ARTICLE IN PRESS

Formación continuada

PET/TC con ¹⁸ F-FDG en cáncer de cérvix localmente avanzado

A.P. Caresia-Aróztegui

, R.C. Delgado-Bolton

, S. Alvarez-Ruiz

, M. del Puig Cózar-Santiago

, J. Orcajo-Rincon

, M. de Arcocha-Torres

y M.J. García-Velloso

,

en nombre del Grupo de Trabajo de Oncología de la Sociedad Espa ˜ nola de Medicina Nuclear e Imagen Molecular

aServiciodeMedicinaNuclear,UDIAT,HospitaldeSabadell,CorporacióSanitàriaParcTaulí,Sabadell,Barcelona,Espa˜na

bDepartamentodeDiagnósticoporImagenyMedicinaNuclear,HospitalSanPedro-CentrodeInvestigaciónBiomédicadeLaRioja(CIBIR),Logro˜no,Espa˜na

cServiciodeMedicinaNuclear,HospitalUniversitarioMiguelServet,Zaragoza,Espa˜na

dServiciodeMedicinaNuclear,ERESA,HospitalGeneralUniversitariodeValencia,Valencia,Espa˜na

eServiciodeMedicinaNuclear,HospitalGeneralUniversitarioGregorioMara˜nón,Madrid,Espa˜na

fUnidaddeRadiofarmacia,HospitalUniversitarioMarquésdeValdecilla,Santander,Espa˜na

gServiciodeMedicinaNuclear,ClínicaUniversidaddeNavarra,Pamplona,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel21demarzode2018 Aceptadoel29deagostode2018 On-lineelxxx

Palabrasclave:

Cáncerdecérvix PET/TCcon¹⁸F-FDG Estadificación

Planificaciónderadioterapia Respuesta

Recidiva

re s um e n

Elcáncerdecérvixeselsegundocáncerginecológicoenfrecuenciaanivelmundial.Entumoreslocal- menteavanzados laPET/TC con ¹⁸F-FDG tieneunpapel relevante enla deteccióndeenfermedad ganglionaryadistancia,factoresenlosquesebasaneltratamientoyelpronósticodeestaspacientes.

ElobjetivodeestetrabajoesrevisarlasindicacionesactualesdelaPET/TCcon¹⁸F-FDGenelcáncerde cérvixparacadaunadelasprincipalessociedadescientíficas(FIGO,NCCN,SEGO,SEOM,ESGO,ESMO) ylarentabilidaddiagnósticadelapruebacomparadaconlastécnicasradiológicasconvencionales,así comoelprocedimientoysuutilidadenlaplanificacióndelaradioterapia,enlavaloraciónderespuesta yenladetecciónderecidiva.

©2018SociedadEspa ˜noladeMedicinaNucleareImagenMolecular.PublicadoporElsevierEspa ˜na, S.L.U.Todoslosderechosreservados.

18F-FDGPET/CTinlocallyadvancedcervicalcancer:Areview

Keywords:

Cervicalcancer

18F-FDGPET/CT Staging

Radiotherapyplanning Response

Recurrence

a b s t r a c t

Cervicalcanceristhesecondmostcommongynecologicalcancerworldwide.Inlocallyadvancedcervical cancer,¹⁸F-FDGPET/CThasbecomeimportantintheinitialstaging,particularlyinthedetectionofnodal anddistantmetastasis,aspectswithtreatmentimplicationsandprognosticvalue.

Theaimsofthisstudyweretoreviewtheroleof¹⁸F-FDGPET/CTinuterinecervicalcancer,according totheguidelinesofthemainscientificinstitutions(FIGO,NCCN,SEGO,SEOM,ESGO,andESMO)andits diagnosticaccuracycomparedtoconventionalradiologicaltechniques,aswellastoreviewtheacquisition protocolanditsutilityinradiotherapyplanning,responseassessmentanddetectionofrecurrence.

©2018Sociedad Espa ˜noladeMedicinaNucleareImagenMolecular.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.Allrightsreserved.

Introducción

Elcáncerdecérvixeselsegundocáncerginecológicoenfre- cuenciaenlamujeranivelmundial.Alrededordel85%deloscasos sedanenpaísesenvíasdedesarrollo¹.EnEspa ˜nalaincidencia delcáncerdecérvixsehallaenelsegmentobajoeuropeo,conuna tasapoblacionalajustadaalaedad(TAE)deincidenciamediade 6,3×100.000mujeres/a ˜noy1.948nuevoscasosdiagnosticadosal a ˜no.

EstaTAEsitúaalcáncerdecérvixenelundécimolugarenlas mujeresdetodaslasedades,peroensegundoenelgrupodepacien-

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](A.P.Caresia-Aróztegui).

tesentre15y44a ˜nos,conunatasadel7,7,superadasoloporel32,4 encáncerdemama.

La mortalidad del cáncer de cérvix en nuestro país es de 1,9×100.000mujeresa ˜no,712casosala ˜no,ladecimoquintacausa demuerteportumoresenlamujerdecualquieredad,perolater- ceraenmujeresentre15y44a ˜nos,conunaTAEdel1,2,detrásde loscánceresdemamaydepulmón².

Elcarcinoma escamosoesel tipo histológicomásfrecuente, representando el 85-95%de los casos. Eladenocarcinomaes el segundo tipo histológico en frecuencia, seguido del carcinoma adenoescamosoyelneuroendocrino. Elcáncerdecérvixdetipo escamosoesunaenfermedadpropiademujeressexualmenteacti- vasyesesenciallainfecciónporelvirusdelpapilomahumano (VPH)dealtoriesgo.Inicialmentesedesarrollalalesiónprema- lignaprecursoraescamosaintraepitelial(SIL)yposteriormentela https://doi.org/10.1016/j.remn.2018.08.004

2253-654X/©2018SociedadEspa ˜noladeMedicinaNucleareImagenMolecular.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

neoplasiaestablecida(CIN).Lostipos16y18deVPHsonlosres- ponsablesdel70-75%deloscánceresdecérvix.

Puntoclave

Elcáncerdecérvixdetipoescamosoesunaenfermedad propiademujeressexualmenteactivas,yesesenciallainfec- ciónporelvirusdelpapilomahumano(VPH)dealtoriesgo.

Extensióndelaenfermedad

Puestoquelamayoríadelaspacientesconcáncerdecérvixse diagnosticanenpaísesenvíasdedesarrollo,conaccesolimitado atécnicasdediagnósticoporimagen,laFederaciónInternacional deGinecologíayObstetricia(FIGO)consideraquelaestadificación inicialdelcáncerdecérvixdebebasarseenlaclínica,enfunciónde laexploraciónfísicarealizadaporunginecólogoexperimentado, bajoanestesiasifueranecesario.

ExisteunaclasificaciónFIGOporestadios,enlaúltimaversiónde 2009,quetieneencuentaeltama ˜notumoral,laafectaciónvaginal oparametrial,laextensiónavejiga/rectoyadistancia³.Elestadio inicialdelaFIGOcondicionaeltratamientoyelpronóstico,yno sealteraconelresultadodelaanatomíapatológicatraslaciru- gíaniconlarecidiva.Sinembargo,hacea ˜nosqueelAmericanJoint CommitteeofCancer(AJCC)recomiendaregistrarFIGOyTNManato- mopatológico(pTNM).LaúltimaversióndelTNMAJCCesdela ˜no

Puntoclave

LaFederación InternacionaldeGinecologíayObstetricia (FIGO)considera que la estadificacióninicial del cáncer de cérvixdebebasarselaexploraciónfísicarealizadaporungine- cólogoexperimentado,bajoanestesiasiesnecesario.

2017^4,5.LaclasificacióndelaFIGOsemuestraenlatabla 1yla supervivenciaporetapas,enlatabla2.

Sedefinencomoenfermedadprecozlostumoresmenoresde 4cm.Porelcontrario,cáncerdecérvixlocalmenteavanzado(CCLA) esaqueltumordetama ˜noigualosuperiora4cm(FIGOigualosupe- riorIIA2).ExistenalgunosestudiosquecomparanlaFIGOinicial (clínica)conlaclasificaciónTNMtrascirugía.Sesabequeentumo- respeque ˜nosoenfermedadprecozelestadioclínicoconcuerdacon elresultadodelaanatomíapatológica(>85%enestadiosIAyIB1).

Sinembargo,conformevaaumentadoeltama ˜notumoralestacon- cordanciavasiendoinferior,del35%enestadioIIAydel21%en tumoresFIGOIIB⁶.

Otroaspectoaconsiderar,aunqueaúnexisteciertacontrover- sia,esel tipohistológico,yaque podríaserun factorpredictor desupervivencia.Aunquealgunosestudiosnomuestrandiferen- ciasen la supervivenciaentre pacientes conadenocarcinomay escamoso,lamayoríadepublicacionesmuestranqueeladenocar- cinomacomportaunpeorpronósticoconel10-20%dediferencias enlasupervivenciaglobalalos5a ˜nos⁷.

Laafectación ganglionar es el factor demal pronóstico más significativoenel cáncerdecérvix,aunquenose incluyeenla Tabla1

ClasificacióndelcáncerdecérvixsegúnlaFIGOyelequivalenteTNM^2,3

Tabla2

TasadesupervivenciaporetapassegúnlaAJCC.Estadísticasbasadaseninformación recopiladaporlaBasedeDatosNacionalsobrecáncerentre2000y2002.Estas estadísticasdesupervivenciasonlasdisponiblesparaelsistemadeclasificaciónde 2010^4,5

Puntoclave

Se define como cáncer de cérvix localmente avanzado aqueltumormayorde4cmoqueinvadetejidosmásalládel útero(FIGOigualosuperiorIIA2).

clasificacióndelaFIGO.Enlatabla3semuestranlosfactoresde malpronóstico².

Puntoclave

Laafectaciónganglionareselfactordemalpronósticomás significativoenelcáncerdecérvix,aunquenoseincluyeenla clasificacióndelaFIGO.

El patrón de diseminación del cáncerde cérvix parte de la uniónescamo-columnar,crecedeformaesféricaydeallíinvadeel estromacervicalyelparametrio,elúteroylavagina.Laenferme- dadsediseminaportresvíaslinfáticas:larutadelailiacaexterna, laregiónhipogástricahacialacadenailiacainternaylatercera, porlaregiónpresacrahaciael ligamentoútero-sacro.Estastres víasdrenanalaregióniliacacomúnydeallíalaretroperitoneal paraaórtica⁸.

EnlaclasificacióndelaAJCCsereconocíancomoadenopatías regionaleslaslocalizadasenlaregiónpélvica.Enlaediciónde2017 sehanincluidotambiénlassituadasenlaregiónretroperitoneal paraaórtica,queenlaversiónpreviadel2010eranconsideradas estadioM1⁴.

Se sabe que la incidencia de afectación tumoral ganglionar paraaórtica es mayor conforme aumenta la FIGO. Smits et al.⁹

Tabla3

Factoresprequirúrgicosdemalpronósticoenelcáncerdecérvix²

demuestranensumetaanálisisquelaafectacióndeesteterrito- rioganglionarsepresentaenun11%enestadiosIb2,enun13%en estadiosIIA,enun16%enestadiosIIB,enun29%enestadiosIIIy enun36%enestadiosIV.Esnecesariotenerencuentaquelaafec- taciónganglionarparaaórticatienerepercusióneneltratamiento yenlatendenciaalarecidivay,portanto,tienevalorpronóstico.

Lasupervivenciaalos5a ˜nosdelaspacientestratadassinafecta- ciónganglionaresdel95%,ylasquetienenafectaciónganglionar pélvicaesinferioral80%,perosilosgangliosestánafectadosenlas regionesiliacacomúnoparaaórtica,pasaaserinferioral40%⁶.

Puntoclave

La incidencia de afectación tumoral ganglionar paraaór- tica esmayor conforme aumenta el estadio FIGO(29% en estadiosIIIy36%enestadiosIV),tienerepercusióneneltra- tamiento (si está presentese debeampliar elcampode la radioterapiaaestaregión)yenlasupervivencia.

Unavezsobrepasadalaafectaciónparaaórtica,elcáncerdecér- vixdiseminaalaregiónsupraclavicularalcanzandoelestadiode enfermedadadistancia(M1).Laexistenciadeenfermedadganglio- narextraabdominalespocofrecuente.Únicamenteun8-12%delas pacientespresentanmetástasismásalládelosgangliosregionales enelmomentodeldiagnóstico.Ladiseminaciónporvíahemática (M1)esmásraraaún,siendodel5%aproximadamente,ypuede afectarlospulmones,elhígado,loshuesosyelperitoneo.Pesea queesposiblepresentarmetástasisadistanciaencualquierestadio FIGO,esimprobableenelcasodenoexistirafectaciónganglionar pélvica^4,8.Noobstante,tienecapitalimportanciaconocerlaexis- tenciademetástasisadistancia,yaqueenestoscasoseltratamiento pasaaserpaliativoylasupervivenciaesprecaria².

Tratamiento

Eltratamientodelcáncerdecérvixesquirúrgicoenpacientes contumorconfinadoalcérvixyvaginasuperior.Entumores>IA1 conafectaciónlinfovascularoestadiosuperiorestáindicadalalin- fadenectomíapélvicaparavalorarlainfiltraciónganglionar.Esen estegrupodepacientesenlasquepuedeserinteresantelareali- zacióndelatécnicadelgangliocentinelaporlaparoscopia,conel objetivodeavanzarhaciaunabordajemenosagresivo^2,10.

LaspacientesconestadiosIB2oIIAsepuedentratartantocon cirugíacomoconlacombinacióndequimioterapia(QT)yradio- terapia(RT).EnlaspacientesconCCLA(estadiosuperioraIIA2)el tratamientoeslacombinacióndeQTyRTconcomitante.Elesquema deQTestándarenlaactualidadeselcisplatino(CDDP)40mg/m² semanal,durante6semanas².

Esimportantedestacarelvalordeladeteccióndeafectación nodalparaaórtica,puestoque,enelcasodeestarpresente,sereco- miendaextenderelcampodelaRTalaregiónretroperitoneal.Si existediseminaciónadistancia,lasalternativassonlaquimiotera- piaylaradioterapiapaliativas.

Labraquiterapiatieneindicaciónenlaspacientesnocandida- tasacirugía.Habitualmenteestatécnicatienedosabordajes:un componenteintrauterinoyotrovaginal.Tambiénseutilizalabra- quiterapiapost-histerectomíaenpacientesconmárgenespositivos ocercanos¹⁰.

Estadificacióninicial Guíasclínicas

SegúnlaFIGO,laestadificacióninicialdebebasarseenlaclínica, porexploración ycolposcopia (consedaciónsifueranecesario), paraobtenerunabiopsiaadecuada.LaFIGOrecomiendacompletar elestudioconradiografíadetórax,pielografíaintravenosa,cisto- scopiayproctosigmoidoscopia(enelcasodesospechadeextensión rectalovesical).Dejaclaroqueotrosprocedimientosdiagnósticos puedenusarseconfinescomparativos,peronoparadeterminarel tratamiento.

Porotrolado,lasprincipalessociedadesinternacionales(NCCN, ESMO,ESGO,SEOM,SEGO)ensusguíasdeactuaciónaceptanreali- zarunalinfadenectomíaenCCLAparaconocerelestatusganglionar ynombranelhechodequenoexisteevidenciasuficientedeque lalinfadenectomíaparaaórticapuedasersustituidaportécnicasde imagen^2,7,10,11.

SegúnlaESMO,enenfermedadprecoz(T1a,T1b1,T2a1)lastéc- nicasdeimagennosoncapacesdedetectarmetástasisganglionares depeque ˜notama ˜noyesmásfiablelaestadificaciónquirúrgica, tantoparaelpronósticocomoparadeterminareltratamiento⁷.En elestudiorealizadoen555pacientesporelGynecologicOncology Group(GOG)convaloración retrospectiva delos ensayos clíni- cosGOG85,GOG120yGOG165sedemostróquelaspacientes conlinfadenectomíaparaaórticapresentabanmejorsupervivencia quelaspacientesalasqueseestadificabaportécnicasdeimagen (linfografía,TCoRM)^10,12.Sinembargo,larealizacióndelalinfa- denectomíapélvicayparaaórticaconllevaciertacontroversia.Por unlado,elabordajequirúrgicoparecemásexactoparadiagnos- ticarlaafectaciónganglionar,peroporotroladoconllevamayor morbimortalidadyretrasoeneliniciodeltratamientoQT-RT⁶.

Actualmente,tantoenEuropacomoenEstadosUnidoslaTC,la RM,laPET/TCcon¹⁸F-FDGylaestadificaciónquirúrgicaseutilizan paralaestadificaciónyeldise ˜nodeltratamiento.Enlatabla4se muestraunresumendelasrecomendacionessobrelastécnicasde diagnósticorecomendadasporlasdiferentessociedadescientíficas FIGO,NCCN,ESMO,ESGO,SEOM,SEGO2,7,10,11,13,14.LaRMeslatéc- nicaquepresentamayorresoluciónespacialentejidosblandos,por loqueeslaquemuestramayorrentabilidaddiagnósticaencuanto alaextensiónlocaldelaenfermedad.Aportainformaciónsobreel tama ˜notumoral,laextensiónhaciaelcuerpouterino,laafectación delosparametriosyórganosvecinos,asícomoelestatusganglio- narpélvico.EsportodoelloquelaFIGOreconocelautilidaddela RMyaceptautilizarlaparaestadificarelcáncerdecérvix,enelcaso dequeestédisponible.

LaRMtieneunpapelmuyimportanteenlacolocacióndelos instrumentosdelabraquiterapiaytambiénenlavaloracióndela respuesta.

Puntoclave

LaRMeslatécnicadeelecciónenlavaloraciónlocalde laenfermedad:informa sobreel tama ˜no tumoral,laexten- siónhaciaelcuerpouterino,laafectacióndelosparametrios yórganosvecinos,asícomoelestatusganglionarpélvico.

EnCCLAes importantedescartarla existenciademetástasis ganglionaresyadistancia.LaTChasidoclásicamentelatécnica destinadaaestefin.Sinembargo,hastaenun24%demujeresen lasque elestudio deimagenTC hasidonegativo sedemuestra

afectaciónganglionarhistológica,yaquehabitualmenteelumbral dedetecciónganglionaresde10mmparaestatécnica.

LosprimerosestudiosdeestadificacióninicialconPETcon¹⁸F- FDGencáncerdecérvixmostraronbajarentabilidaddiagnóstica, perolosresultadosfueronsuperadosconlosequiposmultimoda- lidadPET/TC,obteniendomejorrendimientodiagnósticoquecon ambastécnicas,TCyPET,porseparado.

PET/TCcon¹⁸F-FDG

ElvalordelaPET/TCcon¹⁸F-FDGenelcáncerdecérvixsecentra enladeteccióndeafectaciónganglionarregionalydemetástasis adistancia^7,10,15,16.Dehecho,laPET/TCenlaestadificaciónini- cialcambia elmanejoterapéuticoentre un10 yun32% delos casosen laspacientes concáncerdecérvix, debidoa la detec- cióndeadenopatíasparaaórticasnodetectadasporotrastécnicas, demetástasisadistanciaydeotroshallazgosadicionales,como segundasneoplasias^17-20.

Puntoclave

ElvalordelaPET/TCcon¹⁸F-FDGenelcáncerdecérvix secentraenladeteccióndeafectaciónganglionarregionaly demetástasisadistancia.Enlaestadificacióninicialcambiael manejoterapéuticoenun10-32%deloscasos.

Protocolodeexploración

ElprotocoloparalaadquisicióndelaPET/TCcon¹⁸F-FDGen oncología,definidoporlaguíadeactuacióndelaSociedadEuro- peadeMedicinaNuclear(EuropeanAssociationofNuclearMedicine [EANM]),indicaayunasdeunmínimode6h,hidrataciónadecuada yunaglucemiainferiora200mg/dl.Laadquisiciónestándarincluye desdelalíneaórbito-meatalhastaelterciomediodelfémur,ensen- tidocaudo-craneal,yserecomiendaadquirirlasimágenesconla vejigavacía²¹.

Dadoqueestaspacientessuelenestarenedadfértil,esimpor- tanteregistrarlafechadelaúltimaregla,yaquepuedeservirpara interpretaradecuadamentelapresenciadequistesfuncionalesque puedenserhipermetabólicosdurantelaovulaciónoelhipermeta- bolismoendometrialdifusohabitualdurantelamenstruación.

CuandolaPET/TCestádestinadaalaplanificacióndelaRTes importanterealizarlaadquisiciónconla mesaplana,utilizando materialdeinmovilizaciónenelcasodeestardisponible,parafaci- litarlafusióndelasimágenesconelsimuladorobienplanificar directamentesobrelasimágenesPET/TC²².Elposicionamientode lapacienteescapitalyserecomiendatatuarenlapieltrespun- tos(lado derecho,izquierdoyventral)que sirvende referencia parasituarelláserdelequipoPET/TCyreproducirlaposiciónenel momentodeltratamiento.

Serecomiendalautilizacióndecontrasteyodadooraleintra- venoso.Encasodealergia,sepuedeplantearlaposibilidaddepre- medicaciónparaelcontrasteyodadointravenoso.Unaopciónalter- nativaalcontrasteoralesusaraguaamododecontrastenegativo.

Enpacientes contumoresginecológicos, yespecialmenteen cáncerdecérvix,esfundamental lacorrectahidratación. Puede serinteresanterealizaralgunamaniobraqueayudeadiferenciar laexcreciónurinariadeFDGenlosuréteresdeenfermedadretro- peritonealopélvica.Estasmaniobrasson:

• Administracióndediuréticounahoraantesdelaadquisiciónpara forzarlaeliminaciónurinariadelradiofármaco.

Tabla4

Procedimientosdiagnósticosrecomendadosporlasdiferentessociedadescientíficas

• Administración del contraste intravenoso fraccionado en dos partes(split bolus).Enel caso de administrar120ml de con- traste, se inyectarán inicialmente 40ml y, pasados 9min, se administranlos80mlrestantes.Acontinuaciónseinicialaadqui- sicióndela TC alos 50segundosdela últimainyección.Con estamaniobraseconsiguenimágenesconcontrasteyodadoen faseexcretora(lavíaurinaria)yenfaseportal enelrestodel cuerpo^23,24.

• ImagenPETtardía,especialmenteimportanteenhallazgosdudo- sos,artefactos demovimientooantesospechadeenfermedad peritoneal.Tambiénpermitelaadquisicióndeimágenesdela

pelvisconlavejigaendiferenteestadoderepleción,enpacientes candidatasatratamientoconradioterapia.

Estadificacióndeltumorprimario

Pesea que es posible determinarel tama ˜notumoral conla PET/TC,noesunaindicaciónenelcáncerdecérvix.Sehademos- tradoqueelgradodeactividadmetabólicadeltumorprimarioestá relacionadoconeltipohistológico.Lostumoresescamosospresen- tanmayormetabolismoquelosadenocarcinomas,ylostumores pobrementediferenciadostambiénpresentanactividadmetabólica significativamentemayorquelosbiendiferenciados²⁵.

Figura1. Pacientede54a ˜nosconneoplasiadecérvixlocalmenteavanzada(porexploraciónfísicasospechadeFIGOIIIB).LaRMmuestraunvoluminosotumorprimario (diámetromáximode61,9mm)conprobableinvasióndelaparedposteriordelavejigaurinaria(A).LaPET/TCcon18^F-FDGmuestracaptaciónelevadaeneltumor primario(SUVmáx16,3)quecontactaconlaparedposteriordelavejiga(B),yafectaciónganglionarpélvica(C),yretroperitoneal(D).Laimagenhipermetabólicaorofaríngea correspondeamucositisporCandidaylaparacardíacaaactividadmetabólicaenlaunióngastroesfágicaporesofagitis.

Tabla5

ListadodemetaanálisisdecáncerdecérvixconlarentabilidaddiagnósticadelaPEToPET/TC,TCyRMenlavaloracióndelaafectaciónnodal

Fuente:adaptadadeGrantetal.⁸yLiuetal.³⁴

Un valor elevado de captación (SUVmax) del tumor prima- rioesfactorpronósticoeimplicapeorsupervivenciaglobal(OS), mayoragresividad tumoraly mayorprobabilidad de afectación ganglionar^26,27.Laheterogeneidaddelmetabolismointratumoral basaldeltumorprimario,calculadaporsegmentaciónenlaPET/TC, escapazdepredecirtantoelriesgodeafectaciónnodalaldiagnós- ticocomounapeorrespuestaaltratamientoy,portanto,unmayor riesgoderecidiva²⁸.

Estadificaciónganglionar

EsdevitalinterésconocerlaafectaciónganglionarenelCCLA paradefinirelmanejoterapéutico.Seconsideracomoopcionalla linfadenectomíaparaaórtica(aunquenoseresequeeltumorprima- rio),perotambiénseaceptalaposibilidaddeunaampliacióndel campodelaRTalaregiónparaaórtica,enelcasodealtasospecha deafectaciónganglionarparaaórticaporimageneimposibilidadde confirmaciónhistológica(SEGO,NCCN,ESGO,ESMO)^7,10,11,14.Este esuntemaendebate,puestoqueenalgunospaíseslaPET/TCcon

18F-FDGseutilizadeformarutinariaparalaestadificaciónganglio- nar,peroenotrosseprefierelalinfadenectomíaparaaórtica(fig.1).

Existendiversosmetaanálisissobrelacapacidaddedetecciónde lasadenopatíastumoralesenelcáncerdecérvix,congranvariabi- lidadderesultados.Lasdiferenciasenlosvaloresderendimiento diagnósticodelaPET/TCcon¹⁸F-FDGestánenfuncióndelaproba- bilidaddeafectaciónganglionarydeltama ˜nodelasmetástasisen lasmuestrasanalizadas,porloqueenseriesconCCLA(sensibilidad

de83%[62-94]yespecificidaddel91%[85-94])losvaloresmejoran deformaostensiblefrentealasseriesconcáncerdecérvixprecoz (sensibilidaddel53-73%yespecificidaddel90-97%).Enlarevisión deGrantetal.⁸(tabla5),enlaquesepresentanenformadelistalos resultadosde5metaanálisis,laPEToPET/TCeslatécnicaquepre- sentamejoresvaloresdesensibilidadyespecificidadacumuladas enladetecciónganglionar,comparadaconlaTCylaRM^16,29-33.

Recientemente,Liuetal.³⁴publicaronelúltimometaanálisis, basadoen67estudios,comparandolacapacidaddedetectarafecta- ciónganglionardelaRM(incluyendosecuenciasdedifusión),PETy PET/TCyTC.Estemetaanálisisincluyótambiénartículosdepacien- tesconenfermedadprecoz(tabla5).Losresultadosmuestranque, paradetectarafectaciónganglionar,elusodeestastécnicastiene sentidoen CCLA,yquelaRM condifusión(nocontempladaen metaanálisisanteriores,consensibilidaddel87%yespecificidad del83%)pareceserlatécnicamássensible,mientrasquelaPETo PET/TCeslamásespecífica.Porotrolado,enelmismometaaná- lisissedemostróloqueyasereferíaenalgunosartículosprevios, yesquelarentabilidaddiagnósticadelaPET/TCessuperiorenla regiónparaaórtica(sensibilidadacumuladadel81%,especificidad acumuladadel98%)respectoalapélvica(sensibilidadacumulada del55%,especificidadacumuladadel97%)³⁴.

TodaslasseriesconCCLAcoincidenenquelaPET/TCpresenta unelevado VPPyVPN enladetección deafectaciónganglionar paraaórtica^9,35.Losfalsosnegativossondebidosametástasisde tama ˜noinferiora5mmysonmenoresconPET/TC(6-15%)quecon

RM(9-35%).En2013sepublicóunensayoclínicoaleatorizadoen 237pacientesconCCLA,todasellasconPET/TCnegativaylinfade- nectomíaparaaórtica,conunseguimientomediode30meses.En esteestudioseobservóunatasadefalsosnegativosdelaPET/TCdel 12%,similaraotrasseries.Destacanlosautoresquesonimportan- teselnúmeroyeltama ˜nodelasmetástasisganglionares,yaque laspacientesconmetástasisganglionares<5mmoquepresen- tabanunaúnicaadenopatíaparaaórticateníanunasupervivencia libredeenfermedadsimilaraladelaspacientessinafectacióngan- glionar.Porotrolado,laspacientesconmetástasisganglionares

>5mmpresentabansignificativamentepeorpronóstico³⁵.Laduda queplanteanestosestudiosessirealmentelasupervivenciaestá relacionadaconlacombinacióndelinfadenectomíayRTobien porlapropiabiologíadeltumor.Undatointeresantequeaporta elestudioprospectivoaleatorizadorealizadoporTsaietal.³⁶con lamismafinalidadesquelarealizacióndelaPET/TCnoimpacta enlasupervivenciaglobal,perosíenladisminucióndelriesgode recaídaextrapélvica.

Grigsby³⁷ demostróque la PET/TC essuperior a la TC en la detección deafectación ganglionar, yque el estadio ganglionar determinadoporPETcon¹⁸F-FDGeselfactorpronósticoindepen- dientepretratamientomássignificativodesupervivencialibrede progresión(PFS)ydesupervivenciaglobal.Enlosdatosdeafecta- ciónganglionarpélvicalasupervivencialibredeenfermedadalos 2a ˜nosfuedel84%enlaspacientesconTCyPETnegativas,del64%

conTCnegativayPET/TCpositivaydel48%enloscasosconTCy PET/TCpositivas.Paralaregiónganglionarparaaórtica,lasupervi- vencialibredeenfermedadalos2a ˜nosesdel78%silaTCylaPET sonnegativas,del31%silaTCesnegativaperolaPET/TCesposi- tivaydel14%siambaspruebassonpositivas(p=0,0001).Ninguna pacientesobrevivíaalos2a ˜nossipresentabaadenopatíassupra- claviculares.Losresultadossugierenunaoportunidaddecurara estaspacientesconafectaciónnodalparaaórticaporPETquenoes detectadaporTC.

UnestudiodeKiddetal.²⁹sobre560pacientesestadiosFIGO IA1aIVB(tratadossegúnel estadioFIGOconcirugíaexclusiva- mente, cirugía y RTpostoperatoria o QT-RT) mostraron que el 47%delaspacientespresentabanafectaciónnodaleneldiagnós- ticodetectadaporPET/TC,similaralaafectaciónnodalreportada enlasseriesquirúrgicashistóricas.Todas laspacientesconPET positivapresentabanafectaciónnodalpélvica,el35%enlaregión paraaórticayel12%enlaregiónsupraclavicular.Laspacientescon afectaciónparaaórticateníantambiénafectaciónpélvica,ytodas lasquepresentabanadenopatíassupraclavicularesteníanafecta- ciónpélvicayparaaórtica.EstaspacientesconPETpositivatenían significativamentepeorpronósticoquelaspacientesconPETnega- tiva(p<0,01).Teniendoen cuentala categoríasdelestudio (no afectación nodal,afectación pélvica, paraaórtica ysupraclavicu- lar),laspacientesconenfermedadmetastásicanodalmásdistante deltumorprimariopresentaronpeorsupervivencia.Laprobabili- dadderecidivaaumentabaconformemásdistanteeraelnivelde afectaciónnodalconvaloresdehazardratio(índicederiesgo)pél- vicode2,4(IC95%:1,6-3,5),paraaórticode5,9(IC95%:3,8-9,1)y supraclavicularde30(IC95%:17-55).

Esinteresantese ˜nalarque,segúnYenetal.³⁸,tienerelevanciael gradodeactividadmetabólicadelosgangliosretroperitonealesen pacientesconcáncerdecérvix.Losresultadosdesuestudiomues- tranqueadenopatíasparaaórticasconvalorSUVmax≥3,3g/mlse asociansignificativamenteapeorsupervivencia,mayortendencia alarecidivaymayormortalidad.

Alavistadeestaproblemática,esnecesarioesperarlosresul- tados delensayo clínicomulticéntricoLILACS en pacientes con enfermedadenestadiosIB2-IVAcandidatasatratamientoconQT- RT,quetienecomoobjetivocompararlasupervivenciadepacientes alasqueserealizaestudiodeextensiónporPET/TCversuslinfade- nectomíaparaaórtica³⁹.

Puntoclave

Enelcáncerdecérvix,elnúmero,eltama ˜no(>5mm)yla actividadmetabólicadelasadenopatíasparaaórticastumora- lesmetastásicassondatosasociadosapeorpronóstico.

Estadificaciónadistancia

Existenpocosestudiosenlosqueelobjetivoseapropiamente ladeteccióndemetástasisadistanciaporPET/TCenelcáncerde cérvix.

LaPET/TCessuperioralaTCenladeteccióndeenfermedad metastásica, especialmente en forma deadenopatías tumorales extraabdominales.Comoseexplicabaanteriormente,una locali- zaciónbastantehabitualdemetástasisadistanciaenpacientescon cáncerdecérvixesenadenopatías dela regiónsupraclavicular.

TantoTranetal.⁴⁰enunestudiosobre186pacientesdiagnosti- cadasdecáncerdecérvix,comoGrigsbyetal.^37,41ensuseriede 101pacientes,encontraronun8%depacientes conadenopatías supraclavicularesmetastásicasenlaPET/TC,todasellasconfirma- dashistológicamente.

Elúltimotrabajopublicadohastalafechasobreestacuestiónes unarevisiónretrospectivadelosdatosdelensayoclínicomulticén- tricoACRIN6671/GOG0233,cuyoobjetivoprincipaleradetectar afectaciónnodalconPET/TCenpacientesencáncerdecérvix.Este estudiodobleciegoincluyó153pacientesconCCLA(FIGOIB=25, IIA=6,IIB=8,III=1).Seconfirmaronporbiopsiatodaslaspacientes enlasquesesospechabaM1(21pacientesmetastásicas,el13,7%

deltotal),yatodasselesrealizóunaTCdecontrolalos6meses delacirugía.LaPET/TCpreoperatoriaenelcontextodedetección demetástasisdeCCLAdemostróunasensibilidaddel54,8%,una especificidaddel97,7%,unVPPdel79,3%yunVPNdel93,1%^42,43.

En otro estudio, Mittra et al.²⁰ incluyen pacientes en esta- diosmásavanzados(n=30pacientes,FIGOIb2=2,IIA=4,IIB=10, III=12,IVA=2),conunporcentajedepacientesmetastásicasdetec- tadas enla PET/TCsuperior(50%),yvalores desensibilidaddel 96%,especificidaddel95%,VPPdel96%,VPNdel95%yeficiencia diagnósticadel95%.

Planificaciónderadioterapia

Sibienlacirugíaestáindicadaentumorespeque ˜nos,laspacien- tescontumoresenestadiosIB2-IVAconextensiónaparametriosy órganospélvicosoconenfermedadganglionarpélvicayparaaórtica setratanconquimio-radioterapia⁴⁴.Enlaplanificacióndeltrata- mientoconradioterapiadelcáncerdecérvixsonnecesarias las técnicasdeimagenyserecomiendaimplicaralosradiólogosya losmédicosnuclearesjuntamenteconlosespecialistasenradiote- rapia,porqueunabordajemultidisciplinaroptimizaelprocesode delimitacióndelaenfermedadatratar²².Ladefiniciónclásicade volúmenestumoralesestábasadaenlaTC(GrossTumourVolume [GTV]),perorecientementesehanincorporadolosconceptosde volumentumoralmetabólico(MTV)obiológico(BTV)definidosen laimagenmolecularPET/TC⁴⁵.Enlossubtiposhistológicosdeele- vadaavidezporFDG,laPET/TCtienemejorrendimientodiagnóstico quelaTCylaRMenladeteccióndemetástasisganglionarespél- vicasyretroperitoneales,porqueescapazdeidentificarganglios infiltradosmenoresde1cm.Porlotanto,permiteunadefinición másprecisadelvolumentumoralganglionarenlaplanificaciónde RTymodificalosplanesdetratamientodelaspacientes,ampliando elcampoalosgangliosinfiltradosymetabólicamenteactivos,con disminucióndelatoxicidadentejidonormaladyacente⁴⁶.Elcrite- riodepositividadenlainterpretaciónvisualeslahipercaptación focaldeintensidadsuperioraladelostejidosnormalesadyacentes.

Esnecesarioconocerelpatróndedrenajelinfáticoparaunamejor interpretacióndeloshallazgos.LaPET/TCtambiéntienemejorren- dimientorespectoalaTCenladeteccióndemetástasisadistancia, hechoqueconllevauncambiodeltratamientocurativoconradio- terapiaatratamientopaliativo³⁷.

En pacientes con cáncer de cérvix localmente avanzado la combinaciónderadioterapiaconquimioterapiaprolongalasuper- vivencialibredeenfermedadyreducelamortalidad.Sinembargo, un20-40%delaspacientestratadasconradioterapiaconvencio- naltienenrecaídalocorregional⁴⁷.Laradioterapiadeintensidad modulada(IMRT) ha conseguidomejoresresultados conmenor toxicidadquelaRTconvencional¹⁰.Esthappanetal.⁴⁸utilizaron PET/TCcon¹⁸F-FDGparaguiarIMRT,modificandoelplandetrata- mientoenganglioslinfáticosparaaórticosinfiltradosenlaPET/TC (60Gy)frentealadosisde50Gyencadenasparaaórticasypélvicas sinenfermedadenlaPET/TC,lograndountratamientodelaenfer- medadmásefectivocondisminucióndelatoxicidadenri ˜nonese intestino.Kiddetal.⁴⁹realizaronunestudioenpacientestratadas conIMRTguiadaporPET/TCyconRTconvencional.Laspacientes tratadasconIMRTtuvieronmejorsupervivenciaymenostoxicidad relacionadaconeltratamientoencomparaciónconlaspacientes tratadasconRTconvencional.

LaPET/TCcon¹⁸F-FDGpermiteladefinicióndelvolumentumo- ralmetabólico,nosolo delcérvix,sinotambiéndelosganglios detectados en pelvis ycadenas paraaórticas. Existen diferentes algoritmosparaladefinicióndelisocontornoenlaslesioneshiper- metabólicas.El más sencillo es un umbral del 40% respecto al SUVmax,aplicableatumoresdeelevadaavidezporFDG,sibien siempre esnecesario realizar verificaciónvisual yoptimización manual,teniendoencuentaloshallazgosclínicosydeotrasprue- basdeimagen.Eltratamientoconquimioterapiabasadaenplatino, IMRTydosisderadioterapiaadicional(boost)eneltumorprima- rioyenlasmetástasisganglionaresdetectadashademostradoser efectivoycontoxicidadaceptable⁵⁰.Enelestudiorealizadopor Lazzarietal.¹⁷laPET/TCcon¹⁸F-FDGcambiaelestadiotumoral ganglionar—yportantoelplandetratamientoconIMRT—enel 25%delaspacientestratadasconRTexclusivayenel7,7%delas querecibenIMRTadyuvante.Noobstante,estosresultados pre- liminaressondeestudiosconuntama ˜nodemuestrapeque ˜noy sinvalidaciónquirúrgica,porloquesonnecesariosestudiospros- pectivosmulticéntricosparadeterminarelimpactodelaPETenla supervivencia.

Puntoclave

La PET/TC con ¹⁸F-FDG contribuye a la definición del volumentumoraldelcérvixyalaampliacióndelplandetra- tamiento alosganglios detectadosen pelvisyen cadenas paraaórticas.

LaPET/TCcon¹⁸F-FDGtambiénsepuedeutilizarenlaplanifica- cióndetratamientoconbraquiterapia.Malyapaetal.⁵¹compararon labraquiterapiatridimensional(3D)basadaenPETconlabidimen- sional(2D) ydemostraronque labraquiterapia3Dmejoraba la dosisrecibidaporeltumoryreducíalaradiacióndelosórganos críticos.VariosestudiosutilizanRMyPETenlaplanificaciónde braquiterapiaenpacientesconcáncerdecérvixyconcluyenquela PET/TCcon¹⁸F-FDGreducelavariabilidadentreobservadoresen ladeterminacióndevolúmenestumorales⁵².

LosnuevosequiposPET/RM,queintegranlasventajasdeambas técnicas, aunque aún están en investigación pueden ser, en el

futuro,latécnicadeelecciónparaelestudiodeextensiónylapla- nificaciónderadioterapiaenlaspacientesconcáncerdecérvix⁵³.

Valoraciónderespuestaydetecciónderecidiva

Traseltratamiento,elseguimientoclínicoesfundamental.Se recomiendancontrolesconexploraciónfísicacada3meseslospri- meros2a ˜nos,cada6meseslossiguientes3a ˜nos,yposteriormente cadaa ˜no.SegúnlasGuíasdeactuacióndelaESMO,NCCN,ESGOy SEGO,larealizacióndepruebasdeimagen(RM,TCoPET/TC)debe basarseenlasospechaclínica,porsintomatologíaderecidivaode enfermedadmetastásica^7,10,11,54.

Según la NCCN, la guía más detallada en este contexto, la PET/TCesdeelecciónenpacientesconsospechaclínicaderecaída local(sensibilidaddel86%, especificidaddel87%)pero también en pacientes consospecha de metástasis(sensibilidad del90%, especificidaddel99%).Lamismaguíapuntualizaquelarecomen- dacióndelaPET/TCesenpacientesalasqueselesharealizado untratamientocompletoradical,conestadioFIGOIb2osuperior,o bienquerequeríanRTadyuvanteoQT-RTconcomitanteporfacto- resderiesgo(adenopatíaspositivas,parametrioafecto,márgenes positivosofactoresderiesgolocales)paradescartarmetástasisa distancia.Puntualizaquesepuederealizaruna PET/TCconcon- trasteyodadointravenoso entre3 y6mesestraslafinalización deltratamiento,paravalorarlarespuestaeintentardetectarlas pacientesconrecidiva/persistenciadeenfermedadlocalizadaque puedanbeneficiarsedetratamientoscurativoscomolaexentera- ción.Noobstante,aúnestáendebatecuáleselmejormomentopara realizarlavaloracióndelarespuestaenestaspacientes^10,54-56.

Fueradelasguías,sehapublicadoque laPET/TCduranteel seguimientopuededetectar recidivaenpacientes asintomáticas candidatasatratamientosadicionalesconintencióncurativa,con supervivencia a los 3a ˜nos del 59-86%^54,57. Los dos análisis de costo-eficienciapublicadosenrecidivadecáncerdecérvixmues- tranconclusionesdiscordantes.Porunlado,elestudiodeAuguste etal.⁵⁸enpacientesendiversosestadiosFIGOtratadas,enelque secomparandosmodelos,unoconvencional(RMoTCoambas duranteelseguimiento)yotromodeloalquealestudioconven- cionalsea ˜nadelaPET/TC,sintenerencuentalossíntomasdelas pacientes.LosautoresconcluyenquelaPET/TCnoescosto-eficiente enestecontexto.Porotrolado,elanálisisdecosto-eficienciamás recientepublicadoporPhippenetal.⁵⁹,centradoentumoreslocal- mente avanzados tratados con QT-RT, compara el seguimiento convencionalconexploraciónfísicayestudiosradiológicosúnica- menteenelcasodesospechaderecidiva(sinPET/TC),respectoa unsegundomodeloenelquesea ˜nadeunaPET/TCalos3meses trasfinalizareltratamiento.Seconcluyequesibienelcosteglo- balessuperior,laestrategiaconPET/TCparadetectarlapresencia detumorviableyseleccionarpacientesquepuedenbeneficiarse deunahisterectomíapermiteobtenerunatasaderecidivainferior, porloqueresultacosto-efectiva.

Probablementeseannecesariosnuevosestudiosparadetermi- nar de forma másprecisa el momento óptimo para realizar la PET/TCen la valoración del tratamiento yel análisis de costo- eficacia que muestren el beneficio en pacientes sintomáticos y asintomáticos.

Conflictodeintereses

Losautoresdeclaranquenoexistenconflictosdeintereses.

Bibliografía

1.International Agency for Research on Cancer. World Health Organiza- tion.Globocan2012:EstimatedCancerIncidence,mortalityandprevalence