UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA
“EFECTO COMPARATIVO DE LA BUPIVACAÍNA ISOBÁRICA E HIPERBÁRICA EN EL BLOQUEO SIMPÁTICO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE
HEMIABDOMEN INFERIOR”
TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA
AUTORA:
DESIRÉE ROSA FIGUEROA PORTILLO
ASESORES:
Dra. WILMA MENDOZA ARGOMEDO Dr. ÁNGEL ALFREDO LARIOS CANTO
TRUJILLO – PERÚ 2013
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DEDICATORIAS
A Dios;
Dedico esta tesis al Creador, Por permitirme llegar a este momento
tan especial en mi vida.
Por los triunfos y los momentos difíciles que me han enseñado a
valorarlo cada día más,
A mis dos hijos LUIS Y NICOLÁS;
Por ser los regalos más valiosos de Dios, los que constituyen el motor y motivo para seguir
adelante y superar las adversidades de la vida y a quienes les prive de mi compañía física
para lograr este título.
Desirée
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AGRADECIMIENTOS
A mi Madre:
Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores,
por la motivación constante
que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su amor.
A mi Padre:
Al hombre que me dio la vida, el cual a pesar de haberlo perdido físicamente,
siento que está conmigo siempre y aunque nos faltaron muchas cosas por vivir juntos, sé que este momento hubiera
sido tan especial para él como lo es para mí.
A mis Hermanos:
Porque me han brindado su apoyo incondicional y por compartir conmigo buenos y malos momentos.
Desirée
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A mis Asesores:
Por haberme brindado su valiosa
orientación, experiencia y conocimientos durante la realización de este trabajo.
A mis Asistentes:
Por haberme brindado su tiempo, paciencia, enseñanzas, habilidades, conocimientos, experiencia y amistad durante estos tres años de residentado y por lo cual estaré por siempre agradecida.
A Todo el Personal del Centro Quirúrgico
del Hospital Belén de Trujillo:
A mis colegas residentes, enfermeras, técnicas de enfermería y administrativos por su colaboración y amistad.
Finalmente y no menos importante mi agradecimiento a todos los pacientes a quienes no solo les di anestesia sino
que compartí sus miedos, historia y anécdotas.
Desirée
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INDICE DE CONTENIDOS
RESUMEN ……….
I. INTRODUCCIÓN ……….
II. MATERIAL Y MÉTODOS ………
III.RESULTADOS ………..
IV.DISCUSIÓN ……….
V.CONCLUSIONES ………
VI.RECOMENDACIONES ………
VII.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………..
VIII. ANEXOS ……….
6
10 19 29
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EFECTO COMPARATIVO DE LA BUPIVACAÍNA ISOBÁRICA E HIPERBÁRICA EN EL BLOQUEO SIMPÁTICO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE HEMIABDOMEN INFERIOR
AUTORA: Dra. Desirée Rosa Figueroa Portillo1
ASESORES: Dra. Wilma Mendoza Argomedo 2 Dr. Ángel Alfredo Larios Canto 3
RESÚMEN
Antecedentes: En muchas instituciones, la anestesia subaracnoidea es la técnica de elección para realizar cirugías que requieren un tiempo corto, un nivel adecuado de bloqueo correspondiente al dermatoma D6, nivel adecuado para cirugías de hemiabdomen inferior, periné y extremidades inferiores. Esta técnica no está exenta de complicaciones, y produce importantes reacciones fisiológicas, entre las cuales las más importantes atañen al sistema cardiovascular.
Objetivo: Determinar si la bupivacaína hiperbárica produce mayor bloqueo simpático en comparación con la bupivacaína isobárica en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen inferior.
Método: Se realizó un estudio analítico, prospectivo, observacional tipo cohortes, constituido por una muestra poblacional de 70 mujeres de 18 a 64 años de edad, ASA I/II, programados para cirugía ginecológica electiva de hemiabdomen inferior, con anestesia subaracnoidea, en el Hospital Belén de
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(n=35); el Grupo I a los que se les administró bupivacaína hiperbárica al 0,5% y el grupo II bupivacaína isobárica al 0,5%, asignados en forma aleatoria. Luego de 30 minutos se observó la presencia de bloqueo simpático considerándose este, a la presencia de hipotensión arterial y bradicardia.
Resultados: El bloqueo simpático se presentó en 32 pacientes (45,7 %), habiéndose presentado este con mayor frecuencia en el grupo de bupivacaína hiperbárica 23 pacientes (32,9%) en comparación con 9 pacientes (12,9%) del grupo de bupivacaína isobárica (p < 0,001).
Conclusión: La bupivacaína hiperbárica produce mayor bloqueo simpático en comparación con la bupivacaína isobárica en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen inferior.
Palabras claves: Anestesia Subaracnoidea, Bupivacaína, Baricidad, Bloqueo Simpático.
________________________________________________________________
1. Médico Residente de la Especialidad de Anestesiología del Hospital Belén de Trujillo. email:
derofipor@hotmail.com
2. Profesor Principal T.C. Dpto Académico de Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.
3. Profesor Auxiliar T.C. Dpto Ciencias Básicas, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.
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COMPARATIVE EFFECT OF ISOBARIC AND HYPERBARIC BUPIVACAINE SYMPATHETIC BLOCKADE OF PATIENTS UNDERGOING LOWER ABDOMINAL SURGERY
AUTHOR: Dra. Desirée Rosa Figueroa Portillo1
ADVISORS: Dra. Wilma Mendoza Argomedo 2 Dr. Ángel Alfredo Larios Canto 3
ABSTRACT
Background: In many institutions, spinal anesthesia is the technique of choice to perform surgeries that require a short time, an appropriate level for the dermatome D6 block, appropriate level for lower abdominal surgeries, perineum and lower extremities. This technique is not without complications, and produces important physiological reactions, among which the most important relate to the cardiovascular system.
Objective: To determine whether hyperbaric bupivacaine produces more sympathetic blockade compared with isobaric bupivacaine in patients undergoing lower abdominal surgery.
Method: An analytical study, prospective, observational cohort type, consisting of a population sample of 70 women aged 18 to 64 years, ASA I / II, scheduled for elective surgery, lower abdominal, subarachnoid anesthesia in the Trujillo Bethlehem Hospital from June 2012 to March 2013, divided into two groups (n = 35), the group I patients who were given hyperbaric bupivacaine 0.5% isobaric bupivacaine group II 0, 5% randomized. After 30 minutes we observed the
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presence of sympathetic blockade considering this, the presence of hypotension and bradycardia.
Results: Sympathetic blockade occurred in 32 patients (45.7%), having presented this most often in the hyperbaric bupivacaine group 23 patients (32.9%) compared with 9 patients (12.9%) in group isobaric bupivacaine (P
<0.001).
Conclusion: Hyperbaric bupivacaine produces more sympathetic blockade compared with isobaric bupivacaine in patients undergoing lower abdominal surgery.
Keywords: Subarachnoid Anesthesia, Bupivacaine, Baricity, Sympathetic Block.
________________________________________________________________
1. Resident Medical Specialty of Anesthesiology Belén Hospital, Trujillo. Email:
derofipor@hotmail.com
2. Principal Professor C.T. Medicine school Surgery Academic Departament, National University of Trujillo.
3. Assistant Professor C.T. Medicine school Basic Sciences Departament, National University of Trujillo.
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I. INTRODUCCIÓN
En la actualidad, en muchas instituciones, la anestesia subaracnoidea es la técnica de elección para realizar cirugías que requieren un tiempo corto, un nivel adecuado de bloqueo correspondiente al dermatoma D8, nivel adecuado para cirugías de hemiabdomen inferior, periné y extremidades inferiores. (1)
La inyección de anestésicos locales en el espacio subaracnoideo fue introducida por Bier en el año 1898, siendo en la actualidad un método de anestesia regional ampliamente utilizado; está técnica anestésica se caracteriza por una interrupción temporal de la transmisión nerviosa, la captación por los tejidos neuronales del anestésico local depende de la concentración en el LCR, del contenido lipídico y del flujo sanguíneo hacia los tejidos nerviosos, así como del área de superficie de tejido nervioso expuesto al agente anestésico. A pesar de su universalización, como cualquier otra técnica neuroaxial, no está exenta de complicaciones, y produce importantes reacciones fisiológicas, entre las cuales, las más frecuentes atañen al sistema cardiovascular. (1,2,3,4,5)
El objetivo de la anestesia subaracnoidea es el bloqueo de las fibras sensitivas y motoras somáticas. Sin embargo la denervación simpática acompañante altera las respuestas fisiológicas. El efecto fisiológico alcanzado va a depender del grado de simpatectomía logrado, y por lo tanto del nivel de bloqueo metamérico; como lo es en el caso de la alteración de la función cardiovascular. Las arterias y las arteriolas se dilatan en las zonas con
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denervación simpática, lo que lleva a que la resistencia vascular periférica total y la presión arterial media disminuyan. Sin embargo esta disminución no es proporcional al grado de bloqueo simpático. (1,5)
El peso específico (o densidad) de una solución anestésica local se puede ajustar con la adición de agua bidestilada, solución salina isotónica o glucosa, para convertirla en hipobárica, isobárica o hiperbárica en relación al LCR respectivamente. Una solución hiperbárica tiene un peso específico mayor que el LCR, por lo que se difunde hacia las partes inferiores del espacio subaracnoideo;
una solución hipobárica, tiene un peso específico menor que el LCR y difunde hacia las zonas superiores del espacio subaracnoideo. Una solución isobárica, con un peso específico similar al de LCR, tiende a permanecer en el lugar de la inyección, independientemente de los cambios posturales después de la inyección. (6)
La distribución de los anestésicos locales dentro del espacio subaracnoideo determina la extensión del bloqueo de la conducción nerviosa, existiendo múltiples factores que pueden condicionar la altura del bloqueo espinal; entre ellos tenemos: Características del paciente como la edad, la talla, el peso corporal, el sexo, la posición, la presión intraabdominal y la configuración anatómica de la columna, aspectos en la técnica de inyección como el sitio, dirección de la aguja y el bisel, el barbotaje y la rapidez de inyección y por último las características del líquido espinal como la presión, volumen, baricidad, la
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cantidad, la concentración, el volumen y los vasoconstrictores, también influyen sobre el nivel anestésico alcanzado. (7)
La mayor parte de las fibras simpáticas dejan la médula espinal entre T1 y L2, aunque el anestésico local se inyecta por debajo de estos niveles en la región lumbar del saco dural; se observa difusión de este en sentido cefálico, con todos los volúmenes inyectados, salvo los más pequeños. Esta difusión tiene importancia considerable en el campo de la anestesia subaracnoidea y se encuentra potencialmente bajo el control de un gran número de variables, entre ellas la posición del paciente y la baricidad son las más influyentes; la composición de la solución de bupivacaína son determinantes en la duración de acción; así se describe que la presencia de glucosa favorece su rápida absorción por la sangre con menor duración de acción (7,8). Por otro lado los cambios de posición pueden ser requeridos durante el procedimiento quirúrgico (como la posición de Trendelemburg) y con el empleo de anestesia subaracnoidea hiperbárica se facilita que el nivel de bloqueo migre en dirección cefálica, incrementando la magnitud del compromiso simpático. (9)
El éxito de la anestesia subaracnoidea, requiere un bloqueo con un nivel suficiente para inhibir la sensibilidad en el sitio quirúrgico y una duración semejante al procedimiento planeado. (10)
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Los bloqueos neuroaxiales, conllevan a una pérdida de la eferencia simpática, analgesia sensorial y compromiso de la actividad motora, dependiendo de la dosis, concentración y volumen de anestésicos locales a utilizar. Algunos estudios muestran, además de lo anterior, que la variabilidad interindividual en cuanto a volumen de LCR, histología de las raíces nerviosas y ultraestructura de las meninges, juegan un papel importante en la comprensión y uso de esta técnica. (7, 11, 12)
La captación del anestésico local no es igual en los diferentes componentes de la médula. La simpatectomía ocasionada durante una anestesia raquídea se considera que se extiende de dos a seis segmentos por arriba del nivel sensitivo obtenido. Una característica de la Bupivacaína es su capacidad de producir bloqueos nerviosos diferenciales, siendo el bloqueo sensitivo con ella obtenido, más profundo y prolongado que el bloqueo motor. (12)
Las complicaciones cardiovasculares son usuales en la anestesia subaracnoidea; la hipotensión arterial sucede en un 33% y la bradicardia en un13% (13, 20, 21). La hipotensión es muy frecuente durante estos bloqueos anestésicos centrales y pueden causar graves problemas. El principal factor causante de hipotensión es la denervación funcional simpática que ocasiona vasodilatación venosa y arterial. La venodilatación puede aumentar mucho la capacitancia venosa y ocasionar un descenso del retorno venoso y del gasto cardíaco (12).
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La anestesia subaracnoidea reduce la presión auricular derecha un 36%
con bloqueos por debajo de T4 y hasta 53% con niveles más altos, debido a vasodilatación con redistribución del volumen central hacia la zona esplácnica y las extremidades inferiores, encontrándose disminución del diámetro ventricular izquierdo, en voluntarios sanos, con bradicardia secundaria al bloqueo simpático.
Esta disminución de la precarga propicia bradicardia mediada por tres mecanismos reflejos diferentes: reducción de la frecuencia del marcapaso cardiaco por disminución de la distensión de sus fibras, caída de la presión de disparo de los baro receptores de la aurícula derecha y la vena cava superior, y por el reflejo de Bezold-Jarish al estimularse los receptores del ventrículo izquierdo por la caída del volumen ventricular. La respuesta vagal al descenso de la precarga produce aun más bradicardia que suele acompañarse con nausea, vómito, diaforesis y síncope, e incluso progresar al colapso cardiovascular y muerte (13).
Fernández A et al, realizaron un ensayo clínico en el que evalúan el comportamiento de la bupivacaína Hiperbárica e isobárica en 256 pacientes adultos, evidenciando en su investigación significancia estadística, aunque no clínica en el grado de bloqueo simpático alcanzado en ambas soluciones y que fue superior en el grupo en el que se uso bupivacaína hiperbárica (17,5% vs.
14,6%) a pesar de utilizar dosis inferiores (11,5 mg vs. 12,8 mg). (12)
Yang H et al, se propusieron comparar las propiedades anestésicas de la bupivacaína hiperbárica e isobárica utilizados en pacientes sometidos a cirugía
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de cadera o cirugía de miembros inferiores con anestesia subaracnoidea, no encontraron diferencia estadística significativa en el tiempo de comienzo, nivel de bloqueo sensitivo, ni motor; sin embargo en lo referente al bloqueo simpático fue mayor en el grupo de bupivacaína hiperbárica (p< 0,05). (15)
Sin embargo Agreda Y, en un ensayo clínico controlado, simple, ciego realizado en 60 pacientes sometidos a cirugía por fractura de miembros inferiores en donde evaluó la efectividad anestésica producida por la bupivacaína hiperbárica e isobárica sobre el bloqueo sensitivo, motor y analgesia postoperatoria al ser administrados en el espacio subaracnoideo; encontró diferencia estadística significativa a favor de la bupivacaína hiperbárica en relación al inicio, nivel metamérico alcanzado y desaparición del bloqueo motor y sensitivo, por otro lado en relación a la estabilidad de los parámetros hemodinámicos no encontró diferencia estadística significativa para ambas soluciones. (16)
En otro estudio realizado por Valero R, obtuvo que la bupivacaína al 0,5%
isobárica inyectada en el espacio subaracnoideo proporcionó un bloqueo simpático predecible y con mayor estabilidad hemodinámica para los pacientes.
(17)
Así mismo Xu L et al, realizaron un estudio en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen inferior, comparando la bupivacaína hiperbárica e
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isobárica a un volumen de 15 mg para ambas soluciones en el espacio subaracnoideo, encontrando que este volumen proporciona un bloqueo efectivo sensorial y motor; sin embargo reportaron una incidencia mayor de hipotensión en el grupo de bupivacaína hiperbárica. (18)
Van G et al, en su ensayo clínico, doble ciego comparó los efectos anestésicos de la bupivacaína hiperbárica, isobárica e hipobárica cuando se administró en posición supina en el espacio subaracnoideo en una población de ancianos sometidos a cirugía de cadera; demostrando que existe significancia estadística en el grado de bloqueo simpático con el uso de la bupivacaína hiperbárica (30%), comparado con la bupivacaína isobárica (18%) e hipobárica (14%) respectivamente. (19)
Por otro lado Solakovic N, realizó un estudio en Bosnia y Herzegovina, donde investigó el efecto de la baricidad en el espacio subaracnoideo de la bupivacaína hiperbárica, isobárica e hipobárica; demostró una alta significancia estadística con relación al comportamiento de los parámetros básicos de hemodinámica, se comprobó una disminución significativa de la presión arterial media y de la frecuencia cardiaca en el grupo que se uso la bupivacaína hiperbárica con relación al uso de la bupivacaína isobárica e hipobárica, asimismo se demostró que la bupivacaína isobárica presentó menor desviación de estos parámetros. (20)
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Los efectos adversos que se presentan producto del bloqueo simpático en una anestesia subaracnoidea; asimismo la controversia que existe con respecto a los resultados según los estudios realizados comparando ambas soluciones y la demanda de cirugías de hemiabdomen inferior en el Hospital Belén de Trujillo y que preferentemente para estas cirugías electivas se usa la anestesia subaracnoidea, motivó la realización de este estudio y se buscó determinar que tipo de anestésico local nos brinda mejor estabilidad hemodinámica durante el desarrollo de la cirugía, por ende sea una mejor alternativa, con el fin de dar una mejor calidad anestésica y disminuir el uso de drogas adicionales que aumentan la toxicidad y gasto al paciente.
El propósito del presente estudio fue comparar el empleo de dos soluciones de bupivacaína hiperbárica e Isobárica mediante la administración subaracnoidea donde se evaluó, cuál de ellas produce mayor bloqueo simpático, para ello se planteó la siguiente interrogante:
1.1. Enunciado del Problema:
¿Es la bupivacaína hiperbárica causante de mayor bloqueo simpático comparado con la bupivacaína isobárica en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen inferior?
1.2. Hipótesis:
Ho: La bupivacaína hiperbárica no causa mayor bloqueo simpático comparado con la bupivacaína isobárica en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen inferior.
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Ha: La bupivacaína hiperbárica causa mayor bloqueo simpático comparado con la bupivacaína isobárica en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen inferior.
1.3. Objetivos:
a. Objetivo General:
Determinar si la bupivacaína hiperbárica produce mayor bloqueo simpático en comparación con la bupivacaína isobárica en
pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen inferior.
b. Objetivos Específicos:
Evaluar el bloqueo simpático de la bupivacaína hiperbárica en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen inferior.
Evaluar el bloqueo simpático de la bupivacaína isobárica en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen inferior.
Comparar la producción de bloqueo simpático entre la bupivacaína hiperbárica y la bupivacaína isobárica en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen inferior.
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III. MATERIAL Y METODOS
Se llevó a cabo un estudio analítico, prospectivo, observacional tipo cohortes que estuvo constituido por pacientes mujeres programadas para cirugía ginecológica electiva de hemiabdomen inferior, con anestesia subaracnoidea, en el Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico del Hospital Belén de Trujillo, en el periodo comprendido entre Junio del 2012 a Marzo del 2013.
Se formaron 2 grupos de estudio:
• Grupo I: Pacientes en los que se usó bupivacaína hiperbárica al 0,5%.
• Grupo II: Pacientes en los que se usó bupivacaína isobárica al 0,5%.
2.1. MATERIAL DE ESTUDIO:
2.1.1. Universo de Estudio:
La población estuvo conformada por el total de pacientes programadas para cirugía de hemiabdomen inferior, que tengan indicación de anestesia subaracnoidea y que acudieron al Hospital Belén de Trujillo durante el período de estudio.
2.1.2. Muestra:
La muestra estuvo conformada por 70 pacientes mujeres que cumplieron con los criterios de inclusión.
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2.1.2.1. Criterios de Inclusión:
Pacientes con edad comprendida entre 18 a 64 años.
Pacientes programadas para cirugía ginecológica electiva de hemiabdomen inferior: histerectomía, quistectomía ovárica o paraovárica, laparotomía exploratoria y que tengan indicación de anestesia subaracnoidea.
Ayuno mínimo de 8 horas.
Pacientes con riesgo quirúrgico según la clasificación de la sociedad de anestesiología entre I y II.
Pacientes que dieron el consentimiento de participar en la investigación.
2.1.2.2. Criterios de Exclusión:
Pacientes con morbilidad cardiaca asociada.
Pacientes con morbilidad respiratoria asociada.
Antecedente de alergia al anestésico local a utilizar.
Trastornos neurológicos previos.
Trastornos de coagulación.
Infección en el sitio de punción.
Deformidad de la columna vertebral.
Obesidad mórbida.
Hipertensión endocraneal.
Rechazo de la técnica por la paciente.
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2.1.3. Tamaño de Muestra:
Se empleó la fórmula para determinar el tamaño de muestra para estimar la comparación de proporciones utilizando la referencia dada por Solakovic (20), en el que se señala una proporción del 19% y 3% de bloqueo simpático en pacientes sometidos a bupivacaína hiperbárica e isobárica respectivamente.
(Zα + Zß)2 (p1q1 + p2q2) n =
(p2 - p1)2
Donde:
n = Número de sujetos necesarios en cada uno de los grupos p1= Proporción estimada con el atributo del grupo 1
p2= Proporción estimada con el atributo del grupo 2 q1=1 - p1
q2=1 - p2
p2 - p1 = Mínimo nivel de diferencia que desea detectar entre los dos grupos
Zα = Desviación normal para error alfa. Para 0,05 y dos colas Z = 1.96
Zß = Desviación normal para error beta. Para 0,2 y una cola Zß=
0.84
Sustituyendo en la fórmula tenemos:
(1,96 + 0,84)2 ((0,19) (0,81) + (0,03) (0,97))
n = --- = 56 (0,03 - 0,19)2
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Según la fórmula el resultado es 56 pacientes por grupo haciendo un total de 112 pacientes entre los dos grupos.
Este tamaño muestral es grande y considerando que a la semana en la programación de sala de operaciones puede haber dos o tres cirugías ginecológicas de hemiabdomen inferior es más difícil conseguir dicho tamaño muestral, por lo que se consideró la necesidad de hacer una corrección de la muestra aplicando la fórmula siguiente:
n nf =
(1 + n/N)
Donde:
n = 56 N = 96
56
nf = = 35 (1 + 56/96)
Entonces, el tamaño de muestra para cada uno de los grupos fue de 35 pacientes respectivamente.
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2.2. MÉTODO
2.2.1. Diseño:
PACIENTES SOMETIDAS A
CIRUGÍA DE HEMIABOMEN
INFERIOR
GRUPO I
BUPIVACAÍNA HIPERBÁRICA
GRUPO II
BUPIVACAÍNA ISOBARICA
BLOQUEO SIMPÁTICO
SI
BLOQUEO SIMPÁTICO
NO
BLOQUEO SIMPÁTICO
SI
BLOQUEO SIMPÁTICO
NO
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2.2.2. Variables :
VARIABLE TIPO ESCALA DE
MEDICION
INDICADOR INDEPENDIENTE:
Aplicación de Bupivacaína Cualitativa Nominal Hiperbárica
Isobárica DEPENDIENTE:
Bloqueo Simpático, que se mide:
Presión Arterial Cuantitativa Ordinal Disminución de la PAS ≤ 30% ó una disminución de la PAM ≤ 25% en relación al valor basal.
Disminución de la PAS ≥ 30% ó una disminución de la PAM ≥ 25% en relación al valor basal.
Frecuencia Cardiaca Cuantitativa Ordinal ≥ a 60 lpm
≤ a 60 lpm
2.2.3. Definiciones Conceptuales y Operacionales:
Aplicación de Bupivacaína Hiperbárica: Se aplicó 20mg de Bupivacaína Hiperbárica al 0,5% a los pacientes del Grupo I. (4 ml volumen total).
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Aplicación de Bupivacaína Isobárica: Se aplicó 20 mg de Bupivacaína Isobárica al 0,5% a los pacientes del Grupo II. (4 ml volumen total).
Mayor Bloqueo Simpático: Tomando en cuenta los parámetros hemodinámicos basales de presión arterial sistólica, diastólica y media, además frecuencia cardíaca del paciente comparados con los encontrados luego de la aplicación intratecal de la solución anestésica se consideró bloqueo simpático, la presencia de uno de los siguientes signos:
- Presión Arterial: Se tuvo en cuenta la presencia de hipotensión arterial, la cual se definió como una disminución de la presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual del 30% o la disminución de la presión arterial media (PAM) mayor o igual del 25% con respecto a la presión arterial basal durante los primeros 30 minutos luego de la aplicación del anestésico.
- Frecuencia Cardiaca: Se consideró la presencia de bradicardia y se definió como la disminución de la frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto durante los primeros 30 primeros minutos luego de la aplicación del anestésico.
2.2.4. Método y proceso de captación de la información:
Este trabajo de investigación se realizó en el Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico del Hospital Belén de Trujillo para lo cual:
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Ingresaron al estudio aquellas pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión; se diseñó un estudio de cohortes en pacientes sometidas a cirugía electiva ginecológica de hemiabdomen inferior y que requirieron anestesia subaracnoidea, la asignación fue en forma aleatoria en dos grupos, para lo cual al Grupo I, se le aplicó bupivacaína Hiperbárica al 0,5% a dosis de 20 mg (dosis habitual usado en el Centro Quirúrgico del Hospital Belén de Trujillo) y al Grupo II, Bupivacaína Isobárica al 0,5% a dosis de 20 mg (dosis utilizada por algunos asistentes de anestesiología en nuestro hospital).
En ambos grupos se realizó la medicación preanestésica con midazolam 0,05 mg/ Kg mas atropina 0,5 mg endovenoso treinta minutos antes de la cirugía y fueron monitorizados previo a la aplicación de la anestesia subaracnoidea, las pacientes fueron canalizadas con catéter endovenoso Nº 18, se hidrató al paciente con 10 ml/kg de solución salina fisiológica.
Luego se procedió a la aplicación de la anestesia subaracnoidea; para lo cual la paciente permaneció en posición sentada, se realizó asepsia y antisepsia de la región lumbar, se infiltró el anestésico a nivel L2 – L3 con una aguja tipo Whitacre No. 27 G introduciendo el bisel de la aguja en el sentido de fibras de la duramadre hasta que se obtuvo LCR. La cantidad líquida anestésica administrada fue de 20 mg de Bupivacaína Hiperbárica al 0,5% ó 20 mg de Bupivacaína Isobárica al 0.5%. Además luego de extraer la aguja se colocó una gasa en el sitio de
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punción, posteriormente se valoró la calidad del bloqueo sensitivo y la altura del mismo mediante la pérdida de la sensibilidad al pinchazo, con una aguja hipodérmica calibre 21 hasta obtener un bloqueo sensitivo a nivel del dermatoma T8, iniciándose la intervención, además se realizó el monitoreo transoperatorio con monitoreo cardiovascular no invasivo: medición de la presión arterial automático intermitente y electrocardiográfico continuo, se hizo el registro de los valores basales y posterior al procedimiento anestésico, cada minuto por tres minutos, luego cada cinco minutos hasta los primeros treinta minutos del acto quirúrgico, registrándose la presencia de bradicardia e hipotensión.
Los datos obtenidos se anotaron en una hoja de recolección de datos, el cual fue llenado por el médico que se encargó de manejar el intraoperatorio. (Anexo 1).
Finalmente todos estos datos fueron recogidos en una tabla estadística la cual nos permitió cruzar las variables a comparar.
2.2.5. Procesamiento y análisis de la información:
El registro de datos fueron consignados en la correspondiente hoja de recolección de datos los que fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS V 19.0, los que fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como gráficos de relevancia.
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En cuanto a las medidas de tendencia central se calculó la media, mediana y en las medidas de dispersión la desviación estándar, el rango. También se obtuvieron datos de distribución de frecuencias.
En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2), Test exacto de Fisher para variables categóricas y la prueba t de student para variables cuantitativas; las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05).
2.2.6. Consideraciones Éticas:
El presente estudio se basó en los principios éticos básicos que se sostienen en el Informe de Belmonte, así como en todos los lineamientos éticos que rigen las investigaciones científicas especialmente las que se refieren a las prácticas médicas.
También nos hemos regido a las normas del CIOMS teniendo sumo cuidado con el resguardo de la anonimidad de los pacientes que intervinieron en esta investigación.
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III. RESULTADOS
Fueron incluidos en el estudio 70 pacientes, distribuidos en dos grupos de 35 cada uno en el Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico del Hospital Belén de Trujillo, durante los meses de Junio del 2012 a Marzo del 2013.
Tabla N°1. Características de las Pacientes
Variable Grupo I
Bupivacaína Hiperbárica n=35
Grupo II
Bupivacaína Isobárica n=35
Valor p*
Edad (años) 47,83 ± 9,22 48,23 ± 12,29 0,229 Talla (cm) 158,06 ± 4,76 156,17 ± 5,48 0,302 Peso (Kg) 65,60 ± 8,34 63,29 ± 8,05 0,446 Valores expresados como media ± DS.
* t de student (se considera significativo un valor de p < 0,05)
En la tabla N° 1 se observa las características de edad, talla y peso, las cuales fueron similares en ambos grupos; la muestra está homogéneamente distribuida, sin que se encontraran diferencias significativas entre los grupos asignados (p > 0,05).
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Tabla N°2. Distribución de Pacientes según Estado Físico y Grupos de Estudio
Variable Grupo I B. Hiperbárica
N° %
Grupo II B. Isobárica
N° %
TOTAL N° %
Valor p*
ASA I 10 (14,3) 7 (10,0) 17 (24,3)
0,403 ASA II 25 (35,7) 28 (40,0) 53 (75,7)
TOTAL 35 (50) 35 (50) 70 (100)
* Chi cuadrado (se considera significativo un valor de p < 0,05)
En relación con el Estado Físico (ASA), el grupo de la bupivacaína hiperbárica estuvo conformado por 10 pacientes ASA I (14,3%) y 25 pacientes ASA II (35,7%), mientras que el grupo de la bupivacaína isobárica estuvo conformada por 7 pacientes ASA I (10%) y 28 ASA II (40%), no encontrándose asociación estadística significativa para esta condición.
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Tabla N°3. Distribución de Pacientes según Bloqueo Simpático y Grupos de Estudio
Bloqueo Simpático
Grupo I Bup. Hiperbárica
N° %
Grupo II Bup. Isobárica
N° %
TOTAL N° %
Valor p*
SI 23 (32,9) 9 (12,9) 32 (45,7)
0,001
NO 12 (17,1) 26 (37,1) 38 (54,3)
TOTAL 35 (50) 35 (50) 70 (100)
* Chi cuadrado (se considera significativo un valor de p < 0,05)
En la tabla N° 3 observamos que del total de la muestra, 32 pacientes (45,7 %) presentaron bloqueo simpático existiendo asociación altamente significativa entre la presencia de bloqueo simpático y el uso del tipo de bupivacaína (p <
0,001), habiéndose presentado este con mayor frecuencia en el grupo de bupivacaína hiperbárica 23 pacientes (32,9%) en comparación con 9 pacientes (12,9%) del grupo de bupivacaína isobárica.
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GRÁFICO N°1: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN BLOQUEO SIMPÁTICO Y GRUPOS DE ESTUDIO
p < 0,001
SI NO
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Tabla N°4. Distribución de Pacientes según Tiempo de Producción del Bloqueo Simpático y Grupos de Estudio
Tiempo de Producción del Bloqueo Simpático
Bloqueo Simpático
TOTAL
N° % Valor p*
Grupo I Bup. Hiperbárica
N° %
Grupo II Bup. Isobárica
N° %
1 – 5 min 11 (34,4) 6 (18,8) 17 (53,1)
0,691 6 – 10 min 3 (9,4) 1 (3,1) 4 (12,5)
11 – 20 min 5 (15,6) 1 (3,1) 6 (18,8)
21 – 30 min 4 (12,5) 1 (3,1) 5 (15,6)
TOTAL 23 (71,9) 9 (28,1) 32 (100)
* Chi cuadrado (se considera significativo un valor de p < 0,05)
Con respecto a la relación entre el uso del tipo de bupivacaína y el tiempo de producido el bloqueo simpático se observó que en ambos grupos se produjo a los cinco minutos de colocado el agente anestésicos: 17 (53,1%), correspondiendo al grupo de la bupivacaína hiperbárica la que registra la mayor cantidad de casos 11 (34,4%) en comparación al grupo de la bupivacaína isobárica que tan solo se observa en 6 casos (18,8%); no encontrándose asociación estadística significativa entre ambos grupos de estudio.
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GRÁFICO N°2: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN TIEMPO DE PRODUCCIÓN DEL BLOQUEO SIMPÁTICO Y GRUPOS DE ESTUDIO
F R E C U E N C I A
%
TIEMPO (min)
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Tabla N°5. Distribución de Pacientes según Cambios Hemodinámicos y Bloqueo Simpático
Cambios Hemodinámicos
Bloqueo Simpático
TOTAL N° %
Valor p*
Grupo I Bup. Hiperbárica
N° %
Grupo II Bup. Isobárica
N° %
Hipotensión 4 (12,5) 3 (9,4) 7 (21,9)
0,611 Bradicardia 7 (21,9) 2 (6,2) 9 (28,1)
Hipotensión + Bradicardia
12 (37,5) 4 (12,5) 16 (50,0)
TOTAL 23 (71,9) 9 (28,1) 32 (100)
* Chi cuadrado (se considera significativo un valor de p < 0,05)
En lo que se refiere a la presencia de cambios hemodinámicos se pudo observar que del total de pacientes que presentaron bloqueo simpático, 7 pacientes (21,9%) presentaron hipotensión, 9 pacientes (28,1%) bradicardia;
correspondiendo 7 pacientes (21,9%) al grupo de la bupivacaína hiperbárica y 2 pacientes (6,2%) al grupo de la bupivacaína isobárica respectivamente; En 16 pacientes (50%) hubo hipotensión mas bradicardia, siendo en el grupo de la bupivacaína hiperbárica en el que se observó la mayor cantidad de casos: 12 (37,5%), en comparación a 4 pacientes (12,5%) del grupo de bupivacaína isobárica; no existiendo asociación estadística significativa en ambos grupos de estudio (p > 0,05).
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GRÁFICO N°3: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN CAMBIOS HEMODINÁMICOS Y BLOQUEO SIMPÁTICO
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IV. DISCUSIÓN
En este estudio se comparó la efectividad en el bloqueo simpático de la bupivacaína hiperbárica con la bupivacaína isobárica en pacientes sometidas a cirugía ginecológica de hemiabdomen inferior. Los parámetros utilizados para determinar la efectividad de la anestesia subaracnoidea fueron los parámetros hemodinámicos de hipotensión arterial y bradicardia.
En nuestra casuística se tuvo en cuenta algunos datos estadísticos descriptivos tales como la edad, talla y peso; al realizar el análisis comparativo entre los dos grupos de estudio no se encontró diferencia estadística significativa entre ellos, permitiendo deducir que existe uniformidad en los grupos comparados.
Con respecto a la presencia de bloqueo simpático entre los grupos de estudio; este se presentó en un total de 32 pacientes (45,7%), siendo el grupo de la bupivacaína hiperbárica el que registró la mayor cantidad de casos, 23 (32,9%), comparado con 9 casos (12,9%) del grupo de la bupivacaína isobárica, resultando altamente significativo, similares resultados fueron obtenidos por Fernández A et al (12) en 256 pacientes sometidos a herniorrafias y varicectomías en el que compararon el uso de bupivacaína hiperbárica e isobárica en el grado de bloqueo simpático reportando en ambas soluciones algún grado de bloqueo simpático con significancia estadística pero no clínica, sin embargo fue superior en el grupo de la bupivacaína hiperbárica (17,5% vs 14,6%) a pesar de usar dosis inferiores de anestésico; asimismo, el estudio realizado por Van G et al (19) en Suiza, con anestesia subaracnoidea en pacientes ancianos sometidos a cirugía de cadera refieren la presencia de
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bloqueo simpático en 30% de los pacientes con bupivacaína hiperbárica en comparación a tan sólo 18% de los pacientes con bupivacaína isobárica, asociación que resultó altamente significativa, corroborando nuestros resultados.
Otros autores refieren resultados similares (15,18, 20).
En relación a la asociación de tiempo de producido el bloqueo simpático se obtuvo que el bloqueo simpático fue más frecuente dentro de los cinco primeros minutos de la colocación de ambas soluciones, registrándose en 17 pacientes (53,1%), sin embargo en el grupo de la bupivacaína hiperbárica se observó la mayor casuística 11 (34,4%) en comparación a 6 (18,8%) pacientes del grupo de la bupivacaína isobárica, reportes similares fueron observados por Agreda Y (16) en un estudio realizado en 60 pacientes comparando ambos anestésicos por vía subaracnoidea en el uso de cirugía de miembros inferiores donde evidencia que el bloqueo simpático se presentó en ambos grupos de estudio dentro de los cinco primeros minutos. Otras autores obtuvieron resultados similares (12, 21 - 25).
En nuestro estudio, referente a los cambios hemodinámicos producidos en ambos grupos de estudio de los 32 casos en que se consideró bloqueo simpático; 16 (50%) de los pacientes presentaron hipotensión más bradicardia, siendo el grupo de la bupivacaína hipérbarica el que registró la mayor cantidad de casos 12 (37,5%) vs. 4 (12,5%) del grupo de la bupivacaína isobárica; otros estudios como el de Van G et al (19), reportan que la disminución de la PAM fue significativo con el uso de la bupivacaína hiperbárica en un 30% comparado con la isobárica en un 18%; por otro lado Solakovic N (20), en un estudio realizado en Bosnia y Herzegovina refiere la presencia más marcada de
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hiperbárica comparado con el grupo de bupivacaína isobárica en los que se registró la presencia de hipotensión (2,7%) y bradicardia (9,4%) respectivamente, encontrando asociación estadística significativa, determinando que la baricidad tiene un efecto fundamental en el comportamiento hemodinámico, al mismo tiempo la bupivacaína isobárica causa menor desviación de estos parámetros. Otros estudios corroboran nuestros resultados (12, 15,18, 24, 25).
El bloqueo simpático aparece relacionado en la bibliografía con múltiples factores que hemos reducido al máximo mediante la realización de una técnica muy uniforme (26-28). Las punciones lumbares fueron realizadas con el mismo tipo de aguja y calibre, dirigiendo el orificio de salida paralelamente al eje de la columna vertebral y con la paciente en posición sentada, cambiando de espacio siempre que fue necesario por dificultades técnicas. La solución anestésica utilizada fue siempre inyectada a una velocidad aproximada (no cronometrada) de 15 segundos (12).
Finalmente consideramos que la bupivacaína isobárica al 0,5% es un fármaco seguro que nos permite la realización de intervenciones en regiones abdominales inferiores, causando un menor descenso de la presión arterial y frecuencia cardiaca que la bupivacaína hiperbárica al 0,5%.
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V. CONCLUSIONES
5.1 El uso de la bupivacaína hiperbárica en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen inferior produjo un bloqueo simpático con mayor efecto hemodinámicos de hipotensión y bradicardia en comparación con el uso de la bupivacaína isobárica.
5.2 El uso de la bupivacaína isobárica en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen inferior produjo un bloqueo simpático con menor efecto hemodinámicos de hipotensión y bradicardia en comparación con el uso de la bupivacaína isobárica.
5.3 La bupivacaína hiperbárica produce mayor bloqueo simpático en comparación con la bupivacaína isobárica en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen inferior.
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VI. RECOMENDACIONES
6.1 A pesar de que la población de este estudio es pequeña, los datos y las conclusiones obtenidas deben ser adecuadamente sustentadas por diseños analíticos. Más estudios se necesitan para resolver completamente algunos de los elementos discutidos y lograr una completa comprensión de esta técnica permitiendo así mejor seguridad en el uso clínico.
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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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comparison between isobaric bupivacaine and hyperbaric bupivacaine in subarachnoid locorregional anesthesia. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 263- 8.
13. Whizar V, Martínez N, Torres J. Polémicas en anestesia subaracnoidea.
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14. Liu S, McDonald S. Current Issues in Spinal Anesthesia. Anesthesiology.
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16. Agreda Y. Comparación de la efectividad de la bupivacaína isobara vs bupivacaína hiperbara en pacientes sometidos a cirugía por fractura de huesos largos de miembros inferiores del servicio de traumatología en el hospital central universitario “Dr. Antonio María Pineda”, Barquisimeto.
Tesis de Especialista en Anestesiología. Venezuela, Facultad de Ciencias Médicas; 2008.
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23. Malinovski J. Intrathecal bupivacaine in humans: influence of volume and baricity of solutions. Anesth Analg 1999;89:1257-62.
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25. Escalona I. Dosis ideal de bupivacaina isobara en anestesia conductiva subaracnoidea en pacientes traumatológicos del hospital central
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universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Tesis de Especialista en Anestesiología. Venezuela, facultad de Ciencias médicas;
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26. Chung C, Bae S, Chae K, Chin Y. Spinal anaesthesia with 0.25%
hyperbaric bupivacaine for cesarean section: Effects of volume. Br J Anaesth 1997 ;78(3) :339-40.
27. Veerting B, Ter Riet P, Burm A et al. Spinal anaesthesia with 0.5%
hyperbaric bupivacaine in elderly patients: Effect of site of injection on spread of analgesia. Br J Anaesth 1996;77 (3):343-346.
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ANEXO N° 1
EFECTO COMPARATIVO DE LA BUPIVACAÍNA ISOBÁRICA E HIPERBÁRICA EN EL BLOQUEO SIMPÁTICO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE
HEMIABDOMEN INFERIOR
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS FECHA: ………..
Nº de FICHA: …………... N° de HC: ...
GRUPO DE ESTUDIO:
GRUPO I: Bupivacaína Hiperbárica ( ) GRUPO II: Bupivacaína isobárica ( )
DATOS GENERALES:
1. Nombres y Apellidos: ……….………
2. Edad: ………. (años) 3. ASA: ………..
4. Talla: ...…….………… 5. Peso: …….………..
6. Diagnostico: ……….………
7. Cirugía programada: ………..………… Cirugía realizada: ………..……….
PA BASALES 1 MIN 2 MIN 3 MIN 5 MIN 10 MIN 15 MIN 20 MIN 30 MIN PAS
PAD PAM FC
8. Bloqueo Simpático: SI: ………. NO: ……….
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ANEXO N° 2
EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberá:
a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems
b. Anotar el calificativo final.
c. Firmar los tres ejemplares del jurado TESIS:
………
………
………
1. DE LAS GENERALIDADES:
El Título:
………..
………..
Tipo de Investigación:
………
………..
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN Antecedentes:
………
Justificación:
………..
Problema:
……….
………..
Objetivos:
……….
Hipótesis:
………
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Diseño de Contraste:
………
Tamaño Muestral:
………
Análisis Estadístico:
………
3. RESULTADOS:
………
4. DISCUSIÓN:
………
………..………
5. CONCLUSIONES:
………
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
………..………
………
7. RESUMEN:
………
………
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:
………
………
9. ORIGINALIDAD:
………
10. SUSTENTACIÓN:
10.1 Formalidad:
………
10.2 Exposición:
………
10.3 Conocimiento del Tema:
………
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CALIFICACIÓN:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
JURADO Nombre Código Firma Docente
Presidente: Dr. ……….… ……….. …………..…
Grado Académico:
………..………
Secretario: Dr. ………. ………..… ……….………
Grado Académico:
………
Miembro: Dr. ……….. ………..… ……….………
Grado Académico:
………
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ANEXO N°3
RESPUESTAS DE TESISTA A OBSERVACIONES DEL JURADO
El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:
a. Fundamentando su discrepancia.
b. Si está de acuerdo con la observación también registrarla.
c. Firmar.
TESIS:
……….
………..
11. DE LAS GENERALIDADES:
El Título:
………
………
Tipo de Investigación:
………..
………..
12. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN Antecedentes:
………
Justificación:
………
Problema:
………..
Objetivos:
………..
Hipótesis:
………..
Diseño de Contraste:
………..
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Tamaño Muestral:
……….
Análisis Estadístico:
………
13. RESULTADOS:
………
14. DISCUSIÓN:
………
………
15. CONCLUSIONES:
………
16. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
………
17. RESUMEN:
………
18. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:
………
19. ORIGINALIDAD:
………
20. SUSTENTACIÓN:
10.1 Formalidad:
………..
10.2 Exposición:
……….
10.3 Conocimiento del Tema:
………
………
Desirée Rosa Figueroa Portillo
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CONSTANCIA DE ASESORIA DEL INFORME FINAL DE TESIS
La que suscribe deja constancia de haber asesorado a la médico:
DESIRÉE ROSA FIGUEROA PORTILLO, en la elaboración del Informe Final del trabajo de investigación para la tesis “EFECTO COMPARATIVO DE LA BUPIVACAÍNA ISOBÁRICA E HIPERBÁRICA EN EL BLOQUEO SIMPÁTICO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE HEMIABDOMEN INFERIOR”, el mismo que he revisado y reúne las condiciones exigidas para esos fines.
Trujillo, Octubre del 2013.
Dra. Wilma Mendoza Argomedo Cód. 2731
Profesor Principal TC de la UNT
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CONSTANCIA DE ASESORIA DEL INFORME FINAL DE TESIS
La que suscribe deja constancia de haber asesorado a la médico:
DESIRÉE ROSA FIGUEROA PORTILLO, en la elaboración del Informe Final del trabajo de investigación para la tesis “EFECTO COMPARATIVO DE LA BUPIVACAÍNA ISOBÁRICA E HIPERBÁRICA EN EL BLOQUEO SIMPÁTICO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE HEMIABDOMEN INFERIOR”, el mismo que he revisado y reúne las condiciones exigidas para esos fines.
Trujillo, Octubre del 2013.
Dr. Ángel Alfredo Larios Canto Cód.4573
Profesor Auxiliar TC de la UNT
