GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA
MALALTIA PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÒNICA (MPOC)
SISTEMA INTEGRAT DE SALUT A OSONA
(SISO)
PREÀMBUL
Primera edició de la guia 4 d’octubre de 2005. Darrera revisió 6 de juny de 2007.
Propera revisió segons acord grup elaborador i segons publicacions de referència als 3 anys.
INDEX
I) TAULES D’EVIDÈNCIA CIENTÍFICA 5
II) ABREVIATURES 6
III) GUIES CONSULTADES 8
IV) CANVIS EN RELACIÓ A LA GUIA 2005 10
1- INTRODUCCIÓ. IMPACTE DE LA MPOC. EPIDEMIOLOGIA 11
1.1 Definició 11
1.2 Classificació de l’estadiatge 14
2- PATOGÈNESI 15
2.1 Anatomia patològica i fisiopatologia 15
3- FACTORS DE RISC 16 3.1 Tabaquisme 16 3.2 Altres 16 4- DIAGNÒSTIC 18 4.1 Clínica 18 4.2 Exploració física 18 4.3 Valoració inicial 19 4.4 Altres proves 20 4.5 Valoració seguiment 21
4.6 Criteris de control adequat 20
5- DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL 22
6- TRACTAMENT 23
6.1 Mesures preventives 23
6.2 Mesures que augmenten l’expectativa de vida 24
6.3 Tractament farmacològic 25
6.4 Rehabilitació 32
6.5 Ventilació mecànica a domicili 34
6.6 Tractaments quirúrgics 35
6.7 Tractament de la patología associada 35
7- CAUSES I TRACTAMENT DE LES EXACERBACIONS 36
7.1. Tractament de les exacerbacions 36
7.2. Criteris de gravetat de l’exacerbació de la MPOC 38
8- CIRCUÏTS ASSISTENCIALS. CRITERIS DE DERIVACIÓ 41
8.1 A l’atenció primària 41
8.2 Seguiment des de l’atenció primària 41
8.3 Criteris de derivació al pneumòleg 42
8.4 Hospital de dia 42
8.5 Hospitalització domiciliària 43
8.6 Criteris d’hospitalització 43
8.7 Criteris de derivació al nivell sociosanitari des de l’atenció
hospitalària o primària 43
8.8 Criteris d’atenció domiciliària 44
9- PLA DE CURES ESTANDARDITZAT DEL PACIENT AMB MPOC 45
10- CONTINUUM DEL PACIENT 47
IV) CONF LICTE D’INTERESSOS 48
V) EQUIP DE SUPORT I EQUIP D’ELABORCIÓ 49
VI) ANNEXOS 50
ANNEX 1 Escala Medical Research Council (MCR) per a díspnea 50
ANNEX 2 Condicions de l’espirometria 51
ANNEX 3 Fulletó de preparació de l’espirometria per lliurar al pacient 53
ANNEX 4 Prova dels 6 minuts de marxa (Walking Test) 54
ANNEX 5 Pulsioximetria 55
ANNEX 6 Pla de cures estandarditzat del pacient amb MPOC 57
ANNEX 7 Recomanacions per al pacient amb MPOC 60
ANNEX 8 Instruccions per a la correcta utilització dels sistemes
de medicació inhalatòria 62
ANNEX 9 Tècniques de rehabilitació pulmonar 67
ANNEX 10 Taula resum de les recomanacions de la GPG de la MPOC 73
ANNEX 11 Requeriments de la GPC de la MPOC per àmbits 74
VII) INDICADORS 75
I) TAULA D’EVIDÈNCIA CIENTÍFICA
Categoria
d’evidència Origen de l’evidència Definició
A Estudis aleatoritzats i
controlats (EAC).
Gran quantitat de
dades
L’evidència prové dels resultats de EAC ben dissenyats que proporcionen un patró consistent de troballes en la població a la que es realitza la recomanació. La categoria A precisa un important nombre d’estudis que inclou un gran nombre de participants
B Estudis aleatoritzats i
controlats (EAC). Dades limitades
L’evidència prové dels resultats
d’estudis d’intervenció que inclouen només un limitat nombre de pacients, anàlisi post hoc o en subgrups, de EAC o metaanàlisi de EAC. En general s’aplica la categoria B quan existeixen pocs estudis aleatoritzats, o aquest són de mostra de mida petita o van ser realitzats en poblacions diferents a la que es dirigeix la recomananció, o els
resultats són d’alguna manera
inconsistents
C Estudis no aleatoritzats.
Només observacionals L’evidència d’estudis no controlats o no aleatoritzats prové dels resultats o estudis observacionals
D Opinió d’un comitè de
consens Aquesta categoria només s’utilitza en casos en que es considera de valor realitzar alguna recomanació i que la bibliografia clínica en la matèria és insuficient per justificar la seva classificació en alguna de les altres categories.
El comitè de consens es basa en l’experiència clínica o en el coneixement de que no reuneixen els criteris descrits en les categories anteriors
II) ABREVIATURES
ABAP Agonistes beta-2 de vida perllongada
ABAC Agonistes beta-2 de vida curta
BK Bacil de Koch
DLCO Capcitat de difusió del monòxid de carboni
FEV1 Volum espiratori forçat en el primer segon
FVC Capacitat vital forçada
FR Freqüència respiratòria
IgE Immunoglobulina E
IMAO Inhibidors de la monoaminoxidasa
IMC Índex de massa corporal
KPa Kilopascals
MPOC Malaltia pulmonar obstructiva crònica
PaCO2 Pressió arterial parcial de diòxid de carboni
PaO2 Pressió arterial parcial d’oxigen
PADES Programa d’atenció domiciliària equip de suport
PBD Prova de broncodilatació
Rx Radiografia
SAOS Síndrome d’apnees obstructives durant el son
SatO2 Saturació arterial d’oxigen
TAC Tomografia axial computaritzada
ABREVIATURES: Equivalència castellà-anglès
Taula 1.Abreviatures i símbols d’ús habitual amb les seves equivalències en castellà i anglès
Castellà Anglès
VOLUMS
Volum corrent, volum normal o volum tidal Volum de reserva inspiratori
Volum de reserva espiratori Volum residual VT VRI VRE VR TV IRV ERV RV CAPACITATS
Capacitat vital, o capacitat vital lenta Capacitat inspiratòria
Capacitat residual funcional Capacitat pulmonar total
CV o CVL CI CRF CPT VC o SVC IC FRC TLC MESURES ESPIROMÈTRIQUES
Capacitat vital forçada
Volum espiratori forçat en el primer segon Relació FEV1/FCV
Índex de Tiffeneau
Fluxe espiratori forçat entre el 25% - 75% de la FVC Fluxe espiratori màxim
CVF VEMS VEMS/CVF VEMS/CV FEF25-75% FEM FVC FEV1 FEV1/FVC o FEV1% FEV1/VC FEF25-75% PEF Taula treta de Cimas JE, Pérez J. Grupo de Patología respiratòria en Atención Primaria del principado de Asturias. GRAPPA. Taller de Espirometría en
atención primaria. Madrid: Ediciones EMISA, 2003. 1
III) GUIES CONSULTADES
•
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estrategia global para diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Reunión de trabajo NHLBI/WHO. National Institutes of Health. National Heart. Lung, and Blood Institute. March 2006.•
GOLD: Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management andPrevention. A Guide for Health Care Professionals. Revised December 2006. http://www.goldcocpd.org.
•
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Elsevier Doyma, S.L. 2007• The COPD Booklet. Guidelines to Best Practice for Management of Stable COPD. The COPD Board, Northern Region, Guideline Development Group. New Zealand 1999.
• Guia de maneig de la malaltia pulmonar obstructiva crònica. Guies
per a la pràctica clínica. Grup Sagessa 2000.
• Manual de práctica clínica en Atención Primaria EPOC. Scientific Communication Mangement, S.L. 2002
• Guia de EPOC. Fisterra. com. Atención Primaria en la red. Guias Clínicas 2001; 1 (9).
• Programas Básicos de Salud semFYC: EPOC. Madrid: Ediciones
Doyma, 1999.
• EPOC en Atención Primaria. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. SAMFYC. www.juntadeandalucia.es/salud
• Atenció a la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC). Línia de producte. Hospital General de Vic, 2002.
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica. Proceso Asistencial
Integrado. –(Sevilla):Consejeria de Salud, (2002) 116p; 24cm. www.csalud.junta-andalucia.es/plancalidad
• Proyecto Norma de enfermería. PrNE IG 88. Intervenciones definidas
para el DRG 88. Febrero 2002. ISECS Instituto Superior de acreditación para el desarrollo de la enfermería y otras ciencias de la salud.
• Serra Batlles, J. Trajectòria MPOC curta estada. Febrer 2004. Hospital General de Vic
• Malatia pulmonar obstructiva crònica. Protocol 2002-03. ABS Manlleu. Mercè Villaró Gabarrós, MIR MfiC, Ester Casrtell Ariño, Metge Adjunt ABS Manlleu.
• Protocol d’Actuació en: Limitació crònica al flux aeri (LCFA;OCFA) i Asma bronquial. Juny 1998. ABS Sta. Eugènia de Berga.
•
Estratègies de Salut per a l’any 2010. Pla de Salut de Catalunya 2002-2005. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. 2003.IV. CANVIS EN RELACIÓ A LA GUIA 2005 − Definició
L’MPOC és una malatia prevenible i tractable amb alguns efectes importants extrapulmonars que poden contribuir a la severitat individual d’alguns pacients. El component pulmonar es caracteritza per una limitació del flux aeri no totalment reversible. La limitació del flux aeri,habitualment és progressiva i associada a una resposta inflamatoria anormal del pulmó a partícules nocives o gasos.
− Classificació estadiatge de la MPOC d’acord amb la revisió GOLD 2006
La classificació espiromètrica ara inclou 4 estadis: L’I: lleu, el II: moderat, el III sever i el IV molt sever. La cinquena categoria estadi 0: en risc que apareixia en el
document de 2005 no s’inclou com estadiatge de la MPOC, no hi ha evidència que els individus classificats “En risc” –espirometria normal i símptomes crònics (tos, augment producció esput) necessàriament progressin a estadiatge I, n’obstant la importància que el missatge que la tos i l’espectoració crònica no és normal i s’ha de valorar la causa.
1. Introducció. Impacte de la malaltia pulmonar obstructiva
crònica (MPOC). Epidemiologia
La MPOC constitueix actualment un problema de salut pública de primera magnitud a tot el món ja que a més de la seva elevada prevalença ocasiona una morbimortalitat notable i un important impacte en la qualitat de vida de les persones que la pateixen i elevats costos sanitaris i socials.
L’estudi epidemiològic més important realitzat a Espanya (IBERPOC) sobre més de 4.000 persones indica una prevalença de la MPOC del 9%, en adulta entre 40 i 70 anys2. Dins d’aquest estudi, la zona de Catalunya que va ser estudiada fou la població de Manlleu, amb una revisió de 539 individus, trobant una prevalença del 18% de la població major de 60 anys, xifra superior a les altres zones estudiades (a la nostra Comarca pot representar unes 20.000 persones).
A Catalunya, l’MPOC, bronquitis i emfisema, a l’any 2000 van suposar una taxa de 42.29 morts per 100.000 habitants, i encara s’hi hauria de sumar bona part de la mortalitat declarada per infeccions respiratòries agudes (1,62/100.00 hab.) i per pneumònies (12,80/100.000 hab.) que tenen una especial incidència en els pacients MPOC3.
Es considera la MPOC com la quarta causa de mortalitat al nostre país, sent el motiu del 10-12% de les consultes a l’atenció primària i del 35% de les
consultes de pneumología4 . El cost derivat de l’atenció als malalts amb MPOC
és molt elevat; s’ha calculat que un malalt amb MPOC genera un cost sanitari directe mitjà de 1.876 €/any5, ocasionant en despesa el 0,2% del producte
interior brut6, així com un 35% de les incapacitats laborals permanents.
La taxa d’hospitalització per malalties respiratòries l’any 2000 a Catalunya va ser de 18,6/1.000 habitants3.
La prevalença de la MPOC va lligada a l’hàbit tabàquic. Les darreres dades disponibles informen que el 33,7% de la població espanyola major de 16 anys és fumadora, apreciant-se un increment de l’hàbit en dones d’edats compreses entre els 16 i els 25 anys. Això fa esperar un increment de la prevalença de la
MPOC7
1.1. Definició
L’MPOC és una malatia prevenible i tractable amb alguns efectes importants extrapulmonars que poden contribuir a la severitat individual d’alguns pacients. El component pulmonar es caracteritza per una limitació del flux aeri no totalment reversible. Aquesta limitació habitualment és progressiva i associada a una resposta inflamatoria anormal del pulmó a partícules nocives o gasos.
En aquest concepte actualment, s’engloben dues entitats: bronquitis crònica i emfisema.
El diagnòstic de MPOC ha de considerar-se en qualsevol pacient que presenti, de forma crònica, símptomes com ara tos, augment de la producció d’esput o dispnea, i/o antecedents d’exposició als factors de risc de la malaltia.
El diagnòstic es confirma mitjançant l’espirometria. La constatació d’un índex FEV1/FVC <70% postbroncodilatador confirma la presència de limitació del flux aeri que no és completament reversible (veure abreviatures taula 1)
S’ha de diferenciar la MPOC d’un altra entitat clínica també molt freqüent que cursa amb díspnea: l’asma (figura 1)
Sospita clínica de MPOC
• Símptomes compatibles
• Fumador
• > 40 anys
Figura 1. Diagnòstic diferencial entre MPOC i Asma
ESPIROMETRIA
FORÇADA
No MPOC
Revaloració
PATRÓ NO OBSTRUCTIU
PATRÓ OBSTRUCTIU
ESTUDI DE PATOLOGIA
RESTRICTIVA
• DLCO
•Mesura volumens estàtics
(TLC, FRC, RV)
PBD +
PBD -
• REVALORACIÓ • Registre domiciliari PEF
• TRACTAMENT (broncodilatadors i corticöides inhalats o orals)
• Variabilitat del PEF positiva
• Reversibilitat total
• Variabilitat del PEF negativa
• Reversibilitat no total
ASMA
MPOC
NORMAL
PBD: Prova broncodilatadora; DLCO: Test de transferència de monòxid de carboni; TLC: Capacitat pulmonar total; FRC: capacitat residual funcional; RV: Volum residual; PEF: Fluxe espiratori màxim.
1.2. Classificació de l’estadiatge
Es proposa una classificació de la gravetat de la malaltia simplificada en quatre estadiatges (taula 2).
Taula 2. Classificació de l’estadiatge de la MPOC
Estadiatge Característiques
I: MPOC lleu • FEV1/FVC <70%
• FEV1 ≥80% del de referència
• Amb o sense símptomes crònics
II: MPOC moderada • FEV1/FVC <70%
• 50% ≤ FEV1 <80% ref.
• Amb o sense símptomes crònics
III: MPOC severa • FEV1/FVC <70%
• 30% ≤ FEV1 <50% ref.
• Amb o sense símptomes crònics
IV: MPOC molt severa • FEV1/FVC <70%
• FEV1 <30% ref. o FEV1 <50% ref. més insuficiència respiratòria o cardíaca dreta
Tots els valors de FEV1 es refereixen a la mesura realitzada després de broncodilatació.
Insuficiència respiratòria: pressió parcial d’oxigen arterial (PaO2) inferior a 8 kPa (60 mmHg) amb o sense pressió parcial de CO2 arterial (PaCO2) superior a 6,7 kPa (50 mmHg), respirant aire ambient i al nivell del mar.
2. Patogènesi
La MPOC es caracteritza per la presència d’un procés inflamatori crònic que afecta a les vies aèries, el parènquima i la circulació pulmonar. La prevalença de la MPOC és més alta en països on l’hàbit de fumar ha sigut, o encara és, més comú, mentre que és més baixa en aquells altres on el consum del tabac està menys estès o el consum de tabac per individu es més reduït.
Existeix una relació clarament identificada entre l’exposició al tabac i un deteriorament de la funció pulmonar en malalts que és fàcilment detectable mitjançant espirometria forçada1.
2.1. Anatomia patològica i fisiopatologia
La destrucció del parènquima pulmonar ocasiona la formació d’emfisema centrolobulillar que comporta dilatació i destrucció de bronquiols respiratoris. Les alteracions anatomopatològiques pulmonars son responsables dels canvis fisiològics corresponents característics de la malaltia, com ara hipersecreció mucosa, disfunció ciliar, limitació del fluxe aeri, hiperinsuflació pulmonar, anomalies de l’intercanvi gasós, hipertensió pulmonar i cor pulmonale.
La hipersecreció mucosa i la disfunció ciliar son responsables de la tos crònica i l’augment de la producció d’esput.
3. FACTORS DE RISC
3.1. TABAQUISME. Un 38,4% de la nostra població són fumadors actius, 56,4% d’homes i 21,3% de dones, i l’associació del tabac amb la MPOC està ben establerta. Els fumadors presenten una prevalença més alta d’anormalitats de la funció pulmonar i símptomes respiratoris, una major proporció anual de reducció del FEV1 i una taxa de mort per MPOC superior a la dels no
fumadors8. No tots els fumadors desenvolupen una MPOC clínicament
significativa, la qual cosa suggereix que els factors genètics deuen modificar el risc individual.
L’exposició passiva al fum del tabac també pot contribuir a tenir símptomes respiratoris i MPOC, per l’increment de la càrrega total de partícules i gasos inhalats9,10.
Fumar durant l’embaràs també pot posar en risc al fetus, afectant el creixement intrauterí i desenvolupament del pulmó11.
Està demostrat que deixar el tabac, té un efecte beneficiós retardant el descens del FEV1, sobretot en edats mitjanes de la vida.
3. 2. ALTRES
3.2.1. EDAT. La prevalença de símptomes respiratoris en general, expectoració crònica i obstrucció crònica al fluix aeri, és més gran en els grups de més edat, tant per dones com per homes.
3.2.2. SEXE. El paper del sexe com a factor de risc de MPOC es encara incert. En el passat, la majoria d’estudis demostraven una major prevalença i mortalitat a causa de MPOC entre els homes 12,13 . Estudis més recents14 demostren que la prevalença de MPOC es quasi bé igual en homes que en dones, la qual cosa probablement reflexa canvis en els hàbits tabàquics.
3.2.3. NIVELL SOCIOECONÒMIC. Alguns estudis americans han trobat una prevalença més alta de obstrucció crònica al fluix aeri entre les classes que tenen un baix nivell cultural15. Probablement això estaria en relació a causes macroambientals (àrea de residència, ocupació) i microambientals (tabac, alcohol,…).
3.2.4 FACTORS GENÈTICS FAMILIARS. L’any 1963 es va descobrir que el dèficit de alfa-1-antitripsina es relacionava directament amb un tipus
d’emfisema16 i, posteriorment, molts treballs han confirmat aquesta
associació17. El tabaquisme augmenta notablement el risc de patir aquest tipus de malaltia.
També l’atòpia, amb proves cutànies d’al·lèrgia positiva a hiperreactivitat
bronquial, s’ha mostrat com a factor de risc per patir un descens anual del FEV1
superior a l’esperat per l’edat.
3.2.5. EXPOSICIÓ MEDIAMBIENTAL. Encara que els efectes de tenir nivells més o menys alts de NO2 i SO4 a l’atmosfera son difícils d’avaluar, se sap que
la inhalació accidental de qualsevol d’ells és capaç de produir irritació de les vies respiratòries, bronquiolitis, edema pulmonar i mort18. També s’ha observat
un augment en el nombre d’admissions en els serveis d’urgències dels hospitals per asma i MPOC en relació amb alts nivells de pol·lució.
3.2.6. EXPOSICIÓ OCUPACIONAL. Quan l’exposició a pols i substàncies químiques laborals (vapors irritants, fums) és perllongada i de suficient magnitud pot provocar l’aparició de MPOC, independentment del fum del tabac, i incrementar el risc de patir la malaltia en cas de que també coexisteixi el tabaquisme19 .
3.2.7. INFECCIONS. L’antecedent d’infeccions respiratòries greus a la infància s’ha associat a una reducció de la funció pulmonar i a un increment dels símptomes respiratoris en l’edat adulta20.
4. DIAGNÒSTIC
El diagnòstic de la MPOC es realitza per espirometria amb
un FEV
1/FVC<70%.
4.1 CLÍNICA
Els pacients amb MPOC lleu poden no tenir o tenir mínims símptomes (taula 3).
{Grau de recomanació- nivell d’evidència B}. És freqüent que els pacients amb MPOC tinguin una llarga fase assimptomàtica o que, en la majoria d’ells, pot no haver símptomes fins que el FEV1 es trobi per sota dels 50% del seu
valor teòric21 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.
Els símptomes no sempre tenen correlació amb el FEV122 {Grau de
recomanació- nivell d’evidència A}. Taula 3. Clínica suggestiva de MPOC
Tos crònica23
Sovint present durant tot el dia Producció crònica d’esput
Dispnea
Progressiva (empitjora amb el temps) Persistent (cada dia)
Pitjor durant les infeccions respiratòries
Font: modificada de “EPOC en atención primaria. guia de práctica clínica basada en la evidencia”. SAMFyC”.
Si apareixen alguns d’aquests símptomes, s’ha de considerar la possibilitat de que es tracti un pacient amb MPOC i s’ha de practicar una espirometria
4.2. EXPLORACIÓ FÍSICA
L’examen físic és de poca utilitat diagnòstica en la MPOC24. Els signes que podem trobar seran:
• Roncus i sibilants en les aguditzacions. • Espiració allargada i hipofonesi en l’emfisema.
• Ocasionalment es poden trobar crepitants
• Cianosi
• Acropaquia
• Signes d’insuficiència cardíaca dreta (ingurgitació jugular, reflux hepatojugular, embassament pleural , edemes …)
• Incoordinació del moviments de la caixa toràcica o respiració
paradoxal de la paret abdominal durant la inspiració.
• Flapping i somnolència si hi ha hipercàpnia important.
4.3. VALORACIÓ INICIAL
• Anamnesi
• Escala díspnea 25 • Espirometria Opcional:
•
Índex de massa corporal (IMC)•
Test de marxa de 6 minuts264.3.1. ESCALA DE DISPNEA
La dispnea és el símptoma més incapacitant de la MPOC, per això és important poder valorar adequadament i mesurar-la per a poder classificar als nostres malalts i comprovar si s’han produït canvis amb les nostres intervencions terapèutiques. L’escala clínica de dispnea de la MRC i la de Sadoul permeten mesurar la dispnea de forma senzilla (veure annex 1).
4.3.2. ESPIROMETRIA. Prova broncodilatadora
Permet mesurar el FEV1 i és la prova diagnòstica del pacient amb MPOC27.
També pot ser útil per a valorar l’estadiatge de la malaltia.
Es considera que hi ha obstrucció al flux aeri quan la relació FEV1/
FVC(capacitat vital forçada) és inferior al 70%.
Basat en els nivells del FEV1 es pot valorar l’estadiatge de la malaltia segons la
taula 1.
Sempre s’ha de fer una prova boncodilatadora, que es considera positiva
si hi ha una milloria del FEV1 superior al 12% 28 .
Una prova broncodilatadora positiva o en la que el FEV1 es normalitzi,
qüestiona el diagnòstic de MPOC i suggereix asma bronquial. 4.3.2.1. Condicions de l’espirometria
L’espirometria s’ha de realitzar en determinades condicions i requereix una tècnica estandarditzada (veure annex 2 i 3).
Als pacients amb MPOC moderada o severa, es recomana la pràctica d’una espirometria forçada bianual i si és molt severa, anual. Malgrat això, en pacients que han abandonat l’hàbit tabàquic i romanen assimptomàtics, la determinació del FEV1 anual pot no ser necessària.
L’screening amb l’espirometria no sembla augmentar el percentatge d’abandó tabàquic en pacients amb MPOC identificats amb l’espirometria29 {Grau de
recomanació- nivell d’evidència A}.
4.3.3. TEST DE LA MARXA DE 6 MINUTS (Veure annex 4) 4.4. ALTRES PROVES
4.4.1. Exàmen radiològic
La radiografia de tòrax no és diagnòstica en la MPOC, però es de gran valor per a excloure diagnòstics alternatius 30.
La valoració inicial d’un pacient amb MPOC ha d’incloure la pràctica d’una radiografia de tòrax. S’ha de repetir quan es sospiti patologia associada30.
No es recomana la TAC de forma rutinària. 4.4.2. Pulsioximetria
La pulsioximetria és un mètode no invasiu que mesura la saturació d’oxigen de la sang arterial, però no informa de la pressió d’oxigen (PaO2), de la de diòxid
de carboni (Pa CO2) o el Ph. Per tant, no substitueix a la gasometria en la
valoració completa del malalts respiratoris. Però supera a la gasometria en la valoració ràpida i en la monitorització d’aquests malalts.
Els aparells disponibles són molt fiables per a valors entre el 80 i 100%, però la seva fiabilitat disminueix per sota d’aquests valors.31
Quan cal sol·licitar una pulsioximetria?
• Dispnea moderada o greu
• FEV1 < 1litre Quin significat té?
• Una SaO2 < 90% indica hipoxèmia (sensibilitat del 100% i especificitat del 86%). Han de ser considerats greus i la seva situació s’ha de millorar (valorar gasometria, aportació d’oxigen suplementari, medicació
broncodilatadora, o fins i tot intubació i ventilació mecànica).
• Entre el 90 i el 95% poden requerir actuació immediata, segons la
situació clínica.
• Els malalts amb saturació superior al 95% no requereixen actuació
immediata. Veure annex 5 4.4.3. Gasometria arterial
Les indicacions d’aquesta prova son:
• Dispnea moderada o greu amb pulsioximetria amb SaO2 < 90%
• FEV1 < 1litre amb pulsioximetria amb SaO2 < 90% • Signes d’hipertensió pulmonar
• Poliglobúlia (Hematòcrit >55% homes i >47% dones) • Insuficiència cardíaca congestiva
• Cor pulmonale
• Alteracions respiratòries associades al son o agreujades per la son
• Establir, revisar i controlar les indicacions d’oxigenoteràpia continua domiciliària.
• Si es sospita insuficiència respiratòria aguda. Aquesta es defineix per una PaO2 < 8,0 kPa (60 mmHg) amb o sense una PaCO2 > 6,0 kPa (45 mmHg),
respirant aire ambient al nivell del mar.
4.4.4. Investigació del dèficit de alfa-1-antitripsina
Es d’interès identificar la existència d’un dèficit d’alfa-1-antitripsina en pacients:
• joves (<45 anys) no fumadors que desenvolupin una MPOC
• antecedents familiars greus d’emfisema
• dèficit familiar d’alfa-1-antitripsina 4.4.5. Electrocardiograma.
Útil si es sospita cor pulmonale o arítmies cardíaques 4.4.6. Hemograma
Per a valorar poliglobulia secundària a la hipòxia crònica, o una leucocitosi amb neutrofília que suggerirà una malaltia infecciosa acompanyant. També es pot observar però, leucocitosi en els pacients fumadors i durant el tractament amb esteroides.
4.4.7. Polisomnografia.
Quan cal sol·licitar una polisommografia?
• Si se sospita una síndrome d’apnea obstructiva durant la son (SAOS)
• Desaturacions nocturnes en pacients amb poliglobula i cor pulmonale
amb PaO2 diürnes superiors a 60 mm Hg.
Cal pensar que ens trobem davant d’una SAOS en: roncadors (100% dels cassos), hipersòmnia diürna (90%), apnees nocturnes de >10 segons (50%). 4.4.8. PPD i Microbiologia.
Si es sospita de TBC.
4.5. VALORACIÓ SEGUIMENT
•
Anamnesi- Anual•
Escala de dispnea - Anual•
Espirometria- Moderada i Severa -Bianual - Molt severa -Anual
4.6. CRITERIS DE CONTROL ADEQUAT DEL PACIENT
• Abandó de l’hàbit tabàquic
• Utilització correcte de la medicació i, en el seu cas, de l’oxigen. • Manteniment d’un hematòcrit < 55%
• Manteniment d’una PaO2 >70 mm Hg • Disminució dels ingressos hospitalaris
5. DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
El diagnòstic diferencial de la MPOC ha de fer-se fonamentalment amb l’asma bronquial, patologia respiratòria obstructiva igualment prevalent (taula 1), La MPOC engloba actualment dues entitats diferents: l’emfisema la bronquitis crònica (taula 4).
Taula 4. Característiques diferencials entre emfisema i bronquitis crònica.
Característiques
Emfisema
Bronquitis Crònica
Edat 60 anys 50 anys
Aspecte Astènic Obès
Auscultació Espiració allargada
Murmuri vessicular disminuït Taquipnea
Roncus i sibil·làncies
Musculatura accessòria Si No
Dispnea Greu Lleu
Tos Després de la dispnea Abans de la dispnea
Esput Poc, mucós Abundant, purulent
Infeccions bronquials Poc freqüents Més freqüents
Insuficiència respiratòria En terminals Episodis repetits
Rx tòrax Hiperinsuflació
Bulles
Silueta cardíaca petita
Augment trama broncopulmonar Cardiomegàlia PaCO2 35 – 40mmHg 50 – 60mmHg PaO2 65 - 75mmHg 45 – 60mmHg Hematòcrit 35 – 45% 50 – 55% Hipertensió pulmonar En repòs
Fent exercici Absent o lleu Moderada Moderada o intensa Empitjora
Cor pulmonale En fase terminal Freqüent
DLCO Disminuïda Normal o lleument
6. TRACTAMENT
S’ha d’informar al pacient per a aconseguir la seva participació activa en la teràpia.
Els objectius del tractament de la MPOC han de ser:
•
Abandonar l’hàbit tabàquic•
Alleugerir els símptomes i prevenir les aguditzacions•
Millorar la qualitat de vida i la tolerància a l’exercici•
Preservar la funció pulmonar o reduir el deteriorament•
Augmentar la supervivència•
Prevenir, detectar i tractar precoçment les complicacions•
Minimitzar els efectes adversos de la medicació6.1. MESURES PREVENTIVES
6.1.1. Abandonament de l’hàbit tabàquic
L’abandonament de l’hàbit tabàquic és l’única mesura eficaç per reduir el
risc de desenvolupar una MPOC i aturar la seva progressió {Grau de
recomanació- nivell d’evidència A}. Un consell breu a un fumador sobre la necessitat d’abandonar l’hàbit de fumar pot ser eficaç, i es el mínim que
s’ha de fer amb cada fumador en cada visita33 {Grau de recomanació-
nivell d’evidència A}.
6.1.2. Exposició laboral i contaminació ambiental
Sembla ser que són factors de risc de desenvolupament de MPOC, però són insignificants davant del tabac.
6.1.3. Altres aspectes de l’educació dels pacients amb MPOC.
L’educació del malalt respiratori crònic és un procés en el que es pretén influir en els hàbits i actituds del pacient, amb la finalitat de millorar la seva qualitat de vida.
Apart d’ensenyar als pacients i familiars un seguit de coneixements i habilitats per augmentar el control de la malaltia, es vol afavorir l’acceptació de la patologia amb les limitacions que comporta, proporcionant autonomia.
Si be l’educació no millorarà la capacitat d’exercici ni la funció pulmonar dels pacients, pot desenvolupar un paper per optimitzar les seves habilitats, la seva capacitat per suportar la malaltia i el seu estat general de salut. A més, l’educació és eficaç per assolir certes fites específiques, incloent l’abandonament de l’hàbit de fumar {Grau de recomanació- nivell d’evidència
A}, la discussió i comprensió d’aspectes relacionats amb els desitjos i decisions sobre les cures mèdiques al final de la vida34 {Grau de recomanació- nivell
d’evidència B} i la millora de la resposta dels pacients a les exacerbacions35 {Grau de recomanació- nivell d’evidència B}.
Els temes més apropiats que ha de cobrir un programa educatiu inclouen:
• Abandonament de l’hàbit de fumar
• Informació bàsica sobre la MPOC
• Conceptes generals de la terapèutica i aspectes específics del
tractament mèdic
• Cal tenir cura en la utilització de fàrmacs sedants.
• Aconsellar no utilitzar fàrmacs que poden produir broncospasme,
sobretot els betabloquejants, incloent els col·liris • Habilitats per l’autotractament
• Explicar quin estil de vida pot ser més saludable (dieta, exercici…) • Estratègies per a reduir la sensació de la dispnea
• Consells sobre quan demanar ajuda
• Presa de decisions i autotractament de les exacerbacions
• Fisioteràpia respiratòria
• Cal adequar els temes a tractar a cada pacient, segons el seu grau de
severitat. 6.1.4. Vacunes
• Vacuna de la grip: Pot reduir la malaltia greu i la mort en pacients amb
MPOC al voltant d’un 50%36,37 {Grau de recomanació- nivell
d’evidència A}.
• Vacuna antipneumocòccica38: Es recomana a tots els pacients en el moment de diagnosticar-se de MPOC. Si la vacunació s’ha realitzat abans dels 65 anys, cal revacunar als 5anys. {Grau de recomanació-
nivell d’evidència B}.
6.2. MESURES QUE AUGMENTEN L’EXPECTATIVA DE VIDA
Les úniques mesures que augmenten l’expectativa de vida són: 6.2.1. Supressió del tabac
És imprescindible. És la mesura terapèutica més important en tots els
estadiatges i fases de la malaltia 6.2.2. Oxigen
Els objectius de l’oxigenoteràpia a llarg termini són augmentar la PaO2 en
condicions basals com a mínim fins 8,0 kPa (60 mmHg) al nivell del mar i en repòs, i/o la SatO2 fins com a mínim 90%, la qual cosa preservarà la funció vital
dels diversos òrgans, assegurant un subministrament adequat d’oxigen.
Actualment la prescripció d’oxigen domiciliari, segons la normativa del CATSALUT i el Ministeri l’ha de realitzar el pneumòleg.
La indicació de l’oxigenoteràpia a llarg termini s’ha de fonamentar en la mesura de la PaO2 amb l’individu despert. La prescripció ha d’incloure sempre la font
L’administració a llarg termini d’oxigen (> 15 hores per dia) en
pacients amb insuficiència respiratòria crònica ha demostrat que
augmenta la supervivència39 {Grau de recomanació- nivell
d’evidència A}.
L’oxigenoteràpia a llarg termini s’indica generalment en pacients amb MPOC en estadiatge IV: MPOC molt severa en situació d’estabilitat clínica que presenten:
•
Correcte i complet tractament farmacològic•
Abstinència de tabac.•
PaO2 igual o inferior a 7,3 kPa (55 mmHg) o SatO2 inferior a 88%,amb o sense hipercàpnia; o PaO2 entre 7,3 kPa (55 mmHg) i 8,0 kPa
(60 mmHg), o SatO2 de 89%, si existeixen evidències d’hipertensió
pulmonar, edema perifèric suggestiu d’insuficiència cardíaca congestiva o policitèmia (hematòcrit > 55%).
Els pacients amb OCD han de seguir una visita anual amb el pneumòleg, incloent la realització d’espirometria i gasometria. Aquest servei coordinarà el control domiciliari d’oxigen per part del PADES (habitualment cada 2 mesos). La PaO2 empitjora durant els viatges en avió per la menor pressió de les
cabines. La repercussió clínica d’aquest fenomen no es coneix, però seria recomanable proporcionar oxigen en els trajectes llargs en avió. La situació de MPOC inestable i la presència de quists o bulles contraindiquen el viatge en
avió, ja que aquestes condicions empitjoren amb els canvis de pressió40
6.3. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
El tractament farmacològic s’utilitza per prevenir i controlar els símptomes,
reduir la freqüència i la gravetat de les exacerbacions i millorar l’estat general de salut i la tolerància a l’exercici. Cap dels medicaments existents pel tractament de la MPOC ha demostrat poder reduir la pèrdua progressiva de la funció pulmonar a llarg termini, que és una característica
diferencial d’aquesta malaltia 41-42{Grau de recomanació- nivell
d’evidència A}. 6.3.1 Broncodilatadors
Els broncodilatadors tenen un paper fonamental en el tractament simptomàtic
Taula 5. Utilització dels broncodilatador
• La medicació broncodilatadora és clau pel tractament simptomàtic de la MPOC
{Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. • És preferible la terapèutica inhalatòria
• L’elecció entre agonistes beta-2, anticolinèrgics, teofilina o terapèutica combinada dependrà de la seva disponibilitat i de la resposta individual en quant a la milloria dels símptomes i efectes adversos
• Els broncodilatadors es prescriuen seguint un règim a demanda o en forma regular per prevenir o reduir els símptomes {Grau de recomanació- nivell
d’evidència A}.
• Són preferibles els broncodilatadors inhalats d’acció perllongada a partir de l’estadiatge II.
• La combinació de broncodilatadors pot millorar l’eficàcia i disminuir el risc d’efectes adversos en comparació amb l’augment de la dosi d’un sol broncodilatador {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.
La relació dosi-resposta per totes les classes de broncodilatadors és relativament plana, si s’utilitza el FEV1 com a variable de resposta.
Els efectes secundaris són farmacològicament previsibles i dependents de la dosi (Taula 6).
Taula 6. Efectes secundaris dels fàrmacs broncodilatadors
Efectes secundaris Observacions
Beta-2 adrenèrgics Tos, irritació orofaríngea
Taquicàrdia, palpitacions Nerviosisme, tremolor Hipopotassèmia Nàusees i vòmits Precaució en cardiopaties i hipo/hipertiroïdisme
Precaució amb els IMAO* i els antidepressius tricíclics
Anticolinèrgics Sequedat
Mal gust de boca Restrenyiment Retenció urinària
Contraindicats en la
hipersensibilitat a l’atropina
Teofil.lines Arítmies auriculars i
ventricular i convulsions tipus gran mal
Cefalea, insomni, nàusees encara que estigui dins del rang terapèutic
La teofil.lina té risc
d’intoxicació, cosa que no succeeix amb els altres broncodilatadors.
Els efectes adversos són menys probables, i es resolen més ràpidament un cop suspès el medicament, amb el tractament inhalat que amb l’oral. Quan s’aplica el tractament per via inhalatòria, és essencial l’aprenentatge de la tècnica d’inhalació.
A la Taula 7 s’inclouen els fàrmacs broncodilatadors més comunament utilitzats pel tractament de la MPOC: agonistes beta-2, anticolinèrgics, metilxantines i glucocorticoides. L’elecció dependrà de la disponibilitat de la medicació i de la resposta clínica. En pacients amb MPOC, totes les classes de broncodilatadors han demostrat que augmenten la capacitat d’exercici, sense que
necessàriament es produeixin canvis significatius en el FEV1 {Grau de
recomanació- nivell d’evidència A}.
6.3.1.1. Agonistes beta-2 de vida mitjana curta (ABAC) :salbutamol i terbutalina.
La milloria clínica que obtenen els pacients amb MPOC amb la utilització d’agonistes beta-2 de vida mitjana curta no es correlaciona amb canvis als
paràmetres de funció pulmonar (FEV1) {Grau de recomanació- nivell
d’evidència A}.
La forma correcta d’utilització d’aquests fàrmacs és a demanda segons els
símptomes o abans de l’exercici27 {Grau de recomanació- nivell d’evidència
A}.
Dosis superiors a 800 µg de salbutamol al dia (8 inhalacions) o equivalent no serien recomanables a causa de l’increment d’efectes secundaris sense un clar efecte sobre la corba dosi-reposta {Grau de recomanació- nivell d’evidència
Taula 7. Presentacions més freqüents dels fàrmacs broncodilatadors
Fàrmaca Inhaladors
(µg)b Nebulitzador (mg)b (mg)Oral b Posologia Agonistes beta-2
Vida mitjana curta
Salbutamol 100-200
(aerosol cartutx) 10 (comp 2-4 o xarop) 200 µg / 4-6h. (màx. 1600 µg/dia a demanda) 2-4mg/6-8h (v.o) Terbutalina 500 (turbuhaler) - 2,5-5 (comp o sol.) 500 µg / 4-6h. (màx. 6000 µg/dia a demanda) 2,5-5mg / 8h. (v.o)
Vida mitjana llarga
Salmeterol 25 (aerosol) 50 (accuhaler) - (màx. 100 µg/ 12h.) 50 µg / 12h. Formoterol 12 (càps. inhal. o aerosol) 12 – 24 µg / 12h. (màx. 48 µg/dia) 4,5-9 (turbuhaler) 9 µg / 12-24h. (màx. 36 µg/dia) Anticolinèrgics
Bromur d’ipratropi 20 (aerosol)
40 (inhaletes) 0,25-0,5 - (dosi màx. aerosol = 40µg / 6-8h. 240µg/dia) (dosi màx. Inhlaletes= 320
µg/dia)
0,5 mg / 6-8h. (nebulitzat) (dosi màx. nebul. 2mg/dia)
Tiotropi 18 (càps.inhal.) 18 µg (1 càps. Inhal) /dia
Metilxantinesc *
Teofilina (d’alliberament
lent) - - 100-400 (monitoritzar nivells 200-400 µg/12h.
plasmàtics 10-20 µg/ml) Glucocorticoides inhalats Budesonida 200 400 400 µg/12h. Fluticasona 50 500 500 µg /12h. Beclometasona 250 500 µg /12h.
Combinació d’agonistes beta-2 de llarga durada + glucocorticoides inhalats
Formoterol/budesonida 160/4,5 320/9 320/9 µg /12h. Salmeterol/fluticasona 50/100 50/250 50/500 50/500 µg /12h.
a: No tots el fàrmacs estan disponibles a tots els països
b: Dosi: pels agonistes beta-2 es refereix a la dosi promig administrada 4 vegades al dia pels d’acció curta i 2 vegades al dia pels d’acció perllongada; els anticolinèrgics són administrats generalment 3-4 vegades al dia.
c: Les dosis de metilxantines han de ser controlades d’acord amb els efectes secundaris i els seus nivells plasmàtics.
* Aminofilina es pot fer servir en cas de reagudització a les dosis de 0,3mg a 0,7mg/kg de pes, endovenosa amb perfussió contínua (segons condició del malalt).
6.3.1.2. Agonistes beta-2 de vida perllongada (ABAP): salmeterol, formoterol
El tractament regular amb ABAP és més efectiu i convenient que amb broncodilatadors de curta durada {Grau de recomanació- nivell d’evidència
A}.
6.3.1.3. Anticolinèrgics: bromur d’ipratropi, bromur de tiotropi
S’han mostrat tan eficaços com els beta-2 pel tractament simptomàtic de la MPOC {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}..
L’efecte dels anticolinèrgics inhalats d’acció curta té més durada que el dels beta-2 d’acció curta, normalment fins a 8 hores després de l’administració {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.
El tractament amb ABAP inhalats i anticolinèrgics redueix la taxa d’exacerbacions de l’MPOC i millora l’efectivitat de la rehabilitació pulmonar. L’associació de bromur d’ipratropi amb salmeterol, quan es compara amb salmeterol monoteràpia proporciona canvis significatius en la qualita de vida i en la dispnea, així com una reducció en la medicació de rescat (salbutamol) i petites millores en la funció pulmonar.
La indicació del tiotropi serà en aquells pacients amb MPOC moderada severa que no controlen la símptomatologia, malgrat l’assaig previ amb un ABAP o bromur d’ipratropi o l’asociació d’un ABAP + ipratropi.
6.3.1.4. Teofil.lines
Tots els estudis que han mostrat eficàcia en la MPOC són preparacions d’alliberació retardada.
Aquesta opció terapèutica s’utilitza en aquells casos en que no s’obté el control dels símptomes amb la utilització d’altres broncodilatadors, preferentment inhalats.
La seva toxicitat es dosi dependent. El seu rang terapèutic és molt estret i els seus beneficis terapèutics es donen a dosis properes a les tòxiques {Grau de
recomanació- nivell d’evidència A}. Com a efectes secundaris greus podem trobar arítmies auriculars i ventriculars i poden arribar a ser molt greus o convulsions tipus gran mal. Com a efectes més lleus es pot presentar cefalea, insomni, nàusees encara que estigui dins del rang terapèutic. La teofilina té risc d’intoxicació, cosa que no succeeix amb els altres broncodilatadors.
També presenten interaccions importants amb altres farmacs: hidròxid d’alumini i magnesi, eritromicina, fluorquinolones, tetraciclines, al.lopurinol, propanolol, verapamilo i nifedipino.
6.3.2. Glucocorticoesteroides
Aproximadament el 25% dels pacients amb MPOC podrien mostrar una
resposta positiva tant amb corticoides orals com inhalats27 {Grau de
recomanació- nivell d’evidència A}.
Els pacients en els que s’ha demostrat una resposta positiva als broncodilatadors són més susceptibles de respondre al tractament amb corticoides orals o inhalats. Malgrat això, una resposta negativa de reversibilitat amb salbutamol no exclou una resposta positiva a corticoides24 {Grau de
6.3.2.1. Corticodes inhalats: beclometasona, budesonida i la fluticasona
El tractament perllongat amb corticoides inhalats no frena la davallada del FEV1
en pacients amb MPOC.
Atès que no hi ha diferències en eficàcia i seguretat entre els diferents corticoides inhalats i que la fluticasona presenta un cost superior i no hi ha especialitat farmacèutica genèrica, la selecció es basa en criteris d’eficiència, motiu pel qual es recomana beclometasona i budesonida.
L’addició de glucocorticoides inhalats al tractament regular
broncodilatador és apropiat pel MPOC simptomàtic amb un FEV1 < 50% i
repetides reaguditzacions (per ex. 3 en els últims 3 anys). {Grau de
recomanació- nivell d’evidència A}. Aquest tractament ha demostrat disminuir el nombre d’exacerbacions i millorar l’estat de salut {Grau de
recomanació- nivell d’evidència A}. El seu efecte sobre la mortalitat és controvertit.
6.3.2.2. Corticoides sistèmics
Hi ha unanimitat a la literatura mèdica en afirmar que no està recomanat
un tractament a llarg termini amb corticoides orals en la MPOC {Grau de
recomanació- nivell d’evidència A}.
També hi ha coincidència en diverses guies clíniques en afirmar que un assaig terapèutic amb resultat positiu amb corticoides orals té escàs poder predictiu en quan a la resposta que obtindrem amb corticoides inhalats {Grau de
recomanació- nivell d’evidència A}.
El tractament crònic amb glucocorticoides sistèmics ha d’evitar-se per seu ratio benefici-risc desfavorable {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. Els principals corticoides que s’utilitzen via sistèmica son la prednisona i la metilprednisolona.
6.3.3. Associacions: budesonida / formoterol i fluticasona / salmeterol Les associacions a dosi fixe de corticoide inhalat i agonista beta 2 d’acció perllongada: estarien indicades quan VEF≤50% del teòric amb exacerbacions freqüents) (aprox <10%).
Hi ha pocs estudis en que es comparin les dues associacions però amb les dades disponibles cap associació tindria avantatges sobre l’altre. A nivell de cost tampoc, ja que depèn del rang de dosis utilitzat.
6.3.4. Antibiòtics
La utilització profilàctica i continuada d’antibiòtics no ha demostrat cap
efecte en la freqüència d’exacerbacions en malalts de MPOC. Per tant, a excepció del tractament de les exacerbacions, la utilització d’antibiòtics no
6.3.5. Mucolítics
L’ús generalitzat de mucolítics no es recomana en base a l’actual evidència científica {Grau de recomanació- nivell d’evidència D}.
6.3.6. Alfa-1 antitripsina
Només està indicada en pacients joves amb una severa deficiència hereditària d’alfa-1 antitripsina {Grau de recomanació- nivell d’evidència C}.
6.3.7. Altres tractaments
• No es recomana l’ús d’immunoreguladors en base a l’actual evidència científica {Grau de recomanació- nivell d’evidència B}.
• L’ús regular antitussígens està contraindicat en el tractament de la MPOC
estable {Grau de recomanació- nivell d’evidència D}.
• El doxapram, un estimulant respiratori no específic disponible d’ús intravenós, no està recomanat en la MPOC estable {Grau de
recomanació- nivell d’evidència D}. Tampoc es recomana l’utilització regular de bismesilat d’almitrina en pacients amb MPOC estable {Grau de
recomanació- nivell d’evidència B}.
6.3.8. Tractament de la MPOC per estadiatges
El maneig del malalt estable de MPOC s’ha de caracteritzar pel tractament esglaonat, depenent de la severitat de la malaltia.
El tractament regular és necessari que es mantingui al mateix nivell durant llargs períodes de temps, sempre i quan no apareguin efectes adversos o la malaltia empitjori.
La resposta al tractament és molt variable entre pacients i s’ha de monitoritzar i reajustar freqüentment (taula 8).
Taula 8. Tractaments de la MPOC segons la gravetat
Nivell de
gravetat Nivell I: MPOC lleu Nivell II: MPOC moderada Nivell III: MPOC severa Nivell IV: MPOC molt severa Característiques - FEV1/FVC < 70% - FEV1 ≥ 80% ref. - Amb o sense símptomes crònics - FEV1/FVC < 70% - 50% ≤ FEV1 < 80% ref - Amb o sense símptomes crònics - FEV1/FVC < 70% - 30% ≤ FEV1 < 50% ref. - Amb o sense símptomes crònics - FEV1/FVC < 70% - FEV1 < 30% ref. o <50% ref. + insuficiència respiratòria o insuficiència cardíaca dreta Tractament (grau de recomanació)
- Evitar els factors de risc (deixar de fumar), tractament antitabac (A) - Vacunació antigripal (A) i antipneumocòcica (B).
- Afegir broncodilatadors d’acció curta a demanda - Rehabilitació (A)
- Afegir tractament regular amb beta-2 agonistes d’acció llarga o anticolinèrgics (A). Si cal es poden associar.
- Afegir teofilina si es necessita major control dels símptomes - Si malgrat tot l’anterior no es controla es poden afegir corticoides inhalats.
- Valorar afegir glucocorticoides inhalat de forma regular si hi ha reaguditzacions de forma repetida
(≥ 3/en els últims 3 anys) (A)
-Afegir oxigenoteràpia contínua si hi ha insuficiència respiratòria crònica (A) -Considerar tractaments quirúrgics.
6.4. REHABILITACIÓ
Els principals objectius de la rehabilitació pulmonar són reduir els símptomes, millorar la morbimortalitat, disminuir el nombre d’ingressos, millorar la tolerància a l’exercici, millorar la qualitat de vida i augmentar la participació física i emocional dels pacients en les activitats quotidianes.
Els pacients amb MPOC en tots els estadiatges de la malaltia es
beneficien amb els programes d’entrenament, que milloren tant la tolerància a l’exercici, mesurada amb un test de marxa de 6 minuts, com
la sensació de dispnea, mesurada amb l’escala de díspnea MRC i fatiga44
{Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. Criteris d’inclusió:
1. Presència de dispnea en pacients amb MPOC lleu o moderat segons criteris espiromètrics i amb les següents condicions:
Que en els últims dos anys hagin estat ingressats a l’hospital dues o més vegades a l’any i/o que siguin grans consumidorsde recursos amb demandes al metge de capçalera i consultes a urgències
Absència de malalties associades que puguin interferir
Actitud positiva i col·laboradors del pacient, la família i l’entorn social No fumadors o en deshabituació tabàquica
Fase estable de la malaltia amb tractament farmacològic adequat. 2. El pacient MPOC, de la gravetat que sigui i que estigui programat per
cirurgia major, tant de traumatologia, com de cirurgia general o toràcica. 3. Un grup mixt de pacients, seleccionats per pneumologia, que presentin
patologia respiratòria de base i que la rehabilitació hi hagi demostrat beneficis, com son: pacients joves amb fibrosi quística, malalties restrictives pulmonars (cifoescoliosi, fibrotòrax...)
Criteris d’exclusió:
1. Patologies associades que impedeixin o limitin la capacitat de participació: neoplasies, patologies cardíaques severes, patologies osteomusculars que interfereixin en el programa de rehabilitació i processos psiquiàtrics
2. Situacions transitòries a valorar: infecció respiratòria, descompensació respiratòria.
Les dades existents suggereixen que els beneficis poden mantenir-se fins i tot
després d’un únic programa de rehabilitació pulmonar45. També s’han
comunicat beneficis amb programes de rehabilitació realitzats en pacients hospitalitzats i ambulatoris i en l’àmbit domiciliari 46 .
Idealment, la rehabilitació pulmonar ha d’involucrar als diferents professionals sanitaris. Ha d’incloure exercicis d’entrenament, consells nutricionals i aspectes educatius. S’ha de valorar les condicions basals i l’evolució de cada participant per a poder quantificar els progressos individuals.
Els exercicis d’entrenament muscular {Grau de recomanació- nivell
{Grau de recomanació- nivell d’evidència A}. L’entrenament muscular provoca també un descens dels nivells de lactat en sang {Grau de
recomanació- nivell d’evidència B} i redueix els dies d’hospitalització {Grau
de recomanació- nivell d’evidència C}.
En quant a la nutrició, sembla demostrat que la malnutrició actua com un factor de mal pronòstic independentment de la funció pulmonar. Simples mesures com la ingesta de petites quantitats de menjar a intervals freqüents, poden alleugerir la distensió abdominal i la dispnea post-ingesta {Grau de
recomanació- nivell d’evidència C} . No està clar però que els suplements nutricionals (durant al menys dues setmanes) presentin cap benefici en aquests
malalts47 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}
Els resultats d’un meta-anàlisi sobre intervenció en educació sanitària en una intervenció domiciliària per part del personal d’infermeria va concloure que els pacients amb MPOC moderat poden tenir guanys en qualitat de vida, però no en la utilització de serveis sanitaris. Aquests beneficis però no es van donar en pacients amb MPOC sever48 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}.
Els beneficis de la rehabilitació pulmonar en els pacients amb MPOC queden reflectits en la taula 9.
Taula 9. Beneficis de la rehabilitació pulmonar en pacients amb MPOC49
• Millora la capacitat d’exercici (Evidència A)
• Redueix la percepció de la dispnea (Evidència A)
• Pot millorar la qualitat de vida (Evidència A)
• Redueix el nombre d’hospitalitzacions i els dies d’ingrés (Evidència A)
• Redueix l’ansietat i la depressió associada amb la malaltia
(Evidència A)
• Els beneficis continuen en el període consecutiu a l’entrenament (Evidència B)
• Millora la supervivència (Evidència B)
• Els programes de rehabilitació respiratòria han d’incloure com a mínim educació, intervenció social i un mínim de 6 setmanes d’exercici (Evidència B) per exemple: caminar
• L’entrenament físic aeròbic es obligatori (Evidència A).
• L’entrenament de muscles inspiratoris és recomanable. (Evidència
B)
• És útil una intervenció psicosocial (Evidència C)
• Els beneficis s’observen en tots els pacients simptomàtics (Evidència
B)
6.4.1. COMPONENTS DE LA REHABILITACIÓ
En aquest procés intervenen pneumòlegs, rehabilitadors, fisioterapeutes, dietistes, infermeria experimentada, psicòlegs, terapeutes ocupacionals i asistents socials. Com en el maneig de qualsevol malaltia crònica, és necessària la participació del metge d’Atenció Primària. 50
Àmbits d’actuació
Selecció / Identificació dels malalts candidats a rehabilitació:
Els professionals d’atenció primària / atenció especialitzada identificaran els pacients que compleixin els criteris d’inclusió i els derivaran a l’EAP de rehabilitació de l’ABS corresponent.
Validació de la derivació / selecció a rehabilitació:
L’equip de rehabilitació validarà, seleccionarà i prescriurà els programes de rehabilitació pulmonar, n’assumeix la responsabilitat i estableix els criteris de coordinació oportuns amb el personal d’infermeria de les ABS.
En el primer contacte amb el pacient cal confirmar els criteris d’inclusió, avaluar la dsipnea, valorar els paràmetres espiromètrics i l’estat nutricional.
Programa de rehabilitació:
L’equip de rehabilitació / fisioterapeuta en col·laboració amb el personal d’infermeria de les ABS realitazarà:
• Proves simples d’exercici per exemple: provade la marxa de 6 min.
• Qüestionaris de qualitat de vida relacionats amb la salut, genèrics o específics.
• Marcar objectius en funció de la valoració incial, informar del plar terapèutic i establir el nombre i periodicitat de les sessions
• Aplicació dels diversos components del programa de rehabilitació
pulmonar: educació sanitària, nutrició, abondament de l’hàbit tabàquic, fisioteràpia respiratòria i entrenament de la musculatura (ventilatòria i muscular perifèrica)
• Registre de tota l’activitat efectuada • Avaluació de resultats
• Alta i informe a EAP / especialitzada
La fisoteràpia respiratòria i l’entrenament de la musculatura ventilatòria serien competència dels fisioterapeutes. La resta de comonents del programa poden ser assumits tant pels fisioterapeutes, com pel personal d’infermeria, en funció dels recursos disponibles i del grau de formació específic en aquestes matèries.
En cas d’ingrés hospitalari:
• Incici de la fisioteràpia per infermeria: mesures d’eduació sanitària i exercicis respiratoris
• Indicacions a través de l’alta d’infermeria per a l’infermera d’atenció primària
6.4.2. TÈCNIQUES DE FISIOTERÀPIA RESPIRATÒRIA Veure annex 8
6.5. VENTILACIÓ MECÀNICA A DOMICILI
Fins a l’actualitat no hi ha cap evidència convincent que avali l’ús de ventilació mecànica en el tractament convencional de pacients amb MPOC estable.
6.6. TRACTAMENTS QUIRÚRGICS
a) Bullectomia. En pacients emfisematosos molt seleccionats, aquest procediment és eficaç per reduir la dispnea i millorar la funció pulmonar51 {Grau
de recomanació- nivell d’evidència C}.
b) Cirurgia de reducció del volum pulmonar. És un procediment quirúrgic pal·liatiu amb eficàcia per demostrar, encara que hi ha alguns
resultats esperançadors52 {Grau de recomanació- nivell d’evidència C}.
c) Trasplantament pulmonar. En pacients adequadament seleccionats amb MPOC molt avançada, el trasplantament pulmonar ha demostrat millorar la qualitat de vida i la capacitat funcional dels pacients53-54 {Grau de
recomanació- nivell d’evidència C}. Les indicacions actuals son:
• Pacients de menys de 65 anys, amb capacitat per seguir el
tractament i controls posteriors.
• MPOC molt severa. FEV1 inferior al 25%.
• Criteris d’oxigenoteràpia domiciliària
6.7. TRACTAMENT DE LA PATOLOGIA ASSOCIADA
Els pacients amb MPOC pateixen durant la seva evolució determinades complicacions molt associades a la seva malaltia. Algunes poden ser:
•
Cor pulmonale: diürètics i oxigenoteràpia domiciliària•
Arítmies: Tractament diferenciat segons el tipus i gravetat de la mateixa.•
Osteoporosi: el sedentarisme, tabaquisme, tractament amb corticoides,entre d’altres, predisposen a la osteoporosi i l’aixafament vertebral, que es tradueix en una pèrdua de la capacitar ventilatòria. Es recomana activitat física i, quan es preveu que el malalt estarà amb tractament amb corticoides més de 6 mesos, tractament amb calci i vitamina D. En cas d’osteoporosi establerta biofosfonats.
Dosis tractament
FÀRMACS DOSI ADULTS GRAU
RECOMANACIÓ
Calci + Vitamina D 1000-1200 mg (vo) de
calci + 800 UI de Vit. D c/24 hores
A
Alendronat 10 mg (vo) c/24 hores o
70 mg (vo) un cop a la setmana
A
Risedronat 5 mg (vo) c/24 hores o 35
mg (vo) un cop a la setmana
A Copilació de taules pàg. 48. Guia Farmacoterapèutica d’Osona
7. CAUSES I TRACTAMENT DE LES EXACERBACIONS
Una exacerbació de l’MPOC és un canvi agut en la situació clínica basal del pacient, més enllà de la variabilitat diària, que cursa amb augment de la dispnea, de l’expectoració, expectoració purulenta o qualsevol combinació d’aquests tres símptomes, i que precisa un canvi terapèutic.
La causa de les exacerbacions és diversa. Una part d’aquestes pot ser
infecciosa. Els criteris acceptats per l’ús dels antibiòtics són els d’Anthonisen55
que són:
• Augment de la purulència de l’esput (aquest és el que millor es correlaciona amb la infecció bacteriana)
• Augment de la dispnea
• Augment del volum de l’esput
Quan s’acompleixen 2 o més d’aquests criteris és recomana l’ús d’antibiòtics. Les causes principals d’exacerbacions són la infecció traqueobronquial i la pol·lució de l’aire, però la causa d’una tercera part de les exacerbacions és desconeguda {Grau de recomanació- nivell d’evidència B} .
L’agent etiològic és bacterià en tres quartes parts de les exacerbacions de causa infecciosa55 .
No és aconsellable realitzar una espirometria, en pacients amb exacerbació, ja que presenta una utilitat limitada pel diagnòstic de l’exacerbació o per avaluar la severitat.
7.1. TRACTAMENT DE LES EXACERBACIONS DE LA MPOC (fig. 2)
Broncodilatadors inhalats, teofilina i glucocorticoides sistèmics (orals preferiblement), són efectius en el tractament de les exacerbacions {Grau de
recomanació- nivell d’evidència A}. Broncodilatadors:
• Incrementar dosi o freqüència
• Combinar beta-2 agonistes amb anticolinèrgics
• L’ús de teofilina és controvertit. No hi ha evidències de que tinguin un paper en el tractament inicial de les exacerbacions perquè ni milloren la funció pulmonar, ni disminueixen els ingressos hospitalaris, motiu pel qual la utilització rutinària no és
aconsellable56 {Grau de recomanació- nivell d’evidència A}..
Glucocorticoides
• Els glucocorticoides sistèmics per via oral són beneficiosos en el tractament de les reaguditzacions. Escurcen el temps de recuperació i han demostrat una recuperació més ràpida de la funcionalitat pulmonar {Grau de recomanació- nivell d’evidència
A}. S’utilitzarà prednisona 0,5 mg/Kg de pes/dia (o equivalent ) per via oral i durant 5-7 dies.
