GUIA PRACTICA
PARA EL DISEÑO Y ELABORACION DE UN CONJUNTO DE PRESTACIONES
Organización Panamericana de la Salud Dr. Rubén Torres Dr. Julio A. Siede Dr. Jorge Leguiza Fandos
Dr. Rubén Roa Marzo de 2008
1. INTRODUCCION
1.1. Consideraciones generales
Durante los días 4 y 5 de diciembre de 2007, se llevó a cabo en la ciudad de Asunción de la República de Paraguay un taller destinado al “Intercambio de experiencias entre países en la Formulación, Negociación y Gestión de Conjuntos de Prestaciones de Salud.
La presente guía contiene se confeccionó teniendo en cuenta las conclusiones de dicho taller y constituye un paso más en el esfuerzo por coordinar acciones y establecer mecanismos efectivos de colaboración mutua para la mejora de los sistemas de salud de los países de América Latina y el Caribe.
En el proceso de desarrollo de los sistemas de salud de los Países de Latinoamérica y el Caribe se registran claros avances en términos de decisiones político-sanitarias y avances técnicos en pos de ampliar la cobertura de servicios, la mejora de los resultados en términos de salud de la población, extensión de la protección social y la atención específica para poblaciones con riesgos especiales.
Las innovaciones tecnológicas y la irrupción incesante de nuevas ofertas de prestaciones destinadas a mejorar la salud, constituyen los factores de mayor peso en la explicación del aumento del gasto sanitario. Por otro lado, se considera a la avalancha de innovación tecnológica sanitaria como el punto crítico para el futuro de los sistemas de salud. Un gran número de estudiosos de este problema afirman, como Renaldo Battista, que la tecnología sanitaria (su utilización racional, la financiación de su uso, etc.) constituye el corazón de la discusión actual acerca del futuro y la sustentabilidad de los sistemas de salud.
En nuestra región, esta situación se ve agravada por el hecho de que, aún cuando no estén cubiertos los servicios esenciales, la oferta de nuevas tecnologías irrumpe estableciendo criterios de no racionalidad en la oferta y demanda de atención sanitaria. En este sentido resulta fundamental tener presente que la adopción acrítica de tecnologías sanitarias por parte de un sistema, lejos de mejorar la salud como resultado final, no genera ningún beneficio a los usuarios, puede generar reacciones y efectos adversos en los pacientes, provoca importantes aumentos en los costos para usuarios, prestadores y financiadotes y reduce, merced a la utilización inadecuada, las posibilidades de acceder a tecnologías de valor clínico y económico probado.
La conveniencia de establecer conjuntos de prestaciones surge de la necesidad de incluir en la cobertura y, a la vez priorizar, unas prestaciones respecto de otras. Se sabe que si existe una tecnología que podría producir mejora, en alguna medida, en el estado de salud de los individuos, existe entonces algún grado de necesidad de esta. El desafío técnico de diseñar y gestionar Conjuntos de Prestaciones de Salud en los países de la región consiste en seleccionar prestaciones con el objetivo final de maximizar el beneficio en salud y asegurar el acceso equitativo a los procesos de adecuada atención de la salud a lo largo de la vida de las personas, familias y comunidades.
1.2. Destinatarios de la guía
La Guía Práctica para el diseño y elaboración de un conjunto de prestaciones tiene como destinatarios principales a los equipos técnicos que tienen a su cargo la gestión inicial, es decir el diseño e implementación, y la gestión continuada de conjuntos de prestaciones a ser aplicados en el marco de planes de seguro de salud en los países latinoamericanos.
La guía esta también dirigida a todos aquellos que realizan tareas de gestión sanitaria con el objetivo de brindar servicios de prevención, curación o rehabilitación de la salud con la modalidad de aseguramiento en condiciones de equidad y solidaridad.
Por último, la guía podrá servir también como instrumento para la enseñanza/aprendizaje y el desarrollo académico del concepto de conjunto de prestaciones de salud en la formación de nuevos profesionales para el campo de la gestión de servicios sanitarios.
1.3. Propósitos y objetivos de la guía
Una guía para el diseño de un Conjunto de Prestaciones en Salud tiene como objetivo general constituirse en un instrumento que favorezca el desarrollo del proceso de investigación operativa destinado a definir qué, cómo, a quienes y a qué costo se cubrirán determinadas prácticas, dispositivos y procedimientos a la población blanco de las acciones sanitarias.
La presente Guía tiene, además, los siguientes objetivos específicos:
§ Mejorar el nivel general de conocimiento acerca de los CPS y sus aplicaciones en el marco de los seguros públicos de salud
§ Fomentar el desarrollo de destrezas específicas para el diseño y gestión de CPS
§ Proponer una metodología de trabajo que adapte y combine, de manera adecuada para la región, las técnicas existentes para el diseño y gestión de CPS
§ Establecer un lenguaje técnico compartido que favorezca el trabajo en red respecto del diseño, instalación y gestión continuada de Conjuntos de Prestaciones de Salud en la región
2. PRESTACIONES Y CONJUNTOS DE PRESTACIONES EN EL MARCO DE LOS SISTEMAS DE SALUD
2.1. Prestaciones y conjuntos de prestaciones
2.1.1. Definición de prestaciones
Se denomina prestación o servicio de salud a aquellas acciones o conjunto de ellas, prestados por proveedores sanitarios, conducentes a mejorar el estado de salud de un individuo o comunidad. El término prestación o servicio de salud se equipara habitualmente al de tecnología sanitaria. Se define tecnología sanitaria como todo aquel dispositivo, droga, procedimiento y modo de intervención utilizados en prevención,
En la práctica habitual, las acciones que constituyen prestaciones o servicios de salud se encadenan en procesos de prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación de condiciones de salud. Es decir que los dispositivos habitualmente no se utilizan en forma aislada sino formando parte de dichos procesos.
2.1.2. Conjunto de prestaciones
Se llama Conjunto de prestaciones a una relación ordenada en que se incluyen y describen el conjunto de derechos (concretos o definidos) explícitamente, en términos de servicios, tecnologías o pares de estados necesidad-tratamiento, que el sistema de salud se compromete a proveer (con financiación total o parcial) a una colectividad, para permitirle acceder a ellos independientemente de su capacidad financiera y situación laboral.
El propósito central de un CPS consiste en contribuir a la transformación de un derecho declamado a la salud, con los ciudadanos como destinatarios, en un derecho objetivable a unas determinadas acciones de promoción de la salud, prevención de problemas y enfermedades, atención durante episodios de enfermedad y rehabilitación en formas adecuadas y tiempos oportunos. Este cometido se logra mediante el aseguramiento por parte del CPS de suficiencia financiera dada por su adecuación a los recursos disponibles, niveles adecuados de efectividad y eficiencia de las prestaciones, mejoras en la equidad de acceso a todas las fases de la atención y seguridad jurídica por establecer claramente el derecho a determinados servicios.
Un conjunto de prestaciones puede consistir en un listado simple de prestaciones que son dispensadas en determinado programa o bajo determinada política de cobertura. Otros CPS tienen una estructura más compleja en la cual las prestaciones o tecnologías se encuentra clasificadas según criterios seleccionados. En otros casos, la complejidad es mayor, pudiendo incluirse criterios de indicación, frecuencias de utilización, costos estimados y otros datos que enriquecen el CPS como instrumento para la gestión de servicios de salud.
2.1.2.1. Tipos de conjuntos de prestaciones
Las características de un CPS estarán condicionadas por el tipo de modelo de aseguramiento en el cual se este se utilice.
Desde el punto de vista de la población blanco u objetivo, un seguro puede requerir un CPS universal, es decir que intente cubrir todas las prestaciones que esa población necesite o bien u CPS parcial, básico o esencial que incluya cierto número de prestaciones seleccionadas según criterio técnico- sanitario.
Si tenemos en cuenta a los CPS según su estructura o formato, podemos ver también que estos pueden ir desde un simple listado plano de tecnologías a cubrir hasta un complejo instrumento de guía para la prescripción y utilización de prestaciones.
Esto responde al hecho de que los dispositivos tecnológicos sanitarios (drogas, equipos, procedimientos etc.) en general, tienen indicaciones específicas, es decir se deben indicar ante determinadas condiciones o nivel de probabilidad de que una condición de salud esté presente.
El principal defecto de los listados simples o planos consiste en que habilita la posibilidad de que se utilice determinado dispositivo tecnológico para una condición en la cual no haya indicación basada en la evidencia.
En términos ideales, un CPS debería construirse partiendo de un listado de condiciones o necesidades e incluir información tal como criterios y niveles de indicación, precios de referencia, modo de indicación, etc.
2.1.2.2. Tipo de prestaciones que se pueden incluir en un CPS
Es posible clasificar a las prestaciones que se incluirán en un CPS en tres categorías principales, a saber, prestaciones de administración individual, acciones de salud pública y acciones intersectoriales.
Las acciones o prestaciones de administración individual son aquellas que se indican y se realizan frente a una condición o problema de salud que presenta un individuo. La mayor parte de las tecnologías sanitarias destinadas a procesos de diagnóstico y tratamiento de enfermedades son de este tipo.
Las acciones de salud pública son aquellas que se desarrollan en forma colectiva, tales como dispositivos de inmunización o acciones de saneamiento ambiental. Tienen como objetivo prevenir o modificar estados de salud determinados por condicionantes colectivos.
Las acciones intersectoriales son aquellas en las cuales se requiere la concurrencia de sectores distintos al de atención de la salud para la acción conjunta. Algunas acciones de educación para la salud, tal como la educación básica para la salud sexual y reproductiva constituyen buenos ejemplos de este tipo de prestaciones.
Algunas experiencias de aseguramiento público formuladas en la década pasada, han dejado una marcada impronta conceptual en el sentido de que el aseguramiento se agota en un conjunto de prestaciones individuales por el cual se paga para que cada individuo acceda al mismo.
Resulta prioritario terminar de despejar dudas al respecto e incorporar las tres dimensiones explicitadas arriba a los proyectos de seguro, de modo tal que se constituyan
2.1.2.3. Conjuntos de prestaciones y modelos prestacionales Es importante considerar que el Conjunto de Prestaciones, entendido como listado de servicios o tecnologías a las que el usuario tiene derecho, no constituye por sí mismo el elemento central de una política o programa de salud. Existen, además del CPS otros elementos indispensables para el éxito de dichas políticas. De entre los instrumentos técnicos que detentan una importancia estratégica o central para lograr objetivos relativos a cobertura y equidad se destaca el modelo con el cual las prestaciones se ofrecerán a la población objetivo. El dispositivo de organización de servicios, o modelo prestacional, consiste en la manera de organizar e interrelacionar a los efectores, sus soportes de información y toma de decisiones y los elementos de micro y meso gestión que les sirven de apoyo concreto. El modelo con el que se administran y ofrecen las prestaciones de cuidado de la salud influyen no solo en los resultados sanitarios sino también en el gasto sanitario. Por cierto, los modelos basados en la estrategia de Atención Primaria de la Salud, con niveles de complejidad creciente adecuadamente coordinados son los que, hasta el momento, mejor garantizan el logro de objetivos de mejora del acceso a los servicios, continuidad e integralidad en la atención y utilización racional y costo- efectiva de los elementos disponibles en el CPS.
Es aconsejable que el documento en el que se explicita el CPS como listado contenga elementos de descripción conceptual del modelo prestacional que va a utilizar dicho conjunto.
3. PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACION DE UN CONJUNTO DE PRESTACIONES
3.1. Delimitación y caracterización de la población
La delimitación y caracterización adecuadas de la población beneficiaria del conjunto de prestaciones en diseño, permite establecer en detalle el estado de necesidad que esta presenta. La importancia de este paso radica en que esta información, junto con la referida a los recursos disponibles constituye la principal referencia para determinar necesidades que serán cubiertas por los dispositivos incluidos en la canasta de prestaciones.
3.1.1. Definición de Población Objetivo
Para proceder al diseño de un CPS resulta imprescindible definir con exactitud el alcance de la población beneficiaria, ya sea se trate de un seguro de alcance universal o de cobertura a una parte de la población con determinadas características.
Esto es relevante dado que la población sobre la cual se aplica el CPS define al conjunto en todos sus aspectos, desde la problemática sanitaria a trabajar, sus componentes y estrategia de implementación, hasta su factibilidad económica y temporal.
Se debe establecer si el conjunto estará limitado a determinadas poblaciones bajo criterios provenientes de la propia población a alcanzar, de los recursos disponibles, o de una combinación de ambos criterios, así como definir si el alcance esperado será siempre el mismo o variará con el tiempo o lugar de aplicación.
3.1.2. Características sociodemográficas
Las poblaciones humanas tienen sus propias características sociales y procesos de crecimiento y desarrollo particulares. Es relevante la clara
definición de estos aspectos, en particular aquellos que diferenciarán a la Población Objetivo (PO).
Si el alcance pretendido es universal, es igualmente relevante conocer las características poblacionales.
Algunos de los aspectos a tener en cuenta son:
• Caracterización demográfica: Número de personas, grupos etáreos, distribución geográfica, etc.
• Caracterización social: Nivel educativo, segmentación laboral, familiar, etc.
• Homogeneidad cultural: Etnias locales, migración, interculturalidad, etc.
• Caracterización geográfica: ámbitos de residencia, concentración y dispersión, etc.
• Estabilidad temporal: vinculadas a como las características descritas se modificarán con el tiempo, en general estimaciones de crecimiento y desarrollo homo o heterogéneo.
3.1.3. Características económicas
Si bien estas particularidades están íntimamente ligadas a las sociodemográficas, toman particular relevancia durante la planificación de los conjuntos prestacionales en las definiciones de priorización, accesibilidad e impacto de las mismas sobre la Población Objetivo (PO).
Por otra parte ayudan a definir los criterios de aplicación cuando se trabaja sobre poblaciones objetivo limitadas, ayudando a diferenciar a la PO del universo poblacional actual.
Algunas de estas características pueden ser:
• Definición de necesidades básicas insatisfechas
• Caracterización de las actividades económicas principales
• Establecimiento del nivel de ingresos de la PO.
• Estabilidad temporal: vinculadas a como las características descritas se modificarán con el tiempo, en general estimaciones de crecimiento y desarrollo económico homo o heterogéneo.
3.1.4. Características epidemiológicas
La caracterización epidemiológica de la población destinataria del conjunto de prestaciones en construcción constituye el insumo central de información para el diseño y gestión adecuados de aquél.
Debe procurarse que esta información sea lo mas completa posible. De igual manera, una vez terminado el diseño deberá actualizarse esta información en forma continuada a fin de llevar a cabo una adecuada gestión de actualización del mismo.
Aún cuando el aseguramiento se fuera a destinar a una parte de la población general, resultará de gran utilidad conocer tanto las características epidemiológicas de esta como de la población objetivo.
La información epidemiológica básica debería incluir tasas de relevancia para la población como las detalladas en la tabla 1:
Principales indicadores para la descripción epidemiológica inicial de una población general
o Tasa de Mortalidad Infantil o Tasa de Mortalidad Neonatal o Tasa de Mortalidad Materna o Esperanza de vida al nacer o Tasa de defunciones
Tabla 1: Principales indicadores para la descripción epidemiológica inicial de una población general
Esta caracterización general persigue diferentes objetivos:
• Dado que el objetivo final de los sistemas de salud (o Productos Finales) son el aumento de la longevidad con un buen estado de salud en un contexto de equidad, estos indicadores pueden brindar un panorama posicional aproximado.
• Algunas de los CPS consisten en intervenciones que pueden afectar en forma directa algunos de estos indicadores.
• Su observancia permite establecer prioridades iniciales en el diseño.
El diseño inicial de un conjunto de prestaciones debe incluir también información epidemiológica específica respecto de las necesidades en salud relacionadas con las prestaciones que se incluirán en el conjunto en diseño.
Esto puede incluir información vinculada al problema a tratar, como exposición a riesgos, carga de determinada enfermedad, etc. La tabla 2
Ejemplos de indicadores para la descripción epidemiológica de una población específica en relación con un conjunto de prestaciones en proceso de diseño
o Tasas de mortalidad por causas específicas (infecciones, enfermedades cardiovasculares, etc.)
o Tasas de prevalencia de problemas crónicos de salud (Hipertensión arterial, diabetes, desnutrición en determinado grupo etareo, etc.)
o Tasas de incidencia de problemas agudos (politraumatismos por accidentes de tránsito, etc.)
o Tasas de incidencia de hábitos no saludables o conductas de riesgo (tabaquismo, alcoholismo, conducción sin cinturón de seguridad, etc.)
Tabla 2: Ejemplos de indicadores para la descripción epidemiológica de una población específica en relación con un conjunto de prestaciones en proceso de diseño
En este caso se persigue como objetivos:
• Definir una línea de base donde tendrá lugar la intervención de aplicación de los CPS.
• Definir a priori trazadoras o indicadores de impacto para la medición de efectos de los CPS.
Adicionalmente permiten establecer cuando una Población Objetivo de un CPS dejará de serlo por impacto de la propia aplicación (como p Ej., fumadores que cesaron, población vacunada, etc.), o por otros motivos (mujeres que dejaron la edad fértil en CPS de salud reproductiva, población de niños que sufrieron determinada enfermedad inmunoprevenible, etc.), y definir en algunos casos que condición epidemiológica vuelve a incluirla como PO (p Ej., población que migra a área endémica para CPS de inmunizaciones, etc.).
3.1.5. Demanda actual de servicios
Las características de la demanda actual de servicios, relacionados o no con el conjunto de prestaciones en proceso de diseño, constituyen una caracterización útil para diferenciar a la Población Objetivo.
Es relevante definir las características generales de la demanda actual en la Población Objetivo. P Ej., en la definición de algunos CPS, la propia falta de acceso a determinados servicios es la situación a revertir, por lo cual su nivel de demanda actual es crítica tanto para la definición de estrategias, como para le medición de resultados de la implementación.
Adicionalmente, y si bien la demanda no es un indicador de la necesidad real de servicios, está relacionada fuertemente con ella, y permite inferir la necesidad percibida por la población que la genera.
Como se define la demanda de servicios dependerá de que tipo de CPS se trate y de las estrategias de desarrollo. Es tan crítica la demanda que si no logra instalarse como tal es muy improbable que los CPS se implementen adecuadamente, y si es superior a la posibilidad de ofertar prestaciones incluidas en el CPS puede generar conflictos de acceso importantes.
Como recomendaciones puede tenerse en cuenta que:
• Debe definirse como se medirá, si es una demanda expresada como tal, o es una necesidad percibida sin ejecutar.
• Para ello debe considerarse en el diseño de los CPS la razón estimada de la demanda previa, en base a las tasas de utilización, p Ej., y de otros indicadores, así como conocer la normativa que justifica o apoya la demanda (tales como leyes y normas previas).
• Debe definirse la evolución temporal de la demanda, en el marco de saber si se mantendrá o variará con el tiempo.
3.1.6. Oferta actual de servicios
La oferta actual de servicios, o la posibilidad de ofertarlos en relación a los CPS, son relevantes debido a que, en todos los casos, solo pueden accederse a los servicios incluidos por la disponibilidad adecuada de estos medios.
Definir las características generales de la oferta actual de servicios relacionados al CPS sobre la Población Objetivo puede incluso tener mucho peso sobre la decisión al seleccionar tecnologías con resultados similares para incluir en la cobertura del CPS, y en la medición del impacto que este tenga sobre la población.
Si bien la oferta actual de servicios no delimita directamente a la Población Objetivo de un CPS, si está directamente relacionada con la demanda actual de servicios por una parte, y por otra, debe considerarse en la implementación de CPS a PO parciales o limitadas.
Entonces debería considerarse cuanto menos:
• Las características de la oferta de servicios que puedan contribuir a diferenciar a la PO del universo poblacional actual, tales como la disponibilidad de determinados servicios o su forma de acceso.
• Si oferta actual de servicios está claramente establecida para la Población Objetivo, incluyendo si es una oferta disponible total o parcialmente establecida, si hay normas que la regulan, si ofrece
alternativas que no son consideradas en el desarrollo del presente CPS, etc.
• El cambio o variación esperable con el tiempo de dicha oferta.
3.1.7. Percepción de las necesidades de servicios
La percepción de las necesidades de servicios de salud puede o no estar relacionada con la necesidad concreta (desde el punto de vista epidemiológico), pero está íntimamente ligada a la concreción de los derechos del individuo, y es importante para la determinación de la satisfacción de los usuarios por la recepción de los servicios incluidos en los CPS. Por este motivo debería tenerse en cuenta cuando se diseñan CPS, además de que pueden ser fuertes condicionantes de resultado.
Tal como la demanda actual, la percepción de necesidades puede conducir a la definición de PO particulares, en función de distintos parámetros diferenciadores (como la prioridad referida por el usuario, la disposición a pagar o las características de “bien social” que la comunidad adjudica al caso como ocurre en la medicina paliativa, etc.).
En este contexto, deberían definirse las características de la percepción de las necesidades de servicios que puedan diferenciar a la Población Objetivo del universo poblacional actual.
En todos los casos, resulta recomendable valorar si la percepción de las necesidades de servicios a brindar está claramente definida, si es así si la misma variará con el tiempo y/o la aplicación de los CPS, si hay metodologías de medición disponibles, si pueden establecerse las formas en que esta percepción puede equivaler a una demanda efectiva percibida o potencial, si hay normas previas establecidas que tengan injerencia en la forma en que la población percibe que sus necesidades son satisfechas, etc.
3.2. Inclusión y ordenamiento de prestaciones en el conjunto 3.2.1. Criterios para la definición de la estructura de un CPS La expresión de un CPS se constituye, habitualmente, en la forma de un listado clasificado de prestaciones. Dicha clasificación puede hacerse mediante diferentes criterios.
Según Antoñanzas, Rovira y Badía (1999) la clasificación puede hacerse siguiendo uno de los siguientes criterios o combinando dos o más de ellos:
Constituye el más clásico de los criterios de clasificación. Las enfermedades se agrupan por sistemas o aparatos.
b. Las tecnologías de salud o procedimientos terapéuticos específicos Siguiendo este criterio, se agrupan las prestaciones según el tipo de dispositivo tecnológico que conllevan. Así, el Conjunto de Prestaciones constaría de un ítem “medicamentos”, otro con el listado de
“prestaciones de diagnóstico” y así sucesivamente. A su vez, cada uno de estos listados de tecnologías puede estar subdividido por el criterio descripto en el punto a.
c. Los pares de estado de necesidad-tecnología, también llamados condición-respuesta
El objetivo principal de la aplicación de este criterio consiste en que se incorpora la utilización de determinada tecnología o prestación, sólo para cierta condición, necesidad, o problema de salud específico y no en cualquier situación. De este modo, se introduce en el listado que constituye el Conjunto de Prestaciones un criterio simple de guía para la adecuada utilización de recursos.
d. Criterios relacionados con la población objetivo, la modalidad de prestación o la forma en que se produzca la enfermedad
Son ejemplos de este tipo de criterios servicios de atención Primaria, enfermedades laborales, problemas crónicos de salud, etc.
3.2.2. Enfoques para la inclusión y el ordenamiento de prestaciones
Siguiendo a Rovira y Colaboradores en Conjuntos de Prestaciones de salud.
OPS, 2003, existen tres enfoques principales, de complejidad técnica creciente, para el diseño de un CPS: el enfoque consensuado, el enfoque pragmático y el enfoque analítico.
En términos ideales, el proceso de construcción de un CPS debería combinar estos tres enfoques.
A continuación describiremos brevemente cada uno de ellos:
3.2.2.1. El enfoque consensuado
El enfoque consensuado aplicado a la inclusión y ordenamiento de prestaciones en el proceso de diseño de un CPS constituye una metodología
comisión panel, o grupo de trabajo que, bajo determinadas indicaciones de procedimiento, discuten la inclusión de prestaciones. Los grupos de trabajo por consenso deberán constituirse con expertos que puedan aportar criterios técnicos a las decisiones.
La ventaja principal de este enfoque está constituido por su practicidad y factibilidad.
El enfoque consensuado permite, por otro lado, considerar opiniones y posiciones de ciertos actores tales como usuarios (representados por asociaciones de pacientes, por ejemplo), funcionarios, prestadores, etc.
Las desventajas de este procedimiento consisten principalmente en que pueden anteponerse intereses particulares distintos de la necesidad diagnosticada y la evidencia científica disponible.
En términos generales se recomienda este enfoque sólo para la definición de conjuntos pequeños (hasta 10 prestaciones) o fracciones de un CPS extenso.
Figura 1: La secuencia de trabajo en el enfoque consensuado. Adaptado de Rovira, J. Conjuntos de Prestaciones. OPS. 2003.
3.2.2.2. El enfoque pragmático
El enfoque pragmático se desarrolla a partir de un listado de prestaciones previamente propuesto. Este listado inicial puede ser el resultante del enfoque anterior, de consenso alcanzado en un panel de expertos, o bien un
Constitución de la comisión de trabajo
Trabajo pautado para la selección de prestaciones
Establecimiento del CPS
equiparable al contexto del CPS que se intenta diseñar. Esta última alternativa debe ser particularmente considerada por los usuarios de esta guía dado que permite aprovechar el trabajo y las experiencias de otros países de la región en el establecimiento de CPS.
Una vez establecido este primer listado, el enfoque pragmático procede comparando el costo de las prestaciones propuestas con los recursos disponibles. De esta manera se establece la viabilidad económica del CPS.
Se realizan sucesivas revisiones del listado hasta lograr el ajuste del mismo a los recursos y se establece finalmente la propuesta de CPS.
Si bien resulta práctico y rápido, y, como decíamos antes, permite el aprovechamiento de las experiencias regionales, este enfoque, cuando se utiliza estrictamente, puede conllevar a desvíos importantes en el resultado (respecto del resultado óptimo) debido a que las exclusiones que se realizan en el ajuste final pueden no estar debidamente fundados en la mejor evidencia científica disponible.
Figura 2: La secuencia de trabajo en el enfoque Pragmático. Adaptado de Rovira, J. de Prestaciones.
OPS. 2003.
Establecimiento de un listado inicial
Cálculo del costo del CPS
¿Es económicamente viable el CPS?
Determinación de los recursos
NO SI
Revisión de la selección de
prestaciones inicial Establecimiento del Conjunto de Prestaciones
Enf. consensuado
Listado preexistente
3.2.2.3. El enfoque analítico
El enfoque analítico propone un procedimiento sistemático, secuencial, en el cual se comienza por definir los objetivos, en términos sanitarios, tal como se describe en el punto 3.1 de esta guía, a la vez que se identifican los recursos disponibles.
A partir de esta información inicial se establecen los criterios analíticos de priorización para el ordenamiento de prestaciones. En este enfoque el esfuerzo debe volcarse en conseguir que estos criterios estén basados en la mejor evidencia disponible en términos de efectividad y evaluación económica de cada prestación que se evalúa.
Este enfoque es, además, el que mejor define la estrategia para una gestión continuada de un Conjunto de Prestaciones de Salud.
La efectividad de un dispositivo tecnológico o prestación sanitaria indica su eficacia o capacidad para conseguir el efecto deseado en condiciones reales de utilización. La información sobre efectividad de una prestación en estudio se obtiene, fundamentalmente, de la investigación clínica. Los ensayos clínicos son la fuente mas importante de información sobre efectividad, sin embargo, dicha información debe ser complementada con población a la prestación.
La evaluación económica aplicada a este proceso aporta el análisis comparativo de las acciones alternativas en términos de sus costos y consecuencias.
Los Costos relevantes a tener en cuenta en este tipo de análisis son tantos los directos (medicamentos, equipo, hospitalización, visitas del médico), como aquellos llamados indirectos (rrecursos del paciente y la familia, traslado al hospital, co pagos varios y gastos del hogar, como adecuación de la vivienda, tiempo consumido en el tratamiento. Como tiempo perdido del paciente y su familia, o como tiempo no trabajado, etc.)
Las Consecuencias o resultados, en la evaluación económica se miden, habitualmente en términos de variación en el estado de salud de los pacientes (indicadores sanitarios, preferencias, disposición a pagar, etc.), recursos (costos no gastados en acciones alternativas)
Si bien al observar los elementos de este enfoque se puede concluir que resulta el mas completo, sistemático y adecuado, es importante tener en
desarrollar este proceso para la definición de todas y cada una de las prestaciones que constituyen el conjunto.
Las experiencias en la región indican que es posible combinar los tres enfoques descriptos aquí.
Figura 3: La secuencia de trabajo en el enfoque Analítico. Adaptado de Rovira, J. de Prestaciones. OPS.
2003.
Definición de Objetivos
Criterios de priorización
Delimitación del universo e identificación de las
prestaciones
Identificación de restricciones
Revisión y actualización del CPS (Gestión continuada)
Determinación de recursos
Evaluación y ordenamiento de las prestaciones
Determinación del CPS
Establecimiento y comunicacióndel CPS
3.2.2.4. Combinación de los enfoques consensuado, Pragmático y analítico
La combinación de los tres enfoques debe realizarse teniendo en cuenta el balance entre los factores que facilitan el trabajo de diseño de un CPS en particular así como las barreras y dificultades que se presentan.
Antes de comenzar el trabajo resultará indispensable trazar un plan en el cual, entre otras definiciones, se deberán consignar con qué enfoque se trabajará en cada etapa.
Los principales ítems a tener en cuenta para decidir el mejor enfoque para cada paso son, entre otros, los que listamos a continuación:
El tiempo:
Con frecuencia, los tiempos disponibles para el diseño inicial de instrumentos técnicos, como un CPS, no resulta suficiente para la utilización de metodologías sistemáticas de análisis aplicadas a cada una de las prestaciones. En este sentido la combinación de enfoques permitirá arribar al mejor resultado posible en el tiempo mas adecuado posible. Al establecer un plan de trabajo resulta indispensable tener en cuenta que el CPS tiene un diseño inicial y gestión posterior que podrá introducir mejoras en forma paulatina y a partir de un trabajo predominantemente analítico.
Los recursos, capacidades y destrezas
Como planteamos a lo largo de este documento, el diseño y la gestión continuada de CPS constituye una tarea central de la gestión de un sistema de salud que persigue objetivos de cobertura, equidad y efectividad.
Si bien parte del trabajo técnico de evaluación tecnológica puede ser encomendado a terceros (equipos universitarios, institutos de investigación, etc.) , y, por supuesto, es recomendable establecer consultas tanto a expertos como a usuarios, resulta indispensable que el sistema de salud cuente con un equipo de trabajo propio, multidisciplinario, con capacidad para planificar el trabajo, coordinar las acciones y adoptar o rechazar recomendaciones respecto de la inclusión o exclusión de prestaciones.
Es probable que exista una importante barrera relacionada con la ausencia o deficiencias en cuanto a destrezas y experiencia en el diseño y gestión de CPS al interior de los equipos técnicos de un país. Una clave indispensable para establecer la mejor combinación de recursos humanos es planificar la constitución de equipos con un criterio
multidisciplinario que permita obtener una combinación amplia y, a la vez, operativa para el trabajo en diferentes aspectos del problema.
En forma conjunta con esta guía, y como producto del taller de intercambio de experiencias entre países, se propone el desarrollo de una instancia de capacitación regional, a distancia, que permita la transferencia de destrezas técnicas y la creación práctica de una red regional de equipos de gestión de CPS.
La información disponible
De acuerdo a lo planteado en esta guía, existen dos tipos de información que resulta necesaria para la gestión inicial y continuada de un CPS. El primero está constituido por la información que el sistema posee o puede obtener acerca de las necesidades que presenta la población objetivo, el segundo tipo de información es aquella referida a la evidencia científica existente al momento del trabajo respecto de una determinada tecnología en estudio. Ambos tipos de información presentan dificultades y resulta muy dificultoso, imposible, podríamos afirmar, tomar decisiones contando con el 100% de la información posible.
La recomendación respecto de la información en la que deben basarse las decisiones en el proceso de diseño de un CPS, es trabajar con aquella que se encuentra disponible al momento del establecimiento del plan y, a la vez, utilizar el diagnóstico sobre la misma como oportunidad para proponer procesos de mejora del conocimiento de la realidad sanitaria y del acceso a la evidencia científica existente.
4. CONSIDERACIONES REFERIDAS A COMUNICACION Y
GESTION CONTINUADA DE UN CONJUNTO DE
PRESTACIONES
4.1. La comunicación en la gestión de conjuntos de prestaciones La comunicación adecuada de un CPS de reciente diseño, así como de las decisiones relativas a tecnologías de salud que se incluyen o excluyen de un CPS reviste una importancia tal que puede influir, positiva o negativamente, en el resultado final respecto de la sustentabilidad de este.
Estas decisiones de gestión impactan de manera directa o indirecta, en los intereses de distintos actores sociales. así, funcionarios, académicos,
asociaciones de pacientes u otros grupos, tienen, naturalmente, tendencia a crear opinión respecto de la selección de prestaciones a cubrir, según su propia perspectiva.
La planificación detallada de las acciones de comunicación, tales como difusión dirigida o diseminación general de las decisiones resulta entonces un desafío que no puede quedar librado al azar.
resulta importante hacer énfasis en la comunicación de los valores y objetivos últimos que persigue la utilización de CPS, así como los problemas que soportan nuestras sociedades como resultado de la innovación tecnológica y el uso inadecuado de recursos en un contexto de escasez. La comunicación eficaz de estos conceptos es, probablemente, la única manera de que los ciudadanos puedan comprender la existencia de los CPS no como un instrumento de racionamiento sino como una herramienta para que las prestaciones valiosas estén aseguradas para todos aquellos que detentan estados de necesidad concretos.
En síntesis, resulta recomendable que un plan de diseño y/o gestión continuada de un Conjunto de Prestaciones contenga lineamientos técnicos claros para el desarrollo de acciones efectivas de comunicación de los resultados del trabajo. Asimismo, una visión técnica adecuada sobre este problema permitirá establecer los canales de comunicación permanente adecuados entre quienes desarrollan tareas de gestión y los usuarios (pacientes, prestadores, etc.) del CPS con la finalidad de discutir con base en la evidencia acerca de la inclusión o exclusión de tecnologías.
4.2. Pautas para la gestión continua de un conjunto de prestaciones Con excepción, probablemente, de aquellos casos en los que se trate de un listado muy reducido y esencial de prestaciones las que formen parte de un CPS, será necesario prever acciones de gestión continua de este una vez concluido su diseño inicial y puesta en práctica en el marco de determinada política o programa.
Las actividades de gestión técnica permanente sobre el listado de dispositivos tecnológicos que forman parte de un CPS permiten que el mismo no resulte obsoleto, o sea sospechado de serlo, así como dar continuidad al trabajo inicial enriqueciendo el listado con información que pueda facilitar y dar mas valor a su utilización (indicaciones, exclusiones, costos, frecuencias de uso, etc.) y por último, actualizando el CPS
la valoración continua de las mismas tanto como de las variaciones en necesidades y recursos.
El plan de trabajo para un equipo encargado de la gestión continuada de un CPS debe comprender básicamente los siguientes ítems o conjuntos de actividades:
• Valoración de la variación de recursos:
Los recursos que una sociedad pone en juego para la atención de la salud se caracterizan por ser variables, no solo merced a las decisiones de gobierno del sistema, sino también por condiciones dinámicas detentadas por la oferta y demanda de servicios en la relación entre usuarios y prestadores.
La evaluación continua de estas variaciones permite actuar de modo tal que se mantenga la sustentabilidad financiera mediante la búsqueda de equilibrio entre recursos y necesidades.
• Valoración de la variación de necesidades:
Tal como describimos en detalle en el punto 3.1 de esta guía, las necesidades en salud que presenta una población determinada no son estáticas sino que varían en cantidad y calidad a lo largo del tiempo. Parte de esta variación también se suscita por la oferta de nuevas soluciones (tecnologías sanitarias) creando nuevos estados de necesidad objetivables (reales o ficticios) dónde antes no existían.
La evaluación continua de necesidades permite valorar estas con la finalidad de adecuar las respuestas de manera tal de seguir asegurando la equidad de acceso. Por otro lado, el monitoreo de necesidades sirve, en determinadas ocasiones para responder efectivamente cuando se producen variaciones bruscas de los estados de necesidad en un grupo particular dentro de la población blanco.
• Análisis de cambios en la costo-efectividad
Tal como sucede con los recursos disponibles y las necesidades en salud, los costos y su relación con los resultados en la práctica de la utilización de determinados dispositivos tecnológicos, se modifican con el transcurso del tiempo. Estos cambios pueden determinar que cierta tecnología que no presentaba valor suficiente para ser incluida en un CPS en momento dado, sí lo haga en otro momento, permitiendo su financiamiento para determinadas situaciones de necesidad. Este conjunto de acciones, propias de la gestión continuada de CPS, requiere un detallado y sistemático seguimiento de los costos al interior del sistema, aún cuando no haya existido información suficiente sobre los mismos al momento inicial, de diseño del mismo.
• Evaluación de nuevas tecnologías
La evaluación de innovaciones tecnológicas aplicadas al campo de la salud constituye una actividad continuada de apoyo a la toma de decisiones de gestión que resulta en la introducción de información y evidencia científica en el proceso de estas. La mayor parte de los países de la región de América Latina y el Caribe carece aún de agencias de evaluación de tecnologías que puedan cubrir esta necesidad de los gobiernos. La gestión continuada de CPS constituye una oportunidad para el desarrollo de equipos con capacidad para desarrollar estas evaluaciones o gestionar su realización mediante convenios con terceros pertenecientes al ámbito académico o de la investigación aplicada.
A modo de síntesis y conclusión, ponemos énfasis en recomendar la creación, y el mantenimiento, de equipos con entrenamiento y destrezas específicos para la gestión continuada de conjuntos de prestaciones de salud. Es posible que, si tales equipos técnicos se constituyen y capacitan, se puedan lograr adecuados niveles de trabajo en red en la región de modo tal que se aprovechen de manera mas adecuada las experiencias y los conocimientos desarrollados por algunos países así como el conocimiento acumulado en otras regiones que ya trabajan coordinadamente en estos temas.
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