Gastritis, úlcera y hemorragia digestiva

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A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas y respuestas de este número de Pediatría Integral, que deberá contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.

Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.

Gastritis, úlcera y hemorragia digestiva

1. En relación con la infección por Helicobacter pylori, ¿cuál de las siguientes afirmaciones NO es co- rrecta?

a. La infección por Helicobacter, frecuentemente, es asintomá- tica.

b. No se relaciona con el cuadro tradicional de dolor abdominal recurrente (funcional).

c. Se ha asociado a anemia ferro- pénica refractaria.

d. Más del 90% de las úlceras duodenales del niño se asocian a este germen.

e. El método diagnóstico de elec- ción es el test del aliento con urea marcada.

Respuesta correcta: e.

El método diagnóstico de elección es el test del aliento con urea mar- cada. Esta afirmación es falsa. El método diagnóstico de elección es la endoscopia digestiva, ya que no solo permite diagnosticar la enfermedad sino determinar si es responsable de la clínica. Solo en determinados ca- sos, se admite el test de la urea como método diagnóstico exclusivo, como por ejemplo, en el control de erra- dicación. La infección por Helico- bacter solo produce sintomatología en aproximadamente un 20-30%

de las personas infectadas y el 90%

de los niños con úlcera duodenal es- tán colonizados por el germen. Está demostrada su asociación con ane- mia ferropénica refractaria a tra- tamiento con hierro y la ausencia de la misma con el dolor abdominal funcional.

2. Respecto al tratamiento de la in- fección por Helicobacter:

a. La detección de Helicobacter en un paciente conlleva la necesi- dad de iniciar tratamiento.

b. El tratamiento de elección es triple terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y dos antibióticos (amoxicilina y/o claritromicina y/o metroni- dazol).

c. El tratamiento de elección es la cuádruple terapia con IBP y tres antibióticos.

d. En ocasiones, puede estar indi- cada la terapia doble.

e. La terapia secuencial consiste en dos ciclos completos de triple terapia, alternando los antibió- ticos utilizados.

Respuesta correcta: b.

No está indicado tratar de forma indiscriminada a los pacientes infec- tados por Helicobacter, por ejemplo, si están asintomáticos. El trata- miento de elección es con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y con dos antibióticos (entre amoxicilina, metronidazol y claritromicina). La cuádruple terapia quedaría reserva- da para casos refractarios a los tra- tamientos de primera línea. No está indicado, en ningún caso, la doble te- rapia, debido al alto índice de fracaso.

La terapia secuencial consiste en un ciclo de doble terapia de 5 días, segui- do de otros cinco con tres fármacos.

3. En la gastritis “atrófica” es FAL- SO que:

a. Se produce con frecuencia aso- ciada a enfermedades autoin- munes.

b. En el cuadro denominado ane- mia perniciosa, se produce défi-

cit de vitamina B12 por falta de factor intrínseco.

c. Para disminuir la intensidad de la lesión de la mucosa gástrica, es aconsejable el inicio de anti- secretor gástrico (IBP).

d. Se trata de una entidad con riesgo potencial de maligniza- ción.

e. A veces se asocia a infección por Helicobacter pylori.

Respuesta correcta: c.

Las dos primeras afirmaciones son correctas. La gastritis atrófica se acompaña de aclorhidria, por lo que no está indicado el tratamiento anti- secretor. Existe un riesgo potencial de malignización, lo que obliga a una vigilancia periódica. Se asocia, en ocasiones, a la infección por Helico- bacter en el adulto.

4. En la hemorragia digestiva alta:

a. La causa más frecuente de hematemesis en el neonato, es la enfermedad hemorrágica del recién nacido.

b. La prueba diagnóstica más útil es la ecografía abdominal.

c. La manifestación clínica es la hematemesis.

d. Se define hemorragia digestiva alta a aquella que se produce en esófago y/o estómago.

e. La colocación de una sonda nasogástrica permite, en oca- siones, diagnosticar la actividad del sangrado y su origen.

Respuesta correcta: e.

La causa más frecuente de hemate- mesis en el recién nacido es la deglu- ción de sangre materna. La prueba diagnóstica más útil es la endos- copia digestiva, la ecografía puede servir de apoyo en determinadas

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patologías, pero contribuye poco a determinar el origen del sangrado.

La hematemesis es una de las ma- nifestaciones de sangrado digestivo alto, pero no la única, ya que puede expresarse como melenas o sangrado oculto. La hemorragia digestiva alta es la que se produce en el tramo que va hasta el ángulo de Treitz, lo cual incluye el duodeno. La colocación de una sonda nasogástrica permite, a veces, diagnosticar el origen del san- grado si es gástrico y activo, aunque no si es duodenal o inactivo.

5. Señalar la respuesta CORREC- TA:a. La prueba más específica para

detectar hemorragias ocultas en heces es el test del guayacol.

b. El método diagnóstico de elec- ción en la enterocolitis necro- sante es la rectoscopia.

c. Los pólipos juveniles solita- rios, son causa frecuente de sangrado y tienen potencial capacidad de malignización, por lo que deben ser resecados y el paciente sometido a controles periódicos.

d. La emisión de heces negras (melenas) indica que la hemo- rragia se ha producido con seguridad por encima del ángulo de Treitz.

e. La proctocolitis alérgica es una causa frecuente de sangrado en el lactante.

Respuesta correcta: e.

La prueba más específica para de- tectar hemorragias ocultas son las pruebas inmunohistoquímicas que detectan hemoglobina humana. El guayacol tiene bastantes falsos posi- tivos. La rectoscopia está contrain- dicada en la enterocolitis necrosante, por aumentar el riesgo de perfora- ción. El diagnóstico se hace por la clínica, los hallazgos analíticos y con el apoyo de la radiología. Los pólipos juveniles aislados son benignos y no precisan atención especial, a diferen- cia de los pólipos adenomatosos. La emisión de melenas habitualmente suele corresponder a sangrados altos, pero, a veces proceden del intestino

delgado, sobre todo si el tránsito está enlentecido. La proctocolitis alérgica es un cuadro benigno y, frecuente- mente, causa del sangrado en el lac- tante.

Caso clínico

6. Ante el cuadro clínico descrito,

¿qué diagnóstico NO se plantea- ría?a. Reflujo gastroesofágico compli-

cado.

b. Gastritis eosinofílica secundaria a alergia a proteínas de leche de vaca.

c. Intolerancia a la lactosa.

d. Gastritis eosinofílica secundaria a alergia al huevo.

e. Gastritis vírica.

Respuesta correcta: c.

Intolerancia a la lactosa. La aler- gia a un antígeno alimentario puede manifestarse como el cuadro descrito.

En general, la proteína vacuna es el antígeno más frecuentemente im- plicado, pero cualquier antígeno ali- mentario puede producir este cuadro clínico, pasando al paciente a través de la lactancia materna. En algu- nos casos de reflujo gastroesofágico, puede producirse sangrado digestivo por erosión de la mucosa esofágica o gástrica por prolapso. Así mismo, las infecciones víricas pueden producir gastritis agudas erosivas autolimi- tadas. La intolerancia a la lactosa produce un cuadro clínico que no se caracteriza por sangrado digestivo.

7. ¿Cuál considera que es la prueba diagnóstica con mayor rendimien- to en el caso descrito?

a. Tránsito digestivo superior.

b. Prick y/o IgE específica a pro- teínas de leche de vaca.

c. Endoscopia digestiva con toma de muestras para examen histo- lógico.

d. Ecografía abdominal.

e. Hemorragias ocultas en heces.

Respuesta correcta: c.

Endoscopia digestiva con toma de muestras para examen histológi- co. La endoscopia digestiva sería la prueba de mayor rendimiento,

ya que permite llegar a confirmar el diagnóstico, excluyendo además, algunas alteraciones anatómicas como causa de vómitos de repetición.

El prick y la IgE específica son fre- cuentemente negativos en este tipo de alergias, ya que no suelen estar mediadas por IgE. El tránsito di- gestivo solo aportaría información sobre la “anatomía” del tracto di- gestivo, no siendo útil por sí mismo para el diagnóstico de esta entidad.

La ecografía abdominal aporta poca información en este caso. Las hemo- rragias ocultas, que probablemente sean positivas, no añaden ningún dato.

8. ¿Qué fórmulas lácteas considera que son de elección, en el momento inicial, en este caso?

a. Fórmulas extensamente hidro- lizadas de caseína o proteínas séricas.

b. Fórmulas sin lactosa.

c. Fórmulas elementales.

d. Fórmulas parcialmente hidro- lizadas.

e. Fórmulas de soja.

Respuesta correcta: a.

Fórmulas extensamente hidroliza- das de caseína o proteínas séricas.

Las fórmulas hidrolizadas parciales mantienen una capacidad antigé- nica residual que hace que su uso no esté indicado en los caso de alergia a proteínas de leche de vaca. Ini- cialmente, estaría indicado el uso de fórmulas extensamente hidroli- zadas y solo se utilizarían fórmulas elementales en los casos refractarios con mala respuesta a las anteriores.

Las fórmulas sin lactosa no esta- rían indicadas en ningún caso, por mantener intactas en su composición proteínas vacunas. Las fórmulas de soja tampoco serían útiles por la fre- cuente coexistencia de alergia no IgE mediada a este antígeno.

Diarrea crónica

9. En el tratamiento de la diarrea funcional del niño pequeño (dia- rrea crónica inespecífica), ¿cuál de

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las siguientes opciones es INCO- RRECTA?

a. Reducir la ingesta de zumos industriales y golosinas.

b. Ofrecer una dieta pobre en grasa.

c. Dar una fórmula sin lactosa.

d. Recomendar una dieta equi- librada y tranquilizar a los padres.

e. b y c.

Respuesta correcta: e.

En el artículo dice claramente lo si- guiente, respecto al tratamiento de la diarrea crónica inespecífica: “El tra- tamiento consiste en tomar una dieta equilibrada, evitando restricciones dietéticas. La ingesta grasa, que en- lentece el tránsito digestivo, debe su- poner un 30-50% del total de calorías.

Es conveniente reducir la ingesta de hidratos de carbono simples (zumos de fruta y golosinas), así como de produc- tos dietéticos que contengan fructosa y sorbitol. Es muy importante tran- quilizar a los padres, informándoles del carácter benigno y autolimitado de la diarrea y que no tiene ninguna repercusión sobre el niño.” Según lo referido, está claro que las respuestas a y d son correctas y que la b y la c son incorrectas. Por ello la respuesta que hay contestar es la e, que dice que las respuestas b y c son incorrectas.

10. De las siguientes pruebas comple- mentarias, señale la opción CO- RRECTA:

a. La α1 antitripsina fecal es una prueba de primer nivel y es útil para diagnosticar la enteropatía pierde proteínas.

b. Los anticuerpos antitransglu- taminasa son una prueba de segundo nivel y se emplean para el diagnóstico de enfermedad celíaca.

c. La calprotectina fecal es una prueba de segundo nivel que es útil para el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intes- tinal.

d. Los estudios genéticos se con- sideran siempre una prueba de primer nivel y serán solicitados desde Atención Primaria.

e. La elastasa 1 fecal es un test diagnóstico de segundo nivel y es útil en el diagnóstico de la diarrea clorada congénita.

Respuesta correcta: c.

En la tabla VI, se puede ver que la calprotectina fecal es una prueba de segundo nivel, que es útil para el diag- nóstico de enfermedad inflamatoria intestinal. Las otras opciones no son correctas por lo siguiente: la α1 an- titripsina fecal no es una prueba de primer nivel; los anticuerpos anti- transglutaminasa no son una prueba de segundo nivel; los estudios genéti- cos son una prueba de segundo nivel y lo más habitual es que no se puedan pedir desde Atención Primaria; y la elastasa 1 fecal es útil para el diag- nóstico de insuficiencia pancreática, pero no para el diagnóstico de diarrea clorada congénita.

11. En relación con la fisiopatología de la diarrea, señale cuál de las si- guientes asociaciones es INCO- RRECTA.

a. Síndrome de intestino irritable - Alteración motora.

b. Colestasis - Alteración en la formación de micelas.

c. Enterotoxinas bacterianas - Diarrea osmótica.

d. Diarrea sódica congénita - Dia- rrea secretora.

e. Intolerancia a la lactosa - Dia- rrea osmótica.

Respuesta correcta: c.

Las enterotoxinas no producen una diarrea osmótica, sino una diarrea secretora, como consecuencia de un aumento de AMP cíclico, GMP cí- clico y calcio, que son los responsables de alteraciones en el transporte iónico transmembrana. Las otras cuatro aso- ciaciones son correctas.

12. Indique cuál de las siguientes es una característica de la diarrea secretora.

a. Sustancias reductoras en heces positivas.

b. No mejora con el ayuno.

c. Bajo contenido de sodio en las heces.

d. pH de las heces ácido.

e. El volumen de las heces es menor que en la diarrea osmótica.

Respuesta correcta: b.

Es una característica de la diarrea se- cretora, el que no mejore con el ayuno, al contrario de lo que sucede en la dia- rrea osmótica. En la diarrea secretora, el contenido de sodio en las heces es alto y el volumen de las heces es mayor que en la diarrea osmótica. El pH ácido y la presencia de sustancias reductoras en heces son característicos de la dia- rrea osmótica, pero no de la secretora.

13. ¿Cuál de las siguientes asociacio- nes es CORRECTA?

a. Deposiciones líquidas, ácidas con emisión de gases y un test de hidrógeno espirado alterado - Esteatorrea.

b. Moco y sangre en las heces junto con tenesmo - Síndrome de colon irritable.

c. Alteración del crecimiento ponderoestatural con ingesta calórica adecuada - Diarrea funcional del niño pequeño.

d. Deposiciones pálidas, brillan- tes, pastosas, que flotan en el agua - Intolerancia a azúcares.

e. Deposiciones solo diurnas, que empeoran a lo largo del día y que contienen restos alimenta- rios sin digerir - Diarrea cró- nica inespecífica.

Respuesta correcta: e.

En la diarrea funcional del niño pe- queño (diarrea crónica inespecífica), las deposiciones son solo diurnas, empeoran a lo largo del día y suelen contener restos alimentarios sin digerir y, además, no se altera el crecimiento ponderoestatural si la ingesta calórica es adecuada (la opción c es incorrecta y la e correcta). Las heces esteatorreicas son deposiciones pálidas, brillantes, pastosas, que flotan en el agua y las heces de la intolerancia a azúcares son líquidas, ácidas con emisión de gases y un test de hidrógeno espirado alterado (las opciones a y d son incorrectas). La presencia de moco y sangre en heces se ve en las diarreas inflamatorias, pero no en el síndrome de colon irritable, que es un trastorno funcional (la op- ción c es incorrecta).

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Caso clínico

14. Teniendo en cuenta la sintomatolo- gía del paciente y los resultados de la analítica, ¿cuál sería el siguiente paso a seguir con el paciente?

a. Derivarlo a urgencias, dado el curso tan prolongado de la dia- rrea.

b. Mantener un ayuno de 24 horas y después ofrecerle una dieta astringente hipocalórica.

c. Derivarlo a la consulta de gastroenterología infantil para completar el estudio con pruebas complementarias de segundo nivel.

d. Hacer una prueba terapéutica, retirando la lactosa de su ali- mentación.

e. Iniciar tratamiento empírico con loperamida.

Respuesta correcta: d.

En el caso, no hay datos de gravedad que recomienden la derivación a un servicio de urgencias (la opción a es incorrecta). En el tratamiento de la diarrea no se recomiendan los ayunos prolongados y las dietas hipocalóricas, que provocan desnutrición y empeoran el pronóstico (la opción b es incorrec- ta). El tratamiento con loperamida no se recomienda, debido a sus efectos secundarios (la opción e es incorrec- ta). Se podría derivar al paciente a la consulta de gastroenterología infantil para completar el estudio con pruebas de segundo nivel, pero antes de hacer las pruebas de segundo nivel se deben hacer las pruebas de primer nivel. La prueba terapéutica con exclusión de lactosa es una prueba de primer ni- vel, que se debe realizar en Atención Primaria, antes de derivar al paciente a la consulta hospitalaria (por ello, la opción correcta es la d).

15. Se le retiró la lactosa de la alimen- tación y a los 3 días estaba asinto- mático. Cuatro semanas más tar- de, se introdujo de nuevo la lactosa y volvieron a aparecer los síntomas.

Ante la sospecha de intolerancia a la lactosa, ¿qué pruebas estarían indicadas y qué resultados confir- marían el diagnóstico?

a. Calprotectina fecal: 8 µg/g de heces y sustancias reductoras en heces: 0,6%.

b. pH de heces ácido y test de hidrógeno espirado con una elevación del hidrógeno espi- rado de 22 ppm, respecto a los datos basales a los 110 minutos de la administración de una solución de lactosa.

c. Heces con elastasa 1 fecal de 240 U/g de heces y pH: 6.

d. pH de heces: 7 y test de hidró- geno espirado sin aumento del hidrógeno en el aire espirado respecto a los datos basales, después de la administración de una solución de lactosa.

e. Test de hidrógeno espirado con una elevación del hidrógeno espirado de 24 ppm, respecto a los datos basales a los 30 minu- tos de la administración de una solución de lactosa.

Respuesta correcta: b.

En la intolerancia a la lactosa, el pH de las heces es ácido (<5) y las sustan- cias reductoras en heces son positivas.

El test de hidrógeno espirado muestra una elevación del hidrógeno espirado mayor de 10 ppm respecto a los da- tos basales a los 90-120 minutos de la administración de una solución de lactosa. Por ello, la respuesta correcta es la b y es incorrecta la d. El resul- tado del test de hidrógeno espirado de la opción e se corresponde con un sobrecrecimiento bacteriano y, por lo tanto, esa opción es incorrecta. La cal- protectina y la elastasa 1 fecales no se emplean para el diagnóstico de intole- rancia a azucares. La calprotectina se usa en el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal y la elastasa en el diagnóstico de la insuficiencia pancreática; por ello, las opciones a y c son incorrectas.

16. ¿Cuál es el tipo de intolerancia a la lactosa que con más probabilidad padece el paciente?

a. Intolerancia a la lactosa secun- daria a una enteropatía sensi- ble a las proteínas de la leche de vaca.

b. Déficit congénito de lactasa.

c. Malabsorción de glucosa-galac- tosa.

d. La diarrea que padece el paciente es una diarrea secre- tora debido al aumento del AMP cíclico, como consecuen- cia de la presencia de lactosa sin digerir en el colon.

e. Hipolactasia primaria tipo adulto.

Respuesta correcta: e.

El déficit congénito de lactasa y la ma- labsorción de glucosa-galactosa pro- ducen diarrea de inicio neonatal; por ello, las opciones b y c son incorrectas.

No hay datos clínicos que permitan sospechar una enteropatía sensible a las proteínas de la leche de vaca, que por otra parte, sería excepcional que se manifestara en un niño de 5 años de edad; por ello, la opción a es in- correcta. La intolerancia a la lactosa produce una diarrea osmótica y no se- cretora (la opción d es incorrecta). La opción correcta es la e: la hipolactasia primaria tipo adulto es la forma más prevalente de intolerancia a la lactosa y se suele manifestar en niños a partir de 4-5 años y en adultos.

Enfermedad celíaca

17. ¿A qué edad recomendamos la in- troducción del gluten en un niño alimentado al pecho, con herma- no celíaco, según las últimas reco- mendaciones ESPGHAN?

a. 6 meses.

b. 7 meses.

c. 8 meses.

d. 3 meses.

e. 9 meses.

Respuesta correcta: a.

6 meses (es la única opción que si- gue las recomendaciones de la ES- PGHAN).

18. ¿A cuál de los siguientes NO con- sideraríamos grupo de riesgo para la realización de cribado de enfer- medad celíaca?

a. Familiares directos HLA- b. Diabéticos insulinodependien-DQ2.

tes.

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c. Primos de afectos de síndrome de Down HLA-DQ2.

d. Déficit de IgA.

e. Hipotiroideos.

Respuesta correcta: c.

Primos de afectos de síndrome Down HLA-DQ2. Los primos de los afec- tos de enfermedad celíaca no se in- cluyen en los grupos de riesgo (Tabla IV).

19. Actualmente, debemos de derivar un niño a la unidad de gastroen- terología infantil en los supuestos siguientes:

a. Si marcadores inmunológicos negativos.

b. Si no mejora con dieta sin glu- c. Para la realización de analítica ten.

específica.

d. A todos los pertenecientes a grupos de riesgo.

e. En caso de sospecha de enfer- medad celíaca.

Respuesta correcta: e.

En caso de sospecha de enfermedad celíaca.

20. ¿Qué marcadores de enfermedad celíaca son los que debemos soli- citar ante la sospecha de la misma?:

a. Ac. Antiendomisio IgA.

b. Ac. Antigliadina IgA.

c. Ac. Antireticulina IgA.

d. Ac. Antitransglutaminasa tisu- lar IgA.

e. IgA total, Ac antigliadina y Ac.

Antitransglutaminasa IgA.

Respuesta correcta: e.

IgA total, Ac antigliadina y Ac. Anti- transglutaminasa IgA.

21. ¿Cada cuánto se deben hacer los controles o seguimiento en un niño celíaco?

a. Cada año y a toda la familia.

b. Cuando presente diarrea para comprobar la trasgresión.

c. Cada 6 meses hasta la negativi- zación de la serología, después anual.

d. Cada 3 meses con analítica completa.

e. Por el pediatra hospitalario cada año y de primaria cada 3 meses.

Respuesta correcta: c.

Cada 6 meses hasta la negativización de la serología, después anual.

Caso clínico

22. En el caso expuesto y ante la po- sitividad de los anticuerpos anti- transglutaminasa y la existencia de una giardiasis ¿qué tratamiento iniciaría? Señale la CORRECTA.

a. Realizaría tratamiento con mebendazol y dieta sin gluten.

b. Realizaría tratamiento con mebendazol y dieta sin gluten y sin lactosa.

c. Retirar el gluten de la dieta e intentar reintroducirlo una vez tratada y eliminada la infección.

d. Ninguna es correcta.

e. Todas son correctas.

Respuesta correcta: d.

Ninguna es correcta. La Giardia Lamblia es un parásito capaz tanto de producir la elevación de anti- cuerpos antitranglutaminasa, an- tigliadina y antiendomisio, como de simular la clínica y los hallazgos histopatológicos presentes en la en- fermedad celíaca (EC).

Por regla general, la titulación de los anticuerpos no suele ser muy elevada ni la lesión intestinal severa, pero se considera que ante un paciente con clínica y serología sugestiva de EC, en el que, además, se detecten quis- tes de Giardia Lamblia en las heces, siempre será necesario constatar la resolución de la infección antes de establecer el diagnóstico definitivo e iniciar una dieta exenta de gluten.

23. En el caso expuesto y ante la po- sitividad de los anticuerpos anti- transglutaminasa y la existencia de una giardiasis, ¿qué le parece más adecuado, en relación con las prue- bas diagnósticas?, ¿qué deberíamos hacer después?

a. Remitir a unidad de gastroen- terología infantil.

b. Solicitar niveles séricos de Igs A, M y G, estudio de coagu- lación y nuevos marcadores de enfermedad celíaca.

c. Mandar a urgencias de hospital, para ingreso y estudio.

d. Solicitar marcadores de enfer- medad celíaca tipo IgG y anti- cuerpos antirreticulina.

e. Solo a y b son correctas.

Respuesta correcta: e.

Solo a y b son correctas. Repetir los marcadores podría ser una opción, pero la posibilidad de error se re- duce cuando existen unos títulos tan altos en la serología. Remitir a urgencias un cuadro para estudio no está indicado, puesto que no su- pone ningún avance ni indicación.

Solo las dos primeras son correctas y complementarias entre sí, puesto que completamos el estudio y ade- lantamos pruebas a realizar desde las consultas externas de hospital.

24. Una vez confirmado el diagnósti- co, ¿qué se debería hacer después con el niño?

a. Revisión en 3-6 meses y nuevo control analítico por la unidad de gastroenterología infantil.

b. Si la evolución es favorable, procede alta y seguimiento por pediatra de Atención Primaria.

c. Información de asociaciones de autoayuda (FACE).

d. Dar información dietética, lis- tado de consejos y recomenda- ciones.

e. Todas son correctas.

Respuesta correcta: e.

Todas son correctas. Ha quedado cla- ro en el tema que todos los niños con sospecha de EC hay que remitirlos a una unidad de gastroenterología infantil y que, una vez confirmado el diagnóstico y descartada patología asociada, debe ser dado de alta para seguimiento por su pediatra. Igual- mente, se le debe proporcionar toda la información disponible y poner en contacto con asociaciones de afecta- dos, para completar información y experiencias.

Enfermedad inflamatoria intestinal pediátrica

25. La incidencia de enfermedad in- flamatoria intestinal en países desarrollados:

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a. Ha aumentado en los últimos 20 años de forma progresiva.

b. La enfermedad de Crohn ha aumentado en mayor propor- ción que la colitis ulcerosa.

c. La enfermedad de Crohn pre- domina en áreas urbanas.

d. Es más frecuente en caucásicos que en otras etnias.

e. Todas las afirmaciones son ciertas.

Respuesta correcta: e.

En los últimos años, la incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal en países desarrollados ha aumenta- do de forma exponencial, debido sobre todo, al aumento de casos pediátricos de enfermedad de Crohn.

26. La colitis ulcerosa es la inflama- ción de:

a. Exclusivamente de colon, afec- tándose de forma recto-caudal.

b. Puede afectar a íleon terminal e intestino delgado.

c. Afecta a estómago, duodeno y colon.

d. Todas las anteriores.

e. Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: a.

La definición de colitis ulcerosa es la afectación exclusiva del colon, aunque en algunos casos de enfermedad de lar- ga evolución, puede existir un cierto grado de ileítis por reflujo.

27. ¿Qué datos de laboratorio son su- gestivos de enfermedad inflama- toria intestinal?

a. Aumento de VSG.

b. Elevación de proteína C reac- tiva (PCR).

c. Anemia ferropénica.

d. Calprotectina fecal elevada.

e. Todos los anteriores.

Respuesta correcta: e.

Aunque, en algunos casos de colitis ulcerosa, solo podemos encontrar una leve ferropenia, la elevación de reac- tantes de fase aguda junto con calpro- tectina fecal elevada, es sugestiva de inflamación intestinal.

28. ¿Cuál de los siguientes fármacos se utiliza en el tratamiento de la en- fermedad inflamatoria intestinal perianal (EII-P)?

a. Corticoides.

b. Azatioprina.

c. Metotrexate.

d. Infliximab.

e. Todos los anteriores.

Respuesta correcta: e.

Todos los anteriores fármacos pueden utilizarse en el tratamiento, pero la instauración de tratamiento con uno u otro estará en relación al tipo, loca- lización y gravedad del brote.

29. El tratamiento de elección en la enfermedad de Crohn de nuevo diagnóstico es:

a. Corticoides.

b. Inmunosupresores.

c. Adalimumab.

d. Infliximab.

e. Nutrición enteral más azatio- prina.

Respuesta correcta: e.

Todos los consensos actuales para el tratamiento de la enfermedad de Cro- hn en niños y adolescentes consideran la nutrición enteral exclusiva, admi- nistrada preferiblemente por vía oral, como la primera línea de tratamiento en estos casos. La administración de un inmunomodulador, como la aza- tioprina, debe iniciarse simultánea- mente y mantenerse tras la finaliza- ción de la nutrición enteral de forma indefinida.

Caso clínico

30. En el caso de este paciente, ¿cuál cree que es el tratamiento más ade- cuado?

a. Azatioprina y metilpredniso- lona hasta remisión.

b. Anti-TNF.

c. Azatioprina y prednisona.

d. Nutrición enteral (NE) con dieta polimérica exclusiva y azatioprina a dosis entre 2-3 mg/kg/día.

e. Adalimumab.

Respuesta correcta: d.

A diferencia de los adultos, la mayoría de los consensos sobre enfermedad de Crohn pediátrica incluyen la terapia nutricional como tratamiento de pri- mera línea en niños. Se ha convenido que el tratamiento debe acompañarse,

bien desde el inicio o a partir de la segunda semana de la administración de azatioprina, a dosis terapéuticas.

En caso de afectación perianal severa, podría plantearse inicio con fármaco biológico.

31. ¿Cuánto tiempo se recomienda que hay que mantener la nutrición en- teral (NE) con dieta polimérica de forma exclusiva?

a. Entre 8-12 semanas.

b. 2 semanas.

c. Más de 3 meses.

d. 6 meses.

e. 1 año.

Respuesta correcta: a.

En todos los estudios realizados, se recomienda como tiempo óptimo de NE exclusiva, entre 8 y 12 semanas.

Una vez obtenida la remisión clíni- ca, se inicia el paso a la alimentación normal de forma progresiva, con re- introducción en la dieta de un grupo de alimentos a la semana.

32. En el caso de este paciente, si no hubiera cerrado el absceso peria- nal o se hubiera demostrado fístula perianal, ¿cuál de los siguientes, considera que hubiera sido el tra- tamiento más adecuado?

a. Anti-TNF.

b. Corticoides y azatioprina.

c. Metotrexate.

d. Mesalazina y prednisona a 1 mg/kg.

e. Azatioprina en monoterapia.

Respuesta correcta: a.

Tanto infliximab como adalimumab tienen indicación en enfermedad de Crohn pediátrica. La utilización como primera línea de tratamiento es precisamente la coexistencia con en- fermedad extradigestiva grave y la afectación perianal severa.

Estreñimiento y Encopresis

33. Entre las causas de estreñimiento:

a. Predominan las causas orgáni- cas, especialmente la enferme- dad de Hirschsprung.

b. Lo más frecuente es que sea funcional.

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c. El ejercicio físico se asocia al estreñimiento.

d. Una dieta rica en fibra favorece su aparición.

e. Los antecedentes familiares no influyen en absoluto en esta patología.

Respuesta correcta: b.

Lo más frecuente es que el estreñi- miento sea funcional (hasta un 95%

de los casos no tiene causa orgánica);

la fibra y el ejercicio físico son factores que previenen el estreñimiento y, por el contrario, los antecedentes familiares positivos se asocian con su aparición.

34. Señale la respuesta CORRECTA:

a. El escolar realiza más deposi- ciones al día que el lactante.

b. La lactancia materna favorece el estreñimiento.

c. La prevalencia del estreñi- miento es del 90%.

d. El estreñimiento funcional se define por los criterios de Roma e. Se debe intentar retirar el pañal, III.

lo más pronto posible, aunque el niño lo rehúse.

Respuesta correcta: d.

Los criterios de Roma III deben uti- lizarse para el diagnóstico del estreñi- miento funcional. El número de depo- siciones diarias suele ir en descenso y no en aumento con la edad. La lactan- cia materna es un factor que suele evi- tar el estreñimiento. La prevalencia es, como mucho, de un 30%, no llega a ser tan alta como un 90%. La retirada temprana del pañal, especialmente si el niño lo rehúsa, es uno de los factores que predisponen al estreñimiento y a la encopresis.

35. De las siguientes afirmaciones, todas son FALSAS, excepto:

a. El diagnóstico definitivo del estreñimiento debe realizarse por el especialista de Gastroen- terología.

b. Cuando el estreñimiento se ha iniciado en edades tempranas tiene mejor pronóstico.

c. No se recomienda realizar un tacto rectal en los casos no complicados.

d. Para completar el estudio, siem- pre se debe solicitar, al menos, una analítica sanguínea.

e. Si en la biopsia rectal hay aumento de las células gan- glionares y ausencia de fibras acetilcolinesterasa, se puede confirmar el diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung.

Respuesta correcta: c.

Según la guía NICE, se debe intentar evitar el tacto rectal en estreñimien- tos no complicados; sí estaría indicado ante una sospecha de Hirschsprung, sangrado rectal, falta de respuesta al tratamiento… El diagnóstico debe ser realizado por los pediatras de AP, salvo en casos de mala respuesta al tratamiento u organicidades, que precisen la consulta al especialista. El estreñimiento de aparición muy tem- prana puede orientarnos hacia un Hirschsprung, de peor pronóstico. No es obligatorio realizar ninguna prueba diagnóstica en estreñimientos no com- plicados. La biopsia del Hirschsprung nos da el resultado contrario, ausencia de células ganglionares con un aumen- to de fibras acetilcolinesterasa.

36. En cuanto al tratamiento, indique la respuesta CORRECTA:

a. El niño no debe saber en qué consisten las medidas a adoptar, porque se sentiría inseguro.

b. Se deben dar suplementos de fibra en todos los niños con estreñimiento.

c. Desde el momento del diagnós- tico, se debe retirar la proteína de leche de vaca de la dieta en todos los niños con estreñi- miento.

d. En la fase de mantenimiento con fármacos, lo ideal es emplear enemas a diferentes intervalos.

e. El polietilenglicol es eficaz y seguro a largo plazo.

Respuesta correcta: e.

Hay evidencia de la seguridad del po- lietilenglicol. El niño debe estar impli- cado todo lo posible en el tratamiento, desde que su edad lo permita. La in- gesta de fibra debe ser la recomendada para su edad. No está indicado retirar

la leche de vaca indiscriminadamente a estos niños. Los enemas no se indican en las guías actuales, especialmente en la fase de mantenimiento.

37. Para prevenir el estreñimiento,

¿cuál de las siguientes recomen- daciones haría a las familias?

a. Es normal que no quiera frutas y verduras, espera un poco a que comprenda mejor y pueda obe- decer.

b. En invierno, no es necesario que beban agua, con lo que lle- van los alimentos es suficiente.

c. Si ves que al quitarle el pañal le cuesta un poco hacer depo- sición, ve al herbolario y que te recomienden alguna infusión.

d. Como todavía tiene 18 meses, no os preocupéis aún por el tema.

e. Dado que la madre padece estreñimiento, cuando empiece el colegio prestad atención a los hábitos del niño y si es necesa- rio solicitad una tutoría con los maestros.

Respuesta correcta: e.

Debemos prevenir el estreñimiento, estando alerta a los factores de riesgo, como los antecedentes familiares y el inicio del colegio, que puede actuar como precipitante. La ingesta de fi- bra y líquidos debe ser adecuada en estos niños para evitar que empeore su estreñimiento. No debe dejarse en manos de las herboristerías la elección del tratamiento y, además, las infu- siones no van a resolver el problema, pudiendo ser coadyuvantes. Cuanto antes se solucione el problema, menos sufrirá el niño y menor será el riesgo de cronicidad y complicaciones.

Caso clínico

38. ¿Qué deberíamos hacer en primer lugar con este niño?

a. Probar un laxante diferente, probablemente se ha acostum- brado al polietilenglicol.

b. Derivarle a un especialista en Gastroenterología, sospe- chando un estreñimiento de causa orgánica.

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c. Retirar la leche de su dieta.

d. Aconsejar a los padres que aumenten el contenido en fibra en la dieta.

e. Explicar a los padres que al niño no le pasa nada, que pue- den seguir dándole el laxante si le cuesta hacer la deposición el tiempo que sea necesario.

Respuesta correcta: b.

Este niño presenta varios signos de alerta (comienzo temprano, bajo peso, tacto rectal patológico, falta de respues- ta al tratamiento), por lo que debe ser evaluado por un especialista; si sospe- chamos una causa orgánica, no van a

servir de nada las modificaciones en la dieta ni otro tratamiento que no sea el etiológico.

39. ¿Cuál sería su sospecha diagnós- tica?

a. Estreñimiento funcional.

b. Hipotiroidismo.

c. Enfermedad de Hirschsprung.

d. Enfermedad celíaca.

e. Fibrosis quística.

Respuesta correcta: c.

La sospecha diagnóstica, por los signos de alerta citados anteriormente, debe ser un Hirschsprung, ya que tenemos descartadas las otras opciones, por los

datos de las pruebas diagnósticas rea- lizadas.

40. ¿Qué tratamiento sería el más ade- cuado para este niño?

a. Dieta con líquidos y fibra abun- dante.

b. Dieta exenta en gluten.

c. Supositorios de glicerina.

d. Aumentar la dosis de polieti- lenglicol.

e. Tratamiento quirúrgico.

Respuesta correcta: e.

El tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung es quirúrgico.

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