INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA
“EFECTO DE LA FARMACOACUPUNTURA EN PUNTOS ASHI EN PACIENTES CON LUMBALGIA”
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA
P R E S E N T A:
ARTURO OCHOA CALDERON
DIRECTOR: MÉD. ESP. MA. DOLORES ARRIAGA CAMACHO
MORELIA MICHOACÁN, 2009.
CARTA CESIÓN DE DERECHOS
En la Ciudad de Morelia Michoacán el día 27 del mes Julio del año 2009, el (la) que suscribe alumno (a) del Programa de Especialidad en Acupuntura Humana con número de registro A072119, adscrito a Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía, manifiesta
que es autor (a) intelectual del presente trabajo de Tesis bajo la dirección de la Med. Esp. Ma. Dolores Arriaga Camacho y cede los derechos del trabajo intitulado:
“Efecto de la farmacoacupuntura en puntos Ashi en pacientes con lumbalgia”, al Instituto Politécnico Nacional para su difusión, con fines académicos y de investigación.
Los usuarios de la información no deben reproducir el contenido textual, gráficas o datos del trabajo sin el permiso expreso del autor y/o director del trabajo. Este puede ser obtenido escribiendo a la siguiente dirección: [email protected]. Si el permiso se otorga, el usuario deberá dar el agradecimiento correspondiente y citar la fuente del mismo.
______________________
Arturo Ochoa Calderón
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
SECRETARÍA DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO
AGRADECIMIENTOS Y DEDICATORIA
Dedico este trabajo en primer lugar al Padre Celestial YHVH por darme la oportunidad y la luz para la realización de este.
A mis padres por su ayuda incondicional para mi formación profesional y a toda mi familia.
A mi esposa e hijos por su comprensión y apoyo al dejarlos solos por largos periodos para el desarrollo de mis actividades.
Agradezco profundamente a la escuela nacional de medicina y homeopatía del instituto politécnico nacional, por su ayuda y apoyo para la realización de mis estudios en la especialidad de Acupuntura.
A mis compañeros y amigos médicos con los que compartimos la experiencia del aprendizaje y la convivencia hospitalaria al atender a tantos pacientes.
A nuestros profesores de la especialidad de acupuntura que estuvieron al cuidado, al tanto de nuestro aprendizaje y en especial a mi asesora de tesis la Dra. Dolores Arriaga Camacho por su apoyo, paciencia, dedicación e interés en este proyecto.
Reconociendo a todos los pacientes su apoyo que permitieron a través de sus tratamientos de acupuntura realizar este estudio.
GRACIAS
INDICE PÁG.
1. Glosario 3
2. Relación de figuras, tablas y gráficas 5
3. Resumen 7
4. Abstract 8
5. Introducción 9
5.1. Marco teórico occidental 9
5.1.1. Definición 9
5.1.2. Antecedentes históricos 10
5.1.3. Epidemiología 10
5.1.4. Etiología 11
5.1.5. Anatomía y fisiología de la columna 12
5.1.6. Clasificación de la lumbalgia 26
5.1.6.1. Tipos de dolor en la espalda baja 28
5.1.7. Fisiopatología 30
5.1.8. Cuadro clínico 33
5.1.9. Diagnostico 33
5.1.10. Tratamiento 35
5.1.11. Prevención 36
5.1.12. Terapia neural 37
5.1.13. Lidocaína, procaína y terapia neural 48
5.1.14. Escala del dolor 51
5.2. Marco teórico de la medicina tradicional china 53
5.2.1. Generalidades 53
5.2.2. Definición 54
5.2.3. Etiología 54
5.2.4. Fisiopatología 58
5.2.5. Clasificación sindromática de la lumbalgia y meta terapéutica 59
5.2.6. Prevención 63
5.2.7. Rehabilitación 63
5.2.8. Métodos complementarios de tratamiento 63
5.2.9. Puntos de referencia para el presente estudio 65
6. Antecedentes 68
7. Planteamiento del problema 71
8. Justificación 71
9. Objetivos 72
9.1. Objetivo general 72
9.2. Objetivos particulares 72
10. Hipótesis 72
11. Materiales y método 73
11.1. Tipo de estudio 73
11.2. Unidad de investigación 73
11.3. Universo de estudio 73
11.4. Criterios de selección 73
11.4.1. Inclusión 73
11.4.2. Exclusión 74
11.4.3. Eliminación 74
11.5. Variables de estudio 74
11.6. Recursos físicos, materiales, humanos y financieros 75
11.6. Método 75
12.Resultados 77
13. Conclusiones 86 14. Recomendaciones y sugerencias para trabajo futuro 86 15. Bibliografía 87
16. Anexos 92
16.1. Carta de consentimiento informado 92
16.2 Escala visual análoga 93
16.3. Historia clínica 94
1. GLOSARIO
ACUPUNTURA: Método clínico terapéutico no medicamentoso, que consiste en la introducción de agujas metálicas en áreas y puntos de acupuntura.
CIÁTICA: Inflamación dolorosa del nervio ciático con parestesias del músculo y pierna, sensibilidad dolorosa en todo el trayecto del nervio y a veces atrofia muscular.
CUN: Unidad de longitud que mide aproximadamente una pulgada, está en proporción a las longitudes de segmentos corporales del paciente y es relativa.
DIAGNÓSTICO POR LA LENGUA: Técnica exploratoria de la medicina tradicional china en la que se observan las variaciones de forma, color, volumen, consistencia, color, grosor y distribución de la saburra sobre la lengua.
FACTORES EXÓGENOS PATOGENOS: Energía que desde el exterior afecta al organismo, como son el viento, calor, frío, humedad, color de verano, sequedad y fuego.
FARMACOACUPUNTURA: Es la aplicación de sustancias y medicamentos inyectables en puntos de acupuntura.
LUMBALGIA: (síndrome doloroso lumbar). Estado patológico caracterizado por dolor agudo y persistente en la región lumbar, espalda baja acompañado de rigidez, dificultad en los movimientos y contractura muscular.
MEDICINA TRADICIONAL CHINA: Conjunto de conocimientos tradicionales que conforman la medicina popular y oficial de china.
META TERAPEUTICA: Conjunto de efectos terapéuticos que se buscan para tratar determinado síndrome.
MOXIBUSTIÓN: Al procedimiento terapéutico que consiste en la estimulación térmica de puntos específicos en el cuerpo, mediante la ignición en forma directa o indirecta de hierbas u otros materiales de combustión lenta en puntos o regiones cercanos a la superficie de la piel, con conos o cilindros de "moxa".
PULSOLOGÍA: Técnica exploratoria para diagnostico en medicina tradicional china, en el cual se utiliza palpación del pulso radial de forma especializada.
PUNTOS ASHI: Son puntos sensibles o dolorosos al tacto que aparecen cuando alguna enfermedad ataca al cuerpo y que no tienen localización precisa.
QI: Principio filosófico básico de la cultura china que consiste en la sustancia esencial invisible que impregna todo lo vivo.
RADICULOPATÍA: Es la neuropatía compresiva originada por una lesión focal de una raíz nerviosa, la lesión es la misma independientemente de su etiología.
SINDROME BI OBSTRUCTIVO: Término de la medicina tradicional china que describe los procesos patológicos de variadas etiologías que se manifiestan con dolor y limitación de la movilidad de diversas estructuras del cuerpo humano.
TERAPIA NEURAL: Es un método de tratamiento del dolor consistente en la aplicación de inyecciones de pequeñas dosis de anestésico local (procaína), en sitios del organismo diferentes al sitio del dolor o sobre el mismo.
YIN YANG: Principio filosófico de la cultura china el cual se basa en el principio de los opuestos.
2. RELACIÓN DE FIGURAS, TABLAS Y GRÁFICAS
FIGURAS PÁG.
1. Raquis lumbar en conjunto. 15
2. Constitución de la vértebras lumbares. 16
3. Arquitectura de la columna lumbar. 17
4. Flexión y extensión de la columna lumbar. 18
5. Rotación de la articulación lumbar. 19
6. Chamela lumbosacra. 19
7. Anatomía regional alrededor del disco intervertebral. 22 8. Unidad funcional de la articulación vertebral. 22
9. Musculatura para vertebral. 25
10. Elementos musculares de la espalda. 25
11. Mecanismo de herniación del disco intervertebral. 31
12. Espóndilolisis y espóndilolistesis. 32
13. Algoritmo del tratamiento del dolor lumbar. 36
14. Vía del estimulo ascendente. 41
15. Bomba de sodio y potasio. 42
16. Efecto neural terapéutico. 47
17. Escala de medición visual del dolor. 52
18. Canal Tai Yang. 57
TABLAS PÁG.
1. Diferenciación sindromática de la deficiencia de Yin y Yang de riñón. 62 2. Base de datos de pacientes que participaron en el estudio. 78 3. Resultados de la valoración EVA inicial y final de los 30 pacientes en estudio
83
GRÁFICAS PAG.
1. Total de hombres y mujeres del grupo de estudio. 79
2. Pacientes por rango de edad. 80
3. Escolaridad de los pacientes del grupo de estudio. 80 4. Ocupación de los pacientes que participaron en el estudio. 81 5. Índice de masa corporal de los pacientes del estudio. 82 6. Valoración inicial y final de la escala de EVA de los pacientes que participaron en el estudio.
84
3. RESUMEN
Título: Efecto de la farmacoacupuntura en puntos Ashi en pacientes con lumbalgia.
Palabras clave: Lumbalgia, puntos ashi, dolor, fármaco acupuntura, procaína, escala visual análoga.
Autor: Ochoa Calderón Arturo, Arriaga Camacho Ma. Dolores.
Marco teórico: Se estima que aproximadamente el 90% de las personas adultas presenta un episodio de síndrome doloroso lumbar (lumbalgia) a lo largo de su vida.
El dolor lumbar es la principal causa de limitación física en sujetos menores de 45 años, con la consiguiente pérdida de días laborales que esto implica. El tratamiento convencional consiste en suministrar antiinflamatorios, relajantes musculares y analgésicos quedando como último recurso, si los anteriores fallan, la cirugía de columna. El presente estudio se llevó a cabo, con el objeto de encontrar una forma de tratamiento que mejore el dolor lumbar.
Objetivo: Evaluar el efecto terapéutico de la fármacoacupuntura en puntos Ashi en pacientes con lumbalgia.
Diseño del estudio: El presente estudio es un ensayo clínico controlado, longitudinal, analítico.
Muestra: Se captaron 30 pacientes de la consulta externa del ISSSTE de Morelia Michoacán con diagnóstico de lumbalgia.
Metodología: Se aplicó 0.75ml de procaína en puntos Ashi de los pacientes que conformaron el grupo de estudio, una sesión semanal hasta completar 10 sesiones.
El tratamiento fue aplicado durante los meses de Mayo del 2007 a Marzo del 2008, La escala de medición utilizada para valorar el dolor fue la Escala Visual Análoga aplicada al inicio y al final del tratamiento. Para el análisis estadístico se aplicó la prueba “t pareada”.
Resultados y conclusiones: Se obtuvo una mejoría general de un 78% en cuanto a la escala de medición del dolor. El análisis estadístico nos arrojó una P<0.05, estadísticamente significativa. Por lo que concluimos que la farmacoacupuntura con procaína en puntos Ashi es eficaz para tratar la lumbalgia.
4. ABSTRACT
Title: Effect of farmacoacupuntura on Ashi points in patients with low back pain.
Keywords: Back pain, ashi points, pain, acupuncture drug, procaine, and visual analogue scale.
Author: Arturo Calderón Ochoa. Arriaga Camacho María Dolores.
Theoretical framework: It is estimated that approximately 90% of adults presented an episode of lumbar pain syndrome (backache) over their lifetime. Back pain is the leading cause of physical restraint in subjects younger than 45 years, with consequent loss of working days that it implies. The conventional treatment consists of providing anti-inflammatory, muscle relaxants and painkillers kept as a last resort if the above fail, spine surgery. This study was conducted in order to find a way to improve the treatment of back pain.
Objective: To evaluate the therapeutic effect of acupuncture in drug Ashi points in patients with low back pain.
Study design: This study is a controlled clinical trial, longitudinal analysis.
Sample: 30 patients were recruited from the outpatient ISSSTE Morelia Michoacan diagnosed with low back pain.
Methodology: We performed in 0.75ml of procaine Ashi points of patients formed the study group, a weekly session to complete 10 sessions. The treatment was applied during the months of May 2007 to March 2008, The scale of measurement used to assess pain Visual Analog Scale was applied at the beginning and end of treatment.
The statistical analysis was applied t-test paired.
Results and conclusions: There was an overall improvement of 78% in terms of scale of measurement of pain. Statistical analysis gave us a P <0.05, statistically significant. Therefore conclude that the farmacoacupuntura Ashi points with procaine is effective in treating low back pain.
5. INTRODUCCIÓN
La acupuntura constituye una parte importante de la medicina tradicional china, la cual se ha comprobado es efectiva para tratar el dolor de espalada baja, lumbalgia, dolor lumbar. Nos ocupamos de este padecimiento dado su alta incidencia en la población en edad productiva y en el cual existen referencias de su existencia desde épocas bíblicas, creando una importante incapacidad en quienes la padecen.
Este dolor de espalda baja es un problema de salud con un gran costo médico y social, es la causa más frecuente de limitación de actividad en personas por debajo de los 45 años de edad, el segundo motivo más frecuente de visita al médico. La prevalencia vitalicia del dolor de espalda en países industrializados sobrepasa el 70%. Es un padecimiento difícil de diagnosticar solo el 10 al 15% tienen causa conocida.
En México se calcula que el 90% de los adultos han presentado por lo menos un episodio de dolor lumbar en su vida. Este dolor es causa de la limitación física en personas jóvenes en su edad más productiva, con la perdida laboral que esto implica.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social los trastornos lumbares ocupan el séptimo lugar de los motivos de consulta en el primer nivel de atención.
5.1. MARCO TEÓRICO OCCIDENTAL
5.1.1. DEFINICIÓN
Lumbalgia es el término general para el dolor en la parte inferior o lumbar de la espalda, acompañado de rigidez, dificultad en los movimientos y contractura muscular.
Estado patológico caracterizado por dolor agudo y persistente en la región lumbar.1 La lumbalgia es un síndrome que se define por la presencia de dolor en la región vertebral o para vertebral lumbar y que se acompaña, frecuentemente, de dolor
Hay que tener presente que la lumbalgia no es un diagnóstico ni una enfermedad sino que se trata de un síntoma y que, por lo tanto, puede ser debido a múltiples enfermedades de diferente gravedad y pronóstico. 1
5.1.2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El dolor lumbar o lumbago ha afectado al ser humano durante muchos miles de años.
En la Biblia y en escritos de Hipócrates existen descripciones de lumbago y ciática.
Pese a que este problema se conoce desde hace mucho tiempo, recién en 1934 surgió una explicación razonable y científica acerca del origen del dolor en el lumbago y en la ciática, año en que se publicó el trabajo clásico de Mixter y Barr.
Estos investigadores por primera vez describieron el prolapso del disco intervertebral como agente etiológico en la producción de síntomas2.
5.1.3. EPIDEMIOLOGÍA
El dolor de espalda baja (dolor lumbar) es un problema de salud con el mayor costo médico y social.
En EUA los problemas de espalda constituyen un 25% de todas las lesiones de trabajo incapacitante y causa una pérdida de 1400 días de trabajo por cada 1000 trabajadores por cada año.
Alrededor de 12 millones de personas tienen problemas lumbares y 5 millones cursan con incapacidad. Alrededor de 2% de la fuerza laboral tienen compensación por lesiones dorsales cada año en un total de 400.000 lesiones.4
En los países europeos la lumbalgia es la principal causa de gasto público por conceptos asistenciales laborales. Cada año genera un costo de entre 1.7% a 2.1% de su producto interno bruto. El 10% de todas las faltas por enfermedad se deben a dolor de espalda, con incrementados números de días laborales perdidos por trabajador.
La prevalencia en 1 año es de 25-45% y el dolor crónico de espalda aparece en 3 a 7% de la población adulta.
Esta es la causa más frecuente de limitación de actividad en personas por debajo de los 45 años de edad, el segundo más frecuente motivo de visita al médico, el quinto más frecuente para hospitalización, y el tercer lugar en razones para procedimientos quirúrgicos. La prevalencia vitalicia del dolor de espalda en países industrializados sobrepasa los 70%.3
Un estimado de 7 mil millones de dólares fue utilizado en compensaciones y costos médicos en 1984. El total anual atribuible a dolor de espalda varía de los 16 a los 60 mil millones de dólares por año. 3
El número de operaciones por disco lumbar herniado varia en diferentes países, estimándose que la tasa por 100.000 habitantes es de 100 en Gran Bretaña, 200 en Suecia, 350 en Finlandia, y de 450 a 900 en los Estados Unidos de América. La incapacidad puede relacionarse a factores laborales, individuales y médicos, legales o sociales.
5.1.4. ETIOLOGÍA
A pesar de la frecuencia de este padecimiento, el dolor de espalda es notoriamente difícil de diagnosticar y tratar, en parte por lo complejo de la estructura de la columna dorsal.
Sólo el 10-15% de los pacientes con dolor lumbar tienen causa conocida. Los síntomas no siempre corresponden con la severidad del cuadro. Los procesos autolimitados pueden producir dolor incapacitante, mientras que patologías extensivas pueden causar síntomas menores.
Entonces, la única regla que puede afirmarse con seguridad es que las manifestaciones no necesariamente reflejan la causa o severidad de la enfermedad.
A pesar de la gran incidencia de este problema, las causas del dolor de espalda baja permanecen aún ampliamente obscuras.
En los últimos 50 años mucho del enfoque se ha colocado sobre la ruptura o hernia del disco intervertebral. Otras posibles fuentes de dolor de espalda baja incluyen las anatómicas (raíces nerviosas, las carillas articulares vertebrales lumbares, los músculos para vertebrales y el ligamento longitudinal posterior) y las neurogénicas.4
Factores laborales relacionados incluyen levantamiento de objetos pesados, posturas de trabajo estáticas, inclinar y girar la cintura y exposición a vibración, todos relacionados a aumento de riesgo de dolor de espalda incapacitante. Como estimativa, un 70% de la población experimenta dolor de baja espalda en algún momento de su vida adulta. Por inferencia, cuanto más años se vive, mayores son las posibilidades de cursar con dolor de espalda. En México se estima que 90% de las personas adultas presentan al menos un episodio de síndrome doloroso lumbar a lo largo de su vida. El síndrome doloroso lumbar es la principal causa de limitación física en sujetos menores de 45 años, con la consiguiente pérdida de días laborales que implica. En el Instituto Mexicano del Seguro Social los trastornos dorsales y lumbares ocupan el séptimo lugar de los motivos de consulta en el primer nivel de atención. Para el 2000, representó la quinta causa de consulta como secuela de accidentes del trabajo. 4
5 .1.5. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA COLUMNA
Anatomía descriptiva y funcional. Derivados de las capas germinativas. Las tres capas germinativas embrionarias (ectodermo, mesodermo y endodermo) originan todos los tejidos y órganos del embrión. Además de los derivados, pueden originar otros tejidos bajo influencias distintas a las normales o experimentales, esto es debido a que la especificidad de las capas germinativas no está estrictamente fijada.5 En términos generales, los derivados principales de las capas germinativas son:
Ectodermo. Origina el sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal);
sistema nervioso periférico; epitelios sensoriales de ojos, oídos, nariz, epidermis,
apéndices o faneras (pelo y uñas); glándulas mamarias, hipófisis, glándulas subcutáneas y esmalte dentario.
Mesodermo. Esta capa germinativa da origen a cartílago, hueso y tejido conectivo;
músculos estriados y lisos; corazón, vasos, células sanguíneas, linfáticos, riñones, gónadas (ovarios y testículos) y conductos genitales; serosas que revisten las cavidades corporales (pericárdica, pleural y peritoneal); bazo y corteza de la glándula suprarrenal.
Endodermo. Origina el epitelio que reviste los aparatos gastrointestinal y respiratorio;
parénquima de amígdalas, tiroides, paratiroides, timo, hígado y páncreas; epitelio de vejiga y uretra, epitelio de cavidad timpánica, cavidad de oído medio y trompa de Eustaquio.
Anatomía del raquis lumbar. La columna lumbar vista por detrás muestra las cinco vértebras lumbares en equilibrio sobre el sacro, que se encuentra entre los dos huesos anchos de la pelvis llamados ilíacos; cada uno se denomina ilion y está unido con el sacro por la articulación sacro iliaca. Ambos iliacos tienen una cavidad para la articulación de la cadera (fig. 1 y 2).7
La unidad funcional es el armazón básico de la columna (fig. 1), está compuesta por los cuerpos vertebrales, separados por el disco intervertebral. Esta última porción de la unidad, es la parte de la columna que soporta peso, sostiene el cuerpo y permite la flexión y cierta rotación y torsión, para flexionarse, extenderse, girar, sentarse e inclinarse para levantar objetos o empujar (fig. 3 y 4). Cada unidad funcional realiza su trabajo en forma independiente y colectiva en la columna vertebral. La unidad funcional contiene tejidos sensibles que, cuando se irritan, lesionan, someten a tensión o enferman y producen dolor.
Los cuerpos vertebrales son huesos con una capa externa gruesa llamada cortical y una médula ósea interna, al igual que otros huesos del organismo. La médula contiene arterias, venas, nervios, tejido adiposo y agua. Cada extremo del cuerpo vertebral, arriba y abajo, está cubierto por una capa de cartílago, formando una articulación.
Detrás de los cuerpos vertebrales hay prolongaciones óseas de dirección posterior que forman otras dos articulaciones. Estas prolongaciones óseas también contribuyen a formar el conducto que contiene las raíces nerviosas de la médula espinal, el cuerpo vertebral y los componentes de la unidad funcional. Esas estructuras son los pedículos, la lámina y las dos apófisis articulares que forman las articulaciones posteriores. A los lados del arco óseo que rodea al conducto, se encuentran las apófisis transversas y hacia atrás, la apófisis espinosa. Los músculos y ligamentos dorsales se insertan en estas apófisis, entre las dos vértebras de cada unidad funcional (fig.4).
La columna lumbar sostiene las máximas cargas de todas las regiones del raquis, de hecho este es de gran importancia mecánica. Por ello, las vértebras lumbares presentan una construcción adaptada a dicha función (fig. 2, 3, 4).
El raquis lumbar está constituido por cinco segmentos en movimiento (fig.4). En cada segmento móvil el disco y los cuerpos vertebrales absorben la mayor parte de las cargas. Desde una perspectiva funcional, en el segmento móvil se distinguen dos porciones limitadas por el ligamento longitudinal posterior:
a) Una porción o columna anterior, que comprende los cuerpos vertebrales superpuestos, el disco intervertebral y los ligamentos longitudinales comunes anteriores y posteriores.
b) La columna posterior, constituida por los arcos intervertebrales, las articulaciones intervertebrales, apófisis transversas y espinosas y sus ligamentos o medios de unión.
Los movimientos de cada segmento son complejos debido a sus distintos componentes: cargas y momentos de fuerza aplicados sobre él, a lo largo y alrededor de los tres ejes del espacio, no solo producirán movimientos puros y simples, sino también traslaciones y rotaciones combinadas de varios ejes (figs.5 y 6).
La columna vertebral del humano es fundamental para mantener la bipedestación que nos caracteriza.
Finalmente, hay que recordar que entre cada dos vértebras salen las raíces nerviosas responsables de distribuir la sensibilidad en el miembro inferior, así como de dotar de movilidad a los músculos de la pierna. Cuando estas raíces se dañan, como sucede en la hernia discal, aparecerá el dolor tipo ciático.
Figura 1. Raquis lumbar en conjunto.
Fuente:http://www.mercydesmoines.org/ADAM/EncyclopediaEspanolhtml
Figura 2. Constitución de las vértebras lumbares.
Fuente: http://www.saludmed.com/Anatomy/Skeletal/Axial/Spine/ Lumbar.html
Figura 3. Arquitectura de la columna lumbar.
Fuente: http://www.umm.edu/esp_ency/article/00307.htm
Figura 4. Flexión y extensión de la articulación lumbar.
Fuente: http://www.aesculapius.com/Ejercicios/ejercicios20espalda.jpg
Figura 5. Rotación de la articulación lumbar.
Fuente: http://salud.elperiodico.com/mi-doctor/la-espalda/ejercicios/ejercicios- abdominales/abdominales-oblicuos.html
Figura 6. Chamela lumbosacra.
Fuente: http://html.rincondelago.com/anatomia-humana_12.html
Neuroanatomía de la unidad funcional espinal. La columna vertebral puede ser dividida en compartimentos ventral y dorsal (separados por el foramen intervertebral) y lateralmente por los procesos transversos y ligamentos intertransversos.
El compartimiento ventral contiene la duramadre ventral, disco intervertebral, ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior y músculo paravertebral (psoas mayor, psoas menor, quadratus lumborum y músculos intertransversos laterales) (figs. 9 y 10).
El compartimiento dorsal contiene los arcos neurales y sus uniones y ligamentos.
Estas estructuras incluyen la lámina, las carillas articulares y sus cápsulas, el ligamento flavum, ligamentos supraespinosos e interespinosos y los músculos intrínsecos de la espalda.
Los músculos intrínsecos de la espalda pueden dividirse en grupo medial (rotatorios, multifidus), intermedio (longissimus) y lateral (iliocostalis), los cuales están inervados por las ramificaciones medial, intermedia y lateral del ramo dorsal, respectivamente (figs. 11 y 12). La ramificación lateral del ramo dorsal provee también la inervación cutánea de la espalda. Los estudios anatómicos indican que la carilla articular, annulus del disco, ligamentos supraespinosos e interespinosos y otros ligamentos contienen terminaciones nerviosas libres y encapsuladas.
Las terminaciones nerviosas libres pueden servir como receptores de dolor mientras que las terminaciones encapsuladas mayormente sirven para detectar presión, posición o movimiento. Las terminaciones nerviosas libres no son necesariamente para la transmisión del dolor, como ha sido demostrado que algunas terminaciones nerviosas libres son detectores de temperatura. Otros pueden servir como mecanorreceptores de bajo umbral. Por lo tanto la presencia de terminaciones nerviosas libres en los tejidos espinales sugiere que éstos son origen de dolor pero no lo prueba o demuestra. 6
Inervación de los elementos anteriores. Nervio sinuvertebral. Provee a los elementos esqueléticos del compartimiento ventral de la columna lumbar. A cada nivel ventral, éste, está formado por la unión de una ramificación del ramo ventral y una raíz autonómica del ramus comunicans gris, puede ser observado como una serie de filamentos más que un tronco nervioso propiamente. Este inerva el aspecto ventral del saco dural, ligamento longitudinal posterior, annulus fibroso, vasos sanguíneos del compartimiento ventral y cuerpos vertebrales. Rodea los vasos sanguíneos, inerva y acompaña los vasos sanguíneos adentro de los cuerpos vertebrales.
Las ramificaciones del nervio sinuvertebral sólo van adentro de las estructuras del canal espinal. Las ramificaciones transversales y descendientes inervan el ligamento longitudinal posterior y el disco intervertebral a nivel de la entrada del nervio en el canal. Una ramificación ascendiente sube al próximo nivel superior y se sobrepone a la inervación del nervio sinuvertebral superior.
El annulus fibroso lateral y anterior no son inervados por el nervio sinuvertebral, sino por nervios de las ramificaciones comunicantes ventral y gris. El ligamento anterior longitudinal es inervado por ramificación gris comunicante o por una rama de la cadena simpática.6
Terminaciones nerviosas en el disco intervertebral. Para que el dolor o la sensibilidad se originen del disco intervertebral, éste debe tener terminaciones nerviosas. Fueron encontradas terminaciones nerviosas en el ligamento longitudinal posterior y annulus superficial. Las terminaciones nerviosas fueron encontradas a un tercio de profundidad annulus en cadáveres y a mitad de profundidad en especímenes removidos quirúrgicamente. Los tipos de terminaciones nerviosas encontradas variaban desde simples a ramificadas y agrupadas, incluso algunas encapsuladas.
Figura 7. Anatomía regional alrededor del disco intervertebral.
Fuente: http://www.apuntesdeanatomia.org/col12.htm
Figura 8. Unidad funcional de la articulación vertebral.
Fuente: http://www.apuntesdeanatomia.org/col18.htm
El ligamento longitudinal posterior está muy bien inervado, con terminaciones nerviosas encapsuladas complejas así como pobremente mielinizadas terminaciones libres. La expansión lateral del ligamento longitudinal posterior cubre todo el aspecto dorsal y la mayor parte del aspecto dorso lateral del disco intervertebral. Protrusiones del disco pueden elevar estas conexiones bien inervadas del ligamento longitudinal posterior, posiblemente produciendo dolor lumbar. Se ha demostrado que la duramadre ventral, particularmente en nivel L4-L5 puede estar fijada a la superficie ventral del canal espinal. El núcleo pulposo protruido puede, aunque raramente, romper esta duramadre. El daño o estrés producido puede causar dolor (trasmitido por las ramificaciones meníngeas del nervio sinuvertebral).
Los ligamentos de Hoffmann conectan la duramadre anterior al ligamento longitudinal posterior y al periostio vertebral. Se ha hipotetizado que el desplazamiento del saco dural y/o raíces nerviosas puede aplicar tracción al ligamento longitudinal posterior y al periostio vertebral a través de los ligamentos de Hoffman, produciendo así el dolor. Las hernias discales pueden desplazar la duramadre y raíces nerviosas posteriormente, aplicando tracción al ligamento longitudinal posterior y al periostio, lo que puede producir dolor lumbar.7
Elementos posteriores. La carilla articular está inervada por la rama medial del ramo dorsal en dos niveles: la rama que sale del foramen vertebral del mismo nivel de la carilla articular y la rama que sale del foramen un nivel arriba de la carilla articular. Como en otras uniones sinoviales, la carilla articular contiene terminaciones nerviosas encapsuladas, no encapsuladas y libres. El pellizcamiento de los dobleces sinoviales de la carilla puede jugar un papel en el dolor de espalda si los dobleces contienen inervación nociceptiva. Usando impregnaciones de oro y plata, se reportaron nervios en tejido capsular y sinovial de los dobleces (tejido plical). Ellos sugieren que los dobleces plicales contienen nervios involucrados en el vaso regulación pero no en inervación sensorial.
Ganglio de la raíz dorsal. Estudios anatómicos indican que los ganglios de las raíces dorsales pueden ser prontamente atrapados entre un disco herniado y una carilla. Datos neurofisiológicos demuestran que la presión aplicada sobre los ganglios de las raíces dorsales causa excitación de fibras aferentes. La raíz nerviosa está rodeada por fluido cerebroespinal que infiltra el espacio endoneural a través de la fina vaina de la raíz nerviosa. El ganglio de la raíz dorsal, incluyendo no solo las fibras nerviosas sino también abundantes células nerviosas, está localizado en el borde entre la raíz nerviosa y el nervio periférico, inicialmente llamado "nervio espinal", y también es influenciado por el fluido cerebroespinal.
La compresión mecánica de la extradural de la raíz nerviosa, comúnmente visto en condiciones degenerativas de la columna, altera el flujo sanguíneo en la parte proximal de la raíz nerviosa más que en la parte distal. Bloqueando el fluido cerebroespinal alrededor de la raíz nerviosa en el lado distal a la compresión, sin embargo, provoca una reducción del flujo sanguíneo en cierto grado, no sólo en la parte distal de la raíz nerviosa, pero también en el ganglio de la raíz dorsal, sugiriendo que los síntomas clínicos derivados del ganglio de raíz dorsal pueden existir aún cuando éste no se encuentra bajo compresión directa.
Debido al suministro vascular y a la cápsula ajustada del ganglio, se ha sugerido que la compresión del ganglio puede resultar en edema intraneural y en una subsecuente deficiencia de suministro de sangre celular, originando una actividad anormal del ganglio radicular dorsal que origina dolor. Otra fuente de dolor puede ser el epineurum propiamente. Nervu nervorum, localizado en el ganglio radicular dorsal así como en los nervios periféricos, son nociceptores mecánicamente sensitivos propiamente. Por lo tanto, el epineurum del ganglio radicular dorsal puede ser directamente activado por compresión o estimulación mecánica de estos receptores.
Estos receptores localizados en el epineurum aparentemente responden en manera similar a los nociceptores cutáneos en el sistema nervioso periférico.7
Figura 9. Musculatura paravertebral.
Fuente: http://img.vitonica.com/2007/07/Espalda%20%5b1600x1200%5d.PNG
Figura 10. Elementos musculares de la espalda.
Fuente: http://www.apuntesdeanatomia.org/musc/muscdsal2.gif
5.1.6. CLASIFICACIÓN DE LA LUMBALGIA
La lumbalgia es un síntoma, no un diagnóstico por ello las posibilidades de clasificación son múltiples. Van desde la clasificación nosológica según la estructura afectada, hasta una clasificación basada en las características del dolor. Otro tipo de clasificación considera el tiempo de evolución del dolor por lo cual la lumbalgia puede ser aguda o crónica. Desde el punto de vista clínico y de tratamiento del paciente se pueden clasificar las lumbalgias en dos grandes grupos: lumbalgia mecánica y lumbalgia no mecánica.7
1.- Lumbalgia mecánica. A este grupo corresponde el 90% de las lumbalgias. El paciente afectado de una lumbalgia mecánica refiere dolor que afecta a la zona vertebral y paravertebral lumbar, y que, sin ser radiculopatia, puede irradiarse a la zona glútea y cara posterior de ambos muslos hasta aproximadamente su tercio medio. El dolor empeora con la movilización, mejora con el reposo funcional de la zona afectada y no existe dolor nocturno espontáneo. Sus causas principales suelen ser las alteraciones estructurales y las sobrecargas posturales y funcionales de los elementos que forman la columna vertebral: cuerpo vertebral, ligamentos, disco intervertebral, musculatura paravertebral, cuando abordemos al paciente con una lumbalgia de estas características que, a pesar de que las estructuras mencionadas pueden estar implicadas en la génesis del dolor lumbar, es prácticamente imposible su identificación concreta señalando a una de ellas como la causa exacta del dolor lumbar. Es por ello que el diagnóstico etiológico sólo es posible en un pequeño porcentaje de casos.
2.- Lumbalgia no mecánica. La lumbalgia no mecánica, aunque afecta un número mucho menor de pacientes, es mucho más compleja en cuanto a su etiología. El dolor no mecánico es diurno y/o nocturno, no cede con el reposo y puede llegar a alterar el sueño, no lo denominamos dolor inflamatorio por la confusión a la que puede inducir al llevar a pensar solo en algunas enfermedades reumáticas inflamatorias como causa del mismo, ya que estas no son más que una de las
causas posibles del dolor lumbar no mecánico, las causas de este tipo de dolor se pueden clasificar en cinco grandes grupos:
a. Lumbalgia inflamatoria: Su causa es un proceso inflamatorio de las estructurar articulares vertebrales y paravertebrales. Dentro de este grupo hallaríamos la espóndilo artritis anquilosante y espóndilopatías.
b. Lumbalgia infecciosa: Esta lumbalgia se debe a la afectación de las estructuras óseas vertebrales o discales, producidas por un proceso infeccioso, generalmente bacteriano, también puede ser vírico o parasitario.
c. Lumbalgia tumoral: Producida por la afectación tumoral, primaria o metastásica, de las estructuras vertebrales o intrarraquídeas, suele acompañarse de rigidez vertebral.
d. Lumbalgia visceral: Está causada por la afectación de estructuras no vertebrales con dolor referido desde el aparato digestivo, sistema vascular, genitourinario y alteraciones retroperitoneales.
e. Miscelánea: Otras muchas patologías pueden cursar también con lumbalgia, este es el caso de algunas enfermedades metabólicas y endócrinas.
Una segunda clasificación, es en función del tiempo de evolución del dolor. Este parámetro es útil en todos los tipos de dolor lumbar, pero es de especial interés en las lumbalgias mecánicas ya que su tratamiento cambia según el tiempo de evolución. Se clasifican de la siguiente forma:
Lumbalgia aguda: Se denomina así a la que dura menos de 6 semanas.
Lumbalgia subaguda: Cuando se sitúa entre 6 semanas y 3 meses.
Lumbalgia crónica: Aquella cuyo tiempo de evolución supera 3 meses.
5.1.6.1. TIPOS DE DOLOR EN LA ESPALDA BAJA
a) Dolor Local. Puede ser producido por cualquier proceso patológico que afecte o irrite las terminaciones sensitivas.
b) Dolor Referido. El dolor referido es de dos tipos: el que se irradia desde la columna vertebral hacia las zonas que quedan dentro del área de los dermatomas lumbares y sacras superiores, y el que se irradia desde las vísceras pélvicas y abdominales hacia la columna vertebral.
c) Radiculopatía. Es una neuropatía compresiva originada por una lesión focal de una raíz nerviosa, la lesión es la misma independientemente de su etiología. Son la causa más frecuente de envío al servicio de electromiografía, se originan por hernias de disco, espondilosis, masas ocupativas, trauma, metabólicas, infecciones y lesiones vasculares. Las manifestaciones clínicas son dolor, alteraciones de la sensibilidad, debilidad y disminución de los reflejos, esto secundario que involucra fibras sensoriales, lesión de fibras sensoriales y motoras o alteraciones de las fibras motoras solamente. El dolor es mediado principalmente por intermedio de fibras pequeñas y desmielinizadas, que generan un dolor constante, mal localizado, sordo.
Las manifestaciones clínicas pueden haber iniciado por disminución de la sensibilidad, puesto que los axones sensoriales son más externos que los motores.
Posteriormente la pérdida de reflejos puede pasar desapercibida por el paciente, es hasta que la lesión de la capa dural de la raíz ocasiona dolor por isquemia cuando el paciente nota el dolor, éste puede ser variable de acuerdo con el umbral de cada paciente y la lesión generada.
Para el diagnóstico clínico se debe considerar la siguiente triada: alteración de la sensibilidad, generalmente hipoestesia en uno o más dermatomas bien definidos,
hiporreflexia del reflejo de estiramiento muscular (anteriormente conocido ROTS) correspondientes a la raíz afectada, debilidad del miotoma o miotomas de la raíz lesionada bien definidos. Se deben valorar los músculos de diferente nervio periférico, pero de la misma raíz para comprobar que se trata de una lesión radicular. Del 100%
de las radiculopatías el 65 % corresponde a lesión de raíces lumbosacras, 25 % cervicales, 5% lumbares, media y alta y solo 2% a raíces torácicas. El auxiliar de diagnóstico adecuado es el estudio de neurofisiología en el que debe solicitarse realizar la velocidad de neuroconducción motora y sensorial, reflejo H y estudio con aguja, por probable radiculopatía. Una radiografía no puede documentar radiculopatía, en ella, se puede sospechar la disminución de espacios intervertebrales, la tomografía axial computarizada permite ver la disminución del espacio de mejor manera que los Rayos X. La resonancia magnética contrastada remarca los sitios de inflamación y la probabilidad de notar una hernia discal; los potenciales evocados son muy caros e inespecíficos, para radiculopatía, además solo valora la vía sensorial; sin embargo la electromiografía sin ser el estándar de oro es por mucho el estudio más confiable para comprobar el diagnóstico de radiculopatía a cualquier nivel.
El manejo se enfoca a la reducción de dolor mediante aines esteroides, la reducción de peso, higiene de columna. Es recomendable el envío del paciente al rehabilitador antes que al ortopedista.
d) Dolor secundario a espasmo muscular: Se suele mencionar en relación con el dolor local, aunque su base anatómica y fisiológica es más obscura. El espasmo muscular asociado a muchos trastornos de la columna puede producir una distorsión significativa de la postura normal debido a ello, la tensión crónica de los músculos puede producir un dolor de carácter sordo y en ocasiones, con un componente espasmódico. En este caso, podemos percibir la tirantez de los músculos sacroespinales y glúteos, y demostrar mediante palpación que el dolor está localizado en estas estructuras.
e) Dolores de origen indeterminado: Se describen así a los pacientes con afectación crónica de la parte inferior de la espalda. Los síntomas unilaterales de sensación de tensión, estiramiento, calambre (sin espasmo muscular involuntario), desgarro, palpitación o pinchazo, y también las sensaciones de frío y calor son difíciles de interpretar, aunque, al igual que en las parestesias y el entumecimiento, siempre deben sugerir la posibilidad de una afectación de nervio periférico o de raíz.4
5.1.7. FISIOPATOLOGIA
Posibles estructuras que originan el dolor lumbar: A pesar de la gran incidencia de este problema, las causas del dolor de baja espalda permanecen aún ampliamente obscuras. Los estudios de provocación del dolor y anatómicos realizados demuestran que el dolor lumbar severo más frecuentemente se origina en los discos intervertebrales y articulaciones apofisiarias, y la unión sacro ilíaca.
Factores psicosociales influyen en muchos aspectos del comportamiento del dolor lumbar pero no son determinantes importantes de quienes van a experimentar el dolor lumbar en un principio.
El concepto de patología funcional es introducido, de acuerdo al cual, el dolor lumbar se puede originar debido a que los hábitos posturales generan un estrés doloroso concentrado en tejidos con inervación, aun cuando el estrés no es tan intenso como para provocar una rotura física.4
En los últimos 50 años mucho del enfoque se ha colocado sobre la ruptura o hernia del disco intervertebral. Otras posibles fuentes de dolor de baja espalda incluyen las raíces nerviosas, las carillas articulares vertebrales lumbares, los músculos paravertebrales y el ligamento longitudinal posterior. 4
Elementos anteriores del dolor lumbar: Revisiones del conocimiento contemporáneo sobre el dolor lumbar concluyen que el disco puede ser la fuente primaria en la producción del dolor lumbar (fig. 13), pero los mecanismos de producción del dolor son inciertos. Se ha reportado que 0.3 ml de solución salina
hipotónica 11% inyectada en el interior del disco produce un dolor severo, “idéntico al dolor lumbar real”, que no puede localizarse pero que se describe como un dolor profundo a través de la baja espalda.4 En estudios 18 trabajos espinales distintos fueron estimulados con instrumentos quirúrgicos romos o corriente eléctrica de bajo voltaje. Dolor significativo fue reportado en 90% de pacientes cuyas raíces nerviosas comprimidas fueron estimuladas, en 30% de pacientes cuyos annulus centrales laterales fueron estimulados, y en 15% de pacientes cuyo annulus central fueron estimulados. Las raíces nerviosas de apariencia normal causaron dolor en solo un 9% de casos.4
Figura 11. Mecanismo de herniación del disco intervertebral.
Fuente: http://www.monografias.com/trabajos16/hernia-lumbar/hernia-cervical.shtml
Elementos posteriores en el dolor lumbar. Carillas articulares: Un típico síndrome de dolor lumbar incluyendo irradiación del dolor en la parte posterior del muslo, se obtiene al aplicar una inyección de solución salina hipertónica en las cápsulas articulares de las carillas. Resultados similares son obtenidos con inyección dentro de los discos intervertebrales. 4 Se ha sugerido que las patologías de la articulación de las carillas articulares juegan un papel importante en el dolor lumbar.
Articulaciones sacroilíacas. A pesar de la percepción generalizada de que las articulaciones sacroilíacas están involucradas en por lo menos algunos casos de dolor lumbar, la evidencia científica de ello es limitada.6
Las articulaciones sacroilíacas son inervadas por rama posterior primaria. Los factores que apoyan a la teoría de un papel primario de las articulaciones sacroilícas en el dolor lumbar incluyen:
1) Porciones de la articulación poseen cartílago hialino y revestimiento sinovial, lo que hace este tejido susceptible a procesos degenerativos e inflamatorios.
2) Las degeneraciones relacionadas con la edad son observadas en radiografías y aumentan cuando hay antecedentes de trauma.
3) El desplazamiento de la articulación sacroilíaca es palpable y puede ser visualizada utilizando la radiografía biplanar. En resumen, el papel de la articulación sacro ilíaca en dolor lumbar es controversial, salvo en el caso de la espondiloartropatía (fig. 14).
Figura 12. Espóndilolisis y espóndilolistesis. Fuente:
http://html.rincondelvago.com/files/4/3/8/0003243815.png
Músculos de la espalda. La evidencia científica acerca del dolor lumbar de origen muscular es deficiente (fig. 28, 29,30). Algunos pacientes con anormalidades palpables en sus músculos dorsales tienen actividad míelo-eléctrica aumentada. El dolor muscular puede ser resultado de un trauma directo, tales como un golpe o perforación, los cuales rompen o dañan el tejido muscular, y sus fibras nerviosas intrafasciculares, o la distensión y presión producidos por un consecuente hematoma y edema. El dolor también resulta de trauma indirecto, tal como lesiones por actividad deportiva, donde el músculo es desgarrado debido a sobreesfuerzo contra una resistencia exagerada. La inflamación y el edema, componentes de un proceso de curación normal, juegan un papel en la mediación de los síntomas dolorosos. En la mayoría de las lesiones musculoesqueléticas el espasmo persistente puede ocurrir, resultando en dolor muscular severo así como ulterior daño al músculo y otros tejidos de la envoltura de tejidos blandos. 6
5.1.8. CUADRO CLÍNICO
En la lumbalgia mecánica el paciente refiere dolor que afecta a la zona vertebral y paravertebral lumbar y que, sin ser radiculopatía, puede irradiarse a la zona glútea y cara posterior de ambos muslos hasta aproximadamente su tercio medio. El dolor empeora con la movilización, mejora con el reposo funcional de la zona afectada y no existe dolor nocturno espontáneo. En la lumbalgia no mecánica el dolor es diurno y/o nocturno, no cede con el reposo y puede llegar a alterar el sueño, no lo denominamos dolor inflamatorio por la confusión a la que puede inducir al llevar a pensar solo en algunas enfermedades reumáticas inflamatorias como causa del mismo, ya que estas no son más que una de las causas posibles del dolor lumbar no mecánico. 6
5.1.9. DIAGNÓSTICO
a. Interrogatorio. Incluye hacer una buena semiología del dolor, antecedentes etc.
b. Exploración de la porción inferior de la espalda. El médico debe inspeccionar la columna antes de realizar el examen neurológico. Las anormalidades en la curvatura o en el desarrollo pueden ser aparentes. Marcas cutáneas de procesos más profundos pueden ser observadas frecuentemente, tales como excoriaciones, eritema, edema o variaciones en la columna. Es importante probar el rango de movilidad en la cintura, especialmente la flexión hacia delante y la extensión hacia atrás. Los movimientos que activan al dolor deben ser identificados y estudiados.
Debe realizarse la palpación sobre las apófisis espinosas para determinar las que se encuentran sensibles. La palpación directamente sobre las vértebras provee una fuerza directa anterior, la cual agrava el dolor disco génico, espondilolistesis o daño a los ligamentos longitudinales. 7-8
La maniobra consistente en elevar la pierna estirada es muy importante. El paciente se sienta sobre la mesa con las rodillas dobladas y se inclina hacia delante ligeramente, flexionando la columna colocando los hombros hacia adelante. Este es un método preferido para realizar. El examinador sujeta el pie del paciente y extiende la pierna hacia arriba. Esta maniobra (elevar la pierna estirada) está diseñada para aplicar tracción a lo largo de la las raíces nerviosas lo cual exacerba el dolor en caso de existir inflamación aguda de los nervios. La tracción puede ser incrementada con la dorsoflexión del tobillo. Realizar la prueba mientras el paciente está sentado provee menor número de falsos positivos que el “signo de Lasegue” (elevar la pierna entera mientras el paciente permanece acostado sobre espalda), una prueba que resulta en mayor estrés sobre los gastrocnémios. Un resultado positivo activa el dolor en la pierna, espalda y glúteos a 60° o menos de elevación de la pierna. La sensibilidad y especificidad de la prueba son 0.80 y 0.40, respectivamente, para una hernia de disco significante. Además de confirmar el diagnóstico, una prueba positiva puede sugerir en dónde se localiza la lesión. 7-8
Pruebas especiales de laboratorio y de gabinete: Dependiendo de la naturaleza y las circunstancias del problema, las pruebas de laboratorio más útiles consisten en:
-Recuento hemático completo.
-Velocidad de sedimentación globular.
-Medición de los niveles séricos de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y fosfatasa acida.
-Antígeno prostético específico. Inmuno- electro foresis del suero.
-Factor reumatoide.
En todo paciente con dolor en la porción inferior de la espalda y ciática se deben realizar radiografías de la parte lumbar de la columna en proyecciones, antero posterior, lateral y oblicuo.
La gama grafía ósea es especialmente útil en algunas fracturas o lesiones neoplásicas e inflamatorias.
La modalidad de imagen no invasiva más sensible para la exploración de la columna y de tejidos para vertebrales es la resonancia magnética (RM). La Tomografía axial computarizada (TAC) es un método superior para evaluar detalles de la estructura ósea de la columna y es preferible para identificar fracturas sutiles.7
5.1.10. TRATAMIENTO
Indudablemente los aspectos preventivos del dolor de espalda son importantes. Las dietas para bajar de peso y los programas de ejercicio físico para reforzamiento de musculatura abdominal y para-espinal suelen ser muy beneficiosos para pacientes con molestias crónicas en la parte baja de la columna. Las medidas de fisioterapia, como la aplicación de calor, frío, masajes tienen un valor limitado; de una importancia considerablemente mayor son los ejercicios activos para disminuir el espasmo y mejorar el tono muscular. Durante los primero días, se deben administrar analgésicos de forma liberal: codeína 30 mg, y aspirina 0.6 mg o pentazocina 50 mg, propoxifeno 30-65 mg, meperidina 50 mg. Los Relajantes musculares suelen ser bastante útiles, especialmente el diazepam a una dosis dividida de 8-40 mg. Cuando se sospecha un componente inflamatorio, puede ser útil la administración de indometacina a una dosis de 75 mg al día (en dosis divididas), ibuprofeno, 600 mg tres o cuatro veces al día, o bien naproxeno a una dosis de 375-500 mg una o dos veces al día.6-
Figura 13. Algoritmo del tratamiento del dolor lumbar. Fuente:
www.msterra.com/gulas2/lumbalgia.com
5.1.11. PREVENCIÓN
La forma más eficaz de prevenir el dolor lumbar es una adecuada educación en cuanto a los hábitos posturales y la correcta utilización de la ergonomía dorsal en las actividades cotidianas y laborales, así como actividad física adecuada con orientación por parte de instructores capacitados. También es adecuado el control del peso para no sobrecargar la capacidad de la estructura dorsal de sustentación.
5.1.12. TERAPIA NEURAL
Terapia Neural significa tratamiento mediante el Sistema Nervioso, especialmente el Vegetativo, el cual se halla presente de un modo mayoritario en la piel. El sistema nervioso es entendido como un integrador de los diferentes órganos y tejidos de nuestro cuerpo, pues es una red de información que llega a todas las células a través de la matriz extracelular, conocido como sustancia básica. Esto hace que cualquier irritación que altere las propiedades (y sus funciones) de una parte de este sistema, estará afectando a su totalidad y se sentirán y apreciarán las repercusiones allí donde se halle una predisposición a la disfunción. La Terapia Neural busca neutralizar estas irritaciones que, afectando el tono neurovegetativo, desencadenan o catalizan la enfermedad. Esta neutralización se consigue aplicando un anestésico local (generalmente procaína) en bajas concentraciones específicamente en los sitios donde el sistema nervioso vegetativo ha sufrido agresión o lesión. Eliminando estos bloqueos que alteran el intercambio de información y elaboran estímulos irritativos a la red nerviosa, se pretende reactivar los mecanismos de regulación para que el propio organismo produzca sus propias reacciones autocurativas, desarrollen su actividad y le conduzcan a un nuevo orden mediante su propia fuerza vital. Por eso se complementa con medidas higiénico - naturistas.10
Un concepto holístico a través del Sistema Nervioso Vegetativo. La Terapia Neural entiende que enferma el SER, y trata al SER. El SNV forma parte de todos los
circuitos reguladores del organismo (humorales, hormonales, neurales y celulares), ya que intercambia mediadores de información con todos ellos (neurotransmisores, neuropéptidos, interleucinas, neurohormonas, citoquinas), por lo que podríamos decir que todos estos sistemas de regulación interconectados son, en sí mismos, uno solo.
Por sus múltiples conexiones con el córtex cerebral, los pares craneales, los nervios periféricos y viscerales y por sus fibras y ganglios propios, regula y toma parte en todas las funciones del organismo. Y por sus infinitas conexiones con las estructuras encefálicas, el hipotálamo, el hipocampo, el área límbica y otras, participa en los procesos mentales, emocionales, sociales y culturales, el Sistema Nervioso es una pieza clave en la integración de la totalidad del SER. Pero a su vez, según sugiere la observación clínica y demuestra la investigación, factores sociales, psicológicos y emocionales influyen en el eje neuro-endocrino-inmunológico, y por ello repercuten en todas las partes y funciones del organismo. Se ha demostrado que vivencias estresantes, la ansiedad y la depresión pueden inhibir algunas manifestaciones de la respuesta inmune. Precisamente la psico-neuro-inmunología es una oportunidad para la institución médica para dar un gran paso hacia una visión más holística del ser humano, justamente mediante el lenguaje que mejor entiende, el de la ciencia.
Las bases científicas de la Terapia Neural tienen inicios en las investigaciones de los rusos Pavlov y Speransky; médicos cirujanos investigadores como Spiess, Head, Wischnewsky, Bikow, Leriche, Schleich y otros forman bases de la terapia a través del sistema nervioso. Más tarde, los hermanos Ferdinand y Walter Huneke, médicos alemanes, desarrollaron la investigación y la sistematización propia de la Terapia Neural. En 1925 los hermanos Huneke vieron desaparecer de súbito la jaqueca de su hermana, tan resistida hasta aquel entonces a diversos tratamientos recibidos.
Siguiendo el consejo de un viejo colega, durante un ataque de dolor, Ferdinand le inyectó atophanil endovenoso (un antirreumático) y vió que la migraña desapareció de inmediato, junto con todas las manifestaciones adicionales, inclusive una depresión. No se trataba de una simple supresión anestésica del dolor ni de un efecto sugestivo. Junto con su hermano Walter, descubrió la causa del asombroso efecto: Atophanil se fabricaba de dos maneras, para inyección intravenosa y para
aplicaciones intramusculares con un poco de procaína para mitigar el dolor. Por error, Ferdinand inyectó en la vena a su hermana la ampolleta para aplicación muscular.
Ferdinand inyectó a una paciente con fuertes cefaleas y muy malas venas un poco de procaína paravenosa, logrando el mismo efecto que si hubiera inyectado en la vena. Dedujo que no podía ser el resultado de una reabsorción procaínica en el vaso sanguíneo. La rapidez de las reacciones, también en inyecciones fuera de la vena, les condujo a pensar en procesos eléctricos que corrían de alguna manera por vías nervioso-vegetativas. En 1928, publicaron sus experiencias bajo el título
"Desconocidas reacciones a distancia de los anestésicos locales".
El papel del sistema nervioso en el proceso de enfermar: Ya en 1906 Spiess comprobó que el impulso nervioso reflejo era un factor básico que precedía a la inflamación. Según sus observaciones, la extirpación de este factor primario alteraba el carácter total de la inflamación subsiguiente. En 1921 apareció el trabajo de Laqueur y Magnus relacionado con las consecuencias del envenenamiento de los gatos con fosgeno, que provocaba perturbaciones pulmonares sumamente serias. La sección previa de los nervios vagos a la altura del cuello o bien impedía estas alteraciones o por lo menos las disminuía considerablemente. Podemos interpretar de sus investigaciones que, en ocasiones, es más importante el reconocimiento del tóxico que hace el organismo a través de su sistema nervioso, que el tóxico en sí.
Focos de irritación: Un campo de interferencia es una irritación que permanece en la memoria y que en determinado momento uno o varios de ellos pueden causar cambios patológicos en un momento y en un ser dado. Un nervio con una irritación permanente o con el recuerdo de ella sufre lo que se ha denominado parabiosis, cuyos principios son postulados en el Text Book of Phisiology de Bykov: "Debido a la fase refractaria que sigue a cada impulso de excitación, el tejido excitable puede producir sólo un número limitado de impulsos por unidad de tiempo. Si la fase refractaria absoluta dura, por ejemplo 0,002 segundos, el tejido no puede producir
individuales actuarán hacia el tejido, el cual aún está en un estado de completa inexcitabilidad, debido a lo cual la frecuencia de los impulsos será más baja que el de la estimulación".
Vías de la corticalización: No toda irritación, química, térmica o traumática se conserva en el organismo, pues hay traumas, cirugías, infecciones o inflamaciones que apenas influyen en la salud del enfermo. Para que la irritación permanezca presente y actuante se deben dar factores aún desconocidos que influyen en el tono neural inicial y que hacen que el ser humano no pueda eliminar la información.
Recordando a Payán, el cuerpo es un sistema biológico de alta complejidad con billones de células y más de 300.000 reacciones enzimáticas por segundo y célula, termodinámicamente abierto, en constante intercambio de materia y energía con el medio (ecología), influenciado por la temperatura, la humedad, las corrientes de agua subterránea, el campo electromagnético, la posición de los astros, la composición del aire y de los alimentos, la dieta, la familia, el trabajo, etc. Todo eso nos hace únicos, irrepetibles, con un orden caótico individual. Por eso, una terapia que quiera ser causal, y no caer en la linealidad y el mecanicismo, no puede utilizar el protocolo y el vademecum.
En la figura 14, tomada del trabajo de Melzack y Casey observamos cómo los impulsos llegan desde los receptores periféricos (nociceptores) a la médula, y de allí previa integración, ascienden al tálamo sensorio donde se acumula la información sensorio discriminativa en donde se almacena la capacidad de identificar el tipo de irritación (mecánica, térmica, química), su componente temporo-espacial y su intensidad.
Figura 14. Vía del estimulo ascendente. Fuente: www.terapianeural.com
Por Pavlov se sabe que el proceso parabiótico no se presenta sólo en el sitio periférico sino que tiene representación funcional (no anatómica) a nivel de corteza cerebral. Al aplicar un dieléctrico (procaína al 0.5%), el impulso, a través de la medula llega al hipotálamo y al córtex produciendo nuevas conexiones que borran la memoria y permiten entender la acción terapéutica de la TN. Por estudios previos de Speransky y Spiess ya sabemos que la procaína en bajas concentraciones (1% o menos) tiene efectos reguladores sobre estas zonas.
Speransky y Dosch planteaban que los ganglios simpáticos juegan un papel importante como estaciones de relevo en el proceso de información, de allí la importancia, a veces, de la aplicación ganglionar en la Terapia Neural.
Figura No 15. Bomba de sodio y potasio. Fuente: www.terapianeural.com
En el libro Manual de cirugía veterinaria (Plajotin) se describe: "El bloqueo novocaínico (procaínico) del nervio y de sus receptores que se encuentran en estado de superexcitación debido al influjo de acciones alterantes, disminuye o interrumpe por completo ese flujo de estímulos fuertes o superfuertes dirigidos a los centros nerviosos, sustituyéndolos por estímulos débiles que van desde las zonas de novocainización (procainización). Eso favorece la supresión de la superexcitación de la corteza cerebral, de los centros subcorticales y de la formación reticular y a causa de esto.
La mejoría de la acción trófica de los mismos sobre la periferia y los órganos internos.
Como resultado, "el efecto terapéutico del bloqueo de novocaína (procaína) con respecto al foco patológico, está condicionado no por la desconexión de los
receptores, los nervios y otras vías de conducción, sino que se determina por la mejoría de sus propiedades funcionales después del bloqueo".
Modus de acción de la terapia neural: Según Peter Dosch, cada célula equivaldría a una pequeñísima batería de potasio con un potencial de 40 a 90 milivoltios. Cada estímulo hace caer el potencial: despolarización. Normalmente la célula lo recupera de inmediato: repolarización (figura 17). La energía necesaria para ello procede mayoritariamente del metabolismo del oxígeno. Si los estímulos irritantes son muy frecuentes o muy fuertes, la célula pierde la capacidad de responder ante éstos, por lo que se encontrará en un estado de despolarización permanente, debilitada y enferma. A nivel de la membrana celular se altera el funcionamiento de la bomba de sodio - potasio, esto puede provocar descargas rítmicas, actuando como campos interferentes. Los anestésicos locales poseen un alto potencial energético, alrededor de 290 milivoltios, y al ser inyectados en micro dosis en las zonas de irritación, despolarizadas, tienen la capacidad de repolarizar y estabilizar el potencial de membrana de las células afectadas, permitiéndoles así recuperarse y estabilizar el sistema neurovegetativo.
Terapia segmental: De acuerdo a Huneke se refiere al uso selectivo de la procaína en el área de manifestación del proceso de la enfermedad. Es decir, si la persona padece de dolor en la rodilla (independientemente del diagnóstico), se inyectan pequeñas cantidades de procaína en la piel de la rodilla, a modo de pápulas; si sufre de trastornos respiratorios (bronquitis, asma, sin importar mucho el diagnóstico), la procaína se aplica en pápulas en la piel del tórax. La mejoría lograda con la terapia segmental puede ser inmediata y suele aumentar con la repetición hasta poder llegar a la ausencia de síntomas. A diferencia de la terapéutica farmacológica, en la que el organismo acaba por habituarse a la droga, aquí la mejoría suele ser cada vez más duradera y los síntomas menos intensos, debido en parte a que se actúa sobre un área del SNV cada vez menos irritada.
Por lo que se conoce, la terapia segmental actúa vía refleja (cuti-visceral, viscero- visceral, etc.), puesto que todas las partes de un segmento reaccionan como unidad y en forma refleja a ciertos sucesos que se producen en el mismo segmento.
Campo interferente: En 1940 acudió al consultorio de Ferdinand Huneke una mujer con una bursitis de hombro derecho que se resistía a todos los tratamientos.
Basados en la concepción que el origen podía ser un foco infeccioso que provocase bacteriemia, le sacaron los dientes con infecciones y le extirparon las amígdalas.
Huneke hizo lo que llevaba años practicando, una terapia neural de segmento: le inyectó impletol (procaína + cafeína) intravenoso del lado enfermo, colocó pápulas alrededor de la articulación del hombro, inyectó peri e intra - articular y, como no mejoraba, le inyectó también en el ganglio estrellado. Todo esto, en casos similares había sido efectivo. Aquí no hubo mejoría. La señora regresó un par de semanas después debido a que le apareció una inflamación bastante dolorosa en la zona pretibial izquierda, justo donde había la cicatriz de una osteomielitis que había padecido hacía 35 años. "Ya que no pudo hacer nada por mi hombro, podría ayudarme con mi pierna" le dijo la paciente a Huneke. Éste aplicó unas pápulas en la cicatriz y de súbito desaparecieron los dolores del hombro del otro lado del cuerpo, en una forma tan total que la paciente, tras años de inmovilidad, movía estupefacta el brazo en todas las direcciones. "No tengo el más mínimo dolor" exclamaba.
Después de ésta única sesión sobre la cicatriz de la antigua osteomielitis en la pierna izquierda quedó sin dolor y con perfecta movilidad el hombro derecho, con efecto permanente.
Leriche reportó 10 años antes que Huneke haber visto desaparecer dolores lejanos después de anestesiar una cicatriz. Dosch define el campo interferente como un tejido crónicamente alterado (en permanente despolarización) que produce por vía neuronal afecciones y enfermedades a distancia. Payán lo define como una irritación que permanece en la memoria y que, en determinado momento, uno o varios de ellos pueden causar cambios patológicos en un momento y en un ser dado.