Mejoras de Calidad en el Laboratorio de Urgencias del Hospital Universitario.
La comunicación de los valores críticos en la práctica de laboratorio:
Una experiencia brasileña.
Nairo M. Sumita, MD , PhD
• Profesor de Patología Clínica, Facultad de Medicina de la Universidade de São Paulo.
• Director del Departamento de Bioquímica Clínica de la División de Laboratorio Central del Hospital das Clínicas da Facultad de Medicina de la Universidade de San Pablo.
• Médico Asesor en Bioquímica Clínica – Fleury Medicina e Saúde
• Director Científico de la Sociedad Brasileña de Patología Clínica / Medicina Laboratorial (SBPC / ML)
“Un valor crítico es un resultado de laboratorio que refleja um estado patológico que puede poner em peligro la vida del
paciente a menos que oportunamente se tomen medidas apropriadas.”
Lundberg G. When to panic over an abnormal value. Med Lab Obs 1972; 4:47-54
La necesidad de ser comunicados al médico tratante tan pronto como se conocen em el laboratório, debido a que estos
resultados podrían comprometer la vida del paciente, a no ser que medie uma intervención médica pronta y eficiente.
College of American Pathologista - CAP.
Valor Crítico
Valor de pánico: inapropriado por las implicaciones negativas.
Valor de alarma
Valor de alerta
Valor Crítico - Sinónimos
The Joint Commission on Acreditation o Healthcare organizations (JCAHO)
Valor Crítico: Normatividad
La persona que comunica el resultado verifica que éste se recibe correctamente, registra qúé persona lo recibe y
confirma, cuando el receptor repite la información recebida.
Establece que el laboratorio debe definir la lista de valores críticos y el tiempo aceptable entre la solicitud de la prueba y la comunicación de um valor crítico.
CLIA del Departramento de Salud de Estados Unidos Valor Crítico: Normatividad
Establece que el laboratorio debe alertar inmediatamente al individuo o a la entidad solicitante de la pureba y, se posible, al individuo responsable del uso de la prueba cuando el
resultado de la misma indica una situación que pone em peligro la vida del paciente.
College of American Pathologists (CAP) Valor Crítico: Normatividad
Lista de chequeo con las siguientes preguntas:
Tiene el laboratorio procedimientos para la notificación
inmediata al médico responsable del cuidado del paciente cuando los resultados de ciertas pruebas caen dentro de los rangos establecidos como críticos o de alerta?
College of American Pathologists (CAP) Valor Crítico: Normatividad
Lista de chequeo con las siguientes preguntas:
Hay documentación de la notification al personal clínico adecuado de todos los valores críticos?
Los registros deben inlcuir fecha, hora, responsable del laboratorio, persona notificada y resultado de la prueba.
College of American Pathologists (CAP) Valor Crítico: Normatividad
Lista de chequeo com las siguientes preguntas:
Tiene el laboratorio uma política sobre la verificación “read back” de valores críticos que se comunican verbalmente o por teléfono?
ISO 15189
Valor Crítico: Normatividad
El laboratorio deve tener procedimientos apara avisar
inmediatamente a un médico (otra persona responsable de la asistencia médica al paciente) cuando los resultados se encuentran dentro de los intervalos críticos.
El laboratorio debe definir las propriedades críticas y sus
intervalos de valores de alerta o críticos, de acuerdo com los médicos que utilizan el laboratorio.
Valor Crítico: Normatividad
PALC 2016 - SBPC/ML
El procedimiento relativo a la comunicación de los resultados potencialmente críticos deben incluir:
La definición de los resultados considerados potencialmente críticos;
La definición de los mecanismos de identificación de los resultados considerados potencialmente críticos;
La definición de quién está autorizado y responsable de la comunicación y el personal autorizado para recibir los resultados reportadosç
La definición del tiempo aceptable entre la disponibilidad de los resultados y a comunicación efectiva (o intento de notificación);
La gestión de los indicadores de eficacia referente a la comunicación de los resultados críticos debe incluir, cuando sea posible, la comparabilidad con otros laboratorios similares a su perfil.
PALC 2016 - SBPC/ML
La comunicación de los resultados críticos debe estar
debidamente registrado, mismo cuando no se consigue el contacto.
Estos registros deben incluir:
El resultado potencialmente crítico;
La fecha y la hora;
La persona que efectúa la comunicación;
La persona que fue informado;
La imposibilidad de la comunicación y de la razón.
Cuestiones relevantes para la comunicación de
los valores críticos
Verificar si la muestra está em condiciones satisfactorias y no presenta posibles ingerferencias analíticas:
Icterícia;
Turbidez;
Hemólisis;
Contaminación de la muestra com líquidos parenterales;
Muestras obtenidas em tiempos incorrectos (monitoreo terapéutico de drogas);
Retraso en el procesamiento de la muestra;
Transporte inadecuado;
Problemas de almacenamiento.
Revisar la veracidad del resultado crítico
La notificación del resultado del análisis deberá ser
efectuada por uma persona competente del laboratório, capaz de discutir el resultado con el medico responsable del paciente
Quién debe informar el resultado crítico
Quien debe recibir la información debe ser el médico que solicitó la prueba.
En el caso de laboratorios clínicos intrahospitalarios, la
información puede ser transmitida al puesto de enfermería em donde se encuentra asignado el paciente.
Quién debe recibir la información
Método más eficiente es el teléfono.
Mesajes de voz, correos electrónicos, whatsapp:
No hay evidencia que el valor crítico fue enviado y si el médico recibió el resultado.
Violación de ley sobre la protección de datos definida em muchos países.
Qué método utilizar para informar
Método más eficiente es el teléfono.
Mesajes de voz, correos electrónicos, whatsapp:
No hay evidencia que el valor crítico fue enviado y si el médico recibió el resultado.
Violación de ley sobre la protección de datos definida em muchos países.
Si no es posible localizar el médico, se puede contactar al paciente o a um familiar.
Qué método utilizar para informar
Se considera que los valores críticos deben ser informados entre los 15 y 30 minutos a partir del momento em que se
identifique y se verifique en el laboratorio clínico.
HOWANITZ, PJ. Archives of pathology & laboratory medicine 2002; 126:663-669
Em cuanto tiempo se debe comunicar un valor crítico
Dificultad para encontrar el médico: El servicio no siempre tiene el teléfono de contacto del médico.
Contatar El paciente puede crear una situación de gran preocupación para el paciente. La interpretación de los
pacientes es: si el laboratorio está comunicando debe ser algo muy grave.
Errores en la fase pre-analítica pueden generar resultados falsamente anormales.
Los médicos muchas veces confunden valor crítico de un resultado relevante.
Los médicos, residentes y estudiantes solicitan muchas pruebas que no son necesarias y a menudo no verifica las pruebas con resultados críticos.
Valores críticos:
Los problemas en la práctica de laboratorio en Brazil
Massachusetts General Hospital, Boston
14 millones de pruebas (2004).
52%: pacientes hospitalizados.
41%: pacientes de ambulatorio.
7%: pacientes de unidades de emergencia.
Valor crítico reportado del 1 de octubre de 2003 al 30 de septiembre de 2004.
DIGHE, AS et al. Am J Clin Pahtol 2006; 125:758-764
Durante el período del estudio (12 meses), los laboratorios de hematología y química clínica informaron 37.503 valores críticos.
Aproximadamente 0,25% del número total de pruebas.
DIGHE, AS et al. Am J Clin Pahtol 2006; 125:758-764
Laboratorio Número (%) Resultados Críticos
Quimica Clínica 25.733 (68,6)
Hematologia 11.770 (31,4)
Total 37.503 (100,0)
DIGHE, AS et al. Am J Clin Pathol 2006; 125:758-764
Valores críticos por sector de laboratorio
Prueba (%)
Potasio 21,2
Tiempo parcial de tromboplastina activada (PTTa) 14,6
Recuento de plaquetas 8,3
Glucosa 7,7
pCO2 (gasometria) 6,3
pO2 5,0
CO2 total 5,0
Tiempo de protrombina 4,8
Monitoreo terapéutico de drogas 4,1
Osmolalidad 3,8
Calcio total 3,5
Hematocrito 3,4
pH 2,5
Fósforo 2,4
Sodio 2,4
DIGHE, AS et al. Am J Clin Pahtol 2006; 125:758-764
DIGHE, AS et al. Am J Clin Pathol 2006; 125:758-764
Distribución de los valores críticos informados en función del tiempo para unidades de emergencia,
pacientes de ambulatorio y hospitalizados.
DIGHE, AS et al. Am J Clin Pathol 2006; 125:758-764
Análisis del límite de valor crítico para la glucosa.
La línea punteada indica los límites de los valores críticos para la glucosa (<45 o > 500 mg/dL).
DIGHE, AS et al. Am J Clin Pathol 2006; 125:758-764
Análisis del límite de valor crítico para potasio.
La línea punteada indica los límites de los valores críticos para potasio (<2,8 o >6,0 mEq/L).
Experiência de la
División de Laboratorio Central del Hospital das Clínicas da Facultad de Medicina de la Universidade de San Pablo.
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
www.hcnet.usp.br
• Hospital terciario.
• 2.500 camas.
• División Laboratorio Central:
– 2.000 pacientes/día.
– 10 millones de pruebas / año.
– ISO 9001 – ISO 14001
– OHSAS 18000
– Acreditación CAP – College of American Pathologists
– Acreditación de la Sociedad Brasileña de Patología Clínica y Medicina de Laboratório(PALC-SBPC/ML).
– Credenciamiento NIH
Complejo Hospital de Clínicas
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Instituto del Cáncer
Instituto del Corazón
División de Laboratorio Central del Hospital das Clínicas da Facultad de Medicina de la Universidade de San Pablo.
División de Laboratorio Central del Hospital das Clínicas da Facultad de Medicina de la Universidade de San Pablo.
Procedimiento:
El valor crítico debe ser notificada al médico o la enfermera o al responsable de la clínica, enfermería, unidad de
emergencia o unidad de cuidados intensivos.
Realizar al menos tres intentos antes de considerar fracaso, en un intervalo de 30 minutos.
El registro de la comunicación:
Fecha y hora de la comunicación
Nombre del examen crítico y el valor crítico reportado
Responsable de la comunicación del valor crítico.
Nombre y título de la persona que recibió la información
Registro del “read back”
Valor Crítico
Indicadores de desempeño:
-Número de eventos de valores críticos comunicados.
-Porcentaje del éxito en la comunicación.
Meta:
-Porcentaje de éxito de la comunicación más del 70%.
Valor Crítico
Prueba (%)
Potassio 29,0
CK-MB 28,2
Sodio 6,4
Troponina 5,9
Cálcio iónico 3,9
pCO2 3,9
Monitoreo terapéutico de drogas 3,9
Glucosa 3,4
Valores críticos por prueba de laboratorio Servicio de Bioquímica Clínica de la División de Laboratorio Central del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo
Año Total Éxito en la comunicación %
2014 3251 82,0
2015 3765 82,7
Hasta
septiembre de 2016
3208 77,2
Éxito en la comunicación de los resultados críticos en la División de Laboratorio Central del Hospital de Clínicas de
la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo (2014 - 2016)
Indicador: Ausencia en la comunicación de resultados críticos
Descriptivo: Contactos no hechos por millón que debía ser comunicado en el mes.
Restricción:Este indicador no se aplica a unidades
hospitalarias. Para unidades hospitalarias, se debe considerar en cálculo apenas pacientes no internados,
Total de pacientes no comunicados X 1.000.000 Fórmula =
Total que debía ser comunicado Indicadores Laboratoriales
• Sexo masculino, 45 años, sintoma de dolor en el pecho.
• CK (creatina quinasa) total: 240 U / L (valor de referencia: 26- 140 U / L).
• Troponina I: 11,0 ng/mL (Valor de referencia: Menos de 0,16 ng/mL)
• Electrocardiograma normal.
• Repetición en el día siguiente: 10,0 ng/mL
Caso clínico: elevación de troponina
• Investigación de anticuerpos HAMA (anticuerpo anti- humano-murino (human anti-mouse antibody):
positivo
TATE, J.; WARD, G. Interferences in immunoassay. Clin Biochem Ver 2004. 25:105-120
• Sexo masculino, 65 anos. El paciente estaba realizando pruebas de laboratorio para “check up” porque sentía muy cansado
• Calcio total 19,5 mg/dL (Valor de referencia: 8,6 – 10,3 mg/dL)
• Decidimos medir el hormona paratiroidea (PTH) para confirmar el resultado del calcio.
• PTH: 1.250 pg/mL (Valor de referencia: 10-65 pg/mL) Caso clínico:
•Informamos el resultado crítico para el médico.
•Diagnóstico: carcinoma de paratiroides
Confianza de los médicos por los servicios prestados por el laboratorio.
Seguridad de los pacientes.
El laboratorio define los valores críticos por consenso con los médicos: mejora en la relación del médico con el laboratórico.
Comunicación Valores críticos:
Beneficios para los laboratorios y médicos
