Seguridad del Paciente: Una Prioridad del Sistema Nacional de Salud

(1)

Seguridad del Paciente:

Una Prioridad del Sistema Nacional de Salud

Seguridad

del

Paciente

:

Una

Prioridad

del

Sistema

Nacional

de

Salud

Enrique Terol. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo

XV CONGRESO NACIONAL DE HOSPITALES

Roquetas de Mar. Almeria 17 mayo 2007

(2)

La seguridad del paciente

z

z Es el principio fundamental de atenció_{Es el principio fundamental de atenci}ón sanitaria y un n sanitaria y un componente critico de la gesti

componente critico de la gestión de calidadón de calidad

z

z Las intervenciones en atenci_{Las intervenciones en atenci}óón de salud se realizan para n de salud se realizan para beneficiar a los pacientes pero tambi

beneficiar a los pacientes pero también pueden causar én pueden causar da

daññoo

z

z La combinació_{La combinaci}ón compleja de procesos, tecnologn compleja de procesos, tecnologíías e e as e e interacciones humanas resultan en un porcentaje elevado interacciones humanas resultan en un porcentaje elevado en efectos adversos para el paciente

en efectos adversos para el paciente

(3)

De qué hablamos…

z

z Infecciones hospitalarias_{Infecciones hospitalarias}

z

z Ú_Úlceras de declceras de decúúbito,bito,

z

z Complicaciones anest_{Complicaciones anest}éésicassicas

z

z Ca_Caíídasdas

z

z Errores y retrasos diagn_{Errores y retrasos diagn}óósticossticos

z

z Cirug_Cirugíía inadecuadaa inadecuada

z

z Dehiscencias de sutura_{Dehiscencias de sutura}

z

z Cuerpo extra_{Cuerpo extra}ñño tras o tras intervenci intervencióónn z z Reingresos_Reingresos z z Fallecimientos_{Fallecimientos} z

z Confusi_Confusióón de historialesn de historiales

z

z Errores de medicaci_{Errores de medicaci}óón n

z

z RadiografRadiografíía a una embarazadaa a una embarazada

z

z Sobreutilizaci_{Sobreutilizaci}óónn terapterapééuticautica

z

z Cirug_Cirugíía del sitio equivocadoa del sitio equivocado

z

z Variaciones injustificadasVariaciones injustificadas

z

z Litigios y reclamaciones_{Litigios y reclamaciones}

z

z Casi_Casi--erroreserrores

z

z YatrogYatrogéénesisnesis en cascadaen cascada……..

z

z Cat_Catáástrofes hospitalariasstrofes hospitalarias

z

z Incidentes_Incidentes

z

z Sucesos centinela_{Sucesos centinela}

z

(4)

Seguridad del Paciente:

¿De qué estamos hablando?

Ausencia, prevenci

ó

n y mejora de resultados

adversos originados como consecuencia de la

atenci

ó

n sanitaria

(

(CooperCooperet al, 2000. et al, 2000. httphttp://://www.medscape.comwww.medscape.com//viewarticleviewarticle/408064)/408064)

Profesional: Buenas pr

_{Profesional: Buenas pr}

á

cticas

Institucional: Centros seguros

_{Institucional: Centros seguros}

Pol

_Pol

í

tico: Estrategia que promueve

cambios en el SNS y en la sociedad

(5)

Efecto Adverso

Acontecimiento que produce una lesión (daño) al paciente en forma de incapacidad, muerte o

prolongación de la estancia (medible),

relacionado con el proceso asistencial y no con la enfermedad subyacente .

Complicación

Alteración del proceso natural de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por la actuación médica

Brennan TA, Leape LL, Laird N, Hebert M, Localio AR, Lawthers A et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard medical practice study I. N Engl J Med 1991; 324: 370-376.

Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrisson BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian Health-Care Study. Med J Aust 1995;163: 458-471.

(6)

Modelo de Reason: El queso suizo

Defensas del sistema

Peligros Comunicación deficiente Formación inadecuada Técnica inapropiada Monitorización deficiente Fallo de supervisión

Errores humanos y fallos del sistema

Daños

Defensas del sistema

Peligros Comunicación deficiente Formación inadecuada Técnica inapropiada Monitorización deficiente Fallo de supervisión

Errores humanos y fallos del sistema

(7)

El marco Internacional.

z

USA

_USA

z

Alianza Mundial OMS

_{Alianza Mundial OMS}

z

_{Recomendaciones Consejo de Europa}

z

OCDE: indicadores de seguridad de

_{OCDE: indicadores de seguridad de}

pacientes

z

UE: Grupo de alto nivel

_{UE: Grupo de alto nivel}

z

z Conferencia Luxemburgo_{Conferencia Luxemburgo}

z

z Presidencia RU_{Presidencia RU}

z

(8)

El informe del Instituto de Medicina (IOM)

“to error is human”. 1999

z

z Los _Los««errores merrores méédicosdicos»» causan:causan:

z

z 44 000 a 98 000 muertes a_{44 000 a 98 000 muertes a}ñño (mo (máás que los accidentes de s que los accidentes de autom

automóóvil, el cvil, el cááncer de mama o el SIDA). ncer de mama o el SIDA).

z

z D_Déécada 83cada 83--93: Aumento muertes errores 93: Aumento muertes errores preveniblesprevenibles medicaci

medicaciónón (de 2876 a 7.391 a(de 2876 a 7.391 añño o (> 2.7).(> 2.7).

z

z Efectos Adversos a F_{Efectos Adversos a F}áármacos: rmacos: 44ªª y 6y 6ªª causa de muertecausa de muerte en en USA .

USA .

z

z Su publicaci_{Su publicaci}óón fue decisiva para la definicin fue decisiva para la definicióón de nuevas poln de nuevas polííticas en ticas en EE.UU y en el mundo

(9)

Antecedentes. 1999-2004 en EE.UU.

z

A partir del informe

_{A partir del informe}

“

error is human

”

:

z

Pol

_Pol

í

tica federal.

z

Creaci

_Creaci

ó

n de la Agencia de Seguridad del

Paciente

z

Creaci

_Creaci

ó

n de programas espec

í

ficos de Gesti

ó

n

de riesgos y seguridad de pacientes en FDA,

Medicare, Medicaid etc.

z

Criterio de acreditaci

_{Criterio de acreditaci}

ó

n de hospitales por Joint

Commision (2000)

z

Sistemas de notificaci

_{Sistemas de notificaci}

ó

n voluntaria de errores y

efectos adversos

(10)

(11)

Múltiples asociaciones profesionales, empresas y consultoras.

(12)

(13)

Recomendaciones Consejo de Europa. Comité Europeo de Sanidad .

2006

z

Situar la seguridad del paciente en el centro de

_{Situar la seguridad del paciente en el centro de}

todas las pol

í

ticas sanitarias pertinentes.

z

Elaborar un marco pol

_{Elaborar un marco pol}

í

tico en materia de

seguridad de pacientes.

z

Elaborar un sistema para la comunicaci

_{Elaborar un sistema para la comunicaci}

ó

n de los

incidentes relacionados con la seguridad del

paciente.

(14)

Recomendaciones Consejo de Europa. Comité Europeo de Sanidad

z

Elaborar programas de educaci

_{Elaborar programas de educaci}

ó

n para todo el

personal de atenci

ó

n sanitaria.

z

En el plano internacional construir una plataforma

_{En el plano internacional construir una plataforma}

de intercambio rec

í

proco de experiencias y

aprendizaje.

z

Promover la investigaci

_{Promover la investigaci}

ó

n sobre seguridad del

paciente

(15)

Declaración de Luxemburgo

de la Asociación de Médicos Europeos

Declaración de Londres

(16)

Unión Europea

z

Recomendaciones en seguridad del

_{Recomendaciones en seguridad del}

paciente para su aprobaci

ó

n en 2007 por

consejo de ministros UE.

z

Proyecto

_Proyecto

EUNetPas

: red de centros e

instituciones relacionados con Seguridad

del Paciente

(17)

EPIDEMIOLOGIA DE LOS EFECTOS

ADVERSOS

(18)

Frecuencia y proporción de los

efectos adversos

Eventos adversos graves

Eventos adversos leves

Incidentes (near misses)

Se notifican el 5% de los EA que se producen

(19)

ENEAS*

Estudio de cohortes retrospectivo

Estudio de cohortes retrospectivo Objetivos: Estimar

Objetivos: Estimar

•

• Incidencia de Incidencia de EAsEAs en hospital.en hospital.

•

• Reingresos por EA.Reingresos por EA.

•

• EAsEAs periodo periodo prehospitalizaciprehospitalizacióónn..

•

• EAsEAs evitables evitables Muestra:

Muestra:

z

z Pacientes dados de alta en 1 semana._{Pacientes dados de alta en 1 semana.}

z

z 24 hospitales (5 Grandes, 13 Medianos y 6 Peque_{24 hospitales (5 Grandes, 13 Medianos y 6 Peque}ñños)os)

z

z 5.624 pacientes_{5.624 pacientes}

z

z 42.714 estancias hospitalarias._{42.714 estancias hospitalarias.}

(20)

INCIDENCIA (%) IC 95% Incidencia de Pacientes con EA

Asistencia Hospitalaria (1) 8,4 7,7 – 9,1

Incidencia de Pacientes con EA

Incluyendo la pre-hospitalización (2)

9,3

8,6 – 10,1

Incidencia de Pacientes con EA

Hospitalarios incluyendo flebitis (3) 11,6 10,8 – 12,5

Incidencia de Pacientes con EA

(1) _{473 pacientes con 601 EAs.} (2) _{525 pacientes con 655 EAs.} (3) _{655 pacientes con 876 EAs.}

(21)

ESTUDIO

ESTUDIO AUTOR Y AAUTOR Y AÑÑO O

REALIZACI REALIZACIÓÓNN N Nºº HOSPITALES HOSPITALES IMPLICADOS IMPLICADOS PACIENTES PACIENTES % EA% EA

EE.UU (Estudio de Nueva York) (Estudio de la Práctica

Médica de Harvard)

Brennan

Brennan 19841984 5151 30.19530.195 3,83,8

EE.UU (Estudio de

UTAH-COLORADO) (UTCOS) Thomas 1992Thomas 1992 2828 14.56514.565 2,92,9 AUSTRALIA (Estudio

Calidad Atención Sanitaria) (QAHCS)

Wilson 1992

Wilson 1992 2828 14.17914.179 16,616,6

FRANCIA Michel 2005_{Michel 2005} 7171 8.7548.754 5,15,1 NUEVA ZELANDA Davis 1998_{Davis 1998} 1313 6.5796.579 11,311,3

ESPAÑA Aranaz (MSC) Aranaz (MSC)

2006

2006 2424 5.6245.624 9,39,3

DINAMARCA Schioler 2002_{Schioler 2002} 1717 1.0971.097 99 CANADÁ _{Baker 2002}_{Baker 2002} ₂₀₂₀ _3.720_3.720 _7,5_7,5

REINO UNIDO Vincent 1999_{Vincent 1999} 22 1.0141.014 11,711,7

(22)

NATURALEZA DEL PROBLEMA

NATURALEZA DEL PROBLEMA TotalesTotales

(%) (%) Evitables Evitables (%) (%)

Relacionados con un procedimiento

Relacionados con un procedimiento 25,025,0 25,3 25,3 37,4 37,4 7,6 7,6 2,7 2,7 1,8 1,8 655 (100%) 655 (100%) Relacionados infecci

Relacionados infeccióón nosocomialn nosocomial

31,7 31,7 56,6 34,8 34,8 56,0 56,0 84,2 84,2 33,4 33,4

Relacionados con la medicaci

Relacionados con la medicacióónn

Relacionado con los cuidados

Relacionados con el diagnostico

Otros

Total

Total 278 (42,6%)278 (42,6%)

(23)

Estimación de costes por exceso de estancias

z

z Espa_Españña: 4.500.000 ingresos aa: 4.500.000 ingresos aññoo

z

z 9,3 % ingresos con efectos adversos_{9,3 % ingresos con efectos adversos}

z

z 418.000 EA_{418.000 EA} z

z 6 d_{6 d}íías estancias en exceso en EAas estancias en exceso en EA

z

z Coste medio estancia 300 euros_{Coste medio estancia 300 euros} z

z Coste anual EA por exceso de estancias: _{Coste anual EA por exceso de estancias:}

125.550.000

z

z 50% prevenibles:50% prevenibles:

z

(24)

Epidemiología y consecuencias de los

Efectos Adversos

z

z 10% del total de pacientes que acuden a un hospital _{10% del total de pacientes que acuden a un hospital}

sufren un EA (rango 4

sufren un EA (rango 4--17; Frecuencia similar en todos 17; Frecuencia similar en todos los estudios)

los estudios)

z

z Hasta 50% preveniblesHasta 50% prevenibles

z

z Mortalidad e incapacidad temporal y permanente _{Mortalidad e incapacidad temporal y permanente}

z

z Las tres causas mas frecuentes_{Las tres causas mas frecuentes}

z Uso de medicamentos

z Complicaciones perioperatorias

(25)

Principales costes tangibles

z

Sistema Sanitario:

_{Sistema Sanitario:}

z

z Estancias hospitalarias _{Estancias hospitalarias}

z

z Pago de indemnizaciones _{Pago de indemnizaciones}

z

z Coste primas seguroCoste primas seguro

z

z Lucro cesante_{Lucro cesante}

z

_Pacientes

z

z Perdida capacidad laboral y de ingresos econ_{Perdida capacidad laboral y de ingresos econ}óómicosmicos

z

Sociedad

_Sociedad

z

z Incapacidad temporal o total_{Incapacidad temporal o total}

z

z Pensiones_Pensiones

z

z Incremento de costes debido a la asistencia a _{Incremento de costes debido a la asistencia a}

cr

(26)

Costes de los errores y efectos adversos

z

z Reino Unido: 5.8000 millones de Libras/aReino Unido: 5.8000 millones de Libras/aññoo

z

z Estancias hospitalarias por valor de Estancias hospitalarias por valor de ££2000 millones2000 millonesal añal año.o.

z

z Pago de indemnizaciones Pago de indemnizaciones ££400 millones400 millones al añal añoo

z

z posible responsabilidad estimada en posible responsabilidad estimada en ££2400 millones2400 millonescorrespondiente a correspondiente a reclamaciones presentadas o previstas

reclamaciones presentadas o previstas

z

z Infecciones hospitalarias, de las que un 15% son evitables, cuestan cerca de Infecciones hospitalarias, de las que un 15% son evitables, cuestan cerca de

£

£1000 millones1000 millonesal añal año.o.

z

z EE.UUEE.UU: 17 000 : 17 000 -- 29 000 millones29 000 millones US$US$

z

z El coste nacional total de los eventos méEl coste nacional total de los eventos médicos adversos evitables se estima dicos adversos evitables se estima entre US$

entre US$ 17 000 millones US$ 29 000 millones17 000 millones US$ 29 000 millones al añal año. o.

z Errores prevenibles responsables del 12 a 15% de costes hospiitalarios

z

z A estos costes hay que aA estos costes hay que aññadir:adir:

z

z la erosión de la confianza, de la seguridad y de la satisfacción del

(27)

Evaluación de intervenciones en

términos de evaluación económica

z

z Estudios de coste beneficio:_{Estudios de coste beneficio:} ; ahorros por inversiones ; ahorros por inversiones en seguridad de pacientes

en seguridad de pacientes

z

Ejemplo

_Ejemplo

; coste de inversi

ó

n en soluci

ó

n

hidroalcoholica lavado de manos 2000 $

z

Coste de infecci

_{Coste de infecci}

ó

n nosocomial evitada 10.000

ratio coste beneficio 5

Numerador; beneficio o coste evitado Denominador; coste de la intervención

(28)

Costes Infección Nosocomial

z

La IN incrementa el coste medio por

_{La IN incrementa el coste medio por}

paciente infectado en 13.973 $ (

Stone

2002)

z

Causas

_Causas

z

Aumento de la estancia.

_{Aumento de la estancia.}

z

Antibioterapia

_{Antibioterapia}

y otros tratamientos

z

(29)

Costes Errores Medicación

El 37,4% de los eventos adversos detectados en los hospitales españoles tienen relación con la medicación que recibe el paciente.

El 34,8% de los eventos adversos relacionados con la medicación, pueden evitarse.

Evento adverso _{(2005)/paciente con evento adverso}Incremento coste en euros

Evento adverso relacionado con la

medicación 3.315 - 5.584 euros

Evento _pacientes% de Coste global para el sistema de _{salud español: euros en 2005}

Evento adverso relacionado

(30)

ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DEL

PACIENTE EN EL SNS

(31)

¿Por qué es una prioridad?

z

Frecuencia y discapacidad para los

_{Frecuencia y discapacidad para los}

pacientes

z

Gran impacto econ

_{Gran impacto econ}

ó

_ó

mico

_mico

z

Preocupa a profesionales, instituciones y

_{Preocupa a profesionales, instituciones y}

ciudadanos

z

Prevenible en un alto porcentaje. Evidencia

_{Prevenible en un alto porcentaje. Evidencia}

sobre el impacto y efectividad de medidas y

practicas seguras

(32)

ESTRATEGIAS Y POLÍTICAS EN SEGURIDAD

DEL PACIENTE DEL MSC

2005: Principios Básicos en SP

2006: Consolidación agenda

(33)

Sensibilizar y priorizar Analizar y aprender de los errores Reforzar el Conocimiento y la competencia

¾Jornada abierta de SP: 8 de febrero 2005

¾Taller de expertos: Recomendaciones

¾Financiación proyectos CCAA (fondos de cohesión)

¾Comité técnico asesor en SP del SNS- CCAA: CISNS- marzo 2005

¾Participación en foros nacionales, internacionales

¾ENEAS: Nacional y CCAA

¾Sistema de notificación EAs: Análisis

2005: PRINCIPIOS BÁSICOS

EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

¾Formación Básica en SP: AE, AP

(34)

ESTRATEGIA Nº 8:

MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL SNS

•

ESTRATEGIA Nº 8:

MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL SNS

•

2006-2007: SEGURIDAD DEL PACIENTE

UNA PRIORIDAD PARA EL SNS

abril

(35)

OBJETIVOS EN SP Y DEL PLAN DE CALIDAD

2005 - 2007

¾

Mejorar sensibilización, formación y

cultura

¾

Promover prácticas clínicas seguras

¾

Diseñar un sistema de Información en SP

¾

Promover la Investigación

¾

_{Facilitar la participación de pacientes}

¾

Constituir alianzas estratégicas

(36)

SENSIBILIZACIÓN Y CULTURA

FORMACIÓN

¾ Curso básico SP

¾ Curso on-line Gestión de Riesgos

¾ Curso on-line Seguridad y Prevención de Eas

¾ Master en Seguridad del Paciente y Calidad Asistencial ¾ Medicación y Seguridad del Paciente

PERCEPCIÓN

¾Profesionales ¾Pacientes

INFORMACIÓN

¾Conferencia Nacional: ENEAS

¾Conferencia Internacional ¾Edición de Documentos ¾Campaña de comunicación

(37)

Presentaci Presentacióón n del ENEAS del ENEAS Declaraci Declaració ón n de los de los profesiona les profesiona les por la SP por la SP Adhesi

Adhesióó_{n del}_{n del} MSC al MSC al programa de la programa de la AMSP AMSP Presentaci

Presentacióón Estrategia n Estrategia en congresos y foros

en congresos y foros

cient

cientííficos y asociativosficos y asociativos

CONFERENCIAS NACIONALES E INTERNACIONALES

(38)

SENSIBILIZACIÓN Y DIFUSIÓN DE LA INFORMACIÓN

(39)

De los profesionales:

Aplicación a una muestra de hospitales Validación del cuestionario de la AHRQ De los pacientes: De los pacientes: Estudio cualitativo Taller líderes de pacientes

ANÁLISIS DE LA PERCEPCIÓN

(40)

FORMACIÓN 2005-2007

z

Cursos b

_{Cursos b}

á

sicos sobre Seguridad del

paciente. 30 horas.

z

Curso

_Curso

on

_on

-

_-

line

_line

de Seguridad y Prevenci

_{de Seguridad y Prevenci}

ó

_ó

n

_n

de Efectos Adversos 100 horas

z

M

_M

á

ster

en Seguridad del Paciente y

Calidad Asistencial. 1500 horas

z

Medicaci

_Medicaci

ó

n y Seguridad del Paciente. 30

horas

(41)

(42)

IMPLEMENTACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS EN LOS SISTEMAS SANITARIOS DE SNS 2005-2007

FINANCIACIÓN DE PROYECTOS

• Fondos Políticas de Cohesión: 15 m. E

15 CCAA, Ceuta y Melilla (INGESA).

•Convenios 2006/2007/2008: 13 m. E

15 CCAA + INGESA

(43)

FONDOS DE COHESIÓN 2006

LINEAS FINANCIADAS: •S. identificación Inequívoca de pacientes

•Prevención infección nosocomial (higiene de manos) •Información/sensibilización pacientes y profesionales

•Creación Unidades funcionales Seguridad del paciente y gestión de riesgos

(44)

FONDOS DE COHESIÓN 2007

LINEAS FINANCIADAS: •Atención primaria:

•Percepción de los profesionales •Identificación de EA

•Implantación de prácticas clínicas seguras •Formación

• Publicación y difusión de material •Formación

•Extender la creación de Unidades funcionales a la Atención Primaria

(45)

CONVENIOS 2006/2007

PROYECTOS

UF Implantar unidades funcionales

SP Conocer el sentir de los profesionales SN Sistemas de notificación

CA Práctica segura: Complicaciones de anestesia FC Práctica segura: Fracturas de cadera

UPP Práctica segura: UPP

TEP Práctica segura: TEP, TVP

IHQ Práctica segura: Infección herida ML Práctica segura: Manos limpias

CLE Práctica segura: Cirugía en lugar equivocado EM Práctica segura: Errores en medicación

UV Práctica segura: Últimas voluntades O Otros

(46)

CONVENIOS 2006/2007

PROYECTOS

CONVENIOS CCAA Seguridad

0 2 4 6 8 10 12

S Notificacion U Funcionales Encuesta S Prof

Proyectos

Nº

CCA

(47)

CONVENIOS 2006/2007

PROYECTOS C ON V EN IOS B U EN A S PR A C T IC A S 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

UPP ML EM UV CA IHQ FC TEP CLE

Ulceras PP Manos limpias Error Medic Ult. Vol. Comp. Anest Infecc. her. Q Frac. Cad Trom Veno Cir. Lug. Erro.

(48)

La información como

base de la Seguridad

del Paciente y la

gestión de riesgos

(49)

La necesidad de un sistema de información en seguridad de pacientes

z

z M_Múúltiples dimensiones de la SPltiples dimensiones de la SP

z

z Informaci_Informacióón fragmentada con mn fragmentada con múúltiples subsistemasltiples subsistemas

z

z CMBD hospitalarioCMBD hospitalario z

z Vigilancia epidemiologVigilancia epidemiologíía I. nosocomiala I. nosocomial z

z Sistemas de fSistemas de fáármaco vigilancia y declaracirmaco vigilancia y declaracióón de RAMn de RAM z

z HemovigilanciaHemovigilancia z

z Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónn

z

z Necesidad de integraci_{Necesidad de integraci}óón subsistemasn subsistemas

A. Primaria Medicamentos Urgencias Hospitales Tecnología

y productos sanitarios

SI Seguridad de Pacientes

Sistema de notificación efectos adversos

(50)

SISTEMA DE INFORMACIÓN

Desarrollar un conjunto de indicadores a nivel del SNS para la ayuda en la toma de decisiones en la Estrategia de Seguridad del paciente

Revisar las fuentes de datos disponibles

Identificar indicadores por su calidad y recomendación

Desarrollar estrategias de mejora de las fuentes de datos

Diseñar un sistema de notificación de Efectos Adversos

Seleccionar indicadores para su monitorización

Medir su variabilidad a nivel del SNS

(51)

(52)

LOS SISTEMAS DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES.

z

El objetivo principal es mejorar la seguridad

_{El objetivo principal es mejorar la seguridad}

a trav

é

s de:

z

z Aprendizaje de los EA y errores _{Aprendizaje de los EA y errores}

z

z An_Anáálisis y evaluacilisis y evaluacióón de los datosn de los datos

z

z DevoluciDevolucióón de informacin de informacióón a todos los implicadosn a todos los implicados

z

z Estos sistemas no deben ser entendidos _{Estos sistemas no deben ser entendidos}JAMAS JAMAS

como una v

como una víía para identificar y castigar a a para identificar y castigar a individuos

individuos

z

Todos deben poder notificar: profesionales,

_{Todos deben poder notificar: profesionales,}

pacientes y familiares

(53)

Diseño de un prototipo de sistema de registro y notificación de incidentes y efectos adversos (UAB)

z

An

_An

á

lisis revisi

ó

n literatura sobre impacto de

los sistemas existentes

z

Resultados estudio

_{Resultados estudio}

Delphi

z

Propuesta de caracter

_{Propuesta de caracter}

í

sticas b

á

sicas y

dise

ñ

o del prototipo:

z z Nacional_Nacional z z CC.AA_CC.AA z z Centro_Centro

(54)

Estudio de viabilidad jurídica de un sistema de notificación y registro de incidentes y Eas (U. de Deusto)

Informe responsabilidad jurídica Informe Derecho comparado Propuesta de normativa

(55)

Apoyo Sistema notificacion errores

medicacion

(56)

Objetivo: Diseñar y validar un Cuadro de Mando Integral

(SISP)

Proyecto Sistema Información en SP (SISP)

¬Revisar las fuentes de datos disponibles en el SNS que permitan

medir indicadores relacionados con la SP

¬Mejorar la calidad de las fuentes de datos identificadas

¬Buscar fuentes de datos complementarias

¬Identificar datos para la medición de prácticas seguras (NQF)

¬Diseñar un Sist Not EAs para el SNS

¬Conocer los EAs relacionados con la medicación

(57)

Objetivo Indicadores Fuente de datos Medición Responsable Conocer los EAs

relacionados

Con los procedimientos quirúrgicos (AHRQ,OCDE) Conocer los EAs

relacionados

Con los procedimientos obstétricos (AHRQ,OCDE) Conocer los EAs

relacionados

Con los cuidados médicos (AHRQ,OCDE)

Conocer la implantación de prácticas seguras

Conocer los EAs notificados a nivel del SNS

Conocer la opinión de los usuarios (indirecta) -Lugar erróneo -TEP/TVP .Fracturas .Infección de herida .Cuerpo extraño Otros CMBD (CIE 9-CM): O TEP/TVP: V (RIETE ) Semestral Anual MSC SEMI .Trauma del RN .Lesión parto vaginal .Lesión cesárea CMBD Semestral MSC .Infecciones .Reacción transfusional .Infecciones Otros CMBD

Sit. Nacional Transfusiones (O) Infección Nosocom: V (EPINE) Ulceras presión: V ( GNEAUPP)

Semestral Continuo Anual Anual MSC MSC SEMPSPH Asociación Científica . Prácticas del NQF

.Indicadores Plan calidad

Auditoría (muestra) Plan de Calidad SNS: V Anual Anual Universidad Murcia MSC-CCAA Eventos adversos: Determinar cuales monitorizar

Sistemas de notificación ISMP Sistema de Notificación EAs: V

Continuo Continuo

Universidad Salamanca Universidad Elche .Quejas por posibles EAs Circuito de quejas: O Continuo MSC-CCAA

Cuadro de Mandos Integral

Indicadores

(58)

(59)

Financiación proyectos ISCIII

Financiación estudios específicos:

¬ENEAS I ¬ENEAS II

¬Análisis Sistemas de Notificación

Grupo Revisión Cochrane

(60)

PROYECTOS NACIONALES (I)

z

z Estudio Nacional de Efectos Adversos ENEAS_{Estudio Nacional de Efectos Adversos ENEAS}

z

z ENEAS II. Estudio de _{ENEAS II. Estudio de}EAsEAs en Atencien Atencióón Primarian Primaria

z

z EvaluaciEvaluacióón de Indicadores de Buenas Prn de Indicadores de Buenas Práácticascticas

z

z Estudio de la situaci_{Estudio de la situaci}óón de seguridad de los sistemas de n de seguridad de los sistemas de utilizaci

utilizacióón de medicamentos en los hospitales espan de medicamentos en los hospitales españñolesoles

z

z Estudio sobre las Infecciones _{Estudio sobre las Infecciones}NosocomialesNosocomiales en los en los hospitales espa

hospitales españñolesoles

z

z Indicadores de infecciIndicadores de infeccióón n nosocomialnosocomial en el paciente en el paciente cr

críítico (SEMICYUC)tico (SEMICYUC)

z

z Estudio de _{Estudio de}prevalenciaprevalencia de incidentes y acontecimientos de incidentes y acontecimientos adversos en los servicios de Medicina Intensiva

adversos en los servicios de Medicina Intensiva

(SEMICYUC)

(61)

PROYECTOS NACIONALES (II)

z

z Percepci_Percepcióón de los pacientes sobre la seguridad de los n de los pacientes sobre la seguridad de los servicios asistenciales

servicios asistenciales

z

z Revisi_Revisióón bibliogrn bibliográáfica sobre costes de la fica sobre costes de la ““No Seguridad No Seguridad del Paciente

del Paciente”” en: infeccien: infeccióón nosocomial, administracin nosocomial, administracióón n de medicamentos y problemas t

de medicamentos y problemas téécnicos durante un cnicos durante un procedimiento

procedimiento

z

z Estudio sobre an_{Estudio sobre an}áálisis de quejas y sugerencias en los lisis de quejas y sugerencias en los servicios asistenciales del SNS

servicios asistenciales del SNS

z

z Estudio de Estudio de benchmarkbenchmark sobre buenas prsobre buenas práácticas de pacticas de paííses ses desarrollados a la hora de incorporar la gesti

desarrollados a la hora de incorporar la gestióón de n de riesgos en la gesti

(62)

PROYECTOS INTERNACIONALES

•

Intervenci

ó

n para reducir las infecciones

relacionadas con cat

é

teres endovenosos

en UCI (SEMICYUC

-

OMS)

•

Proyecto IBEAS (OPS

-

OMS)

•

(63)

GRUPO IBEROAMERICANO DE REVISIONES

SISTEMÁTICAS SOBRE SP

Protocolos propuestos

z

z Estrategias de prevenci_{Estrategias de prevenci}óón de la neumonn de la neumoníía asociada a la a asociada a la ventilaci

ventilacióón durante la profilaxis de n durante la profilaxis de úúlceras por estrlceras por estrééss

z

z Barreras de precauci_{Barreras de precauci}óón para prevenir la transmisin para prevenir la transmisióón de n de infecciones

infecciones nosocomialesnosocomiales

z

z Vacunaci_Vacunacióón tras transplante de cn tras transplante de céélulas progenitoras lulas progenitoras hematopoi

hematopoiééticasticas para prevenir infeccionespara prevenir infecciones

z

z M_Méétodos de etiquetaje, codificacitodos de etiquetaje, codificacióón y empaquetado de la n y empaquetado de la medicaci

(64)

(65)

ámbitos

z

Medicamentos y Productos Sanitarios

_{Medicamentos y Productos Sanitarios}

z

Sangre y Hemoderivados

_{Sangre y Hemoderivados}

z

Infecci

_Infecci

ó

n

nosocomial

z

Cirug

_Cirug

í

a

z

Efectos Adversos y Errores en general

_{Efectos Adversos y Errores en general}

z

_{Institucionales}

z

Academicos

_Academicos

y otras instituciones

z

Sociedades cient

_{Sociedades cient}

í

ficas

z

(66)

UNIVERSIDADES

z Universidad Complutense M

z Universidad Miguel Hernández

z Universidad Zaragoza

z Universidad de Murcia

z Universidad Carlos III

z Universidad de Salamanca z UAB ESCUELAS SP Y OTROS ORGANISMOS ENS FAD EASP IACS FEGAS EVES AETS ISCIII

6.CONSTITUIR ALIANZAS ESTRATÉGICAS

110 SOCIEDADES CIENTIFICAS

Declaración por la Seguridad del Paciente

Pacientes: Asociaciones y Consumidores

Taller de Pacientes

(67)

(68)

z

z Red Iberoamericana SPRed Iberoamericana SP

z

z Implicaci_Implicacióón en Alianza Mundial OMSn en Alianza Mundial OMS

z

z Participaci_Participacióón en foros internacionalesn en foros internacionales

z

z Participaci_Participacióón en grupos de trabajo de OCDE, n en grupos de trabajo de OCDE, OMS, Consejo Europa y Comisi

OMS, Consejo Europa y Comisióón Europea.n Europea.

(69)

¾

Lo peor no es cometer un error, sino

_{Lo peor no es cometer un error, sino}

tratar de justificarlo, en vez de

aprovecharlo como aviso providencial de

nuestra ligereza o ignorancia.

Santiago Ram

Santiago Ramóón y n y CajalCajal (1852(1852--1934) Premio 1934) Premio Nobel

(70)

(71)

Esto es un ejemplo (clic encima)

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¿Cómo hacerlo?