COMPARACIÓN DE LA RESISTENCIA A LA FRACTURA DE CARILLAS OCLUSALES ELABORADAS CON DOS MATERIALES POLIMÉRICOS EN TRES DIFERENTES
TÉCNICAS
Isabella González Azcárate Susana Matilde Nava Borjas
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
PROGRAMA DE, OPERATORIA DENTAL, ESTÉTICA Y MATERIALES DENTALES - FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
BOGOTÁ DC – JULIO 2021
HOJA DE IDENTIFICACIÓN
Universidad: El Bosque
Facultad: Odontología
Programa: Operatoria, Estética y Materiales Dentales
Título: Comparación de la resistencia a la fractura de carillas oclusales elaboradas con dos materiales poliméricos en tres diferentes técnicas
Línea de investigación: Materiales Dentales
Otra institución
participante: Fundación Universitaria UNICIEO
Tipo de investigación: Posgrado/línea docente
Estudiantes: Isabella González Azcárate Susana Matilde Nava Borjas
Director: Dra. Mónica Lucia González
Asesor metodológico: Dr. Jaime Rodrigo Rivera
Asesor y Análisis
estadístico: Dr. David Díaz Báez
DIRECTIVOS UNIVERSIDAD EL BOSQUE
OTTO BAUTISTA GAMBOA Presidente del Claustro JUAN CARLOS LÓPEZ TRUJILLO Presidente Consejo Directivo MARIA CLARA RANGEL GALVIS Rector(a)
RITA CECILIA PLATA DE SILVA Vicerrector(a) Académico FRANCISCO JOSÉ FALLA CARRASCO Vicerrector Administrativo MIGUEL OTERO CADENA Vicerrectoría de Investigaciones.
CRISTINA MATIZ MEJÍA Secretaria General JUAN CARLOS SANCHEZ PARIS División Postgrados
MARIA ROSA BUENAHORA TOVAR Decana Facultad de Odontología MARTHA LILILIANA GOMEZ RANGEL Secretaria Académica
DIANA MARIA ESCOBAR JIMENEZ Director Área Bioclínica ALEJANDRO PERDOMO RUBIO Director Área Comunitaria JUAN GUILLERMO AVILA ALCALÁ Coordinador Área Psicosocial INGRID ISABEL MORA DIAZ Coordinador de Investigaciones
Facultad de Odontología
IVAN ARMANDO SANTACRUZ CHAVES Coordinador Postgrados Facultad de Odontología
OLGA LUCÍA ZARTA ARIZABALETA Director del programa de Operatoria, Estética y materiales dentales
“La Universidad El Bosque, no se hace responsable de los conceptos emitidos por los investigadores en su trabajo, solo velará por el rigor científico, metodológico y ético del mismo en aras de la búsqueda de la verdad y la
justicia”.
GUÍA DE CONTENIDO
Resumen Abstract
Pág.
1. Introducción 1
2. Marco teórico 3
3. Planteamiento del problema 7
4. Justificación 8
5. Objetivos 10
5.1. Objetivo general 10
5.2. Objetivos específicos 10
6. Metodología para el desarrollo de la revisión 11
6.1. Tipo de estudio 11
6.2. Población y muestra 11
6.3. Materiales y métodos 11
7. Resultados 25
8. Discusión 26
9. Conclusiones 30
10. Referencias bibliográficas 31
LISTADO DE TABLAS
Pág.
Tabla 1 Resistencia a la fractura de carillas oclusales en Newtons de las tres técnicas realizado mediante prueba de Kruskal-Wallis
25
LISTADO DE GRÁFICAS
Pág.
Gráfica 1
Distribución de valores de resistencia a la fractura en Newtons en los diferentes grupos de estudio
26
LISTADO DE FIGURAS
Pág.
Figura 1 Cubos de aluminio confeccionados previamente 11
Figura 2 Dientes montados en los cubos de acrílico 12
Figura 3 Bloques de Brilliant Crios 13
Figura 4 Jeringas de resina Brilliant Everglow 14
Figura 5 Cubeta transparente para la confección de la matriz 14
Figura 6 Diente con morfología y tope 15
Figura 7 Matríz de silicona Elite Glass 15
Figura 8 Silicona transparente Elite Glass 15
Figura 9 Frotanto el adhesivo Single Bond Universal de 3M 16
Figura 10 Matríz de silicona 16
Figura 11 Diente estampado con resina Brilliant Everglow 17 Figura 12 Diente estampado con resina Brilliant Everglow desde oclusal 17
Figura 13 Óxido de Aluminio de 50 micrones 18
Figura 14 Microarenador 18
Figura 15 Adhesivos A y B 18
Figura 16 Frotando el adhesivo A y B en la carilla 19
Figura 17 Carilla indirecta en resina cementada 19
Figura 18 Óxido de Aluminio de 50 micrones 20
Figura 19 Microarenador 20
Figura 20 Carillas maquinadas listas para microarenar 20
Figura 21 Adhesivo A y B 21
Figura 22 Capa delgada de PARACORE en la carilla 21
Figura 23 Fotopolimerizando la carilla 21
Figura 24 Carillas CAD/CAM cementadas 22
Figura 25 Dispositivo universal de fuerzas INSTRON 3366 23
Figura 26 Cubo de acrílico posicionado en INSTRON para la prueba en la carilla 23 Figura 27 Carilla fracturada después de prueba de resistencia 24
RESUMEN
COMPARACIÓN DE LA RESISTENCIA A LA FRACTURA DE CARILLAS OCLUSALES ELABORADAS CON DOS MATERIALES
POLIMÉRICOS EN TRES DIFERENTES TÉCNICAS
El objetivo de este estudio es comparar la resistencia a la fractura de carillas oclusales fabricadas con dos resinas nanohíbridas de la casa COLTENE WHALEDENT, Brilliant Everglow y bloques de Brilliant CRIOS, utilizando técnica directa, indirecta y CADCAM. A partir de las variables incluidas en la pregunta PICO se identificaron palabras claves, términos MeSH y DeCS utilizando AND, OR, desarrollando estrategias específicas de búsqueda para cada base de datos PUBMED y EMBASE.
La búsqueda se realizó hasta el 30 de marzo de 2019 en idioma inglés.
Materiales y métodos: Estudio experimental in vitro. Se distribuyeron 45 réplicas dentales en polímero impresos con la misma preparación para realizar las carillas sobre estos. Grupo 1: 15 restauraciones en resina maquinada (CADCAM). Grupo 2: 15 restauraciones en resina nanohíbrida con técnica directa estampada. Grupo 3: 15 restauraciones indirectas estampadas con resina nanohíbrida. La cementación de las carillas se realizó con cemento auto-adhesivo y de polimerización dual, Paracore de COLTENE WHALEDENT, siguiendo las instrucciones del fabricante. Las muestras fueron sujetas a envejecimiento por 15 días.
Finalmente, se realizaron las pruebas de resistencia al cizallamiento aplicando la fuerza a la fosa central de la restauración utilizando la máquina de ensayo universal (INSTRON 3366, Instron Corp, Estados Unidos) a una velocidad cruceta de 0.5 mm/min, hasta la fractura. La fuerza se registró en Newton (N). Como análisis estadístico se realizó una prueba Shapiro Wilk. La prueba Kruskal Wallis y Dunn para medir la resistencia a la fractura. Resultados: la comparación de resistencia a la fractura de las carillas oclusales en las diferentes técnicas no mostró diferencias estadísticamente significativas (p>0.005), en el grupo de técnica INDIRECTA la mediana tuvo un valor de 1243.5 N y RIQ de 1126.96 N – 1343.98 N. Para la técnica DIRECTA la mediana fue de 1207.13N (RIQ 1024.83N – 1582.5B) y finalmente para la técnica CAD/CAM la mediana de resistencia a la fractura fue de 1342.26 N y RIQ (1013.69 N – 1623.1N). Conclusión: las restauraciones adheridas, ya sean cerámicas o de resina compuesta, son una excelente alternativa, funcional y estética para un amplio espectro de situaciones clínicas actuales, teniendo en cuenta las diferentes técnicas, y materiales.
Palabras clave: occlusal veneers, indirect restorations, nanohybrid resins, fracture resistance, stamped techniques.
ABSTRACT
COMPARISON OF FRACTURE RESISTENCE OF OCCLUSAL VENEERS FABRICATED WITH TWO NANOHYBRID RESINS USING THREE
DIFFERENT TECHNIQUES
The aim of the present study was to compare the resistance to fracture of occlusal veneers made from two nano-hybrid resins from COLTENE WHALEDENT, Brilliant Everglow and blocks from Brilliant CRIOS, using direct, indirect and CAD/CAM techniques. The variables included in the PICO question allowed the identification of key words, MeSH and DeCS terms using AND, OR with specific search strategies for each PUBMED and EMBASE databases. The search in English included up to 30 March 2019. Materials and methods: An experimental in vitro study in which 45 dental replicas made from printed polymer with the same preparation used in veneers. Group one: 15 restorations of machined resin (CAD/CAM). Group two: 15 restorations of nano- hybrid resin with direct stamped technique. Group three: 15 indirect restorations stamped with nano-hybrid resin. Veneer fixing was done with self-adhesive dual-polymerization cement Paracore from COLTENE WHALEDENT as per the manufacturer’s instructions. The samples were aged for 15 days and shear resistance tests applying force on the restoration were done with the universal testing machine (INSTRON 3366, Instron Corp, USA) at a speed of 0.5 mm/min until fracture and registered in Newtons (N). The statistical analysis was done with a Shapiro-Wilk test and resistance to fracture with Kruskal- Wallis and Dunn. Results: Comparison of shear resistance did not show any statistically significant differences (p>0.005). In the INDIRECT technique group the median was 1243.5 N and RIQ of 1126.96 N- 1343.98 N. The median for the DIRECT technique was 1207.13 N (RIQ 1024.83 N-1582.5B) and for CAD/CAM the shear median was 1342.26 N and RIQ (1013.69 N-1623.1N). Conclusion: Fixed ceramic or compound resin restorations are an excellent, functional, and aesthetic alternative for a broad spectrum of clinical situations taking into account the different techniques and materials.
Key words: occlusal veneers, indirect restorations, nano-hybrid resins, fracture resistance, stamped techniques.
1. INTRODUCCIÓN
Actualmente la preservación de la estructura dental es una característica principal en odontología restauradora. Desde una perspectiva biomimética, la conservación de la estructura dental es primordial para mantener el equilibrio entre lo biológico, mecánico, parámetros funcionales y estéticos.
La vida útil de las resinas compuestas ha mejorado significativamente durante la última década, a través de una unión superior entre las diferentes fases (permitiendo la transferencia de estrés apropiada) y varios tratamientos posteriores a la polimerización.
Gracias a su baja abrasividad a los dientes antagónicos (preservación del esmalte) y el bajo módulo elástico, nos permite una mayor absorción de las tensiones funcionales a través de la deformación.
Cuando hablamos de resinas compuestas CAD / CAM, estas nos pueden proporcionar una mejor resistencia a la fractura para carillas oclusales ultrafinas no retentivas en dientes posteriores con altos requisitos de carga. (Schlichting et al. 2011)
Además las técnicas directas de resina compuesta fueron desarrolladas para mejorar la vida útil funcional y profundidad de curado. Cuando se realizan de forma extraoral las restauraciones proporcionan una polimerización más efectiva por medio de calor, presión, luz, solos o en combinación.
Otros compuestos indirectos son más fuertes y duraderos en comparación con los compuestos híbridos, que presentan mayor resistencia al desgaste, y fractura.
Jiang et al. declaró que las resinas compuestas en las incrustaciones muestran propiedades biomecánicas similares a los dientes y distribución de estrés.
Como otra alternativa de restauración tenemos el compuesto indirecto para las incrustaciones onlays.
En cuanto a las restauraciones indirectas, pueden ser una alternativa para incrustaciones onlays, con mejores áreas de contacto, estética y durabilidad favorables.
(Serhat Emre O¨zkir 2018).
En una revisión sistemática y metaanálisis revelaron que el rendimiento clínico de los compuestos de resina bulk-fill y convencionales en restauraciones directas de dientes posteriores fue similar, dentro de un período de seguimiento de 12 a 72 meses.
(Mamede et al. 2019)
Al elegir el tipo de tratamiento restaurador para realizar, se deben preferir enfoques aditivos a enfoques sustractivos. Para los más pequeños defectos y pacientes más jóvenes, si es posible, compuesto directo se deben proporcionar restauraciones, ya que estas son menos costosas y permite procedimientos mínimamente invasivos. (Magne et al. 2015)
3 2. MARCO TEÓRICO
Las restauraciones de tipo carillas oclusales, son un nuevo tratamiento conservador que ofrecen una solución para los dientes fracturados, pigmentados y desgastados. La preparación del esmalte debe ser de mínima, esto con el fin de obtener un espesor mínimo de la restauración y además evitar sobrecontornos. Al mismo tiempo, la exposición dentinal está contraindicada, porque la resina se adhiere mejor con el esmalte que con la dentina. (Ferraris et al. 1992)
Las resinas compuestas en la actualidad, debido a la gran demanda estética y funcional por parte del paciente que acude a un servicio de atención odontológica, se han transformado en uno de los materiales dentales más utilizados para la confección de restauraciones directas, pues son estéticamente aceptables, poseen una plasticidad adecuada para su manipulación en la técnica directa, y tienen la capacidad de adherirse al diente mediante procedimientos adhesivos específicos, logrando preservar la estructura dentaria sana, sin necesidad de extenderse hacia un diseño cavitario retentivo, proporcionando la preservación dental, y adhiriéndose a la odontología mínimamente invasiva. (Domínguez Burich et al. 2015)
La contracción volumétrica que sufren las resinas compuestas durante el curado oscila entre el 1,35 y el 7,1% junto al estrés de polimerización y al grado de conversión monómero-polímero, son las causas principales del fracaso de las restauraciones con resinas compuestas, lo que produce los fallos cohesivos y adhesivos. (Hervás-García A et al. 2006)
La incorporación de partículas inorgánicas a la matriz polimérica garantiza mayor dureza y resistencia al desgaste, y su influencia sobre el comportamiento físico del composite está estrechamente relacionada con su geometría, tamaño y estado físico.
(Hervás-García A et al. 2006)
La industria trata de encontrar fuentes de luz que permitan la máxima conversión con el mínimo estrés de polimerización, ya que ello contribuirá a la mejora de los resultados estéticos y funcionales de los materiales compuestos; el uso de lámparas halógenas, convencionales o de alta densidad de potencia, que ofrecen un incremento gradual de
4 la intensidad lumínica es muy útil para disminuir la contracción volumétrica del composite. . (Hervás-García A et al. 2006)
En cuanto a la adhesión de estos materiales, desde que Buonocore, en 1955, introdujo el concepto de tratar el esmalte para alterar químicamente sus características superficiales y permitir la adhesión de los materiales restauradores a la superficie de esmalte dentario, la odontología adhesiva ha cambiado y evolucionado rápidamente.
Esto se debe al hecho de que se requiere la adhesión para oponerse y soportar las fuerzas de contracción durante la polimerización de la resina compuesta y para promover una mejor retención e integridad marginal durante el funcionamiento de la pieza dentaria restaurada. (Bart Van Meerbeeka et al. 2020).
Actualmente el progreso de los biomateriales está enfocado hacia el mejoramiento de sus componentes, el funcionamiento del material y la simplificación de las técnicas en los procedimientos clínicos, con el propósito de alcanzar mejores resultados en menor tiempo. Para lograr adhesión a estructuras dentarias, se pueden utilizar sistemas adhesivos con un grabado ácido de las estructuras dentarias, o actuando ellos mismos como agentes acondicionantes y adhesivos, como por ejemplo los adhesivos autograbadores. El acondicionamiento ácido de la superficie de esmalte inició la vía de las técnicas de grabado y lavado, en las que ambas superficies, esmalte y dentina, se acondicionan con ácido y este se elimina para permitir que la resina se adhiera a las superficies siendo mucho mejor la adhesión al esmalte y es por esto que entre más oclusal estemos en nuestra cavidad, va ser mejor el comportamiento de adhesión, debido a la cantidad de esmalte en la que se va a retener la incrustación. (Bart Van Meerbeeka et al. 2020).
El continuo desarrollo de los sistemas adhesivos ha permitido dividirlos en dos grupos.
El primer grupo está constituido por los sistemas adhesivos de grabado total. Estos sistemas adhesivos de grabado y lavado requieren de una fase previa de acondicionamiento del tejido con ácido, como el ácido ortofosfórico al 37%, el cual proporciona una superficie porosa e irregular que permite la penetración de monómeros de resina polimerizables, y así brindar la retención micromecánica a través de los “tags” de resina. Este proceso de grabado elimina la capa de barrillo dentinario, lo cual facilita la interacción del adhesivo con la red colágena expuesta, garantizando la
5 infiltración del adhesivo y sellado de los túbulos dentinarios. (Bart Van Meerbeeka et al. 2020).
La técnica de grabado total o grabado-lavado ha sido utilizada durante décadas, con excelentes y comprobados resultados clínicos en esmalte. Sin embargo, en dentina los resultados son más variables.
El segundo grupo es el de los sistemas adhesivos autograbadores. Caracterizados por monómeros ácidos que no requieren lavado, estos sistemas adhesivos se han popularizado debido a su simplicidad técnica, que requiere menos pasos y elimina la necesidad de juicio clínico acerca de la humedad residual de la dentina.
Estos sistemas actúan acondicionando, desmineralizando e infiltrando esmalte y dentina de forma simultánea. La capa de barrillo se altera, pero no se elimina y no está indicado el lavado. La eliminación del paso de grabado y lavado puede disminuir el riesgo de sobre acondicionamiento de la dentina, minimizando el problema de la inadecuada penetración de los monómeros adhesivos y reduciendo el riesgo de sensibilidad postoperatoria. Estos sistemas de autograbado han demostrado conseguir adecuadas y estables fuerzas de unión a la dentina. (Bart Van Meerbeeka et al. 2020).
La técnica de estampado se representa como el registro de la superficie oclusal del diente con un material fluido aplicado sobre la superficie a restaurar para posteriormente improntar la matriz sobre el material restaurador y así conservar la anatomía natural del diente devolviendo potencialmente estética y funcionalidad.
Esta técnica de Estampado fue descrita por Phillippe Perrin y la define como una técnica semi directa en donde se realizan encerados de los dientes a restaurar para posteriormente generar una impresión de silicona que funciona como matriz, luego Varsha Rao simplifica la técnica convirtiéndola en directa, donde la impresión de la superficie dentaria se registra en boca con un material fluido fotopolimerizable.
(Philippe Perrin et al. 2013).
Avances en tecnológicos y estéticos, han aumentado las indicaciones restauraciones parciales en los dientes, en técnicas indirectas clasificadas como incrustaciones (inlays), incrustaciones (onlays) y (overlays) Felden et al. 1998, esto con el fin de permitir la conservación de la estructura dental remanente, promoviendo el refuerzo de un diente comprometido por caries o fracturas. Numerosas resinas o materiales
6 cerámicos están disponibles actualmente para fabricar restauraciones parciales indirectas (Thordrup et al.2006; Pol y Kalk 2011) y la resistencia mecánica es importante por su durabilidad en aplicaciones posteriores. La resistencia de los compuestos de resina procesados en laboratorio depende del grado de conversión de monómeros (fase orgánica) y la cantidad de la fase inorgánica. La fabricación de estos compuestos se basa en métodos químicos, de calor o de fotopolimerización o procedimientos de fresado de bloques prefabricados asistidos por computadora (CAD/CAM). (Philippe Perrin et al, 2013)
Dentro de las resinas que se van a utilizar en este estudio está la Brilliant EverGlow de Coltene, la cual es un composite universal basado en una tecnología de relleno hibrido submicrónico. Está indicado para la restauración directa permanente de todos los tipos de cavidades y está disponible en tips y jeringas.
Esta resina muestra unas excelentes propiedades de pulido y conservación del brillo.
La clave de su rendimiento consiste en la tecnología de relleno submicrónico: la formula comprende, por una parte, relleno de vidrio de bario muy pequeño (submicrónico) y, por otra, relleno prepolimerizado que se adapta perfectamente al composite. Ademas, un tratamiento óptimo de superficies optimiza a su vez la fuerza de unión. Esto produce un composite con una excelente resistencia a la abrasión y una superficie brillante de larga duración.
Finalmente la resina Brilliant Crios, es un composite reforzado para restauraciones definitivas con una elevada resistencia a la flexión para conseguir restauraciones resistentes, un módulo de elasticidad similar al del diente para un efecto de absorción de los impactos y una agradable sensación de mordida, además se integra extraordinariamente para una estética natural , alta resistencia al desgaste y baja abrasión del antagonista, adhesión segura.
7 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La pérdida de estructura dental en adultos evidencia la necesidad de controlar la etiología de dicho problema. Muchos pacientes acuden a la consulta odontológica buscando tratamientos restauradores, para solucionar problemas tanto estéticos como funcionales. Es por esto que debemos evaluar cada caso desde su origen y obtener por medio de esto el mejor diagnóstico y plan de tratamiento a realizar.
Uno de los materiales restauradores son las resinas compuestas, las cuales han mejorado significativamente durante la última década a través de un enlace superior entre las diferentes fases y varios tratamientos posteriores a la polimerización. Una de las propiedades más importantes de las restauraciones en resinas compuestas son su baja abrasividad para los dientes antagonistas y su bajo módulo elástico, lo que permite una mayor absorción de tensiones funcionales a través de la deformación. Además la resistencia a la fractura de las incrustaciones onlays de resina compuesta CAD / CAM ha demostrado superar las de porcelana CAD / CAM.
Según un estudio de Schmidlin et al. los resultados obtenidos con restauraciones directas son buenos inicialmente, sin embargo, seguimientos clínicos del mismo estudio, demostraron que, en casos más complejos de restauraciones en resinas en dientes posteriores se deterioran notablemente después de 5.5 años, siendo el daño mayor en la textura superficial, anatómica forma y ajuste marginal.
Cuando elegimos el tipo de tratamiento restaurador, se deben preferir las técnicas aditivas sobre las sustractivas. Para defectos pequeños y pacientes más jóvenes, si es posible, se deben proporcionar restauraciones en resina directa, ya que estas son menos costosas y permite procedimientos mínimamente invasivos.
Es por esto que en los últimos años, se ha visto el avance que ha tenido la rehabilitación oral adhesiva, gracias a la investigación y la evolución de los materiales dentales, junto con los sistemas de polimerización y los biomateriales para la realización de tratamientos restauradores adhesivos-aditivos. El conocimiento de los materiales dentales, su indicación, su composición y propiedades físico-mecánicas, permiten determinar su elección en cada situación clínica individual y predecir su comportamiento y longevidad.
8 Podemos encontrar en el mercado disponibles muchos sistemas adhesivos con diferentes agentes de acoplamiento para estructuras dentales y materiales restauradores.
Entre estos encontramos los adhesivos universales, los cuales pueden utilizarse para métodos de grabado selectivo y total, así como para restauraciones directas e indirectas con el fin de simplificar la unión y reducir el tiempo del procedimiento al tener todo en una sola botella.
4. JUSTIFICACIÓN
La odontología restauradora actual debe estar sustentada en un enfoque preventivo, conservador y de máxima preservación de la estructura dentaria natural. La gran exigencia estética de los pacientes para sus restauraciones, tanto del sector anterior como posterior, así como la toma de conciencia respecto de las ventajas de conservar sus tejidos dentarios, son un desafío cotidiano para el profesional.
Las restauraciones adheridas, ya sean cerámicas o de resina compuesta, son una opción confiable, funcional y estética para un amplio espectro de situaciones clínicas actuales.
Desde el punto de vista de la odontología conservadora, constituye una alternativa de tratamiento, en cuanto a las diferentes técnicas, y materiales, buscando la preservación del tejido dentario (preparación mínimamente invasiva), alternativas menos costosas, y menor tiempo clínico, además de comparar la resistencia a la fractura, en diferentes presentaciones para carillas oclusales, y evaluar el comportamiento de dos materiales similares, en las diferentes técnicas.
Además de lo anterior, la resina y la estructura dental tienen un módulo de elasticidad muy similar, en comparación con los demás materiales utilizados para la realización de restauraciones indirectas. La resina tiene un comportamiento mejor en cuento a la transmisión de fuerzas y en la resistencia al desgaste, con respecto a los dientes antagonistas. Otra de las ventajas de las resinas es que es posible realizar
9 modificaciones de manera fácil, logrando un pulido y una cohesión estructural bastante similar a la original.
10 5. OBJETIVOS
5.1. OBJETIVO GENERAL
Comparar la resistencia a la fractura de resinas nanohíbridas para carillas oclusales, elaboradas en técnica estampada (directa e indirecta) y CAD/CAM.
5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Identificar la mejor técnica para las restauraciones de carillas oclusales
• Evaluar de acuerdo con las propiedades de las resinas cuál es la mejor alternativa.
• Comparar la resistencia a la fractura y su comportamiento de acuerdo con el material y las técnicas a realizar.
11 6. METODOLOGÍA DEL PROYECTO
6.1. Tipo de estudio
Estudio experimental in vitro
6.2. Población y muestra
La muestra total para este estudio fueron 45 carillas oclusales, 15 para cada técnica a evaluar.
7. MATERIALES Y MÉTODOS
Para este estudio experimental, ensayo en laboratorio, IN VITRO, fueron utilizados dientes de resina epóxica con preparaciones previamente diseñadas. Los especímenes fueros divididos en 3 grupos: TÉCNICA DIRECTA, TÉCNICA INDIRECTA Y TÉCNICA CAD/CAM.
Preparación del espécimen: Se realizaron cubos en aluminio de un diámetro de 2.5 cm de ancho x 2.0 cm de alto, para montar los dientes con las preparaciones previamente diseñadas, en posición vertical sumergiéndolos en acrílico transparente hasta un tope que traía cada diente. (Figura 1 y 2).
Figura 1. Cubos de aluminio confeccionados previamente
12 Figura 2. Dientes montados en los cubos de acrílico
Producción de los bloques Brilliant Crios y de resina Brilliant Everglow: En este estudio se utilizaron Bloques CAD de Brilliant Crios de Coltene para 15 de las carillas maquinadas, y Resina Brilliant everglow para las técnicas estampadas (Indirecta y Directa). Para la técnica CAD/CAM los bloques que se utilizaron fueron los de 12 mm.
Brilliant crios es una resina reforzada para restauraciones definitivas el cual tiene las siguientes características:
• Elevada resistencia a la flexión para conseguir restauraciones resistentes
• Módulo de elasticidad similar a la del diente para un efecto de absorción de los impactos y una agradable sensación de mordida se integra extraordinariamente para una estética natural
• Alta resistencia al desgaste y baja abrasión del antagonista
• Adhesión segura gracias a ONE COAT 7 UNIVERSAL
• Material de cementación adecuado para cualquier situación (Figura 3)
13
Figura 3. Bloques de Brilliant Crios
En cuanto a la Resina BRILLIANT EVERGLOW la cual se utilizó para las técnicas ESTAMPADAS (directa e indirecta), es un composite hibrido submicrónico universal moldeable que permite obtener restauraciones muy estéticas con un espectro reducido de tonos. Se trata de un material verdaderamente versátil que cumple con altos requisitos de las restauraciones anteriores y posteriores, y ofrece una manipulación sencilla, unas propiedades miméticas excelentes y un brillo duradero.
CARACTERÍSTICAS
• Pulido excepcional y brillo duradero
• Restauraciones estéticas con una sola tonalidad
• Sistema de tonos versátil con tres niveles de translucidez
• Excelente modelado y consistencia suave
• Buena humectabilidad con adherencia mínima al instrumento (Figura 4)
14 Figura 4. Jeringas de Resina Brilliant Everglow
Confección de matrices en silicona elite glass: para la confección de la matriz de silicona transparente, la cual se utilizó en las técnicas estampadas: Directa e Indirecta, se tuvo en cuenta el tope que tenía cada diente a la hora de tomar la matriz.
Se tomó la cubeta transparente, se dispensó silicona en ella proporcional al diente al cual se le tomaría la impresión, luego de esto se tomó el diente con morfología en resina epóxica y se llevó a la silicona, haciéndole presión y sumergiéndolo únicamente hasta el tope. (Figuras 5, 6, 7 y 8.)
Figura 5. Cubeta transparente para confección de matriz
15 Figura 6. Diente con morfología y tope
Figura 7. Matriz de silicona Elite Glass
Figura 8. Silicona Transparente Elite Glass de Zhermack
16 TÉCNICA ESTAMPADA DIRECTA
Para la técnica estampada directa, se utilizó la resina nanohíbrida BRILLIANT EVERGLOW.
Como no se trataba de un diente natural, simplemente se aplicó adhesivo ( Single Bond Universal de 3M) frotado en la réplica con un microbrush. (Figura 9)
Luego de esto se aireó, y se procedió a la colocación de la resina dentro de la matriz en silicona (Figura 10.), y se llevó al diente haciendo presión, fotopolimerizandola con lámpara VALO, Ultradent. (figura 11 y 12.)
Figura 9. Frotando el adhesivo Single Bond Universal de 3M
Figura 10. Matriz de silicona Elite Glass
17 Figura 11. Diente estampado con Resina Brilliant Everglow
Figura 12. Diente estampado con Resina Brilliant Everglow vista oclusal
TÉCNICA ESTAMPADA INDIRECTA
Para esta técnica, se tomó la matriz de silicona, y se llevó la resina a ella para estamparla en la réplica del diente con la preparación, pero en este caso sin aplicación de adhesivo para poder retirarla posteriormente y poderla cementar.
Luego de retirar la carilla en resina del diente, se microarenaron con óxido de aluminio de 50micrones por 15 segundos cada una. (Figura 13, 14.)
18 Figura 13. Óxido de Aluminio 50 Micrones
Figura 14. Microarenador
Posteriormente se limpiaron con alcohol, se lavaron y se secaron.
Se mezcló el adhesivo A y B que viene en el cementante PARACORE, se frotó en la carilla, y se aireó, no se fotocuró con lámpara VALO de Ultradent. (Figura 15 y 16.)
19 Figura 15. Adhesivos A y B
Figura 16. Frotando el adhesivo a y b en la carilla
Por último se dispensó el cementante PARACORE en cada una de las carillas y se llevaron al diente, haciendo presión y fotocurando, ya que este actúa por medio de polimerización DUAL, y se retiraron los excesos. (Figura 17.)
Figura 17. Carilla Indirecta en resina cementada
TÉCNICA INDIRECTA CAD/CAM
Para esta técnica se utilizó el Protocolo del cementante PARACORE y se siguió paso a paso.
20 Inicialmente se microarenaron las carillas al igual que en la anterior técnica, con óxido de aluminio de 50 micrones por 20 segundos cada una. Se limpiaron con alcohol, se lavaron y airearon. (Figuras 18,19,20.)
Figura 18. Óxido de Aluminio de 50 micrones
Figura 19. Microarenador
Figura 20. Carillas Maquinadas listas para ser microarenadas
21 Siguiendo el paso a paso del protocolo, se mezcló el adhesivo A y B para frotarlos en cada una de las carillas CAD/CAM, y se airearon. Como no se trataba de un diente natural, el paso del acondicionador no se realizó en el diente. (Figura 21.)
Figura 21. Adhesivo A y B
Luego de este paso, se puso una capa delgada de cemento PARACORE en cada una de las carillas, y se llevaron al diente haciendo presión para que el cemento fluya y salgan los excesos. Se retiraron los excesos y se fotocuró por cada lado 15 segundos. (Figura 22, 23, y 24.)
Figura 22. Capa delgada de PARACORE en la carilla
Figura 23. Fotopolimerizando la carilla
22 Figura 24. Carillas CAD/CAM CEMENTADAS
PRUEBA DE ENVEJECIMIENTO
Los especímenes en condición del proceso de envejecimiento, se termociclaron durante 12.000 ciclos entre 5 °C y 55 °C con un tiempo de permanencia de 14 días, almacenados en agua destilada a 37 °C antes de someterse a las pruebas mecánicas.
PRUEBAS MECÁNICAS
Para el análisis de pruebas mecánicas, los dientes se montaron en un dispositivo universal de fuerzas (INSTRON modelo 3366) instron, Cantón, EE. UU.) ubicado en el laboratorio de UniCIEO. Se posicionó cada cubo de aluminio, y los mismos se sometieron a una carga compresiva por medio de un dispositivo de acero redondo (8,0 mm. De diámetro) con corte a una velocidad de la cruceta de 0,5 mm /min. La carga se aplicó hasta que la restauración mostrara fractura. La carga máxima en el momento de la falla se registró en Newtons ( N). (Figura 25, 26 y 27.)
23 Figura 25. Dispositivo universal de fuerzas INSTRON 3366
Figura 26. Cubo de acrílico posicionado en INSTRON para la prueba en carilla
24 Figura 27. Carilla fracturada después de la prueba de resistencia
Plan de análisis
Todos los datos fueron registrados en una base de datos en Excel y posteriormente analizados a través de Stata v.14. Inicialmente se realizó la prueba Shapiro-Wilk para establecer la distribución de los datos para cada grupo de técnicas evaluadas.
Posteriormente se realizó la prueba de Kruskal-Wallis para comparar la resistencia a la fractura entre los grupos. Los datos se resumieron a través de la mediana y el rango intercuartil.
25 7. RESULTADOS
Este estudio experimental in vitro, se realizó para determinar la resistencia a la fractura de carillas oclusales elaboradas con dos materiales poliméricos en tres diferentes técnicas (técnica directa, indirecta y cad-cam) de 15 muestras cada uno.
La comparación de resistencia a la fractura de las carillas oclusales en las diferentes técnicas no mostró diferencias estadísticamente significativas (p>0.005), en el grupo de técnica INDIRECTA la mediana tuvo un valor de 1243.5 N y RIQ de 1126.96 N – 1343.98 N. Para la técnica DIRECTA la mediana fue de 1207.13N (RIQ 1024.83N – 1582.5B) y finalmente para la técnica CAD/CAM la mediana de resistencia a la fractura fue de 1342.26 N y RIQ (1013.69 N – 1623.1N) (Ver Tabla 1 y Gráfica 1).
Tabla 1. Resistencia a la fractura en Newtons según técnica evaluada.
Indirecta Directa CAD/CAM Valor p
Me (RIQ) Me (RIQ) Me (RIQ)
1243.5 (1126.96 -
1343.98) 1207.13 (1024.83 -
1582.5) 1342.26 (1013.69 -
1623.1) 0.909
Realizado mediante prueba de Kruskal-Wallis
26 Grafica 1. Distribución de valores de resistencia a la fractura en Newtons en los
diferentes grupos de estudio
8. DISCUSIÓN
Este estudio examinó la resistencia a la fractura de carillas oclusales y se compararon técnicas diferentes, las cuales son: Técnica Estampada: Directa e indirecta y técnica CAD/CAM.
Durante las últimas décadas, los pacientes que llegan a consulta con desgaste dental causado por erosión han aumentado drásticamente, y es de vital importancia un buen diagnóstico y planificación adecuada del tratamiento en estos casos para obtener un resultado satisfactorio. (Filippo Del Curto et al; 2018).
La resistencia a la fractura de las restauraciones cerámicas se ve afectada por microestructura, carga dinámica de fatiga, técnica de fabricación, diseño de preparación y técnica de cementación. (Majed Al-Akhali, et al; 2018.)
27 Existen un número de estudios clínicos a largo plazo reducido, en materiales cerámicos, y faltan datos clínicos válidos a largo plazo para restauraciones mínimamente invasivas definitivas polímeros CAD / CAM. A pesar de toda la euforia por las posibilidades, debe tenerse en cuenta que estos métodos son altamente dependientes de la técnica en términos de preparación (principalmente en esmalte), aplicación de adhesivo y final ajustes a la oclusión estática y dinámica.
Adherencia a las pautas definidas durante las distintas fases de tratamiento clínico y el operador es un factor clave para lograr el éxito clínico a largo plazo. Los odontólogos restauradores de hoy tiene muchas alternativas para el tratamiento tradicional, generalmente mucho más invasivo. Pero en las últimas décadas, ha habido un cambio y este debe ser tenido en cuenta ya que se trata de la preservación del tejido dental en lo posible. Y una de las ventajas de realizar estas técnicas, es la reducción de la pérdida dental, mayor disponibilidad de esmalte, vista sin obstáculos del sitio durante la preparación, impresiones digitales y convencionales más sencillas, menor o ninguna interferencia traumática con los márgenes gingivales, y cementación adhesiva bien controlada. (Daniel Edelhoff, et al; 2018)
La principal ventaja del enfoque presentado en un estudio fue que la evaluación precisa que ofrece la digitalización 3D de los datos de diagnóstico hizo posible preparar encerado, que ayudó a cuantificar el espacio requerido para las restauraciones en una rehabilitación predominantemente aditiva.
La propuesta de estética digital que muestra el futuro definitivo las restauraciones mejoraron significativamente la previsibilidad del tratamiento y comunicación con el paciente en comparación con los métodos tradicionales.
La odontología mínimamente invasiva es una alternativa viable que pueda educar a los pacientes y fomentar un mayor número de pacientes que se realicen el tratamiento en las primeras etapas de procesos de erosión o atrición.
28 La parte biológica, y financiera, es decir, cuando los costos son considerablemente más bajos que para las opciones tradicionales, lo que podría hacer que el tratamiento sea más aceptable y facilitar la decisión.
Durante la etapa de diagnóstico, para restaurar la pérdida anatómica evitando el sobretratamiento, es importante identificar con precisión qué las estructuras dentales están gastadas.
La evidencia actual apunta a CADCAM de alto rendimiento, resinas compuestas y cerámica de silicato / disilicato de litio como los materiales de elección para carillas oclusales ultrafinos. Sin embargo, el rendimiento biomecánico de resinas compuestas de alto rendimiento y su módulo elástico, más cercano al de la dentina, dan a estos materiales
mayor resistencia a la fractura bajo cargas extremas. Además, son menos abrasivos para los dientes opuestos. También son más fáciles de reparar en boca. En consecuencia, cumplen con los requisitos biomiméticos de función y estética. Sin embargo, se necesitan estudios clínicos controlados aleatorios para evaluar el comportamiento clínico de este tipo de restauraciones.
Una revisión sistemática y metanálisis revelaron que el rendimiento clínico de compuestos de resina convencionales y de relleno en restauraciones directas de dientes posteriores fue similar, dentro de un período de seguimiento de 12 a 72 meses. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorios deberían hacerse con períodos de seguimiento más prolongados.(Sirley Raiane Mamede Veloso, et al; 2019.)
Hay poca información disponible sobre la confiabilidad y longevidad de biomateriales dentales CAD / CAM recientes como restauraciones mínimamente invasivas cuando se adhiere a estructuras dentales naturales con diseños de preparación no retentiva (Clausen et al., 2010; Guess et al., 2013; Sasse et al.,2015).
29 Investigaciones in vitro, incluido el termociclado y la carga son de gran importancia en la prueba de nuevos materiales dentales con condiciones aceleradas que imitan las actividades intraorales reales. (Majed Al-Akhalia, et al; 2017).
Las tecnologías CAD / CAM significan que se pueden evitar muchos pasos de laboratorio, lo que ahorra tiempo y reduce drásticamente el costo para el paciente.
La longevidad de las restauraciones depende de muchos factores que involucran no solo el material en sí, sino también el paciente y el operador. Con el desarrollo de sistemas adhesivos y odontología mínimamente invasiva, de composite y cerámicas son comúnmente considerados materiales de referencia para restauraciones indirectas. A pesar de la popularidad de circonio y disilicato de litio, no siempre son los materiales más adecuados.
Desde un punto de vista biomecánico, las resinas compuestas CAD / CAM tienen una menor resistencia a la flexión y resistencia al desgaste que los materiales cerámicos, aspectos que son particularmente importantes en pacientes afectados por bruxismo.
Sin embargo, diferentes estudios han demostrado que las restauraciones hechas de bloques de resina compuesta CAD / CAM tienen buen desempeño clínico y están bien adecuado para casos con desgaste oclusal alto.
Las resinas compuestas también tienen otras Ventajas tales como: menor riesgo de fractura durante la cementación, acabado y pulido. Menores costos, haciendo que el tratamiento sea asequible a más pacientes. Un módulo de elasticidad similar a la dentina. Son menos abrasivos contra los dientes antagonistas, que la cerámica. Son reparables y modificables en caso de pequeños ajustes estéticos, como la coloración individual de la cara oclusal, fisuras o integración de márgenes.
Además, estos materiales tienen un alto tolerancia al daño durante los retoques oclusales con fresas, lo cual es una ventaja crucial, especialmente en casos de aumento de dimensión vertical.
Finalmente los parámetros utilizados en este estudio se ajustaron a las condiciones fisiológicas en cuanto al periodo de envejecimiento, con la temperatura en boca, etc, pero las limitaciones en nuestro estudio por ejemplo al no ser un diente natural, además de la dificultad de replicar las condiciones clínicas pueden afectar la interpretación clínica de los resultados.
30 9. CONCLUSIONES
Actualmente los avances de la odontología restauradora y la evolución de los materiales dentales nos han llevado a tener un enfoque preventivo y conservador conociendo la importancia de la estructura dental natural.
También en la actualidad el estereotipo de la estética dental nos exige la toma de conciencia respecto a lo bueno de conservar los tejidos dentales y así mismo obtener una longevidad de las restauraciones gracias a las ventajas en la adhesión cuando los tenemos presentes.
Las restauraciones adheridas, ya sean cerámicas o de resina compuesta, son una excelente alternativa, funcional y estética para un amplio espectro de situaciones clínicas actuales, teniendo en cuenta las diferentes técnicas, y materiales.
Teniendo en cuenta lo anterior, concluimos que los valores de resistencia a la fractura en las diferentes técnicas de este estudio mostraron ser cada una de ellas una excelente opción para los pacientes a la hora de reemplazar tejido dental perdido, ya que no mostraron tener una diferencia significativa entre los tres grupos evaluados, técnica directa, indirecta y CAD/CAM.
Considerando la capacidad de supervivencia y la resistencia a la fractura de carillas oclusales probadas, todos los materiales pueden considerarse como viables tratamientos para restaurar las superficies oclusales de los dientes posteriores.
31 10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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