Programa de intervención neuropsicológica afectivo emocional en adultos jóvenes con ICTUS Isquémico

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(1)UNIVERSIDAD CENTRAL “MARTA ABREU” DE LAS VILLAS FACULTAD DE CIENCAS SOCIALES DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA. PROGRAMA DE INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA AFECTIVOEMOCIONAL EN ADULTOS JÓVENES CON ICTUS ISQUÉMICO. Tesis presentada en opción al Grado Científico de Máster en Psicología Médica. Autor: Lic. Amarelys. E Bernal Veitía Tutor: DrC. Leonardo Rodríguez Méndez. Santa Clara 2019.

(2) -__________________________________________________________ EXCERGO __________________. “No te detengas” Ten presente que la piel se arruga, El pelo se pone blanco, los días se con vierten en años, Pero lo importante no cambia: Tú fuerza y tu convicción No tienen edad. Tú espíritus es el plumero de cualquier tela de araña. Detrás de cada día de llegada, hay otro desafío. Mientras estés viva, siéntete viva. Sí extraña lo que hacías vuelve a hacerlo, no vivas De fotos amarillas. Sigue, aunque todos esperen que abandones. No dejes que se oxide el hierro que hay en ti. haz que, en vez de lástima, te tengan respeto. Cuando por los años no puedas correr, trota. Cuando no puedas trotar camina. Cuando no puedas caminar, usa el Bastón. pero nunca te detengas. la vida sin amor no vale nada, La justicia sin amor te hace duro, La inteligencia sin amor te hace cruel, La amabilidad sin amor te hace hipócrita, La fe sin amor te hace fanático. Madre Teresa de Calcuta.

(3) _____________________________________________________AGRADECIMIENTOS_____________ __. Agradecimientos. A mi tutor, por confiar en mis conocimientos A mis ángeles de la guarda Dra. Gladys Roja y MSc. Yanara Aróstica, por su tiempo y horas extras. A Maggie Soria, por sus conocimientos, paciencia, enseñanza y profesionalidad. A Vicente, por sus cálculos que le permitieron la validez a la investigación. A mis profesores, por su preparación, entrega y confianza. A mi familia, vecinos por su ayuda diaria. A mis compañeras de cuarto, por su apoyo y con las que compartí momentos de felicidad. Al equipo de salud mental del policlínico 2 de Trinidad, por saber responder cuando lo necesité. A mis expertos, por su colaboración.. A todos, muchas gracias..

(4) _________________________________________________________DEDICATORIA______________. Dedicatoria A mis hijas Claudia y Cleidy por ser el motor impulsor de esta maravillosa obra. A mi madre por estar al cuidado mío y de mis joyas más preciadas, por ser paciente y buena. A mi esposo que ha sido incondicional y se ha entregado tanto como yo al estudio de esta ciencia, por ser el Bastón donde me apoyo sin temor a caer. A mis Hermanas que desde lejos me ha servido de guía y ejemplo a seguir. A mi papá, por sus años de experiencia profesional, sacrifico y entrega al trabajo.. A ellos, dedico esta obra.

(5) __________________________________________________________RESUMEN_______________. RESUMEN La investigación que se presenta se realizó con la finalidad de diseñar un programa de. intervención. neuropsicológica. afectivo-emocional. dirigido. a. mejorar. la. autorregulación emocional en pacientes adultos jóvenes con ictus isquémico, para lo cual se caracterizaron previamente los estados emocionales, la autoestima y autovaloración de los sujetos. Se trabajó con un diseño mixto teniendo en cuenta que las variables y métodos de evaluación utilizados son de diferente naturaleza, lo cuantitativo prevaleció en la caracterización realizada, aunque se profundizó fenomenológicamente en algunas de las variables estudiadas. En el diseño de la intervención y la validación por expertos prevalecieron las técnicas cualitativas de análisis. El tipo de estudio fue descriptivo transversal. Los principales resultados mostraron la presencia de estados emocionales negativos a forma de ansiedad, depresión, irritabilidad, tristeza, inseguridad, ira, así como de una autoestima empobrecida y niveles bajos de autovaloración. Estos hallazgos permitieron diseñar la propuesta de programa de intervención neuropsicológica afectivo-emocional para los pacientes adultos jóvenes con ictus isquémico el que fue validado como pertinente, factible y coherente para ser aplicado en la atención a los pacientes y la familia. Palabras claves: programa de intervención neuropsicológica, esfera afectivoemocional, adultos jóvenes, ictus isquémico..

(6) __________________________________________________________ABSTRACT_______________. ABSTRACT The present research is aimed at designing a neuropsychological intervention program to improve emotional self-regulation in young adult patients suffering from ictus. To carry out this objective, emotional states, self-esteem and subject self-worth were previously characterized. A mixed design was applied taking into account that the evaluation variables and methods used present a different nature. Quantitative data predominated in the characterization carried out, although the research elaborated thoroughly on some of the variables under study. Quantitative analysis techniques prevailed in the intervention design and the assessment according to expert’s criterion. The study carried out was transversal descriptive. The main results revealed negative emotional states in the form of anxiety, depression, irritability, sadness, insecurity, rage, as well as low levels of self-esteem and. self-worth.. These. findings. permitted. the. design. of. a. proposal. of. neuropsychological intervention program targeting young adult patients suffering from ictus. The proposal was validated as pertinent, feasible, and coherent to be applied to patient and family care. Keywords: neuropsychological intervention program, emotional-affective area, young adults, ischemic ictus..

(7) _______________________________________________________________ÌNDICE______________ __. ÍNDICE INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 1 CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ........................................................ 10 1.1. Ictus como un problema de salud actual.......................................................... 10 1.2. Emociones y conductas en pacientes postictus. Principales alteraciones. ...... 15 1.3 Autorregulación emocional ............................................................................... 23 CAPÍTULO 2: DISEÑO METODOLÓGICO ............................................................... 31 2.1. Enfoque metodológico ..................................................................................... 31 2.2 Conformación demográfica de la muestra ........................................................ 32 2.3 Métodos y técnicas ........................................................................................... 34 2.4. Descripción del procedimiento ......................................................................... 41 CAPÍTULO 3: ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................................... 43 PROGRAMA DE INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA ..................................... 43 3.1. Caracterización de la esfera afectivo-emocional. Necesidad de intervención. 43 3.2.Resultados del criterio de expertos ................................................................... 50 3.3. Estructura del Programa de Intervención Neuropsicológica ............................ 56 CONCLUSIONES ...................................................................................................... 71 RECOMENDACIONES .............................................................................................. 72 BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 73 ANEXOS .................................................................................................................... 81.

(8) __________________________________________INTRODUCCIÓN_________. INTRODUCCIÓN El concepto de enfermedad cerebrovascular, actualmente ictus se refiere a todo trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico. “Ictus” es un término latino que, al igual que su correspondiente anglosajón stroke, significa “golpe”, “choque” y se empezó a utilizar para denominar a estos ataques cerebrales. En la segunda mitad del siglo XIX en la literatura médica francesa, en tratados antiguos de medicina, se hablaba de distintos tipos de ictus, como Ictus solis (golpe de calor), ictus cordis (ataque cardíaco), ictus epilepticus (ataques epilépticos), y el Ictus sanguinis (ataque por accidente cerebrovascular); estos conceptos describen perfectamente el carácter brusco y súbito del proceso. Constituyen sinónimos las denominaciones de accidente cerebrovascular, ataque cerebrovascular y apoplejía. (Díez-Tejedor, 2001) El ictus no es un trastorno homogéneo, sino que consiste en subtipos divergentes que solo tienen en común el daño vascular al cerebro y se clasifica en dos grandes tipos: la isquemia y la hemorragia. La enfermedad vascular cerebral isquémica se divide en dos entidades clínicas: el ataque isquémico transitorio y el infarto cerebral. (Cantú, 2012). El infarto cerebral o ictus isquémico está producido por la isquemia cerebral focal relacionada con una oclusión arterial, generalmente producida por un trombo. El paciente que sufre un ictus va a presentar síntomas dependientes de la disfunción del área del cerebro lesionada. Las principales manifestaciones son: alteración brusca en el lenguaje con dificultades para hablar o entender, pérdida de la fuerza o de sensibilidad de una parte del cuerpo (cara, brazo, pierna), alteración de la visión con pérdida de la capacidad para apreciar objetos situados en uno de los lados del campo visual, pérdida de la visión en un ojo o visión doble, pérdida de la coordinación de los movimientos o el equilibrio, cefalea brusca muy intensa, diferente de otras cefaleas habituales. (Alonso de Leciñana, Egido, Casado, Ribó, 2014). 1.

(9) __________________________________________INTRODUCCIÓN_________. Dentro de los trastornos del habla se debe distinguir entre disartria, que implica dificultad para articular las palabras, como si el paciente estuviese ebrio o tuviese los labios o la lengua “dormidos” y la afasia que implica la alteración en la producción del lenguaje. En el caso de la disartria el lenguaje será normal con palabras, contenido y estructuras normales y el paciente podrá entender lo que se le dice; en la afasia el paciente no emite lenguaje (mutismo) o emite un lenguaje extraño con palabras incomprensibles. Además, podrá tener dificultades en la comprensión. Según datos recientes de un estudio epidemiológico en España el impacto socioeconómico de la enfermedad está entre el 3-5% del gasto sanitario nacional y supone un gasto de 27.711€ al año a las arcas públicas, de los cuales más del 70% corresponde a hospitalización que se extiende por mayor tiempo en el paciente adulto-joven. Los resultados obtenidos a partir de grandes estudios epidemiológicos han revelado que los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular y sus asociaciones con ellos, fueron similares en diferentes partes del mundo. (Kuklina, 2012), aunque aparecen estudios mejor documentados en países desarrollados con altos ingresos (Golstein, 2011). Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (2017), los accidentes cerebrovasculares representaron 5,7 millones de muertes y 16 millones de eventos por primera vez en 2005 y estas cifras pueden llegar a 7,8 millones y 23 millones en 2030, respectivamente; es la enfermedad neurológica más frecuente, con una incidencia promedio mundial de 200 casos por cada 100 000 habitantes, y una prevalencia de 600 casos por cada 100 000 habitantes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que 15 millones de personas sufren un accidente cerebro vascular (ACV) anualmente, de éstos, mueren 5 millones y otros 5 millones quedan con una discapacidad permanente, representa la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad en el mundo. En Cuba, las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen una de las patologías crónicas no trasmisibles más frecuentes y representan la tercera causa de muerte después de las enfermedades del corazón y los tumores malignos. Según el 2.

(10) __________________________________________INTRODUCCIÓN_________. Anuario Estadístico de Salud (Cuba, Ministerio de Salud Pública (2017), en el país se reportaron 9465 defunciones por esta causa en el 2016, para una tasa de 84,2 por cada 100 000 habitantes, se presentan con mayor frecuencia en hombres y en la raza negra. Una investigación longitudinal realizada en la Habana y Matanzas en el año 2012 reportó una prevalencia global de ictus de 7,8%, esta se incrementó con la edad y fue más frecuente en hombres. (Llibre, 2012) La ECV constituye un importante problema social y sanitario dado que, a cualquier edad, es una enfermedad aguda incapacitante, y los factores determinantes de la mortalidad y alteraciones de las funciones afectadas se relacionan con la severidad y la evolución del daño neurológico, hasta el momento desconocidos. A pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopatología y de sus factores de riesgo, estadísticas provenientes de países desarrollados muestran que la incidencia se mantiene constante. Este hecho puede ser explicado en parte por un aumento de la expectativa de vida de la población general que lleva al envejecimiento y al incremento de su incidencia en edades jóvenes, en las que se valora falta de control en los factores de riesgo vascular y la adopción de estilos de vida no saludables, por ello se reconoce como una falsa creencia el hecho de que la ECV se asocia solo en personas de edad avanzadas Se considera la aparición de la ECV en pacientes jóvenes cuando se manifiesta en menores de 45 años, e incluso de 55 años, resulta poco frecuente en estas edades pero las consecuencias pueden ser devastadoras tanto para el paciente como sus familias a pesar de ser mayor la supervivencia en ellos que en aquellos pacientes de edad avanzada con un evento vascular, sin embargo, la mayoría de jóvenes sobrevivientes a un evento vascular cerebral tienen secuelas emocionales, sociales y/o físicas que deterioran su calidad de vida. (Hernández, 2011 citado en Bustamante, 2017). En España Se reporta una incidencia estimada entre 10,8 y 23 casos/100.000 habitantes/año, que se incrementa exponencialmente con la edad, especialmente a partir de los 40 años. (Martínez, 2014). 3.

(11) __________________________________________INTRODUCCIÓN_________. Es necesario tener en cuenta que las personas jóvenes tienen una tendencia a considerarse saludables y con lejanas posibilidades de enfermar, sobre todo de afecciones que como el ictus que en otras épocas han sido tributarias de personas con edad avanzada, así mismo ellos valoran como poco importante asumir estilos de vida saludables por lo que incorporan hábitos tóxicos, descuidan su alimentación, incumplen con las horas de descanso y sueño recomendables y no chequean periódicamente su estado de salud, esto los sitúa en una posición de desprotección y riesgo para la aparición de enfermedades crónicas. Los autores confirman la importancia de focalizar los factores de riesgo que son similares en los diferentes países tanto de ingresos bajos y medianos; la hipertensión, el tabaquismo, la diabetes, la obesidad abdominal, la deficiente alimentación y la inactividad física representaron más del 80% del riesgo global de todos los tipos de ictus (isquémico y hemorrágico); otros factores de riesgo incluyen el consumo excesivo de alcohol, la dislipidemia, causas cardiacas (fibrilación o aleteo auricular, infarto de miocardio previo, enfermedad cardiaca valvular reumática y la válvula cardiaca protésica), estrés psicosocial y depresión. (O´Donnell, 2010) La depresión postictus puede tener un efecto muy negativo en la recuperación funcional y en la supervivencia de la persona afectada. El grado de incapacidad que pueda producir en las actividades de la vida diaria (AVD) y la propia gravedad del accidente cerebrovascular, constituyen factores de riesgo, especialmente cuando los pacientes que sobreviven al ictus comienzan a percibir las limitaciones e incapacidad que les ha producido. Lo anterior evidencia la necesidad de ofrecer una terapéutica integral a las personas que sufren ictus, ya que esta no debe estar dirigida exclusivamente a tratar el infarto cerebral o cualquier tipo de enfermedad vascular cerebral, sino que debe atender sus causas y consecuencias, tanto de orden médico, como social y familiar.. El. tratamiento debe ser siempre específico e individualizado para cada enfermo pues la enfermedad afecta a la persona y su subjetividad de manera particular, de acuerdo a su personalidad, experiencias, percepción y vivencias en relación a la enfermedad y su impacto en la vida personal, familiar y social. Para lograr incidir en estos factores. 4.

(12) __________________________________________INTRODUCCIÓN_________. se aconseja acudir a la rehabilitación como piedra angular en la atención en salud y la psicología tiene un importante lugar en esta. García (2016) conceptualiza la rehabilitación neuropsicológica como una serie de ejercicios dirigidos a mejorar el funcionamiento cognitivo. Si bien esto es cierto, su influencia en mucho más amplia ya que también aborda las dificultades emocionales y comportamentales que la persona puede presentar tras la lesión. Los pacientes que han sufrido un ictus refieren a menudo alteraciones cognitivas como: problemas de atención y memoria, dificultades en la planificación y organización o afectación de las capacidades lingüísticas, y problemas emocionales como la ansiedad, tristeza y depresión, o alteraciones comportamentales a forma de irritabilidad, agresividad, egocentrismo. En todos los casos el fin de la rehabilitación es que la persona pueda retomar, de manera segura e independiente, las actividades cotidianas que desarrollaba antes de la lesión, incrementar la autonomía del individuo y elevar su calidad de vida. A pesar de que los déficits cognitivos son la principal diana de las intervenciones neuropsicológicas después de un ictus, cada vez más se aprecia el interés en intervenir sobre otras áreas de la vida de los pacientes, en particular la atención a las secuelas emocionales que se manifiestan y que interfieren decisivamente en su evolución y reinserción social, para ello se dispone de variados marcos conceptuales entre los cuales la terapia cognitivo conductual ha ganado extraordinario auge. Independientemente de la postura teórica y filosófica que se asuma, el profesional debe adaptar la psicoterapia a las necesidades, circunstancias y capacidades de la persona con ictus: las experiencias previas, personalidad premórbida, las circunstancias personales actuales son heterogéneas, y conforman una constelación de variables complejas y únicas. Las técnicas de modificación de conducta se aplican en personas con ictus para la intervención en alteraciones del comportamiento, en este sentido, los conductistas afirman que, si se hace el adecuado uso de técnicas de autorregulación y de autocontrol se solucionará la falta de motivación, permitiendo a la persona un mayor control sobre su propia conducta. (Kazdin citado en León & Peralta, 2017). 5.

(13) __________________________________________INTRODUCCIÓN_________. Autorregulación emocional: se expresa en la capacidad de regular de manera consciente el funcionamiento emocional, al lograr armonía entre las demandas del medio y el afrontamiento afectivo. Constituye una condición indispensable para lograr el bienestar emocional. (Moleiro, 2004) Tobergte y Curtis (2013 citado en León & Peralta, 2017) señalan que es necesario el desarrollo del autocontrol en una persona de cualquier edad, sin embargo, es revelador cuando se adquiere desde edades tempranas ya que permite un mejor control de conductas en el individuo. Estos autores también plantean que las características de una persona con autocontrol se forman y establecen en un proceso continuo, permanente, que dura toda la vida. Las características que se describen serían las siguientes: - Tienen metas trazadas y van cumpliéndolas según la visión que han adquirido de la vida. - Son capaces de enfocar los aspectos positivos en la realidad, lo cual servirá de motivación para avanzar hacia lo trazado. - En algunas situaciones, cuando se ven frente a un cambio, son capaces de enfrentarlo y reconocen sus errores y limitaciones. - Son objetivos, están pendientes de su realidad y desean tener un panorama claro acerca de sus emociones, las cuales influirán en la toma decisiones. Asimismo, las personas jóvenes que se encuentran en constante aprendizaje en los diferentes ámbitos de su vida, son reflexivos acerca de sus actos, reconocen sus debilidades y fortalezas generando en ellos la necesidad de superarse a sí mismos, analizando sus actos, ya que no suelen fijarse en las acciones de las demás personas y, si lo hacen, es para aprender de sus errores. Por otro lado, construyen y defienden los valores adquiridos en sus vidas y se involucran con seriedad en su aspecto laboral o académico, siendo conscientes de que alcanzar un triunfo requiere de sacrificios, por lo que están dispuestos a esperar a que los mismos ofrezcan resultados. Aunque la persona con ictus es el centro sobre el que inciden los diversos profesionales neurorehabilitadores, la familia también desempeña un papel en el 6.

(14) __________________________________________INTRODUCCIÓN_________. tratamiento y logro de sus objetivos, de modo que contar con los familiares como agentes involucrados en el proceso rehabilitador resulta imprescindible para garantizar el éxito de los programas. (García, 2016). Al compartir con los pacientes un mayor número de horas, se encuentran en una posición única para fomentar en el individuo el uso de estrategias compensatorias o actuar como control externo, así como favorecer la generalización de los aprendizajes adquiridos en las sesiones de rehabilitación. García (2016) señala que esta situación de salud es un factor de riesgo en el desarrollo de trastornos emocionales en la familia, cuando aparece el ictus en un miembro de la familia se crea una crisis paranormativa en el seno familiar, puesto que modifica las relaciones que se habían establecido entre sus miembros, y asimismo se alteran las expectativas y objetivos de la unidad familiar. La concepción de la investigación parte precisamente de la escasez de estudios que aborden este problema de salud desde la rehabilitación neuropsicológica, centrado en la autorregulación emocional, para integrar un programa que permita cambiar la realidad vivencial y social del paciente, identificando sus recursos protectores y elaborando comportamientos para un futuro con autonomía e independencia. El problema que orienta el desarrollo de esta investigación se concreta de la siguiente forma: ¿Cómo diseñar una propuesta de intervención neuropsicológica afectivo-emocional para potenciar la autorregulación emocional en pacientes adultos jóvenes tras un ictus isquémico? Objetivo general Elaborar un programa de intervención neuropsicológica afectiva–emocional dirigido a potenciar la autorregulación emocional en pacientes adultos jóvenes tras un ictus isquémico. Para dar cumplimiento a este objetivo rector se establecen una serie de tareas cuyo cumplimiento determinarán el resultado final del proceso investigativo y las conclusiones definitivas que sobre el objetivo serán establecidas. Las mismas se declaran a continuación: 7.

(15) __________________________________________INTRODUCCIÓN_________. Tareas científicas 1. Caracterizar a los pacientes adultos jóvenes que sufrieron ictus isquémico en relación a la esfera afectivo-emocional. 2. Diseñar un programa de intervención neuropsicológica afectivo-emocional dirigido a potenciar la autorregulación emocional en pacientes jóvenes con ictus isquémico. 3. Validar el programa propuesto a través del criterio de expertos, teniendo en cuenta la pertinencia, factibilidad y coherencia del mismo. Novedad científica: el estudio se considera novedoso porque presenta la caracterización de las manifestaciones afectivas y comportamentales de los pacientes jóvenes tras sufrir un ictus isquémico, además presenta un programa en el que se tiene en cuenta el impacto ocasionado por la enfermedad sobre los pacientes y familiares, a partir de necesidades identificadas, todo lo cual dio lugar al diagnóstico, contenido y metodología del. programa de intervención grupal que. evidencia la interrelación de lo cognitivo, afectivo y comportamental con un enfoque ecológico. En el informe de investigación se revelan las acciones realizadas para el cumplimiento de los objetivos así como sus resultados, este se estructuró en tres capítulos: en el primero se abordan los antecedentes en el estudio del ictus, su definición, clasificación, los resultados de investigaciones clínicas que abordan su estudio, así como la incidencia y prevalencia en regiones del mundo y en Cuba, se exponen las limitaciones de los estudios realizados y los vacíos científicos en el abordaje neuropsicológico de la afección. En el segundo capítulo se define el diseño y tipo de estudio, se describen los pasos metodológicos de la investigación, precisando las técnicas empleadas, la caracterización de la muestra seleccionada; así como los métodos para la obtención y procesamiento de los datos. Finalmente, en el tercer capítulo se presentan y discuten los resultados alcanzados. En un primer momento se realiza una descripción que corresponde a la caracterización de la muestra de pacientes adultos jóvenes con ictus isquémico,. 8.

(16) __________________________________________INTRODUCCIÓN_________. relacionado con la significación de la enfermedad y los estados afectivo-emocionales presentes. Luego se exponen los pasos que condujeron el diseño de la propuesta de intervención y los resultados del proceso de validación por criterio de expertos. Estos se integran y a partir de ellos se exponen las conclusiones y recomendaciones que se consideraron pertinentes.. 9.

(17) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 1.1. Ictus como un problema de salud actual El concepto de enfermedad cerebrovascular, actualmente ictus, se refiere a todo trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos sanguíneos cerebrales aquejados por un proceso patológico. “Ictus” es un término latino que, al igual que su correspondiente anglosajón, stroke, significa golpe, choque y se comenzó a utilizar para denominar estos ataques cerebrales. Aproximadamente en la segunda mitad del siglo XIX, en tratados antiguos de medicina de la literatura médica francesa se enunciaban distintos tipos de ictus, como: Ictus solis (golpe de calor), ictus cordis (ataque cardiaco), ictus epilepticus (ataques epilépticos) y el de interés para este trabajo Ictus sanguinis (ataque por accidente cerebrovascular), ambos conceptos describen el carácter brusco y súbito del. proceso.. Constituyen. sinónimos. las. denominaciones. de. accidente. cerebrovascular, ataque cerebrovascular y apoplejía. (Hernández, 1993, citado en Bustamante, 2017) El ictus no es un trastorno homogéneo, sino que consiste en subtipos divergentes que solo tienen en común el daño vascular al cerebro y se clasifica en dos grandes tipos: la isquemia y la hemorragia. La enfermedad vascular cerebral isquémica se divide en dos entidades clínicas: el ataque isquémico transitorio y el infarto cerebral. (Cantu, 2012) El infarto cerebral o ictus isquémico está producido por la isquemia cerebral focal relacionada con una oclusión arterial, generalmente producida por un trombo. Los síntomas del ictus son déficits neurológicos focales de aparición súbita y dependerán del territorio cerebral afectado en función de la arteria ocluida. El mecanismo siempre es la interrupción del flujo sanguíneo cerebral regional, pero dependiendo del mecanismo de producción de esta isquemia se habla de ictus isquémico de mecanismo trombótico por un trombo formado in situ, embólico, cuando 10.

(18) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. el trombo viene de otro lugar a distancia, generalmente el corazón, o hemodinámico, cuando el compromiso del flujo se debe a una caída grave del flujo sanguíneo cerebral regional producido por la caída de la presión arterial de perfusión. El paciente que sufre un ictus va a presentar síntomas dependientes de la disfunción del área del cerebro lesionada. Las principales manifestaciones son: alteración brusca en el lenguaje con dificultades para hablar o entender, pérdida de la fuerza o de sensibilidad de una parte del cuerpo (cara, brazo, pierna), alteración de la visión con pérdida de la capacidad para apreciar objetos situados en uno de los lados del campo visual, pérdida de la visión en un ojo o visión doble, pérdida de la coordinación de los movimientos o el equilibrio, cefalea brusca muy intensa, diferente de otras cefaleas habituales. (Alonso de Leciñana, Egido, Casado, Ribó, 2014) Dentro de los trastornos del habla se debe distinguir entre disartria, que implica dificultad para articular las palabras, como si el paciente estuviese ebrio o tuviese los labios o la lengua “dormidos” y la afasia que implica la alteración en la producción del lenguaje. En el caso de la disartria el lenguaje será normal con palabras, contenido y estructuras normales y el paciente podrá entender lo que se le dice; en la afasia el paciente no emite lenguaje (mutismo) o emite un lenguaje extraño con palabras incomprensibles. Además, podrá tener dificultades en la comprensión. Incidencia y prevalencia del ictus Los eventos cerebrales constituyen la primera causa de incapacidad a largo plazo en los Estados Unidos donde aproximadamente 6.6 millones de estadounidenses han tenido un evento vascular cerebral, y esta prevalencia muestra una tendencia al incremento para el año 2030 en un 20.5%. De todos los infartos, 87% son isquémicos y 13%, hemorrágicos. (Steiger, 2016) Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud OMS, los accidentes cerebrovasculares causaron 5,7 millones de muertes y 16 millones tuvieron un primer evento por primera vez en 2005; estas cifras pueden llegar a 7,8 millones y 23 millones en 2030, respectivamente.. 11.

(19) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. Es la enfermedad neurológica más frecuente, con una incidencia promedio mundial de 200 casos por cada 100 000 habitantes cada año, y una prevalencia de 600 casos por cada 100 000 habitantes. Esta organización señala que 15 millones de personas sufren un accidente cerebrovascular (ACV) por año, de estos mueren 5 millones y otros 5 millones quedan con una discapacidad permanente; es la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad en el mundo. (García, 2017) En Cuba, las enfermedades cerebrovasculares constituyen una de las patologías crónicas no trasmisibles más frecuentes y representan la tercera causa de muerte después de las enfermedades del corazón y los tumores malignos. Según el Anuario Estadístico de Salud (2017), publicado por el Ministerio de Salud Pública (2018), en el país se reportaron 9 465 defunciones por esta causa en el 2016, para una tasa de 84,2 por cada 100 000 habitantes. La enfermedad cerebro vascular constituye un importante problema social y sanitario dado que a cualquier edad es una enfermedad directa y agudamente incapacitante, y los factores determinantes de las consecuencias, tanto en la mortalidad como en la funcionalidad de las personas, son la severidad y la evolución del daño neurológico hasta el momento desconocido. A pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopatología del accidente cerebrovascular (ACV) y de sus factores de riesgo, estadísticas provenientes de países desarrollados muestran que la incidencia se mantiene constante. Este hecho puede ser explicado en parte por un aumento de la expectativa de vida de la población general y el incremento de su aparición en edades jóvenes. Ictus en personas jóvenes En la juventud y adultez temprana se solidifican los planes y proyectos de vida de las personas, se produce la elección de una profesión, se crean las condiciones de la autodeterminación personal, existe un proceso de revalorización, balance y evaluación de la propia vida, se replantea su sentido en función de sus objetivos, los logros y las experiencias, además, es donde se orientan todos los esfuerzos en torno al trabajo y la familia; a través del primero el individuo concientiza sus relaciones 12.

(20) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. interpersonales y percibe los resultados de su labor que puede provocar vivencias positivas. La familia de procedencia y la que se forma como producto de la unión consensual. o. matrimonio,. constituyen. fuentes. de. nuevas. vivencias.. La. concientización de los lazos afectivos con los padres que envejecen, con la esposa o compañera de vida, con los hijos que crecen y muchas veces se convierten en confidentes o buenos amigos, enriquecen la subjetividad del sujeto de esta edad, planteándole nuevos retos. La plenitud de la vida en estas etapas hace que las personas se perciban distantes de las enfermedades y el debut de cualquier afección grave o crónica se constituye en una fuente de distrés y desequilibrio físico y psíquico tanto para el paciente como para sus familiares. En los últimos años se ha incrementado la presencia de ictus en jóvenes, esto se relaciona con un mal control de los factores de riesgo vascular asociado a deficientes hábitos de vida, al desconocimiento de los signos y síntomas en la población general y la falsa creencia de asociar la enfermedad a personas de edad avanzada. Hernández (2011, citado en Bustamante, 2017) considera la presencia de ACV en pacientes jóvenes, cuando se presenta en menores de 45 años, o incluso en menores de 55 años y si bien es poco frecuente en estas edades, las consecuencias pueden ser devastadoras, tanto para el paciente como para sus familias, sin embargo, la mayoría de los jóvenes sobrevivientes a un evento vascular cerebral van a experimentar secuelas emocionales, sociales y/o físicas que deterioran notablemente su calidad de vida. La incidencia estimada en este grupo se sitúa entre 10,8 y 23 casos/100.000 habitantes/año, que se incrementa exponencialmente con la edad, especialmente a partir de los 40 años. (Putaala, Curtze et al, 2009) Martínez (2014) hace referencia en su tesis doctoral a datos recientes de un estudio epidemiológico realizado en España, donde existe una elevada incidencia, hasta de 27,1 ictus por 100.000 habitantes al año en pacientes menores de 55 años. En cuanto a la distribución por sexos, el ictus en el paciente joven es más frecuente en 13.

(21) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. varones en general. Sin embargo, por debajo de los 30 años de edad, las mujeres son las más frecuentemente afectadas. Diferentes factores como la gestación, el puerperio o la toma de anticonceptivos hormonales podrían estar en relación con esta especial susceptibilidad. También son los jóvenes enfermos los de mayor estadía hospitalaria. El gasto socio-económico de esta enfermedad en España es enorme, ya que supone entre el 3-5% del gasto sanitario nacional y un gasto de 27.711€ al año a las arcas públicas, de los cuales más del 70% corresponden a gastos hospitalarios y es el paciente adulto-joven el de mayor estadía hospitalaria (26 días) con respecto a los pacientes de avanzada edad (10 días). Varios estudios confirman estos resultados (Marini et al, 2010; Cardoso, Fonseca, Costa, 2013 citado en García, 2017); en ellos se reporta la mayor ocurrencia de los ictus isquémicos sobre los hemorrágicos en los adultos jóvenes al igual que el predominio de pacientes hombres, aunque alertan sobre su presencia en mujeres menores de 30 años. Otra investigación más reciente de la Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid (Bustamante, 2017) hizo una revisión bibliográfica sobre la situación actual de la incidencia del ictus en adultos jóvenes a partir del conocimiento en el incremento de la incidencia, donde se mostraban resultados del ictus en el paciente adulto joven en edades comprendidas entre 15-45 años o incluso en menores de 55 años; el isquémico resultó ser el más frecuentes, según diagnóstico; y el sexo con más prevalencia es el de los hombres, aunque ya el sexo femenino está marcando en edades menores de treinta. Los hallazgos anteriormente referidos muestran la necesidad de detectar factores de riesgo en estas poblaciones jóvenes, realizar un diagnóstico temprano y establecer intervenciones que, aunque no eviten la enfermedad, permitan reducir sus daños y rehabilitar las funciones alteradas, al determinar la ejecución de una cadena de medidas que permitan asegurar que el paciente reciba una atención rápida y eficiente, con el objetivo de preservar la integridad de las neuronas que aún no presentan daño irreversible y prevenir o resolver posibles complicaciones. 14.

(22) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. Los resultados obtenidos por importantes estudios epidemiológicos han revelado que los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular y sus asociaciones con ellos fueron similares en diferentes partes del mundo. (Kuklina, 2012) Estudios realizados en países desarrollados como fue el INTERSTROKE realizado en el año 2009 en 22 países de todo el mundo confirmó la importancia de los mismos factores de riesgo en los países de ingresos bajos y medianos (Goldstein, 2011). En los resultados de este estudio se encontró que la hipertensión, el tabaquismo, la diabetes, la obesidad abdominal, la mala alimentación y la inactividad física representaron más del 80% del riesgo global de todos los tipos de ictus (isquémico y hemorrágico); otros factores de riesgo incluyen el consumo excesivo de alcohol, la dislipidemia, causas cardiacas (fibrilación o aleteo auricular, infarto de miocardio previo, enfermedad cardiaca valvular reumática y la válvula cardiaca protésica), estrés psicosocial y depresión. (O´Donnell, 2010). La Organización Mundial de la Salud (2013) ha desarrollado el "Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 20132020" destinado a reducir los factores de riesgo que se asocian a esta enfermedad y así mejorar la cobertura del tratamiento para prevenir ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares, así como mejorar el acceso a tecnologías básicas y medicamentos. (Cuba, Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas, 2017) 1.2. Emociones y conductas en pacientes postictus. Principales alteraciones. Las alteraciones emocionales y conductuales que se producen tras un ictus han sido nombrados como “los grandes olvidados” ya que se ha prestado mayor atención a las manifestaciones neurobiológicas de la ECV. Los que a ellos han hecho alusión lo definen como el conjunto de problemas mentales que se derivan de esta enfermedad cerebral. Las afasias y los síndromes demenciales severos se reconocen con facilidad; sin embargo, la heminegligencia, el deterioro cognitivo leve, los cambios de personalidad y las alteraciones emocionales tienden a ser ignorados, en particular, ansiedad, tristeza, llanto o anhedonia, que son interpretadas como reacciones naturales a la pérdida de la capacidad física. (Mimentza & Quemada, (2017) 15.

(23) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. Anderson et al (2005), identificaron en una revisión de 190 artículos, que solo siete incluyeron una valoración neuropsiquiátrica parcial al evaluar a pacientes que habían presentado ictus, cuatro de los artículos exploraban la esfera afectiva y tres de ellos el funcionamiento cognitivo general. El ictus es atendido por la especialidad de Neurología; sin embargo, a pesar de que los pacientes pueden mostrar una amplia gama de manifestaciones psicopatológicas, psiquiatras y psicólogos no son considerados de primera intención para la atención de estos enfermos. El abordaje multidisciplinario de los casos puede resolver esta insuficiencia y de hecho se incorpora a la rehabilitación de los pacientes postictus; la práctica médica cubana ha demostrado sus posibilidades en la prevención, tratamiento, rehabilitación de los pacientes y atención a las familias, aunque es susceptible a ser perfeccionada. A la descripción, comprensión e intervención de la afectividad y las alteraciones emocionales de las personas jóvenes que han sufrido ictus se dedicará este trabajo. Depresión Los intentos por determinar la prevalencia de la depresión postictus han dado lugar a resultados disímiles. Esto obedece fundamentalmente a tres tipos de razones: la primera es la diversidad de instrumentos de evaluación y de criterios nosológicos; en segundo lugar, las diferencias en las poblaciones estudiadas y, por último, los distintos momentos postictus en que son evaluados los pacientes. En relación a los criterios nosológicos, autores contemporáneos han utilizado los criterios de depresión mayor y menor del DSM V para establecer el diagnóstico de la depresión. Al margen de los pacientes incluidos en estas categorías, hay un gran número de personas que presentan síntomas del espectro depresivo que no cualifican para ser incluidos en algunos de estos epígrafes diagnósticos. Las cuestiones relativas al diagnóstico diferencial también pueden influir en la infraestimación o en la exageración de las cifras. Que el llanto patológico o la apatía sean incluidos o excluidos dentro del grupo de pacientes con depresión tiene un claro efecto en los datos finales de prevalencia. 16.

(24) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. La presencia de afasia o de deterioro cognitivo severo es criterio de exclusión en algunos estudios de depresión postictus. Tal medida solo reflejaría la dificultad de valorar a pacientes con graves dificultades para comunicar sus problemas, pero no la inexistencia de los mismos. Al igual que en poblaciones con retraso mental o con demencia, las depresiones están ahí, pero son más difíciles de identificar y requieren de una estrategia diagnóstica que tenga en cuenta el relato subjetivo del paciente. En una de las últimas revisiones sistemáticas publicadas por el grupo de Robinson (2010) se afirma que la prevalencia global de depresión mayor en pacientes postictus es del 21,7% y la de depresión menor del 19,5%. La variable que correlacionó más con la depresión fue la pérdida de autonomía en las actividades de la vida diaria. En cuanto a la capacidad predictiva, la presencia de depresión se asoció a un mayor deterioro cognitivo y a una mayor mortalidad. La literatura científica señala a la depresión postictus como el estado afectivo más frecuente en los enfermos y el factor que limita la recuperación y la rehabilitación, además de incrementar su mortalidad hasta 10 veces. Las alteraciones psicopatológicas y conductuales que muestran comorbilidad sintomatológica con la depresión son diversas, entre ellas tenemos:  Emocionalismo o risa y llanto patológico: se caracteriza por la presencia de reacciones de llanto, con menos frecuencia risa, de intensidad desmedida, al margen del control voluntario y provocado por estímulos menores.  Fatiga postictus: la fatiga primaria postictus es un síntoma que puede aparecer en ausencia de otros síntomas depresivos; se caracteriza por un cansancio intenso ante mínimos esfuerzos mentales o físicos; se solapa con los déficits de tipo atencional y se acompaña de la sensación subjetiva de agotamiento y de dificultad para iniciar tareas que impliquen esfuerzo.  Reacción catastrófica: se trata de reacciones súbitas de llanto, enfado y temor ante la vivencia de fracaso al afrontar una tarea. Su presentación en forma de episodio agudo la diferencia de la depresión, si bien la presencia de síntomas depresivos facilita la presentación de reacciones catastróficas. 17.

(25) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______.  Apatía: ausencia de iniciativa y actividad, las definiciones siempre incluyen también la ausencia de emociones y de cogniciones espontáneas. De hecho, la indiferencia emocional se postula como uno de los elementos responsables de la ausencia del repertorio conductual habitual.  Anosognosia: hace referencia a la falta de conciencia sobre la discapacidad y sus consecuencias. Puede tomar diversas formas y lo más llamativo no es la negación de la hemiplejia, sino la indiferencia emocional que acompaña a la constatación de la discapacidad. Términos como anosodiaforia hacen referencia al mismo fenómeno.  Cambios en la conducta social: se aprecian cambios del comportamiento habitual; se identifica por la descripción del familiar que refiere que “ya no es el mismo”. (Mimentza, Quemada, 2017). Ansiedad y otras alteraciones El ictus puede generar un amplio abanico de alteraciones que pueden abarcar desde los déficits motrices y sensoriales, hasta la sintomatología psíquica. Charles-Ferdinand Ramuz (1878-1947), destacado escritor suizo, quien en octubre de 1943 sufrió un ictus en la arteria cerebral media derecha, en su libro “La Aventura” describió algunas de las alteraciones psíquicas que él mismo experimentó: la inestabilidad emocional, la irritabilidad y las conductas de agresividad, entre otras. Escribió: "...hay cambios de humor por el cambio de la situación..."; "...la depresión extrema se sigue de estados de exaltación..."; "... y luego está la irritabilidad extrema con enfados agresivos sin razón”. (Mimentza, Quemada, 2017) Lepauvori y Cols (2003 citado en Mimentza, Quemada, 2017) encontraron la prevalencia del 20.6% de trastorno de ansiedad generalizado (GAD) en personas que tres meses antes habían sufrido un ictus. Estos hallazgos son similares a los reportados por Aström (1993) y Castillo (1993) que identificaron la presencia del trastorno en un 28 y 27 % de los pacientes con igual condición.. 18.

(26) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. Se reporta por Morrison, Pollard, Johnston, Walter, (2005), a partir de un estudio longitudinal realizado durante tres años, una mayor presencia de ansiedad en mujeres afectadas; otros difieren de estos resultados (Dennis, 2000). La ansiedad se ha relacionado con la lesión cerebral en el hemisferio derecho. Los trastornos de ansiedad y depresión son patologías que concomitan con la ECV en un 6.8% de los casos, según el análisis realizado por Masskulpan (2008). Estos impactos en las personas con ictus se asocian con peores resultados en calidad de vida. La irritabilidad se presenta como una manifestación afectivo-conductual frecuente en los pacientes; Craig (2008 citado en Mementza y Quemada, 2017) la describe como un estado de ánimo que predispone a ciertas emociones como el enfado, ciertas cogniciones como puede ser la valoración hostil de una situación y ciertas conductas entre las que se destaca la agresividad. La experiencia clínica sugiere que las conductas que dan lugar a la presencia de irritabilidad pueden tener sus orígenes en bajo estado de ánimo, fatiga, intolerancia a la frustración y reducción en la capacidad para la resolución de los problemas. Acompañando a estas manifestaciones afectivas aparecen comportamientos que dificultan la atención a estos pacientes y que pueden responder a una combinación de los cambios neurobiológicos que se producen en el cerebro y a mecanismos psicológicos de respuesta ante la enfermedad; por ejemplo, la rigidez, el egocentrismo y el aislamiento social. Los déficits en memoria de trabajo, memoria inmediata, planificación y resolución de problemas pueden estar en el origen de la pérdida de capacidades cotidianas previas como desmontar la lavadora y completar la declaración de la renta; cuando el paciente experimenta reiteradamente estos inesperados fracasos se pueden desencadenar reacciones emocionales agudas, de ansiedad y llanto, que es lo que se conoce como reacciones catastróficas. Como. se. puede. apreciar,. son. disímiles. los. trastorno. emocionales. y. comportamentales que se observan en los pacientes con ictus, estos complejizan el 19.

(27) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. cuadro clínico del paciente que, además de padecer las manifestaciones y discapacidades que el ictus provoca en mayor o menor magnitud, pierden su bienestar y su estabilidad emocional, esto los hace muy vulnerables e infelices pero, además, la enfermedad tiene un importante impacto en su vida personal, familiar, social, en su economía, sus roles, independencia y autonomía; consecuencias que son más serias para la personalidad cuando se producen en edades productivas y de crecimiento personal y social. Esto justifica la dedicación de todos los esfuerzos de la comunidad científica en pos de aportar nuevas formas de intervención que permitan mejorar el bienestar psicológico y elevar la calidad de vida de pacientes y familiares. Las limitaciones descritas demandan de una persona encargada del cuidado permanente del paciente, al menos en las primeras etapas de la enfermedad, y es la familia el escenario donde se desarrolla y conserva el cuidado, justamente desde su interior, emerge la figura del cuidador, pilar básico en el proceso de rehabilitación. (Valdés, 2014) La rehabilitación en el tratamiento postictus La Organización Mundial de la Salud (1986) define la rehabilitación como aquellos procesos destinados a permitir que las personas con discapacidad alcancen y mantengan un nivel óptimo de desempeño físico, sensorial, intelectual, psicológico y/o social. En este contexto, el propósito de la rehabilitación neuropsicológica es promover la recuperación de las funciones cerebrales alteradas, mejorar la capacidad funcional del individuo, tratar con sus experiencias de pérdida y ayudarle a encontrar, de nuevo, sentido a la vida. En el tratamiento de las personas que sufren de ictus isquémico, la rehabilitación neuropsicológica es el pilar fundamental, pues el objetivo del mismo en urgencias ha ido cambiando con el paso del tiempo, ahora se sitúa énfasis en establecer cuidados generales fundamentales para conseguir una evolución favorable del paciente y mejorar su pronóstico. El tratamiento no debe estar dirigido exclusivamente a tratar el infarto cerebral o cualquier tipo de enfermedad vascular cerebral, sino que debe ser 20.

(28) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. integral, incidir en las causas, las afectaciones sociales y sus consecuencias, tanto de orden médico como social y familiar; además, debe ser siempre específico e individualizado para cada enfermo. A menudo se conceptualiza la rehabilitación neuropsicológica como una serie de ejercicios dirigidos a mejorar el funcionamiento cognitivo. Si bien esto es cierto, la rehabilitación neuropsicológica es mucho más; también aborda las dificultades emocionales y comportamentales que la persona puede presentar tras la lesión. Los que han sufrido un ictus generalmente manifiestan alteraciones cognitivas como problemas de atención y memoria, dificultades en la planificación y organización o afectación de las capacidades lingüísticas, junto a problemas emocionales entre los que se destacan la ansiedad, tristeza y depresión a lo que se suman las alteraciones comportamentales a forma de irritabilidad, agresividad y egocentrismo. (García, 2016) El propio García refiere que la rehabilitación cognitiva, como parte de la rehabilitación neuropsicológica, es la aplicación de procedimientos y técnicas con el fin de que la persona con déficits cognitivos pueda retomar, de manera segura e independiente, las actividades cotidianas que desarrollaba antes de la lesión, con la finalidad de que se incremente su autonomía y su calidad de vida. Aunque este tipo de rehabilitación suele ser las más utilizada, ella puede incluir las influencias terapéuticas dirigidas a estabilizar las emociones, equilibrar la vida afectiva y adecuar los comportamientos que resultan afectados por el proceso de enfermedad. Existen variadas concepciones teóricas capaces de sustentar el tratamiento de las alteraciones emocionales, de ellas la terapia cognitivo conductual es una de las más utilizadas, con resultados satisfactorios en la mejoría de las habilidades para el afrontamiento, ayudar a manejar las dificultades cognitivas y hacer frente a las respuestas emocionales poco adaptativas que pueden generarse tras una lesión cerebral. La psicoterapia debe ajustarse a las necesidades, circunstancias y capacidades de la persona con ictus, las experiencias previas, personalidad premórbida, las 21.

(29) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. circunstancias por las que atraviesa en el momento que aparece la enfermedad y sobre todo valorar sus reservas cognitivas, pues todo esto contribuirá a enrumbar el tratamiento de forma adecuada y eficaz. (García, 2016) En los trastornos comportamentales que aparecen en los pacientes con ictus, los tratamientos no-farmacológicos más utilizados en rehabilitación neuropsicológica son las denominadas técnicas de modificación de conducta. Bajo este término se incluyen el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante y el aprendizaje vicario. Todas ellas tienen en común el análisis y la manipulación de la asociación entre los estímulos y las respuestas de los sujetos, e incluyen las consecuencias de estas en forma de estímulos reforzantes o aversivos, con el objetivo de aumentar las conductas deseables y eliminar las no deseadas. Las técnicas de modificación de conducta se aplican en personas con ictus para la intervención en alteraciones del comportamiento tales como la irritabilidad, agresividad, desinhibición u otras conductas inadecuadas. Si bien es importante la influencia de los diversos profesionales neurorehabilitadores sobre el paciente con ictus, la familia no puede ser obviada. Contar con los familiares como agentes involucrados en el proceso rehabilitador resulta imprescindible para garantizar el éxito de los programas de rehabilitación; ellos se encuentran en una posición única para fomentar en el individuo el uso de estrategias compensatorias o actuar como control externo, así como favorecer la generalización de los aprendizajes adquiridos en las sesiones de rehabilitación. Hay que señalar que esta situación de salud se convierte en un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos emocionales en la familia, pues ninguna está preparada ante la aparición de un ictus y cuando este irrumpe crea una crisis inmediata en el seno familiar pues modifica las relaciones establecidas entre sus miembros y se alteran las expectativas y objetivos de la unidad familiar que adquiere una dinámica diferente. (Rojas, Lorenzo & Companioni, 2018).. 22.

(30) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. La familia se enfrenta a una difícil situación pues los adultos jóvenes tienen más riesgo de reaccionar ante la enfermedad con resentimiento o incredulidad, por la multitud de cambios y posibles secuelas a las que deben adaptarse, estos buscan diferentes opiniones con la esperanza que el diagnóstico sea equívoco, en este marco, el ictus afecta profundamente las relaciones familiares y mina la capacidad de adaptación y ajuste, tanto del afectado como de sus allegados. 1.3 Autorregulación emocional La autorregulación es “una habilidad humana compleja y universal que estructura el comportamiento dirigido a metas e incrementa la probabilidad de satisfacer una variedad de necesidades individuales”. (Trommsdorff, 2009 citado en Muñoz-Muñoz, 2017) La autorregulación es un término que abarca múltiples formas de funcionamiento que van desde las funciones fisiológicas a procesos mentales intencionales (Lerner et al, 2011 citado en Muñoz-Muñoz, 2017). Esta diversidad posiblemente esté en la base de que estudios relacionados con la autorregulación utilicen una variedad de conceptos para aludir a ella, como: autocontrol, funciones ejecutivas, control inhibitorio y conciencia. La autorregulación emocional entendida como el control de una conducta habitual adaptativa y de las propias emociones, es un tema recientemente abordado por los investigadores. Autores como Henríquez, Rodríguez, Hernández, Torrecillas y Machargo (2011) comprenden a la autorregulación cognitiva y emocional como a la “conciencia plena y la gestión adecuada de elementos cognitivo-emocionales que sirven de base para que la persona perciba, reconozca, controle y afronte de forma eficaz. las. demandas. intrapersonales. e. interpersonales”;. por. consiguiente,. autorregular impulsa a las personas a responder sobre sus actos, sentimientos y pensamientos. La regulación emocional es concebida como una habilidad para eliminar un afecto y no solo tiene injerencia dentro de la cotidianidad ya que también “las emociones. 23.

(31) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. intervienen en el proceso del aprendizaje y en el rendimiento, tanto favoreciéndolos como menoscabándolos”. (Medrano, Moretti, Ortiz & Pereno, 2013) El autocontrol es una forma específica de autorregulación, que habla de un control con enfoque proactivo y reactivo que guía el comportamiento humano, precisando metas para movilizar la energía y las habilidades en pro de una meta. Siguiendo este argumento de Bandura con referencia a dicho término Feist, J. y Feist, G. J., (2007 citado en Durán y Moreta, 2017) agregan que “cuando las personas tienen altos niveles de autoeficacia, confían en las acciones de los demás, y poseen una eficacia colectiva sólida, tendrán una capacidad considerable para controlar su propia conducta”; es decir que quienes tienen seguridad en las propias capacidades tienden a ceder frente al trabajo de los otros, dicho de otro modo, controlan el propio comportamiento. El propio control de una reacción, un estado afectivo a través de redirigir una conducta o respuesta poco deseada prescribe el éxito o fracaso de una tarea. Para Pérsico (2012 citado en Durán y Moreta, 2017) “las emociones constituyen un mecanismo de alarma que salta en nuestro interior cada vez que se presenta un peligro o cuando es necesario resolver una situación crítica”; generalmente son un impulso de arranque para actuar en pos de la protección de la vida o para eliminar una problemática como actividad permanente las emociones necesitan control y la autorregulación emocional o también denominada autocontrol emocional se convierte en un proceso que permite determinar el origen, la expresión y los factores que las sobresaltan. La autorregulación emocional empieza con el proceso atencional para después pasar a reconocer cada una de las emociones que experimenta una persona según la circunstancia por la que atraviesa (Rodríguez, Russián & Moreno, 2010 citado en Durán y Moreta, 2017), por consiguiente, el autocontrol domina, vigila e interviene la experiencia emocional. Gross & John (1998 citado en Durán y Moreta, 2017) argumenta que la regulación emocional describe a los procesos a través de los cuales un sujeto influye en las emociones que siente, en cuándo y cómo expresar y 24.

(32) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. experimentar las mismas; estos procesos pueden ser de forma automática o vigilada, con conciencia de estas o sin ella. En la vida cotidiana los sujetos se ven inmersos en la necesidad de autorregular las acciones (autorregulación conductual) y emociones (autorregulación emocional). A menudo, ambos tipos de regulación están tan entrelazadas que es difícil concretar dónde termina una y comienza la otra. De lo que no hay ninguna duda es de su importancia para el bienestar y probablemente por este motivo en las últimas décadas se han desarrollado variadas investigaciones tanto empíricas como teóricas que las abordan. (Gailliot, Schmeichel, Baumeister, 2006) Las investigaciones indican que las actividades corporales tales como la respiración o la relajación muscular progresiva tienen una influencia distinta en la regulación de la emoción y que no pueden reducirse a procesos de atención o evaluación. (Boiten, Frijda & Wientjes, 1994; Esch, Fricchione & Stefano, 2003; Philippot et al., 2002; Rausch, Gramling, & Auerbach, 2006 citado en Vohs, 2016). Por último, la investigación indica que la formación integrada cuerpo mente en autorregulación emocional fomenta el control de la atención “de arriba abajo”, disminuye la emoción negativa y aumenta el cortisol relacionado con el estrés (Tang et al., 2007 citado en Hilari, 1990). Estos aspectos se consideran básicos para gestionar mejor los retos permanentes de la autorregulación, sobre todo en la terapia. Autorregulación y autocontrol Woolflk (2006 citado en Arana, 2014) define autorregulación como el manejo del comportamiento y aceptación de la responsabilidad de los actos de sí mismo, también como el uso de los principios de aprendizaje conductual para cambiar la propia conducta. Por su parte, Polaino-Lorente et al (2003 citado en Arana Barrios, 2014) indican que autorregulación es la acción de autorregularse, es decir, la capacidad de regularse a sí mismo se refiere al control de los estados, impulsos y recursos internos por parte sujeto; esta habilidad está emparejada con la facultad de postergación consciente, la 25.

(33) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. gratificación y placeres al utilizar los recursos internos y el dominio personal; es la fuerza de voluntad que permite alcanzar los logros a largo plazo. La tolerancia a la frustración en un individuo que posterga, debe estar bien desarrollada, esto es posible cuando la persona transforma la recompensa, tras la espera, en algo más valioso y pleno, aunque tal vez lo alcance un poco más tarde. Ellos, a su vez, mencionan a Bandura quien propone que la conducta se mantiene por las expectativas o las consecuencias previstas y no sólo por las consecuencias inmediatas que se derivan de ella. Al desarrollar expectativas acerca de los resultados de diversas acciones, las personas son capaces de prever las consecuencias antes de emprender diferentes acciones. A los nueve años los niños son capaces de prever las recompensas o castigos, esta capacidad es importante para el desarrollo de la autorregulación. En investigaciones hechas por Goleman se afirma que este tipo de inteligencia se fundamenta en cinco aptitudes; las tres primeras son consideradas aptitudes personales ya que determinan el dominio propio, estas son la autorregulación, autoconocimiento y la motivación; las dos últimas son aptitudes sociales que determinan las relaciones, estas son la empatía y habilidades sociales. La autorregulación consiste en la capacidad de poder manejar los propios estados internos, de modo que faciliten la realización de tareas, demorar la gratificación en pro de los objetivos y recobrarse bien de las tensiones emocionales. La autorregulación está fundada en cinco aptitudes emocionales:  Autodominio: consiste en mantener bajo control las emociones y los impulsos perjudiciales.  La confiabilidad: se basa en el mantenimiento de normas de honestidad e integridad.  La escrupulosidad: centrada en aceptar las responsabilidades del desempeño personal.  La adaptabilidad: definida como la flexibilidad para reaccionar ante el cambio.. 26.

(34) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______.  La innovación: estar abierto las ideas, enfoques novedosos y la información innovadora. Cuando el sistema de autorregulación funciona de manera adecuada, se llega a conseguir el autodominio, esta persona podrá educarse y mantener la claridad de ideas, calma y serenidad necesaria para afrontar las demandas a las que diariamente se vea sometida. Además, también le dan importancia a Goleman, quien en el marco de la teoría de la inteligencia emocional define el autocontrol como la capacidad de manejar de forma adecuada las emociones e impulsos conflictivos, así como la regulación de las emociones disonantes o penosas. Para él, existen cinco aptitudes emocionales: autodominio o autocontrol, confiabilidad, responsabilidad, adaptabilidad y creatividad. Es indispensable que la persona se introduzca en su autoconocimiento si desea adquirir un adecuado autodominio, ya que no hay que olvidar que el conocimiento propio es uno de los factores determinantes en la formación de la personalidad del individuo. Al autorregularse el sujeto puede mantener bajo control las emociones e impulsos, controlarlos, cuando son negativas, así las personas que disponen de esta cualidad, evitarán generar situaciones conflictivas, mantendrán la calma en momentos difíciles o de presión y seguirán actuando de forma adecuada sin dispersarse. Autorregulación y autoestima Barreto (2007 citado en Arana, 2014) define la autoestima como un amor real, sincero y vivencial hacia sí mismo, lo que incluye la valoración de la propia persona. Maldonado (2006) define la autoestima como aquellos sentimientos y creencias que se tienen acerca de uno mismo, los cuales afectan todo lo que se hace en la vida. La autoestima es compleja y cambiante, está entretejida en el ser, conlleva la aceptación propia, el conocerse a sí mismo, tener una idea realista de lo que se es y estar conformes con ello, valorarse o sentirse amado, ser amable con uno mismo, el autorrespeto, y la confianza. Las experiencias de éxito influyen en la propia eficacia. 27.

(35) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. y en las creencias que el individuo tiene de sí, la capacidad de enfrentarse con la vida. La autoestima puede definirse como la conciencia del valor personal que uno se reconoce, se manifiesta por un conjunto de actitudes y creencias que permiten enfrentar dificultades de la vida. Muchas personas demuestran grandes cualidades y manifiestan la competencia y talento, pero al no ser conscientes de ello, sienten poca estima por sí mismos. La manifestación de fuerzas y habilidades especiales no hace que una persona tenga buena autoestima, la clave se encuentra en el proceso de la concientización o del autoconocimiento. La autoestima es un juicio positivo de la persona, referida a las capacidades y habilidades. Es también la capacidad de conservar en la memoria estas presentaciones positivas para poder utilizarlas y enfrentar los desafíos, superar las dificultades y vivir en la esperanza. Maldonado (2006) señala que la autoestima es un constructo cognitivo-afectivo central en el desarrollo del ser humano, se puede distinguir dos aspectos en la autoestima: el sentido de eficacia personal y el sentido de autovaloración. El primero alude al autoconcepto y el segundo a la autoestima. El autoconcepto se refiere a las percepciones que el sujeto tiene de sí mismo, y la autoestima se refiere a la valoración positiva o negativa que hace el sujeto del autoconcepto. Niveles de autoestima Feldman (2005) refiere que es importante no confundir una autoestima sana, con el egocentrismo.. Los sentimientos positivos hacia sí mismo permiten desarrollar el. potencial, fijar metas, afrontar problemas, tener relaciones con otros, asumir riesgos, aportar algo a la sociedad y alcanzar la felicidad y autorrealización. Perea (2004) señala que el éxito social de una persona podría dar una imagen positiva, que en realidad puede ser una simple apariencia, ya que muchas conductas no son más que la defensa aparente del profundo y doloroso desamor hacia uno mismo. Por lo tanto, vale la pena verificar el nivel autoestima. 28.

(36) ______________________CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA______. Autoestima alta y baja Feldman (2005) sostiene que los personas con alta autoestima son frecuentemente: positivos, alegres, tranquilos en lo que respecta a la vida, confían en sí mismos, son amistosos y cordiales, se preocupan por los demás, son felices, están en disposición a conducirse en situaciones nuevas, mantienen mentas, son flexibles, autónomos, reconocen el éxito personal, son responsables, serviciales, asertivos, expresan opiniones y buscan alternativas de solución. Aquellos que poseen autoestima alta son más atractivos para compañeros y se les observa ocupar el rol de líderes de los equipos, en resumen, es el tipo de persona que todos quieren como amigo. Los sujetos con baja autoestima suelen caracterizarse por ser temerosos, evitar situaciones nuevas, negativos, con poca seguridad, egoístas, tienen poca entrega, muchos, incluso, presentan mucho estrés, culpan y se quejan de otros, suelen mostrar conductas agresivas y rápidamente se conducen por la ira, por ello presentan muchas dificultades para llevarse bien con otros; son poco auténticos, se autoconciben como poco importantes y necesitan refuerzo constante. Estos sujetos son más proclives a abandonar sus metas. Perea (2004) expresa que el déficit de autoestima es un factor de riesgo incluso para la salud ya que ciertos estados de ansiedad, depresión, insomnio e incluso falta de defensa inmunológica se relaciona con la baja autoestima, sin embargo, el equilibrio emocional, la seguridad en sí mismo, la flexibilidad mental, el sentido del humor son elementos potenciadores de autoestima positiva. Cuanto más sólida sea la autoestima de una persona, más herramientas tendrá para luchar con la adversidad en la vida; mientras más alto sea el grado de autoestima de la persona se volverá más ambiciosa, tenderá a ser más exitoso a nivel emocional, intelectual, creativo y espiritual; no necesariamente en el sentido estrictamente profesional o económico sino en términos de lo que espera en la vida.. 29.