Injerto óseo vascularizado para la seudoartrosis de escafoides. Experiencia clínica

ISSN 1515-1786 Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol., Vol. 58, N° 1, págs. 66-73

Injerto óseo vascularizado para la seudoartrosis de escafoides. Experiencia clínica

Dr. CARLOS ZAIDENBERG*

Resumen: El propósito de esta comuni- cación es presentar nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de la seudoartro- sis del escafoides carpiano con injerto óseo vascularizado, tomado del dorso del radio.

Realizamos un estudio anatómico sobre 32 especimenes cadavéricos inyectados con látex coloreado.

Hemos tratado 32 pacientes logrando 100'/, de unión ósea.

Se analiza técnica quirúrgica, indicacio- nes y resultados.

Summary: The purpose of this paper is to present our experience in surgical treatment of the non union of the carpal navicular with vascularized bone graft from the dorsum of the radius.

We have performed an anatomical in- vestigation over 32 cadaveric specimens injected with butaclor latex.

We treated 32 patients reaching 100 % of union rate.

This paper contains the analysis of the surgical technique, indications and results.

La seudoartrosis de escafoides es una de las secuelas más frecuentes dentro de la pato- logía traumática de la muñeca.

Esto, en cierta forma, se debe al diagnós- tico tardío, técnica de inmovilización inade- cuada o tiempo de inmovilización insuficien- te, como también a factores propios de las fracturas, desplazamiento asociado a lesiones ligamentarias, estabilidad, etcétera ¹³ .

El uso de instrumental especializado (tornillo de Herbert, etc.) más injerto óseo ha mejorado el porcentaje de consolida- ción ósea ^1-3 .

Tanto las necrosis avasculares como los fenómenos artrósicos del escafoides han sido minimizados por el alto porcentaje de unión ósea.

Sin embargo, el tiempo de inmoviliza- ción con las técnicas convencionales (que varía entre 4 y 8 meses) continúa siendo prolongado.

Recientemente se describió un nuevo método para la seudoartrosis de escafoides:

el injerto óseo del radio vascularizado por fibras musculares del pronador cuadrado.

A esta técnica se le sumaron algunas modi- ficaciones y nuevas técnicas ^{5, 7, l1}

Presentamos un nuevo procedimiento quirúrgico basado en un injerto óseo vascu- larizado tomado del dorso del radio.

Describimos a continuación la investiga- ción anatómica, técnica quirúrgica y nues- tra experiencia clínica sobre 32 pacientes operados.

ESTUDIO ANATÓMICO

Hemos utilizado 32 muñecas de especimenes cadavéricos frescos, inyectados con látex butaclor L-630, según técnica del Dr. Elbio P. Cozzi.

* Cirujano de Mano, Hospital Británico, Perdriel

74, (1280), Buenos Aires.

Se utilizó magnificación intermedia para el se- guimiento de arterias menores de 0,2 mm.

Observamos, en forma constante, la presencia de una arteria recurrente de la arteria radial, que nace a nivel de la estiloides del radio (Fig. 1), as- ciende por el primer septum dorsal entre el prime- ro y segundo compartimiento dorsal de la muñeca.

Comúnmente esta arteria del primer septum dorsal tiene dos perforaciones cutáneas: una, a 10 mm de su origen; y la otra, de 40 mm, proximal a la ar- ticulación radiocarpiana.

La arteria del primer septum tiene un calibre variable (entre 0,2 y 0,4 mm).

Fig. 1. Escafoides. Preparado anatómico inyectado con látex coloreado. R: radio. AIS: arteria del primer sep- tum. E: escafoides. AR: arteria radial. Se observa la arteria radial, que a nivel del estiloides del radio da una rama que asciende hasta llegar al primer septum dorsal, donde cambia de dirección haciéndose horizontal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Este procedimiento tiene tres pasos:

1) Identificación del pedículo vascular

Utilizamos un abordaje transverso, a nivel de la estiloides radial.

Se preserva la rama sensitiva del radial y una vena dorsal del pulgar.

Se visualiza el paquete vascular del primer septum.

2) Abordaje del foco seudoartrósico

Se abre la cápsula de la articulación radioesca- foidea en forma de T.

Se prepara el lecho, cruentando las caras y re- gulando los bordes del foco seudoartrósico; lue- go se realiza la medición del defecto. De acuerdo con esto se determina la corrección que corres- ponde.

3) Diseño del colgajo y fijación

Se abren los compartimientos que separan el primer septum, tallando sobre el piso de ambos compartimientos el colgajo.

Aquí se puede preservar la perforante cutánea co- mo testigo de la viabilidad del injerto (aunque no creemos necesario utilizar la piel como monitor del injerto óseo).

Luego se levanta el colgajo y se lo rota hacia el lecho preparado, introduciéndolo en el mismo.

Soltamos el manguito hemostático comprobando la viabilidad del colgajo y luego se procede a la fijación utilizando Kirschner de 1,2 mm roscados, tornillos de Herbert o minitornillos canulados.

El resumen de la técnica quirúrgica puede verse realizado sobre un preparado anatómico (Figs. 1, 2 y 3).

Fig. 2. R: radio. CO: colgajo óseo. AR; arteria radial.

El diseño del colgajo se realiza en el piso del primer y segundo compartimiento dorsal. En esta foto se obser- va el momento de levantar el colgajo óseo.

Fig. 3. R: radio. E: escafoides. AR: arteria radial. AIS:

arteria del primer septum. CO: colgajo. LD: lecho dador. El

colgajo óseo ha sido introducido en el lecho receptor y

deberá ser fijado con el material de osteosíntesis pertinente.

EXPERIENCIA CLÍNICA

Entre abril de 1987 y noviembre de 1992 hemos tratado 32 pacientes con seudoartrosis de larga evolución, dolor crónico y disminución fran- ca de la movilidad.

Las edades de los pacientes oscilaron entre los 18 y los 56 años, con un promedio de 38 años.

Las cirugías se realizaron entre 1 y 19 años después de la lesión inicial.

Utilizamos la clasificación de Mack y Lichtman para la seudoartrosis de escafoides porque creemos que brinda una noción suficientemente precisa del período evolutivo de la seudoartrosis, así como del programa terapéutico (Tabla 1).

TABLA1

CLASIFICACIÓN DE LAS SEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES

(Mack y Lichtman) GRUPO 1: • Seudoartrosis simple

• Estable (sin desplazamiento)

• Sin cambios degenerativos GRUPO 2 • Seudoartrosis inestables

• Desplazamiento de más de 1 mm

• Angulo E-S = más de 70°

• Angulo R-S = más de 10°

GRUPO 3: • Cambios degenerativos radioesca- foideos

GRUPO 4: • Cambios degenerativos radio y mediocarpianos

La inclusión de nuestros 32 casos en la clasi- ficación nos arroja los siguientes resultados:

- Nueve pacientes (28,1%) sin diagnóstico inicial, correspondieron al grupo 2 de Mack y Lichtman.

- Siete pacientes (21,7%) pertenecieron al grupo 3.

- Cinco pacientes (15,6%) con falla quirúr- gica previa, con técnica de Matti-Russe.

- Siete pacientes (21,8%) con seudoartrosis del polo proximal.

- Cuatro pacientes (12,5%) con cambios quís- ticos importantes y acortamientos significativos.

El plan postoperatorio incluye un yeso ante- braquiopalmar durante cuatro semanas y luego férulas hasta comprobarse la consolidación clínica y radiológica.

Fig. 10. Tomografía plana a las 4 semanas.

Fig. 11. Tomografía plana a las 6 semanas.

RESULTADOS

Los pacientes fueron controlados ra- diográficamente una vez por semana a partir de la cuarta semana de operados.

Todos los casos presentaron consolidación radiológica y clínica, en un promedio de 7,8 semanas y un rango establecido entre 6 y 11 semanas (Tabla 2).

Sólo en tres pacientes se pudo hacer con- trol tomográfico (tomografía lineal), confir- mando la presunción radiológica y clínica de consolidación.

El dolor fue mejorado en todos los pa- cientes, volviendo a sus actividades habituales entre las 12 y las 16 semanas y el octavo mes.

La movilidad se vio significativamente aumentada, particularmente en aquellos casos en los que había una franca disminución (Ta- bla 2).

La fuerza de puño se incrementó del 70 % al 90 % comparativamente.

Sobre 32 casos se obtuvo el 100% de unión ósea.

DISCUSIÓN

La seudoartrosis de escafoides tratada con osteosíntesis compresiva (tornillo de Herbert, tornillos canulados, etc.) más injerto óseo, presenta una consolidación ósea entre 85% y 90% ^{3, 6} .

Aun con inmovilización prolongada los porcentajes de consolidación son los mismos.

El tratamiento con hueso vascularizado ofrece ventajas respecto del tiempo de inmovi- lización y del porcentaje de consolidación ósea.

El uso de injerto óseo vascularizado más una osteosíntesis adecuada (ya sea con alam- bres de Kirschner, tornillos de Herbert o canu- lados) promete mejorar el tiempo y el porcen- taje de la unión ósea.

El abordaje transverso-dorsorradial nos permite un abordaje amplio, facilitando tanto la reducción del foco seudoartrósico como el diseño del colgajo óseo.

Después de esta pequeña experiencia clíni- ca creemos que el injerto óseo vascularizado tiene algunas indicaciones precisas. Vemos una indicación correcta en las seudoartrosis inestables con grandes cambios quísticos in- traóseos o con gran acortamiento, en la seu- doartrosis del polo proximal y para las artro- desis parciales (como las radioescafoideas).

CONCLUSIONES

1) Se realizó un estudio anatómico no- tándose la presencia constante de la arteria del primer septum dorsal.

2) Esta arteria del primer septum dor- sal es rama directa de la arteria radial, siendo su diámetro entre 0,2 y 0,4 mm.

Tiene su origen entre 5 y 8 mm proximal a la estiloides del radio.

3) Fueron intervenidos quirúrgicamente 32 pacientes, lográndose una unión ósea del 100% en un tiempo aproximadamente de ocho semanas.

4) El injerto óseo vascularizado ofrece ventajas respecto del período de inmovili- zación y del porcentaje de consolidación.

5) Creemos que las indicaciones preci- sas son; las seudoartrosis inestables con importantes cambios quísticos en el foco seudoartrósico, la seudoartrosis con acor- tamiento significativo y las artrodesis par- ciales de la primera fila del carpo.

BIBLIOGRAFÍA

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13. Lichtman: The wrist and its disorders.

TABLA 2 - RESULTADOS

Paciente Edad (años) Evolución Móvil, preoper. Móvil, postoper. Rx

1 32 3 F:

E: 50°

40°

C:

R:

30°

10°

F:

E: 70°

60°

C:

R:

35°

10° 6

2 28 10 F:

E:

50°

50°

C:

R:

30°

10°

F:

E:

70°

60° C:

R:

35°

15° 10

3 18 1,5 F:

E:

72°

60°

C:

R:

35°

5°

F:

E:

75°

70° C:

R:

35°

15° 6

4 56 19 F:

E:

30°

30°

C:

R:

20°

0°

F:

E:

70°

60°

C:

R:

35°

10° 11

5 20 2 F:

E:

60°

55°

C:

R:

35°

15°

F:

E:

70°

60°

C:

R:

30°

15° 6 F: 70° C: 30°

6 24 F:

E:

70°

60°

28°

10° E: 65° C: 10° 8

7 37 7 F:

E:

35°

40°

C:

R:

C:

R:

15°

0°

F:

E:

65°

54°

C:

R: 30° 7

8 26 2 F:

E:

62°

55°

C:

R:

30°

10°

F:

E:

70°

63°

C:

R:

35°

10° 6

9 50 5 F:

E:

54°

47°

C:

R:

20°

5°

F:

E:

75°

40°

C:

R:

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10° 7

10 19 12 F:

E:

43°

57°

C:

R: 18° F:

E:

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60°

C:

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30°

5° 9

11 25 6 F:

E:

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R:

38°

10°

F:

E:

80°

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C:

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38°

15° 8

12 40 5 F:

E:

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C:

R:

30°

12°

F:

E:

85°

80°

C:

R:

35°

15° 9

13 18 1 F:

E:

50°

35°

C:

R:

32°

12°

F:

E:

70°

50°

C:

R:

35°

10° 7

14 25 3 F:

E:

60°

45°

C:

R:

20°

10°

F:

E:

70°

60°

C:

R:

30°

10° 9

15 34 2 F:

E:

42°

55°

C:

R:

25°

5°

F:

E:

58°

60°

C:

R:

30°

10° 6

16 29 6 F:

E:

60°

50°

C:

R:

20°

8°

F:

E:

65°

70° C:

R:

30°

10° 8

17 19 2 F:

E:

65°

65°

C:

R:

30°

10°

F:

E:

70°

70°

C:

R:

35°

15° 6

18 26 3 F:

E:

61°

70°

C:

R:

35°

10°

F:

E:

65°

70° C:

R:

35°

10° 8

19 27 2 F:

E:

55°

750 C:

R:

35°

10°

F:

E:

60°

75°

C:

R:

30°

10° 7

20 42 7 F:

E:

50°

45°

C:

R:

25°

10°

F:

E:

65°

70° C:

R:

30°

10° 10

21 41 4 F:

E:

56°

38°

C:

R:

30°

10°

F:

E:

60°

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C:

R:

30°

10° 9

22 51 15 F:

E:

35°

30°

C:

R:

20°

5°

F:

E:

60°

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C:

R:

25°

10° 8

23 50 12 F:

E:

45°

40°

C:

R:

15°

8°

F:

E:

65°

60°

C:

R:

20°

10° 9

24 24 3 F:

E:

60°

70°

C:

R:

25°

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F:

E:

65°

70°

C:

R:

30°

15° 6

25 19 1 F:

E:

65°

75°

C:

R:

35°

15°

F:

E:

70°

75°

C:

R:

35°

15° 7

26 40 3 F:

E:

45°

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C:

R:

30°

10°

F:

E:

55°

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C:

R:

30°

10° 6

27 25 2 F:

E:

60°

70°

C:

R:

30°

15°

F:

E:

65°

70°

C:

R:

30°

15° 5

28 32 3 F:

E:

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C:

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30°

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F:

E:

65°

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C:

R:

30°

10° 6

29 22 1 F:

E:

63°

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C:

R:

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F:

E:

70°

65°

C:

R:

30°

10° 4

30 45 3 F:

E:

40°

50°

C:

R:

25°

10°

F:

E:

50°

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C:

R:

30°

10° 7

31 53 10 F:

E:

35°

40°

C:

R:

15°

5°

F:

E:

50°

60° C:

R:

20°

10° 9 32 28 3

F:

E: 50°

55°

C:

R:

20°

10°

F:

E: 60°

60°

C:

R:

25°

10° 7

F = Flexión de muñeca. E = Extensión de muñeca. C = Desvío cubital. R = Desvío radial.