La alergia al látex:
Comité de Alergia al Látex de la SEAIC
documento de posición
Dra. Pilar Agustín Ubide, Dr. Carlos Blanco Guerra, Dra. Nieves Cabañes Higuero (coordinadora) Dr. Javier Domínguez Ortega (secretario), Dra. Belén de la Hoz Caballer, Dr. Juan Manuel Igea Aznar Dra. Milagros Lázaro Sastre, Dr. Ramón Lleonart Bellfill, Dr. Jorge Méndez Alcalde, Dr. Antonio Nieto García Dra. Ana Rodríguez Trabado, Dra. Nuria Rubira, Dra. Ana Tabar Purroy
Con la colaboración de los Dres. Juan Mª Beitia Mazuecos, Mª del Carmen Diéguez Pastor, Consuelo Martínez-Cócera y Santiago Quirce Gancedo
ISBN: 978-84-939920-0-2 DL: B-8554-2012
Balmes, 209 3º 2ª. 08006 Barcelona [email protected]
La alergia al látex:
Comité de Alergia al Látex de la SEAIC
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Dra. Pilar Agustín Ubide, Dr. Carlos Blanco Guerra, Dra. Nieves Cabañes Higuero (coordinadora) Dr. Javier Domínguez Ortega (secretario), Dra. Belén de la Hoz Caballer, Dr. Juan Manuel Igea Aznar Dra. Milagros Lázaro Sastre, Dr. Ramón Lleonart Bellfill, Dr. Jorge Méndez Alcalde, Dr. Antonio Nieto García Dra. Ana Rodríguez Trabado, Dra. Nuria Rubira, Dra. Ana Tabar Purroy
Con la colaboración de los Dres. Juan Mª Beitia Mazuecos, Mª del Carmen Diéguez Pastor, Consuelo Martínez-Cócera y Santiago Quirce Gancedo
Índice
1. INTRODUCCIÓN 62. HISTORIA DE LA ALERGIA AL LÁTEX 8
3. ALÉRGENOS DEL LÁTEX 11
4. MEDIDAS DE LA EXPOSICIÓN AMBIENTAL 15
5. SÍNDROMES CLÍNICOS 21
6. DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA AL LÁTEX 26
7. EVOLUCIÓN NATURAL 34
4. 1. Medida de la cantidad de proteína en los objetos de látex 16
4. 2. Medida de la cantidad de proteína en el aire 18
5.1 Urticaria de contacto 21
5.2. Rinitis y asma alérgicas 22
5.3. Reacciones sistémicas 23
5.4 Síndrome látex-frutas 24
5.5. Manifestaciones clínicas en la espina bífida 25
6.1. Pruebas cutáneas 27
6.1.1. Pruebas cutáneas en prick 27
6.1.2. Pruebas epicutáneas o patch-test 29
6.2. Pruebas de laboratorio 29
6.2.1. Determinación de IgE específica frente a látex 29
6.2.2. Citometría de flujo. 29
6.2.3. Otras técnicas de laboratorio 30
6.3. Pruebas de provocación 30
6.3.1. Prueba del frotado o rubbing test 30
6.3.2. Prueba de uso de guante 30
6.3.3. Prueba de provocación bronquial específica 30
6.4. Diagnóstico de la alergia a los alimentos asociada con la alergia al látex 31
6.5. Diagnóstico de los pacientes con espina bífida 33
7.1. Aparición e incremento rápido de la alergia al látex 34
7.2. Exposición alergénica y sensibilización 35
7.2.1. Sensibilización y exposición en niños con anomalías urogenitales 38 6 | Índice
7.2.2. Sensibilización en la población general 39
7.3. Predisposición genética 41
7.4. Evolución natural de los grupos de riesgo 42
8.1. Educación del paciente 46
8.2. Evitación de objetos de látex 46
8.2.1. Materiales alternativos al látex para la fabricación de guantes y otros productos médicos 47 8.2.2. Evitación de alimentos con reactividad cruzada con el látex 48
8.3. Inmunoterapia específica 48
9.1. Reglamentación actual respecto a la presencia de látex en los objetos 51
9.1.1. Regulación general 51
9.1.2. Etiquetado 52
9.2. Prevención primaria 52
9.3. Prevención secundaria 53
9.3.1. Prevención secundaria en el trabajador sanitario 53
9.3.2. Prevención secundaria en el paciente en el medio sanitario 54 9.3.3. Prevención secundaria en el paciente fuera del medio sanitario 54
10.1. Evolución natural de la alergia al látex 56
10.2. Incidencia de alergia al látex en el personal sanitario 57
10.3. Prevención 58
10.4. Rentabilidad de las medidas de prevención 58
10.5. Inmunoterapia específica 58
10.6. Riesgo de los objetos de goma dura para los alérgicos al látex 59
10.7. Definición de nuevos grupos de riesgo 60
8. TRATAMIENTO 45
9. PREVENCIÓN 51
10. ASPECTOS NO RESUELTOS 56
PUNTOS CLAVE 61
BIBLIOGRAFÍA 63
La alergia al látex: documento de posición | 5 La alergia al látex: documento de posición | 3
Introducción
1
l caucho natural puede obtenerse del látex (sustancia lechosa) de numerosas especies de árboles y arbustos, pero el único que se ha comercializado ha sido el obtenido de Hevea brasiliensis, originario de la amazonia brasileña y cuya producción actual se centra mayoritariamente en el sureste asiático. El árbol alcanza la madurez a los 5-10 años, momento en el que podrá producir látex. Cada árbol tiene unos 40 años de vida productiva aproximadamente (1).
En el árbol, el caucho se encuentra en forma de suspensión acuosa de aspecto lechoso circulando por un sistema de conductos situados por debajo de la corteza. Para extraerlo se realizan cortes diagonales sobre ella y se añaden estabilizadores y conservantes para evitar su tendencia natural a coagular (2).
Las primeras referencias sobre una sustancia similar al caucho se remontan a 1521, momento en que ya se hace referencia a sus propiedades elásticas y a su impermeabilidad. Era ampliamente utilizada por las civilizaciones precolombinas para impermeabilizar tejidos y fabricar zapatos, entre otros, como describie- ron los exploradores españoles en sus viajes a América.
La palabra rubber se debe al químico inglés Priestley
La alergia al látex: documento de posición | 7
quien descubrió, tras recibir una bola de caucho vir- gen, que borraba las marcas del lápiz sobre el papel;
dividió la bola en fragmentos a los que denominó rub- bers (3).
El caucho no se introdujo en Europa hasta 1876, momento en que el británico Wickham sacó clandes- tinamente de Brasil semillas de Hevea brasiliensis que germinaron en el jardín botánico de Kew. De ahí los plantones serían enviados a Ceilán, plantados en el jardín botánico de Paradenya y posteriormente en zonas del sudeste asiático como Java y Borneo, lo que constituye el origen del cultivo industrial del cau- cho (3).
La explotación industrial del caucho comienza en realidad en 1839, cuando Charles Goodyear descu- bre de forma fortuita el fenómeno de la vulcanización al calentar y añadir azufre a la goma natural (3). La rueda con cámara de goma llegaría en 1888 de la mano de John Dunlop y el primer guante de látex sería fabricado por la Goodyear Rubber Company en 1890. Será en el siglo XX, en los años 60 en concreto, cuando se generalizará la utilización de guantes dese- chables para la prevención de las infecciones.
Hasta 1950 la mayor parte del caucho procedía de la Hevea brasiliensis, pero a partir de ese momento se incremento el uso de caucho artificial, que ahora es mayoritario en el mercado debido en gran parte al enorme desarrollo de la industria del neumático (2).
Los productos del caucho se obtienen por dos tipos de procesamiento distintos, la concentración del látex y la obtención del látex natural seco:
a) Concentración del látex: tras recolectar el látex natural y almacenarlo en forma líquida se centrifuga hasta una concentración de un 60% de goma en seco.
Posteriormente se añaden aceleradores de la vulca- nización, antioxidantes y otras sustancias en función de las características finales que se precisen obtener.
Durante el proceso de concentración se eliminan gran parte de las proteínas y glúcidos de la fase sérica, pero aún se retienen proteínas, una parte de las cua- les persiste en los productos finales elaborados con este látex. Con este látex se elaboran los objetos que con más frecuencia se asocian a reacciones de aler- gia como guantes, preservativos, globos y catéteres entre otros.
b) Caucho natural seco: es necesario coagular el látex, para lo cual se reduce el pH añadiendo ácidos fórmico o acético, con lo que se obtiene el caucho en forma de láminas o balas de goma. Una vez las balas llegan a fábrica se pasa por tres fases, malaxado (es cuando se añaden los aditivos), moldeo y vulcanizado (es una forma de polimerización que crea una estructu- ra cristalina de gran dureza y resistencia). Con este procesamiento el contenido proteínico es menor que el anterior y, además, el vulcanizado desnaturaliza en gran medida las proteínas que quedan (2). Con este tipo de látex se fabrican algunos productos sanitarios como tapones de viales, émbolos, mascarillas y cánulas entre otros.
Historia de la alergia al latex
2
La hipersensibilidad del tipo IV a los aditi- vos que se añaden al látex se conoce desde hace muchos años y no difiere de otras der- matitis de contacto. Sin embargo, el primer caso de alergia a látex por hipersensibilidad del tipo I a las proteínas del látex no se describió hasta 1927 en Alemania y el siguiente en 1979. En España el primer caso se publicó en 1986. Fue precisamente en la década de los 80 cuando se produjo un aumento especta- cular de los casos descritos, lo cual se debe a la confluencia de varios factores:
- La generalización del empleo de guantes de látex para evitar el contagio de nuevas enfermedades transmisibles.
- La simplificación del proceso productivo unido al aumento de la demanda, disminuyendo y en algu- nos casos eliminando los lavados tras la formación del guante y la sustitución de la esterilización por calor húmedo por irradiación gamma, lo que aumen- ta la presencia proteínica en el producto final.
- Los cultivos de Hevea se perfeccionaron para mejo- rar su productividad y se utilizaron tratamientos hormonales para incrementar la producción de látex.
La alergia al látex: documento de posición | 5
?Finalmente, la sustitución del talco por almidón para evitar formación de granulomas proporciona un vehículo más eficaz para la difusión de los alérgenos aumentan- do así la exposición alergénica.
De esta forma la alergia al látex ha llegado a constituir un importante problema de salud pública. De hecho el alarmante incremento de reacciones anafilácticas intraoperatorias o durante exposiciones radiológicas que se atribuyeron al látex despertó enorme interés en los años 80, llevando en 1990 a la FDA a emitir una serie de recomendaciones acerca de la alergia al látex, retirándose del mercado los catéteres para enemas con globos hinchables de este material.
Como consecuencia de esta alarma, en los años 90 se produjo un nuevo cambio en los procesos de fabrica- ción, esta vez dirigido a reducir el contenido proteínico de los guantes y disminuir así su alergenicidad, ante el riesgo de que el látex fuese sustituido por polímeros sintéticos, ya que la baja alergenicidad era un buen argumento de venta. Esto, junto a las estrategias de prevención implementadas en algunos países como Alemania (25-6), llevaron a parar en parte esta epide-
mia. No obstante, el problema no está ni mucho menos controlado, pues hay muchos países, incluido el nuestro, en el que las estrategias de prevención no están bien definidas y países en vías de desarrollo en los que la incidencia de casos aumenta a medida que se incrementa el uso de productos con látex (6).
Los datos de incidencia y prevalencia no son homogé- neos, pues con frecuencia los criterios utilizados para el diagnóstico son dispares y los extractos utilizados no suficientemente estandarizados. Aunque en población general no se han realizado estudios siste- máticos, la prevalencia parece situarse por debajo del 1%. La sensibilización medida por prueba cutánea positiva varía entre 0,12% de 804 adultos con inter- vención quirúrgica previa y el 0,85% de 4708 pacientes atópicos. Hay otros estudios que arrojan cifras de prevalencia más elevadas basando el diag- nóstico en cuestionarios o pruebas serológicas, lo que aporta una fiabilidad limitada de los resultados.
Al analizar datos de prevalencia resulta inevitable hacer referencia a los llamados grupos de riesgo en los que la prevalencia es sensiblemente mayor que en la población general y entre los que destacaríamos:
?Pacientes muy expuestos al látex: incluye tra- bajadores sanitarios, otros trabajadores expuestos como trabajadores de plantas de procesamiento y producción de guantes, peluqueras, trabajadores de invernaderos o de viveros entre otros, así como pacientes multioperados.
?Atópicos: muchos de los casos de alergia al látex ocurren en personas atópicas, definidas como personas con pruebas cutáneas positi- vas y clínica alérgica compatible.
?Pacientes alérgicos a frutas como el kiwi, la piña, el plátano, etc. Es importante considerar esto pues la primera manifestación puede ser con frutas, permitiéndonos hacer el diagnósti- co antes de que el paciente llegue a tener clíni- ca al exponerse al látex.
No obstante, no conviene olvidar que la alergia al látex puede darse en la población general sin ningún factor de riesgo especial.
En el momento actual, parece fundamental para el con- trol de este problema el establecer las mejores estrate- La alergia al látex: documento de posición | 9
10 | Historia de la alergia al látex
gias de prevención primaria posibles, es decir que evi- ten la aparición de sensibilización. En este sentido, si tenemos en cuenta que la mayor fuente de alérgeno son los guantes y que hay muchos estudios realizados en el medio sanitario, uno de los de mayor presencia de alér- geno, que apuntan a que la eliminación del polvo del guante de látex supone una estrategia fundamental que ha llegado ha tener prácticamente controlado el proble- ma en algunos países, se debería implantar esta medi- da de forma obligatoria en el medio sanitario. Quizás, esto ayudaría a cambiar la evolución de esta enferme- dad y hacer que se convirtiera en un problema de salud pública "histórico".
La alergia al látex: documento de posición | 5
Alérgenos del látex
3
l látex es una sustancia compleja desde el punto de vista alergénico, en la que se han identificado catorce alérgenos hasta el momento actual (www.allergen.org).
Por su origen vegetal posee panalérgenos comunes al rei- no vegetal además de alérgenos constitutivos y generados en el proceso de fabricación (vulcanización).
Los distintos grupos de alérgenos parecen sensibilizar por distintas vías de exposición a pacientes pertenecientes a diferentes grupos de riesgo, tales como trabajadores sanitarios y pacientes operados en múltiples ocasio- nes. Además, están implicados en cuadros clínicos también diferentes, con frecuencia solapados, ya que la mayoría de los pacientes son sensibles a varios de ellos. En algunas series se ha descrito sensibilización frente a dos alérgenos en el 74% de los pacientes estudiados y frente al menos tres alérgenos en el 39%. Como en todas las fuentes naturales se han descrito alérgenos principales y secundarios, si bien la importancia de cada uno de ellos también varía según el perfil de paciente.
Tras la centrifugación del látex para su concentración y procesado, se obtienen tres fracciones proteínicas bien diferenciadas: partículas de goma, proteínas séricas tipo C (enzimas citosólicas) y la fracción más pro- funda o proteínas séricas tipo B, extracitosólicas y en su mayoría pertene- ciente a las proteínas de defensa de la planta. Las partículas de goma son insolubles y son las responsables de la enfermedad en pacientes interveni- dos en múltiples ocasiones (espina bífida). Las proteínas B y C son solubles en agua. La solubilidad y otras propiedades químicas están relacionadas con las distintas vías de sensibilización.
A continuación se describen por separado los alérge- nos caracterizados hasta el momento, con el único obje- to de comprender su implicación en las manifestacio- nes clínicas, diagnósticas y terapéuticas de la patología por hipersensibilidad al látex:
Proteína de 14 kilodaltons (kDa) de masa molecular, implicada en la síntesis de poli-isopreno. Es un alérgeno principal en los pacientes con espina bífida (54-100%
de los pacientes), pero se comporta como alérgeno secundario en el grupo de riesgo de los trabajadores sanitarios. No es soluble en agua, lo que hace que su disponibilidad por vía inhalada sea baja y, probable- mente, éste sea el motivo por el que afecta en menor medida al último grupo de riesgo mencionado.
Alérgeno secundario de 34 kDa perteneciente al grupo de proteínas de defensa de las plantas. Entre el 5 y el 15% de los pacientes alérgicos están sensibilizados, según zona geográfica. No se han encontrado diferen- cias de sensibilización entre los pacientes multiopera- dos y los trabajadores sanitarios.
Hev b1 o factor de elongación del látex (REF):
Hev b2:
Hev b 3:
Hev b 4:
Hev b 5:
Pertenece al grupo de las partículas de goma y tiene una masa molecular de 24-27 kDa. Comparte función biológica con Hev b 1 y, al igual que éste, es insoluble y alérgeno principal en pacientes con espina bífida (77-100% de los pacientes). Se ha demostrado reac- tividad cruzada con el mismo.
Se identifica como una proteína con microhélice y masa molecular de entre 50 y 57 kDa. Su relevancia clínica no está suficientemente aclarada, si bien se ha encontrado sensibilización en el 39% de los trabaja- dores sanitarios.
Se identifica como una proteína ácida de 16 kDa. Es una proteína estructural de función biológica desco- nocida. Es un alérgeno principal para los distintos gru- pos de riesgo, dado que es reconocida por el 92% de los trabajadores sanitarios y el 56% de los pacientes alérgicos con espina bífida. Por razones desconoci- das, su prevalencia varía según zonas geográficas.
Presenta múltiples isoformas, pero está presente en muy pequeñas cantidades en los extractos no amo- niacados, como los utilizados en diagnóstico. De
hecho, su adición al InmunoCAPTM como antígeno en fase sólida supuso un incremento en la sensibilidad de la técnica. Presenta homología con la proteína ácida del kiwi.
Proteína de 20 kDa que pertenece al grupo de las qui- tinasas (de clase I), de función defensiva al degradar la quitina, componente de la pared celular de hongos y del exoesqueleto de insectos. Su procesamiento da lugar a dos fragmentos alergénicos, el N-terminal o heveína (Hev b 6.02) y el C-terminal (Hev b 6.03) que actúan de forma independiente. La heveína es el más importante. Es un alérgeno principal, si bien su preva- lencia es superior en los pacientes sanitarios que en los pacientes con espina bífida (34). Muestra una iden- tidad secuencial superior al 50% con las quitinasas de frutas como plátano, aguacate y castaña, originando el síndrome "látex-frutas", englobado en los síndromes de reactividad cruzada.
Proteína con masa molecular de 43 kDa y homología superior al 50% con la patatina, proteína de almace- namiento de las Solanáceas, que podría explicar la Hev b 6 o proheveína (precursor de heveína, Hev b 6.01):
Hev b 7:
12 | Alérgenos del látex
reactividad cruzada entre el látex y estos vegetales.
Por otra parte, es reconocida del 23 al 45% del grupo de pacientes de los trabajadores sanitarios (34,38), por lo que es un alérgeno relevante, si bien no princi- pal.
Alérgeno minoritario de 14 kDa perteneciente al gru- po de las profilinas, panalérgenos ubicuos en el reino vegetal, que podría relacionarse con fenómenos de reactividad cruzada con frutas exóticas, como el agua- cate y el kiwi. Se cuestiona su papel sensibilizante por vía aérea en trabajadores sanitarios, pero es preciso tenerla en cuenta para una correcta interpretación de la IgE específica frente a látex en pacientes polínicos.
En dicho grupo podría existir reactividad cruzada con la profilinas de polen, por lo que en este caso los anti- cuerpos específicos frente a látex podrían carecer de relevancia clínica.
Es una enolasa de 51 kDa, que muestra reactividad cruzada in vitro con las enolasas de hongos como Cladosporium y Alternaria. Su importancia clínica es cuestionable.
Hev b 8, profilina de látex.
Hev b 9:
Hev b 10:
Hev b 11:
Hev b 12:
Hev b 13:
Alérgeno secundario de 26 kDa, con función superó- xido-dismutasa y homología con enzimas de igual función en Aspergillus, probablemente sin relevancia clínica.
Alérgeno secundario de 30 kDa perteneciente al gru- po de las Quitinasas (clase I) (42). La reactividad cru- zada con la heveína (hev b 6.02) es escasa y se des- conoce su implicación en la reactividad cruzada con frutas.
Alérgeno secundario de 43 kDa. Es una proteína de transferencia de lípidos, panalérgeno vegetal en el área mediterránea, encuadrada en el grupo de las pro- teínas de defensa. No hay datos concluyentes sobre su posible reactividad cruzada con alimentos. Los estudios realizados aluden a una reactividad in vitro sin relevancia clínica, pero no se estudiaron pacientes diagnosticados de síndrome látex-frutas.
Alérgeno de 42-46 kDa. Si bien es secundario, con extractos naturales purificados se ha encontrado una
prevalencia de hasta el 18-27% (32) de los pacientes alérgicos, la mayoría de ellos sanitarios, por lo que se trata de un nuevo alérgeno relevante.
Alérgeno de 30 kDa, también conocido como hevami- na. Pertenece al grupo de las Quitinasas. Su relevancia clínica está aún por determinar (47), aunque en un estu- dio realizado en Taiwán se ha identificado como alérge- no principal en esa población (48).
Las principales características en cuanto a relevancia en clínica de los distintos alérgenos se resumen en la tabla I.
Por todo lo anterior se hace necesario para el correcto diagnóstico de los pacientes alérgicos a látex el estudio de hipersensibilidad frente a los distintos alérgenos por separado, de cara a evaluar su repercusión clínica y posi- ble implicación en fenómenos de reactividad cruzada.
Ya se dispone comercialmente de la determinación de IgE específica frente a los antígenos recombinantes Hev b 1, 3, 5, 6.01, 6.02, 8, 9 y 11, mediante el método ImmunoCAP (Phadia, Upsala, Suecia).TM
Hev b 14:
La alergia al látex: documento de posición | 13
El perfil de hipersensibilidad de cada paciente tendría también implicaciones terapéuticas, dado que la única vacuna frente a látex actualmente comercializada se compone mayoritariamente de los alérgenos Hev b 5 y 6, por lo que únicamente sería eficaz en pacientes hipersensibles a ellos.
Tabla I. Principales implicaciones clínicas de los alérgenos del látex
Principal en espina bífida
Principal en trabajadores sanitarios
Secundario, relevante en trabajadores sanitarios Reactividad cruzada comprobada con frutas
Panalérgenos con reactividad cruzada desconocida con frutas
Hev b 1 y 3 Hev b 5 y 6 Hev b 2, 4, 7 y 13 Hev b 6.02 y 7 Hev b 8, 11 y 12
Propiedad Alérgeno
14 | Alérgenos del látex
Medidas de la exposición ambiental
4
as concentraciones ambientales de aeroalérgenos de látex capaces de causar sensibilización y de producir síntomas no están bien definidas.
Su determinación presenta varios factores que com- plican su estudio:
1. La propia naturaleza del látex como una mezcla compleja de potentes alérgenos con diferente estabilidad y biodisponibilidad.
2. La ubicuidad del látex, al que el individuo se expone fuera y dentro del mundo laboral, y la dificultad para medir la cantidad de proteína de látex de los múltiples objetos que la contienen, así como la proporción de proteínas alergéni- cas de látex en los mismos. Actualmente sabe- mos que solo un número limitado de proteínas de látex es reconocido por los individuos alér- gicos, pero no conocemos su proporción exac- ta en los extractos obtenidos de los diversos productos de látex y, por tanto, el verdadero papel que tienen estos objetos en la sensibili- zación al látex.
3. La vía de exposición puede condicionar respues- tas con diferentes concentraciones. En este sen- tido, se han realizado diversos estudios en los cuales mediante recolectores de partículas y métodos inmunológicos se objetivan concentra- ciones muy diferentes de aeroalérgenos de látex en diferentes zonas de un hospital, con valores entre 0,3 ng/m en zonas donde no se usan nun-3
ca o casi nunca guantes de goma o donde se usan guantes de vinilo o guantes de látex sin polvo y hasta 978 ng/m en zonas de frecuente exposi-3
ción a guantes de látex, como por ejemplo en per- sonal de anestesia (49).
Baur y cols. encuentran que concentraciones a partir de 0,6 ng/m en el aire ambiental de salas 3
de hospital se asocian con un mayor número de trabajadores sensibilizados y con el desarrollo de síntomas en los pacientes sensibilizados (50). Por su parte, Charous propuso como valor umbral de respuesta frente al látex en el medio sanitario una concentración de 10 ng/m (51). 3
Los estudios de cuantificación o medida de la concen- tración ambiental de aeroalérgenos del látex se han realizado en diferentes ambientes sanitarios y hospita-
larios, en ambulancias, clínicas dentales, en instru- mentos sanitarios y de uso común, en las plantas industriales de procesamiento del látex y en muestras de aire urbano (49-63).
Para abordar el tema de las medidas de las proteínas del látex hay que tener en cuenta que los alérgenos de látex son proteínas que se encuentran en produc- tos de látex y adsorbidas a partículas de polvo presen- te en productos de látex, formando partículas de pro- teínas aerosolizadas. Estos aeroalérgenos se encuentran en distintos tamaños de partículas, pero la mayor parte (80%) se detectan en partículas mayo- res de 7 µm de diámetro medio de masa aerodinámi- ca. Los resultados de la inmunodetección con mues- tras ambientales, muestran que los aeroalérgenos del látex son principalmente proteínas de elevada masa molecular. La exposición puede ocurrir a través de la inhalación o el contacto con la piel. Debido a estas dos rutas de potencial exposición, se debe monitori- zar tanto el aire ambiental como en superficies (64).
Los alérgenos de látex pueden por tanto estar presen- tes como partículas individuales, o pueden adherirse a la superficie de otras partículas (65-7).
4. 1. Medida de la cantidad de proteína en los objetos de látex
El muestreo en superficies se puede realizar básica- mente mediante tres técnicas:
1. La simple recogida de la muestra mediante unas pinzas e introducir la misma en un contenedor estéril o en una bolsa. Es un método cuantitativo y cualitativo. Se puede valorar la presencia o ausencia de alérgenos de látex y la concentración de alérgeno de látex en nanogramos por gramo de polvo. La primera desventaja de este método es que los alérgenos de látex y el polvo no son siempre visibles o incluso siendo visibles, están presentes en partículas diseminadas en lugar de estar agrupadas en grandes cúmulos que se pue- dan recoger con facilidad.
2. Hacer pasar un filtro de teflón por la superficie problema, recogiendo los alérgenos en el filtro.
Es un método cualitativo que indica la presencia o ausencia de alérgenos de látex y puede también ser semicuantitativo indicando la concentración de alérgeno de látex por metro cuadrado de 16 | Medidas de la exposición ambiental
superficie. Se expresa como semicuantitativo en lugar de cuantitativo, debido a la inconsis- tencia de la eficacia de pasar el filtro por la superficie.
3. Aspirado de la superficie. Este método es tam- bién válido para muestrear materiales peligro- sos como polvo de plomo, fibras de cerámica, fibras de asbesto y otros metales pesados. El aspirador tiene un filtro de teflón y se considera un método mejor que la técnica anterior para poder realizar una evaluación cuantitativa de la muestra.
Para la medida de los alérgenos de látex en los produc- tos manufacturados no existe un método adecuado, por lo que el método alternativo utilizado es la canti- dad de proteína de látex que se puede extraer.
Ninguno de los métodos informa de la alergenicidad de las proteínas detectadas. El método de Lowry modifi- cado y el análisis de aminoácidos han sido estandari- zados para algunos productos y se utilizan para esta- blecer comparaciones entre marcas. Los dos métodos detectan el total de proteínas presentes, pero no infor- man de la alergenicidad de las proteínas de látex que
se miden, no permiten descartar la existencia de alér- genos residuales de látex y no distinguen otras pro- teínas que se han podido añadir al producto (68).
El método de Lowry es relativamente barato y simple de realizar. Se utiliza para guantes y preservativos y se ve interferido por los diversos compuestos quími- cos que se utilizan en la producción de los artículos de látex. El límite para detectar y extraer proteína total en los guantes de látex se ha establecido en 10 mgs. de guante, equivalente a 2 mg/ml de extracto, depen- diendo del peso del guante (Comité Europeo de Estandarización de la Comisión Europea) (69).
El método de análisis de aminoácidos puede utilizar- se con otros productos de látex que no sean guantes.
Tiene más sensibilidad para la detección de proteínas lo que permitiría aproximarse a los valores umbral de exposición. Es un buen candidato para ser considera- do de referencia, pero para su realización se necesita personal experto y el instrumental que se requiere para su realización es caro.
El método de Lowry como procedimiento para la obtención de extracto y medida de proteínas y el método de análisis de aminoácidos están estandari- zados en la normativa europea UNE-EN-455-3 (69).
Desde el punto de vista alergológico, la medida de la cantidad total de proteínas tiene varios problemas como indicador de la capacidad para producir alergia de un producto. La determinación de la cantidad de proteína está sujeta a múltiples variables que dificul- tan la puesta en marcha de unos valores internaciona- les para la producción de objetos de látex. La alerge- nicidad del látex puede variar con la estación del año y de su recolección, así como con el almacenamiento.
Además, se puede haber destruido la capacidad aler- génica sin variar la cantidad de proteína medida. Para la estandarización de la actividad alergénica, se debe- ría poder determinar al menos los alérgenos principa- les presentes en el extracto.
Los métodos de medida de los alérgenos específicos carecen de una adecuada validación y no están fácil- mente disponibles; además, adaptarlos para su utili- zación en los centros de producción de látex o de fabricación de los productos finales, es muy difícil. El número de estudios clínicos en los que se ha determi- nado la cantidad de proteína en productos sanitarios es muy limitado. El contenido en proteína de los guan- tes es muy variable, oscilando desde 0 a más de 1000 mg/g de guante (70). Se han correlacionado los resultados obtenidos en cantidad total de proteína La alergia al látex: documento de posición | 17
de látex por método de Lowry, con la actividad bioló- gica de los extractos de látex procedentes de guantes (71-3). Se han descrito diferencias en la capacidad de sensibilización de acuerdo con la concentración de proteína, por lo que se han establecido, por método de Lowry, valores de contenido de proteína bajo, moderado y alto, que se han relacionado con la aler- genicidad de esos guantes (74). Esta valoración podría ser importante en la prevención de la sensibili- zación al látex.
Para medir la concentración ambiental de aeroalérge- nos de látex, se toman muestras del aire ambiental mediante captador o muestreadores de aire (air sam- plers) que utilizan filtros de donde se pueden extraer los alergenos de látex con una cantidad de extractan- te relativamente baja, evitando la necesidad de una liofilización posterior. Posteriormente la muestra obte- nida se puede analizar cuantitativa y cualitativamente mediante métodos inmunoquímicos (75).
4. 2. Medida de la cantidad de proteína en el aire
Los equipos muestreadores de aire se pueden clasi- ficar en tres grupos, los muestreadores ambientales de área, los muestreadores por tamaño de partícu- las y las bombas de muestreo personal. Además podemos también utilizar un muestreador de aire gravimétrico pasivo consistente en placas de cristal revestidas de silicona (58).
1- Muestreador ambiental de área: los mues- treadores para polvo actúan por absorción dinámi- ca, de forma similar a los aparatos empleados para medir la concentración ambiental de pólenes.
Funcionan a un rango de flujo de 1-3 l/seg, propor- cionando la suficiente cantidad de muestra para cuantificar alérgenos presentes en cantidad adecua- da para ser clínicamente significativa. El muestrea- dor de área es una forma idónea de obtener infor- mación acerca de la presencia o ausencia de exposi- ción y para confirmar la identidad del alérgeno.
Además, permite comparar la concentración de alér- geno en diferentes zonas de un edificio así como apreciar cambios en una misma localización a lo largo del tiempo. Es un método simple y adecuado para monitorizar el éxito de medidas de control rea- lizadas en un ambiente determinado.
Actualmente se dispone de captadores automáticos con instrumentos programables de cambios de fil- tros para simplificar la recogida de muestras secuen- ciales y evitar la saturación del filtro. No existen muchos estudios sobre medida de alérgenos de látex en el aire ambiental (49-52,55). Uno de los mues- treadores más utilizados es el Air Sentinel, (Quan- Tec-Air, Inc.,Rochester,Mn), un muestreador ambien- tal de área volumétrico con filtros de teflón, con un filtro con tamaño de poro de 0,3 micras, con un índi- ce de eficiencia del 99,9% (49, 52,60).
2- Muestreador por tamaño de partículas: para determinar el tamaño de las partículas y el compor- tamiento aerodinámicos de los aerosoles alergéni- cos se utilizan muestradores de gran volumen deno- minados "impactadores de cascada" (cascade impaction samplers) que seleccionan las partículas según su tamaño y además leen de forma automáti- ca la concentración ambiental. Un ejemplo de uno de estos aparatos es el Andersen Cascade Impaction (model no. GMW65000 Andersen Samplers, Inc, Atlanta, GA) (49).
Brown y cols. (76) investigaron la distribución de partículas de alérgeno de látex liberados por guantes 18 | Medidas de la exposición ambiental
de látex quirúrgicos y guantes de látex empolvados usados para exploración, para ello utilizaron diferen- tes captadores, destacando que los guantes quirúr- gicos tenían proteínas alergénicas que tenían un diá- metro bastante mayor de 10 µm, mientras que los guantes empolvados de exploración liberaban mucho más alérgeno de látex y el 68 % de las partículas estaban en el rango respirable (2,5-10 µm). Esto implica que los guantes quirúrgicos empolvados pro- bablemente son menos importantes para la alergia al látex vía inhalada que los guantes de exploración.
3- Bombas de muestreo personal: Permiten reco- ger muestras de aire en las cercanías de un indivi- duo, permitiendo definir si el trabajo que realiza pue- de estar asociado con una exposición peligrosa.
También permite evaluar el éxito de los cambios en la confección del equipo de protección, la filtración de aire, la ventilación y la actividad laboral en un lugar determinado. Un ejemplo de este tipo de mues- treadores personales es el EI Dupont de Nemours &
Co., Inc., Kenneth Square, PA., un captador de aire portátil, con batería que se suele llevar en la cadera y con un rango de flujo de 1-5 l/min (77). Otro ejem- plo es el SKC (SKC Aircheck Model 224-PCXR8; SKC Inc, Eighty-Four,Pa) a un flujo de 3-4 l/min (60,76).
En un estudio realizado por Poulus y cols. (78), se combina la utilización de muestreadores personales (concretamente captadores nasales de aire, Inhalix, Sydney, Australia) con máquinas captadoras de aire de alto volumen (SKC, Dorset, United Kingdom), de forma que las partículas no capturadas por el adhesivo presente en el captador nasal, fueran recogidas en la membrana del captador de aire, se muestrearon partí- culas de alérgeno de látex Hev b 1, producido por guantes de goma, y recogidos por la máquina capta- dora de aire, así como el alérgeno obtenido del adhe- sivo del captador nasal y de cinta adhesiva provenien- te de la superficie de manos, guantes y bancos de tra- bajo. Las partículas obtenidas fueron teñidas con un anticuerpo monoclonal frente al alérgeno Hev b 1 (Johns Hopkins University, Baltimore, MD) antes de contar e identificar las partículas positivas mediante un microscopio óptico.
La ventaja potencial del uso de captadores nasales es que determina la verdadera exposición personal al alérgeno inhalado y parece relativamente práctico para su uso en el ámbito ocupacional, pero presenta varios inconvenientes. En el estudio de Poulus y cols., la eficiencia del captador nasal fue del 71% a rangos de flujo esperados en la nariz pero con menores por-
centajes a flujos más bajos. Existe amplia variabilidad en los resultados y no permiten valorar la exposición en las vías respiratorias inferiores. Aún así, este tipo de medidas puede usarse en la clínica para evaluar la posible exposición a alérgenos ocupacionales ocultos, por ejemplo, trabajadores sanitarios alérgicos a pro- teínas de látex que son cambiados a un ambiente apa- rentemente libre de látex pero con continuos sínto- mas respiratorios relacionados con el trabajo (51). La exposición también sirve para realizar actuaciones preventivas, tales como la sustitución de los guantes de látex por otros pobres en proteínas y libres de pol- vo (79). Además, estas medidas pueden ser útiles para establecer las condiciones adecuadas de realiza- ción de provocaciones nasales o bronquiales con aeroalérgenos particulados (80).
La utilización de un filtro adecuado es esencial para conseguir los resultados esperados. El filtro más ade- cuado es el tetrafluoroetileno (PTFE o Teflón) (Quan- Tec-Air,Inc.,Rochester,Mn).
Las muestras obtenidas con todos los sistemas de medida anteriores deben ser analizadas mediante técnicas de radioinmunoanálisis e immunoblotting para la determinación, cuantificación y caracteriza- ción de las moléculas alergénicas.
La alergia al látex: documento de posición | 19
20 | Medidas de la exposición ambiental
Se han obtenido anticuerpos monoclonales frente a los alérgenos más importantes del látex y se han utilizado para su reconocimiento en extractos de guantes y otros productos manufacturados de látex.
En guantes se ha identificado a Hev b 6.1 (82), Hev b 1 (83), Hev b 3 (84), Hev b 5 (85), Hev b 13 (81) incluso se ha podido correlacionar el contenido en Hev b 1 y la cantidad de proteína por Lowry (86).
Yeang y cols. (81) demostraron mediante la utiliza- ción de la prueba de inhibición del RAST, que dos alérgenos, Hev b 5 y Hev b 13, son los mejores mar- cadores de la alergenicidad global de los guantes, lo que implica que la cuantificación de estos alérgenos puede predecir la capacidad alergénica de un deter- minado lote de guantes (87). Sin embargo, Palosuo y cols. en análisis serológicos con sueros de pacientes alérgicos al látex de Finlandia, España y USA usando alérgenos altamente purificados no encuentran ni Hev b 2 ni Hev b 13 como los alérgenos principales de látex, por lo que proponen nuevos estudios que expliquen el motivo de las diferencias de sensibiliza- ción en diferentes regiones geográficas (78).
Síndromes clínicos
5
as manifestaciones clínicas por hiper- sensibilidad del tipo I frente a las pro- teínas del látex son variadas y abarcan desde una urticaria de contacto a la anafilaxia pasando por la alergia respi- ratoria (rinitis y asma) (88). En diferentes series de pacientes alérgicos la frecuencia de síntomas y su intensidad varia (89,90). Esta heterogeneidad de síntomas depende de la vía de exposición (cutánea, mucosa, parenteral o inhalada), de la cantidad de alér- geno a la que el individuo se expone y de factores individuales. Los síntomas suelen aparecer en la pri- mera hora tras la exposición a las partículas de látex.
En un mismo paciente los síntomas pueden permane- cer estables o progresar de síntomas localizados a generalizados.
Es la manifestación más frecuente de alergia al látex, puede ser su única manifestación o preceder a las manifestaciones sistémicas.
Los guantes de látex producen una irritación cutánea inespecífica sin que el trabajador esté sensibilizado.
5.1 Urticaria de contacto
El eczema y la sequedad de piel con el uso de los guantes son síntomas que pueden estar presentes tanto en los alérgicos como en los no alérgicos al látex (90). La urticaria se correlaciona mejor con la sensibilización al látex que el síntoma de picor aisla- do (15,91).
La mayoría de las urticarias son causadas por el con- tacto con guantes y globos de látex, pero se han publicado urticarias después de contacto de produc- tos diversos que podían tener látex tales como envol- torios de barritas de chocolate (92).
Cuando la zona de contacto con látex no es la piel sino mucosas, se produce el angioedema: hinchar globos, manipulación dentaria con guantes de látex, exploraciones ginecológicas, contacto con preservati- vos, etcétera son actividades que pueden producir edema en mucosas, que en muchas ocasiones son el primer signo de alergia a látex. Los preservativos fabricados con látex parece que no aumentan el ries- go de sensibilización (93), pero pueden producir pru- rito e hinchazón del pene en los individuos ya sensibi- lizados. En mujeres la mucosa vulvar y vaginal pare- cen menos susceptibles que la piel pero también pue- den presentar lesiones. En casos leves aparece pruri-
to y sensación de quemazón local. En casos más graves aparece eritema y edema vulvar.
El látex es la causa más frecuente de urticaria de contacto profesional (94). La dermatitis de manos causada por irritantes puede facilitar la sensibiliza- ción a látex.
La cronificación de las lesiones de urticaria, media- da por una alergia tipo I a las proteínas del látex, puede dar lugar a una dermatitis proteínica (94).
Desde el punto de vista clínico se manifiesta como un eczema crónico con episodios de reagudización.
Representa una combinación de una alergia inme- diata (tipo I) y una alergia tardía (tipo IV). El diag- nóstico se realiza mediante prueba cutánea en prick y determinación de IgE específica, siendo habitual- mente las pruebas epicutáneas en parche negativas.
Puede ser clínicamente indistinguible de una derma- titis de contacto mediada por una hipersensibilidad retardada (del tipo IV).
La dermatitis de contacto por productos de látex, fundamentalmente guantes, está causada por sensi- bilización frente a los aditivos que se le añaden al látex en el proceso de fabricación. Se trata de una
reacción de hipersensibilidad tipo IV frente a ace- lerantes y vulcanizantes, solo en muy pocos casos se ha implicado al propio látex como causa de der- matitis de contacto (95).
Estas manifestaciones clínicas afectan fundamen- talmente a individuos expuestos al látex por vía inhalada, profesionales sanitarios y trabajadores que usan guantes protectores o bien que trabajan expuestos al látex en el ambiente laboral (54, 90, 96, 97). Los guantes empolvados son la principal fuente de este látex ambiental (96). Las manifesta- ciones de rinitis y asma pueden formar parte de una reacción sistémica anafiláctica. Diversos tra- bajos en los que se ha llevado a cabo un estudio alergológico que incluía provocación nasal y bron- quial han permitido identificar al látex como agen- te etiológico de enfermedad respiratoria alérgica (10, 89, 98-101). El látex se considera un alér- geno laboral (19, 49, 67, 101, 103-106) causa de asma ocupacional que tiene una prevalencia
5.2. Rinitis y asma alérgicas
22 | Síndromes clínicos
muy alta en las distintas profesiones afectadas que varía entre el 2,5% y el 10% (19, 101-103) cifras que dan una idea de la gravedad del proble- ma.
Las proteínas de látex pueden actuar como aeroa- lérgenos, una vez adsorbidas a ciertas partículas transportadoras como el polvo de almidón de maíz del interior de los guantes o el talco. Los alérge- nos del látex pasan de los guantes al polvo que recubre su interior, siendo aerosolizados al mani- pularse los guantes. Por tanto, en el medio hospi- talario y en los centros sanitarios el látex se com- portaría como un aeroalérgeno muy importante.
Tomaciz y cols. (49) demostraron que las proteí- nas del látex se fijan al polvo de almidón de maíz, lo que apoya la relación causal entre los síntomas que experimentan los pacientes alérgicos al látex que se ven expuestos por vía inhalatoria a partícu- las aerosolizadas de los objetos de látex empolva- dos.
Otra manifestación respiratoria en la alergia al látex muy poco frecuente es la bronquitis eosino- fílica por látex (107).
5.3. Reacciones sistémicas
El látex es la segunda causa de anafilaxia intraopera- toria después de los relajantes musculares (108). En los años 2001-2002 el látex era responsable del 22.3% de las anafilaxias, mientras que los relajantes musculares estaban implicados en el 54% de reac- ciones, la tercera causa de anafilaxia eran los antibió- ticos 14.7% (109). Los porcentajes de anafilaxias perioperatorias atribuidas al látex se han mantenido relativamente estables a lo largo de los últimos años con un ligero aumento en el último registro; mínimo de 12.1 % en 1997-1998 y máximo en 2001- 2002 del 22.3% (110).
El colapso cardiovascular es la forma de presentación más frecuente en los pacientes anestesiados, la erup- ción cutánea y el broncoespasmo también son mani- festaciones frecuentes de hipersensibilidad en pacientes sometidos a anestesia (108-111) Las reacciones al látex se suelen producir durante el man- tenimiento de la anestesia a diferencia de la anafila- xia por miorrelajantes y opiáceos que es más frecuen- te en la fase de inducción. Las intervenciones abdomi- nales, ginecológicas y ortopédicas son las de mayor riesgo de presentar una anafilaxia por látex (112).
En algunos grupos de pacientes la incidencia de anafi- laxia secundaria a látex puede ser mayor. En niños, en el 27% de reacciones anafilácticas tras una aneste- sia está implicado el látex, este porcentaje se incre- mentaba en los menores de 5 años (113). La pobla- ción de riesgo de sufrir una reacción anafiláctica con látex después de una intervención quirúrgica o en una exploración médica, se puede agrupar en individuos genéticamente predispuestos (atópicos) e individuos con un aumento de la exposición; trabajadores sanita- rios, pacientes multi-intervenidos o pacientes con múltiples sondajes (114). Así pues, muchas reaccio- nes anafilácticas durante la anestesia se podrían pre- decir si se practicara una historia clínica dirigida a determinar posibles factores de riesgo o síntomas sugestivos de alergia al látex.
Otros procedimientos de riesgo para presentar una anafilaxia por látex son los ginecológicos y obstétri- cos. En un estudio italiano de 1240 cesáreas se habían producido cuatro reacciones anafilácticas (0,3%) todas ellas debido al látex (115, 116,117).
Las reacciones anafilácticas también se han descrito durante la realización de enemas con contraste de bario o manometrías rectales por el uso de balones de látex (118,119).
La alergia al látex: documento de posición | 23
Se ha constatado la transferencia de proteínas de látex de los guantes fabricados con este tipo de mate- rial a los alimentos que han sido manipulados con éstos y también que estas proteínas pueden causar reacciones anafilácticas en personas sensibilizadas al látex que lo ingieran (120,121). Para evitar en estos casos que el látex actúe como un alérgeno oculto la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición ha dictado una recomendación para evitar el uso de guantes de látex en las empresas de alimenta- ción (122).
Se han publicado casos anecdóticos de anafilaxia por látex durante la práctica de procedimientos diagnósti- cos de alergia al látex con pruebas cutáneas (123) y terapéuticos en el periodo de inicio de una pauta rápi- da de inmunoterapia sublingual con látex (124).
La observación clínica de una asociación significativa de alergias a determinados alimentos vegetales en pacientes alérgicos al látex, ha llevado a la descrip-
5.4 Síndrome látex-frutas
ción clínica de un síndrome de alergia a látex-frutas (125-131), que constituye un ejemplo de reactivi- dad cruzada (RC) entre alérgenos inhalados y ali- mentarios, En el contexto de este síndrome son fre- cuentes las reacciones anafilácticas, tanto al látex como a los alimentos, de ahí su trascendencia.
(125,132-135).
Las características clínicas del síndrome látex-frutas han sido descritas por varios autores de diferentes países (126-131) y se resumen en:
A.-) La asociación en los pacientes alérgicos al látex con alergia a frutas oscila entre el 21%
(130) y el 58% (126). Además, la frecuencia de sensibilización a alimentos sin síntomas es muy alta (128). Esta variabilidad puede expli- carse por las diferencias en los criterios utili- zados para diagnosticar, tanto la alergia al látex como la hipersensibilidad a los alimen- tos. Las diferencias en los hábitos alimenti- cios entre las distintas áreas también podrían influir (128).
B.-) Si bien los alimentos implicados con más frecuencia son la castaña, el aguacate, el plá-
tano y el kiwi, hay muchos otros alimentos vegetales que se asocian al síndrome (136,137). Se ha intentado explicar estas diferencias por hábitos alimentarios (129), sin embargo deben existir otros factores que las expliquen (128,129).
C.-) El espectro de reacciones clínicas con el alimento es muy amplio, así la proporción de reacciones anafilácticas causadas por los ali- mentos varía entre los estudios mencionados, desde el 50% (125) hasta menos del 5%
(129) del total de las reacciones adversas.
Ciertos alimentos parecen ser más propensos a causar anafilaxia sistémica, tales como el plátano, el aguacate, la castaña y el kiwi (125,128). Otros alimentos, que se asocian más raramente con la alergia al látex, también pueden causar reacciones anafilácticas, como por ejemplo el higo, la papaya o el tomate. Por el contrario, alimentos como la patata suelen inducir reacciones locales leves (128). Tal y como suele ocurrir con la alergia al látex, una reacción de anafilaxia sistémica puede ser la manifestación inicial de una hipersensibilidad a los alimentos.
24 | Síndromes clínicos
Aunque la alergia al látex precede a la hipersensibili- dad a alimentos en la mayoría de los pacientes, tam- bién se observa lo contrario en algunos sujetos.
Varios estudios han mostrado que, en muchos casos, el espectro de alergias a alimentos puede aumentar con el tiempo (125,130).
Entre los distintos alérgenos principales del látex las quitinasas de clase I, que poseen un dominio heveína N-terminal, se han identificado como las responsa- bles del síndrome de alergia látex-frutas (42). Si bien, otros panalérgenos vegetales presentes en el látex como la glucanasa (Hev b 2), la profilina (Hev b 8) o la LTP (Hev b 12), o incluso los dominios heveí- na aislado, puedan jugar un papel importante en este síndrome (138,139).
Estudios ulteriores han demostrado que, como ocu- rre con otras enfermedades alérgicas, el síndrome tiene una base génica.
En conclusión, hay que conocer la existencia del sín- drome de alergia cruzada látex-frutas para poder diagnosticarlo precozmente y, de esta forma, preve- nir reacciones anafilácticas, tanto a látex como a frutas.
5.5. Manifestaciones clínicas en la espina bífida
En los niños con espina bífida la prevalencia de aler- gia al látex es superior a la población general. El factor de riesgo fundamental en estos enfermos es el número de intervenciones quirúrgicas a las que han sido sometidos (27,28,140). Otros factores como los títulos elevados de IgE, ser portadores de una derivación ventrículo-peritoneal en los primeros días de vida y la atopia son factores de riesgo para la sensibilización y desarrollo de síntomas frente al látex (141-144).
La exposición a látex de estos niños es múltiple a través del contacto con instrumentos sanitarios en cirugía y exploraciones complementarias (catéteres, guantes, sondajes urinarios), el látex entra en con- tacto con mucosas, vasos sanguíneos y por vía inha- latoria. En la actualidad en todos los niños con espi- na bífida se debe evitar la exposición al látex desde el nacimiento.
La manifestación clínica más frecuente en los niños alérgicos al látex es la urticaria y el angioede-
La alergia al látex: documento de posición | 25
ma a diferencia de los trabajadores sanitarios que son las manifestaciones respiratorias.
Además, en los niños con espina bífida el alérge- no de mayor relevancia parece ser Hev b1 (factor de elongación del caucho) de escasa relevancia en adultos, mientras que en adultos resulta más relevante Hev b 6.01 (proheveína) (145). Esto podría explicarse por que Hev b1 es una proteína muy adherente y poco soluble lo que limitaría su aerosolización, por lo que la vía de exposición y sensibilización sería una causa de las peculiarida- des clínicas de ambos grupos. Este hecho diferen- ciador entre las diferentes poblaciones de alergia al látex hay que tenerlo en cuenta para la aplica- ción de futuros tratamientos.
Diagnóstico de la alergia al látex
6
l diagnóstico de la alergia al látex se funda- menta en la sospecha clínica que relacione los síntomas y una exposición a alguna fuen- te de látex. Este hecho, aparentemente sen- cillo y similar a lo que acontece para otros alérgenos, puede llegar a ser complicado, bien porque las fuentes de látex no son claras (contacto con objetos habituales que lo contienen, exposición ambiental a par- tículas de látex, etc.), bien por una anamnesis no adecua- damente dirigida. Por otra parte, distintos trabajos mues- tran que la detección de IgE específica por diferentes métodos de diagnóstico, puede oscilar entre el 2.8% al 43% según las muestras de población estudiadas, aun- que el número de personas que referían clínica compati- ble con alergia al látex, siempre sería significativamente menor (146,147). De este modo, la interpretación aisla- da de los resultados de cualquiera de los métodos diag- nósticos, tenderá a sobreestimar la incidencia de alergia al látex.
Por ello, cumplimentar una correcta anamnesis constitu- ye el primer paso para poder llegar a realizar el diagnós- tico de alergia al látex. De hecho, la sensibilidad y espe- cificidad de una buena historia clínica recogida por un alergólogo experimentado, son muy altas (148). En ella, debe constatarse la presencia o ausencia de una serie de factores claramente relacionados con mayor riesgo de desarrollar alergia al látex, como son: la presencia de
otros antecedentes alérgicos (rinitis, asma, eczema, alergia a alimentos), atopia, las cirugías previas o exploraciones con productos de látex, y pertenecer a un grupo de riesgo ya identificado (149,150). Se preguntará exhaustivamente por la posible fuente de exposición, incluso sugiriendo que aporte los objetos presumiblemente implicados, a fin de descartar la presencia de látex en ellos (151). Se deben reseñar la existencia de episodios de anafilaxia o urticarias agudas en los que la etiología no haya podido ser demostrada.
Finalmente, se indagará por la concurrencia o no de reacciones asociadas al contacto e ingesta de frutas, específicamente aquellas implicadas con mayor fre- cuencia en el síndrome látex-frutas (kiwi, castaña, aguacate, plátano, etc.) (125).
Los cuestionarios específicos pueden resultar útiles ya que gozan de una alta sensibilidad. Se emplean especialmente en la identificación de individuos sen- sibilizados y asintomáticos pertenecientes a colecti- vos de riesgo (149) o en los estudios de prevalencia (152). Sin embargo, la especificidad de estos cues- tionarios no es tan alta como la historia clínica reali- zada por el médico especialista.
El diagnóstico complementario se apoya en técni- cas in vivo, como las pruebas cutáneas y técnicas de laboratorio mediante la determinación de IgE específica a través de diferentes métodos. Un resultado positivo en cualquiera de ellas se puede considerar como indicativo de sensibilización al látex (153), es decir de presencia de anticuerpos IgE específicos, si bien éstos pueden detectarse en sujetos asintomáticos, por ello, los resultados no deben analizarse aisladamente sin el comple- mento de la historia clínica.
La figura 1 recoge el algoritmo diagnóstico en la alergia al látex (6).
Se consideran el método de elección para confir- mar o descartar la alergia al látex (154).
Con extractos estandarizados se obtiene una sen- sibilidad del 93% con una especificidad del 100%
(155). En España se dispone de diferentes extrac-
6.1. Pruebas cutáneas
6.1.1. Pruebas cutáneas en prick
tos comerciales, algunos estandarizados in vivo, ALK-Abelló-España, Stallergenes Ibérica (156). Los extractos se fabrican a partir de látex con amoniaco aunque existen algunos sin amoníaco. La sensibili- dad y la especificidad al utilizar estos extractos no parecen diferir, si bien se ha demostrado que los que no tienen amoníaco son capaces de detectar IgE específica frente a un mayor número de deter- minantes alergénicos del látex cuando se emplea la técnica de SDS-PAGE inmunoblot (157,158), espe- cialmente una serie de bandas de alto peso molecu- lar y otra banda de alrededor de 20 kDa que no apa- rece en los extractos con amoníaco o en los de guan- te (159).
Las pruebas cutáneas con látex tienen una sensibili- dad y un valor predictivo negativo del 100% en el diagnóstico del asma por látex pero tienen una baja especificidad (21%) (160,161). Esto significa que las pruebas cutáneas son especialmente útiles para excluir el diagnóstico de asma por látex, pero tienen menos utilidad en confirmar el diagnóstico (160,161).
La urticaria, a diferencia del prurito, se correlaciona con la sensibilización al látex (150). En un estudio La alergia al látex: documento de posición | 27
italiano en que se realizaba un cuestionario a 1040 trabajadores sanitarios, un 21.8% de los trabajadores referían síntomas al usar guantes de látex, de los que un 78 % eran prurito de contacto y un 17 % urticaria de contacto (151). La OR entre prick test positivo a látex y urticaria de con- tacto con el uso de guantes fue de 47, IC 95%
(20-113), mientras que el prurito o eritema tras el uso de guantes presentaba una OR con el prick a látex de 4.4, IC 95% (2.5-7.8).
En general, para el alergólogo español es sencillo disponer de extractos comerciales de látex. Sin embargo, algunos países no disponen comercial- mente de ellos o su comercialización ha sido muy reciente, por lo que los datos en la literatura pue- den diferir (123, 162,163). La sensibilidad puede aumentar en algunos casos (163), aunque puesto que la alergenicidad de ese extracto es muy varia- ble, no está exento del riesgo de inducir incluso reacciones sistémicas (123). Finalmente, es posi- ble realizar una prueba en prick-prick directamen- te con la cara interna del guante de látex.
Indicativa de alergia al látex
Negativa
Negativa
Negativa IgE específica
Negativa Positiva
Positiva
Positiva
No Indicativa de alergia al látex, pero pertenece a grupo de riesgo
Provocación
No alérgico Alérgico Sensibilizado No sensibilizado
Medidas de prevención Anamnesis
Prueba cuténea del prick Prueba cuténea del prick
Positiva Figura 1. Algoritmo diagnóstico en la alergia al látex (6) 28 | Diagnóstico de la alergia al látex
Las pruebas cutáneas intradérmicas con látex no aportan ventajas sobre la prueba por punción en prick, siendo frecuentes los falsos positivos y las reacciones adversas.
Se utilizan cuando se sospecha una respuesta frente a gomas mediada por un mecanismo de hipersensi- bilidad retardada. Sin embargo, la mayoría de estas reacciones no son atribuibles al látex directamente sino a diferentes sustancias empleadas en el proce- so de síntesis de la goma (aceleradores de la vulcani- zación, antioxidantes, pigmentos, etc.). Con la excep- ción del mercaptobenzotiazol (MBT) y la N-I-
parafenilen-diamina, se recomienda testar con "mez- clas" de sustancias (carba-mix, PPDA-mix, tiuram- mix) en lugar de ir testando uno a uno los diferentes aditivos de las gomas (95,164-167). La utilización de parches directamente sintetizados a partir de látex sin aditivos, no se considera una técnica a reali- zar de rutina (165), a pesar de ser muy escasos, se han descrito casos de dermatitis de contacto por el propio látex con pruebas epicutáneas positivas para látex y negativas en prick (95, 166-169).
6.1.2. Pruebas epicutáneas o patch-test
6.2. Pruebas de laboratorio
6.2.1. Determinación de IgE específica frente a látex
La sensibilidad utilizando CAP o AlaSTAT es alta (170,171), aunque puede variar notablemente entre los diferentes métodos, especialmente cuando se analizan poblaciones de riesgo como los trabajadores sanitarios y no se tiene en cuenta una historia clínica sugerente de alergia al látex (146,172). Cuando sí se considera este hecho y se considera como punto de corte positivo un resultado superior a 0,35 kU/L, ambas técnicas presentan sensibilidades parecidas (97% y 100% respectivamente) con especificidades del 83% para el CAP y solo del 33% para AlaSTAT (173,174). Puesto que ya se dispone comercial- mente de diferentes alérgenos recombinantes para ImmunoCAP, este método resulta apropiado para confirmar el diagnóstico en algunos casos en los que la sensibilización no haya podido ser demostrada por otras técnicas y establecer perfiles de sensibilización frente a distintos alérgenos en los diferentes grupos de pacientes alérgicos a látex (175). También con este objetivo se utilizaría el immunoblot, siempre
complementando a otra técnica diagnóstica. Parece existir correlación entre los casos más severos y el número de bandas proteicas detectadas (176). No obstante, no se realiza de rutina.
Esta técnica se realiza en sangre y tras estimulación con el alérgeno se comprueba que en los pacientes alérgicos se eleva el porcentaje de basófilos activa- dos (177). La técnica ha resultado eficaz en el diag- nóstico de alergia al látex (178), incluso en diagnósti- co en edad pediátrica y utilizando alérgenos recombi- nantes (179), alcanzando una sensibilidad mayor del 93% y una especificidad del 91.7% (180).
Sin embargo, no es todavía una técnica a emplear en el diagnóstico de forma rutinaria. Requiere un proce- samiento de la muestra lo que retrasa el diagnóstico;
su coste es mucho más elevado que el de las pruebas cutáneas y, además, la disponibilidad de un citómetro de flujo y de personal que lo maneje, no es sencilla para muchas Unidades de Alergología. Su mayor indi- cación sería para confirmar el diagnóstico en pacien- tes en los que las pruebas cutáneas no son la primera opción (181)
6.2.2. Citometría de flujo
La alergia al látex: documento de posición | 29
6.2.3. Otras técnicas de laboratorio
?Prueba de transformación linfoblástica: com- parado con sujetos no atópicos utilizados como controles, existe proliferación linfocitaria cuan- do se estimula con látex. Sin embargo, su sen- sibilidad es baja y no se recomienda para el diagnóstico de modo rutinario (174).
?Prueba de liberación de histamina: es una téc- nica que no se utiliza de modo frecuente en clínica, aunque la sensibilidad supera el 90%
en el diagnóstico de alergia al látex (182).
La prueba de provocación con látex se necesita en algunos casos en los que se requiere aclarar el diag- nóstico de pacientes que presentan una historia sugestiva de alergia, y sin embargo las pruebas diag- nósticas complementarias (pruebas cutáneas y de laboratorio) son negativas o muy discordantes (6).
También, para descartar la alergia al látex en pacien- tes sensibilizados asintomáticos.
6.3. Pruebas de provocación
6.3.1. Prueba del frotado o rubbing test
6.3.2. Prueba de uso de guante
onsiste en el roce repetido de la piel, previamente humedecida, con un guante de látex durante 30 segundos. Se valora, en un plazo no inferior a 15 minutos, la aparición de eritema y prurito en la zona estimulada o síntomas sistémicos (183). Aunque se utiliza el frotado con un guante sin látex como con- trol, la prueba tiene falsos positivos y no está estan- darizada por lo que su rentabilidad diagnóstica es muy baja y actualmente está fuera de uso.
Existen diferentes protocolos, algunos muy dispares entre sí, con tiempos de exposición que varían entre los 15 minutos y las 2 horas. Aunque existen dife- rentes protocolos, lo que limita la comparación de los resultados, en general se comienza con un dedil del guante sobre el dedo humedecido y, si el resulta- do es negativo, se coloca el guante empolvado com- pleto. Se utiliza un guante de vinilo o nitrilo en la otra mano como control negativo. Se considera positiva si la prueba provoca eritema, prurito, habones o sín- tomas nasales o bronquiales.
Sus principales limitaciones son la dificultad para enmascarar la prueba lo que favorece la aparición de
falsos positivos, y la existencia de falsos negativos, especialmente en sujetos que han realizado medidas de evitación del látex durante tiempos prolongados.
Se ha utilizado en diferentes grupos de pacientes incluidos niños con espina bífida (184,185).
Las pruebas de provocación específicas por vía inha- latoria con látex se han realizado por diversos méto- dos, que pueden agruparse en aquellos que utilizan un extracto acuoso de látex, y los consistentes en manipular o sacudir guantes, que generan un aerosol de polvo (186). Mediante estas técnicas se pueden inducir respuestas de rinoconjuntivitis y broncoes- pasmo en las personas sensibilizadas, aunque cada método tiene sus ventajas e inconvenientes.
Se valora la respuesta bronquial inmediata a la expo- sición así como la posible respuesta tardía. Existe el riesgo de que en el curso de la prueba se desarrolle un broncoespasmo, a veces severo, o reacciones de anafilaxia (187).
La provocación conjuntival (188) y la provocación nasal (189) también se ha utilizado en el diagnósti-
6.3.3. Prueba de provocación bronquial específica
30 | Diagnóstico de la alergia al látex