Luis Górriz y José María Portolés Aleix Cases , M. Isabel Egocheaga , Salvador Tranche , Vicente Pallarés , Raquel Ojeda ,José manejo y derivación a Nefrología Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo deestudio, Artículo especial

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w w w . r e v i s t a n e f r o l o g i a . c o m RevistadelaSociedadEspañoladeNefrología

Artículo especial

Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a Nefrología ^夽

Aleix Cases

^a

, M. Isabel Egocheaga

^b

, Salvador Tranche

^c

, Vicente Pallarés

^d

, Raquel Ojeda

^a

, José Luis Górriz

^a,^∗

y José María Portolés

^a

aGrupodeanemiadelaS.E.N(GAS)

bSEMG

cSEMFyC

dSEMERGEN

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel24deagostode2017 Aceptadoel11deseptiembrede 2017

On-lineel9denoviembrede2017

Palabrasclave:

Anemia

Enfermedadrenalcrónica Ferroterapia

Agentesestimuladoresdela eritropoyesis

AtenciónPrimaria

r e su m e n

Elobjetivodelprotocoloesconocerquéestudiosdebensolicitarseanteunaanemiaen unpacienteconenfermedadrenalcrónica,eldiagnósticodiferencialdelaanemiarenal, conocerycorregirotrasanemiascarencialesyloscriteriosderemisióndelpacienteanémico conenfermedadrenalcrónicaaNefrologíauotrasespecialidades.

by-nc-nd/4.0/).

Anemiaofchronickidneydisease:Protocolofstudy,managementand referraltoNephrology

Keywords:

Anaemia

Chronickidneydisease Irontherapy

Erythropoiesisstimulatingagents Primarycare

a bs t r a c t

Theobjectiveofthisprotocolistoknowwhichtestareneededtostudyananaemiaina patientwithchronickidneydisease,thedifferentialdiagnosisofrenalanaemia,toknow andcorrectotherdeficiencyanaemias,andthecriteriaforreferraltoNephrologyorother specialtiesoftheanaemicpatientwithchronickidneydisease.

by-nc-nd/4.0/).

夽EsteDocumentosepublicasimultáneamenteenlasrevistas:AtenPrimaria.2017.https://doi.org/10.1016/j.aprim.2017.09.007,Semer- gen.2017.https://doi.org/10.1016/j.semerg.2017.10.006,conelconsentimientodelosautoresyeditores.

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:jlgorriz@senefro.org(J.L.Górriz).

https://doi.org/10.1016/j.nefro.2017.09.004

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Introducción

Laanemiaesunacomplicaciónfrecuentedelaenfermedad renalcrónica(ERC)yseasociaconunadisminuciónenlacali- daddevidadelospacientes,asícomo conunaumentode lamorbimortalidadydeprogresióndelaERC.Enpacientes conERC,laanemiasedefinecomolasituaciónenlaquela concentracióndehemoglobina(Hb)ensangreseencuentra 2desviacionesestándarpordebajodelaconcentraciónmedia deHbdelapoblacióngeneral,corregidaporedadysexo.

LaprincipalcausadeanemiaenlaERCeslaproducción inadecuadadeeritropoyetinaendógena,hormonaqueactúa sobreladiferenciaciónymaduracióndelosprecursoresde laserieroja,aunqueenlosúltimosa ˜nossehanreconocido otrosfactoresquecontribuyenaella,comounarespuestaeri- tropoyéticadisminuidadelamédulaóseadebidoalastoxinas urémicasyalestadoinflamatorio,ladisminucióndeladispo- nibilidaddehierroparalaeritropoyesisyelaumentodelos nivelesdehepcidina,unavidamediadeloshematíesacor- tadaodéficitsvitamínicos(vitaminaB₁₂oácidofólico),entre otros¹.

LaanemiaenlaERCpuedeaparecerdesdeestadiospre- coces (estadios 2 y 3 de las guías KDIGO), con descensos de la Hb cuando la tasa de filtrado glomerular estimado (FGe) sesitúa alrededor de 70ml/min/1,73m² (hombres) y 50ml/min/1,73m²(mujeres).Sinembargo,lomáshabituales queaparezcaenestadio4(inclusoantesenpacientesdiabéti- cos)yqueseagraveamedidaqueprogresalaERC.Enestadios másavanzadosyenpacientesendiálisis,alrededordel90%

delospacientespresentaanemia^2,3.

Laaparicióndeanemiaenpacientescondisminuciónleve- moderadadelFGepuedeinterpretarsecomodecausarenal, pero es importante distinguirla de la anemia ferropénica, queeslacausamás frecuentede anemia—especialmente en pacientes que reciben tratamientos antiagregantes o anticoagulantes—,odeotrasanemiascarenciales(vitamina B12oácidofólico).Enocasionespuedencoexistirambostipos deanemia,renalyferropénica.

Objetivos de este documento

- Reconocer que en pacientes con FGe disminuido (<60ml/min/1,73 m²) puede existir anemia, especial- menteenlasfasesmásavanzadas(estadio≥4) y,porlo tanto,debesolicitarseunhemogramaperiódicamente.

- Conocerquéestudiosdebensolicitarseanteunaanemiaen unpacienteconERC,paradescartarotrascausasconcomi- tantes(especialmentelaferropenia).

- Conocerquéycómocorregirotrascarencias(especialmente laferropenia)antesdeclasificarlaanemiacomodecausa renalyremitiraNefrología.

- EstablecercuándoremitirelpacienteanémicoconERCal nefrólogo parainiciar tratamiento conferroterapia intravenosa o con agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE-EPO)ycuándoremitirloaotrasespecialidades(Hema- tología,MedicinaInternauotras).

- ConocercuálessonlosobjetivosdeHb,parámetrosférricos yotrosenpacientesanémicosconERCtratadosonocon AEE-EPO.

Definición de anemia en la enfermedad renal crónica

Estosvaloresumbral(Hb<13g/dlenvarones;Hb<12g/dlen mujeres)sirvenparadefinireldiagnósticodeanemia,perono paraindicarsutratamiento.EncasodeHbbajanoexplicada seaconsejaconfirmaresevalorantesdeiniciarelestudio⁴.

Diagnóstico de la anemia de la enfermedad renal crónica

Características

LaanemiaasociadaalaERCeshabitualmentenormocíticay normocrómicaysinferropenia(ferritina>100ng/mleíndice desaturacióndetransferrina[IST]>20%).Sinoesasí,deben sospecharseotrascausasdeanemia.

Debe recordarseque el diagnósticode anemia decausa renal esun diagnóstico de exclusión, es decir, cuando un paciente presenta ERC y anemia y se han excluido otras causas.

¿Cuándoiniciarelestudiodelaanemiaenlaenfermedad renalcrónica?

Enprincipiodeberíaestudiarseencuantoseconfirmaeldiag- nóstico de anemia (Hb < 13g/dl en varones o <12g/dl en mujeres)⁵, o almenos,y segúnel documentode consenso sobreERC⁶:

• CuandolacifradeHbsea<11g/dlenmujerespremenopáu- sicasypacientesprepúberes.

• Cuando lacifrade Hbsea <12g/dl enhombresadultosy mujeresposmenopáusicas.

¿Conquéfrecuenciadeterminarlosnivelesdehemoglobina enunpacienteconenfermedadrenalcrónica?

SegúnlasguíasKDIGOdeberíanmedirselosnivelesdehemo- globinaenpacientesconERC⁵:

a) EnpacientessinanemiaconocidalosnivelesdeHbdeben medirsecuandoestéclínicamenteindicado(desarrollode síntomasdeanemia:astenia,disnea,taquicardia,etc.)y:

• Almenosunavezala ˜noenpacientesconERCdeestadio 3(FGe60-30ml/min/1,73m²).

• Almenos2vecesala ˜noenpacientesconestadio4-5que noesténendiálisis(FGe<30ml/min/1,73m²).

• Almenoscada3mesesenpacientesconestadio5diálisis (ERC-5D)enhemodiálisis(HD)odiálisisperitoneal(DP) b) EnpacientesconanemiaynotratadosconAEE-EPOdeben

medirselosnivelesdeHbcuandoestéclínicamenteindi- cadoy:

• Almenoscada3mesesenpacientesconERCestadios 3-5quenoesténendiálisis(ERC-ND)oestadio5DenDP.

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Tabla1–Balanceriesgo-beneficiodelaferroterapia Beneficios Riesgos(especialmentedelhierro

intravenoso) Evitarodisminuir:

•Transfusiones sanguíneas

•Tratamientocon AEE-EPO

•Síntomasrelacionados conlaanemiao ferropenia

Da ˜noenpacientesindividuales:

•Reaccionesdehipersensibilidadyotras reaccionesagudas

•Sobrecargadehierro

•Aumentodelestrésoxidativo

•Aumentodelriesgodeinfección

•Riesgosdesconocidosdelhierro intravenosoalargoplazo

• MensualmenteenpacientesconERC5DenHD.

c) Enpacientes conanemiaytratadosconAEE-EPO deben medirselosnivelesdeHbcuandoesteclínicamenteindi- cadoy:

• Mensualmenteenlafasedecorrección.

• Enfasedemantenimiento:enpacientesconERC-NDal menoscada3mesesyenpacientesconERC-5DenHD mensualmenteycada2mesesenpacientesconERC-5D enDP.

• Elestudioinicialdelaanemiaquesesospechadeorigen renaldebeincluirsiempre⁵:

– Hemogramacompletoconhemoglobina,índicesdelos hematíes(VCM,HCM),recuentoleucocitario(ydife- rencial)yrecuentoplaquetario.

– Reticulocitosabsolutos.

– Parámetrosdelmetabolismoférrico:hierro,ferritina, transferrinaeíndicedesaturacióndelatransferrina.

– VitaminaB12yácidofólico.

EnpacientesconERC-5DenHDseaconsejaquelasmues- trasseobtenganinmediatamenteantesdelasesióndediálisis yeneldíaintermediodelasemana.

Tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica

EltratamientodelaanemiaasociadaalaERCsebasaenla terapiaconhierroyAEE-EPO.

Indicacionesdelaferroterapia

EldéficitdehierroesfrecuenteenpacientesconERCypuede causaranemia ehiporrespuesta alos AEE-EPO,por lo que debecorregirseafindeasegurarunaoptimizacióndelaeri- tropoyesis.Laadministracióndehierropuedeaumentarlos nivelesdeHb(inclusoenausenciadeevidenciadeferropenia) e,inclusoenalgunospacientes,permiteconseguirlosniveles deHbobjetivo.SielpacienterecibeAEE-EPO,tambiéndeben asegurarseestosparámetrosantesyduranteeltratamiento, afindeconseguirunaadecuadarespuestayreducirlasdosis deAEE-EPO.Sinembargo,aunqueelbalanceriesgo-beneficio es favorable, no debe olvidarse que la ferroterapia pre- sentariesgospotenciales(especialmenteporvíaintravenosa) (tabla1).

Definicióndeldéficitdehierroenlaenfermedadrenal crónica

• Déficitabsoluto:deplecióndereservasférricas.Concentra- ciónséricadeferritina<100ng/mleIST<20%.

• Déficitfuncional:IST<20%yunaconcentracióndeferritina normal/alta.Enestecasolasnecesidadesdehierroparala eritropoyesisenlamédulaóseaexcedenlacapacidad de liberacióndesdeelsistemaretículo-endotelial.

Ferroterapia:indicacióndeltratamientoenpacientes conERC

a) Siexisteundéficitabsolutodehierro(ferritina<100ng/ml eIST<20%).

b) SisedeseaunaumentodelaconcentracióndeHbsinini- ciar AEE-EPO yel ISTes<25% y ferritina<200 ng/mlen ERC-ND(oferritina<300ng/mlenERC-5D).

c) EnpacientesconERCquerecibentratamientoconAEE-EPO sisedeseaunaumentodelosnivelesdeHboreducirla dosisdeAEE-EPOsielIST<30%yferritina<300ng/ml.

Objetivos:ferritina200-500ng/ml;IST∼30%.

Durante el tratamiento con hierro, no deben superarse de forma intencionada el límite de IST de 30%

y unaferritina de 500ng/ml, nienpacientes con ERC-ND, comoconERC-5D⁴.

Ladeterminacióndelosparámetrosférricostrasunatanda dehierrointravenosodebeserdealmenos15díasdespuésde laúltimadosisdehierrointravenosoparaserfiables.

Administracióndehierrooral

En pacientes con ERC no diálisis o diálisis peritoneal se preferiráiniciareltratamientoconhierrooral.Lasdosispres- critasenunpacienteadultoserándealrededorde200mg/día dehierroelementalrepartidoen2-3dosis(preferentemente salesferrosasporsumejorabsorción),ypreferentementeen ayunas.

Los principales problemasasociados al tratamiento con hierrooralenlaERCsonlaintoleranciagastrointestinal,los problemasdeabsorciónintestinalofaltadecumplimiento,lo quepuedeobligararemitiralpacientealhospitalparaadmi- nistrarelhierrodeformaintravenosa(tabla2).

Administracióndehierrointravenoso

EnpacientesconERC-noendiálisislaadministracióndehierro intravenosoestáindicadasi:

• Nosealcanzanlosobjetivosdeparámetrosférricosconla ferroterapiaoraldurante3mesesocuandoexistaintoleran- ciaomalabsorcióndehierrooral.

• Pacientes con anemia grave y ferropenia en los que se requiereunarespuestarápidadelaHb.

• Pacientescon procesosinflamatorioscrónicosquemues- tren déficit funcional de hierro (IST< 20% con ferritina normal-elevada),especialmentesirequierenAEE-EPO.

EnpacientesconERC-5Denhemodiálisissiempre,yaque seconsideraimprobablequealcancenelobjetivoconhierro oral,dadosuselevadosrequerimientos,porloqueprecisarán tratamientoconhierrointravenoso.

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Tabla2–Compuestosdehierrooraldisponibles

Compuestos Hierroelemento(mgpordosis)

Compuestosferrosos(FeII).Víaoral

Ferroglicinasulfato FerroSanol®,Ferbisol®:100mg(cápsula),

GlutaferroGotas®:30mg/ml

Hierrogluconato Losferron®:80mg(comprimido)

Hierrolactato CromatonbicFerro ®:37,5mg(vialbebible)

Hierrosulfato FeroGradumet®:105mg(comprimido);

Tardyferon®:80mg(comprimido) Compuestosférricos(FeIII).Víaoral

Ferrimanitolovoalbúmina Ferroprotina®,Kilor®,Profer®,Syron® 600:80mg(sobre) Ferroprotina®,Kilor®,Profer®,Syron® 300:40mg(sobre)

Ferrocolinato Podertonicadultos®:112mg(sobre)

Hierrosuccinilcaseína Ferplex®,Ferrocur®,Lactoferrina®:40mg(vialbebible)

Enpacientes conERC-5D endiálisis peritonealquepre- sentendéficitférricoabsolutoofuncional,especialmentesi recibenAEE-EPO.

Dadoquelaferroterapiaintravenosarequieresuadminis- traciónenuncentrohospitalario,suindicaciónesmotivode remisiónaNefrología⁵.

IndicacióndeltratamientoconAEE-EPOenlaenfermedad renalcrónica

Sitrasdescartarocorregirotrascausasdeanemia,elpaciente presenta unos parámetros férricos adecuados y la Hb es

≤10g/dl,seremitiráalpacienteaNefrologíaparavalorarel tratamientoconAEE-EPO(considerarHb<11g/dlsielpaciente esjoven,activooconsíntomasdeanemia).LosAEE-EPOestán incluidosdentrodelgrupodefármacosdedispensaciónhos- pitalariaparapacientesexternos.

Tabla3–Beneficiosyriesgosdetratamientocon AEE-EPO

Beneficios Riesgos

•Reduceelriesgode transfusiones

•Mejoralossíntomasde anemia

•Mejoralacalidaddevida

Riesgoenelpaciente individual(p.ej.):

•Ictus

•Hipertensiónarterial

•Trombosisdelacceso vascular

•Progresióndelcáncer

Elnefrólogodeberávalorarlosbeneficiosyriesgosdeltra- tamientocon AEEenunpaciente anémicocon ERC. Como norma general, en el paciente adultocon ERCdeben bus- carseobjetivos deHb entre10 y12g/dlcon el tratamiento conAEE,valorandosíntomasycomorbilidades.Noestáindi-

Paciente con Hb < 13 g/dl si hombre o

Hb < 12 g/dl si mujer y ERC (FGe < 60 ml/min/1.73 m²)

Estudio hematológico completo*

Causa de la anemia distinta de la ERC

-Seguir estudios -Corregir déficits -Tratar causa

-Remisión a Hematología o M. Interna si precisa

No hay causa específica de anemia Diagnóstico: probable anemia renal Algoritmo de estudio y remisión a Nefrología por anemia de origen renal

Parámetros férricos adecuados*

Déficit de hierro

Iniciar Fe v.o

No corrección de la ferropenia en 3 m:

Estudio de pérdidas digestivas y plantear remitir a hospital para ferroterapia IV -

Remisión a Nefrologia para evaluar tratamiento con AEE si Hb ≤ 10 g/dl **

y/o Ferroterapia IV

Corrección de Fe y sigue anémico (Hb ≤ 10 g/dl)

*Ver estudio hematológico completo y normalidad de los parámetros férricos en ERC en el texto

** Plantear también si Hb entre 10 y 11 g/dl en pacientes jóvenes activos y/o con anemia sintomática Fe: hierro.

IV: intravenosa

AEE: agentes estimuladores de la eritropoyesis

Figura1–AlgoritmodeestudioyremisiónaNefrologíaporanemiadeorigenrenal.

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cadalacorreccióntotaldelaanemia(Hb≥13g/dl)duranteel tratamientoconAEE-EPO,pornoasociarseaunamejoríadel pronósticoysíaunaumentodeefectosadversos(HTA,ictus, trombosisdelaccesovascular,progresióndelcáncer,etc.)^4,5 (tabla3).

Elobjetivo de Hb seindividualizará para cada paciente enfuncióndesuedad,gradodeactividadycomorbilidades asociadas,peronodebenalcanzarsevaloresdeHb≥13g/dl deformaintencionada.

Remisión a Nefrología por la indicación de anemia

LasindicacionesparalaremisióndeunpacienteconERCy anemiaserán(fig.1):

• Indicacióndeferroterapiaintravenosa(fallo/intoleranciade laferroterapiaoral).

• IndicacióndetratamientoconAEE-EPO.

• En el paciente tratado con AEE-EPO y Hb ≥ 13g/dl o Hb≤9g/dlconfirmados(paraajustededosis).

Puntos clave

-La anemiaesunacomplicación frecuente enpacien- tesconERC(FGe<60ml/min/1,73m²),especialmenteen estadiosdeERC≥4.

-EldiagnósticodeanemiadelaERCesundiagnósticode exclusión,porloqueserequieredescartarotrascausas deanemia,especialmentelaferropenia.

-Si una vez corregidas todas la causas de anemia el pacientepersisteanémico(Hb≤10g/dl), seleremitirá aNefrologíapara valorar el tratamiento conAEE-EPO.

TambiénseleremitiráaNefrologíasiexisteindicación deferroterapiaintravenosaosielpacienteestátratado conAEE-EPOypresentaHb≥13o≤9g/dlparaajustede dosis.

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

Losautoresagradecenalasdiferentessociedadescientíficas elapoyoylaimplicaciónenlarealizacióndelpresentedocu- mento.

bibliografía

1.BabittJL,LinHY.MechanismsofanemiainCKD.JAmSoc Nephrol.2012;23:1631–4.

2.McFarlaneSI,ChenSC,Whaley-ConnellAT,SowersJR, VassalottiJA,SalifuMO,etal.KidneyEarlyEvaluationProgram Investigators.PrevalenceandassociationsofanemiaofCKD:

KidneyEarlyEvaluationProgram(KEEP)andNationalHealth andNutritionExaminationSurvey(NHANES)1999-2004.AmJ KidneyDis.2008;514Suppl2:S46–55.

3.StaufferME,FanT.Prevalenceofanemiainchronickidney diseaseintheUnitedStates.PLoSOne.2014;9:e84943.

4.LocatelliF,BaranyP,CovicA,DeFranciscoA,DelVecchioL, GoldsmithD,etal.,onbehalfoftheERA-EDTAERBPAdvisory Board.Kidneydisease:Improvingglobaloutcomesguidelines onanaemiamanagementinchronickidneydisease:A Europeanrenalbestpracticepositionstatement.NephrolDial Transplant.2013;28:1346–59.

5.KDIGO.ClinicalPracticeGuidelineforAnemiainChronic KidneyDisease.KidneyIntSuppl.2012;2:279–335.

6.Martínez-CastelaoA,GórrizJL,Segura-delaMorenaJ, CebolladaJ,EscaladaJ,EsmatjesE,etal.Consensusdocument forthedetectionandmanagementofchronickidneydisease.

Nefrologia.2014;34:243–62.