Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
“Prevalencia y características epidemiológicas de infecciones en pacientes con hepatopatía crónica: Estudio
retrospectivo de un hospital de la zona metropolitana de Monterrey, Nuevo León, México”
presentada por
José Alfredo Salinas Casanova
para obtener el grado de
Especialidad en Medicina Interna
Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León
Monterrey, Nuevo León, México Diciembre, 2020
Dedicatoria y Agradecimientos
A mis asesores, Dr. Salvador Valdovinos, Dra. Teresa Sánchez, Dr. Luis Morales y Dr. Francisco Sánchez, por apoyarme, ser mis guías y contribuir con su tiempo y esfuerzo a este trabajo.
A mis profesores del programa, por aportarnos con sus enseñanzas de medicina y su experiencia de la vida.
A mis compañeros de generación de la residencia: Aline, Verónica, Zaira, Jorge, Enrique, Santiago, Rogelio, Alberto, Felipe. Mi segunda familia, con quienes he compartido emociones, pensamientos y enseñanzas en estos cuatro años.
A mi compañero de desvelos, mi perro Gio, quien ayudó a despejar mi mente y esclarecer mis ideas con sus paseos nocturnos, quien me animaba a realizar este trabajo con solo mover su cola.
A mi familia, Silvia Luz, José Luis y Luis Francisco, quienes contribuyen con la persona que soy, por enseñarme a ser paciente, tener disciplina y ser humilde, por demostrarme que la familia y el amor son las bases para construir un futuro.
A mi esposa, Karen, por motivarme diariamente a ser la mejor versión de mí mismo, por estar a mi lado siendo un apoyo incondicional y ayudarme a crecer como profesional y como ser humano, por enseñarme a creer, luchar y conseguir con trabajo y esfuerzo mis sueños.
Glosario
HC: Hepatopatía crónica CTP: Puntaje Child-Pugh
MELD-Na: Modelo de enfermedad hepática terminal-Sodio PBE: Peritonitis bacteriana espontánea
MDR: Multi-drogo resistente
CDC: Centro para Control y la Prevención de Enfermedades
IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos DE: Desviación estándar
STDA: Sangrado del tubo digestivo EH: Encefalopatía hepática
INR: Ratio internacional normalizada EIH: Estancia intrahospitalaria RM: Razón de momios
Tabla de Contenidos
Resumen ... 9
Capítulo I: Planteamiento del problema ... 10
Antecedentes ...10
Planteamiento del problema ...10
Objetivos general y específico ...11
Hipótesis ...12
Justificación ...12
Alcance del estudio ...13
Capítulo II: Marco teórico ... 14
Capítulo III: Metodología ... 19
Capítulo IV: Resultados ... 23
Características demográficas y clínicas ...24
Características de infecciones ...26
Mortalidad intrahospitalaria ...27
Capítulo V: Análisis y discusión de resultados ... 29
Capítulo VI: Conclusión ... 35
Referencias ... 36
Curriculum Vitae ... 39
Índice de Tablas
Tabla 1. Definiciones de infecciones ... 19
Tabla 2. Características demográficas y clínicas ... 24
Tabla 3. Características de infecciones ... 25
Tabla 4. Bacterias aisladas en cultivos ... 26
Tabla 5. Estancia hospitalaria y mortalidad intrahospitalaria ... 27
Tabla 6. Relación puntaje CTP y MELD-Na con infección y de infección con mortalidad intrahospitalaria ... 27
Tabla 7. RM de puntaje CTP y MELD-Na con infección y
de infección con mortalidad intrahospitalaria ... 27
Índice de Figuras
Figura 1. Fórmula de cálculo de tamaño de muestra ... 20
Figura 2. Inclusión, exclusión y suspensión de pacientes ... 22
Resumen
Introducción: Está demostrado que las infecciones en pacientes con hepatopatía crónica (HC) están asociadas a descompensaciones de la enfermedad y mayor mortalidad. En México, existe poca información sobre estos pacientes.
Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo para determinar la prevalencia y características de infecciones en pacientes con HC desde agosto 2017 a octubre 2019 del Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”. Se realizó cálculo de tamaño de muestra de 369 pacientes para determinar la prevalencia. Se describió demografía, estadiaje de la HC, prevalencia de infecciones y sus características. Se realizó
regresión logística para evaluar la asociación entre infecciones con el estadiaje de HC y mortalidad intrahospitalaria; considerándose significativo un valor de p < 0.05.
Se utilizaron los lineamientos STROBE para la realización de este trabajo.
Resultados: Se revisaron 393 expedientes de pacientes que cumplieron criterios de inclusión, 329 hombres (81.42%), edad media 55 años, 55.3% en estadio C del puntaje de Child-Pugh (CTP) y 68.53% con puntaje > 17 en el modelo de
enfermedad hepática terminal (MELD-Na). La prevalencia de infecciones fue del 23.46%, con 76.08% de infecciones adquiridas en comunidad. La mortalidad intrahospitalaria en pacientes con infección fue del 41.23%, con un riesgo de mortalidad alta (RM 4.38 IC 95% [2.41 – 6.75]).
Conclusiones: La prevalencia de infecciones en HC es similar a India e Inglaterra, pero menor a otros países y a la Ciudad de México; estas infecciones tienen un riesgo cuatro veces mayor de mortalidad intrahospitalaria, por lo que el diagnóstico y
Capítulo I: Planteamiento del problema
Antecedentes
La HC es una causa de incremento en la mortalidad y morbilidad de los países desarrollados, es la decimocuarta causa de muerte en el mundo con hasta 1.03 millones de muertes por año (1). Lo más importante es su mortalidad a corto plazo, la cual aumenta al agregarse descompensaciones de la propia enfermedad, en algunos casos, ocasionadas por procesos infecciosos que no solamente involucran peritonitis bacteriana espontánea (PBE) (2,3). Aproximadamente, un tercio de los pacientes hospitalizados con HC presentan infecciones (4). Actualmente, las
infecciones bacterianas son la causa número uno de mortalidad en pacientes con HC, y que al comparase con pacientes sin infecciones, se demuestra su alta mortalidad (5). Incluso cuando se comparan los pacientes dentro de una misma clasificación por puntaje CTP así como con el puntaje MELD-Na, siendo ambos factores
independientes de riesgo de mortalidad (6,7).
Planteamiento del problema
Las infecciones en pacientes con HC no solo empeoran el pronóstico
intrahospitalario al incrementar la mortalidad, sino que también existe mayor riesgo de fallecer aún después de sobrevivir al evento agudo de la infección (5–8).
Asimismo, el aumento de las bacterias multi-drogo resistentes (MDR) provoca que dicha mortalidad crezca (9–12), evidencia importante a considerar al evaluar las infecciones en pacientes con HC como factor pronóstico de mortalidad.
La prevención, el diagnóstico y el manejo de las infecciones en pacientes con HC son un área de oportunidad para investigación. Se cuenta con información de Europa, Asia y Estado Unidos de América (13); además, recientemente en México se realizó un estudio en el cual se caracterizaron pacientes con HC e infecciones (14).
Considerando que no hay suficiente información relativa a estos pacientes en el territorio mexicano ni en el estado de Nuevo León, formulamos la siguiente pregunta: ¿Cuál es la prevalencia de infecciones y sus características en pacientes con HC en un hospital público de segundo nivel de atención de la zona metropolitana de Monterrey?
Objetivos general y específico
Objetivo general: Determinar la prevalencia y características epidemiológicas de infecciones adquiridas en la comunidad e infecciones intrahospitalarias en
pacientes de edad igual o mayor a 18 años con diagnóstico de HC por criterios clínicos, bioquímicos, endoscópicos, de imagen, o histopatológicos, en caso de estar disponibles, de agosto 2017 a octubre del 2019 admitidos en el Hospital
Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” que es un hospital público de segundo nivel dependiente de los Servicios de Salud del Estado de Nuevo León, México.
Objetivos específicos: Identificar el origen de infecciones en pacientes con HC, tanto en infecciones adquiridas en la comunidad como infecciones
intrahospitalarias, conocer prevalencia de agentes Gram positivos y negativos, y establecer la prevalencia de bacterias MDR. Asimismo, establecer si el puntaje CTP y el puntaje MELD-Na son un factor de riesgo de infección. Por último, comparar
mortalidad intrahospitalaria en pacientes con infección y sin ésta, y determinar si las infecciones son un factor predictivo independiente de mortalidad.
Hipótesis
Es mayor prevalencia de pacientes con HC infectados comparada con la revisión de la literatura (13).
Justificación
La HC es una enfermedad con alta prevalencia mundial de la cual se han estudiado sus complicaciones ampliamente, incluyendo las descompensaciones por infecciones. Esto genera una demanda de atención no cubierta en las áreas de
prevención, diagnóstico y manejo de las infecciones en pacientes con HC. A pesar de contar con información de infecciones en pacientes con HC en Estados Unidos de América, Asia y Europa (13), no se cuenta con suficiente información acerca de estos pacientes en el territorio mexicano ni del estado de Nuevo León, pese a que, en el área metropolitana de Monterrey, en el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”, se ingresan a hospitalización aproximadamente 200 pacientes por año con HC. Razones por las que considero relevante llevar a cabo el presente estudio, con el propósito de determinar la prevalencia de infecciones en pacientes con HC y así contribuir con un entendimiento de esta población para su diagnóstico y
tratamiento.
Alcance del estudio
Aunque recientemente en México se realizó un estudio en el cual se presenta la prevalencia de infecciones en pacientes con HC (14), se tiene poca evidencia que se tiene de la población del noreste de México, específicamente de Monterrey, Nuevo León, que es una de las ciudades con más población del territorio mexicano.
Los resultados servirán para conocer y caracterizar mejor a esta población de pacientes con HC, lo que permitirá, después de ampliar el número de pacientes estudiados, generar nuevas alternativas para mejorar la prestación de servicios de salud de este rubro.
Capítulo II: Marco teórico
La HC es un padecimiento que se distingue por la formación de nódulos estructuralmente anormales y fibrosis del hígado, lo cual representa el cambio
histológico final como consecuencia de diversas enfermedades hepáticas crónicas. El hígado se encoje y se hace irregular debido a la continua destrucción de hepatocitos y el subsecuente depósito de colágeno, lo cual lo vuelve un hígado nodular en el cual las escasas células hepáticas se encuentran separadas por bandas fibróticas. Lo anterior ocasiona una desregulación del flujo sanguíneo intrahepático que provoca hipertensión portal con extensos cortocircuitos porto-cavales (15).
Se considera un estado de inmunocompromiso debido a la incapacidad del hígado de aclaramiento de la gran cantidad de productos bacterianos que se forman en el intestino, secundario a los cortocircuitos y la falla funcional de los hepatocitos.
Estas anormalidades son consideradas responsables a una actividad ineficiente fagocítica, así como de la reducción de albúmina sérica, complemento y proteína C, consideradas necesarias para la eficacia fagocítica del hígado, lugar donde se hallan cerca del 90% las células reticuloendoteliales del cuerpo (16).
La prevalencia de la HC es difícil de estimar a nivel mundial y
probablemente sea mayor de la que se reporta, debido a que las fases iniciales de la enfermedad suelen cursar asintomáticas, lo cual provoca un infradiagóstico de la enfermedad. Las causas principales son secundarias a infección por hepatitis C, por uso indiscriminado de alcohol y recientemente por hígado graso no alcohólico (1).
En México se consideran existen alrededor de 100 a 200 mil pacientes con HC (17). Según el Boletín de Estadística de Mortalidad, emitido por la Dirección General de Información en Salud, de la Secretaría de Salud, para el año 2014 se registraron 34,420 defunciones por enfermedades del hígado, aunque no se
diferencia entre HC y falla hepática aguda, representando la 4ta causa de muerte en México por detrás de diabetes mellitus, síndromes coronarios y enfermedad
cerebrovascular (18). Las principales causas de HC se relacionan con el consumo excesivo de alcohol y la infección por los virus de hepatitis C y B. Se reconoce que en menor medida las relacionadas con hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar
primaria y probablemente las hepatopatías metabólicas (17). Según las tendencias, se espera que para el 2050, cerca de un millón de personas que padezcan HC tendrán como causa principal el consumo excesivo de alcohol, aunque, en contraste con la población masculina, el hígado graso no alcohólico será la principal causa de HC en mujeres. Siendo las causas infecciosas una minoría, representando menos del 2% en hombres y cerca del 6% en mujeres (19).
La mortalidad a corto plazo de la HC, ocasionada por descompensaciones de la enfermedad especialmente secundarias a infecciones (3), ha llevado a la
realización de un análisis de dicha población en la última década, así como de sus características basales, incluyendo puntajes de clasificación CTP y MELD-Na (6,7).
Lo anterior es debido a que, cerca de un tercio de los pacientes hospitalizados con HC presentan infecciones (4), siendo la causa número uno de mortalidad en estos pacientes (5).
En el año 2014 se analizó en un estudio multicéntrico retrospectivo a 420 pacientes con diagnóstico de HC, de los cuales 106 (25%) tenían alguna infección, de estos pacientes, 19.8% con infecciones adquiridas en la comunidad, 50%
asociadas a cuidados de la salud y 30.2% adquiridas en el hospital. De los patógenos aislados, 41.7% eran MDR. Los pacientes con HC infectados presentaron un
aumento en la mortalidad a 30 días comparado con aquellos sin infección (23.5%
contra 2.2%; p <0.001) (20).
Posteriormente, en 2016, por medio de un estudio observacional, evaluaron a 294 pacientes con diagnóstico de HC, aislándose 310 microorganismos de 223 pacientes con un 22.9% de infecciones adquiridas en la comunidad, 38.1% asociada a cuidados de la salud y 39% durante la estancia hospitalaria. Refiriendo que
aquellos pacientes que presentaron infecciones con bacterias MDR tuvieron una alta mortalidad durante la estancia hospitalaria con 26.7% (p=0.017) (21).
En 2017, se realizó un estudio para evaluar las infecciones como factor pronóstico independiente (7), en el cual incluyeron 501 pacientes, con una prevalencia de infección bacteriana comprobada del 25.6%. La sobrevida entre pacientes sin diagnóstico de infección contra aquellos que tenían infección comprobada a los 3, 6, 12 y 30 meses fue de 83%, 77%, 71% y 62% contra 50%, 46%, 41% y 34%. Demostrándose también que la infección bacteriana es un factor predictivo que afecta de manera independiente a la sobrevida con un cociente de riesgo de 2.013 (7). Asimismo, en este estudio se encontró que los pacientes con un puntaje de MELD-Na menor a 15 tenían una menor mortalidad a los 3, 6, 12 y 30 meses contra aquellos con un puntaje ≥15, con 92%, 87%, 79% y 66% contra 67%,
61%, 57% y 45%, respectivamente. Así también, quedó demostrado que los
pacientes con una clase B del puntaje de CTP tenían una sobrevida en meses de 19.6 (15.7–23.5) contra 25.5 (23.3–27.7) en pacientes con y sin infección,
respectivamente (p=0.002). Mientras que en pacientes con una clase C del puntaje de CTP tenían una sobrevida en meses de 12.2 (8.5–15.9) contra 17.2 (13.8–20.6) con una p estadísticamente significativa de 0.023 (7).
En el 2018, se analizó de manera prospectiva la información de dos series de poblaciones de 32 centros hospitalarios a lo largo de Europa, con un total de 16 países. Incluyéndose un total de 739 pacientes, con una prevalencia de infecciones en pacientes con HC del 39.7%, sin una diferencia significativa de la misma entre las diferentes regiones de Europa. Las infecciones más comunes fueron PBE y en segundo lugar infecciones del tracto urinario. Con un total de 284 bacterias aisladas, la prevalencia de bacterias MDR fue de 14.8% por infecciones y del 29.2% por aislamientos bacterianos (13).
Uno de los estudios más importantes al contar con una gran población de pacientes y por ser en múltiples regiones del mundo fue realizado en el 2019, un estudio retrospectivo de 46 centros hospitalarios alrededor del mundo (incluyendo 15 hospitales de Asia, 15 de Europa, 11 de América del Sur y 5 de América del Norte) con un total de 1302 pacientes con HC e infección. Se clasificó en infecciones adquiridas en la comunidad con un 48%, infecciones asociada a cuidados de la salud con 26% e intrahospitalarias con 26%. Las infecciones más comunes fueron PBE con un 27%, infecciones del tracto urinario con 22% y neumonía con 19%. Se obtuvo un total de 959 aislamientos bacterianos en un 57% de los pacientes, siendo
los Gram negativos la mayoría con un 57% y Gram positivas con 38%. Asimismo, se aislaron 322 bacterias MDR en un 34% de los pacientes (9).
En México, no existe gran evidencia de esta población; recientemente, se realizó un estudio retrospectivo en un centro hospitalario de la Ciudad de México en el cual se analizaron 500 pacientes con diagnóstico de HC, de los cuales 61.8%
presentaron una infección, con un 11.73% de estos con infecciones polimicrobianas.
Las infecciones más frecuentes fueron infecciones del tracto urinario con un 35%, neumonía 28.2% y bacteremia 23.4%. La sobrevida de los pacientes con infección a los 30, 60 y 365 días fue de 73.5%, 64.7% y 54.7%, siendo las neumonías la causa principal de mortalidad, encontrando una asociación de mayor mortalidad en pacientes con clasificación C del puntaje CTP y un MELD mayor a 15 (14).
Múltiples estudios han encontrado una alta prevalencia de infecciones en pacientes con HC, así como una relación de mortalidad con la severidad clínica de la HC, además de identificar una prevalencia cada vez mayor de bacterias MDR que complican el manejo de estos pacientes. Aunque en México, se publicó un artículo recientemente de dicha población, la información es escasa, por lo que se decidió realizar este estudio con el objetivo de conocer la prevalencia de infecciones, características clínicas y mortalidad en la población con HC en una de las ciudades con mayor población de México.
Capítulo III: Metodología
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y longitudinal en el cual se buscó analizar las características de pacientes con HC para identificar la prevalencia de infecciones adquiridas en la comunidad e intrahospitalarias, así como para caracterizar la epidemiología y el impacto que tienen dichas infecciones sobre mortalidad en este grupo de pacientes.
Se revisaron los expedientes clínicos de agosto 2017 a octubre 2019 de pacientes de edad igual o mayor de 18 años en el Hospital Metropolitano “Dr.
Bernardo Sepúlveda”, incluyéndose a los pacientes con diagnóstico de HC con criterios clínicos, bioquímicos, de imagen, o histopatológicos en caso de estar
disponibles. Se excluyeron a aquellos pacientes de quienes no se obtuvo información completa para el diagnóstico de HC, pacientes que recibieron tratamiento antibiótico 7 días previos a su hospitalización (con excepción de pacientes en tratamiento profiláctico para PBE), pacientes en tratamiento con inmunosupresores, pacientes con diagnóstico de neoplasia hepática y/o extrahepática. Se suspendieron a los pacientes que retiraron su consentimiento informado de atención médica.
Para la definición de diagnóstico de infección se usaron los criterios del Centro para Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y según los criterios de laboratorio de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos (IDSA) (22,23). Categorizándose las siguientes infecciones: Infección del tracto urinario, tejidos blandos, neumonía, bacteremia espontánea, PBE y/u otras
infecciones. Asimismo, se clasificaron las infecciones en adquiridas en la comunidad
e infecciones intrahospitalarias (Tabla 1). Se definió como bacteria MDR al menos 1 agente en ≥3 categorías de antibióticos según la CDC de Europa (24).
El cálculo de tamaño de muestra se basó asumiendo una prevalencia de infecciones bacterianas del 39.7% en pacientes hospitalizados con diagnóstico de HC (13). Considerándose una precisión de 0.05 y un nivel de confianza del 95%, se requirió el análisis de 369 pacientes para determinar la prevalencia de infecciones en pacientes hospitalizados con HC (Figura 1).
Tabla 1. Definición de infecciones
Infección del
tracto urinario Presencia de ≥1 de los siguientes signos o síntomas (temperatura ≥38°C, urgencia urinaria, poliaquiuria, disuria o dolor suprapúbico) y un urocultivo
positivo. O ≥2 de los siguientes signos o síntomas (temperatura ≥38°C, urgencia urinaria, poliaquiuria, disuria o dolor suprapúbico) y >10
leucocitos por campo en un examen general de orina.
Infección de
tejidos blandos Manifestación de un área de la piel con eritema, edema y aumento de temperatura local y/o colección de pus dentro de la dermis o espacio
subcutáneo.
Neumonía Evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar nuevo o la progresión un infiltrado pulmonar previo, consolidación o cavitación, acompañado de al menos uno de los siguientes criterios (temperatura ≥38°C, ≥11,000/mm3
leucocitos o ≤4,000/mm3 leucocitos) más 1 o más de los siguientes síntomas (esputo purulento nuevo o cambio en las características del esputo,
tos de reciente inicio, disnea o taquipnea con >20 respiraciones por minuto, crepitantes o sibilancias) y/o organismos cultivados de muestras de sangre,
líquido pleural, lavado broncoalveolar o biopsia.
Bacteremia
espontánea ≥1 de los siguientes signos o síntomas (temperatura ≥38°C, escalofríos o hipotensión) y un hemocultivo positivo (≥2 hemocultivos positivos para
infecciones por bacterias de flora de piel) en ausencia de otro foco infeccioso.
PBE ≥250/mm3 leucocitos polimorfonucleares en el líquido de ascitis (25).
Otras
infecciones Aquellas que cumplan los criterios de definición por la CDC e IDSA (22,23). Se incluyen infecciones del sistema nervioso central, osteomielitis,
infecciones intraabdominales.
Infección adquirida en la
comunidad
Diagnóstico de infección en la admisión o en las primeras 48 horas de hospitalización.
Infección
intrahospitalaria Diagnóstico de infección en admisión o 48 horas posteriores a su admisión en aquellos pacientes con contacto previo con la atención médica incluyéndose hospitalizaciones previas, admisión de corta estancia de por lo
menos 2 días de duración en los últimos 90 días.
Se obtuvieron datos demográficos, comorbilidades, presentación clínica, signos vitales, así como resultados de laboratorio y de imagen. Se estratificó la severidad de la enfermedad hepática usando el puntaje CTP y MELD-Na (26,27). Se utilizó el puntaje MELD-Na debido a que tiene un mejor ajuste para la predicción de mortalidad sobre el puntaje MELD, sin sodio (27). Se registraron los aislamientos bacterianos de cultivos, tinción Gram y sensibilidades de estos. Se incluyeron los días de estancia intrahospitalaria y, en caso de fallecimiento, la causa de éste.
Se utilizó estadística descriptiva y se reportaron medias más desviación estándar (DE) y rangos mínimos y máximos; para variables categóricas, se
describieron medias y frecuencias en porcentajes. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. Los datos se analizaron como datos continuos o categóricos usando la prueba T de Student para datos paramétricos y la prueba U de Mann-Whitney o la prueba de Wilcoxon para datos no paramétricos. La prueba test chi-cuadrada se utilizó para comparar datos dicotómicos. Se realizó un análisis mediante regresión logística para evaluar la asociación entre infecciones y mortalidad intrahospitalaria.
Los datos se recopilaron y procesaron en el paquete MS Excel 2017, y se analizaron por medio del paquete estadístico IBM SPSS versión 25.0.
El registro fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación e Investigación de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud con el folio asignado ante la
𝑛 = 1.96
2× 0.4 × 0.6
0.05
2= 368.79
Figura 1. Fórmula de cálculo de tamaño de muestra
Comisión Nacional de Bioética P000278-PICH-CEIC-CR003 y con el Comité de Investigación con el folio P000278-PICH-CI-CR003, así como el Comité de Ética en Investigación registrado en el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”, con el folio asignado HMBSSSNL-2019/822. El registro se realizó conforme a las guías de la ICH E6 de las Buenas Prácticas Clínicas, la Declaración de Helsinki, así como las leyes y requerimientos de regulaciones locales, incluyendo la Norma Oficial Mexicana. Todos los pacientes a su ingreso en el Hospital Metropolitano “Dr.
Bernardo Sepúlveda” firmaron un consentimiento de atención médica en el cual se especifica que los datos del expediente electrónico pueden ser utilizados como fines de investigación médica. La protección de la privacidad y confidencialidad de la información de la base de datos se realizó utilizando iniciales y asignando un número para la identificación de los pacientes. Se realizó una monitorización de la
información del 10% de los datos adquiridos para disminuir riesgo de sesgos. Se utilizaron los lineamientos STROBE para la realización de este trabajo (28). Este trabajo no recibió patrocinio para su realización.
Capítulo IV: Resultados
De la búsqueda de agosto 2017 a octubre del 2019 se obtuvieron 589 con diagnóstico al ingreso de HC, se detuvo la búsqueda de información al sobrepasar la muestra calculada en el análisis inicial, con un total de 480 expedientes de pacientes de los cuales se excluyeron 78 pacientes al encontrarse expedientes repetidos, no encontrarse información suficiente en el expediente para categorizarlos con HC o por presentar diagnóstico de neoplasia hepática o extrahepática. De los 402 pacientes restantes se suspendió la revisión del expediente de 9 pacientes al retirar el
consentimiento informado. En total, se ingresaron 393 que cumplieron los criterios de inclusión (Figura 2).
589 pacientes hospitalizados con diagnóstico de HC
480 pacientes al detener búsqueda por sobrepasar tamaño de
muestra calculada
402 pacientes con diagnóstico de HC
393 incluidos para análisis
9 pacientes suspendidos por retiro de consentimiento
informado 78 pacientes excluidos:
- 49 sin diagnóstico comprobable de HC - 18 con diagnóstico de
hepatocarcinoma - 7 otras neoplasias - 4 paciente con uso
previo de antibioticoterapia
Características demográficas y clínicas
La tabla 2 muestra las características demográficas y clínicas, así como laboratorios relevantes y clasificación de HC. Se observa un predominio del sexo masculino de edad promedio de 55 años (54.68 ± 11.49). La mayoría de ellos contaba con un diagnóstico previo de HC y un tercio de los pacientes con al menos un episodio previo de sangrado del tubo digestivo alto (STDA). Se confirmó el antecedente de HC y se diagnosticó HC durante el internamiento en más pacientes, con 79.38% correspondiente, la mayoría de ellos por diagnóstico clínico, en segundo lugar, por resultados de laboratorio y, en tercer lugar, en aproximadamente dos tercios de los pacientes, por medio de ultrasonido de abdomen (Tabla 2).
Se clasificaron los pacientes según su grado de encefalopatía hepática (EH) con más de la mitad de los pacientes en grado 0, así como por grado de ascitis por ultrasonido y exploración física, en el cual la mayoría de los pacientes se
encontraban en grado 1. Se obtuvieron los resultados de laboratorios para la clasificación de la HC observándose medias de las variables fuera de los rangos considerados normales con creatinina sérica en 1.67 ± 1.97 mg/dL, sodio sérico con 134.94 ± 6.38 mEq/L, bilirrubina total con 4.41 ± 5.82 mg/dL, albúmina sérica reportada en 2.52 ± 0.67 g/dL y el Ratio internacional normalizada (INR) en 1.93 ± 0.81 (Tabla 2). Se obtuvo el puntaje CTP de un 88.8% y el puntaje MELD-Na de un 90.81% de los pacientes, donde se encontró que más de la mitad de los pacientes se encuentran en una clasificación C del puntaje CTP y se observó un 68.52% de pacientes con un puntaje MELD-Na mayor a 17 (Tabla 2).
Tabla 2. Características demográficas y clínicas
Variable Valor
Número total de pacientes, n 393
Edad (años), promedio ± DE [Min, Max] 54.68 ± 11.49 [24, 92]
Hombres, n (%) 329 (81.42)
Mujeres, n (%) 73 (18.57)
Antecedente de comorbilidades, n (%)
HC 224 (56.99)
STDA 131 (33.33)
Ascitis 86 (21.88)
PBE 3 (0.76)
EH 26 (6.61)
Antibióticos 7 (1.78)
Diagnóstico de HC en internamiento, n (%) 312 (79.38)
Clínico 8 (2.56)
Bioquímico 2 (0.64)
Imagen 18 (5.77)
Clínico + Bioquímico 101 (32.37)
Clínico + Imagen 8 (2.56)
Bioquímico + Imagen 6 (1.92)
Clínico + Bioquímico + Imagen 168 (53.85)
Se desconoce 1 (0.32)
EH en internamiento, n (%) 393 (100)
Grado 0 224 (56.99)
Grado 1 34 (20.11)
Grado 2 59 (34.91)
Grado 3 56 (33.13)
Grado 4 20 (11.83)
Ascitis, n (%) 392 (99.74)
Grado 1 169 (43.11)
Grado 2 149 (38.01)
Grado 3 74 (18.87)
Laboratorios, promedio ± DE [Min, Max]
Creatinina sérica (mg/dL) 1.67 ± 1.97 [0.3, 28.1]
Sodio sérico (mEq/L) 134.94 ± 6.38 [114, 154]
Bilirrubina total (mg/dL) 4.41 ± 5.82 [0.27, 35.86]
Albúmina sérica (g/dL) 2.52 ± 0.67 [1.2, 4.5]
INR 1.93 ± 0.81 [0.96, 8.08]
Puntaje CTP, n (%) 349 (88.80)
A 32 (9.16)
B 124 (35.53)
C 193 (55.30)
Puntaje MELD-Na, n (%) 356 (90.81)
<17 112 (31.46)
17-20 63 (17.69)
21-22 23 (6.46)
23-26 50 (14.04)
27-31 45 (12.64)
≥32 63 (17.69)
Características de Infecciones
En la tabla 3 se reporta la prevalencia de infecciones en pacientes con HC, así como las características de éstas. La prevalencia de infecciones es de 23.46%, 92 pacientes de los 393 pacientes analizados. La mayoría de las infecciones fueron adquiridas en la comunidad, observándose con la PBE como el tipo de infección con mayor frecuencia en segundo lugar, infecciones del tracto urinario y en tercer lugar neumonías (Tabla 3). Se realizaron 212 cultivos, con un bajo aislamiento bacteriano en los cultivos, donde la mayoría de las bacterias identificadas fueron Gram
negativas. Es importante resaltar que más de la mitad de las bacterias aisladas representaron bacterias MDR (Tabla 3). Las bacterias aisladas se encuentran reportadas en la tabla 4, siendo en su mayoría ocasionadas por Escherichia Coli.
Tabla 3. Características de infecciones
Variable Valor
Infección, n (%) 92 (23.46)
Infección adquirida en la comunidad 70 (76.08)
Infección intrahospitalaria 13 (14.13)
Ambas 1 (1.08)
No se identificó 8 (8.96)
Tipo de Infección, n (%) 97
PBE 28 (30.43)
Infección del tracto urinario 25 (27.17)
Neumonía 21 (22.82)
Infección de tejidos blandos 7 (7.60)
Bacteremia 4 (4.34)
Otros 7 (7.60)
Número de cultivos realizados, n (%) 212
1er cultivo 141 (35.87)
2do cultivo 54 (13.74)
3er cultivo 17 (4.32)
Número de cultivos con aislamiento positivo, n (%) 22 (10.37)
Gram Negativo 19 (86.36)
Gram Positivo 3 (13.63)
Bacterias MDR 12 (54.54)
Mortalidad Intrahospitalaria
La tabla 5 describe los días de estancia hospitalaria y la mortalidad de los pacientes con HC. Los pacientes con HC con infecciones tuvieron mayor estancia intrahospitalaria (EIH) comparada con los pacientes que no presentaron infecciones (7.54 ± 5.85 en pacientes con infección contra 4.94 ± 3.17 en pacientes sin infección;
IC 95% [1.67 – 3.52], p < 0.0001 ). Asimismo, la mortalidad intrahospitalaria total fue del 24.94%, con una mortalidad notablemente mayor en pacientes con
infecciones (41.23% en pacientes con infección contra 16.21% en pacientes sin infección; IC 95% [14.46 – 35.89], p < 0.0001), siendo la causa principal de muerte el choque séptico (Tabla 5). La relación de la presencia de infecciones con los puntajes CTP y MELD-Na se encuentra reportada en la tabla 6, observándose que, entre mayores puntajes de ambas escalas, mayor probabilidad de presencia de
infecciones (0.116, p=0.030 y 0.149 p=0.004). En la tabla 7, se observa una razón de momios (RM) estadísticamente significativa con el estadio C del puntaje CTP (RM 3.78 IC 95% [1.10 – 12.93]) y un puntaje >17 del MELD-Na (RM 2.07 IC 95% [1.16 – 3.68]). Por último, no se observó una relación significativa de mortalidad con la presencia de infecciones en el análisis de regresión linear (0.279, p=1.90) (Tabla 6);
no obstante, como se observa en la tabla 7, la RM fue estadísticamente significativa para mortalidad (RM 4.38 IC 95% [2.41 – 6.75], p < 0.0001).
Tabla 4. Bacterias aisladas en cultivos
Variable Valor
Número de bacterias identificadas, n (%) 22
Escherichia Coli 11 (50)
Klebsiella Pneumoniae 3 (13.64)
Acinetobacter Baumannii 5 (22.73)
Staphylococcus Aureus 2 (9.09)
Enterococcus Faecalis 1 (4.55)
Tabla 5. Estancia hospitalaria y mortalidad intrahospitalaria
Variable Valor
Días de EIH, promedio ± DE [Min, Max] 8.14 ± 4.1 Días de EIH en pacientes sin infección 4.94 ± 3.17[1, 19]
Días de EIH en pacientes con infección 7.54 ± 5.85[1, 36]
Mortalidad total, n (%) 98 (24.94)
Mortalidad de pacientes sin infección, n (%) 48 (16.21)
Choque hipovolémico por STDA 17 (35.41)
Falla hepática aguda sobre crónica 2 (4.16)
Otras 22 (45.83)
Mortalidad de pacientes con infección, n (%) 40 (41.23)
Choque séptico 23 (57.5)
Choque hipovolémico por STDA 3 (7.5)
Falla hepática aguda sobre crónica 4 (10)
Otras 7 (17.5)
Tabla 6. Relación puntaje CTP y MELD-Na con infección y de infección con mortalidad intrahospitalaria
Variable Valor (Regresión logística) p
Relación puntaje CTP con infección 0.116 0.030
Relación puntaje MELD-Na con infección 0.149 0.004
Relación infección con mortalidad 0.279 1.90
Tabla 7. RM de puntaje CTP y MELD-Na con infección y de infección con mortalidad intrahospitalaria
Variable RM (IC 95%) p
Relación puntaje CTP B con infección 2.95 (0.83 – 10.39) 0.092 Relación puntaje CTP C con infección 3.78 (1.10 – 12.93) 0.034 Relación puntaje MELD-Na > 17 con infección 2.07 (1.16 – 3.68) 0.013 Relación infección con mortalidad 4.38 (2.41 – 6.75) <0.0001
Capítulo V: Análisis y discusión de resultados
En años recientes se han estudiado con mayor frecuencia las infecciones en pacientes con HC debido a su implicación en descompensaciones de la enfermedad y a su mortalidad. Los hallazgos principales de este estudio permiten conocer más sobre la población mexicana respecto a esta índole; primero, que la prevalencia de infecciones en pacientes con HC en una población del noreste de México es muy similar a la comparada en otros lugares del mundo (7,20), aunque al compararse con la población de la Ciudad de México es menor (23.46% contra 61.8%) (14).
Segundo, se observó una mayor frecuencia de infecciones adquiridas en la
comunidad, lo cual coincide con lo descrito en la literatura previamente. Tercero, el mayor porcentaje de infecciones fueron secundarias a PBE y en segundo lugar las infecciones del tracto urinario. Finalmente, se observó que la mortalidad de los pacientes con infecciones es 4 veces mayor con otros trabajos (7,14) . Aunque, a diferencia de otros reportes, no se cuenta con un seguimiento de los pacientes para valorar sobrevida, este es uno de los primeros estudios realizados en México, y en la zona metropolitana de Monterrey, para caracterizar infecciones en pacientes con HC y el primero en clasificarlas en infecciones adquiridas en la comunidad como
intrahospitalarias, así como el de evaluar presencia de bacterias MDR.
Las variables demográficas observadas en este estudio nos hacen percatarnos de pacientes en edad productiva que cursan con HC, 224 pacientes ya contaban con el diagnóstico de HC previo a su internamiento (56.99%), algunos de estos pacientes tuvieron una o más descompensaciones de su enfermedad con episodios de STDA, ascitis, PBE y EH, incluso hubo pacientes que presentaron más de un tipo de
descompensación durante su internamiento. Lo anterior tiene justificación a que la mayoría de los pacientes cursaban con estadios graves de HC al encontrarse en estadios avanzados de la enfermedad, demostrado por el alto porcentaje de pacientes con estadiaje C del puntaje de CTP y >17 puntos en el puntaje MELD-Na, lo cual implicó también un mayor riesgo de infección, coincidiendo con reportes previos de estos pacientes (6,7,14). A diferencia del estudio mexicano (14), en el cual se decidió utilizar > 15 puntos como punto de corte en el MELD, en este trabajo se utilizó como punto de corte >17 del MELD-Na, debido a que se demostró que los pacientes con un puntaje < 17 eran los de menor mortalidad (< 2%) a 90 días (27). Lo previamente descrito sugiere que en los pacientes con estadios avanzados de HC se debe de tener una alta sospecha de descompensaciones secundarias a infecciones.
La prevalencia de infecciones observada en este estudio fue un poco menor al compararla con la literatura mundial, reportándose del 23.46%, comparado con 25%
(20), 25.6% (7), 39.7% (13) de otros trabajos, y contra 61.8% de población de la Ciudad de México (14). Es importante mencionar que uno de los estudios publicados (13), fue un estudio multicéntrico en el cual participaron 32 centros hospitalarios de 16 países, mientras que el estudio mexicano (14) fue realizado en un centro
hospitalario de referencia de tercer nivel, mientras que el presente estudio fue basado en un hospital de segundo nivel. Lo anterior explica la relación de una mayor
prevalencia de infecciones en HC cuando son estudios enfocados en múltiples centros hospitalarios y la diferencia notable con los estudios previos (7,20).
Con respecto a los tipos de infecciones que presentaron los pacientes, al ser comparadas con estudios previos se encontró que el tipo de infecciones más comunes
son similares, entre ellas PBE, infecciones del tracto urinario, neumonía, entre otras.
Una diferencia importante es la frecuencia de estas complicaciones, observándose una mayor tasa de presentación de PBE que estudios previos (9,13), y contrastando con el estudio mexicano en el cual las infecciones con mayor tasa de presentación fueron las infecciones del tracto urinario y colocando a las infecciones por PBE hasta en cuarto lugar de presentación (14), esta discrepancia podría justificarse por un mayor porcentaje de pacientes en estadios avanzados de la enfermedad, lo cual involucra factores de riesgo relevantes para la sobrepoblación intestinal y la
translocación bacteriana; aunque, una interrogante que se tendrá que resolver es si la diferencia regional influye en el desarrollo de PBE.
La identificación del inicio de la infección, ya sea adquirida en la comunidad o intrahospitalaria, es una de las fortalezas de este estudio, al ser el primero de la población mexicana en considerar dicha característica, observando una mayor presentación de infecciones adquiridas en la comunidad (76.08%) lo cual semeja otros trabajos (9); no obstante, estudios previos (20,21) contrastan con un mayor porcentaje de infecciones intrahospitalarias al compararse con lo reportado en este este trabajo. Se observó una tendencia de bacterias Gram negativas, las cuales representan un mayor porcentaje al compararlo con otros trabajos (9). De estas bacterias, Escherichia Coli fue la más aislada de los cultivos, lo cual coincide con estudios reportados previamente (9,13,14). A lo anterior, se suma la alta prevalencia de bacterias MDR que se reportó en este estudio con 54.54%, lo que representa un porcentaje mayor al reportado en otros trabajos (9,13,20,21). Estos hallazgos
sugieren que en algunos pacientes que presenten descompensación por infección, se debe realizar una evaluación clínica y buscar indicios que pudieran representar la
posibilidad de un aislamiento bacteriano MDR, ya que se recomienda que en
hospitales con tendencia a enfrentar grandes porcentajes de resistencia bacteriana se utilice un esquema de antimicrobiano de amplio espectro con planes para ajustar tratamiento según sensibilidad reportada en los cultivos (29).
La EIH de los pacientes con HC e infección fue mayor a la de los pacientes que no presentaron infecciones, con un valor estadísticamente significativo,
sugiriendo que los pacientes con infección requieren mayor tiempo de atención y complicaciones que provoquen mayor tiempo de estancia en el hospital. Además, debido a la dificultad para recuperar datos sobre el seguimiento de los pacientes, no se obtuvieron datos de sobrevida a los 30, 60 y 90 días para realizar un análisis comparativo con estudios publicados previamente, solamente teniendo como comparación un estudio previo (21), en el que la mortalidad durante la estancia hospitalaria de pacientes con HC fue de 26.7%; no obstante, este trabajo permitió evaluar un análisis de mortalidad intrahospitalaria y causa específica de la misma. Se observó que la mortalidad de los pacientes hospitalizados con HC e infecciones es considerablemente alta, con significancia estadística al comparase con la mortalidad de pacientes sin infecciones, con un alto porcentaje de pacientes con choque séptico como principal causa de muerte, aunque, en segundo lugar, se encuentran otras causas como eventos no relacionados con HC, incluyendo eventos cardio y cerebro vasculares, sumado a eventos de hemorragia digestiva reportados frecuentemente.
Además, se observó en los resultados un riesgo de mortalidad intrahospitalaria cuatro veces mayor por padecer infecciones, lo anterior es un riesgo mucho mayor
comparado con trabajos previos (7,14,20,21). Esta última observación contrasta con lo expuesto en el análisis de regresión lineal debido a la relación de estos pacientes
con la mortalidad total, esto es debido a que en la mortalidad de pacientes sin infecciones se encontraron estas causas no relacionadas a HC, así como eventos de STDA, teniendo una mayor proporción de dichas causas de muerte al compararse con la de pacientes con infecciones. Lo anterior, nos demuestra que estos pacientes deben ser diagnosticados y tratados de manera temprana para evitar este riesgo de mortalidad.
Este trabajo es relevante al ser de los primeros estudios realizados en la población mexicana, específicamente en una región del país con alta prevalencia de HC. Lo reportado en el presente estudio con respecto a clasificación de infecciones intrahospitalarias y adquiridas en la comunidad, la estancia hospitalaria y las causas específicas de mortalidad, no habían sido reportadas anteriormente en ningún estudio en México. Además, cuenta con la fortaleza de haberse realizado un cálculo de tamaño de muestra significativa para la evaluación correcta de la prevalencia de infecciones en pacientes con HC. Las definiciones bien establecidas permitieron un análisis correcto de los datos registrados de los pacientes, además se haberse verificado para evitar sesgo de selección y de información. Por último, este trabajo fue realizado bajo los lineamientos STROBE (28) para estudios observacionales.
Las limitaciones de este estudio incluyen el ser un estudio retrospectivo, sin seguimiento de los pacientes por lo que no fue posible realizar un análisis de sobrevida con el tiempo ni un análisis de sobrevida con cada origen de infección.
Además, se obtuvo un bajo aislamiento bacteriano, a pesar de una gran cantidad de cultivos realizados, por lo que, tampoco fue posible determinar la etiología
bacteriana de las infecciones y no se pudo establecer la mortalidad relacionada a
estas bacterias; no obstante, es importante considerar que el tipo de infección con mayor número de reportes fue PBE, lo anterior debido a que se cumplió con la definición clínica y por laboratorio establecida por la CDC e IDSA, pero este tipo de infección con frecuencia suelen tener resultados negativos en los cultivos. Por último, aunque el tratamiento proporcionado en el hospital se realiza de acuerdo a las guías de manejo de infecciones descritas en la CDC e IDSA (22,23), se omitió la descripción del manejo médico relacionado a estas infecciones debido a que no se encontró reportada de manera clara en los expedientes médicos de los pacientes lo cual pudo influir en la mortalidad de los pacientes.
Los hallazgos reportados en este trabajo sirven como base para futuras investigaciones en las cuales se pueda obtener un mejor seguimiento de los pacientes y en donde puedan caracterizarse de mejor forma las limitaciones encontradas en este estudio. Será importante que dichos trabajos sigan un diseño prospectivo y
multicéntrico.
Capítulo VI: Conclusión
Los resultados de este trabajo demuestran una prevalencia similar a India e Inglaterra, pero menor con otras regiones del mundo y que la Ciudad de México. El estadiaje de la HC, tanto en el puntaje CTP como en el MELD-Na, tiene una relación significativa con el desarrollo de infecciones, siendo más comunes aquellas
infecciones adquiridas en la comunidad, con una mayor frecuencia de PBE como origen principal de éstas. La mayoría de las bacterias reportadas fueron Gram negativas, con un porcentaje alto de bacterias MDR. Los pacientes con HC con infecciones tienen un riesgo cuatro veces mayor de mortalidad, por lo que el diagnóstico y el manejo de estos pacientes debe ser prioritario.
Una de las recomendaciones a considerar es la optimización en el hospital tanto de la toma como del registro en los expedientes de los cultivos, ya que una de las mayores limitaciones por el escaso reporte de bacterias puede convertirse en fortaleza al lograr identificar las bacterias más comunes dentro del hospital, ya que como se reportó previamente, a pesar del bajo número de aislamientos bacterianos, existe un alto porcentaje de bacterias MDR encontradas en el hospital, por lo que se deberán incluir cambios a los esquemas de tratamiento del hospital en los cuales se proporcionen tratamientos de amplio espectro según la gravedad de los pacientes en el inicio del internamiento, con posterior ajuste del manejo antimicrobiano una vez obtenido los resultados de los cultivos. Por último, será de gran importancia realizar trabajos prospectivos y multicéntricos, que caractericen mejor a estos pacientes, para obtener información que permita realizar cambios terapéuticos que mejoren la sobrevida.
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Curriculum Vitae
Última actualización: 15 de octubre de 2020 CVU CONACYT: 824794
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre: José Alfredo Salinas Casanova
Fecha y lugar de nacimiento: 12/enero/1991 en Cajeme, Sonora Estado civil: Casado
EXPERIENCIA EDUCATIVA
Especialidad de Medicina Interna (2017-Fecha actual): Programa
Multicéntrico de Especialidades Médicas Tecnológico de Monterrey-Secretaría de Salud de Nuevo León [Monterrey, Nuevo León]
- Actualmente residente de cuarto año con promedio de 95.1
Licenciatura (2009-2016): Tecnológico de Monterrey/Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud [Monterrey, Nuevo León]
- Licenciatura de Médico Cirujano con un promedio final de 92.51 - Poseedor de la Beca al Talento Académica durante los estudios
- Servicio Social (2015-2016): Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Sepúlveda [San Nicolás de los Garza, Nuevo León]
- Internado de pregrado:
-Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud en la cátedra de investigación de Hematología/Oncología; Monterrey, Nuevo León.
-Instituto Nacional de Rehabilitación en el servicio de Traumatología; Ciudad de México.
-Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en los servicios de Radiología y Emergencias; Ciudad de México.
-Johns Hopkins Hospital en los servicios Hematología, Oncología, Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello; Baltimore, EUA.
-Instituto de Salud Mental de Jalisco en el servicio de Psiquiatría; Zapopan, Jalisco.
-Instituto Dermatológico de Jalisco en el servicio de Dermatología; Zapopan, Jalisco.
-Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde en el servicio de Neurología; Guadalajara, Jalisco.
-Hospital San José; Monterrey, Nuevo León
-Hospital Zambrano-Hellion; San Pedro Garza García, Nuevo León
-Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad; Guadalupe, Nuevo León.
-Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Sepúlveda; San Nicolás de los Garza, Nuevo León.
-Hospital Regional ISSSTE Monterrey; Monterrey.
IDIOMAS
- Español como lengua nativa
- Inglés universitario con aval de puntaje TOEFL en el examen escrito de 653
TRABAJOS CONGRESOS
Trabajos presentados en Congresos Nacionales: 3
1)Salinas-Casanova, J.A., Galván-González, V.A., Azpiri-Díaz, H., Herrera-
García, J.A., Sánchez-Ávila, M.T. Tromboembolismo pulmonar crónico: Reporte de caso. 2017. XL Congreso Nacional del Colegio de Medicina Interna de México.
León, Guanajuato, México.
2)Salinas-Casanova, J.A., Andaluz-Contreras, A.C., Zavala-Cardona, C.R.,
Treviño-Salinas, M.A., Sánchez-Ávila, M.T. Hemoneumotórax espontáneo: Reporte de caso. 2017. XL Congreso Nacional del Colegio de Medicina Interna de México.
León, Guanajuato, México.
3)Salinas-Casanova, J.A., Galván-González, V.A., Sánchez-Ávila, M.T. Reporte de caso: Pancreatitis aguda medicamentosa secundaria a propofol. 2018. XLI Congreso Nacional del Colegio de Medicina Interna de México. León, Guanajuato, México.
ACTIVIDADES EXTRA-ACADÉMICAS
- Colaborador en la Asociación de Estudiantes Sonorenses en Monterrey A.C. (2009- 2016, ITESM, Campus Monterrey) [Monterrey, Nuevo León]