarrollar el síndrome de lipodistrofia.
Es importante discurrir la revisión de los antecedentes personales y familiares del paciente con SDL en este estudio los resultados arrojaron en mayor porcentaje los antecedentes: hábitos alcohólicos, hábitos tabáquicos e hipertensión arterial. Investigaciones realizadas coinciden con este antecedente como un problema de salud, ya que las consecuencias derivadas por el consumo de tabaco
y alcohol constituyen un impacto negativo en la salud; así como el riesgo de adquirir una amplia variedad de patologías infecciosa tales como: infecciones cutáneas, y de partes blandas, infecciones óseas y articulares, entre otras (12).
De igual modo, estos antecedentes son referidos por otros autores los cuales han encontrado que existe una asociación específica con el hábito tabáquico (13). La información descrita pone de
manifiesto que el impacto de los antecedentes personales y familiares en pacientes seropositivos genera repercusiones en la evolución de la enfermedad para el desarrollo de la lipodistrofia, aunque no es tema objeto del estudio establecer esta asociación es importante considerar dicha referencia. En este orden de ideas, se valoró el tiempo diagnóstico del VIH con el uso o no de la terapia antirretroviral; cabe destacar que el tiempo en el cual se diagnosticó el paciente como VIH en mayor porcentaje, tiene un rango menor o igual a 8 años lo que corresponde con el ascenso del uso de la terapia antirretroviral y sólo 2,2% entre 13 y 16 años de diagnóstico. En correspondencia con estos resultados se presenta el estudio de Tepic, México donde fueron evaluados 175 pacientes, resultando un tiempo para el diagnóstico del virus, menos de 4 años, igual tiempo fue identificado para el paciente que recibió tratamiento con terapia antirretroviral combinada referido en otros estudios (14,15).
Lo expuesto permite explicar que el aumento en el porcentaje de pacientes con SDL que se les realiza un diagnóstico temprano como seropositivos para VIH y a su vez el uso de antirretrovirales dentro del mismo intervalo de tiempo, probablemente sea manifestado por el estado de salud del paciente, dado por la agresión del virus al sistema inmunológico. Sin embargo, otros resultados de este mismo estudio revelaron un grupo menor de pacientes con SDL que no recibieron terapia antirretroviral pero de igual manera fueron diagnosticado en un tiempo menor o igual a 4 años como seropositivos para VIH.
Por otra parte, se estudiaron los parámetros de IMC y el ICC, para identificar las manifestaciones clínicas del SDL. Es importante acotar que los resultados de estos parámetros evidenciaron que 61,3% de los pacientes catalogados con peso normal presentaron el síndrome ginoide; no obstante, este síndrome también se presentó en los pacientes con
obesidad grados I, II y IV. Estudios anteriores obtuvieron resultados similares con estas mediciones IMC e ICC, en donde se especifica el aumento del ICC, tanto en hombres como en mujeres, esto explica los diferentes cambios físicos que experimenta el paciente infectado por VIH, donde se evidencia la acumulación de grasa en cadera-cintura con una disminución de la grasa a nivel de brazos, tronco y muslo, tales parámetros definen el SDL. Con respecto a las alteraciones referidas por los pacientes con SDL, evidenciadas en el examen físico, se destaca que los hombres presentaron mayor porcentaje de alteraciones que las mujeres, siendo las partes afectadas cara-mejilla, aumento del perímetro abdominal, tríceps y bíceps. Otros estudios revelan que estas alteraciones son variables, encontrándose diferencias estadísticamente significativas (16); lo que
significa que las alteraciones del tejido adiposo manifestadas mas en hombres que en mujeres probablemente sean por diversos factores entre ellos la exposición al tratamiento antirretroviral el cual favorece la manifestación del SDL.
Los resultados destacan que 79,3%; de los pacientes con SDL utilizan la terapia antirretroviral, encontrándose cerca del 56%. En este caso pudiera inferirse que más de la mitad de los pacientes que consultan en el servicio de HIV SIDA/ITS, recibieron tratamiento en un tiempo menor o igual a 6 años, lo que habla a favor o en contra de la evolución de la enfermedad.
El perfil lipídico de los pacientes con SDL indicó que 34,5% de ellos presentó niveles de colesterol LDL con alto-limite y alto. De igual manera se reportó 41,7% de los pacientes con niveles de triglicéridos elevado-limite y elevado. Estudios previos confirman que la concentración de colesterol total y triglicéridos aumenta durante el tratamiento, probablemente ambas alteraciones compartan un mecanismo de producción común dependiente del uso de inhibidores de la proteasa (17,18),se puede decir
que el uso de la terapia antirretroviral genera consecuencias tales como, aumento de lípidos en sangre. De allí que todos los hallazgos reportados en este estudio no sean concluyentes, los cuales difieren en algunas variables de lo encontrado en otras revisiones de literatura, lo que indica que deben ser profundizados en futuras investigaciones.
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