INFORME DE AVANCE Y CRONOGRAMA

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INFORME DE AVANCE Y CRONOGRAMA

Nombre y Apellido Becario: María Cecilia Marín Nro. Solicitud: 087

Titulo Proyecto: “Estado nutricional y riesgo de morbimortalidad periquirúrgica en pacientes en lista

de espera para trasplante renal de la Provincia de Misiones”

Palabras Claves: insuficiencia renal crónica, hemodiálisis, diálisis peritoneal, estado nutricional,

riesgo periquirúrgico, morbimortalidad. Introducción:

En los últimos años se ha incrementado el número de personas que padecen insuficiencia renal crónica (IRC) debido al aumento de la prevalencia de obesidad, diabetes y factores de riesgo como la hipertensión arterial (OPS/OMS, 2015). La IRC afecta a un 10% de la población mundial, convirtiéndose así en un problema de salud pública mundial.

Según la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) un promedio de 613 pacientes por millón de habitantes tuvieron acceso en 2011 a alguna de las alternativas de tratamiento para la sustitución de la función renal: hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP) y el trasplante de riñón (OPS/OMS, 2015).

En Argentina en enero de 2019, 30127 pacientes con IRC realizaban tratamiento dialítico, de los cuales 5894 estaban inscriptos en lista de espera para trasplante renal (LETRe), registro único y nacional de pacientes candidatos para recibir un órgano administrado por el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI), y otros 9283 en proceso de inscripción a lista, según informa en su página oficial dicho organismo público. La situación en la Provincia de Misiones era la siguiente: 669 pacientes en tratamiento dialítico, 100 en LE y 213 en proceso de inscripción a lista de espera (INCUCAI, 2019).

Las particularidades de la IRC y del tratamiento de la misma, predisponen a la malnutrición de los pacientes. Es muy frecuente observar en ellos desnutrición calórico-proteica (DCP) moderada y severa, sobretodo en pacientes que se encuentran en etapa dialítica. Esta situación hace a los pacientes más susceptibles al riesgo de mortalidad (Torresani & Somoza, 2009). Por este motivo se debe realizar una pronta evaluación, diagnóstico e intervención nutricional de acuerdo a la etapa y a las complicaciones de la enfermedad.

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Avance

Actividad: Contacto inicial con las instituciones (Centros de nefrología y diálisis de la ciudad de

Posadas)

Período Relacionado: Noviembre y diciembre 2018. Enero 2019.

Retrasos en la actividad: SI. Según el cronograma (Anexo 1) presentado en el proyecto debía

realizarse en diciembre, pero se extendió hasta enero debido a que dos de las instituciones invitadas a participar tuvieron retraso en la evaluación del proyecto por parte de sus comités propios de docencia e investigación, debido a la época del año que incluyen fiestas de fin de año y ferias y/o licencias anuales reglamentarias.

Materiales y Métodos

En el proyecto presentado en la convocatoria se planteó trabajar con el centro de nefrología y diálisis Fresenius Medical Care cuyo director Dr. Carlos A. Ferreyra prestó su aval para el mismo. Sin embargo se consideró importante contar con la participación de los cuatro centros de nefrología y diálisis de la ciudad de posadas: Fresenius Medical Care, Instituto Privado de Nefrología Diaverum S.A., instituto de Nefrología Posadas ex servicio modelo de hemodiálisis del Sanatorio Posadas y servicio de Nefrología del Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga, ya que en ellos reciben tratamiento sustitutivo renal el 71% de los pacientes en lista de espera para trasplante renal de la Provincia de Misiones. Se realizó durante el mes de noviembre el primer contacto con los directores de los cuatro centros de nefrología y diálisis que brindan el servicio en la ciudad, a quienes se les presentó el proyecto para su evaluación y posterior autorización de trabajo con sus pacientes en sus respetivos centros.

En el mes de noviembre se obtuvieron las autorizaciones del centro de nefrología y diálisis Fresenius Medical Care (Jujuy 1962) y del Instituto de Nefrología Posadas ex Servicio Modelo de Hemodiálisis del Sanatorio Posadas (Av. Monteagudo intersección calle Herrera)

En el mes de enero se recibió telefónicamente la negativa de participación del Instituto Privado de Nefrología Diaverum S.A. (Av. Roque Sáenz Peña 1740), las razones de la negativa serán enviadas por escrito por el comité de investigación de dicho centro sede Bs As.

Fines del mes de enero se recibió el contacto del Área de Investigación para la Salud dependiente del Ministerio de Salud Pública de la Provincia de Misiones, quienes aprobaron el proyecto con mínimas correcciones en el formulario de consentimiento informado, cuya corrección se realizó y se reiteró la presentación del proyecto para su aprobación definitiva, la misma se recibió en los primeros días del mes de febrero.

Análisis y Resultados

El presente proyecto pretende evaluar el estado nutricional y el riesgo de morbimortalidad periquirúrgica de los pacientes en lista de espera para trasplante renal, los que hasta el mes de enero 2019 ascendían a 100 (INCUCAI, 2019).

Se logró la participación de dos centros de nefrología y diálisis privados: Fresenius Medical Care con 44 pacientes en lista de espera, y el Instituto de Nefrología Posadas con 8 pacientes inscriptos. Por la parte pública se logró la participación del servicio de nefrología del Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga que cuenta con 3 pacientes en LETRe, con lo cual se alcanzaría una muestra que supere el 50% de la lista de espera de toda la Provincia de Misiones.

Se debe tener en cuenta que la lista de espera es dinámica, por lo que la cantidad de pacientes totales y en cada centro podría variar, aumentando o disminuyendo en el período de recolección de datos.

Bibliografía

INCUCAI. (Enero de 2019). INCUCAI. Recuperado el 24 de Enero de 2919, de Argentina.gob.ar: www.incucai.gov.ar

Conclusión

A pesar de que desde un principio se contaba con la participación de Fresenius Medical Care, cuyos pacientes representan un 44% de la lista de LETRe de la Provincia de Misiones, se logró además la participación de un centro privado (Instituto de Nefrología Posadas ex Servicio Modelo de

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Hemodiálisis del Sanatorio Posadas) y el centro público (Servicio de Hemodiálisis del Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga) lo que habilitará a conformar una muestra más significativa y representativa llegando al 50% de los pacientes en LETRe.

Objetivos Alcanzados de la actividad

Autorización por parte de tres de los cuatro centros de nefrología y diálisis operativos de la ciudad de Posadas

Actividad: Revisión bibliográfica

Período Relacionado: Noviembre y diciembre 2018. Enero 2019. Retrasos en la actividad: NO

La actualización y revisión bibliográfica es de vital importancia, por lo tanto será realizada durante todo el transcurso de la investigación. Su objetivo principal es realizar una investigación documental, es decir, recopilar información ya existente del tema abordado: la evaluación nutricional de pacientes con IRC, así como también las causas y los tipos de tratamiento que influyen en el estado nutricional de estos. Esta información se obtuvo de diversas fuentes como, por ejemplo, revistas, artículos científicos, libros, material archivado y otros trabajos académicos. Esta investigación documental proporciona una visión sobre el estado del tema elegido en la actualidad.

Hasta el momento se utilizaron buscadores informáticos: Google Académico y Scielo.org.ar; páginas web de organismos oficiales (INCUCAI – CRESI), biblioteca de la Universidad de la Cuenca del Plata.

Revisión bibliográfica: Anatomía y fisiología renal. Insuficiencia renal crónica: Fisiopatología y tratamiento

Los riñones de forma ovoide se sitúan en posición retroperitoneal en la pared abdominal posterior uno a cada lado de la columna vertebral a la altura de las vértebras T12 y L3. La unidad anatómica y funcional del riñón es la nefrona, la cual puede dividirse en dos partes, el glomérulo, rodeado por la capsula de Bowman, consiste en un ovillo de capilares localizados entre dos arteriolas (aferente y eferente), donde se forma el ultrafiltrado del plasma, y el sistema de túbulos integrado por una capa única de células epiteliales que se dividen en segmentos de acuerdo a sus diferencias anatómicas y funcionales, túbulo contorneado proximal, asa de Henle, túbulo contorneado distal y el conducto colector. El riñón tiene la función importante de eliminar del cuerpo los productos de desecho del metabolismo. Además cumple otras funciones como: regulación: de los equilibrios hídrico y electrolítico; de la osmolalidad del líquido corporal y de las concentraciones; de la presión arterial, del equilibrio acido-base; secreción, metabolismo y secreción de hormonas; de la producción de eritrocitos a través de la secreción de eritropoyetina1, de la producción de vitamina D activada (calcitriol) y gluconeogenia2 (Guyton & Hall, 2006).

La Insuficiencia Renal Crónica se define como la pérdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa de filtración glomerular a lo largo de un tiempo variable, a veces incluso de años. También se puede definir como la presencia de daño renal persistente durante al menos 3 meses, secundario a la reducción lenta, progresiva e irreversible del número de nefronas con el consecuente síndrome clínico derivado de la incapacidad renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras, reguladoras y endocrino-metabólicas (Gómez Carracedo, 2007, pág. 637).

La falla renal es una amenaza para la vida y exige retirar los productos de desecho tóxicos y normalizar el volumen del líquido corporal y su composición. Los métodos de sustitución de la función renal son la diálisis peritoneal (DP), la hemodiálisis (HD) y el trasplante renal (TxR). Entre las indicaciones para iniciar tratamiento de sustitución renal (TSR) incluye: síndrome urémico grave, sobrecarga de volumen que no responde al tratamiento con diuréticos, hiperpotasemia no controlada por la terapéutica, acidosis metabólica grave, episodio de sangrado masivo y de difícil control relacionado a uremia, pericarditis urémica y taponamiento cardíaco (México. Secretaría de Salud, 2014). Los TSR DP y HD acarrean problemas nutricionales por:

1

“Factor estimulante de la eritropoyesis, hormona producida por el riñón que estimula la producción de eritrocitos” (Melloni, 1983, pág. 179)

2_{Síntesis de glucosa a partir de aminoácidos y otros precursores durante el ayuno prolongado (Guyton & Hall, 2006,}

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 ingesta alimentaria disminuida causada por anorexia (que puede deberse a uremia, efectos debilitantes de la enfermedad crónica, sobrecarga hídrica, enfermedad gastrointestinal coexistente, comorbilidad coexistente, medicamentos, depresión, infecciones), factores psicológicos (aislamiento, ignorancia) y financieros (pobreza), iatrogenia (dietas restrictivas, inadecuadas o desagradables al paladar) y medicamentos (interacción con nutrientes), dentadura deficiente; o bien por

 hipercatabolismo o alteraciones metabólicas como Pérdida de aminoácidos, péptidos y vitaminas en la diálisis, inflamación (aumento de proteólisis debido al contacto de la sangre con las membranas dialíticas, con el líquido de diálisis y con otros aparatos), acidosis metabólica, actividad física reducida, uremia, actividad biológica reducida de la insulina y de los factores de crecimiento, enfermedades intercurrentes (insuficiencia cardíaca, sepsis), hiperparatiroidismo/hiperglucagonemia

En la IRC se han observados signos de desnutrición tanto en etapas pre dialíticas como en la fase dialítica. El estado nutricional de los pacientes al inicio del tratamiento dialítico es predictor del estado nutricional y la evolución de los mismos en uno o dos años. (…) “la bibliografía ha informado una prevalencia de desnutrición que varía de 10 a 70% en los pacientes en hemodiálisis y de 18 a 51% en aquellos que reciben diálisis peritoneal ambulatoria continua” (Riella & Martins, 2007, págs. 77-78).

La presencia de desnutrición se asocia con mayor morbilidad y mortalidad quirúrgicas a raíz de la cicatrización deficiente de la herida operatoria y el riesgo aumentado de infección. Una evaluación criteriosa permite identificar a los candidatos que requieran una terapia nutricional más agresiva para la recuperación del estado nutricional con anterioridad al trasplante (Riella & Martins, 2007, pág. 163).

Revisión bibliográfica: Estudios de investigación sobre estado nutricional en pacientes con IRC

ESTADO NUTRICIONAL Y CAPACIDAD FUNCIONAL DE LOS PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL DOMICILIARIA, es un estudio realizado en el año 2016 en el Instituto de Nefrología “Dr. Abelardo Buch López” de La Habana, Cuba. La serie de estudio fue compuesta por 37 nefrópatas insuficientes de ambos sexos con tratamiento de sustitución renal en su modalidad de diálisis peritoneal (DP). Midieron la capacidad funcional por medio del índice de Karnofsky y el estado nutricional se determinó a través de la Encuesta Global Subjetiva (EGS) modificada, la cual contempla: el valor del índice de masa corporal (IMC), los cambios ocurridos en la dieta regular, el estado de la masa muscular esquelética (se evalúa la turgencia y volumen de las masas musculares esqueléticas por palpación de los músculos temporales, subescapulares, claviculares, bíceps, cuádriceps , tríceps y bíceps), y el estado de los pliegues cutáneos (bicipital, tricipital, subescapular, suprailíaco); y por indicadores bioquímicos: hemoglobina, albúmina y colesterol total. Sus resultados fueron los siguientes: la capacidad funcional estaba preservada en el 83.8% de los nefrópatas estudiados. La desnutrición afectó al 56.8%; los valores promedio de la hemoglobina, la albúmina, y el colesterol total se encontraban dentro de los intervalos de referencia biológicos, con lo cual concluyeron que los nefrópatas tratados en el hogar mediante DP se destacaron por capacidad funcional preservada a pesar de la tasa encontrada de desnutrición (Álvarez González & Bohorques Rodríguez).

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES EN HEMODIÁLISIS DEL CENTRO DE HEMODIÁLISIS SERSALUD AMAZONIA E.I.R.L. IQUITOS, 2016 fue un estudio realizado por Becerra Ortiz Rodríguez López en Perú, de corte transversal descriptivo de valoración del estado nutricional en pacientes en hemodiálisis (HD). La muestra fue conformada por 100 pacientes de ambos sexos a los cuales se los valoró mediante evaluación global subjetiva (EGS), evaluación global objetiva (EGO) y recordatorio de 24 hs. La EGS determinó un 99% de desnutrición leve en la muestra mientras que los parámetros componentes de la EGO arrojaron los siguientes resultados: índice de masa corporal (IMC), el 54% normal y el 19% desnutrición leve y moderada. La circunferencia braquial (CB) fue adecuada en el 93%, siendo adecuada la reserva proteica en un 45% por la circunferencia muscular del brazo (CMB). La reserva calórica representada por el pliegue cutáneo tricipital (PT), fue en el 27% adecuada, con desnutrición leve y moderada el 27% y 24%, respectivamente. La albumina sérica demostró que el 76% presentaba desnutrición leve. Con el parámetro transferrina sérica, el 60% presentó desnutrición moderada. El análisis del recordatorio de 24 horas, demostró que el 100% presentó ingesta proteica inadecuada por déficit y en el 96% inadecuado por déficit de la ingesta calórica.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN TRATAMIENTO DE HEMODIÁLISIS fue un estudio realizado en Hospital Churruca-Vizca, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina en el que se incluyeron pacientes mayores de 18 años, de

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ambos sexos. Como diagnóstico nutricional se utilizó la EGS modificada por Kalantar, IMC, PT, CMB, y parámetros bioquímicos (albúmina, colesterol, índice de catabolismo proteico, fósforo). Según la EGS, el 5% de los pacientes presentó desnutrición moderada, según el IMC el 28% presentó desnutrición, según el PT un 12 % presentó depleción de su masa grasa, siendo significativamente mayor en el sexo femenino. Según la CMB el 42 % presentó depleción de su masa muscular, siendo significativamente mayor en el sexo masculino. Según los valores de albúmina el 41 % presentó riesgo nutricional y según los valores de colesterol el 55 %. El 75 % presentó ingesta proteica inadecuada. La depleción de la CMB se correlacionó significativamente con la baja ingesta proteica. El 62 % de la población presentó valores de fósforo alterados. Los autores concluyeron que no existe un único método de valoración nutricional y es necesario una combinación de métodos subjetivos y objetivos para lograr identificar a aquellos pacientes que requieran de intervenciones nutricionales específicas (Onel & García, 2012).

EVALUACIÓN NUTRICIONAL DE PACIENTES CANDIDATOS A LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE RENOPANCREÁTICO fue una investigación llevada a cabo por los servicios de alimentación, cirugía y endocrinología y diabetes de Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, un estudio descriptivo en el que participaron 45 pacientes internados para la evaluación pretrasplante durante el período junio 2007 - junio 2008, se los valoró mediante IMC, datos bioquímicos de albumina sérica y EGS. El estudio pudo observar que los pacientes candidatos a lista de espera si bien presentan valores de IMC dentro de la clasificación normal presentan indicios de riesgo nutricional cuando se tienen en cuenta la EGS y el valor medio de albúmina (Iglesias, Koll, Delfante, Sun Ho, Grosembacher y Rodota, 2010).

Entre 1986 y 1997 se realizó un estudio denominado DETERMINANTES PRECOCES DE SUPERVIVENCIA EN HEMODIÁLISIS HOSPITALARIA Y DIÁLISIS PERITONEAL en el Hospital Juan Canalejo, Coruña, España. Participaron 471 pacientes, 286 (60,7%) fueron tratados con DP (230 predominantemente con diálisis peritoneal continua ambulatoria: DPCA y 56 con diálisis peritoneal automatizada: DPA), y 185 (40,3%) con HD (153 predominantemente con HD convencional y 32 con Hemodiafiltración: HDF). Las variables basales generales y predictivas analizadas fueron: edad, sexo, medio de residencia, nivel sociocultural, enfermedad de base, diabetes asociada, HTA, administración previa de inmunosupresión por cualquier causa, modalidad de diálisis, selección positiva/negativa, albúmina y colesterol, y comorbilidades basales acumuladas. Dado el alto número de factores posibles de comorbilidad, crearon dos categorías, cardiovasculares: CV (accidente cerebrovascular, claudicación intermitente, cardiopatía isquémica, arritmia cardíaca, insuficiencia cardíaca, otras) y no CV (malnutrición, enfermedad pulmonar crónica, hepatopatía crónica, neoplasia, enfermedad psiquiátrica, otras). El análisis de comorbilidades basales mostraba una clara tendencia de los pacientes en DP a presentar más patología CV y, en menor medida, no CV que sus controles en HD. Los pacientes en DP presentaban mayor incidencia basal acumulada de enfermedad coronaria, otras cardiopatías, arritmias, vasculopatía periférica y malnutrición, mientras que los pacientes en HD sólo mostraban tendencia a mayor incidencia de enfermedades pulmonares. El análisis aplicado a las distintas causas de mortalidad mostró que los predictores de mortalidad CV eran los mismos que en el modelo general, siendo la razón de mayor riesgo de HD vs DP. La mortalidad infecciosa se asoció independientemente con edad y escala no CV, siendo ms acentuada para la modalidad de diálisis HD vs DP. Por último, la mortalidad por marasmo-abandono de diálisis se asoció con edad, score no CV y selección negativa, siendo frecuente para la modalidad de diálisis HD vs DP. Los autores detectaron interacciones significativas entre la modalidad de diálisis y otros factores de riesgo. La diabetes y la edad han sido los dos factores más analizados en este sentido. La malnutrición es un potente predictor de la supervivencia en diálisis. Su marcador más utilizado, la hipoalbuminemia, se ha asociado repetidamente con mayor mortalidad en diálisis. También los niveles de prealbúmina, un marcador nutricional a más corto plazo, se asocian con la supervivencia en diálisis. La malnutrición en general, y la hipoalbuminemia en particular, pueden ser consecuencia de múltiples factores: edad avanzada, diabetes, bajo nivel económico, ingreso demorado en diálisis con uremia incontrolada prolongada, depresión, comorbilidad acumulada, inadecuación de diálisis y pérdida de la función renal residual, entre otros. El estudio sugiere que la comorbilidad acumulada es un determinante básico de malnutrición, ya que el efecto pronóstico de la hipoalbuminemia no se mantuvo tras los correspondientes ajustes (Pérez Fontán & Rodríguez Carmona, 1999).

Bibliografía

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Conclusión

La mayoría de los artículos científicos encontrados fueron en base a investigaciones realizadas en pacientes con IRC con tratamiento sustitutivo renal (TSR) en la modalidad Hemodiálisis (HD). Hasta el momento solo se han encontrado dos estudios en pacientes con TSR diálisis peritoneal (DP).

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análisis y redacción del marco teórico de la investigación

Se obtuvo información calificada para la redacción de antecedentes, estado actual del arte y marco teórico.

Actividad: Recopilar información de los métodos de evaluación nutricional prequirúrgico para

pacientes renales. Selección de el/los métodos adecuados para el estudio

Período Relacionado: Noviembre y diciembre 2018. Enero 2019. Retrasos en la actividad: NO

Evaluación del estado nutricional: evaluación en el paciente renal.

Se define como estado nutricional a la “condición del organismo que resulta de la relación de las necesidades nutritivas individuales y de la ingestión, absorción y utilización de los nutrientes contenidos en los alimentos” (FAO/INTA de la U. de Chile, 2003, pág. 129).

La evaluación del estado nutricional “es la determinación del estado de salud de los individuos o grupos poblacionales según las influencias que sobre ellos tengan la ingesta y la utilización de los nutrientes” (de Girolami, 2003), tiene como objetivo brindar información suficiente de la situación particular del estado de nutrición y sus causas para determinar un diagnóstico nutricional. La evaluación nutricional implica valoraciones antropométricas, bioquímicas, clínicas y dietéticas.

En el paciente con IRC la evaluación nutricional debe detectar desde una carencia subclínica de nutrientes hasta una desnutrición grave. Es por ello que se emplean diversos índices de manera independiente que luego se evalúan en conjunto.

Como métodos subjetivos a utilizar podemos hablar de la anamnesis, el examen físico y la evaluación global subjetiva.

En la anamnesis se deben incluir toda información referente al apetito y la ingesta; permite identificar preferencias, aversiones, alergias, y permite recolectar datos cuali-cuantitativos de la ingesta alimentaria. Los métodos recomendados para la recolección de estos datos son el registro diario de tres a siete días consecutivos y el recordatorio de 24hs, el cual para ser más preciso se recomienda repetirlo tres a cuatro días en un lapso de dos semanas. La necesidad de que tanto el registro como el recordatorio se realicen más de un día radica en que deben brindar información de lo consumido los días de tratamiento dialítico y los fines de semana (Riella & Martins, 2007).

En el examen físico se deben evaluar tres grandes regiones corporales como las estructuras orales, la piel y los sistemas, con el objetivo de encontrar indicios de desnutrición o alguna otra carencia.

La EGS es una herramienta con la cual se clasifica el estado nutricional que abarca anamnesis y parámetros físicos y sintomáticos del paciente, como cambios de peso, hábitos alimentarios, presencia de trastornos gastrointestinales y modificaciones en la capacidad funcional. Tiene por finalidad identificar alteraciones del tejido adiposo, de la masa muscular y la presencia de edemas. Clasifica al estado nutricional en adecuado, riesgo nutricional/ desnutrición leve, desnutrición moderada, desnutrición grave y desnutrición gravísima.

Los métodos objetivos de evaluación incluyen la antropometría, los exámenes bioquímicos y las mediciones de la composición corporal.

Con respecto a la valoración bioquímica cabe destacar que se utilizan con mayor frecuencia para medir los niveles proteicos viscerales los niveles séricos de albumina, transferrina y proteína ligada al retinol. Los métodos bioquímicos son más sensibles que los antropométricos y pueden detectar problemas nutricionales precozmente (Riella & Martins, 2007).

Si bien en la práctica muchas veces se observa una valoración nutricional más escueta al individuo sano, utilizándose en algunos casos sólo indicadores antropométricos y dietéticos, en pacientes con enfermedades tan complejas y catabólicas como la IRC se torna necesario y obligatorio realizar una valoración con la mayor cantidad de indicadores disponibles para dar con el diagnóstico certero.

Como se indicó anteriormente, la desnutrición suele ser moneda corriente en pacientes con IRC en tratamiento dialítico. Esto dificulta la evaluación y diagnóstico nutricional ya que el análisis aislado de indicadores puede generar errores debido a la compleja interrelación entre la cinética de los productos de los desechos nitrogenados y la fisiopatología de la enfermedad. De aquí surge la

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necesidad de utilizar índices compuestos para evaluar a esta población, ya que el diagnóstico se vuelve más entendible al incluir diversos indicadores que abordan diferentes aspectos del estado nutricional, combinando parámetros antropométricos, bioquímicos y clínicos. Uno de ellos es el sistema combinado de score de Bilbrey y Cohen (Espinosa Cuevas, 2001). Este sistema incluye ocho (8) parámetros: peso/talla, pliegue cutáneo tricipital, circunferencia media del brazo, circunferencia muscular del brazo, albumina, transferrina, recuento linfocitario y la evaluación global subjetiva. A cada parámetro se le asigna una puntuación de tres, si es normal; cuatro, si es leve; cinco, si es moderado y seis si es severo. En Argentina el equipo de Milano-Cusumano modificó el score de Bilbrey y Cohen, y lo validó incorporando al mismo la determinación del colesterol plasmático por la importante correlación entre éste, la albúmina y el estado nutricional. Asimismo, consideraron en lugar de la relación peso/talla, el índice de masa corporal por ser éste más exacto, desestimaron el recuento leucocitario, dado que su utilidad no es sostenida por todos médicos (Méndez, 2010).

En cuanto a la evaluación dietética, el instrumento de recolección de datos utilizado es el Recordatorio de 72 horas: método retrospectivo destinado a estimar la ingesta reciente del paciente (de Girolami, 2003). Se registraran los alimentos ingeridos, especificando cantidades, formas de preparación y horarios, durante tres días, los cuales incluirán: un día de tratamiento dialítico, un día sin tratamiento dialítico y un día de fin de semana (Riella & Martins, 2007). Una vez estimada la ingesta calórico proteica se procede a calcular el indicador porcentaje de adecuación de consumo, el cual relaciona la ingesta del paciente con la recomendación para su estado patológico.

El riesgo nutricional de morbimortalidad periquirúrgica puede medirse a través de índices que resultan de la integración de indicadores nutricionales y relacionan el riesgo de morbimortalidad quirúrgica con el estado nutricional. Estos índices “(…) relacionan el riesgo de morbimortalidad quirúrgica con el estado nutricional. Determinan la probabilidad, expresada en porcentaje de que ocurra una complicación en un paciente posquirúrgico. Orienta la indicación de apoyo nutricional en el preoperatorio” (Torresani & Somoza, 2009, pág. 52). Los más utilizados son los siguientes:

• Índice de pronóstico nutricional de Buzby (IPN): relaciona albumina (A), transferrina (T), pliegue tricipital (PT) y el resultado de un test cutáneo (TC) con la siguiente formula:

INP= 158-(16,6xaA)-(0,78xPT)-(0,2xT)-(5,8xTC)

Categoriza la morbimortalidad posoperatoria en alto riesgo (>50%), riesgo intermedio (40-49%) y bajo riesgo (<40%)

• Índice pronóstico nutricional de Mullen (IPN): relaciona albumina (A), pliegue tricipital (PT) y transferrina (T) con la siguiente formula:

IPN = 158-(16,6 x A) – (0,78 x PT) – (0,2 x T)

Los pacientes quedan clasificados en 3 grupos: bajo riesgo (<40%), riesgo intermedio (40-49%) y alto riesgo (≥ 50%).

• Índice de riesgo nutricional de Buzby (IRN) se calcula a partir de los cambios en el peso del paciente y la albúmina sérica con la siguiente fórmula:

IRN = (1,519 x A) + (0,417 x peso actual /peso habitual) x 100

Según este índice, existe bajo riesgo con IRN entre 100% y 97,5%, riesgo moderado con IRN entre 97,5% y 83,5% y riesgo elevado con IRN inferior a 83,5%.

Bibliografía

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FAO/INTA de la U. de Chile. (2003). Educación en alimentación y nutrición en la enseñanza básica. Santiago de Chile, Chile: Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, Ministerio de Educación, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Chile.

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Torresani, M. E., & Somoza, M. I. (2009). Lineamientos para el cuidado nutricional (3 ed.). Buenos Aires, Argentina: Eudeba.

(9)

A partir de la revisión bibliográfica se recopiló información de los métodos de evaluación de los pacientes renales y de pacientes pre quirúrgicos en general

La información recopilada fue satisfactoria con la que se procederá a plantear los objetivos específicos, operacionalizar las variables y confeccionar el instrumento de recolección de datos

Anexo 1

Tabla 1. Cronograma

ACTIVIDADES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Contacto inicial con la institución FMC X

Revisión bibliográfica X X X X X X X X X X x

Recopilar información de los métodos de evaluación nutricional prequirúrgico para pacientes renales

X X

Selección de el/los métodos adecuados para el estudio

X

Recolección de datos en FMC X X X X X

Procesamiento y análisis de los datos X X

Estandarizar la herramienta X X

Elaboración de informes de avances X X X

Divulgación de resultados X