ESCUELA DE POSTGRADO
Maestría en Gestión de Negocios de Nutrición
DIABETES MELLITUS II COMO FACTOR DE RIESGO PARA TUBERCULOSIS PULMONAR
MULTIDROGORRESISTENTE RED TRUJILLO 2010 - 2019
Tesis para optar el grado de Maestro en Gestión de Negocios de Nutrición
MARCOS OMAR ARIAS PADILLA
Asesor:
Dr. Felipe León Ignacio Cconchoy (0000-0002-9360-8722)
Lima – Perú
2022
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PRESIDENTE DEL JURADO
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SECRETARIO DEL JURADO
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VOCAL DEL JURADO
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ASESOR
DEDICATORIA
A Dios, a mis padres, a mi hermana y especialmente a todas las personas que luchan día a día para ser mejores profesionales no solo en su área sino para tener una formación integral.
AGRADECIMIENTO
Quiero darle un agradecimiento especial al profesor Cconchoy por su paciencia para asesorarme y guiarme en la culminación de este trabajo, a mis compañeros de la maestría en especial a Helena Cabada por su apoyo; a mis compañeros de trabajo, en especial a la licenciada Gabriella Ugarelli que siempre me insistió en la culminación de este proyecto y a todos los que en algún momento me dieron su apoyo, ya sea en la parte académica o laboral.
INDICE GENERAL
DEDICATORIA ... ii
AGRADECIMIENTO ... iii
INDICE GENERAL ... iv
INDICE DE TABLAS ... vi
INDICE DE FIGURAS... vii
RESUMEN ... viii
ABSTRACT ... ix
CAPÍTULO I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... 10
1.2. Formulación del problema general y específicos ... 12
1.2.1 Problema general ... 12
1.3. Delimitación de objetivos general y específicos ... 12
1.3.1. Objetivo general ... 12
1.3.2. Objetivo específicos ... 12
1.4 Justificación de la investigación ... 12
1.5 Limitaciones de la investigación ... 13
1.6 Novedad científica, teórica y práctica de la investigación ... 14
CAPÍTULO II. MARCO TEÒRICO ... 15
2.1. Antecedentes de la investigación, análisis e interpretación en el contexto de su investigación... 15
2.2. Fundamentos teóricos de la investigación, análisis e interpretación en el contexto de su investigación... 17
2.3. Glosario de términos ... 25
CAPÍTULO III. HIPÒTESIS Y VARIABLES ... 27
3.1 Hipótesis general y específicas ... 27
3.1.1. Hipótesis general ... 27
3.2 Variables... 27
3.3 Conceptualización y operacionalización de variables ... 28
CAPITULO IV. METODOLOGÌA ... 30
4.1 Tipo y diseño de investigación ... 30
4.2 Selección de la población y la muestra ... 31
4.3 Recolección de datos ... 33
4.4 Métodos, técnicas e instrumentos para el análisis de datos... 33
4.5 Aspecto ético ... 33
CAPITULO V. ... 35
5.1.- RESULTADOS... 35
5.2.- Discusión... 40
5.3.- Conclusiones ... 44
5.4.- Recomendaciones ... 45
REFERENCIAS ... 46
ANEXOS ... 51
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Frecuencia de diabetes mellitus II en individuos con y sin tuberculosis pulmonar multidrogorresistente en la Red de salud Trujillo en el periodo del 2010 al 2019.. 35 Tabla 2. Característica sociodemográfica sexo asociada con tuberculosis pulmonar multidrogorresistente Red de salud Trujillo en el periodo del 2010 al 2019. ... 36 Tabla 3. Característica sociodemográfica edad asociada con tuberculosis pulmonar multidrogorresistente Red de salud Trujillo en el periodo del 2010 al 2019. ... 37 Tabla 4. Características epidemiológico-clínicas de pacientes con tuberculosis pulmonar multidrogorresistente como: consumo de alcohol, tabaquismo y antecedente de abandono de tratamiento de Tuberculosis recuperado en la Red de salud Trujillo en el periodo del 2010 al 2019. ... 38 Tabla 5. Análisis multivariado de variables y características de estudio de la tuberculosis pulmonar multidrogorresistente en la Red de salud Trujillo en el periodo del 2010 al 2019 ... 39
INDICE DE FIGURAS
Figura 1. Esquema de tipo de estudio casos y controles ... 30
RESUMEN
El presente estudio tuvo como objetivo determinar si la Diabetes mellitus II es un factor de riesgo en la tuberculosis pulmonar multidrogorresistente en la Red de Salud Trujillo en el periodo del 2010 al 2019. Se realizó un estudio analítico de casos y controles, donde se incluyó 65 pacientes con Tuberculosis pulmonar multidrogorresistente (casos) y 260 pacientes con tuberculosis pulmonar sensibles (controles), los datos fueron obtenidos de historias clínicas electrónicas de La estrategia sanitaria del Programa de control de Tuberculosis de La Red de Salud Trujillo del MINSA. La prevalencia de Diabetes mellitus II en pacientes con tuberculosis pulmonar multidrogorresistente fue 18,5% y en pacientes con tuberculosis pulmonar sensible fue 8.1%, hallándose un OR ajustado 2,52, p= 0,019, IC 95% (1,16 – 5,48) ; se halló que en los casos la edad promedio fue 43.3 años y en los controles 42.5 años, predominó el sexo masculino en los casos con 58.5% y en los controles 53.1%, el consumo de alcohol alcanzó el 18.5% en los casos y 9.6% en controles, el tabaquismo 10.8% en los casos y 7.3% en controles y el antecedente de abandono de tratamiento TBC recuperado fue 9.2% en casos y 7.3% en controles. Se concluyó que la diabetes mellitus incrementa en 2,52 veces el riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar multidrogorresistente.
Palabras clave: Diabetes mellitus II, tuberculosis pulmonar multidrogorresistente.
ABSTRACT
The present study aimed to determine if Diabetes mellitus II is a risk factor in multidrug- resistant pulmonary tuberculosis in the Trujillo Health Network in the period from 2010 to 2019. An analytical study of cases and controls was carried out, which included 65 patients with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis (cases) and 260 patients with sensitive pulmonary tuberculosis (controls), the data were obtained from electronic medical records of the health strategy of the control program of Tuberculosis of the Trujillo Health Network of MINSA. The prevalence of Diabetes mellitus II in patients with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis was 18.5% and in patients with sensitive pulmonary tuberculosis was 8.1%, finding an adjusted OR 2.52, p = 0.019, 95% CI (1, 16-5.48); It was found that in the cases the average age was 43.3 years and in the controls 42.5 years, the male sex predominated in the cases with 58.5% and in the controls 53.1%, the alcohol consumption reached 18.5% in the cases and 9.6% In controls, smoking was 10.8% in cases and 7.3% in controls, and the history of abandonment of TB treatment recovered was 9.2% in cases and 7.3% in controls. It was concluded that diabetes mellitus increases the risk of developing multidrug-resistant pulmonary tuberculosis by 2.52 times.
Key words: Diabetes mellitus II, multidrug-resistant tuberculosis.
CAPÍTULO I.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1. Descripción de la realidad problemática
A pesar de los esfuerzos internacionales que tienen el propósito de combatir la tuberculosis (TB), la resistencia a ciertos antibióticos ha generado un problema en las instituciones de salud para los países en todo el mundo convirtiéndose en un desafío por controlar la diseminación de cepas de TB resistentes a la farmacoterapia anti TB, hoy en día los pacientes con tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR) requieren tratamientos farmacológicos más prolongados, que resultan costosos y existe un mayor riesgo de efectos secundarios.1
Para el año 2018 la Organización Mundial de la Salud publicó la existencia de 379.000 casos nuevos de TB-MDR y 214,000 muertes, donde la proporción mundial de dichos casos fue 6.2% del total de casos de TB; los países que engloban el 50% de la carga global de TB- MDR son: India (27%), China (14%) y Federación Rusa (9%), además de ello, son 24 los países que informaron una alta prevalencia de TB-MDR.2 En el mundo la distribución porcentual de los pacientes que tenían TB-MDR fueron los siguientes: el 3,4% fueron casos incidentes (pacientes nunca tratados con medicamentos antituberculosos o tratados durante menos de 1 mes) y el 18% fueron casos que se trataron anteriormente (pacientes tratados en un lapso mayor o igual a 1 mes en el pasado), mientras que los estados miembros de la Comunidad Económica Europea presentaron una baja incidencia.3
La TB, es una patología crónica e infecciosa que afecta con mayor énfasis a sectores socioeconómicos pobres donde existe poco cuidado y preservación de la salud; la TB-MDR está asociada a deficiencias nutricionales y dietéticas como reducción del apetito y disminución de la masa corporal; ocasionando perdida de tejido muscular y eliminación de compuestos nitrogenados, además de cambios en el metabolismo de macronutrientes, incluyendo el
deterioro inmunitario por deficiencia de minerales como Zn, Se y Fe, vitaminas A, D y E, elementos importantes para combatir la TB-MDR. 4, 5.
La Diabetes mellitus (DM) es considerado un factor que aumenta la posibilidad de desarrollar TB-MDR, en el escenario internacional sigue siendo controvertido, estudios previos han encontrado un aumento de 2,1 a 8,8 veces en el riesgo para TB-MDR entre individuos que padecen de diabetes mellitus, además, estudios observacionales en Israel, Georgia y México mostraron que individuos diabéticos tuberculosos tuvieron una mayor posibilidad de desarrollar TB-MDR.6 Por el contrario, otros informaron que no existe incremento de la posibilidad entre individuos diabéticos tuberculosos, lo que conlleva a investigar si la DM constituye factor de riesgo independiente en el desarrollo de la TB-MDR. 7
En el norte del Perú, se publicó un reporte que detectó que el 21% de los pacientes TB- MDR tuvieron Diabetes mellitus II , considerada como la patología con mayor frecuencia, de los cuales ocho de cada diez pacientes tuvo como antecedente TB sensible, además se describió factores asociados a la TB-MDR, encontrándose que el 80% fueron varones, la mayoría menores de 30 años, los hábitos perjudiciales para la salud como consumir alcohol y tabaco obtuvieron frecuencias de 38% y 21% respectivamente, siendo necesario establecer el rol etiológico independiente de cada factor asociado a la multidrogorresistencia, como también el papel que juegan los factores nutricionales.8
Como puede observarse la tuberculosis pulmonar multidrogorresistente es una enfermedad que está presente en todos los continentes y que está ligado a un factor de riesgo metabólico nutricional como es la diabetes mellitus, donde la asociación de causa efecto es variada, por tal motivo el presente trabajo busca estimar la magnitud de asociación entre la Diabetes Mellitus II y la tuberculosis pulmonar multidrogorresistente.
1.2. Formulación del problema general y específicos 1.2.1 Problema general
¿Es la Diabetes mellitus II factor de riesgo para desarrollar tuberculosis pulmonar multidrogorresistente en la Red de salud Trujillo entre los años 2010 al 2019?
1.3. Delimitación de objetivos general y específicos 1.3.1. Objetivo general
Determinar si la Diabetes mellitus II es un factor de riesgo para tuberculosis pulmonar multidrogorresistente en la Red de Salud Trujillo entre los años del 2010 al 2019.
1.3.2. Objetivo específicos
1.3.2.1. Establecer la proporción de Diabetes mellitus II entre los individuos con tuberculosis pulmonar multidrogorresistente.
1.3.2.2. Establecer la proporción de Diabetes mellitus II entre los individuos sin tuberculosis pulmonar multidrogorresistente.
1.3.2.3. Identificar características sociodemográficas de los individuos que presentan tuberculosis pulmonar multidrogorresistente como edad y sexo.
1.3.2.3. Identificar características epidemiológico-clínicas de individuos con tuberculosis pulmonar multidrogorresistente como: consumo de alcohol, tabaquismo y antecedente de abandono de tratamiento de TB.
1.4 Justificación de la investigación
Los sistemas de salud pública internacionales consideran a la TB-MDR un problema sanitario difícil de controlar, existiendo poca información sobre factores nutricionales y metabólicos que incrementan su desarrollo.
Debido a la multifactoriedad de la TB-MDR, se hace necesario la búsqueda de otros determinantes de la salud que están involucrados en su desarrollo, especialmente los ligados al componente metabólico, como la Diabetes mellitus II que es una enfermedad
crónica derivada en su mayoría por malos estilos alimentarios. En este punto es necesario recalcar la implicancia que tiene la nutrición en la presencia de la diabetes mellitus II y la TB-MDR, debido al efecto metabólico e inmunológico, por tal motivo el Servicio de Nutrición juega un rol importante en el control y manejo de este tipo de enfermedades crónicas tanto intrahospitalaria como comunitaria.
Desde la perspectiva del conocimiento científico ayudará a obtener información actualizada sobre el impacto de los factores mencionados sobre la TB-MDR y que servirán para considerarlos dentro de las estrategias de abordaje preventivo de dicho tipo de enfermedad tuberculosa.
Desde el punto de vista metodológico se analizará tanto el riesgo crudo como el ajustado de la variable estudiada, considerando que la información que se obtenga permitirá un temprano reconocimiento de individuos con los determinantes de la salud mencionados, buscando la modificación de dicho determinante en beneficio de los pacientes y potenciales pacientes, reduciendo de esta manera la incidencia de la TB-MDR.
Los resultados ayudaran a afinar las estrategias de abordaje de la diabetes mellitus en la prevención y control de tuberculosis multidrogorresistente, considerando que en ambas variables de estudio está presente la consejería y tratamiento nutricional en la prevención primaria, secundaria y terciaria.
1.5 Limitaciones de la investigación
La limitación es que en la población de estudio no se ha incorporado en la base de datos aquellos pacientes tratados en las instituciones privadas que prestan atención de salud.
Referente a la bibliografía, hay escasos estudios sobre la asociación de las variables de estudio a nivel regional.
1.6 Novedad científica, teórica y práctica de la investigación Novedad científica.
Se basó en la estimación de la asociación de causa efecto entre dos enfermedades una no trasmisible como la diabetes mellitus y otra trasmisible como la tuberculosis multidrogorresistente, en la cual en la última década ambas tienen una tendencia de incremento en su incidencia. En el estudio se incluyó otras características como la detección de la diabetes, si fue antes o en el momento del diagnóstico de la multidrogorresistencia, si fue infección primaria o secundaria.
Novedad teórica
La información que se obtuvo estimó el impacto en riesgo que tiene la Diabetes mellitus II en la Tuberculosis pulmonar multidrogorresistente, en la provincia de Trujillo en la última década y si el riesgo es superior a otros escenarios reportados en la literatura científica nacional y mundial. Se evaluó si la edad, el sexo y algunas variables intervinientes influyeron en la ocurrencia de la TB-MDR.
Novedad práctica
Este estudio servirá a los profesionales que brindan atención de salud incluido a los nutricionistas responsables de la atención de pacientes diabéticos acerca del riesgo de contraer la tuberculosis pulmonar especialmente la TB-MDR, de manera que se fortalezca las actividades de promoción, prevención y tamizaje en este grupo de pacientes con Diabetes mellitus II con el propósito de reducir la probabilidad de desarrollo de TB-MDR.
CAPÍTULO II.
MARCO TEÒRICO
2.1. Antecedentes de la investigación, análisis e interpretación en el contexto de su investigación
Hirama T. et al (2020) en su publicación científica denominada: Risk factors for drug- resistant tuberculosis at a referral centre in Toronto, Ontario, Canada: 2010–2016, tuvo el
propósito de establecer factores clínicos de riesgo de TB-MDR en la ciudad de Ontario en Canadá, mediante un estudio analítico en 426 pacientes, se informó que entre los factores de riesgo para TB-MDR se halló el tratamiento previo y el estar infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); sin embargo, la diabetes afectó al 17% de individuos con TB-MDR y en el 17,5% de pacientes sin TB-MDR, obteniéndose un OR= 0,75 IC95% de 0,33–
1,68, con una p=0,488, no considerándose factor de riesgo. Concluyéndose que la diabetes mellitus no representa ser factor de riesgo en el desarrollo de la TB-MDR.9
Chu A. et al (2019) elaboraron el artículo científico titulado Association of iron deficiency anemia with tuberculosis in Taiwan: A nationwide population-based study, que incluyó datos de 21946 pacientes anémicos y 87555 sin anemia de una base de datos nacional;
el cociente de riesgo ajustado de TB en anémicos fue 1,99 (IC del 95%, 1,77-2,25) al compararlo con los controles. El análisis de subgrupos mostró que, para ambos sexos, todos los grupos de edad y los pacientes con diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipertensión, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infección ocasionada por el virus de la hepatitis B, el grupo que tuvo anemia ferropénica alcanzó una incidencia de TB estadísticamente significativa.10
Tegegne B et al (2018), en la publicación denominada: Association between diabetes mellitus and multi-drug-resistant tuberculosis: evidence from a systematic review and meta- analysis, analizó la asociación de DM y TB-MDR en 24 estudios observacionales de 15 países;
reveló que la DM tiene asociación significativa con TB-MDR con un OR = 2,43; IC del 95%:
1,90 a 3,12. Los resultados sugieren que la DM aumenta significativamente las probabilidades de desarrollar TB-MDR. En consecuencia, podría ser necesario un tratamiento y un seguimiento de la tuberculosis más exhaustivo para los pacientes con DM. Los esfuerzos para controlar la DM pueden tener un efecto beneficioso sustancial sobre los resultados de la TB, particularmente en el caso de la TB-MDR.7
Workicho A. et al (2017) publicaron en Etiopia el artículo científico titulado Risk factors for multidrug-resistant tuberculosis among tuberculosis patients: a case-control study, elaborado con el fin de identificar factores de riesgo sociodemográficos, clínicos y conductuales en los pacientes TB-MDR, mediante esta investigación analítica se estudió 90 casos y 90 controles. Entre los factores se halló que la diabetes mellitus afectó al 12% de individuos TB-MDR (casos) y 1.1% de individuos TB sensibles (controles) con un OR=12.4 IC95% de 1.6-98.1. Concluyeron que las estrategias para controlar la TB-MDR deben enfatizarse en pacientes con VIH, diabéticos, jóvenes, los que tienen antecedentes de tratamiento previo y los que viven hacinados.11
Liu Q. et al (2017) en el artículo científico titulado Diabetes mellitus and the risk of multidrug resistant tuberculosis: a meta-analysis; publicado por la revista Scientific reports, fue un metanálisis que incluyó trece investigaciones y 9289 pacientes con tuberculosis; se estableció la asociación de la diabetes mellitus con la TB-MDR con un OR=1,7 (IC del 95%
=1,3-2,2). Al analizar los subgrupos de estudio mostraron un OR=1,25 (IC del 95%: 0,82–1,91) para los estudios transversales y un OR=2,14 (IC del 95%: 1,51–3,02) para los estudios longitudinales. No se identificó evidencia de sesgo de publicación. Concluyeron que la diabetes mellitus representa un factor de riesgo independiente en la presencia de la TB- MDR.12
Bravo J. (2018) publicó la tesis titulada “Factores de riesgo asociados a tuberculosis multidrogorresistente en el Hospital II Vitarte EsSalud durante el periodo enero del 2010 –
diciembre 2016 en Perú”, fue una investigación de tipo caso - control, contando con la participación de 41 individuos TB-MDR y 123 individuos TB sensibles; se encontró que la DM estuvo en el 9,8% de personas TB-MDR y 1,7% de individuos TB sensibles al encontrarse un OR=6,5 y p=0,016. Otros factores de riesgo fueron: antecedente de TB curada, abandono del tratamiento, consumo de alcohol y drogas. Concluyeron que son diversos los factores que se asocian al desarrollo de TB-MDR, y deben ser abordados multidisciplinariamente en individuos con diagnóstico de TB pulmonar, reduciendo su incidencia.13
Avalos C. et al (2014) en la tesis titulada “Factores asociados a tuberculosis multidrogorresistente primaria en pacientes de Callao, Perú” que se publicó en la revista Anales de la facultad de Medicina. Acá se desarrolló un estudio de casos y controles, en la cual se registró la participación de 29 individuos TB-MDR primaria y 37 individuos TB sensible, usando el registro de la estrategia sanitaria TB e historial clínico. Se halló que la diabetes mellitus estuvo presente en el 3,4% de pacientes TB-MDR y 2,7% TB sensible con un OR=1,28 (IC95% 0,1-1,3), la variable edad mayor de 40 años fue un factor de protección con un OR=0,94 e IC95% de 0,90 hasta 0,99. Mientras que el consumo de alcohol no representó riesgo para TB-MDR. 14
2.2. Fundamentos teóricos de la investigación, análisis e interpretación en el contexto de su investigación
La tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR), es aquel caso de tuberculosis que presenta resistencia simultánea a la rifampicina e isoniazida corroborado por métodos convencionales o uso de pruebas rápidas para su diagnóstico.15 Al revisar la clasificación hay dos tipos de TB-MDR, la primera denominada inicial o primaria que se debe a la resistencia farmacológica en pacientes que nunca recibieron tratamiento para TB o se le administró por menos de un mes (resistencia en casos nuevos), aquí se involucra la transmisión de una cepa con resistencia; el otro tipo es la secundaria o adquirida, caracterizada por resistencia en
individuos que tuvieron antecedente de tratamiento con más de un mes de duración, en su mayoría es ocasionada por el mal uso de la farmacoterapia.16
La TB MDR primaria o casos nuevos, se le define a aquel caso de tuberculosis que no recibió previamente tratamiento contra la tuberculosis, en el supuesto que se le haya administrado farmacoterapia, ésta no debe exceder un periodo superior al mes, mientras que la TB MDR secundaria es aquella en la que el paciente ya ingirió terapia farmacológica para la TB por más de un mes.17, 18
Entre los factores de riesgo que han sido estudiados se describen: el fracaso al primer esquema de farmacoterapia o retratamiento con drogas de primera línea, tener contactos con pacientes drogo resistentes, fracaso en el tratamiento prescrito en instituciones de salud privadas, ausencia de conversión del esputo al segundo o tercer mes con drogas de primera línea (negativización) , abandono de pacientes recuperados o recaídas, adicción a sustancias ilícitas como drogadicción alcoholismo; VIH, Diabetes, inmunodepresión, abandono social, antecedentes de reacciones adversas a drogas antituberculosas.19
Uno de los mecanismos por el cual se adquiere la resistencia a los medicamentos se ha relacionado con niveles de medicamentos subóptimos, especialmente la rifampicina, esto se describió por primera vez en pacientes diabéticos que tuvieron un mayor índice de masa corporal; los resultados de la monitorización terapéutica de fármacos de primera línea en pacientes diabéticos señalan que éstos respondieron lentamente a la terapia, definida como ausencia de mejoría en los síntomas o baciloscopia persistente a las 6 semanas de tratamiento;
los pacientes diabéticos tenían 6,3 veces más probabilidades de tener una respuesta lenta al tratamiento al hallarse niveles bajos de isoniazida o rifampicina, por tanto los pacientes que tuvieron tuberculosis y diabetes simultáneamente presentaron tasas de fracaso del tratamiento más altas y más tiempo para la eliminación de las micobacterias del esputo que los pacientes solo con tuberculosis. 20
La farmacorresistencia a Mycobacterium tuberculosis se origina a partir de la mutación cromosómica, espontánea y aleatoria que produce menor susceptibilidad al principio activo, el mecanismo que conlleva a desarrollar esta resistencia incluye la modificación de la permeabilidad de la pared de la micobacteria, alteración del sitio blanco de acción del fármaco, la producción de enzimas inactivadoras, así como la interrupción de la activación del fármaco.21 La incidencia de TB-MDR es baja, calculándose una tasa de mutación de 105 para isoniazida y de 107 para rifampicina.22.
Cuando se aplica adecuadamente la farmacoterapia contra la TB durante seis meses se alcanza tasas de curación superior al 95%, la no adherencia del paciente con tuberculosis a su terapia de 6 meses y/o error médico en el manejo terapéutico, incluyendo la pésima vascularización de las lesiones granulomatosas obstaculizan la distribución del principio activo originando concentración subóptima del fármaco y resistencia genética.23 El bacilo de la tuberculosis presenta elevado nivel de resistencia a antibióticos (resistencia intrínseca), presencia de bacilos no replicantes tolerantes a fármacos dentro de granulomas (resistencia fenotípica) y desarrollo de bacilos genéticamente resistentes por mutaciones cromosómicas (resistencia adquirida).24
En el tratamiento antituberculoso hay que tener en cuenta el consumo de alimentos como factor que altera el tratamiento mencionado, observándose una disminución de la concentración plasmática de los fármacos del tratamiento antituberculoso de primera línea cuando se administran luego de la ingesta de alimentos, de allí la importancia de la consejería nutricional junto con un suplemento nutricional a corto plazo que ayudaría a mejorar el estado nutricional antropométrico en pacientes con tuberculosis activa sin comorbilidades. 25
Entre los factores considerados de riesgo para la multidrogorresistencia en los pacientes con tuberculosis de describe a la diabetes catalogada como una patología metabólica de tipo crónica que ocurre cuando la glándula pancreática no elabora el nivel suficiente de insulina o
cuando los sistemas corporales no consiguen utilizar de forma eficaz la insulina, la diabetes no controlada se caracteriza por mantener niveles elevados de glucemia.26
La clasificación de la diabetes mellitus es como sigue: Diabetes tipo 1 (que con anterioridad se denominada diabetes juvenil o insulinodependiente) caracterizada por la no existencia de síntesis de la insulina, en cambio, la Diabetes mellitus II (denominada con anterioridad diabetes del adulto o no insulinodependiente) se origina por la incapacidad del cuerpo humano para usar eficazmente la insulina, generalmente a causa de la inactividad física o peso en exceso.26 La diabetes gestacional se debe a la hiperglicemia detectada inicialmente en un embarazo. Otros tipos específicos de la diabetes se consideran: enfermedades pancreáticas exocrinas, endocrinopatías, defectos funcionales de las células β de carácter genético y defectos de la actividad de la insulina de origen genético.27
El diagnóstico y tratamiento exitoso de la enfermedad tuberculosa radica en usar un test sensible a fármacos, rápido y preciso, que ayude a la selección del fármaco eficaz.28 Las pruebas de diagnóstico se dividen en test fenotípico y genotípico; el fenotípico evalúa la inhibición o crecimiento metabólico en medios antituberculosos libres de fármacos y que contienen diversos principios activos, mientras que los genotípicos detectan y amplifican los ácidos nucleicos, detectando la resistencia a fármacos y mutaciones genéticas en genes específicos, siendo los test genotípicos más rápidos y precisos que los test fenotípicos.29
Se considera criterio de diagnóstico para la Diabetes mellitus tipo 2: La presencia de glucosa en sangre venosa igual o mayor a 126 mg/dl en ayuno, obtenidas en el lapso de tres días entre la primera y segunda medición; la segunda es la hiperglucémica y una glucemia en sangre venosa superior o igual a 200 mg/dl obtenida en cualquier momento del día; otro criterio es la glucemia en plasma venosa con valor mayor o igual a 200 mg/dl dos horas luego de una ingesta oral de 75 gramos de glucosa anhidra; la utilización de la hemoglobina glicosilada no es recomendado en el diagnóstico de la DM II,30
Existen ciertas complicaciones que son específicas cuando la diabetes mellitus tienen un periodo de enfermedad largo e incluyen retinopatía, nefropatía y neuropatía; los diabéticos también tienen mayor posibilidad de tener otras enfermedades, incluidas las de tipo cardiaco, enfermedad arterial periférica y cerebrovascular, obesidad, cataratas, disfunción eréctil y enfermedad del hígado graso no alcohólico, así como también tienen mayor probabilidad de contraer enfermedades infecciosas, como la TB.31, 32
El paciente diabético debido a su trastorno metabólico generalizado que incluye hiperglucemia y resistencia a la insulina, se asocia a la presencia de dislipidemia, pérdida de la función reguladora del endotelio, tendencia a la vasoconstricción y a un estado protrombótico que influyen en la ocurrencia de aterosclerosis de forma acelerada comparado con el no diabético, incluso los picos postprandiales de glucosa (aun con niveles en ayuno controlados) aumentan tanto la aterogénesis como los eventos cardiovasculares; por tanto, es importante que la diabetes sea controlada por los efectos que ocasiona en el organismo.33
A pesar del tratamiento antituberculoso, esta no resulta eficiente en individuos con inseguridad alimentaria, debiéndose incrementar la masa corporal en pacientes con déficit de masa corporal, aumentando el apetito y consumo de alimentos, elevando la demanda energética/nutritiva lo que conlleva a una mejoría en la eficiencia metabólica corporal; por tanto, la ingesta nutritiva adecuada, durante la farmacoterapia contra la tuberculosis, es importante para restaurar de manera completa el estado nutricional durante y posterior al tratamiento y cura.34
Es importante que el tratamiento que se otorgue a un paciente deba basarse en los principios de una atención integral de la tuberculosis, en la cual la nutrición desempeña un rol importante, donde la desnutrición del paciente se asocia a la tuberculosis activa estableciéndose una relación de causalidad de forma bidireccional; para lograr una adecuada intervención, el manejo de la pérdida de peso, debe ser evaluada clínica y nutricionalmente; relacionándolo con
la baja adherencia terapéutica, resistencia farmacológica, la patología y los motivos de la desnutrición; por eso es importante que los pacientes tengan una dieta adecuada que satisfaga los requerimientos nutricionales.35
Entre los diabéticos se considera a la inmunidad y la nutrición como importantes determinantes de la salud y la relación directa que existe entre ambas. La hiperglucemia facilita la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), por acción de los productos finales de glicación que se forman como resultado de la exposición prolongada de proteínas y lípidos a concentraciones elevadas de glucosa donde su sobreexpresión se asocia con aumento de reacción inflamatoria influenciada por los macrófagos, afectando también a los leucocitos, además de interferir con las proteínas reguladoras del sistema del complemento, originando trastornos en la respuesta inmune.36
Un individuo diabético tiene mayor posibilidad de tener TB-MDR, debido a la inmunosupresión que lo origina, modificando la presentación del cuadro clínico, aumentado la posibilidad de resistencia a drogas, prolongando la positividad de la baciloscopia positiva, retrasando su negatividad en los cultivos, incrementando el tiempo de trasmisión.37
En individuos sanos donde hay un medio hiperglucémico existe una supresión de superóxido en neutrófilos debido a la inhibición de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), ocasionando una desgranulación de neutrófilos más baja acompañada de inhibición del complemento mediada por C3, incluyendo la supresión de la actividad de los neutrófilos deteriorando el proceso de desgranulación de neutrófilos, inhibición de opsonización que es regulada por inmunoglobulina y reducción de la actividad fagocítica que conducen a una mayor susceptibilidad a las infecciones.38, 39
La persistencia de hiperglucemia trastoca la funcionalidad de los macrófagos asociado con fallas en los puntos receptores del complemento, así como los receptores Fcγ en las células monocíticas, que da como resultando el deterioro de la fagocitosis ocasionado por la reducción
de la reserva celular de los macrófagos al producirse una sensibilización a largo plazo originada por la hiperglicemia; la disfuncionalidad del conjunto de células asesinas naturales (NK) se hace evidente al no poder controlar los microorganismos invasores, al demostrarse errores en los receptores que activan células NK, NKG2D y NKp46, que fueron asociados con fallas funcionales en las NK de su capacidad para desgranular.40
Los pacientes diabéticos tuberculosos diagnosticados tardíamente presentan un peor cuadro clínico y más síntomas, como disminución del peso, disnea, fiebre y sudoración en horas nocturnas, afectando con más frecuencia a mujeres, ancianos y obesos; radiológicamente, hay lesiones pulmonares más extensas, a menudo tienen enfermedad multilobar y frecuentemente presentan cavitación, la afectación de la parte baja del pulmón es típicamente muy común en pacientes diabéticos.41
El M. tuberculosis utiliza diversos mecanismos enzimáticos para alterar la estructura de sitios diana de la síntesis y adhesión de los principios activos (tales como ribosomas y ácido desoxirribonucleico) y de esa forma bloquea la acción de los antibióticos, además, el mycobacterium tuberculosis tiene la capacidad de modificar directamente el fármaco anti-TB en otro compuesto que conduce a inactivar la acción del compuesto del fármaco diana diseñado para su sitio celular específico.42
El tratamiento inadecuado (debido a la escasez de medicamentos, el aumento del costo de los medicamentos y los errores del médico) y la adherencia inadecuada (como el cumplimiento deficiente, el alcoholismo, la adicción a las drogas, la duración del tratamiento y las reacciones adversas a los medicamentos) también han sido identificados como mecanismos que incrementan la resistencia a los medicamentos creando una acción selectiva para una rápida evolución a la resistencia de la M. tuberculosis. 43
En el caso de la rifampicina aumenta el metabolismo de muchos fármacos utilizados en otras patologías que pueden coexistir junto con la diabetes, como estatinas, bloqueadores de
los canales de calcio, inhibidores de la ECA, digoxina, warfarina y algunos medicamentos antihipertensivos, además de los medicamentos orales propios para la diabetes excepto metformina, conllevando en algunos casos a la hepatotoxicidad, infarto de miocardio o isquemia intestinal; se ha reportado que la isoniazida puede agravar la neuropatía diabética, y los pacientes con Tuberculosis-diabetes tienen un mayor riesgo de toxicidad hepática y renal, situación relevante en el manejo de la TB-MDR; donde los diabéticos probablemente tienen mayor riesgo de toxicidad renal con aminoglucósidos y mayor riesgo de neuropatía con linezolid.44 Además, la polifarmacia en los pacientes que reciben tratamiento para ambas enfermedades puede dar lugar a dosis omitidas, ingesta incorrecta de medicamentos, interrupciones del tratamiento o incumplimiento que finalmente pueden llevar a la resistencia farmacológica para la tuberculosis.44
En la TB y en la TBMDR los micronutrientes resultan ser elementos esenciales en la dieta, resultan necesarios para diversos procesos fisiológicos, como la producción de energía, respuestas inmunológicas y otras funciones. Los micronutrientes más estudiados en el contexto de la TB son la vitamina A, D y el zinc. En la TB los pacientes tienen frecuentemente desnutrición o pérdida de peso debido a la ingesta subóptima de alimentos proteínicos, existencia de un catabolismo muscular producto de la inflamación durante infecciones y síntomas gastrointestinales ocasionadas por proteínas de fase aguda, niveles tan altos de TNF.
Bajas concentraciones de vitamina A y D en enfermedades como diabetes mellitus y VIH+ se han asociado a un incremento de hasta tres veces la probabilidad de desarrollar TB.45
Para un tratamiento antituberculoso exitoso es importante considerar el apoyo nutricional con algunos medicamentos o productos farmacéuticos que resultan necesarios para implementar el régimen ambulatorio y hospitalario entre los que se describe la administración de multivitamínicos y micronutrientes, tabletas de hierro y ácido fólico, comprimidos de 200,00 UI de Vitamina A, compuestos de minerales para pacientes con desnutrición aguda severa,
apoyo de productos lácteos aceite para preparación de alimentos, así mismo el suministro de albendazol para parasitosis intestinal.46
Para llevar a cabo un exitoso tratamiento antituberculoso hay que considerar las interacciones farmacológicas con rifampicina y patrones alterados de la ingesta de alimentos y gasto de energía durante la enfermedad y el tratamiento de la TB. La diabetes avanzada o de larga duración o adultos mayores con diabetes tipo 2 de larga evolución pueden presentar resultados inesperados o desfavorables, por tanto, debe controlarse la glicemia. Es importante tener en cuenta que la inflamación asociada a la TB puede conducir a una hiperglucemia temporal, que a menudo mejora espontáneamente con tratamiento antituberculoso.47
2.3. Glosario de términos
Diabetes mellitus. - Es un trastorno de la utilización de la glicemia, caracterizado por un déficit relativo o absoluto de la insulina, que incrementa la glicemia sérica, acompañado de trastornos metabólicos proteicos y lipídicos.48
Diabetes mellitus II.- Tipo de diabetes mellitus que tiene por característica la resistencia a la insulina con una adecuada producción de glucosa hepática, pero con un trastorno en la secreción de insulina.48
Tuberculosis multidrogorresistente. - Se define a la tuberculosis que presenta resistencia a la isoniazida y rifampicina, denominada también por las siglas de TB-MDR.15
Factor de riesgo. - Es un aspecto del estilo de vida o comportamiento personal, una exposición o una característica heredada o innata que según la evidencia epidemiológica se asocia con una condición relacionada con la falta de salud y cuya prevención se considera importante para evitar el efecto, daño o enfermedad.49
Prevalencia. - Es una estimación de la totalidad de casos registrados, denominados también casos prevalentes de un daño o enfermedad en un punto o lapso, en un grupo humano o población determinada, indistintamente sean o no casos nuevos. Dicha prevalencia representa
un indicador de la magnitud que afecta una patología, daño, evento de salud o enfermedad en una población determinada.50
Incidencia. - Representa la medición de la cantidad de casos nuevos, conocidos como casos incidentes de una patología o enfermedad originarios de una comunidad o población que se halla en riesgo de padecerla, durante un lapso de tiempo determinado. La incidencia señala la velocidad de ocurrencia de un evento sanitario, enfermedad o daño en la salud que afecta la población por tanto estima el riesgo absoluto de padecerla.50
Tratamiento de la Tuberculosis sensible. - Constituye el tratamiento ideal para una persona con tuberculosis en el cual el esquema farmacológico se basa en dos fases, la primera intensiva que consta de 2 meses y se utiliza a la isoniazida, pirazinamida, rifampicina y etambutol, seguida de una segunda fase de cuatro meses usando rifampicina e isoniazida y en la cual la micobacteria o bacilo de Koch no adquiere resistencia a estos dos medicamentos.51
Enfermedad crónica. - se considera a la afección que generalmente tiene una duración de tres meses a más y cuya progresión empeoraría con el transcurrir del tiempo, a menudo se llega a controlar, pero no logran curarse.52
CAPÍTULO III.
HIPÒTESIS Y VARIABLES 3.1 Hipótesis general y específicas
3.1.1. Hipótesis general
La Diabetes mellitus II es un factor de riesgo para tuberculosis pulmonar multidrogorresistente en la Red de salud Trujillo en el lapso de 2010 hasta el 2019.
3.2 Variables
Variable independiente:
Diabetes mellitus II Variable dependiente:
Tuberculosis pulmonar multidrogorresistente Variables intervinientes
Edad Sexo
Consumo de alcohol Tabaquismo
Antecedente de abandono de tratamiento TB.
3.3 Conceptualización y operacionalización de variables
Variable Definición conceptual
Definición
operacional Indicador Instrumento Escala de medición
Diabetes mellitus II
Patología crónica metabólica que ocurre cuando la glándula
pancreática no elabora el nivel suficiente de insulina o cuando el cuerpo no usa eficazmente la insulina
elaborada.37
Presencia de glucosa >= 126 mg/dl en ayuno.
glucemia >o= 200 mg/dl obtenida en cualquier hora del día.
Glucemia>o= 200
mg/dl 120
minutos posterior consumo oral de 75gr. de glucosa tipo anhidra.
Con diabetes mellitus
Sin diabetes mellitus
Historia clínica
Nominal dicotómica
Tuberculosis pulmonar multidrogo-
rresistente
TB que tiene resistencia
simultánea a la rifampicina e isoniazida
corroborado por métodos
convencionales o uso de pruebas rápidas para su diagnóstico.15
Se usó cultivo, antibiograma
prueba de
sensibilidad.
Positivo
Negativo
Con TB- MDR Sin TB
MDR
Historia clínica
Nominal dicotómica
Variable
interviniente Definición conceptual Definición
operacional Indicador Instrumento Escala de medición
Edad
Es el lapso de vida que se considera desde que el individuo nace.52
Edad en años que se cumplió al momento del estudio
Edad en años
Historia clínica
Cuantitativo continuo
Sexo
Caracteres físicos,
anatómicos y
fisiológicos de un individuo que lo clasifica en hombre y mujer.52
Dato que se halla registrado en el historial clínica.
Masculino
Femenino
Historia clínica
Nominal dicotómica
Consumo de alcohol
Autoadministración oral de alcohol en un momento determinado, por el cual se experimenta ciertos efectos patológicos.53
Se considera cuando se bebe alcohol habitualmente al menos una vez al día diariamente
Si No
Historia clínica
Nominal dicotómica
Tabaquismo
patología de tipo crónica y adictiva caracterizada por
etapas de
reagudización.52
Es el fumador habitual que fumar mínimo un cigarrillo al día en 6 meses previos.
Si No
Historia clínica
Nominal dicotómica
Antecedente de abandono
de tratamiento
de TBC recuperado
Cuando el paciente deja de ingerir las dosis del tratamiento antituberculoso por más de 30 días.54
Es el antecedente de haber recibido con anterioridad
tratamiento sensible para TB, el cual abandonó
Si
No
Historia clínica
Nominal dicotómica
CAPITULO IV.
METODOLOGÌA 4.1 Tipo y diseño de investigación
Según Argimón se aplicó la siguiente clasificación: Considerando el objeto de estudio o su finalidad es analítico porque estableció la causalidad entre la diabetes mellitus con la TB pulmonar multidrogoresistente.55
En cuanto al grado de control de las variables de estudio el diseño fue observacional, debido a que la variable independiente no se manipula por acción del investigador y solo se obtuvo la información limitada a la observación. Considerando el número de mediciones el diseño fue longitudinal, debido a que existe un lapso entre la ocurrencia de las variables de estudio de manera que se describió una consecución de los fenómenos o enfermedades correspondiendo a un estudio de caso-control.56
Considerando la direccionalidad del estudio este diseño correspondió a retrospectivo, puesto que los hechos que se evaluaron ya ocurrieron en el pasado y fueron impresas en el historial clínico de personas con tuberculosis pulmonar.57
Figura 1.
Esquema de tipo de estudio casos y controles
4.2 Selección de la población y la muestra
La población considerada como objetivo fueron las personas diagnosticadas de tuberculosis pulmonar en la provincia de Trujillo.
La población accesible son los todos los pacientes diagnosticados de tuberculosis pulmonar y que se atendieron en los servicios de salud de los establecimientos de la Red de Salud Trujillo en el lapso del 2010 hasta el 2019.
Criterios de selección
Criterios de inclusión en los casos
Paciente mayor de 18 años, con diagnóstico de TB-MDR que recibió tratamiento en los establecimientos de salud de la Red Trujillo y se halla registrado en el correspondiente padrón nominal de TB, que fue tamizado para diabetes mellitus II.
Criterios de inclusión en los controles
Paciente mayor de 18 años, con diagnóstico de TB sensible que recibió tratamiento en los servicios de salud de los establecimientos de salud de la Red Trujillo y se halla registrado en el correspondiente padrón nominal de TB, que fue tamizado para diabetes mellitus II.
Criterios de exclusión
Paciente diagnosticado de VIH y que este bajo tratamiento antineoplásico o reciba tratamiento inmunosupresor, así como embarazo, lactancia.
Unidad de análisis. - Paciente que tiene tuberculosis pulmonar multidrogorresistente que cumple con los criterios considerados en su selección.
Unidad de muestreo. - El Historial clínico de la unidad de análisis.
TAMAÑO DE MUESTRA
La muestra fue obtenida desarrollando la fórmula que corresponde al diseño de caso- control. A continuación, se describe.
𝑛 = [𝑍
𝛼√2𝑝(1 − 𝑝) + 𝑍
𝛽√𝑐 𝑝
1(1 − 𝑝
1) + 𝑝
2(1 − 𝑝
2) ]
2(𝑝
1− 𝑝
2)
2Dónde:
Zα= Nivel de significancia al 95% estimado en 1.96
Zβ= Potencia estimada al 80% considerándose el valor igual a 0.84 p1 = Proporción de casos expuestos al factor de riesgo.
p2 = Proporción de controles expuestos al factor de riesgo.
P= (p1 + p2) / 2
C= razón de controles por cada caso Remplazando
Zα= 1.96 Zβ= 0.84
p1 = 0.098 considerando el antecedente de Bravo J, et al13 p2 = 0.017 considerando el antecedente Bravo J, et al13 P= (p1+p2)/2 =0.580
C= 4 n= 65
El tamaño de muestra estuvo integrado por 65 pacientes TB-MDR pulmonares denominados casos y 260 pacientes TB pulmonar sensibles denominados controles totalizando 325 pacientes con tuberculosis pulmonar estableciéndose una relación de 4 controles por cada caso.
El muestreo fue probabilístico estratificado considerando la etapa de vida, joven y adulto.
4.3 Recolección de datos
Se aplicó la técnica de recolección de datos mediante la revisión del registro de las historias clínicas electrónicas de los individuos con tuberculosis pulmonar que incluyen individuos con TB-MDR y TB sensibles.
El instrumento elaborado con el propósito de recolectar la data estuvo estructurado en tres partes: La primera describe la información en general que contiene el número de la historia clínica del paciente, el establecimiento donde recibió tratamiento para la TB, el año de diagnóstico, el documento nacional de identidad, la edad en años y el sexo. Referente a la segunda parte describió la variable dependiente considerando el diagnóstico del paciente si tiene tuberculosis pulmonar multidrogorresistente o tiene tuberculosis pulmonar sensible. La tercera parte incluyó la variable independiente diabetes mellitus II.
4.4 Métodos, técnicas e instrumentos para el análisis de datos
El conteo y la tabulación de la data que se obtuvieron fueron procesadas usando el software de tipo estadístico IBM-SPSS en su versión en español 25.0, una vez procesada la data, se incluyó en tablas las cuales se colocaron las frecuencias absolutas como relativas.
En el análisis de la información se considera el Chi cuadrado con el propósito de estimar diferencias estadísticas con su nivel de significancia (p<0.05), posteriormente se estimó la magnitud de la asociación entre las variables de estudio diabetes mellitus II y tuberculosis pulmonar multidrogorresistente aplicando el odds ratio con el IC 95% y se estableció la independencia de las variables mediante la aplicación de la regresión logística.57
4.5 Aspecto ético
Debido a que se revisaron historias clínicas, fue necesario la evaluación y aprobación del Comité de investigación de la Red de Salud Trujillo, debido a que en dicha institución se ejecutó el trabajo, contándose así con la autorización de la autoridad de salud correspondiente.
Para la ejecución del estudio se incluyó las pautas consideradas en las Normas de investigación
de la Asociación Médica Mundial y plasmadas en la declaración de Helsinki. Se consideraron los principios de tipo ético dirigido a investigaciones en humanos que determina tener en cuenta las medidas cautelarías de resguardo de la intimidad de información de quienes participaron en la investigación.58
CAPITULO V.
5.1.- RESULTADOS Tabla 1.
Frecuencia de diabetes mellitus II en individuos con y sin tuberculosis pulmonar multidrogorresistente en la Red de salud Trujillo en el periodo del 2010 al 2019.
Tuberculosis pulmonar
multidrogorresistente
Diabetes
Mellitus II SI % NO % Chi Cuadrado Odds Ratio IC95%
Si 12 18,5% 21 8.1% X2=6,15 OR=2,57
No 53 81,5% 239 91,9% P=0,013 1,94 – 5,56
Total 65 100,0% 260 100,0%
Fuente: Historias clínicas de tuberculosis Red Trujillo 2010-2019.
Se aprecia que la presencia de la diabetes mellitus en individuos diagnosticados de tuberculosis pulmonar multidrogorresistente (TB-MDR) fue 18,5%, porcentaje mayor registrado que en pacientes con tuberculosis pulmonar sensible que fue 8,1%, hallándose significativas diferencias estadísticas al obtenerse una p=0,013 y con un Odds ratio de 2,57.
Tabla 2.
Característica sociodemográfica sexo asociada con tuberculosis pulmonar multidrogorresistente Red de salud Trujillo en el periodo del 2010 al 2019.
Tuberculosis pulmonar
multidrogorresistente
Características
Socio Demográficas SI % NO % Chi cuadrado Odds ratio IC95%
Sexo masculino 38 58,5% 138 53,1% X2=0,61 OR=1,24
Sexo femenino 29 41,5% 122 45,9% P=0,43 0,72 – 2,16
Total 65 100,0% 260 100,0%
Fuente: Historias clínicas de tuberculosis Red Trujillo 2010-2019.
El sexo masculino fue predominante entre los pacientes con TB-MDR alcanzando un 58,5%, y en los pacientes con tuberculosis sensible obtuvo el 53,1% no encontrándose diferencias estadísticas significativas al comparar los casos y controles (p=0.43).
Tabla 3.
Característica sociodemográfica edad asociada con tuberculosis pulmonar multidrogorresistente Red de salud Trujillo en el periodo del 2010 al 2019.
Tuberculosis pulmonar Multidrogorresistente
SI NO
Característica
Sociodemográfica Prom D.E Prom D.E T de Student
Edad en años 43,3 17,6 42,5 17,3 P=0,88
Fuente: Historias clínicas de tuberculosis Red Trujillo 2010-2019.
El promedio de edad estimado en pacientes con TB-MDR alcanzó 43,3 + 17,6 años, mientras que en los pacientes con tuberculosis pulmonar sensible fue de 42,5 + 17,3 años, no existiendo diferencias desde el enfoque estadístico entre los casos y los controles al obtenerse una p=0,88.
Tabla 4.
Características epidemiológico-clínicas de pacientes con tuberculosis pulmonar
multidrogorresistente como: consumo de alcohol, tabaquismo y antecedente de abandono de tratamiento de Tuberculosis recuperado en la Red de salud Trujillo en el periodo del 2010 al 2019.
Fuente: Historias clínicas de tuberculosis Red Trujillo 2010-2019.
El consumo de alcohol entre los que presentaron TB-MDR fue de 18,5% y en los pacientes con tuberculosis pulmonar sensible fue 9,6%, con diferencias estadísticas porcentuales entre ambos grupos al estimarse una p=0,045 y un OR=2,13. Referente al tabaquismo dicha característica estuvo presente en el 10,8% de individuos TB-MDR y 7,3% de individuos con tuberculosis pulmonar sensible sin presentar diferencias estadísticamente significativas por tener una p=0,847. En cuanto el antecedente de abandono del tratamiento antituberculoso fue descrito en el 9,2% de individuos TB-MDR y 6,2% de personas con TB pulmonar sensibles no encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos tras encontrarse una p=0,377.
Características Epidemiológico clínicas.
Tuberculosis pulmonar multidrogorresistente
p OR I.C. 95%
Si % No %
Consumo de
alcohol 12 18,5% 25 9,6% 0,045 2,13 1,01 – 4,51
Tabaquismo 7 10,8% 19 7,3% 0,847 1,53 0,62 – 3,81
Antecedente de abandono de tratamiento TBC Recuperado
6 9,2% 17 6,2% 0,377 1,55 0,58 – 4,13
Tabla 5.
Análisis multivariado de variables y características de estudio de la tuberculosis pulmonar multidrogorresistente en la Red de salud Trujillo en el periodo del 2010 al 2019
Fuente: Historias clínicas de tuberculosis Red Trujillo 2010-2019.
Al llevar a cabo el análisis multivariado entre las dos variables que presentaron asociación de causa efecto con la TB-MDR, la Diabetes mellitus II obtuvo una significancia estadística de p=0,019 y un OR= 2,52 con un IC 95% de 1,16 a 5,48 considerándose factor de riesgo. En cambio, el consumo de alcohol obtuvo una p=0,059 que indica que no hay significancia estadística significativa, no existiendo asociación con la TB-MDR-
Factor de Riesgo
Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente
Wald Nivel de
significancia OR IC95%
Diabetes mellitus II 5,47 0,019 2,52 1,16 – 5,48
Consumo de
alcohol 3,56 0,059 2,08 0,97 – 4,44
5.2.- Discusión
La enfermedad denominada Diabetes mellitus II (DM II) es una patología cuya prevalencia en el ámbito internacional se incrementa paulatinamente y en este estudio representó ser factor de riesgo en la presencia de TB-MDR pulmonar al encontrarse un OR crudo de 2,57 y posteriormente un OR ajustado de 2,52 y cuyo intervalo de confianza al 95%
fue de 1,16 hasta 5,48; interpretándose que la DM II representa un factor de riesgo independiente para la presencia de la TB-MDR pulmonar incrementando en dos veces dicha posibilidad.
Investigaciones previas señalan un mismo comportamiento como es el caso de Tegegne B et al, quien, tras realizar un metaanálisis, reveló que la DM tiene asociación significativa con la TB-MDR al estimarse un OR = 2,437 otros estudios de metaanálisis como el realizado por Liu Q et al, reportaron también resultados similares, incluso, tras comparar estudios transversales con longitudinales12. En el ámbito nacional Bravo J, reportó también la existencia de la asociación entre la DM con la TB-MDR13. Sin embargo, en la investigación realizada por Avalos C et al en el Perú informó que no hubo asociación de riesgo entre las variables estudiadas, acotando que se trató de casos de TB-MDR primaria, es decir casos que no recibieron tratamiento previo para la Tuberculosis14.
Hay que tener en cuenta que la condición de hiperglucemia influye en la respuesta inmunitaria alterando la función de los macrófagos debido a los defectos en los receptores tanto del complemento como receptores Fcγ en los monocitos, afectando la fagocitosis y reduciendo la reserva de macrófagos debido a la sensibilización a largo plazo, ocasionado por los altos niveles de glucosa, además de conllevar a la disfunción de las células asesinas naturales (NK), células importantes que controlan a los patógenos invasores incluido Mycobacterium tuberculosis.40 En la TB-MDR, la micobacteria utiliza diversos mecanismos enzimáticos para
alterar la estructura de sitios diana de la síntesis y adhesión de los principios activos bloqueando así la acción de los antibióticos.42
La variabilidad en los estudios que indican que la diabetes constituye o no un factor de riesgo dependería de algunas características y criterios de selección de la población estudiada, un ejemplo es el caso de Avalos C. et al, quien no encontró asociación entre la DM con la TB- MDR, debido a que solo incluyó la TB-MDR primaria es decir solo aquellos pacientes diabéticos que no recibieron anteriormente medicamento o si lo recibieron por un periodo menor a un mes, estos no presentaron riesgo de TB-MDR; sin embargo, menciona en el mismo estudio que el tener un contacto con paciente TB-MDR si eleva el riesgo para desarrollar la mencionada resistencia.7
La DM como tal es un factor de riesgo de la TB-MDR, además existe evidencia que este trastorno metabólico de hiperglicemia no tiene relación directa con el grado de control de la glicemia en la DM, es decir existe la posibilidad de desarrollar TB-MDR hasta con un leve incremento de la glicemia, la cual altera la respuesta inmunologica.58
En esta investigación se eligieron algunas características de la población de estudio con el propósito de establecer si se asocian con la TB-MDR convirtiéndose en variables intervinientes que pueden influenciar en los resultados. Una de estas características fue el sexo masculino, el cual predominó tanto en casos y controles no encontrándose relación con la presencia de TB-MDR. Hay estudios que refieren la existencia de asociación, como el caso de Farías L. et al, quien considera al sexo masculino como factor que incrementa la posibilidad de TB-MDR debido al estilo de vida y exposición a personas resistentes al tratamiento antituberculoso56. En el presente estudio la característica sexo masculino no contribuyó en el resultado final, por tanto, no se le considera variable interviniente.
Entre las Características epidemiológico-clínicas se describe que el antecedente del consumo de alcohol fue mayor entre los individuos con TB-MDR que en los individuos no TB- MDR denominados también TB sensibles, obteniéndose significancia estadística (p=0,045).
Tras realizar el análisis multivariado se descartó que dicho consumo se comporte como variable interviniente. Investigaciones previas como el realizado por Farías L. et al56 en Colombia y Avalos C.14 en el Perú corroboran el mencionado hallazgo, al reportar que la ingesta de alcohol no representa un incremento en el riesgo para el desarrollo de TB-MDR. Es importante señalar que tanto el presente estudio, así como los anteriormente mencionados, no asocian el nivel o grado del consumo de alcohol que puede ser una limitante para establecer un mejor análisis, debido a la naturaleza de la investigación de casos y controles que solo establece si consume o no alcohol.
Otra característica que se incluyó como probable variable interviniente es el consumo de tabaco el cual obtuvo mayor porcentaje de su presencia entre los pacientes TB-MDR, comparado con los TB sensibles, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. Otras investigaciones también mencionan que el hábito de tabaquismo no constituye factor que aumenta el riesgo para desarrollar TB-MDR. Entre las investigaciones previas que lo reportan está el realizado por Farías L. et al56 quienes manifestaron que no existía asociación al estimar una p=0,11, así mismo un estudio realizado en Trujillo y publicado por Wong W.58 también informó que el consumo de tabaco alcanzó un OR=1,4 con su IC 95% de 0,6 hasta 3,1;
descartándose que el referido hábito representa un factor de riesgo para TB-MDR.
Otra característica fue el antecedente de abandono de tratamiento TB recuperado, el cual obtuvo una mayor proporción entre los que tuvieron TB-MDR que aquellos que presentaron TB sensible, sin hallarse diferencias estadísticas significativas tras obtenerse una p=0,377. Por consiguiente, el antecedente de abandono de tratamiento de TB no influye en los resultados del estudio. Esto se debe a los pacientes que no tomaron sus medicamentos por más
