1.- SOSPECHA CLÍNICA Y PRUEBAS A REALIZAR EN URGENCIAS
Cuando una vez realizada la historia clínica y la exploración física tengamos sospecha de encontrarnos ante una Trombosis Venosa, seguiremos un árbol de decisiones basado inicialmente en la puntuación de la Regla de Wells.Y se seguirá el algoritmo diagnóstico en función de la probabilidad pre-test.
Valorar la realización de otras pruebas complementarias si sospechamos TEP (Rx tórax, ECG, gasometría, TAC,..)
1. TVP POCO PROBABLE (Wells 0-1 puntos) Se solicitará el Dímero D.
1.1. Si el Dímero D es negativo: se descarta la enfermedad sin necesidad de más exploraciones complementarias.
1.2. Si el Dímero D es positivo: se solicitará una ECO Doppler venosa.
Si la ECO es negativa: descarta TVP
Si la ECO es positiva: confirma TVP
2. TVP PROBABLE: (Wells 2 o más puntos) Se solicitará analítica con Dímero D.
Sin esperar el resultado se solicitará también la ECO Doppler Venosa 2.1. Si la ECO es positiva: confirma TVP.
2.2. Si la ECO es negativa: valorar el Dímero D.
Si el Dímero D es negativo: descarta TVP
Si el Dímero D es positivo: NI DESCARTA NI CONFIRMA TVP. Un pequeño porcentaje de estos pacientes presentan un trombo (habitualmente en territorio distal) por lo que es preciso repetir el estudio de imagen en aproximadamente 7-10 días
Al solicitar la ECO Doppler al radiólogo de guardia, es deseable informarle de la probabilidad clínica estimada en el paciente y el resultado del dímero si lo tenemos disponible.
REGLA DE WELLS
Neoplasia activa ( tratamiento antineoplásico durante los últimos 6 meses)
………...…+1
Parálisis, paresia o inmovilización reciente con escayola de las extremidades inferiores ……….…….…..+1
Encamado recientemente durante >3 días o cirugía mayor en las 12 semanas previas (que haya requerido anestesia regional o general) .……….………...……+1
Dolor en trayecto venoso profundo ………..………...+1
Tumefacción de toda la extremidad inferior ………..………+1
Aumento del perímetro de la extremidad afecta >3cm respecto a la asintomática ( 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial) ……….……+1
Edema con fóvea limitado en la extremidad sintomática ………...………..+1
Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varicosa) ………..…………+1
Antecedente documentado de trombosis venosa profunda ...+1
Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP ………..………… -2
Evaluation of d-Dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. N Engl J Med 2003; 349: 1227–35
2.- RECUERDO ANATOMICO
A efectos prácticos el arbol venoso de EEII se clasifica en 2 sistemas:
SISTEMA VENOSO PROFUNDO:
Se diferencian 2 territorios:
TVP Proximal: Ilíaca común, ilíaca externa, femoral profunda, femoral superficial y poplítea.
TVP Distal: Venas soleo-gemelares, tronco tibio-peroneo, y tibiales anteriores, tibiales posteriores y perineales
Venas perforantes: Comunican el sistema venoso profundo y el superficial. Se consideran venas del sistema profundo.
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL: (extraaponeurótico) Recoge sangre de piel y tejido celular subcutáneo.
Si la trombosis es próxima a sus cayados debe tratarse como TV Profunda.
Safena Interna (o Mayor):
Desde la cara interna del tobillo, asciende por la pierna y cara interna del muslo. Se incorpora, mediante un cayado, a la vena femoral superficial a nivel de la ingle.
Safena Externa (o menor):
Por cara posterior de la pantorrilla. Se incorpora a la vena poplítea.
3.- Trombosis venos profunda PROXIMAL:
1. Decisión de ingreso en planta o en HaD:
Criterios de ingreso hospitalario. (capítulo 8)
Criterios de alta a domicilio con control por Hospitalización a domicilio. (capítulo 9)
2. Tratamiento con Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM):
Valorar situaciones de riesgo para el tto con HBPM. (capítulo 7)
Si NO existen contraindicaciones para el tratamiento con HBPM, administrar la primera dosis en Urgencias:
o Si alta a domicilio con control por Hospitalización a domicilio:
Enoxaparina: 1,5 mg/Kg cada 24 h. s.c. (*) CLEXANE
Presentaciones: jeringas con 40, 60, 80, 100, 120 y 150mgr
Cuando se inicie el tratamiento con HBPM después de las 18 horas, se administrará la mitad de la dosis que le corresponda teóricamente, ya que la siguiente dosis se administrará por la mañana, y el tiempo transcurrido entre las dos dosis será inferior a 24 horas.
Entregar la receta de la HBPM para el tto domiciliario: Al alta podemos utilizar cualquier heparina de bajo peso comercial aunque la primera dosis haya sido de enoxaparina.
(Anexo 1).
o Si ingresa en planta de hospitalización:
Enoxaparina: 1 mg / Kg /12 h. s.c. (*) CLEXANE
Presentaciones: jeringas con 40, 60, 80, 100, 120 y 150 mgr
(*) Es la única HBPM disponible en el Hospital. La dosis de 120 y 150mgr llevan el apelativo de Forte, pero en realidad la composición es idéntica al resto de presentaciones
3.- Sintrom®: será el médico de planta o de Hospitalización a Domicilio quien a su criterio instaurará el tratamiento con anticoagulantes orales ( ACO). El tratamiento con ACO Anti vitamina K (SINTROM®) ha de simultanearse por lo menos 5 días con la heparina de bajo peso molecular y hasta obtener un resultado de INR entre 2-3 (rango terapéutico).
4.- Los nuevos ACO directos llamados así por ejercer su efecto ante un único factor: trombina ó factor Xa, entre ellos el Rivaroxaban (Xarelto®) anti Xa, han demostrado su eficacia en ensayos clínicos y pueden considerarse una alternativa terapéutica para el tratamiento de la TVP. Hoy por hoy no están aprobados de forma universal como primera indicación en la Enfermedad Tromboembólica venosa, pudiendose utilizar en aquellos pacientes en los que no se consigue un buen control del rango terapeútico con ACO anti vitamina K ( SINTROM), no desean ó no son candidatos a tratamiento de larga duración con HBMP y asumen el riesgo hemorrágico en caso de sangrado al no existir antídoto específico.
(UpToDate. Tratament of lower extremity deep vein thrombosis. Authors: Gregory YH Lip, MD,FRCPE,FESC,FACC. Russel D Hull, MBBS, MSc.)
(Nuevas perspectivas clínicas en el uso de los anticoagulantes orales directos.Autores: Pascual Marco,Jose L. Zamorano, Francisco Chana y Juan V. Llau. MEDICINA CLINICA, 2014;142(4):117-178).
5.- Indicar las recomendaciones generales a seguir:
Con el fin de disminuir la hinchazón y las molestias locales:
Reposo relativo. En la cama se recomienda elevación de la extremidad afectada (mejor levantar los pies de la cama, 15-20 cm.). No es necesario reposo absoluto
Cuando se objetive mejoría, comenzar con deambulación progresiva, utilizando un vendaje compresivo (venda crepé) / media elástica de la extremidad, salvo en los casos que exista insuficiencia arterial asociada o lesiones cutáneas que lo contraindiquen.
Tomar los analgésicos: Paracetamol y/ó Metamizol.
6.- Informar y entregar: (Si alta a domicilio con control por Hospitalización a domicilio)
Hoja de información para el paciente. (Anexo 2)
Hoja de información del Servicio de Hospitalización a domicilio. (Anexo 3)
Hoja de información del tratamiento con Sintrom. (Anexo 4)
4.- Trombosis venosa profunda DISTAL
1.-Definición:
Son aquellas trombosis que afectan a las ramas de la Vena poplitea, sin afectar a la misma, y/o venas musculares (soleo gemelares).
2. Aspectos importantes:
NO requieren control por Hospitalización a domicilio
NO requieren ingreso hospitalario.
3.- Tratamiento inicial:
Se seguirá con el mismo protocolo terapéutico con HBPM que en los casos de las TVP proximal, pero:
El tto con HBPM se mantendrá durante 1 mes. (Anexo 1)
NO se asociará el tto con Sintrom.
4.- Control con Cirugía Vascular:
El 1º control con Cirugía Vascular se realizará al mes. Se solicita la cita desde admisión de urgencias para consulta de cirugía vascular curas.
5.- TROMBOFLEBITIS SUPERFICIALES
1.- Diagnóstico:
Exploración clínica.
Eco-dopler venoso (si existe duda de afectación del sistema venoso profundo) 2.-Tratamiento domiciliario:
Reposo relativo con la pierna en alto, según la intensidad del dolor.
Antiinflamatorios.
Thrombocid pomada local
Vendaje compresivo con venda de crepé, si el enfermo lo tolera y los pulsos son normales.
Cuando pueda, lo sustituirá por una media elástica de compresión fuerte (clase III)
HBPM a dosis profiláctica (según peso y/o riesgo), durante 3 semanas.
3.-Control:
El 1º control con Cirugía Vascular se realizará al mes. La cita se adjudicará por medio de los administrativos de urgencias, para Cirugía vascular curas.
NOTA: Si la afectación de la vena safena interna y/o vena safena externa es muy próxima o afecta a sus cayados se manejarán y tratarán como las trombosis venosas profundas distales.
6.- MANEJO DE LA SOSPECHA DE TVP NO CONFIRMADA
Si probabilidad clínica es alta y el Dímero D positivo no se puede descartar la presencia de TVP a pesar de que la ECO sea negativa.
Un pequeño porcentaje de estos pacientes presenta un trombo en el territorio distal, habitualmente con escaso riesgo de embolia, a no ser que progrese a territorio proximal. Se ha estimado que esta progresión, si se da, se produce en el plazo de 7-10 días, que es el tiempo que se ha establecido para repetir la Ecografía.
El paciente será citado desde Urgencias para realización de una ecografía por parte del servicio de
radiología en Urgencias. Hemos de citarlo en el periodo comprendido entre el 7º y 10º días tras la atención, en un día laborable a las 10 de la mañana en ecografía de urgencias..
Si la ecografía es negativa para TVP el paciente acudirá a su médico de familia y en caso de ser positiva el radiólogo avisará al médico del triaje de urgencias
7.- SITUACIONES DE RIESGO PARA EL TRATAMIENTO CON HBPM
Si existieran dificultades para el tratamiento con HBPM se realizará interconsulta a Hematología para que pauten la anticoagulación. Se valorará la opción de utilizar la Heparina sódica i.v. en infusión continua.
Hemorragia cerebral o digestiva reciente en los 2 últimos meses,
Sangrado activo, o alto riesgo de sangrado (ulcus activo, cirugía mayor reciente, hipertensión arterial severa no controlable)
Trombofilia conocida: Déficit conocido de ATIII o Proteína C
Antecedentes de enfermedad hemorrágica o de alteración de la coagulación familiar.
Alergia a heparina, o antecedentes de trombopenia secundaria a heparina.
Obesidad mórbida.
Embarazo.
Cuadros infecciosos o febriles, que además presentan una TVP.
Pacientes con neoplasias conocidas
Pacientes con patologías médico-quirúrgicas de base descompensadas, que además presentan una TVP.
o Enfermedad renal descompensada, con creatinina 2.
o Enfermedad hepática descompensada, con alteración del INR 1.4.
8.- CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO.
5.1. INGRESO EN EL SERVICIO DE CIRUGIA VASCULAR 5.1.1. Criterios CLÍNICOS:
Severidad de la presentación:
Trombosis masiva (con/sin componente arterial),
Trombo flotante,
Localización atípica,
Sospecha de trombosis con afectación ileo-cava
Dolor severo con dificultad de control domiciliario.
Hemorragia cerebral o digestiva reciente en los 2 últimos meses,
Sangrado activo, o alto riesgo de sangrado (ulcus activo, cirugía mayor reciente, HTA severa no controlable)
Alergia a heparina, o antecedentes de trombopenia secundaria a heparina.
Obesidad mórbida.
Embarazo.
5.1.2. Criterios NO CLÍNICOS:
Sospecha de incumplimiento de tratamiento: Problemas sociales, falta de colaboración,..
5.2. INGRESO EN OTROS SERVICIOS MEDICO-QUIRÚRGICOS
Sospecha o diagnóstico de TEP
Cuadros infecciosos o febriles, que además presentan una TVP.
Pacientes con neoplasias conocidas. Si la situación clínica es buena, se puede anticoagular con heparina de bajo peso molecular y hablar con el oncólogo de guardia para valorar la posibilidad de seguimiento ambulatorio.
Pacientes con patología médico-quirúrgicas de base descompensadas, que además presentan TVP o Enfermedad renal descompensada, con creatinina 2.
o Enfermedad hepática descompensada, con alteración del INR 1.4.
Trombofilia conocida: Déficit conocido de AT-III o Proteína C. (valorar según Hematología).
Antecedentes de enfermedad hemorrágica o de alteración de la coagulación familiar.
9.- HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO: DERIVACIÓN, TRATAMIENTO Y CONTROL
1. Diagnostico de TVP proximal confirmada e indicación de tratamiento anticoagulante.
2. Consentimiento del paciente y / o cuidador.
Entregar hoja informativa del funcionamiento del Servicio de Hospitalización a domicilio.
3. Vivienda en el área de cobertura:
Donostia, Pasajes Antxo, Pasajes San Pedro, Pasjes San Juan, Lezo, Rentería, Oiartzun, Lasarte-Oria, Astigarraga, Hernani, Usurbil, Aginaga, Orio, Aia, Zarautz, Getaria, Zumaia, Zestoa y Aizarnazabal.
Este servicio, además, será el encargado de la coordinación con el resto de las unidades de Hospitalización a Domicilio de la provincia de Gipuzkoa.
4.- Realizar interconsulta al Servicio de Hospitalización a domicilio:
-de 8:00 h a 20:00 h, cualquier día de la semana, enviar copia del informe de alta de urgencias por fax al nº 943006039(se responsabilizará la administrativa de ADMISIÓN de Urgencias), confirmando el correcto envío (el fax debe imprimir una hoja de confirmación con el OK) y se contactará
telefonicamente llamando a la unidad de HAD (extensión 6063) ó al médico de guardia 884681.
-de 20:00 h a 8:00 h, cualquier día de la semana, incluidos festivos: enviar copia del informe de alta de urgencias por fax al nº 943006039, (se responsabilizará la administrativa de ADMISIÓN de Urgencias), confirmando el correcto envío (el fax debe imprimir una hoja de confirmación con el OK).
Esta hoja se archivará con el informe en Admisión.
5. Tratamiento y control en el domicilio:
1. Confirmar la comprensión de la información del documento informativo (hoja para el paciente) del Servicio de Hospitalización a domicilio entregado en Urgencias.
Explicar las características de su patología, recomendaciones generales a seguir en el domicilio, complicaciones posibles, indicaciones de volver al Servicio de Urgencias, teléfonos en caso de urgencia…
2. HaD realizará el control clínico y seguimiento del tratamiento hasta comprobar mejoria clínica/ inicio de deambulación.
3. Continuar el tratamiento anticoagulante con HBPM:
Aunque se haya iniciado la anticoagulación con Enoxaparina en Urgencias, se puede continuar con otra HBPM sin que se produzcan alteraciones en el tratamiento anticoagulante.
Inicialmente se mantendrá la HBPM al menos 5 días y hasta conseguir un INR>2, tras lo que se podrá suspender la primera.
4. Se iniciará tratamiento con ACO si procede. Tratamiento con SINTROM 4 mgr:
Dosis: ½ comprimido / día (por la noche, con la CENA)
Duración inicial de esa dosis: 3 días (El 1º control de INR se realizará tras la toma de 3 dosis de Sintrom).
En aquellos casos en el que el inicio del tratamiento coincida en jueves se valorará retrasar éste hasta el viernes (extracción del 1º control de Sintrom, el lunes siguiente).
En aquellos casos en los que el lunes, o el 3º día de tto sea festivo, el inicio de tratamiento se retrasará un día. (extracción del 1º control de Sintrom, un día laborable)
5. Hacer hincapié en las recomendaciones generales a seguir en el domicilio:
Reposo relativo en cama durante (3 días), con elevación de la extremidad afectada (mejor levantar los pies de la cama, 15-20 cm.).
Cuando se objetive mejoría, comenzar con deambulación progresiva, utilizando un vendaje compresivo (venda crepé) / media elástica de la extremidad, salvo en los casos que exista insuficiencia arterial asociada o lesiones cutáneas que lo contraindiquen.
Tomar los analgésicos según intensidad del dolor: Paracetamol (1 comp/6 h); Nolotil (1 caps/8 h).
A partir del 3º día: deambulación progresiva, con vendaje compresivo / media elástica.
6. Realizar un control de plaquetas si la duración del tratamiento con HBPM es superior a 5 días 7. Iniciar el estudio del factor causal de la TVP, si procede.
8. El paciente será dado de alta por HaD una vez comprobada mejoria clínica/ inicio de deambulación y al poder ser con INR en rango terapeútico. Al alta le será entregada su pauta de tratamiento y/ ó se remitirá a su centro de salud por FAX.
9. Controles en Consultas Externas: desde Hospitalización a domicilio se remitirá copia del informe de alta a Consultas Externas de Angiología y Cirugía Vascular para su valoración y citación en 3 meses.
NOTA: A los 3 meses de tratamiento deberá ser visto en la Consulta de Angiología y Cirugía Vascular, donde decidirán:
o Las exploraciones complementarias y el seguimiento necesario.
o Si precisa o no la realización de estudio de trombofilia por parte de hematología.
o Cuando se decida finalizar el tratamiento informarán de ello al Médico de atención primaria mediante un informe o nota escrita, que entregarán al paciente.
Anexo 1. HBPM: Tratamiento en el domicilio
Aunque se haya iniciado la anticoagulación con Enoxaparina, se puede continuar con otra HBPM sin que se produzcan alteraciones en el tto anticoagulante.
Presentaciones recomendadas para cada rango de peso. Ajustar las dosis en ml en función del peso;
desechando de la jeringa el exceso, si procede.
Bemiparina (Hibor): 115 UI / Kgr / día s.c.
<45 Kgr: 5 000 UI (0.2 ml) (envases con 2, 10, 30 jeringas) 46-65 Kgr: 7 500 UI (0,3 ml) (envases con 2, 10, 30 jeringas) 66-95 Kgr: 10 000 UI (0,4 ml) (envases con 2, 10, 30 jeringas) 96-120 Kg: 12 500 UI (0,5ml) (envase con 10 jeringas)
Dalteparina (Fragmin): 200 UI / Kgr / día s.c.
≤50 Kgr: 10.000 UI (0,4 ml) (envases con 5 jeringas) 51-60 Kgr: 12.500 UI (0,5 ml) (envases con 5 jeringas) 61-75 Kgr: 15.000 UI (0,6 ml) (envases con 5 jeringas) 76-90 Kgr: 18.000 UI (0,7 ml) (envases con 5 jeringas)
Enoxaprina (Clexane Forte): 1,5 mgr / Kgr / día s.c.
≤60 Kgr: 90 mgr (0,6 ml) (envases con 10 jeringas) 61-80 Kgr: 120 mgr (0,8 ml) (envases con 10 jeringas) 81-100 Kgr: 150 mgr (1,0 ml) (envases con 10 jeringas)
Nadroparina (Fraxiparina Forte): 171 UI / Kgr / día s.c. *sal cálcica
≤66 kgr; 11.400 UI (0.6 ml) (envases con 2, 10 jeringas) 67-88 kgr: 15.200 UI (0,8 ml) (envases con 2, 10 jeringas) 89-110 kgr 19.000 UI (1,0 ml) (envases con 2, 10 jeringas)
Tinzaparina (Innohep 20.000): 175 UI / Kgr / día s.c.
≤57 kgr; 10.000 UI (0.5 ml) (envases con 2, 10 jeringas) 58-80 kgr: 14.000 UI (0,8 ml) (envases con 2, 10 jeringas) 81-102 kgr 18.000 UI (1,0 ml) (envases con 2, 10 jeringas) Realizar un control de plaquetas si la duración del tratamiento con HBPM es superior a 5 días.
Anexo 2.
Hoja de información para el paciente. Trombosis venosa profunda (ver órdenes al alta del PCH)
Anexo 3.
Hoja de información del servicio de hospitalización a domicilio (ver intranet web Hospitalización a domicilio)
