La nueva batalla para poner fin a la guerra por lo campos clínicos

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(1)PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE FACULTAD DE COMUNICACIONES ESCUELA DE PERIODISMO. LA NUEVA BATALLA PARA PONER FIN A LA GUERRA POR LOS CAMPOS CLÍNICOS. POR TANIA GONZÁLEZ CHÁVEZ. Reportaje presentado a la Facultad de Comunicaciones de la Pontificia Universidad Católica de Chile para optar al grado académico de Magíster en Periodismo, mención Prensa Escrita. Profesora guía: Carmen Rodríguez. Diciembre 2011 Santiago, Chile ©2012, Tania González Chávez.

(2) 1. Informe. El conflicto por los campos clínicos no es nuevo, pero el 7 de septiembre La Segunda publicó la nota “Memo a la U. de Chile: desocupar hospitales”. Me llamó la atención porque la decisión violentó mucho a los miembros de esa universidad. Además, se dio en medio del conflicto estudiantil y cuando muchos vaticinan que el próximo tema social será la salud. La asignación de campos clínicos involucra las dos áreas. En una fiesta se lo comenté a una amiga y me comentó que su mamá es doctora y sabe del tema, y que daba para un programa como “Informe Especial”. Ahí me decidí. Mi necesidad como lectora era entender qué pasa, cómo una institución puede informar una decisión tan importante a través de una carta. La audiencia de mi reportaje es amplia en rango etáreo porque involucra desde estudiantes a profesionales con mucha experiencia. Pero sí es una audiencia que está interesada en la actualidad y los problemas estructurales. Va en la sección Reportajes porque es un tema duro y la extensión no permite que vaya en crónica. El único problema que tuve fue cómo enfocarlo por las fechas de entrega y de la contingencia: el artículo debería estar listo tres meses después del “desalojo de oriente” y una semana antes de que la Condas tomara una decisión. Por eso el foco es por qué hay que modificar la norma en base a ejemplos y fundamentos ideológicos de los distintos actores. Las expectativas que hay para el 31 de diciembre son lo que le da más actualidad, pero el artículo funciona sólo antes de ese día. Primero fui a una charla interna de los estudiantes de medicina de la Universidad de Chile que explicaba el problema. Al final le pedí el contacto a las exponentes. En diciembre leí cinco años de noticias respecto al tema, la norma, me.

(3) 2. junté con una de las exponentes del foro de septiembre para que me explicara más en profundidad y cuando sentí que entendía el marco general comencé a contactar más fuentes. Mi tutora me contactó con la secretaria de la decana de la Universidad de Chile y me informó del debate “Rol de las universidades en el sistema de salud público chileno. Fue bueno porque habló el ministro Jaime Mañalich, las autoridades de tres universidades, de un director de hospital y de uno de servicio de salud y de los estudiantes. Usé citas de esa vez porque al contactarlos personalmente probablemente me dirían lo mismo. Sólo intenté contactar al ministro Mañalich y al director del hospital Barros Luco. Al ministro porque es la máxima autoridad y al director porque me enteré de que ese hospital porque es uno de los que más cohabitación tiene. Ninguno de los dos intentos fue fructífero. La secretaria del ministro me respondió que no me iban a hablar del tema. No insistí porque el subsecretario de Redes Asistenciales era más apropiado. A él sí lo pude contactar. Le envié un mail a su secretaria y me dio una cita. Fue una de las primeras personas con que hablé, por lo que aun había cosas que no entendía. Apliqué la técnica Sabine Drysdale de dejar lo más conflictivo para el final y de contrapreguntar y argumentar mucho. Creo que es algo que me sale natural, pero lo hice más concientemente. En este caso, creo que hice bien en optimizar mi tiempo y no intentar contactar a una fuente que no me daría mucha información a pesar de tener más jerarquía. Al director del hospital Barros Luco lo fui a buscar personalmente. Él estaba de vacaciones, así es que pedí hablar con un director subrogante. La secretaria me dijo que no había pero insistí. En medio de eso, un doctor llegó pidiendo hablar con.

(4) 3. otro doctor en específico con urgencia. Hablaron por teléfono y justo era por un problema con un estudiante enviado por el ministerio sin consultarle al hospital, al que estaban obligados a aceptar porque la universidad iba a mandar un equipamiento que más encima no llegaba. El doctor dijo que era un problema recurrente. Traté de escuchar mientras yo hablaba con la secretaria. Me fui a sentar y seguí escuchando. Cuando el doctor salió le fui a hablar. “Sólo te puedo decir que todo es un desorden, todo funciona muy mal”, me dijo. Mi falla fue no aprovechar que el doctor ya me estaba hablando y seguir sacándole información de forma discreta. Esa crítica me la hizo ver mi amigo y es una habilidad a desarrollar. Quería relatar todo esto, pero perdería tiempo y foco. Sin embargo, aparte de la experiencia de reporteo, me sirvió para ver que el problema de mi artículo es real y que está pasando mientras escribo. Eso contribuye a la seguridad con que armo mi relato y a quién debo creerle y a quién no. En estos momentos pensaba en Jimena Villegas y su máxima: “Cuando uno va al lugar siempre hay noticia”. Las otras fuentes fueron contactadas por teléfono, correo electrónico y Facebook. Algunas las deseché (diputados Javier Macaya y Enrique Accorsi sobre el presupuesto de salud 2012), porque me desviaban del tema. La principal dificultad de reporteo fue conseguir datos con la administración pública: nadie sabe nada. Por eso es importante saber qué datos son esenciales, perdí mucho tiempo en esto. Tuve dudas éticas con frecuencia respecto a qué información incluir: la irregularidad en este tema hace que haya muchos rumores que no tenía cómo comprobar. En la escritura no pude narrativizar mucho, pero lo hice en lo posible en los despieces que me permitían jerarquizar y alivianar la información. Ahí traté de darle más humanidad y acción al tema..

(5) 4. Un elemento que me habría gustado incluir es parte de la entrevista al subsecretario, que no era tan atingente para el relato general, pero sí para conocer la postura del Gobierno en el tema de políticas públicas. El tema es amplio y se pueden derivar muchas cosas. Por ejemplo, indagar en un servicio de salud en profundidad, hacer un vivencial, desentrañar los rumores sobre los ascensos que han tenido las autoridades relaciondas. En cuanto al diseño elegí una foto principal que ilustre los elementos centrales (estudiantes, doctor, paciente, hospital) y una más pequeña de la actualidad. En la página siguiente fotos de los hospitales referidos y una infografía con datos concretos sobre las universidades. (La infografía tiene un error pequeño, pero la persona que la hizo no podía cambiarla porque me la hizo en un tiempo libre muy breve que tuvo). Las citas y las cifras están para dar aire y destacar problemas y visiones centrales del conflicto. Estas nociones son de las clases de Cristóbal Edwards y Luis Antonio Silva..

(6) 5. Propuesta web. -. La idea general sería agregar muchos hipervínculos. Por ejemplo,. segmentos de las entrevistas de autoridades, pues los tonos dan mucha información. Lo mismo podría hacerse con los testimonios de los pacientes y los estudiantes que en general no pude usar. En este caso, tendría que incluir una sección nueva. -. Sería muy importante tener vínculos para la Norma 18, sus anexos,. ejemplos de convenios firmados y de los concursos que se han hecho. Los del Servicio de Salud de Talcahuano, por ejemplo, están todos disponibles. -. También hay videos de protestas, así es que irían en los casos del. desalojo de oriente y del Servicio de Salud de Talcahuano. -. La infografía estaría vinculada a las facultades de medicina. correspondientes y se podría agregar un link para ver los resultados del examen habilitador de medicina (Eunacom). -. Sería interesante incluir una galería de fotos de los hospitales y clínicas. públicos y privados que se usan como campos clínicos para mostrar la diferencia de infraestructura entre ellos. -. En el caso de la evolución de la historia docente-asistencial se podría. hacer una línea de tiempo interactiva con fotos y material de archivo. -. En relación al aspecto histórico, me habría gustado poner testimonios. en de doctores con más experiencia o retirados para que se note el cambio en la forma de hacer docencia y asistencia. Pensando en los soportes multimedia, se podría hacer con videos o fotorrelatos. Para entender el sistema de salud público se podría incluir una infografía interactiva que identificara los servicios de salud y en un hipervínculo todos los hospitales y centros de atención que dependen de cada una de ellas con información de las especialidades que se dan, la cantidad de pacientes que atienden, su antigüedad y los.

(7) 6. presupuestos que manejan. También se pueden incluir los centros que están en construcción (como los concesionados de Maipú y La Florida) y los que están proyectados a futuro..

(8) 7. La salud y la educación en juego: La nueva batalla para poner fin a la guerra por los campos clínicos En septiembre el Servicio de Salud Oriente ordenó a la Universidad de Chile retirar a sus alumnos de los hospitales donde hacen sus pasantías: los recintos serían “licitados”, no “asignados”. La medida quedó sin efecto, pero el debate revivió. La misión es acabar efectivamente con las transacciones económicas para acceder a los pacientes. Las universidades públicas y privadas se enfrentan. Tania González Esta es una historia con tantos años como aristas. Es una historia tan larga en el mundo que puede relatarse desde los tiempos de la mitología griega, y tan larga en Chile que puede relatarse al menos desde 1833. Se trata de cómo los futuros doctores, enfermeras y kinesiólogos, entre otros, aprenden viendo a los ya profesionales en la práctica y, a medida que adquieren los conocimientos necesarios, los ponen al servicio de los pacientes. Esta historia en el país se volvió compleja hace unos diez años debido al explosivo aumento de universidades que dictan carreras de la salud. En 2002, había en Chile 16 escuelas de medicina. Hoy son 29, y las carreras universitarias de la salud son al menos 900, correspondiente a unos 200 mil estudiantes. Si se incluyen los programas dictados por institutos profesionales (IP) o centros de formación técnica (CFT), el número de alumnos se quintuplicaría. La lucha por encontrar un campo clínico ha derivado en el pago de dinero en efectivo, lo que ha encendido las alarmas de las universidades tradicionales, con el argumento de que no tienen esos recursos y de que se sobrepondrían a los académicos..

(9) 8. Se ha hecho urgente actualizar la norma que en teoría regula esta guerra, y el ministerio de Salud (Minsal) puso fecha: el 31 de diciembre. Los problemas son muchos y las expectativas, pocas. Los lugares más demandados para las prácticas son los hospitales donde se den la mayor cantidad de subespecialidades posibles: los centros de alta y mediana complejidad. Cada universidad, IP y CFT busca el campo donde haya más pacientes, ése donde haya más enfermedades. Y los públicos los tienen más que los privados. En los centros públicos de mayor complejidad –que en Santiago son 23—, sin embargo, la dotación de profesionales, en particular doctores especialistas, no ha tenido correlato: el 55% de los médicos atiende al 17% de la población que pertenece al sistema privado. La gota que rebasó el vaso La relación docente-asistencial tuvo su clímax con el “desalojo de oriente”, cuando el Servicio de Salud Oriente ordenó, a través de cartas, a la U. de Chile retirar a sus pasantes de cuatro hospitales (ver recuadro). Con este evento, desde el rector de la Universidad de Chile, Víctor Pérez, hasta el Ministro de Salud, Jaime Mañalich, coincidieron en la necesidad de modificar la Normativa General Administrativa N°18, que sienta las bases para asignar un campo clínico a una universidad, CFT o IP. “(La norma) es la que establece en la práctica la licitación de campus clínicos”, enfatizó Pérez, mientras que Mañalich apuntó a que los directores de servicios y hospitales autogestionados tienen demasiada autonomía. Los resultados deberían verse a fines de diciembre. El 16 de septiembre, nueve días después de que la U. de Chile recibiera las cartas, el ministro de Salud, Jaime Mañalich, convocó a la Comisión Nacional Docente Asistencial (Condas), una instancia que coordina a los sectores involucrados.

(10) 9. en la suscripción de convenios. Está formada por el Minsal, la Asociación de facultades de medicina de Chile (Asofamech), el Colegio Médico y, con voz pero sin voto, la Asociación de estudiantes de medicina de Chile (Asemech). Desde ese día, la Norma 18 quedó en suspensión: no podrían suscribirse nuevos convenios hasta que las dos comisiones formadas –de pregrado y de especialidades— emitieran sus informes y se decidieran los cambios. Las apuestas Desde un inicio las expectativas de cambio han sido bajas. “No va a salir ni una cosa muy distinta, se lo pronostico”, dice Octavio Enríquez, co-autor de la Norma 18 y actual vicepresidente del Consejo Regional de la U. Andrés Bello. Enríquez también es representante del Colegio Médico en las mesas de trabajo. Luis Ibáñez, decano de Medicina de la U. Católica, dice que las universidades que están en Asofamech tienen distintas realidades, por lo tanto ha sido difícil tener una voz única: “Pero me parece que todos estamos muy de acuerdo en trabajar en conjunto para lograr criterios consensuados, de bien común y que permitan un uso racional de los campos clínicos”. La directiva de Asemech, representante de los estudiantes, cuestiona la efectividad de las mesas de trabajo: “El ministerio de Salud quiere la norma rápido, su preocupación es que el sistema siga funcionando”, explica Luciano Bustos, vicepresidente de la asociación. Nuevamente el lucro Según la Norma 18, en cada campo clínico debe haber un centro formador que imparta medicina de manera exclusiva o, en su defecto, prioritaria. Ese estatus se gana con requisitos como la acreditación, el historial y proyectos conjuntos entre el centro formador y el campo, y la capacidad de ocupación de los cupos establecidos.

(11) 10. para la docencia; lo óptimo es un 80%: si un hospital puede recibir a 100 estudiantes, la universidad debe enviar al menos 80. Ya que la presencia de los pasantes implica gastos para los servicios de salud, los centros de formación deben retribuir su estadía. Para ello se establecen medios como beneficios académicos para los funcionarios, equipos médicos, desarrollo de investigación y, en caso que eso no bastara para cubrir los gastos, el pago en dinero. Muchos campos clínicos cobran hasta 5 UF ($112 mil aproximadamente) por cada alumno al mes. “El pago per cápita se traspasa directamente a los alumnos en el pago de aranceles y no establece ningún vínculo de aliado estratégico”, dice Octavio Enríquez. A su juicio, el sentido original de la relación docente asistencial se ha “pervertido” y reconoce una ambigüedad en los términos de la normativa. “Hay que dejar de plano fuera el pago de dinero per cápita”, afirma Enríquez. “Probablemente el ‘lucro’ se está utilizando de alguna manera para financiar deficiencias de algunos hospitales del sistema público”, dice Mario Fernández, decano de Medicina de la U. San Sebastián. “Eso un error de información. Eso es falso”, asegura el subsecretario de Redes Asistenciales, Luis Castillo. Y agrega: “Los hospitales tienen dinero para infraestructura y mucho más. Lo que pasa es que hay cosas de criterios”, dice refiriéndose a los directores de los Servicios de Salud, y agrega que cuando asumió también había subarriendo de espacios entre universidades estatales. Si bien se estima que el aporte por convenios aporta un 0,3% del presupuesto a los centros de salud –no hay claridad en los montos, pues muchos convenios se acordaron de forma irregular— Octavio Enríquez relata que cuando fue decano de Medicina de la U. de Concepción le costó conseguir campos clínicos porque los directores de hospitales ya tenían convenios para subsanar déficits monetarios. “Es.

(12) 11. marginal probablemente para un gran hospital. Pero no es tan marginal probablemente para un hospital de mediana complejidad”, explica. “Que la universidad pague implica que el director del hospital puede ‘vender’ a sus pacientes y transarlos como un bien de mercado. Puede decir: ‘Tengo mis pacientes de esta área, y si quieren aprender, se los vendo’. Éticamente nos parece grave”, dice Roberto Estay, representante de la Asociación de Residentes de la U. de Chile, agrupación que se está constituyendo y que pretende reunir a los estudiantes de postgrado de esa universidad, que son el 70% de los especialistas en formación. El problema central según Luis Leiva, director hospital Barros Luco, trasciende lo económico: “Más que dinero y equipamiento necesitamos atención. Porque en la medida que podamos retener especialistas vamos a resolver el gran problema que es la atención. Lo otro se puede suplir de otra manera”. Leiva también propone que las universidades se involucren en todas las áreas que sostienen un hospital, desde ingenieros hasta sicólogos. Claudio Caro, director del Servicio de Salud Metropolitano Norte, destaca el aporte en investigaciones que hacen las universidades: “Puedo dedicarme a las tareas urgentes hoy, pero ¿quién nos presta apoyo para resolver los problemas futuros?”, reflexiona. Octavio Enríquez argumenta que retribuir con equipamiento en vez de dinero no es lo mismo: “Con el equipamiento lo que se formula es un proyecto de desarrollo integral del hospital. Así se puede establecer de forma efectiva no una relación con un comprador, sino que una relación de aliado estratégico con un propósito común”. ¿Profecía autocumplida?.

(13) 12. El jueves 22 de noviembre una de las subcomisiones de pregrado entregó un informe con propuestas. Entre ellas, definir las facultades que les corresponden a los directores de servicios y cambios a las ponderaciones de los criterios de asignación. El vicepresidente de Asemech, Luciano Bustos, relata que al ministerio no le gustó el informe y propuso uno que sería el sustrato técnico sobre el que se empezaría a trabajar, pasando a llevar a toda la comisión: “Básicamente copiaron y pegaron aspectos de la norma ya existente. No resuelve en nada lo que eran los objetivos de la subcomisión”. Un punto que la propuesta original planteaba era dar más peso a las universidades tradicionales. El presupuesto de salud de 2012 tiene una indicación que consigna esta prioridad. “Independientemente de que dure sólo un año, es una ley, entonces la norma estaría sobre la ley”, dice Bustos, y agrega que este aspecto será revisado por los abogados de la comisión. Si no se lograra un acuerdo, este punto podría llega a la Contraloría General de la República. “Tenemos que llegar a un acuerdo, sí o sí. El Gobierno propuso su visión, pero la de la mayoría de los miembros de la Condas, en algunos aspectos, es distinta”, dice Luis Ibáñez, decano de Medicina de la U. Católica. Otro acuerdo momentáneo es pedir que el ministerio de Educación sea miembro estable de la Condas. En años anteriores, Asofamech había pedido que se incluyera al jefe de la división de educación superior y, si bien fueron a algunas reuniones, nunca se normó su participación. El subsecretario Luis Castillo cree que ese ministerio debe tomar la decisión. Los residentes de la U. de Chile afirman que la Norma 18 es sólo un brazo de las grandes disputas en torno a la educación y la salud pública. Y se preguntan:.

(14) 13. “¿Queremos profesionales que potencien su centro, vayan a provincias y mejoren las dinámicas académicas y la tecnología, o gente que vaya a hacer la pega y a matar las listas de espera?” Otros aspectos que causan conflicto 1. Falta de peso legal La Norma 18 tiene el nivel más alto que puede establecer un ministerio, pero no se respeta. Se hizo una investigación para respaldar su peso legal, pero nada se concretó. Hay consenso en que se necesita una ley mandatoria y una organización que fiscalice. Las primeras recomendaciones se hicieron en 2000, luego del primer conflicto público, entre la Universidad Católica de la Santísima Concepción y la Universidad de Concepción. En 2007 se redactó una norma que no entró en vigencia, y la actual funciona desde marzo de 2010. Sólo dos convenios se suscribieron en total conformidad: el hospital San Juan de Dios con la U. de Chile y los del Servicio de Salud de Talcahuano. “Una vez que la Norma 18 sea arreglada, mejorada y tenga peso jurídico, va a ser aplicada en los Servicios de Salud y yo voy a regularizar esta cosa”, afirma el subsecretario de Redes Asistenciales, Luis Castillo. 2. La cohabitación La presencia de más de una institución dictando la misma carrera en un campo clínico en el mismo periodo significa en primer lugar que los pacientes están más expuestos a cuestionarios y revisiones. “Hay que cautelar el debido respeto al paciente, en su privacidad”, dice la decana de la facultad de Medicina de la U. de Chile, Cecilia Sepúlveda..

(15) 14. Los alumnos del hospital Gustavo Fricke han relatado problemas entre las universidades de Valparaíso y del Mar: las indicaciones a los pacientes a veces eran cambiabas por un interno de la competencia, o se borraban entre ellos para tener un cupo en las cirugías. La diversidad de instituciones dificulta la creación de un proyecto conjunto y la coordinación de los equipos, lo que afecta finalmente al paciente. Este problema es más agudo en los establecimientos de alta complejidad de la R.M, Valparaíso y Bío Bío, donde se concentra el 70% de los estudiantes. 3. Rol docente-asistencial Hasta ahora, hay una diferencia entre la labor docente y la asistencial. Los funcionarios de la institución educacional enseñan, pero deben hacer asistencia el 40% de ese tiempo: si enseñan 10 horas, deben atender cuatro. Esto ha hecho que muchos profesores renuncien: el tiempo no les alcanza. Los funcionarios de los servicios de salud deben, en lo posible, hacer docencia mientras atienden, sin remuneración aparte. Las propuestas apuntan a que el Estado reconozca esta labor y los vincule con la universidad para que hagan carrera académica. Las horas exclusivamente docentes de los funcionarios tienen menor valor, por lo que prefieren la asistencia. El problema lo resuelven las universidades privadas pagando extra, pero las públicas no, ya que no es posible tener contrato con dos instituciones públicas. En ambos casos, el resultado es que los estudiantes se enseñan entre ellos. 4. Regulación para postgrado.

(16) 15. Actualmente, los criterios de asignación son sólo para pregrado. Se consideró que si se mantenían los mismos términos para postgrado, nadie podría cumplirlos. Octavio Enríquez, coautor de la norma, explica que por el momento el postgrado es un subproducto de la norma. Esto supone una separación con el pregrado, en circunstancias que la continuidad implica un proyecto de desarrollo institucional y personal, permitiendo un mejor uso de los recursos humanos y una mayor retención de éstos, argumenta Marcela Puente, coordinadora de campos clínicos de Asemech. Una de las dos comisiones que está trabajando en la Condas es la de especialidades. La idea es crear una política de formación de especialistas en que colaboren los servicios de salud, las facultades de medicina, los hospitales y todos los actores que tengan relevancia para este fin, explica Enríquez, miembro de la comisión.. Tres casos concretos: De errores y buenas experiencias Universidad de Chile – Servicio de Salud Oriente El 7 de septiembre de 2011 las autoridades de la U. de Chile recibieron una carta de parte del Servicio de Salud Metropolitano Oriente para que la casa de estudios retirara a sus pasantes de los hospitales del Salvador, Luis Tisné, del Tórax y el Instituto de Neurocirugía. La carta pedía un desalojo inmediato y decía que los hospitales serían “licitados” públicamente, algo que se tomó como una señal del Gobierno de institucionalizar una práctica que se venía dando de manera irregular y que.

(17) 16. principalmente afectaría a las universidades estatales: “Cuando se nos dice que se quieren abrir procesos de licitación, creemos que lo que se está planteando en concreto es que se quiere entregar los campos clínicos al mejor postor. Es decir, aquellos que cuenten con los recursos económicos suficientes para comprarlos o arrendarlos”, dijo la decana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Cecilia Sepúlveda. Al día siguiente, el ministro de Salud, Jaime Mañalich, dejó sin efecto las cartas, se disculpó públicamente y aludió a un mal entendido: “Aquí hay una solicitud de Contraloría de regularizar determinadas relaciones administrativas entre los hospitales públicos y la Universidad de Chile”. Servicio de Salud de Talcahuano En el Servicio de Salud de Talcahuano las asignaciones se hicieron en total conformidad con la Norma 18, pero fueron bulladas. “El hospital Higueras es de la UdeC, el ministerio lo quiere vender”, cantaban los alumnos de la Universidad de Concepción fuera del hospital. Afirmaban que otras universidades privadas ganarían por la ponderación a los aportes económicos. Luego de que los términos de referencia fueron ajustados según lo acordado por la Condas a fines de 2010 –para que las ponderaciones fueran razonables— la prioridad se la ganó la UdeC. En el caso de los hospitales Penco-Lirquén y Tomé, los estudiantes de la UCSC en dos ocasiones estuvieron en paro argumentando que las privadas ofrecían siete veces más que ellos. “La universidad no se había preocupado mucho del tema, nosotros nos enteramos por Internet y tampoco ellos dieron la cara”, acusa Rodrigo Coronel, vicepresidente del Centro de Estudiantes de Medicina de la UCSC..

(18) 17. En ambos hospitales quedó como prioritaria la Unab y en segundo lugar la UCSC. “Lo que nos da miedo es que ellos quieran un hospital de alta complejidad y fijen los ojos en el Herminda Martin”, afirma Coronel. Hospital Padre Hurtado – Universidad del Desarrollo “Se dice que entrar aquí es como entrar en una clínica”, dice Guillermo. Él y su esposa, Marisol, se atienden en el Hospital Padre Hurtado desde que entró en funcionamiento. Han ido por urgencia infantil y partos, y destacan que ahí siempre han tenido buena atención, rápida y en un entorno limpio. Nunca han tenido problemas con los estudiantes y sostienen que siempre están acompañados por un doctor titulado. La construcción de este hospital se inició a mediado de los 90 y pertenece al Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO). Ernesto Behnke, entonces director del SSMSO y hoy director del hospital, cuenta que buscaron un socio para tener una relación docente asistencial, donde los funcionarios del nuevo hospital pudieran entrenarse y acceder a mejor tecnología. No optaron por una universidad, sino por la Clínica Alemana. Cuando la clínica desarrolló la facultad de Medicina con la Universidad del Desarrollo, se hizo un estudio de las misiones y visiones de las tres partes y se aprovechó la vinculación: “Contra lo que uno pudiera pensar, coincidían en muchas cosas”, relata Behnke, y menciona que todos tenían foco en el paciente y el servicio público y ninguno declaraba fines de lucro.. Una historia que parte con la mitología: Evolución de la relación docente-asistencial.

(19) 18. En la cultura helénica se rendía culto a Apolo, dios que enseñaba el arte de curar. El mito dice que su hijo Asclepio (o Esculapio) resucitaba a los muertos. En su honor se levantaron templos llamados asclepiones. Los asclepiades eran los sacerdotes que curaban, y uno de los más influyentes fue Hipócrates, quien entendió la enfermedad como un fenómeno natural y lo analizó. La influencia griega llegó a Persia, donde se enseñaba mientras se asistía a los enfermos. Con la caída del Imperio Romano de Occidente y la conversión de Europa al cristianismo, la medicina se concentró en monasterios. En el siglo VII se creó la escuela de medicina de Salerno, Italia, y un hospital para hacer la práctica; los médicos eran seglares y de diversas nacionalidades. Durante las cruzadas (siglos XI y XII) se fundaron los primeros hospitales de la historia de occidente. En Damasco, en 1156, se construyó el más grande, donde se formalizó la enseñanza de la medicina. En 1840 se fundaron hospitales destinados exclusivamente a la docencia porque surgieron intereses antagónicos entre los médicos de la universidad y los del hospital público en algunos lugares. En las colonias de Estados Unidos la primera escuela de medicina se fundó en Pensilvana, en 1765. Ahí se creó un hospital exclusivo para docencia. *** En Chile colonial el interés por estudiar medicina era muy marginal. La Escuela de Medicina de la Universidad de San Felipe había sido fundada en 1738, pero cerró por la falta de alumnos. En 1833 se creó la escuela de medicina del Instituto Nacional; la carrera duraba seis años y la práctica clínica se hacía en el.

(20) 19. hospital San Juan de Dios. Con la creación de la Universidad de Chile, en 1843, la escuela de Medicina del instituto y su campo clínico formaron se anexaron a la universidad, lo que sentó las bases para el desarrollo tácito de la relación entre las universidades y los hospitales del servicio público. Se crearon cátedras universitarias –con el programa académico de la casa de estudios— en los hospitales y surgió el concepto de “relación docente asistencial”. Uno de los centros más destacados fue el Hospital del Salvador, donde se crearon secciones de subespecialidad. A fines de los 80, con la reestructuración de la enseñanza superior, aparecieron cada vez más instituciones de educación terciaria. El desafío actual es que convivan en armonía. Adaptación de “El hospital público como campo clínico”, del doctor Joaquín Palma..

(21) A4. REPORTAJES. [email protected]. SÁBADO 15 DE OCTUBRE DE 2016. La salud y la educación en juego:. La nueva batalla para poner fin a la guerra por los campos clínicos TANIA GONZÁLEZ. Esta es una historia con tantos años como aristas. Es una historia tan larga en el mundo que puede relatarse desde los tiempos de la mitología griega, y tan larga en Chile que puede relatarse al menos desde 1833. Se trata de cómo los futuros doctores, enfermeras y kinesiólogos, entre otros, aprenden viendo a los ya profesionales en la práctica y, a medida que adquieren los conocimientos necesarios, los ponen al servicio de los pacientes. Esta historia en el país se volvió compleja hace unos diez años debido al explosivo aumento de universidades que dictan carreras de la salud. En 2002, había en Chile 16 escuelas de medicina. Hoy son 29, y las carreras universitarias de la salud son al menos 900, correspondiente a unos 200 mil estudiantes. Si se incluyen los programas dictados por institutos profesionales (IP) o centros de formación técnica (CFT), el número de alumnos se quintuplicaría. La lucha por encontrar un campo clínico ha derivado en el pago de dinero en efectivo, lo que ha encendido las alarmas de las universidades tradicionales, con el argumento de que no tienen esos recursos y de que se sobrepondrían a los académicos. Se ha hecho urgente actualizar la norma que en teoría regula esta guerra, y el ministerio de Salud (Minsal) puso fecha: el 31 de diciembre. Los problemas son muchos y las expectativas, pocas. Los lugares más demandados para las prácticas son los hospitales donde se den la mayor cantidad de subespecialidades posibles: los centros de alta y mediana complejidad. Cada universidad, IP y CFT busca el campo donde haya más pacientes, ése donde haya más enfermedades. Y los públicos los tienen más que los privados. En los centros públicos de mayor complejidad –que en Santiago son 23—, sin embargo, la dotación de profesionales, en particular doctores especialistas, no ha tenido correlato: el 55% de los médicos atiende al 17% de la población que pertenece al sistema privado.. La gota que rebalsó el vaso La relación docente-asistencial tuvo su clímax con el “desalojo de oriente”, cuando el Servicio de Salud Oriente ordenó, a través de cartas, a la U. de Chile retirar a sus pasantes de cuatro hospitales (ver recuadro). Con este evento, desde el rector de la Universidad de Chile, Víctor Pérez, hasta el Ministro de Salud, Jaime Mañalich, coincidieron en la necesidad de modificar la Normativa General Administrativa N°18, que sienta las bases para asignar un campo clínico a una universidad, CFT o IP. “(La norma) es la que establece en la práctica la licitación de campus clínicos”, enfatizó Pérez, mientras que Mañalich apuntó a que los directores de servicios y hospitales autogestionados tienen demasiada autonomía. Los resultados deberían verse a fines de diciembre. El 16 de septiembre, nueve días después de que la U. de Chile recibiera las cartas, el ministro de Salud, Jaime Mañalich, convocó a la Comisión Nacional Docente Asistencial (Condas), una instancia que coordina a los sectores involucrados en la suscripción de conve-. En septiembre el Servicio de Salud Oriente ordenó a la Universidad de Chile retirar a sus alumnos de los hospitales donde hacen sus pasantías: los recintos serían “licitados”, no “asignados”. La medida quedó sin efecto, pero el debate revivió. La misión es acabar efectivamente con las transacciones económicas para acceder a los pacientes. Las universidades públicas y privadas se enfrentan.. nios. Está formada por el Minsal, la Asociación de facultades de medicina de Chile (Asofamech), el Colegio Médico y, con voz pero sin voto, la Asociación de estudiantes de medicina de Chile (Asemech). Desde ese día, la Norma 18 quedó en suspensión: no podrían suscribirse nuevos convenios hasta que las dos comisiones formadas –de pregrado y de especialidades— emitieran sus informes y se decidieran los cambios.. Las apuestas Desde un inicio las expectativas de cambio han sido bajas. “No va a salir ni una cosa muy distinta, se lo pronostico”, dice Octavio Enríquez, co-autor. En septiembre el S. de Salud ordenó a la U. de Chile retirar a sus estudiantes de los hospitales.. ‘‘. La infraestructura y la asistencia son responsabilidad del Estado. Nosotros ayudamos solidariamente a los centros formadores y universidades a que se haga la mejor docencia sin producir daño a los enfermos, en un marco reglamentario que permita educación y respeto de alta calidad y seguridad”. LUIS CASTILLO.. Subsecretario de Redes Asistenciales.. Otros aspectos que causan conflicto: Falta de peso legal. La cohabitación. Rol docente-asistencial. Regulación para postgrado. La Norma 18 tiene el nivel más alto que puede establecer un ministerio, pero no se respeta. Se hizo una investigación para respaldar su peso legal, pero nada se concretó. Hay consenso en que se necesita una ley mandatoria y una organización que fiscalice. Las primeras recomendaciones se hicieron en 2000, luego del primer conflicto público, entre la Universidad Católica de la Santísima Concepción y la Universidad de Concepción. En 2007 se redactó una norma que no entró en vigencia, y la actual funciona desde marzo de 2010. Sólo dos convenios se suscribieron en total conformidad: el hospital San Juan de Dios con la U. de Chile y los del Servicio de Salud de Talcahuano. “Una vez que la Norma 18 sea arreglada, mejorada y tenga peso jurídico, va a ser aplicada en los Servicios de Salud y yo voy a regularizar esta cosa”, afirma el subsecretario de Redes Asistenciales, Luis Castillo.. La presencia de más de una institución dictando la misma carrera en un campo clínico en el mismo periodo significa en primer lugar que los pacientes están más expuestos a cuestionarios y revisiones. “Hay que cautelar el debido respeto al paciente, en su privacidad”, dice la decana de la facultad de Medicina de la U. de Chile, Cecilia Sepúlveda. Los alumnos del hospital Gustavo Fricke han relatado problemas entre las universidades de Valparaíso y del Mar: las indicaciones a los pacientes a veces eran cambiabas por un interno de la competencia, o se borraban entre ellos para tener un cupo en las cirugías. La diversidad de instituciones dificulta la creación de un proyecto conjunto y la coordinación de los equipos, lo que afecta finalmente al paciente. Este problema es más agudo en los establecimientos de alta complejidad de la R.M, Valparaíso y Bío Bío, donde se concentra el 70% de los estudiantes.. Hasta ahora, hay una diferencia entre la labor docente y la asistencial. Los funcionarios de la institución educacional enseñan, pero deben hacer asistencia el 40% de ese tiempo: si enseñan 10 horas, deben atender cuatro. Esto ha hecho que muchos profesores renuncien: el tiempo no les alcanza. Los funcionarios de los servicios de salud deben, en lo posible, hacer docencia mientras atienden, sin remuneración aparte. Las propuestas apuntan a que el Estado reconozca esta labor y los vincule con la universidad para que hagan carrera académica. Las horas exclusivamente docentes de los funcionarios tienen menor valor, por lo que prefieren la asistencia. El problema lo resuelven las universidades privadas pagando extra, pero las públicas no, ya que no es posible tener contrato con dos instituciones públicas. En ambos casos, el resultado es que los estudiantes se enseñan entre ellos.. Actualmente, los criterios de asignación son sólo para pregrado. Se consideró que si se mantenían los mismos términos para postgrado, nadie podría cumplirlos. Octavio Enríquez, coautor de la norma, explica que por el momento el postgrado es un subproducto de la norma. Esto supone una separación con el pregrado, en circunstancias que la continuidad implica un proyecto de desarrollo institucional y personal, permitiendo un mejor uso de los recursos humanos y una mayor retención de éstos, argumenta Marcela Puente, coordinadora de campos clínicos de Asemech. Una de las dos comisiones que está trabajando en la Condas es la de especialidades. La idea es crear una política de formación de especialistas en que colaboren los servicios de salud, las facultades de medicina, los hospitales y todos los actores que tengan relevancia para este fin, explica Enríquez, miembro de la comisión.. 1. 2. 3. 4. de la Norma 18 y actual vicepresidente del Consejo Regional de la U. Andrés Bello. Enríquez también es representante del Colegio Médico en las mesas de trabajo. Luis Ibáñez, decano de Medicina de la U. Católica, dice que las universidades que están en Asofamech tienen distintas realidades, por lo tanto ha sido difícil tener una voz única: “Pero me parece que todos estamos muy de acuerdo en trabajar en conjunto para lograr criterios consensuados, de bien común y que permitan un uso racional de los campos clínicos”. La directiva de Asemech, representante de los estudiantes, cuestiona la efectividad de las mesas de trabajo: “El ministerio de Salud quiere la norma rápido, su preocupación es que el sistema siga funcionando”, explica Luciano Bustos, vicepresidente de la asociación.. Nuevamente el lucro Según la Norma 18, en cada campo clínico debe haber un centro formador que imparta medicina de manera exclusiva o, en su defecto, prioritaria. Ese estatus se gana con requisitos como la acreditación, el historial y proyectos conjuntos entre el centro formador y el campo, y la capacidad de ocupación de los cupos establecidos para la docencia; lo óptimo es un 80%: si un hospital puede recibir a 100 estudiantes, la universidad debe enviar al menos 80. Ya que la presencia de los pasantes implica gastos para los servicios de salud, los centros de formación deben retribuir su estadía. Para ello se establecen medios como beneficios académicos para los funcionarios, equipos médicos, desarrollo de investigación y, en caso que eso no bastara para cubrir los gastos, el pago en dinero. Muchos campos clínicos cobran hasta 5 UF ($112 mil aproximadamente) por cada alumno al mes. “El pago per cápita se traspasa directamente a los alumnos en el pago de aranceles y no establece ningún vínculo de aliado estratégico”, dice Octavio Enríquez. A su juicio, el sentido original de la relación docente asistencial se ha “pervertido” y reconoce una ambigüedad en los términos de la normativa. “Hay que dejar de plano fuera el pago de dinero per cápita”, afirma Enríquez. “Probablemente el ‘lucro’ se está utilizando de alguna manera para financiar deficiencias de algunos hospitales del sistema público”, dice Mario Fernández, decano de Medicina de la U..

(22) REPORTAJES. SÁBADO 15 DE OCTUBRE DE 2016. [email protected]. A5. Tres casos concretos. ................................................................................................................................................................................................................................................................................. De errores y buenas experiencias. Universidad de Chile – Servicio de Salud Oriente. Servicio de Salud de Talcahuano. Hospital Padre Hurtado – Universidad del Desarrollo. El 7 de septiembre de 2011 las autoridades de la U. de Chile recibieron una carta de parte del Servicio de Salud Metropolitano Oriente para que la casa de estudios retirara a sus pasantes de los hospitales del Salvador, Luis Tisné, del Tórax y el Instituto de Neurocirugía. La carta pedía un desalojo inmediato y decía que los hospitales serían “licitados” públicamente, algo que se tomó como una señal del Gobierno de institucionalizar una práctica que se venía dando de manera irregular y que principalmente afectaría a las universidades estatales: “Cuando se nos dice que se quieren abrir procesos de licitación, creemos que lo que se está planteando en concreto es que se quiere entregar los campos clínicos al mejor postor. Es decir, aquellos que cuenten con los recursos económicos suficientes para comprarlos o arrendarlos”, dijo la decana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Cecilia Sepúlveda. Al día siguiente, el ministro de Salud, Jaime Mañalich, dejó sin efecto las cartas, se disculpó públicamente y aludió a un mal entendido: “Aquí hay una solicitud de Contraloría de regularizar determinadas relaciones administrativas entre los hospitales públicos y la Universidad de Chile”.. En el Servicio de Salud de Talcahuano las asignaciones se hicieron en total conformidad con la Norma 18, pero fueron bulladas. “El hospital Higueras es de la UdeC, el ministerio lo quiere vender”, cantaban los alumnos de la Universidad de Concepción fuera del hospital. Afirmaban que otras universidades privadas ganarían por la ponderación a los aportes económicos. Luego de que los términos de referencia fueron ajustados según lo acordado por la Condas a fines de 2010 –para que las ponderaciones fueran razonables— la prioridad se la ganó la UdeC. En el caso de los hospitales Penco-Lirquén y Tomé, los estudiantes de la UCSC en dos ocasiones estuvieron en paro argumentando que las privadas ofrecían siete veces más que ellos. “La universidad no se había preocupado mucho del tema, nosotros nos enteramos por Internet y tampoco ellos dieron la cara”, acusa Rodrigo Coronel, vicepresidente del Centro de Estudiantes de Medicina de la UCSC. En ambos hospitales quedó como prioritaria la Unab y en segundo lugar la UCSC. “Lo que nos da miedo es que ellos quieran un hospital de alta complejidad y fijen los ojos en el Herminda Martin”, afirma Coronel.. “Se dice que entrar aquí es como entrar en una clínica”, dice Guillermo. Él y su esposa, Marisol, se atienden en el Hospital Padre Hurtado desde que entró en funcionamiento. Han ido por urgencia infantil y partos, y destacan que ahí siempre han tenido buena atención, rápida y en un entorno limpio. Nunca han tenido problemas con los estudiantes y sostienen que siempre están acompañados por un doctor titulado. La construcción de este hospital se inició a mediado de los 90 y pertenece al Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO). Ernesto Behnke, entonces director del SSMSO y hoy director del hospital, cuenta que buscaron un socio para tener una relación docente asistencial, donde los funcionarios del nuevo hospital pudieran entrenarse y acceder a mejor tecnología. No optaron por una universidad, sino por la Clínica Alemana. Cuando la clínica desarrolló la facultad de Medicina con la Universidad del Desarrollo, se hizo un estudio de las misiones y visiones de las tres partes y se aprovechó la vinculación: “Contra lo que uno pudiera pensar, coincidían en muchas cosas”, relata Behnke, y menciona que todos tenían foco en el paciente y el servicio público y ninguno declaraba fines de lucro.. ‘‘. Es parte de la obligación médica transmitir nuestros conocimientos a las futuras generaciones. No es posible que un equipo quede parado porque médico no fue capaz de enseñarle a nadie cómo usarlo”. CLAUDIO CARO.. Director del Servicio de Salud Metropolitano Norte.. San Sebastián. “Eso un error de información. Eso es falso”, asegura el subsecretario de Redes Asistenciales, Luis Castillo. Y agrega: “Los hospitales tienen dinero para infraestructura y mucho más. Lo que pasa es que hay cosas de criterios”, dice refiriéndose a los directores de los Servicios de Salud, y agrega que cuando asumió también había subarriendo de espacios entre universidades estatales. Si bien se estima que el aporte por convenios aporta un 0,3% del presupuesto a los centros de salud –no hay claridad en los montos, pues muchos convenios se acordaron de forma irregular— Octavio Enríquez relata que cuando fue decano de Medicina de la U. de Concepción le costó conseguir campos clínicos porque los directores de hospitales ya tenían convenios para subsanar déficits monetarios. “Es marginal probablemente para un gran hospital. Pero no es tan marginal probablemente para un hospital de mediana complejidad”, explica. “Que la universidad pague implica que el director del hospital puede ‘vender’ a sus pacientes y transarlos como un bien de mercado. Puede decir: ‘Tengo mis pacientes de esta área, y si quieren aprender, se los vendo’. Éticamente nos parece grave”, dice Roberto Estay, representante de la Asociación de Residentes de la U. de Chile, agrupación que se está constituyendo y que pretende reunir a los estudiantes de postgrado de esa universidad, que son el 70% de los especialistas en formación. El problema central según Luis Leiva, director hospital Barros Luco, trasciende lo económico: “Más que dinero y equipamiento necesitamos atención. Porque en la medida que podamos retener especialistas vamos a resolver el gran problema que es la atención. Lo otro se puede suplir de otra manera”. Leiva también propone que las universidades se involucren en todas las áreas que sostienen un hospital, desde ingenieros hasta sicólogos. Claudio Caro, director del Servicio de Salud Metropolitano Norte, destaca el aporte en investigaciones que hacen las universidades: “Puedo dedicarme a las tareas urgentes hoy, pero ¿quién nos presta apoyo para resolver los problemas futuros?”, reflexiona. Octavio Enríquez argumenta que retribuir con equipamiento en vez de dinero no es lo mismo: “Con el equipamiento lo que se formula es un proyecto de desarrollo integral del hospital. Así se puede establecer de forma efectiva no una relación con un comprador,. sino que una relación de aliado estratégico con un propósito común”.. ¿Profecía autocumplida? El jueves 22 de noviembre una de las subcomisiones de pregrado entregó un informe con propuestas. Entre ellas, definir las facultades que les corresponden a los directores de servicios y cambios a las ponderaciones de los criterios de. asignación. El vicepresidente de Asemech, Luciano Bustos, relata que al ministerio no le gustó el informe y propuso uno que sería el sustrato técnico sobre el que se empezaría a trabajar, pasando a llevar a toda la comisión: “Básicamente copiaron y pegaron aspectos de la norma ya existente. No resuelve en nada lo que eran los objetivos de la subcomisión”. Un punto que la propuesta original planteaba era dar más peso a las universidades tradicionales. El presupuesto de salud de 2012 tiene una indicación que consigna esta prioridad. “Independientemente de que dure sólo un año, es una ley, entonces la norma estaría sobre la ley”, dice Bustos, y agrega que este aspecto será revisado por los abogados de la comisión. Si no se lograra un acuerdo, este punto podría llega a la Contraloría General de la República. “Tenemos que llegar a un acuerdo, sí o sí. El Gobierno propuso su visión, pero la de la mayoría de los miembros de la Condas, en algunos aspectos, es distinta”, dice Luis Ibáñez, decano de Medicina de la U. Católica. Otro acuerdo momentáneo es pedir que el ministerio de Educación sea miembro estable de la Condas. En años anteriores, Asofamech había pedido que se incluyera al jefe de la división de educación superior y, si bien fueron a algunas reuniones, nunca se normó su participación. El subsecretario Luis Castillo cree que ese ministerio debe tomar la decisión. Los residentes de la U. de Chile afirman que la Norma 18 es sólo un brazo de las grandes disputas en torno a la educación y la salud pública. Y se preguntan: “¿Queremos profesionales que potencien su centro, vayan a provincias y mejoren las dinámicas académicas y la tecnología, o gente que vaya a hacer la pega y a matar las listas de espera?” n. Una historia que parte con la mitología. ................................................................................................................................................................................... Evolución de la relación docente-asistencial. TRADICIÓN HELÉNICA .—La mitología griega tenía dioses de la medicina. Apolo tenía el arte de curar.. En la cultura helénica se rendía culto a Apolo, dios que enseñaba el arte de curar. El mito dice que su hijo Asclepio (o Esculapio) resucitaba a los muertos. En su honor se levantaron templos llamados asclepiones. Los asclepiades eran los sacerdotes que curaban, y uno de los más influyentes fue Hipócrates, quien entendió la enfermedad como un fenómeno natural y lo analizó. La influencia griega llegó a Persia, donde se enseñaba mientras se asistía a los enfermos. Con la caída del Imperio Romano de Occidente y la conversión de Europa al cristianismo, la medicina se concentró en monasterios. En el siglo VII se creó la escuela de medicina de Salerno, Italia, y un hospital para hacer la práctica; los médicos eran seglares y de diversas nacionalidades. Durante las cruzadas (siglos XI y XII) se fundaron. los primeros hospitales de la historia de occidente. En Damasco, en 1156, se construyó el más grande, donde se formalizó la enseñanza de la medicina. En 1840 se fundaron hospitales destinados exclusivamente a la docencia porque surgieron intereses antagónicos entre los médicos de la universidad y los del hospital público en algunos lugares. En las colonias de Estados Unidos la primera escuela de medicina se fundó en Pensilvana, en 1765. Ahí se creó un hospital exclusivo para docencia. *** En Chile colonial el interés por estudiar medicina era muy marginal. La Escuela de Medicina de la Universidad de San Felipe había sido fundada en 1738, pero cerró por la falta de alumnos. En 1833 se creó la escuela de medicina del Instituto Nacional; la carrera duraba seis años y la práctica clínica se hacía en el hospital San Juan de Dios. Con la creación de la Universidad de Chile, en 1843, la escuela de Medicina del instituto y su campo clínico formaron se anexaron a la universidad, lo que sentó las bases para el desarrollo tácito de la relación entre las universidades y los hospitales del servicio público. Se crearon cátedras universitarias –con el programa académico de la casa de estudios— en los hospitales y surgió el concepto de “relación docente asistencial”. Uno de los centros más destacados fue el Hospital del Salvador, donde se crearon sec-. MANUAL DE MEDICINA .—Copia del S. XIII del texto de Roger de Salerno, caballero cruzado.. ciones de subespecialidad. A fines de los 80, con la reestructuración de la enseñanza superior, aparecieron cada vez más instituciones de educación terciaria. El desafío actual es que convivan en armonía. Adaptación de “El hospital público como campo clínico”, del doctor Joaquín Palma.. HOSPITAL DEL SALVADOR .—Se impulsaron secciones de subespecialidad y la formación de postgrado..

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