Incidencia, factores de riesgo y características clínico epidemiológicas de embarazo ectopico Hospital de apoyo Camaná, 2004 2014

(1)UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN FACULTAD DE MEDICINA. INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO V CARACTERÍSTICAS CLÍNICOEPIDEMIOLÓGICAS DE EMBARAZO ECTÓPICO. HOSPITAL DE APOYO CAMANÁ 2004- 2014. AUTOR: ELIANA JOANIE MONTES LIMA. PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE MÉDICO - CIRUJANO. TUTOR: DR. EDGARDO GUTIERREZ TORRES. AREQUIPA- PERÚ 2015. ~. Ubicacion Fisi~ - B-1. T-l ~-0~- ~ ().

(2) INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO Y CARACTERiSTICAS CIJNICOEPIDEMIOLÓGICAS DE EMBARAZO ECTÓPICO. HOSPITAL DE APOYO. CAMANÁ 2004-- 2014. AUTOR: ELIANA JOANIE MONTES LIMA TUTOR: DR. EDGARDO GUTJERREZ.TORRES.

(3) Agradecimiento: A Dios y a mis padres Por su apoyo incondicional.

(4) RESUMEN. Objetivos: Determinar la. incidenci~. el perfil epidemiológico y cl.ínico de. embarazo ectópico en el Hospital de Apoyo Camaná en el periodo 2004-2014.. Diseño: es de tipo observacional, retrospectivo y transversal según la clasificación de Altman.. Institu~ión:. Apoyo. Camaná.. ectópico•.. Departamento de Ginecoobstetricia del Hospital de. Participantes:. Interven~iones:. Mujeres. con. embarazo. Revisión de 99 historias clínicas de pacientes con. diagnóstico de embarazo ectópicoen el periodo 2004-2014. Principales medidas. de. resultados:. . Características. de. pacientes. con. embarazo. ectópioo. Resultados: Se encontró una frecuencia de un embarazo ectópico por cada 103 partos y en el último año una frecuencia de un embarazo cctópico por cada 45 partos. El intervalo de edad de presentación más frecuente fue de 25 a 29 años; el 55.6% de las P!lcientes inicio vida sexual antes de los 18 años; 26.3% presentaba hábito de fumar. Ell8.2% presentó antecedente quirúrgico de.curetaje uterino, 10.1% presentó antecedente de cesárea y 8.1% de cirugía tubaria; 15.2% sufrió de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI); 19.2% tuvo antecedente de embarazo ectópico; 42.4% utilizaba métodos anticonceptivos hormonales, 22.2% de barrera y 8.1% usó el dispositivo intrauterino como método anticonceptivo. La sintomatologfa principal (53 .5%) fue la triada: dolor abdominal, retraso menstrual y metrorragias, siendo el dolor abdominal el síntoma más frecuente. La signología más frecuente dolor en fosa iliaca (92.9%), seguido de dolor a la movilización cervical (66.7%). El lOO% recibió tratamiento quirúrgico, de estos 56.6% salpinguectomfa +ooforectomía, 37,4% salpinguectomía. La localización más frecuente fue la tubárica, ampular (48.5%), itsmico (44A%). Conclusiones: La frecuencia encontrada en ·esta población ha sido mucho mayor a la de estudios locales previos. Las pacientes que ingresan con diagnóstico de"embarazo ectópico acuden en su mayoría tardíamente, presentando cuadros complicados que requieren manejo quirúrgico muchas veces radical..

(5) ABSTRACT. Objectives: To determine the incidence, the epidemiological and clinical profile of ectopic pregnancy in the Hospital de Apoyo Camaná in the period 2004-2014. Design: it is observational, retrospective and transversal type according to the classification of Altman. Institution: Department ofOB/GYN ofthe Hospital de Apoyo Camaná. Participants: Women with ectopic pregnancy. Interventions: Review of99 stories clinics for patients with diagnosis of ectopic pregnancy in the period 2004-2014. Main outcome measures: characteristics of patients with ectopic pregnancy. Results: Found a frequency of an ectopic pregnancy out of 103 birth and in the last year a frequency of ectopic pregnancy by every 45 birth. The most frequent presentation age interval was 25 to 29 years; the 55.6% of patients home sex life before age 18; 26.3% had smoking. 18.2%. presented surgical history ofuterine curettage, 10.1% presented history ofCesarean section and 8.1% oftubal surgery; 15.2% suffered from pelvic inflammatory disease (PID); 19.2% had history of ectopic pregnancy. 42.4% used hormonal contraception, 22.2% of barrier and 8.1% used the IUD as a method of birth control. The main symptoms (53.5%) was the triad: abdominal pain, menstrual delay and metrorrhagia, abdominal pain is the most common symptom. The most frequent signs iliac Fossa pain (92.9%), followed by pain in the cervical mobilization (66.7%). 100% received surgical treatment ofthese 56.6% salpingectomy oophorectomy, 37.4% salpingectomy. The most frequent location was the tubal, ampullary (48.5%), itsmico (44.4%). Conclusions: The frequency found in this population has 'been far higher than previous local studies. Patients admitted with a diagnosis of ectopic pregnancy come mostly late, presenting complicated pictures that require often radical surgical management..

(6) INDICE. RESUMEN. CAPÍTULO! Introducción ......................•............................................................. 1. CAPíTULO U Marco teórico .................... ~ ......................................................... 4. CAPÍTULOlll Materiales y. métodos·~ ...................................................................... 14. CAPÍTULO IV Resultados .................................................................................... .18. CAPÍTULO V ·Discusión y comentarios....................................................................44. CAPÍTULO VI Conclusiones y recomendaciones ....................................................... .48. ·Bffi·LTOGRAFÍA ........................................................................... 50. ANEXO.

(7) CAPÍTULO!. INTRODUCCIÓN. El embarazo ectópico se ha constituido como un problema de salud pública en nuestro país como en el resto del mundo por su mayor frecuencia en los últimos 20 años, el diagnóstico de esta afección puede no resultar fácil y se debe realizar con rapidez y seguridad, pues una demora puede conllevar a la ruptura, la hemorragia y poner en peligro la vida de la paciente. Es necesario destacar que para realizar el diagnóstico de un embarazo ectópico hay que pensar en él, es llamado el gran simulador por las diferentes variantes clínicas con que puede presentarse, y no menos importante es, que una vez diagnosticado se debe determinar en qué estadio se encuentra, si está complicado (fisurado o roto) o no complicado, ya que en dependencia de esto se tomará la conducta quirúrgica o conservadora ( 17) Hay varios aspectos en el diagnóstico del Embarazo Ectópico a tener en cuenta a la hora de enfrentarlo, tenemos una serie de síntomas, signos y exámenes complementarios a considerar, así como factores de riesgo que pueden o no encontrarse y que contribuirían a la sospecha diagnóstica. En los últimos años se ha observado una tendencia al aumento en la frecuencia de casos, esto probablemente debido a la presencia de factores de riesgo tales como: enfermedad inflamatoria pélvica, cirugía tubárica previa, antecedentes de cirugía pélvica o en el hemiabdomen inferior, fallos en la anticoncepción: en la esterilización tubárica o con la implantación del dispositivo intrauterino, hábito tabáquico, endometriosis, inductores de ovulación, fecundación asistida, aumento en el número de abortos provocados, entre otros (24), por lo que el objetivo de este estudio es determinar la incidencia, factores de riesgo y características clínico epidemiológicas del embarazo ectópico, datos importantes a tener en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico para que éste sea oportuno y certero.. 1.

(8) La importancia de este trabajo radica en conocer dichas características en nuestra población y valorar sus cambios con relación a lo ya conocido, además de conocer la frecuencia de embarazo ectópico en los últimos 11 años, desarrollándolo para esto en la ciudad de Camaná, donde se ha percatado un aumento en el número de casos así como factores de riesgo asociados a esta patología. El aporte de este trabajo es que al conocer las características que se asocian al embarazo ectópico con mayor frecuencia en nuestra población, podremos prevenir con educación sexual y sanitaria a los y las jóvenes y adultos de la comunidad, prevenir embarazos no deseados, uso adecuado de métodos anticonceptivos, así como disminuir el consumo de tabaco, y promover estilos de vida saludable que incluyan el acceso a servicios de salud oportunamente. Se considera que esta afección adquiere gran importancia, ya que mundialmente "hasta el 2004, al embarazo ectópico, se debe entre el 5 y el 12% de las muertes maternas, lo que constituye un problema no resuelto" y así lo destacan la OMS y UNICEF. Según la OMS cinco complicaciones directamente relacionadas son responsables de más del 70% de las muertes maternas: hemorragias (25%), infecciones (15%), abortos peligrosos (13%), eclampsia (12%), y parto obstruido (8%). En Cuba; las cifras de muerte materna que existían en la década 1950, se han reducido en un 78,3 %, comparada con el año 2004, pero entre las causas que persisten y que han aumentado, está el embarazo ectópico complicado. La tasa de muerte materna directa por embarazo ectópico se eleva progresivamente en los últimos años, alcanzando en el año 2000, la cifra de 3,5 por 100 000 nacidos vivos y asciende en el 2003 a 5,8 por 100 000 nacidos vivos, según el anuario estadístico nacional de este país (16, 26) En nuestro país, en un estudio realizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins que incluyó 203 casos, se encontró una frecuencia de embarazo ectópico de 0.55%. Al mismo tiempo se encontró que cerca de nueve de cada diez casos se encontraban entre 25 y 39 años. El antecedente de cirugía abdomino-pélvica en esta población se presentó en un 50.24% y el uso de DIU se vio en un 22.16%. El 99% de los casos requirió para su diagnóstico la utilización de ecografia y sólo en un 43% se cuantificó B-HCG. Al igual que lo referido por la bibliografia internacional, el 97.04% de los casos fueron embarazos ectópicos tubáricos.. 2.

(9) Por otro lado, en un estudio realizado en el Hospital Nacional Daniel. Alcides. Carrión se encontró una prevalencia de embarazo ectópico de 11.9 por cada 1000 embarazos (18, 26). En el Hospital Nacional Arzobispo Loayza se obtuvo una frecuencia de un embarazo ectópico por cada 39 partos en un estudio realizado en el periodo 20062010 (20). En el ámbito local se tienen estudios en el Hospital Honorio Delgado Espinoza encontrándose 150 casos de embarazo ectópico en dos años de estudio (2006- 2007) con una tasa de incidencia de 12.29 embarazos ectópicos por 1000 partos. No se han realizado investigaciones similares desde el año 2007 en hospitales de nuestra ciudad. Debido a lo señalado anteriormente y tras observar un marcado aumento en el número de casos de embarazo ectópico en el Hospital de Apoyo Camaná, se realizó el presente estudio planteándonos el siguiente problema: ¿Cuál es la incidencia, el perfil epidemiológico y clínico de embarazo ectópico en el Hospital de Apoyo Camaná en el periodo 2004-2014? Los objetivos específicos fueron: •. Determinar la incidencia de embarazo ectópico en el Hospital de Apoyo Camaná en el periodo 2004-2014.. •. Determinar los factores de riesgo asociados a esta patología, tales como edad, cirugía abdominal previa, antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica, antecedente de endometriosis, embarazo ectópico previo, edad de inicio de relaciones sexuales, uso de métodos anticonceptivos, hábito de fumar.. •. Determinar las características clínicas y epidemiológicas de embarazo ectópico, dentro de ellas signos y síntomas característicos, localización, tipo de tratamiento y presencia de complicaciones.. La información reunida permitirá conocer el comportamiento actual de dicha patología en este hospital a fin de tomar medidas de prevención sobre algunos de sus factores asociados.. 3.

(10) CAPÍTULOII. MARCO TEÓRICO. DEFINICIONES. Embarazo ectópico se denomina a toda gestación localizada fuera de la cavidad uterina, es usualmente diagnosticada en el primer trimestre del embarazo, siendo la edad gestacional más común entre 6 a 10 semanas (6, 17, 24). La localización más frecuente es la tubárica, representando alrededor del 95%; de ésta la ampular, la cual ocupa el 75%. Otras localizaciones son la ovárica, abdominal, y cervical. El embarazo ectópico roto es el embarazo ectópico complicado con hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen (23, 24).. EPIDEMIOLOGIA. La incidencia en la población general representa alrededor de 2% de todos los embarazos. La tasa de incidencia de embarazos ectópicos en EEUU se incrementó de 4,5 por 1000 partos en 1970 a 19,7 en 1992. Actualmente está cerca de 20 embarazos ectópicos por cada 1000 partos. (12, 21) En general, se estima que la tasa de incidencia del embarazo ectópico en el mundo está entre 5 y 20 por cada 1000 partos (21 ). La frecuencia de esta entidad ha ido aumentando considerablemente en el mundo (17, 24), alrededor de seis veces en los últimos años. Esto ha sucedido probablemente debido a los avances conseguidos en el diagnóstico y por el incremento de los factores causales (23). El embarazo ectópico es considerado un problema de salud pública en todo el mundo, y es una de las principales causas de mortalidad materna en el primer trimestre en los Estados Unidos (4). El riesgo de muerte es 10 veces mayor que el del parto vaginal y 50 veces mayor que el del aborto inducido (16, 22). Por otra parte, la posibilidad de un embarazo posterior exitoso es significativamente menor en estas mujeres, especialmente si son primíparas y mayores de 30 años (11). 4.

(11) En el Perú, son escasos los estudios realizados respecto a embarazo ectópico. Cortés Peña, entre los años 1948 y 1952, encontró una incidencia de 0,16 %. Posteriormente, se ha publicado incidencias de 1 cada 767 en el Hospital San Bartolomé, 1 por cada 183 partos en el Hospital Edgardo Rebagliati, 1 por cada 156 embarazos en el Hospital Maria Auxiliadora, 1 por cada 126 en el Hospital Cayetano Heredia y 1 por cada 130 en el Hospital Hipólito Unanue (3, 25). El último informe es del Instituto Materno Perinatal, en el año 2001, donde se encontró una incidencia de embarazo ectópico de 3,3 por 1 000 gestaciones (21 ).. FACTORES DE RIESGO. Todas las situaciones predictoras de un Embarazo Ectópico poseen en común una lesión del epitelio tubárico y/o una interferencia en la movilidad de las trompas (23). Entre los factores de riesgo destacan:. - Enfermedad inflamatoria pélvica: Afecta al 11% de las mujeres en edad fértil y es considerada por muchos autores como uno de los factores más importantes de Gestación Ectópica (aumenta hasta 7 veces el riesgo de dicha afección) (11). Dificulta la permeabilidad, la motilidad y la actividad ciliar tubáricas, genera adherencias en la mucosa tubárica que conduce a estenosis. Dentro de la etiología más comúnmente encontrada figuran la salpingitis gonocócica, Chlamydia trachomatis y la TBC genital (asintomáticas en el 80- 90% de los casos).. - Embarazo Ectópico previo: Este antecedente se vuelve un factor de riesgo más significante con cada ocurrencia sucesiva. Su riesgo se relaciona tanto a la alteración tubaria subyacente que llevó al embarazo ectópico inicial y a la opción del procedimiento terapéutico elegido (12, 24).. - Antecedentes de cirugía pélvica o en el hemiabdomen inferior: Establece un claro riesgo para desarrollar una implantación ectópica debido a la posibilidad de producir procesos inflamatorios o adherenciales sobre el útero, el ovario y 5.

(12) otros órganos pélvicos o abdominales que provocarían alteraciones anatómicas y/o funcionales y consecuentemente dificultarían la movilidad del óvulo fecundado. Incrementa el riesgo de presentar Gestación Ectópica en un 0,92-3,8%. (17).. - Cirugía tubárica previa: Eleva el riesgo de padecer Embarazo Ectópico un 5-20%.. -Fallos en la anticoncepción: En la esterilización tubárica o con la implantación del dispositivo intrauterino liberador de progesterona. En el caso de los DIU, por tratarse de un cuerpo extraño colocado en la cavidad uterina se produce una reacción inflamatoria a nivel local en el endometrio, que puede propagarse al resto de los órganos genitales con el consiguiente cambio en la morfa-fisiología de los mismos, e inducir afecciones pelvianas; esta infección generalmente se propaga o asciende en el momento de la inserción del DIU y casi siempre hay asociada infecciones cervicovaginales o de transmisión sexual no diagnosticada. Además constituye un obstáculo que se opone al transporte del huevo y a la nidación en el útero sin impedir la ovulación y la fecundación, pudiendo conllevar a la nidación ectópica. La duración del DIU incrementa 2,6 veces más el riesgo de sufrir embarazo ectópico sobre todo cuando su uso es mayor de2 años. (10).. - Hábito tabáquico: Se desconoce con exactitud el mecanismo mediante el cual el tabaquismo provoca la implantación anómala; sin embargo se ha postulado que la nicotina dificulta la motilidad de la pared y de los cilios de la trompa de Falopio (23).. - Endometriosis: Tras la enfermedad inflamatoria pélvica, es la segunda causa más importante de Embarazo Ectópico.. - Aumento en el número de abortos provocados: Se considera que el uso indiscriminado del aborto como método para interrumpir un embarazo es uno de los factores más importante en la aparición de un futuro embarazo ectópico, ya que al realizar un raspado o aspiración de la cavidad uterina, los cambios 6.

(13) inflamatorios locales que se producen a este nivel, ya sea por la acción física o por colonización de gérmenes sobre el endometrio, esta infección puede propagarse y ascender a las trompas y producir cambios anatomo-fisiológicos a nivel de la misma con la consiguiente enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad y en el futuro un posible embarazo ectópico. Esto concuerda con lo revisado en la literatura, donde relacionan el aborto inducido con el mayor riesgo de producir infertilidad secundaria y de hecho el riesgo de ocurrencia de una gestación ectópica.. - Edad de inicio de relaciones sexuales: Al comenzar tempranamente la actividad sexual, las muJeres están expuestas precozmente y por más tiempo a afecciones producidas por gérmenes que se trasmiten por el contacto sexual y que son los responsables de las enfermedades inflamatorias. trompas de Falopio (21).. CUADRO CLÍNICO. Sintomatología. Los síntomas del embarazo ectópico se relacionan con la producción de un e secundario a la erosión trofoblástica delos vasos tubáricos que ocasiona la rotura de la estructura de anidación, con la hemorragia y dolor correspondientes; no obstante, el 4060% de los casos de embarazo ectópico son asintomáticos por una reabsorción trofoblástica espontánea. Los síntomas habituales, además de los comunes a una gestación (náuseas, vómitos y aumento de la sensibilidad mamaria), son el retraso menstrual, la abdominalgia y las metrorragias, siendo habitual que no se presente completa esta última tríada sintomática; otras manifestaciones menos usuales suelen ser la lipotimia y, aún menos frecuentes, el shock tras una abdominalgia aguda e intensa (por hemorragia intraperitoneal ), el vértigo, el tenesmo rectal y la expulsión de la caduca. Los signos más frecuentes se detectan ante la exploración abdominal: en el 90% de los casos se presenta sensibilidad palpatoria y signos de rebote positivo (principalmente ante. 7.

(14) un embarazo ectópico roto); las características del dolor abdominal dependen del momento evolutivo: En las fases iniciales predomina en la parte inferolateral y es no intenso; en la progresión gestacional hacia la rotura tubárica se hace más intenso, y cuando dicha rotura está presente, el dolor correspondiente es agudo, severo (por la irritación peritoneal secundaria al hemoperitoneo) y con omalgia ocasional (por la irritación diafragmática). La abdominalgia súbita, intensa y unilateral puede ser detectada en el 90% de los casos sintomáticos. El retraso menstrual suele estar presente, ser de corta duración y coincidir con el primer trimestre de la gestación (entre las semanas 7-10). La metrorragia es consecuencia de la privación en la estimulación hormonal endometrial (dicha estimulación propicia previamente el surgimiento de la decidua); suele ser escasa y de sangre oscura y recurrente; cuando es abundante y roja obliga a plantear el diagnóstico de un posible aborto (1,24). El examen ginecológico puede mostrar dolor ante la movilización del cérvix (75% de los casos), y una masa palpable anexial (50% de los casos; debida al quiste del cuerpo lúteo presente en el lado contralateral al del ectópico ); mediante la inspección especular puede detectarse la metrorragia vía intrauterina, y síntomas indicativos de embarazo ectópico cervical (cérvix aumentado de tamaño, violáceo y con dolor en el cuello uterino ante el tacto vaginal) (24). La gestación ectópica puede clasificarse según su progresión, en: 1) Embarazo ectópico en evolución o no roto: sin rotura tubárica ni hemoperitoneo, y 2) Embarazo ectópico accidentado o roto: a los síntomas iniciales se les añade la abdominalgia y/o la omalgia bruscas e intensas con peritonismo y clínica por hemorragia (hipotensión, shock hipovolémico, etc.)(ll, 17).. Evolución. La evolución del Embarazo Ectópico depende de su localización inicial: l. Embarazo ectópico tubárico: a. Ampular: el embrión suele ser expulsado a la cavidad abdominal con discreta hemorragia en el fondo de saco de Douglas. 8.

(15) b. Ístmico: se asocia a rotura tubárica precoz con cuadro de abdomen agudo y shock. c. Fímbrico: el huevo migra hacia la cavidad abdominal. d. Intersticial: lo habitual es la progresión hacia la rotura uterina. e. Cervical: suele evolucionar hacia la metrorragia, que puede ser desde leve hasta profusa.. 2. Embarazo ectópico ovárico: suele progresar hacia la rotura y hemorragia en el lugar de implantación. 3. Embarazo ectópico abdominal: puede ser primario (fecundación e implantación en el peritoneo) o secundario (proveniente del ovario o las fimbrias) (23 ).. DIAGNÓSTICO El diagnóstico del embarazo ectópico se basa en los datos clínicos, los resultados analíticos en sangre y orina (test urinario de gestación, analítica general con hemograma, B-hCG en suero materno), estudio sonográfico (transvaginal y abdominal) y culdocentesis, junto a la inspección laparoscópica o laparotómica y el estudio histológico. Los dos exámenes auxiliares más importantes para el diagnóstico son la ecografia pélvica transvaginal y los niveles séricos de la fracción beta de la Gonadotrofina Coriónica humana (B-hCG). La sensibilidad y especificidad de la combinación de estos dos exámenes se encuentra en el rango de 95% a 100%. El éxito del diagnóstico se basa en correlacionar adecuadamente los resultados de ambos exámenes, lo cual determina el comportamiento de una gestación. Por lo tanto, es una condición muy importante conocer las características de una gestación temprana para poder definir adecuadamente su buena o mala evolución. De esta premisa se desprenden dos conceptos importantes: La Zona Discriminatoria y la Duplicación de la B-hCG. La Zona Discriminatoria (ZD) se define como el nivel de B-hCG sobre la cual un embarazo intrauterino debe ser ubicado correctamente con la ecografia transvaginal. Este valor se encuentra en el intervalo de 1500 a 2500 mUI/mL. Por lo tanto, niveles de BhCG por encima de la zona discriminatoria con útero vacío a la ecografia transvaginal es altamente sugestivo de embarazo ectópico. El concepto de la Duplicación de la B-hCG, se refiere a que en embarazos normales, esta hormona se duplica cada dos días o como mínimo se incrementa un 66% de su valor 9.

(16) inicial. Por lo tanto, elevaciones de los niveles de B-hCG por debajo de estos valores o disminución de estas son altamente sugestivos de embarazos anormales. Otro medio diagnóstico es la culdocentesis, la que consiste en la punción del fondo de saco de Douglas, actualmente en desuso (3, 10). Afortunadamente la inmensa mayoria de las Gestaciones Ectópicas, al ser tubáricas y principalmente ampulares, presentan un diagnóstico y tratamiento más fáciles; no así las extrauterinas, las cuales, además, suelen asociarse a casos de reproducción asistida.. TRATAMIENTO Tratamiento quirúrgico. El tratamiento del Embarazo Ectópico ha sido casi siempre mediante cirugía. En el año 1759 fue descrita por primera vez la salpingectomía con extirpación ovárica, posteriormente se evolucionó hacia una nueva técnica quirúrgica, menos agresiva, al realizarse la extirpación de toda la trompa en la que se instala el embarazo ectópico, pero conservándose su ovario adyacente: la salpingectomía (sin ooforectomía);esta última técnica ha predominado en su realización hasta la sexta-séptima décadas del siglo xx, aunque actualmente sigue practicándose ante: los casos de rotura tubárica con gran hemoperitoneo y compromiso hemodinámico, en los que debe completarse con la oclusión quirúrgica de la trompa contralateral (salpingoclasia) para evitar la repetición del embarazo ectópico, y los casos de mujeres multíparas en las que no estén indicadas más gestaciones. Hasta la década de los años 60-70 del siglo pasado el embarazo ectópico fue la urgencia ginecológica más común. En las últimas 3 décadas ha predominado la cirugía conservadora debido al diagnóstico más precoz de dicha afección y de sus complicaciones agudas, prevaleciendo la salpingostomía con conservación de la trompa, inicialmente mediante una laparotomía, y actualmente con predominio de la laparoscopia (aunque a veces es requerida la práctica laparotómica). Las condiciones para dicha cirugía conservadora de la gestación ectópica son: integridad tubárica (o una rotura mínima), estabilidad hemodinámica, localización ístmica o ampular, presentar dicho embarazo ectópico un tamaño menor de 5 cm, y presencia en la embarazada de deseos de conservar la capacidad reproductiva; dicha técnica quirúrgica consiste en la realización de una incisión lineal en el borde tubárico antimesentérico, seguida de la aspiración y eliminación del embarazo ectópico, sin solerse practicar la sutura de dicha incisión. Tras la salpingostomía son necesarios los controles semanales de B-hCG hasta que sus valores 10.

(17) se negativicen, pues si se estabilizasen o ascendiesen habria de ser suplementada dicha cirugía con la administración de metrotexate vía intramuscular, pues el trofoblasto que aún persista sigue proliferando; esta técnica quirúrgíca previa también denominada salpingostomía lineal conlleva que las trompas queden permeables en el65-100% de los casos, y que en un 16% de ellos surja un posterior embarazo. La salpingostomía sola es menos exitosa, debido a la mayor incidencia de trofoblasto persistente, que cuando junto a ella se suministra a la paciente con embarazo ectópico una dosis única profiláctica de metrotexate sistémico dentro de las 24 h posteriores a dicha cirugía; los efectos secundarios de este tratamiento, que ocurren en el 5,5-8% de las mujeres, son leves. El objetivo principal de la salpingostomía es la preservación de la integridad tubárica, para lo cual son requeridos un diagnóstico de embarazo ectópico y la aplicación de un tratamiento lo más precoces posibles. El abordaje laparoscópico respecto del laparotómico, para la práctica de una salpingostomía, se caracteriza por presentar unas menores: morbilidad, estancia hospitalaria, coste económico y recurrencias; una mayor tasa de persistencia trofoblástica; e igualdad de posibilidades de alcanzarse fertilizaciones futuras con ambas técnicas salpingotómicas. Según los resultados de la B-hCG y de la ecografia, el embarazo ectópico puede dividirse en los grupos: 1) Embarazo ectópico no activo o no evolutivo: suele ser tratado de forma expectante 2) Embarazo ectópico con moderada actividad biológíca: está indicada la terapéutica conservadora, médica o quirúrgíca. 3) Embarazo ectópico con actividad biológica alta: requiere un tratamiento quirúrgico radical, es decir, una salpingectomía. Tratamiento médico. El tratamiento médico del embarazo ectópico consiste en la administración de sustancias que lisen el trofoblasto, ante la presencia de una gestante con: un embarazo ectópico no complicado, hemodinámicamente estable, función hepática y renal normal, masa anexial de pequeño tamaño y niveles de B-hCG menores de 5.000 mUI/ml; los fármacos pueden emplearse por vía sistémica o tópica. El fármaco más utilizado en esta afección es el metrotexate, dicho antimetabolito es un antagonista del ácido fólico, por lo que inhibe la síntesis de purinas y pirimidinas y, por consiguiente, bloquea la producción de ADN y la 11.

(18) proliferación celular; sus efectos secundarios pueden ser: dolor abdominal (súbito, controlable con analgésicos, y debido al sangrado intratubárico farmacológico), estomatitis, conjuntivitis, gastroenteritis, depresión de la médula ósea, hepatopatía y fotosensibilidad; es el tratamiento de elección en caso de EE tubárico, cervical y abdominal. Cuando se administra de forma sistémica por vía intramuscular puede ser mediante un régimen de dosis múltiple fija (a 1 mg/Kg de peso corporal, combinado con ácido folínico o leucovorina para reducir su toxicidad), o bien un régimen de dosis variable; dicha vía es más empleada actualmente respecto a la local, al ser más factible su administración y menos dependiente de las habilidades del médico; la vía local consiste en la inyección de MTX dentro del saco gestacional de forma transvaginal guiados por medio de la imagen ecográfica o de la visión laparoscópica (11, 22). Tratamiento expectante. El tratamiento expectante se basa en el principio de que muchas gestaciones ectópicas tempranas evolucionan hacia una reabsorción espontánea o hacia un aborto tubárico; está principalmente indicado en gestantes: con embarazos ectópicos pequeños (sin actividad cardíaca fetal; masa anexial menor de 2 cm de diámetro), con niveles séricos de B-hCG en descenso o menores de 1.000 mUI/ml y de progesterona menores de 25 nglml, asintomáticas, hemodinámicamente estables, con deseo genésico, y con la trompa de Falopio íntegra. Dicho manejo expectante se lleva a cabo en uno de cada 1O embarazos ectópicos, y si los niveles de. B-hCG permaneciesen estáticos o descendiesen. escasamente, se debe plantear el subsiguiente tratamiento quirúrgico o médico (22).. COMPLICACIONES. Las complicaciones más frecuentes del embarazo ectópico son el aborto tubario y la rotura de la trompa gravídica. El aborto tubario, la complicación más común y la de menor gravedad, se trata de un embarazo localizado en una zona alejada del cuerno del útero. El proceso puede pasar inadvertido por la paciente, quien solo hace referencia a discretos dolores y lipotimias, que desaparecen, pero en otras ocasiones se produce un episodio agudo de dolor de tipo punzante en uno de los cuadrantes inferiores del abdomen, acompañado de signos de anemia de intensidad variable, con constante aceleración del pulso, hipotensión, palidez, 12.

(19) mareos. Si la hemorragia es intensa, el estado general se perturba notablemente: la irritación del peritoneo por la sangre extravasada exacerba el dolor abdominal y hace aparecer defensa localizada y dolor en el hombro por irritación del nervio frénico. Al examen fisico el dolor es muy intenso en el fondo de saco de Douglas. El hematocele genera en este espacio un tumor blando y pastoso. La punción del fondo de saco permite extraer sangre de la cavidad peritoneal, la cual no coagula y es de coloración rojo ladrillo, características que permiten diferenciarla de la sangre que pudiera provenir de un vaso al hacer la punción. Al producirse la rotura tubaria, si es brusca y amplia, da lugar al cuadro cataclísmico de Barnes. Esto ocurre habitualmente en los embarazos tubarios localizados en las proximidades del cuerno del útero, donde el calibre de la trompa es menor y su vascularización más rica. En estos casos el dolor se presenta en forma súbita con gran intensidad, como puñalada, lateralizado en el abdomen inferior con irradiación al hombro y signos de grave shock: hipotensión, taquicardia, palidez, etc. Como en el aborto tubario, el examen genital revela un Douglas muy doloroso y ocupado, cuya punción permite obtener sangre incoagulable. En algunas ocasiones la rotura de la trompa se produce más lentamente, y entonces origina cuadros proteiformes, en los cuales es dable observar la presencia de un tumor pelviano doloroso precedido de ligeras metrorragias, corta amenorrea y dolor espontaneo, discreto, con palidez y anemia de poca intensidad (6, 24 ).. 13.

(20) CAPÍTULO ID. MATERIALES Y MÉTODOS. A. MATERIAL DE ESTUDIO. ÁMBITO DE ESTUDIO. El Hospital de Apoyo Camaná, ubicado en la Avenida Lima 535, Provincia de Camaná, Departamento de Arequipa, por atender a gran cantidad de la población de su ámbito.. CRITERIOS DE SELECCIÓN. CRITERIOS DE INCLUSIÓN •. Historias Clínicas de pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico.. •. Historias Clínicas cuyo registro de diagnóstico en estadística del Hospital de Apoyo Camaná se encuentra en el periodo descrito.. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN •. Historias clínicas incompletas o ilegibles.. 14.

(21) VARIABLES DE ESTUDIO. l. Embarazo ectópico 2. Edad 3. Cirugía pélvica-abdominal anterior 4. Enfermedad pélvica inflamatoria anterior. 5. Endometriosis anterior. 6. Embarazo ectópico anterior 7. Edad de inicio de relaciones sexuales. 8. Tipo de método anticonceptivo 9. Hábito de fumar. 1O. Síntomas 11. Signos 12. Localización 13. Tratamiento 14. Complicación. POBLACIÓN. La población del presente estudio está constituida por las Historias Clínicas de pacientes diagnosticadas de Embarazo Ectópico durante el periodo 2004-2014, en la unidad de estadística del Hospital de Apoyo Camaná.. MUESTRA. Se consideró a todos los integrantes de la población.. 15.

(22) B. MÉTODOS. TIPO DE ESTUDIO. El presente estudio de investigación es de tipo observacional, retrospectivo y transversal según la clasificación de Altman.. PRODUCCIÓN Y REGISTRO DE DATOS. Se obtuvo el número de historia clínica de las pacientes que tenían Embarazo Ectópico como diagnóstico de alta en los diferentes libros de altas del Servicio de Ginecoobstetricia del Hospital de Apoyo Camaná, durante el periodo comprendido entre el 1o de enero del2004 al 31° de diciembre del 2014. Seguidamente se acudió a la Unidad de Estadística y Archivo de dicho Hospital para la extracción y revisión de Historias Clínicas, la información se registró en una ficha de recolección de datos, la que se elaboró tomando en cuenta el marco teórico. Se consideró aquellas fichas que cumplieron con los criterios de selección. La información fue organizada, tabulada y sistematizada en bases de datos para su posterior análisis e interpretación.. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Se utilizó estadística descriptiva con distribución de frecuencias absolutas y relativas. Los datos fueron analizados en el programa SPSS-22, seguidamente se aplicó la prueba de chi cuadrado para relacionar las variables de estudio.. 16.

(23) C. ORGANIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. RECURSOS HUMANOS. El investigador y el tutor del proyecto de investigación.. RECURSOS MATERIALES. •. Ficha de recolección de datos. •. Material de escritorio. •. Laptop. •. Microsoft office 2013. •. Paquete estadístico. •. Libros de altas del serv1c10 de Ginecoobstetricia del Hospital de Apoyo Camaná. •. Archivo de Historias Clínicas del Hospital de Apoyo Camaná. •. Material bibliográfico procedente de las Bibliotecas de las facultades de medicina de la Universidad Nacional de San Agustín y Católica Santa María.. •. Artículos, revistas y trabajos publicados en intemet.. RECURSOS FINANCIEROS El estudio fue financiado por el investigador.. 17.

(24) CAPÍTULO IV. RESULTADOS. 18.

(25) INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICOEPIDEMIOLÓGICAS DE EMBARAZO ECTÓPICO. HOSPITAL DE APOYO CAMANÁ 2004- 2014. TABLA 1. INCIDENCIA ANUAL DE EMBARAZO ECTÓPICO EN RELACIÓN AL NÚMERO DE PARTOS ATENDIDOS. AÑO. NUMERO. NUMERO DE. RELACION EMBARAZOS. TASA POR. DE. EMBARAZOS. ECTÓPICOSINÚMERO DE. 1000. PARTOS. ECTÓPICOS. PARTOS. PARTOS. 2004. 916. 9. 1:101. 9.82. 2005. 918. 7. 1:131. 7.62. 2006. 917. 7. 1:131. 7.63. 2007. 967. 13. 1:74. 13.44. 2008. 954. 12. 1:79. 12.57. 2009. 978. 10. 1:97. 10.22. 2010. 1041. 6. 1:173. 5.76. 2011. 989. 6. 1:164. 6.06. 2012. 932. 8. 1:116. 8.58. 2013. 998. 7. 1:142. 7.01. 2014. 632. 14. 1:45. 22.15. TOTAL. 10242. 99. 1:103. 9.66. 19.

(26) INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICOEPIDEMIOLÓGICAS DE EMBARAZO ECTÓPICO. HOSPITAL DE APOYO. CAMANÁ 2004- 2014. TABLA2 EMBARAZO ECTÓPICO SEGÚN EDAD. Edad. Número de casos. Porcentaje. Porcentaje acumulado. < 20 años. 7. 7.1. 7.1. 20-24 años. 17. 17.2. 24.2. 38. 38.4. 62.6. 30-34 años. 23. 23.2. 85.9. >35 años. 14. 14.1. 100.0. Total. 99. 100. 25-29 años. 20.

(27) INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICOEPIDEMIOLÓGICAS DE EMBARAZO ECTÓPICO. HOSPITAL DE APOYO CAMANÁ 2004- 2014. TABLA3 ANTECEDENTE DE CIRUGÍA ABDÓMINO PÉLVICA. Cirugía abdómino pélvica. Número de casos. Porcentaje. Apendicectomía. 1. 1.0. Colecistectomía. 3. 3.0. Cirugía tubaria. 8. 8.1. Curetaje uterino. 18. 18.2. Cesárea. 10. 10.1. Ninguno. 62. 62.6. Total. 102. Nota: El total es mayor que el número de casos porque tres pacientes tuvieron el antecedente de dos cirugías abdómino pélvicas.. 21.

(28) INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICOEPIDEMIOLÓGICAS DE EMBARAZO ECTÓPICO. HOSPITAL DE APOYO CAMANÁ2004- 2014 TABLA4 ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA. Enfermedad pélvica. Número de casos. Porcentaje. Si. 15. 15.2. No. 84. 84.8. Total. 99. 100.0. inflamatoria. TABLAS ANTECEDENTE DE EMBARAZO ECTÓPICO. Embarazo ectópico. Número de casos. Porcentaje. Si. 19. 19.2. No. 80. 80.8. Total. 99. 100. 22.

(29) INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICOEPIDEMIOLÓGICAS DE EMBARAZO ECTÓPICO. HOSPITAL DE APOYO CAMANÁ2004- 2014 TABLA6 EDAD DE INICIO DE RELACIONES SEXUALES. Edad. Número de casos. Porcentaje. <18 años. 55. 55.6. >=18 años. 44. 44.4. Total. 99. 100.0. TABLA7 USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS. Método anticonceptivo. Número de casos. Porcentaje. DIU. 8. 8.1. Hormonal. 42. 42.4. Barrera. 22. 22.2. Ninguno. 31. 31.3. Total. 103. Nota: El total es mayor que el número de casos porque cuatro pacientes fueron usuarias de dos métodos anticonceptivos, que fueron usados en forma independiente. El porcentaje está calculado en razón al número de casos encontrados.. 23.

(30) CAMANÁ 2004- 2014. TABLAS HÁBITO DE FUMAR. Hábito de fumar. Número de casos. Porcentaje. Si. 26. 26.3. No. 73. 73.7. Total. 99. 100.0. TABLA9 SIGNOS ENCONTRADOS EN PACIENTES CON EMBARAZO ECTÓPICO. Signos. Número de casos. Porcentaje. Dolor en fosa iliaca. 92. 92.9. Dolor a la movilización cervical. 66. 66.7. Masa palpable. 23. 23.2. Blumberg. 37. 37.4. Total. 218. Nota: El total es mayor que el número de casos porque varias pacientes presentaron más de un signo. El porcentaje está calculado en razón al número de casos encontrados.. 24.

(31) INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICOEPIDEMIOLÓGICAS DE EMBARAZO ECTÓPICO. HOSPITAL DE APOYO CAMANÁ 2004- 2014 TABLA 10 SINTOMAS ENCONTRADOS EN PACIENTES CON EMBARAZO ECTÓPICO. Síntomas. Número de casos. Porcentaje. Dolor abdominal. 98. 98.9. Retraso menstrual. 74. 74.7. Sangrado genital. 76. 76.7. Total. 248. Nota: El total es mayor que el número de casos porque varias pacientes presentaron más de un síntoma. El porcentaje está calculado en razón al número de casos encontrados.. TABLA11 LOCALIZACIÓN DEL EMBARAZO ECTÓPICO. Localización. •. Número de casos. Porcentaje. 48. 48.5. 44. 44.4. 7. 7.1. 99. 100.0. Tubárico Ampular. Itsmico. • Total. Ovárico. 25.

(32) INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICOEPIDEMIOLÓGICAS DE EMBARAZO ECTÓPICO. HOSPITAL DE APOYO CAMANÁ 2004- 2014. TABLA12. TRATAMIENTO EN EMBARAZO ECTÓPICO. Tratamiento quirúrgico. Número de casos. Porcentaje. Salpinguectomía. 37. 37.4. Ooforectomía. 6. 6.0. Salpinguectomía+ Ooforectomía. 56. 56.6. Total. 99. 100.0. TABLA 13. COMPLICACIONES EN EMBARAZO ECTÓPICO. Complicaciones. Número de casos. Porcentaje. Aborto tubario. 48. 48.5. Rotura tubárica. 44. 44.4. Rotura ovárica. 7. 7.1. Total. 99. 100.0. 26.

(33) INCIDENCIA, FACTORES DE RlESGO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICOEPIDEMIOLÓGICAS DE EMBARAZO ECTÓPICO. HOSPITAL DE APOYO CAMANÁ 2004- 2014 TABLA14 RELACIÓN DE EMBARAZO ECTÓPICO ANTERIOR Y TIPO DE COMPLICACIONES Com pli caci ones. Embarazo ectópico. Total. anterior Si. No. No. %. No. %. Aborto tubario. 12. 12.1. 36. 36.4. 48. Rotura tubárica. 7. 7.1. 37. 37.4. 44. Rotura ovárica. o. o. 7. 7.1. 7. Total. 19. 80. 99. p: 0.105 TABLA 15 RELACIÓN DE CIRUGÍA ABDOMINO PÉLVICA PREVIA Y LOCALIZACIÓN DEL EMBARAZO ECTÓPICO Localización. Cirugía abdomino. Ovárico. Tubárico. pélvica. %. No. %. No. 1. 1.0. 3. 3.0. o o. Cirugía tubaria. o o o. Curetaje uterino. 4. 4.0. Cesárea. 1. 1.0. o o o. Ninguno. 2. 2.0. 44. Total. 7. Apendi cectomí a Colecistectomía. Itsmico. Ampular No. Total. 44.4. 48. %. No. %. 1. 1.0. 3. 3.0. 7. 7.1. 7. 7.1. 12. 12.1. 16. 16.2. 8. 8.1. 9. 9.1. 17. 17.2. 63. 63.6. 99. 100. 44. p: 0.143. 27.

(34) INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICOEPIDEMIOLÓGICAS DE EMBARAZO ECTÓPICO. HOSPITAL DE APOYO CAMANÁ 2004- 2014. TABLA16 RELACIÓN DE EDAD DE INICIO DE RELACIONES SEXUALES Y COMPLICACIONES DE EMBARAZO ECTÓPICO Complicaciones. Edad de inicio de. Total. relaciones sexuales >= 18 años. <18 años No. %. No. %. No. %. Aborto tubario. 31. 31.3. 17. 17.2. 48. 48.5. Rotura tubárica. 23. 23.2. 21. 21.1. 44. 44.4. Rotura ovárica. 1. 1.0. 6. 6.1. 7. 7.1. Total. 55. 99. 100. 44 P: 0.147. TABLA 17 RELACIÓN DE SÍNTOMAS Y COMPLICACIONES DE EMBARAZO ECTÓPICO Total. Complicaciones. Síntomas Aborto. Rotura. Rotura. tubario. tubárica. ovárica No. %. No. %. 44.4. 7. 7.1. 98. 98.9. 43. 43.4. 6. 6.1. 74. 74.7. 25. 25.3. 5. 5.1. 76. 76.7. No. %. No. %. Dolor abdominal. 47. 47.5. 44. Retraso menstrual. 25. 25.3. Sangrado genital. 46. 46.5. Total. 48. 44. 7. P: 0.04. 28.

(35) INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICOEPIDEMIOLÓGICAS DE EMBARAZO ECTÓPICO. HOSPITAL DE APOYO CAMANÁ2004- 2014. TABLA 18 RELACIÓN DE SIGNOS Y COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ECTÓPICO Signos. Com pli caci ones Aborto. Rotura. Rotura. tubario. tubárica. ovárica. Total. No. %. No. %. No. %. No. %. Dolor en fosa iliaca. 44. 44.4. 41. 41.4. 7. 7.1. 92. 92.9. Dolor a la. 39. 39.4. 21. 21.2. 6. 6.1. 66. 66.7. Masa palpable. 8. 8.1. 12. 12.1. 3. 3.0. 23. 23.2. Blumberg. 9. 9.1. 22. 22.2. 6. 6.1. 37. 37.4. Total. 48. movilización cervical. 44. 7. P: 0.03. 29.

(36) INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICOEPIDEMIOLÓGICAS DE EMBARAZO ECTÓPICO. HOSPITAL DE APOYO CAMANÁ 2004-2014. TABLA 19 MÉTODO DIAGNÓSTICO AUXILIAR DE EMBARAZO ECTÓPICO. Diagnóstico. Número de casos. Porcentaje. Ecografía pélvica. 99. 100.0. transvaginal Dosaje de B-hCG. 23. TABLA20. Confirmación anatomo. Número de casos. Porcentaje. Si. 2. 2.02. No. 97. 97.98. patológica.

(37) CAPÍTULO V. DISCUSIÓN Y COMENTARIO. El Embarazo Ectópico constituye actualmente un problema de salud pública, en el Perú como país en vías de desarrollo este representa, aunque quizá no la principal, sí una de las principales causas de morbimortalidad materna. Así, mientras en la práctica médica se busca un diagnóstico certero y una intervención adecuada, estudios de corte epidemiológico sirven para analizar las características de la mujer con Embarazo Ectópico, a fin de contribuir a la precisión del diagnóstico, y sobre todo llevando a cabo la ejecución de medidas de prevención. Entre los años 2004- 2014 se atendieron 10242 partos en el Hospital de Apoyo Camaná, con una frecuencia de embarazo ectópico de 9,66 por mil partos, de uno por cada 103 partos (tabla 1), siendo estos valores menores a los encontrados por Y glesias, Cateriano y Herran en el Hospital Daniel Alcides Carrión (11,9 por cada mil partos)(26), Hospital Regional Militar de Arequipa (63 por cada mil partos)(5) y Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza (14,44 por cada mil partos) (14). No así como la tasa encontrada en el año 2014 en nuestro estudio con 22.15 casos de embarazo ectópico por cada mil partos, siendo esta última similar a las encontradas por Martinez (22) en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza en el periodo 2006- 2010 (1 por cada 49 partos). Además destacamos que hubo un incremento de la incidencia de casos en los once años estudiados, lo que concuerda con la literatura, que describe un aumento en la última década, y esto debido probablemente al aumento de factores de riesgo que tiene cada paciente, por lo que se debería notificar para tomar medidas correspondientes de educación sanitaria. La edad de las pacientes osciló entre los 18 y 37 años (tabla 2), el mayor porcentaje 38.4 % corresponde a las edades de 25 a 29 años seguido de las edades de 30 a 34. años. (23.2%), resultados similares a los obtenidos, tanto a nivel local, nacional e internacional, Arohuanca(2) con 34.3 %; Cateriano (5) con 35.8 %; Perez (18) con 38.2%, esto podría deberse a que se corresponde con la edad en que aumenta la actividad sexual por tanto, mayor riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual. Otra explicación propuesta. 30.

(38) implica la actividad eléctrica muscular en la trompa de Falopio y que es responsable de la motilidad tubárica, la cual disminuye conforme avanza la edad. El envejecimiento puede resultar en una pérdida progresiva de la actividad mioléctrica a lo largo de la trompa de Falopio (18, 6, 16). En cuanto a antecedente de cirugía abdomino pélvica (tabla 3), el 62.6% de las pacientes no presentaron este antecedente, el curetaje uterino fue la intervención más frecuente ( 15.2%) seguida de cesárea (8.1%) y la cirugía tubaria en tercer lugar (7 .1%) a pesar de ser el curetaje uterino una intervención muy frecuente en este nosocomio, coincide con otros estudios en que es el curetaje uterino la intervención más frecuentemente encontrada en pacientes con embarazo ectópico, estos valores son menores que los descritos por Yglesias (54.5%) en Hospital Daniel Alcides Carrión 2008-2010 (26), o por Arohuanca (41.67%) en el Hospital Goyeneche 1995-2004 (2). Por otro lado en un estudio realizado en el año 2010 en el Hospital Daniel Alcides Carrión (18) se describe un valor similar al encontrado en este estudio (7.5% de casos con antecedente de cirugía tubaria). La importancia de tener en cuenta estos antecedentes se explica en que al realizar un raspado o aspiración de la cavidad uterina, los cambios inflamatorios locales que se producen a este nivel, ya sea por acción física o por colonización de gérmenes sobre el endometrio, esta infección puede propagarse y ascender a la trompa y producir cambios anatomofisiológicos a nivel de la misma con la consiguiente enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad y en el futuro probablemente un embarazo ectópico. No se encontró relación entre el antecedente de cirugía abdomino pélvica y la localización del embarazo ectópico (p: 0.143) (tabla 15), el curetaje uterino se encontró como el procedimiento más frecuente en la localización ítsmica con 12.1% y 4.0% en la localización ovárica.. Respecto al antecedente de Enfermedad Inflamatoria Pélvica (tabla 4) 15.82% de los casos estudiados lo presentó, mientras que el 84.4% no presentó este antecedente. Este antecedente fue encontrado en un 22.1% por Martínez, no siendo así en los estudios de Pérez (2.5%), Cabrera (5.7%), Guerrero (2.0%) y Cateriano (7.32%). Solo se encontraron dos casos con antecedente de endometriosis y a la vez este dato no es representativo en otras investigaciones; esos dos últimos factores de riesgo son según la bibliografia el primer y segundo más importantes puesto que pueden producir cambios anatómicos y funcionales en las trompas, pero en nuestra población no constituyen un factor de gran importancia o cabe la posibilidad de no estar documentado en la historia 31.

(39) clínica debido al descuido de las pacientes por su salud y el hecho de que acuden a consulta ginecológica cuando un síntoma es muy marcado o simplemente no lo hacen. El antecedente de embarazo ectópico previo (tabla 5) se encontró en el 19.2% de los casos, al igual que en estudios realizados en Hospital Daniel Alcides Carrión, Hospital Militar, Chile y México (5, 13, 15, 26), se encontró en el Hospital Goyeneche entre los años 1995 y 2004 un 47.22% (2). El embarazo ectópico previo constituye un riesgo para presentar nuevamente esta patología, este riesgo se relaciona tanto a la alteración tubárica subyacente que llevo el embarazo ectópico inicial y la opción del procedimiento terapéutico. Relacionando este factor de riesgo con las complicaciones encontradas (tabla 14) se observó que 12 pacientes con este antecedente presentaron aborto tubario y 7 pacientes presentaron rotura tubárica, pero estos valores no son estadísticamente significativos (p: O.1 05) Respecto a la edad de inicio de relaciones sexuales (tabla 6) un 55.6% de la población de estudio inició vida sexual activa antes de los 18 años, este dato es importante según la bibliografia ya que condiciona a un mayor número de enfermedades de transmisión sexual, mayor número de parejas sexuales, uso inadecuado de métodos anticonceptivos y se corrobora con los resultados encontrados en la mayoría de estudios revisados (14, 18, 20, 26). Al relacionar este factor de riesgo con la presencia de complicaciones (tabla 16) se encontraron más casos de aborto tubario y rotura tubárica en aquellas pacientes que iniciaron relaciones sexuales antes de los 18 años de edad, pero estos datos tampoco tienen significancia estadística.(p:0.147) En la tabla 7 se describe que se encontró 68 pacientes (68.7%) que usaron o estaban usando algún método anticonceptivo, siendo el más frecuente el hormonal en. 37. pacientes (38.4 %), seguido de método de barrera (21.2%) y Dill (5.1%), un 31.3% del total de pacientes no usaba ningún método anticonceptivo. Estos datos son muy distintos a los hallados en el hospital Goyeneche y Militar (16.67% y 21.95%) debido posiblemente a que estos estudios se hicieron hasta el año 2004 y en los últimos años la utilización de Dill ha disminuido, ganando importancia los diferentes métodos hormonales. En el caso de los DIU, por tratarse de un cuerpo extraño colocado en la cavidad uterina se produce una reacción inflamatoria a nivel local en el endometrio, que puede propagarse al resto de los órganos genitales con el consiguiente cambio en la morfología y fisiología de los mismos, e inducir a infecciones pelvianas; esta infección generalmente se propaga o asciende en el momento de la inserción del DIU y casi siempre hay asociada infecciones 32.

(40) cervico-vaginales o de transmisión sexual no diagnosticada. Además constituye un obstáculo que se opone al transporte del huevo y a la nidación en el útero sin impedir la ovulación y la fecundación, pudiendo llevar a la nidación ectópica.. El hábito de fumar se encontró en el 26.3% de los casos (tabla 8), cifras altas en comparación con estudios de Yglesias (13.5%) y Cabrera (18.5%). Se tomó en cuenta este factor de riesgo porque en estudios realizados se postula que la nicotina contenida es responsable de la disminución de la motilidad de los cilios de las trompas de Falopio, lo que contribuiría a una implantación del huevo a este nivel.. En cuanto al cuadro clínico (tabla 9), 92.9% de las pacientes acudieron por dolor abdominal en fosa ilíaca, 66.7 % presentaron dolor a la movilización cervical, 23.2% masa palpable y 34.7% signo de Blumberg positivo. Estos datos coinciden con los encontrados por Cateriano y Delgado (5, 7). Se encuentra una relación significativa al comparar relación de signos y complicaciones del embarazo ectópico (tabla 18)(p:0.03), el signo más frecuente en las tres complicaciones fue el dolor abdominal en fosa ilíaca, en segundo lugar el dolor a la movilización cervical y cabe señalar como un signo importante en la rotura tubárica y ovárica a la presencia de masa palpable que se explica por la reacción del epiplón sobre la trompa y ovario afectados.. El 53.5 % del total de pacientes presentó la triada dolor abdominal, amenorrea y hemorragia genital, 98.9% presentó dolor abdominal, 74.7% retraso menstrual y 76.75 sangrado genital (tabla 10), que corrobora lo descrito por la bibliografia y a la vez coincide con los datos obtenidos en estudios en nuestra región Perez Sanchez 80-96%, (5, 7, 14). Relacionando estos tres síntomas con las complicaciones se encuentra una relación estadísticamente significativa (tabla 17) (p:0.04), el síntoma principal por el que acuden las pacientes con embarazo ectópico complicad es en las tres formas el dolor abdominal, en segundo lugar en el aborto tubario se encuentra el sangrado genital, no asi en el caso de rotura tubárica en donde el segundo síntoma en frecuencia es el retraso menstrual.. 33.

(41) La localización más frecuente (tabla 11) fue embarazo ectópico tubárico: con una localización ampular (48.5%), itsmico (44.4%) ovárico (7.1 %), la localización más frecuente encontrada en todos los estudios revisados fue la ampular 75%. En nuestro estudio es muy probable que esta localización asignada como itsmica sea itsrnicaampular y haya evolucionado al aborto tubárico, esto es corroborado con la mayor frecuencia de aborto tubario encontradas. Adicionalmente, se encontró dos embarazos ectópicos dobles que fueron intervenidos quirúrgicamente. Por lo tanto es válida la recomendación de precisar la forma itsmico ampular en los informes operatorios.. En cuanto al manejo, el tratamiento más frecuente fue de tipo quirúrgico (100%) (tabla 12) realizándose salpinguectomía en 37.6% de los casos, ooforectomía en 6.0% y salpinguectomía +ooforectomía en 56.6% de los casos, no se encontró en ningún reporte operatorio la técnica salpingotomía, este tratamiento se condice en que las pacientes llegan con abdomen agudo quirúrgico, es decir con embarazos ectópicos complicados y por tanto se realizan laparotomías de urgencia, y aún no se realizan diagnósticos tempranos para reducir las complicaciones severas e intervenciones de urgencia.. Dentro de las complicaciones más frecuentes (tabla 13 )se encontraron el aborto tubario (52.5%) y la rotura de trompa gravídica (44.4%), estas cifras algo elevadas en comparación a otros estudios debido posiblemente al hecho de que las pacientes acuden tras varios días desde el comienzo de los síntomas, el 40% de las pacientes acude iniciando un cuadro de shock hipovolémico y son intervenidas quirúrgicamente de urgencia.. No hubo muertes por esta patología en el periodo estudiado, debido a que las intervenciones fueron realizadas inmediatamente diagnosticado el cuadro. Una diferencia marcada entre el último año y los anteriores tomados en cuenta en este estudio, fue el mayor número de pacientes que usa como método anticonceptivo el hormonal, no se tiene la certeza de que este sea el factor más importante que haya condicionado el mayor número de casos encontrados en este último año, por lo que podría ser este el inicio de una nueva investigación, considerando el estudio de anatomía patológica, por lo que muchos de los casos considerados como embarazos ectópicos ováricos podrían haber sido de otra causa de hemorragia ovárica (cuerpo luteo 34.

(42) hemorragico) por lo que se recomienda realizar el estudio anatomo patológico, esto sustentado en que se ha visto una disminución de embarazos ectópicos con el uso de método anticonceptivo hormonal. No se encontró informe de patología en ninguna historia clínica.. CAPITULO VI. CONCLUSIONES. 1.- La incidencia encontrada en los últimos once años es similar a la descrita en otros. estudios tanto locales como nacionales, corroborando el hecho de que los casos van en aumento. 2.- La frecuencia encontrada en el último año es mayor que la reportada en estudios nacionales previos. 3.- El embarazo ectópico se presentó con mayor frecuencia en mujeres del grupo etario comprendido entre 25 a 29 años. 4.- Los factores de riesgo encontrados fueron: antecedente de cirugía abdomino pélvica (entre ellas, el legrado uterino con mayor frecuencia, seguido de cirugía tubárica y cesárea), el antecedente de embarazo ectópico también presenta un número considerable de casos, se encontró dos casos de embarazo ectópico doble (uno en cada trompa). 5.- La edad de inicio de relaciones sexuales es un factor a tener en cuenta en esta población, se encontró que la mayoría de pacientes iniciaron vida sexual antes de los 18 años, muchas de ellas no utilizaron métodos anticonceptivos. 6.- El uso de anticonceptivos hormonales tuvo una mayor frecuencia en las pacientes estudiadas, seguido por aquellas que no utilizaron ningún método anticonceptivo.. 35.

(43) 7.- Los signos y síntomas encontrados son muy similares a los descritos en otros estudios locales, nacionales e internacionales. 8.- La localización más frecuente de embarazo ectópico fue el tubárico: ampular, seguido del ovárico, de estos ninguno tuvo confirmación anatomopatológica. 9.- La complicación más frecuente fue el aborto tubario por ser la localización ampular la mas frecuente y en segundo lugar la rotura de trompa gravídica que constituyeron emergencias ginecológicas de tratamiento quirúrgico.. RECOMENDACIONES. 1.- Se recomienda un control temprano del embarazo que incluya ecografía para determinar tempranamente la localización. del. embarazo,. conjuntamente con. ladeterminación cuantitativa de la HCG beta ya que sus valores nos pueden orientar hacia una sospecha o diagnóstico temprano del embarazo ectópico. 2.- Educar a las pacientes sobre la clínica de dicha patología para que en el caso que lapresenten. acudan. oportunamente. a. un. establecimiento. de. salud. y. así. diagnosticartemprana y oportunamente para ofrecer a la paciente el mejor tratamiento ya seamédico o quirúrgico y así conservar la capacidad reproductiva de la paciente. 3.- Diagnóstico y tratamiento oportuno de las patologías (tubárica, EPI) especialmenteen las pacientes en edad reproductiva con el fin de evitar y disminuir los factores deriesgo del embarazo ectópico. 4.- Capacitar al personal médico tanto en el diagnóstico temprano a fin de evitar complicaciones graves, así mismo procurar un tratamiento mas conservador como en los tiempos actuales se preconiza. 5.- Cumplir con la norma técnica de historia clínica nacional, fundamentalmente de informes operatorios, con el fin de recopilar mayor información que puede ser utilizada en estudios posteriores, así como el manejo post operatorio integral.. 36.

(44) BIBLIOGRAFIA. l. Ariel Iván Ruiz Parra. Guía de urgencias: Alteraciones genitourinarias y ginecológicas. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Instituto Materno Infantil. Bogotá 2004. 2. Arohuanca Gárate Erika. Factores de riesgo de Embarazo Ectópico en el Hospital Goyeneche 1995- 2004. Universidad Católica Santa María. Perú. 2006. 3. Bajo Arenas J.M, Castellanos Bolado P. Embarazo Ectópico. En: Manual de asistencia a la patología obstétrica. Fabre E, Ed. INO: Zaragoza. 2004. 89-107. 4. Bueno F, Sáez J, Ocaranza M, Conejeros C, Vaccarezza I, Borquez P, Soto E. Tratamiento médico del Embarazo Ectópico. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología2012; 67(3): 173-179. 5. Cateriano Tejada, Giancarlo. Embarazo Ectópico en Hospital Militar Regional Arequipa entre enero 2000 y octubre 2004. Universidad Católica Santa María. Perú. 2004. 6. Cunningham, Gant, Leveno, col. Williams Obstetricia. 21 Edición. Editorial Panamericana; 2005:757-780. 7. Delgado Montes de Oca, Maybee. Incidencia, perfil obstétrico y quirúrgico de pacientes con Embarazo Ectópico complicado en Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza enero 2003 a diciembre 2004. Universidad Católica Santa María. Perú. 2005. 8. Diagnóstico y tratamiento de Embarazo Tubario, México: Secretaría de Salud; 2009. www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html 9. Elia Denny De los Santos Ramírez, Milagros Al monte, Esdras Lerebours, Zacarías Arciniegas, Alianny Concepción, Fernando Sánchez Martínez, Pedro Romero. Embarazo ectópico: factores de riesgo, características clínicas y sociodemográficas. Hospital de la mujer dominicana (idss). Revista Médica Dominicana. 2014. 10. Fylastra, D. Tubal pregnancy: A review of current diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Surv. 53:230-327. 2003. 11. Gomes J, Cortés H. Embarazo Ectópico Tubárico: Diagnóstico precoz y pautas de manejo conservador. Medicina & Laboratorio 2002; 10: 375-381. Módulo 20, Número 5. Editora Médica Colombiana S.A.Hervé Femandez, Perrine Capmas, 37.

(45) Jean Philipine Lucot, Benoit Resch, Pierre Panel, Jean Bouyer. Fertility after ectopic pregnancy: the demeter randomized trial. Oxford Joumals. Medicine & Health. Human Reproduction. Volume 28, Issue 5. 12. Gori JL, Lorusso A Ginecología de Gori. 2da Edición. Buenos Aires: Editoral El Ateneo; 2001: 256-264. 13. Guerrero Martinez, Rivas Lopez, Martinez Escudero. Algunos aspectos demográficos asociados con el embarazo ectópico. Revista de ginecología y obstericia de México. México. Volumen 82, Número 2. Febrero 2014. www.femecog.org.mx. 14. Herran Cano, Adriana. Incidencia y características clínicas y quirúrgicas en pacientes con Embarazo Ectópico en el Hospital Honorio Delgado Espinoza durante los años 2001- 2004. Universidad Católica Santa María. Perú. 2005. 15. Ignacio Cabrera Samith, Ivan Perales C, Germán Romero A. Análisis. epidemológico y clínico del embarazo ectópico: Hospital Base de los Angeles. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. 2010; 75 (2): 96-100. 16. Llorente Molina, Ceñedo Llorente, Fuente Príncipe, Guzmán García. Factores asociados al Embarazo Ectópico Hospital Docente Materno Infantil. Ciudad Habana 2005-2007. Arch Med 2008; 4 (2). 17. López-Luque PR, et al. El embarazo ectópico: su interés actual en Atención Primaria. de. Salud.. Semergen.. 2014.. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2013.11.007. 18. Luis Alberto Pérez De Miguel, Julio Raymundo Aguilar Franco. Factores de ri~sgo. de embarazo ectópico en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión,. periodo Enero Diciembre 2010. Universidad Nacional Mayor De San Marcos. Lima, Perú. 2011. 19. María Teresa Urrutia S, Lauren Poupin B, Paula Al arcón A, Magdalena Rodríguez C. Embarazo Ectópico: Factores de riesgo y características clínicas de la enfermedad en un grupo de mujeres chilenas. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología 2007; 72(3): 154-159. 20. Martinez. A,. Mascaro. Y,. Mejico. S,. Del. Castillo. J.. Características. Epidemiológicas, Clínicas y Quirúrgicas de pacientes con embarazo ectópico en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Revista peruana de Ginecología y Obstetricia. Lima 2013.. 38.

(46) 21. Ministerio de salud; Instituto Nacional Materno Perinatal; Guías de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología; 2010. 22. Naranjo M, Lazo M, Flores M, Saona L. Tratamiento Médico del Embarazo Ectópico en el Hospital Nacional Cayetano Heredia 2007- 2008. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia. 2013; 59: 49-53. 23. Ruiz A. Guías para manejo de urgencias: Embarazo ectópico. Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil. Bogotá. 24. Schwartz R, Fescina R, Duverges C. Obstetricia. 6ta Edición. Buenos Aires: Editorial El Ateneo; 2006: 215-220. 25. Trelles NF. Embarazo Ectópico: Experiencia en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Junio 1995- junio 2001. Tesis. Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2002. 26. Yglesias Cánova. Embarazo ectópico en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión.Callao, Perú 2008- 2010. Perú. Revista Peruana de Epidemiología. Vol 15. 2011. 27. Yordana. Rodriguez. epidemiológicos. Morales,. en. el. Margarita. embarazo. Atunaga. ectópico.. Palacio.. Hospital. Factores. Universitario. Ginecoobstétrico Eusebio Hernandez. La Habana, Cuba.. ).. 39.

(47)