ENFERMERfA PROFESiÓN: Investlgacl6n cualitativa en el campo de la salud
Investigación cualitativa
en el cantpo de la salud
RESUMEN
La investigación cualitativa en el campo de la salud se enfrenta a pro- blemas relativos a la producción de conocimiento científico o la cuestión epistemológica, los procedimientos metodológicos en la indagación cualitati- va, y la utilidad y uso de los hallazgos cua- litativos. Éstas serán las cuestiones que, de manera general, se tratarán en este ar- tículo.
oualitative
Investigatian in the I=ield af Health Carmen de la Cuesta*
Conocimiento científico
y modos de indagación social
El conocimiento científico constituye una manera de saber sobre el mundo que nos rodea. Éste se diferencia de otras formas de saber por estar asenta- do en dos criterios fundamentales: uno, el de la relevancia empírica, es decir que el conocimiento que se produce ha de poder demostrar, de manera empírica, su relevancia para el mundo, y dos, el uso deliberado de procedimientos cla- ros que no s610 muestren «resultados», sino que sean lo suficientemente evi- dentes para que se puedan repetir por otros (Cuff, Sharrock y Francis, 1990).
A pesar de que para hacer ciencia existen dos enfoques básicos, el de las ciencias naturales y el de las ciencias sociales, se ha tendido a igualar el método empleado en las ciencias natu- rales con el método científico llegándo- se incluso a etiquetar de «acientífico»
otro tipo de indagaci6n. La cuesti6n que subyace es si la construcci6n te6ri- ca es un mismo género de empresa en las ciencias naturales y en las sociales.
La historia de las ideas arroja luz sobre este punto. En ella se señalan dos tradiciones que difieren sobre las con- diciones satisfactorias para una expli- caci6n científicamente respetable. Una de ellas, denominada Aristotélica, se esfuerza en comprender los hechos de
• D.E. PhD. Profesora de la Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Medellín.
Colombia.
Asesora de investigación cualitativa.
modo teleol6gico o finalista; y la otra, Galileana, pretende predecir y explicar los fen6menos (Van Wright, 1987). El pensamiento Galileano se ve reflejado en la posici6n filos6fica del positivismo mientras que el Aristotélico se encuen- tra en una reacci6n antipositivista denominada hermenéutica o interpre- tativa que, como veremos más adelan- te, va a sustentar la metodología de la investigaci6n cualitativa. Mientras que el positivismo domina el siglo XIX y el período de entreguerras mundiales, la interpretación se desarrolla a finales del siglo XIX y principios del xx (Van Wright, 1987). En el momento actual vuelve a estar en auge y se hace cada vez más evidente que éstas no son posi- ciones antag6nicas o excluyentes, sino que ambas son necesarias para conocer el mundo. Su idoneidad y eficacia se ha de juzgar a la luz del tipo de conoci- miento que se quiera recabar y no sola- mente según los parámetros de las ciencias naturales pues éstos no son los únicos disponibles para producir cono- cimiento científico.
Por otro lado, en la construcci6n del saber los conceptos son elementos cla- ves pues determinan c6mo se percibe el mundo y, por ende, qué preguntas hacemos sobre él y c6mo tratamos de responderlas. A pesar de que hay un mundo «ahí fuera» la interpretaci6n que de él hacemos depende del equipo conceptual que hemos desarrollado. En cualquier tipo de disciplina social exis-
SUMMARY
Qualitative investigation in the health care field is faced with the relative pro- blems of scientific knowledge production or epistemological questions, methodo- logical procedures in qualitative investi- gations, and the utility and use of qualita- tive findings. These questions and others are discussed, in a general manner, in this artiele.
te una amplia gama de conceptos a emplear que nos permiten muchas maneras de hacer preguntas. En la medida que las preguntas y los concep- tos se sistematizan y se relacionan emerge un enfoque para comprender el mundo social que tiende a desarrollar sus propios métodos para contestar las preguntas efectuadas (Cuffy col., 1990).
Se puede plantear una suerte de círculo en la producci6n del conocimiento científico. Por lo tanto, la cuesti6n del saber cientifico no gira sobre qué tipo de tradici6n es la más correcta o cuál es el auténtico enfoque científico, sino más bien qué tipo de preguntas nos hacemos sobre el mundo y en qué con- ceptos las sustentamos.
Como un reflejo de lo anterior, den- tro de la indagaci6n social se produce una divisi6n de corrientes sociol6gicas que reflejan las posiciones positivistas y hermenéuticas (Q'Brien, 1993). Una es el Estructuralismo, cuya premisa básica sostiene que las acciones de las perso- nas están, en gran medida, estructura- das por el medio social; se inscribe en la tradici6n positivista y los datos se cuan-
El conocimiento científico constituye una manera de saber sobre el mundo que nos rodea
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tifican para explicar y predecir eventos sociales. Otra es la corriente de Significado y Acción cuya unidad de análisis se basa en la acción humana, pues se entiende que son las personas las que actúan y no la sociedad. Esta corriente trata de comprender el signi- ficado que el mundo social tiene para las personas que viven en él, se inscribe por tanto en la tradición interpretativa.
Estas dos corrientes sociológicas par- ten de marcos conceptuales diferentes sobre el mundo social y su indagación tiene fines diferentes.
Los estudios efectuados sobre la enfermedad mental ilustran cómo las diferentes corrientes sociológicas apor- tan diversos puntos de vista sobre un mismo problema (Cuff y cols., 1990) y nos introducen en el tema de la investi- gación social en salud. Siguiendo la tra- dición de Durkheim, algunos sociólo- gos han buscado las causas de las enfermedades mentales en la estructu- ra de la sociedad. La enfermedad men- tal se ve como una condición o atributo de la persona producido por el medio social. Consecuentemente, estos soció- logos han examinado la estructura de la sociedad y tratado de descubrir las aso- ciaciones que puedan darse entre algu- nos aspectos de la sociedad y la enfer- medad mental. Hay estudios que señalan que la incidencia y el tipo de enfermedad mental varían de acuerdo con una posición en la estructura de clase, y otros que asocian la incidencia de enfermedad mental con vivir en determinadas zonas de la ciudad.
En contraste, la perspectiva de signi- ficado y acción proporciona una visión bastante diferente de la enfermedad mental. Aquí no es una condición del individuo sino más bien un estatus social que otros miembros de la socie- dad le adjudican. La enfermedad men- tal se considera como una etiqueta o una categoría. El enfermo mental es la persona a la que tal etiqueta ha sido colocada con éxito, porque dentro de la sociedad unos individuos tienen más poder que otros a la hora de colocar eti- quetas; éste es el caso de los psiquia- tras.
Afirmar que hay una manera mejor que otra de enfocar la enfermedad mental parece una discusión vana.
Tanto el Estructuralismo como la
En la construcción del saber los conceptos son elementos claves pues determinan cómo se percibe el mundo, qué preguntas hacemos sobre él y cómo tratamos de responderlas
corriente de Significado y Acción repre- sentan maneras diferentes de mirar sociológicamente el mundo. A ambas se les ha de exigir cumplimiento de los criterios científicos de relevancia y cla- ridad en los procedimientos; esperar monoteísmo teórico y metodológico en la producción científica sobre el mundo social es reducirlo a una dimen- sión plana y a la larga estéril.
Investigación cualitativa en el campo de la salud
Como .se ha visto con el ejemplo anterior, en el campo de la salud se ha dado una confluencia de posiciones; no obstante. el modelo hegemónico ha sido el cuantitativo o positivista.
La investigación cualitativa en salud, que se sustenta en la corriente de Significado y Acción, se inicia reciente- mente coincidiendo con su auge en las ciencias sociales. A finales de los años 50 se desarrolla en los EE.UU., y la Escuela de Chicago es una de las más activas. Desde un principio los sociólo- gos se interesan por el área de la salud.
Cabe destacar los estudios de Goffman sobre los Internados (1961) yel Estigma (1963); el de Hughes (1971) sobre el tra- bajo de los enfermos hospitalizados; los de Glaser y Strauss (1965, 1968) sobre morir en el hospital; los de Strauss y colaboradores sobre las ideologías psi- quiátricas (964) y la organización social del trabajo médico (1985); el de Becker y colaboradores (1961) sobre la formación de los médicos y, por último, los de Davis sobre la profesión de enfer- mería (1972), las víctimas de poliomie- litis (1963), y el manejo de la interac- ción con los disminuidos físicos (1961).
En la actualidad los profesionales de la salud emplean este tipo de metodo- logía y Enfermería es el grupo profesio- nal de la salud que más proyectos de investigación cualitativa realiza.
Las metodologías cualitativas que más se emplean en el campo de la salud son la etnografía, la teoría fundada o el método de comparación constante, y la fenomenología. Tienen en común el estudio de la vida cotidiana y su interés por comprenderla bajo el punto de vista de los participantes (Field y Morse, 1985).
La etnografía se generó por la tradi- ción antropológica y se puede definir como una manera de acceder a las creencias y prácticas de una cultura. Se presume que ésta se aprende y compar- te entre los miembros de un grupo (Morse, 1992). La cultura se entiende en su sentido amplio, abarcando al grupo de personas que comparten un mismo lugar ya los geográficamente separados pero con una experiencia común como, por ejemplo, padecer una enfermedad crónica. El estudio de Golander (1987) es un buen caso de trabajo etnográfico;
en él trata de comprender los ajustes que precisan realizar los ancianos con incapacidad física y cognocitiva a la realidad de una residencia. Otro estu- dio etnográfico en el área de la salud, (Perarkyla, 1991) habla del significado social de la muerte en un hospital.
La teoría fundada se desarrolla desde la sociología a fmales de los años 60 con base teórica en el Interaccionismo Simbólico. Es mas bien un estilo de análisis etnográfico que un método diferente e identifica los procesos bási- cos en la interacción. Desde sus inicios este método ha tenido una gran acogi- da entre las enfermeras. Uno de los estudios primeros fue sobre la enfer- mera y el enfermo moribundo (Quint, 1967) y, más recientemente sobre los procesos que subyacen en el trabajo de enfermería comunitaria (De la Cuesta, 1992).
La fenomenología, por último, guía desde la abstracción teórica a la reali- dad de la experiencia vivida. Busca la esencia del significado. Un fenomenó- logo se pregunta: «¿A qué se parece o 14 Revista ROL de Enfermería n.O 232, diciembre 1997
cómo es tener cierta experiencia?». Así los estudios fenomenológicos nos lle- gan o, dicho en palabras de Morse, «<nos tocan el alma» (Morse, 1992, pág. 91).
Es muy conocido el estudio fenome- nológico que realizó Field (I9a1) sobre el significado para las enfermeras de administrar una inyección y el de Kelpin (1992) sobre la experiencia de dar a luz.
Es importante comentar la utilidad o relevancia de la investigación cualita- tiva.
Hammersley (l993) recientemente aboga por una investigación cualitativa diseñada para servir simultáneamente a las necesidades del ejercicio y contri- buir al cuerpo de conocimientos. No obstante subraya que la contribución de cualquier tipo de investigación a la práctica es necesariamente pequeña y yo añadiría que acumulativa. La rele- vancia práctica de la investigación cua- litativa tiende a ser general e indirecta, no suele proporcionar soluciones a problemas prácticos inmediatos; lo que sí proporciona es una mayor y mejor comprensión del mundo.
Así la revisión de estudios cualitati- vos en el área de salud en los últimos cuatro años (De la Cuesta, 1994) mues- tra que éstos han contribuido a:
1} Comprender cómo entienden y perciben las personas la salud, la enfer- medad y la promoción de la salud.
2) Describir y analizar experiencias de enfermedades agudas, crónicas, minusvalías, así como situaciones rela- cionadas con la salud y la prestación de servicios.
3} Identificar las estrategias y meca- nismos que las personas desarrollan para hacer frente a situaciones de crisis relacionadas con la salud.
4) Identificar y describir los procesos implicados en situaciones de enferme- dad e incapacidad.
5) Describir y comprender el uso de los servicios de salud.
6} Identificar y analizar los sistemas de autocuidados, la función del apoyo social, los cuidados legos y el volunta- riado.
7} Describir y analizar las relaciones de los profesionales de la salud con los usuarios y las relaciones entre los pro- fesionales.
8) Identificar y describir las diferen-
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tes «culturas» de los usuarios y profe- sionales de la salud.
9) Explorar y analizar las políticas sociales y de salud.
Se puede concluir señalando que a través de los estudios cualitativos se accede a la acción y, como señala Strauss (1987), a una acción que es moral y eficaz.
La irrupción de la metodología cuali- tativa en el campo de la salud no signi- fica que se abandone o se sustituya la metodología convencional o cuantitati- va, sino que se expande el repertorio metodológico del que disponemos (Lincoln, 1992). Los estudios cualitati- vos nos informan del mundo del otro, de su punto de vista, sus experiencias y procesos; como Goffman (1961) expli- ca, se han de presentar desde una pers- pectiva parcial ya que «<La visión que del mundo tiene un grupo tiende a sos- tener a su miembros y presuntamente les proporciona una definición de sus propia situación que los auto-justifica y una visión prejuiciada de los que no pertenecen al grupO» (pág. 10). Esto ya introduce el tema en la cuestión de las características de la metodología cuali- tativa.
Características de la investigación cualitativa
Los métodos cualitativos de investi- gación son aquellos no cuantitativos que intentan capturar el fenómeno de una manera holística, comprenderlo en
su contexto. Enfatizan la inmersión y comprensión del significado humano atribuido a unas circunstancias o fenó- menos. Así se relaciona con la corriente sociológica de Significado y Acción. Son los métodos de elección para cualquier tipo de investigación que enfatice la comprensión amplia y la visión profun- da (Lincoln, 1992). La metodología cua- litativa no pone su énfasis en predecir el comportamiento humano, como la hace la cuantitativa, sino en compren- derlo. Esta comprensión tiene un matiz psicológico que la diferencia de la explicación, término usado en el positi- vismo. Se trata de una comprensión conectada con la empatía y la intencio- nalidad; por tanto uno de los elementos cruciales de la metodología cualitativa es el de «ver las cosas desde dentro» o adoptar un enfoque «Emic» (Van Wright, 1993). Para que el investigador capture los significados, ha de «tomar el rol del otrO» (Mead, 1934). Conse- cuentemente, en este enfoque meto- dológico, el investigador está implicado con las personas y los grupos sociales que estudia (Schatzman yStrauss, 1973;
Lofland y Lofland, 1984).
Se suele asociar la investigación cuantitativa con la modificación y com- probación de teorías, y la cualitativa con el desarrollo de teoría y generación de hipótesis (Field y Morse, 1985). Por tanto, una de las diferencias más desta- cadas entre la investigación cualitativa y la cuantitativa es la manera de anali- zar los datos; es cualitativa cuando se deriva de procedimientos no matemá-
E.NFERMERlA PROFESiÓN: Investlgacl6n cualitativa en el campo de la salud
La investigación cualitativa en salud se sustenta en la corriente I(Significado V Acción,}, y se inicia recientemente coincidiendo con su auge en las ciencias sociales
ticos sino interpretativos. El análisis cualitativo es inductivo y abierto, su objetivo es generar conceptos o cate- gorías (Bryman y Burgess, 1994). Se puede decir que mientras que la meto- dología cuantitativa ofrece una repre- sentación matemática del mundo, la cualitativa es «comprensiva» y narra- tiva.
La recolección de datos cualitativos se efectúa por medio de métodos natu- rales' es decir, no se altera el contexto del estudio ni se realizan pruebas o experimentos con los participantes. Se trata de recabar información natural relacionada con la experiencia cotidia- na de las personas. Los principales métodos de recolección de datos son las entrevistas y la observación partici- pante. En las entrevistas cualitativas las preguntas no presuponen una manera correcta de definir o interpretar situa- ciones o eventos, sino que buscan conocer el significado que tienen para los participantes. Por medio de la observación el investigador participa de la cultura o del mundo del grupo que estudia; en palabras de Goffrnan (1961) este método es necesario porque:
« ... Cualquier grupo de personas -sean presos, miembros de una tripulación o enfermos hospitalizados- forma una vida propia que, mirada de cerca, se hace signi- ficativa, razonable y normal¡ y que un buen modo de aprender algo sobre cual- quier de esos mundos consiste en some- terse personalmente, en compañía de sus miembros, a la rutina diaria de las menu- das contingencias a las que ellos mismos están sujetos,) (pág. 9).
Resumiendo, la metodología cualita- tiva se caracteriza por: la perspectiva holística, la perspectiva «Emic}) y por- que el proceso de indagación es induc- tivo e interactivo. El objetivo científico
de esta metodología no es establecer relaciones causales para explicar fenó- menos a través de leyes universales, sino poder comprender la naturaleza del fenómeno que estudiamos.
Conclusión
La mayoría de los aspectos de la salud de naturaleza social merecen un modelo de indagación que considere los múltiples significados que los indi- viduos adjudican a su cuidado, conduc- ta y prácticas de salud (Lincoln, 1992).
Los estudios cualitativos en el área de la salud contextualizan los procesos de salud-enfermedad; y profundizan en los factores de ayuda para resolver necesidades y problemas de salud; con- tribuyen a desvelar los procesos que intervienen en sentirse y definirse como sano o enfermo; y señalan las estrategias usadas para enfrentarse a estas situaciones. Los productos de la investigación cualitativa amplían nues- tro conocimiento sobre significados, experiencias y procesos que permitan una mejor comprensión del mundo que nos rodea.
Si se piensa que el objetivo de la cien- cia es cerrar la ambigüedad y limitar el número de posibles explicaciones sobre el mundo, el enfoque cualitativo no alcanza esta meta. Pero si se concibe su objetivo como abrir la comprensión mutua y promover la tolerancia y sensi- bilidad hacia otras formas de describir y explicar los acontecimientos, la meto- dología cualitativa contribuye eficaz- mente a ello.
Finaliza este artículo con el interro- gante que al principio se planteaba:
¿Qué tipo de conocimiento se conside-
Enfermería es el grupo profesional de la salud que más proyectos de investigación realiza
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ra científico y cuáles son los medios legítimos para lograrlo? Espero que se haya arrojado luz sobre esta cuestión y mostrado, además, la contribución de la metodología cualitativa al campo de la salud.
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