Alargamiento coronario para rehabilitación protésica
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(2) CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de Odontóloga, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.. ………………………………………………… Dr. Miguel Álvarez Avilés, Mg. Decano. ……………………………………………….. Dr. Julio Rosero. Esp Gestor de Titulación. ii.
(3) APROBACIÓN DEL TUTOR. Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es: “Alargamiento coronario para rehabilitación protésica”, presentado por la Srta. ADRIANA LISSETTE CASTRO SÁNCHEZ, del cual he sido su tutor, para su evaluación, como requisito previo para la obtención del título de Odontóloga.. Guayaquil, Agosto del 2017.. ……………………………………………….. Dr. Fernando Franco Valdiviezo CC: 0907893366. iii.
(4) DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN. Yo, ADRIANA LISSETTE CASTRO SÁNCHEZ, con cédula de identidad N° 0926577222, declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado. Guayaquil, Agosto del 2017.. ………………………………………... ADRIANA LISSETTE CASTRO SÁNCHEZ CC. 0926577222. iv.
(5) DEDICATORIA. La presente Tesis está dedicada a Dios, ya que gracias a él he logrado concluir mi carrera a cabalidad. A mi madre Sara Sánchez Cáceres, por darme la vida, gracias por mostrarme el camino correcto y guiarme por él, porque con su comprensión, cariño y todo su amor desinteresado ha sido mi gran fortaleza, por servirme de apoyo y hacer el papel de mejor amiga, por darme todo sin pedir nada, por su dedicación, por renunciar a todo a cambio de cuidarme, por ser mi soporte y mi motivación para no darme por vencida cuando he tenido obstáculos en mi carrera, porque siempre busco lo mejor para mí y darme lo que necesito. A dos Ángeles que tengo en el cielo, Mi papa Eduardo Cárdenas Sánchez y mi abuelo Rómulo Sánchez Pérez el cual los amare por el resto que tenga de vida y añoro el día para volverlos abrazar. Papa tu que fuiste el motor de mis fuerzas al igual que mi mama, con tu infinito amor me inculcaste que todo se puede lograr si me lo propongo más aun en momentos de adversidades, que todo no está perdido, a pesar que todo se vea así, Mi guerrero de vida. A Mi tía Carmen de Zelaya Sánchez, gracias a sus conocimientos, guiarme y por enseñarme amar a mi carrera como a mi vida. A mis Mejores Amigos que han estado ahí para mí siempre, a cualquier hora del día Rosa Tómala y Joseph Cadena, los amo. Por ultimo pero no menos importantes a mis amigos, que han estado ahí apoyándome con una palabra de aliento cuando la he necesitado, sin ellos mis días en la universidad serian aburridos y eternos, mil disculpas si no los menciono a todos, Gabriela Mera, Harry Miraba, Fiorella Perero, Eduardo Yagual, George Tauriz, Jhonny Torres, Josimar Mosquera.. v.
(6) AGRADECIMIENTO A Dios por haberme dado la paciencia, la tolerancia, los talentos necesarios para poder concluir mi meta trazada que desde un principio me puse, crecer profesionalmente. A mis padres, con este emotivo mensaje quiero agradecerles, ya que toda la vida se queda corta para pagarles y darles las gracias por todo lo que han hecho por mí, les escribo estas breves y más sinceras palabras con mucho cariño y amor. A la Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología, por darme acceso a formar parte de la misma, a su sistema académico el cual me permite integrar a la universidad con la sociedad de manera multidisciplinaria, para resolver problemas de la salud bucal que afecta en la actualidad a nuestra sociedad. A Docentes académicos, que en el transcurso de mi carrera me han impartido sus conocimientos de forma desinteresada, con el objetivo de formarme como profesional, a la dedicación del mismo y por ayudarme a concluir mi meta. Y por último pero no menos importante agradezco, a Mi Tutor Dr. Fernando Franco Valdivieso pues él fue uno de los pilares fundamentales para yo poder concluir mi tema de investigación previo a la obtención de mi título de odontóloga.. vi.
(7) CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR. Dr. Miguel Álvarez Avilés, MSc. DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Presente.. A través de este medio índico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo “Alargamiento coronario para rehabilitación protésica”, realizado como requisito previo para la obtención del título de Odontóloga, a la Universidad de Guayaquil. Guayaquil, Agosto del 2017.. ………………………………………………. ADRIANA LISSETTE CASTRO SÁNCHEZ CC. 0926577222. vii.
(8) ÍNDICE GENERAL Contenido. Pág.. Carátula. I. Aprobación de tutores. ii. Certificado de aprobación del tutor. Iii. Declaración de autoría de la investigación. Iv. Dedicatoria. V. Agradecimiento. Vi. Certificado de cesión de derechos de autor a la Universidad de. Vii. Guayaquil Índice General. viii. Índice de figuras. xi. Resumen. xii. Abstract. xiii. Introducción. 1. CAPITULO I EL PROBLEMA. 4. 1.1 Planteamiento del Problema. 4. 1.1.1 Problematización. 4. 1.1.2 Delimitación del Problema. 4. 1.1.3 Formulación del Problema. 5. 1.1.4 Subproblemas. 5. 1.2 Objetivos. 5. 1.2.1 Objetivo General. 5. 1.2.2 Objetivos Específicos. 5. 1.3 Justificación de la Investigación. 5. CAPITULO II MARCO TEORICO. 7. 2.1 Antecedentes. 7. 2.2 Fundamentación teórica. 10. 2.2.1 Rehabilitación protésica: Generalidades 2.2.1.1 Tratamiento periodontal y las demás especialidades. 10 11 viii.
(9) ÍNDICE GENERAL Contenido. Pág.. 2.2.2 Sonrisa. 12. 2.2.2.1 Componentes de la sonrisa. 13. 2.2.2.2 Evaluación de la sonrisa. 15. 2.2.2.3 Estetica de la sonrisa. 16. 2.2.2.4 Clasificación de la sonrisa. 17. 2.2.2.5 Alteraciones en la estética de la sonrisa. 17. 2.2.3 Alargamiento de corona 2.2.3.1 Factores a tener en cuenta antes de un alargamiento. 18 19. De corona 2.2.4 Biotipo periodontal. 20. 2.2.4.1 Biotipo periodontal fino. 20. 2.2.4.2 Biotipo periodontal grueso. 20. 2.2.5 Tipos de alargamiento de corona. 21. 2.2.5.1 Alargamiento de corona por razones protéticas. 21. 2.2.5.2 Alargamiento de corona por razones estéticas. 22. 2.2.5.3 Contraindicaciones para el alargamiento de corona. 23. 2.2.5.4 Limitaciones de la técnica de aumento de corona. 24. Clínica 2.2.6 Opciones de tratamiento 2.2.6.1 Factores a tener en cuenta para la realización de un. 24 24. Procedimiento quirúrgico de alargamiento coronario 2.2.6.2 Alargamiento coronario quirúrgico. 25. 2.2.6.3 Gingivectomía. 26. 2.2.6.4 Colgajo de reposición apical. 27. 2.2.6.5 Extrusión quirúrgica. 28. 2.2.6.6 Extrusión ortodóntica. 29. 2.5 Hipótesis y variables. 36. 2.5.1 Declaración de variable. 36. 2.5.2 Operacionalización de las variables. 36. ix.
(10) INDICE GENERAL Contenido. Pág.. CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO. 37. 3.1 Diseño y tipo de Investigación. 37. 3.2 Población y Muestra. 37. 3.3 Métodos, técnicas e instrumentos. 37. 3.4 Procedimiento de la Investigación. 37. CAPITULO IV ANÁLISIS DE RESULTADOS. 39. 4.1 Resultados. 39. 4.2 Discusión. 41. 4.3 Conclusiones y Recomendaciones. 42. Referencias Bibliográficas. 44. Anexos. 47. x.
(11) ÍNDICE DE FIGURAS Contenido. Pág.. Figura N° 1. Cirugía de alargamiento coronal. 48. Figura N° 2. Imagen clínica que muestra los biotipos faciales. 48. Figura N° 3. Imagen que muestra el concepto de espesor. 49. biológico Figura N° 4. Alargamiento coronario; imagen inicial. 49. Figura N° 5. Diseño quirúrgico; incisión inicial. 50. Figura N° 6. Diseño quirúrgico; incisión inicial. 50. Figura N° 7. Levantamiento de colgajo. 51. Figura N° 8. Sutura del colgajo. 51. Figura N° 9. Situación clínica a las tres semanas de la cirugía. 52. Figura N° 10. Situación clínica a las tres semanas de la cirugía. 53. vista frontal Figura N° 11. Estilo de sonrisa según la contracción muscular. 53. Figura N° 12. Sonrisa de acuerdo con la posición del borde. 54. inferior del labio suprior Figura N° 13. Arco de sonrisa. 54. Figura N° 14. 55. Figura N° 15. Sonrisa pretratamiento en la que se observa el exceso de encia al sonreir Coronas clinicas cortas. Figura N° 16. Despegamiento del colgajo. 56. Figura N° 17. Cirugia osea resectiva para modificar la distancia;. 56. 55. cresta osea - LAC Figura N° 18. Imagen introral a las cuatro semanas del. 57. tratamiento Figura N° 19. Sonrisa a las cuatro semanas del tratamiento. 57. Figura N° 20. Vista frontal del paciente pretratamiento. 58. Figura N° 21. Vista frontal del paciente despues de realizada la. 58. cirugía. xi.
(12) RESUMEN El alargamiento coronario es un procedimiento quirúrgico, se incluye en una cirugía periodontal, que consiste en eliminar la encía y parte del hueso para crear una corona clínica visible con el fin de mover el margen gingival en el órgano del sentido apical y así resolver el problema de las denominadas coronas clínicas cortas sin alterar ningún espacio de inserción biológica. El objetivo de este estudio es establecer la importancia de la extensión coronaria con fines protésicos para satisfacer las exigencias biológicas, restauradoras y estéticas. En este trabajo escrito, elementos de gran importancia como los tipos de sonrisas, la sonrisa gingival, el biotipo periodontal, y otros también están involucrados. Éste es una tesis descriptiva, así que no hace ni población ni experimentos. Una técnica apropiada fue realizada como parte de un alargamiento de la corona para mejorar el aspecto del paciente. Los resultados indicaron que el alargamiento coronario es un proceso común y un importante en las prácticas quirúrgicas dentales y se define como un aumento clínico de la corona que proporciona resistencia y estabilidad a los dientes, antes de una adaptación dental fija de la prótesis. En conclusión la técnica de alargamiento coronal es un tratamiento generalmente dado para restaurar la estética del paciente. Un buen diagnóstico conduce a un tratamiento correcto y a resultados estéticos predecibles y satisfactorios.. PALABRAS CLAVE: elongación coronaria, cirugía periodontal, órgano de sentido apical.. xii.
(13) ABSTRACT Coronary elongation is a surgical procedure, included in a periodontal surgery, which consist of eliminating gingival and part of the bone to create a visible clinical crown in order to move the gingival margin in the apical sense organ and thus solve the problem of the so-called short clinical crowns without altering any biological insertion space. The aim of this study is to establish the importance of coronary extension for prosthetic purposes to meet the biological, restorative and aesthetic demands. In this written work, elements of great importance such as smile types, gingival smile, periodontal biotype, and others are involved, too. This one is a descriptive thesis, so it does not neither population nor experiments. An appropriate technique was carried out as part of a crown elongation to improve the patient’s appearance. The results indicated that coronary elongation is a common and an important process in dental surgical practices and it is defined as a clinical crown increase that provides resistance and stability to the teeth, prior to a fixed dental prosthesis adaptation. In conclusion the coronal elongation technique is a treatment usually given to restore the patient’s aesthetic. A good diagnosis leads to a correct treatment and predictable and satisfactory aesthetic results.. KEYWORDS: Coronary elongation, periodontal surgery, apical sense organ.. xiii.
(14) INTRODUCCIÓN La estética es uno de los temas más actuales y apasionantes de nuestra sociedad, es casi una obsesión la búsqueda de la belleza, es innegable las ventajas y oportunidades que ofrecen una buena apariencia y una linda sonrisa, pese a ser subjetiva y estar sujeta a la percepción de cada individuo, existe parámetros universales de belleza; el motivo de consulta estético ha aumentado notablemente lo cual ha exigido incorporar en el área odontológico este tipo de terapéutica con un fin puramente estético. (Kina, 2010). El problema surge en el motivo de consulta de los pacientes ya que, en su mayoría ellos desean mejorar su estética facial; es decir ellos prefieren una agradable sonrisa por encima de todo. Una agradable sonrisa ofrece a las personas una mayor confianza en sí mismo, mejoran su autoestima y ayudan a tener mayor éxito laboral. Para que esta sonrisa sea agradable, necesita que sus partes constituyentes estén en equilibrio y armonía, la cual no sólo se logra con el alineamiento de los dientes sino también con la relación que existe entre el componente esquelético, la musculatura y la boca. (Bueno, 2004). El alargamiento de corona es un procedimiento quirúrgico, incluido dentro de la cirugía periodontal a colgajo, consistente en eliminar encía y hueso para crear una corona clínica más larga y desplazar en sentido apical el margen gingival y así solucionar el problema de las llamadas coronas clínicas cortas sin alterar el espacio biológico de inserción. El diagnóstico o evaluación de una corona clínica corta no ha de ser únicamente visual sino que debemos apoyarnos en un examen clínico minucioso, radiografías y modelos de estudio adecuadamente montados. (Gomez, 2009). El alargamiento de corona quirúrgico de elección es la cirugía a colgajo con remodelado óseo, es la técnica más usada en cirugía periodontal, con la finalidad de brindar unos dientes que irán acorde a la forma del rostro del paciente, esto dará mayor confianza, aumento del autoestima y gusto al sonreír. Dependiendo. 1.
(15) del diagnóstico se realizara el tratamiento con las diferentes especialidades odontológicas. (Palomino, 2016). Es preciso realizar un buen diagnóstico diferencial de todos los cuadros que pueden provocar una corona clínica corta como agrandamiento gingival inducido por fármacos; agrandamientos gingivales inducidos con placa; fibromatosis gingival idiomática; tamaño reducido de la corona clínica por bruxismo; destrucción de la corona por trastornos alimenticios; coronas anatómicas fisiológicamente cortas; sonrisa gingival por sobrerupción de los incisivos superiores; alteraciones esqueléticas o labio corto. (Gutiérrez, 2009). Cabe mencionar que este estudio bibliográfico será de gran aporte tanto para el Especialista y el estudiante de pregrado, ya que por medio de este tema se podrá conocer cuál es la técnica ideal para realizar el alargamiento de corona para cumplir las demandas biológicas, restauradoras y estéticas, ya que en la actualidad la estética juega un papel muy importante al momento que el paciente llega a la consulta odontológica. Capítulo I: EL PROBLEMA: describe el planteamiento del problema, y se analiza el fenómeno detectado: ¿Es factible el alargamiento de corona en pacientes con pérdida de tejido dental remanente? Capitulo II. Dentro del marco teórico, se expone sus antecedentes, se emplea un marco teórico que fortalece los conocimientos y refuerza las diferentes teorías, definiciones conceptuales, bases teóricas, conceptual y legal, lo cual orienta nuestra búsqueda interrelacionada con las preguntas de investigación, se formulan las variables; independiente, dependiente para y su operacionalización. Capitulo III, metodología, permite desarrollar el Trabajo de Titulación. En él se muestran aspectos como el tipo de investigación, las técnicas métodos y procedimientos que fueron utilizados para llevar a cabo dicha investigación. Capítulo IV, análisis de resultados, se muestran los resultados obtenidos de la investigación, la discusión, las conclusiones y recomendaciones indican las posibles soluciones a los problemas encontrados. Las referencias bibliográficas 2.
(16) se las realiza con el sistema appa lo que nos permiten detallar con precisión cada uno de los textos, documentos y folletos consultados como referente científico. El objetivo de este trabajo es de establecer la importancia del alargamiento coronario. con. fines. protésicos. para. cumplir. las. demandas. biológicas,. restauradoras y estéticas.. 3.
(17) CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 1.1.1 PROBLEMATIZACIÓN La estética es importante en todos los procedimientos odontológicos en la actualidad, y los pacientes tienen altas expectativas al respecto, por lo que se ha convertido en uno de los grandes objetivos al realizar cualquier tratamiento. La cirugía periodontal puede ayudar en algunos casos a lograr este objetivo, proporcionando una sonrisa armoniosa. La principal causa por la que acude el paciente a la consulta requiriendo el alargamiento coronario, es por motivos estéticos. Aunque también existen otros motivos, no de menor importancia, que justifican un alargamiento coronario; como son la alteración o deformidad esquelética, un diente o labio superior corto, erupción pasiva alterada e hiperplasia gingival, entre otros. La combinación de una corona clínica corta con la línea de sonrisa alta produce una excesiva cantidad de encía expuesta cuando el paciente habla o sonríe, denominándola sonrisa gingival; y pudiendo desencadenar grandes problemas estéticos, ya que, la relación entre la apariencia física y la autoestima del individuo depende en gran medida de la cara, siendo los dientes uno de sus principales focos de atractivo. En base a lo que se ha señalado, resulta sumamente importante que cada uno de los estudiantes, conozcan en qué momento se debe realizar un alargamiento coronal y cuáles son los parámetros a seguir para que esta terapéutica tenga buenos resultados estéticos a largo plazo, en la cual por medio de esta reseña bibliográfica se darán a conocer el protocolo adecuado para realizar este tipo de tratamiento para así devolverle al paciente una excelente estética sin alterar sus tejidos periorales al momento que este sonríe.. 1.1.2 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Tema: “Alargamiento coronario para rehabilitación protésica” 4.
(18) Línea de investigación: Salud humana, animal y del ambiente Sublínea de investigación: Metodologías diagnósticas y terapéuticas, biológicas, bioquímicas y moleculares.. 1.1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Es factible el alargamiento de corona en pacientes con pérdida de tejido dental remanente?. 1.1.4 SUBPROBLEMAS ¿Cuál es la diferencia entre corona anatómica y corona clínica? ¿Cuántas tipologías de sonrisa existen? ¿Qué se entiende por alargamiento coronal? ¿Cuándo esta indicado el alargamiento de corona por razones protésicas? ¿Cuáles son las ventajas y desventajas del alargamiento de corona? ¿Qué relación tiene el alargamiento de corona con las diferentes especialidades odontológicas?. 1.2 OBJETIVOS 1.2.1 OBJETIVO GENERAL Establecer la importancia del alargamiento coronario con fines protésicos para cumplir las demandas biológicas, restauradoras y estéticas. 1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS -Analizar las demandas biológicas, restauradoras y estéticas. -Determinar la técnica quirúrgica adecuada en el alargamiento de corona. -Determinar la importancia del tratamiento periodontal de acuerdo con otras especialidades odontológicas.. 1.3 JUSTIFICACIÓN. 5.
(19) El presente estudio nos indica que el alargamiento de corona una técnica quirúrgica, que tiene como objetivo exponer estructura dentaria ante situaciones muy diversas. Las indicaciones de la técnica pueden ser; uno debido a mutilación dentaria por fractura, caries, atricción y perforación radicular, y otro debido a alteraciones de la erupción dentaria, ya sea por supraerupción por falta de antagonista, o por la erupción pasiva alterada. El desarrollo de este caso es de novedad en el área odontológica, por cuanto se orienta a poner en práctica la relación entre la enfermedad periodontal con un tratamiento de rehabilitación integral. Tiene importancia social, por cuanto la enfermedad periodontal afecta la salud del paciente. comprometiendo. la. forma,. función. y. estética. del. sistema. estomatognático, llevando a un deterioro notable de la calidad de vida de las personas; y, al dar solución a esta problemática se está mejorando sus condiciones de vida y devolviendo su autoestima personal y social.. 6.
(20) CAPITULO II MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES El procedimiento de alargamiento coronario en sector estético ha demostrado un efecto positivo en la percepción del atractivo del paciente, su amabilidad, confianza, inteligencia, y confianza en sí mismo. En el estudio de Malkinson y cols, se demuestra que lo amable, confiada, inteligente y segura de sí misma que se percibe a una persona es inversamente proporcional a la cantidad de exposición gingival en sonrisa. (Bajo, 2014) Ingber en 1977 y Rosemberg en 1980, describieron los métodos del alargamiento coronario con su levantamiento de colgajo, remodelación ósea y en ocasiones incluso odontoplastia basándose en las dimensiones de la anchura biológica. Según estos autores debería de practicarse una resección de hueso suficiente como para permitir 3 ó 4 mm, de estructura dental sólida encima de la cresta del hueso. Esto permitiría acomodar esa anchura biológica y dejar una cantidad de diente expuesto suficiente para rehabilitarlo. (Gomez, 2009) Hammer y Hotz observaron un índice de caries secundaria que ascendía a un 15,4% en terminaciones supragingivales, y de 30,4% en las terminaciones subgingivales a los 5 años en pacientes no controlados. Por lo que las restauraciones deben tener una terminación supragingival para facilitar y obtener una higiene adecuada. (Romero, 2009) Otros autores, Pontoriero y Carnevale evaluaron las alteraciones de los tejidos periodontales. marginalescomo. una. reacción. inmediata. a. la. cirugía. de. alargamiento coronal en un periodo de doce meses de cicatrización. En dicho estudio, el margen gingival mostró un crecimiento hacia el área coronal de 3,2 mm, en interproximal, y de 2,9 mm, en vestibular y lingual. Los autores sugieren realizar un alargamiento mayor a 3 mm, en especial en biotipos gruesos, en los cuales hubo mayor tendencia al recrecimiento gingival. (Valencia, 2012). 7.
(21) Pontoriero y Carnevale estudiaron 84 dientes en 30 pacientes a 12 meses, reexaminando a los 30, 90, 180, 270 y 360 días, encontrando un sobrecrecimiento del margen gingival. Determinando que esos hallazgos pueden sugerir una tendencia del periodonto a reformar una nueva unidad gingival supracrestal ſ siológica. El sobrecrecimiento del tejido blando inició casi al mes desde el nivel donde fue deſ nida la altura de la cresta ósea durante la cirugía. Los factores que intervinieron en la cantidad de desplazamiento coronal del tejido periodontal marginal parecen estar relacionados al biotipo gingival, siendo mayor en el tipo grueso. (Pontoriero, 2001) Stephen J, Chu M en el año 2006 reconocieron que el periodoncista está orientado a la estética por la necesidad de establecer el tamaño correcto de los dientes, una preocupación específica son los dientes excesivamente cortos, como el síndrome del diente corto, donde la falta de exhibición de dientes y aumento de la exposición gingival requieren un aumento de la corona clínica, es así que una exposición excesiva de la encía puede afectar la apariencia estética dentogingival, sobre todo en individuos con una línea alta de la sonrisa. (Stephen, 2007) Moncada G, Pablo A. en el año 2008 analizaron los parámetros para la evaluación de la estética dentaria anterosuperior, con el objetivo de analizar los diferentes parámetros dentarios y gingivales que afectan la estética dentaria del paciente en la búsqueda del balance entre la morfología, función y estética bucodentario, concluyendo que la odontología ha identificado 13 paramétros básicos para el estudio y la reconstrucción morfológica, funcional y estética del arco dentario de la zona antero superior y su relación con los tejidos blandos que lo rodean, los énfasis en la aplicación de cada parámetro dependerán de las características de cada paciente y sus particularidades pueden comprender una aproximación interdisciplinario del caso, donde se proporcionaran mutuo soporte. (Moncada, 2008) Medina C, Gomez S, en el año 2010 Evaluaron la aceptabilidad de los parámetros estéticos de la sonrisa en dos grupos, uno conformado por pacientes que acudían a tratamiento de ortodoncia y el otro por especialistas de diferentes áreas de la odontología, realizándose 1406 observaciones de fotografías de sonrisa por 38 evaluadores de ambos sexos, entre ellos 18 odontólogos especialistas en 8.
(22) diferentes en áreas de odontología y 20 pacientes que asistían por primera vez a la clínica de ortodoncia, estos autores concluyeron que existe una diferencia en la percepción de la estética de la sonrisa entre ambos grupos, los especialistas poseen una visión más crítica en la detección de desviaciones de los parámetros de la estética de la sonrisa, sin embargo hay similitud en la tendencia de los datos. (Medina, 2010) Castro Y, Grados S, en el año 2014 presenta un artículo donde resume los aspectos a considerar al momento de diagnosticar las alteraciones del espacio biológico así como los protocolos para el tratamiento que permita su restauración, en este artículo concluyen que cuando se invade la inserción gingival y por ende el espacio biológico, generalmente se produce una alteración patológica a ese nivel con graves repercusiones, esta invasión suele darse en situaciones como el tallado dentario, la retracción gingival, la toma de impresiones, el cementado de restauraciones, restauraciones sobreextendidas, el uso de instrumental rotatorio para curetear el surco, electrocirugía. La manera más sencilla de evitar esta invasión del espacio biológico es respetando sus dimensiones promedio que poseen el epitelio de unión y la inserción conectiva. (Rodriguez, 2014) Chávez L, Castro Y, Grados S. en el año 2015 realizaron un artículo de revisión donde trataron sobre las consideraciones clínicas en el tratamiento de aumento de corona clínica, teniendo como conclusión que en la actualidad la estética está implicada en todas las especialidades de la odontología en especial con la periodoncia. Dentro de la cirugía periodontal, se encuentra el alargamiento de corona clínica que no solo busca preservar el ancho biológico, sino un adecuado contorno de acuerdo a las características del tejido periodontal. El alargamiento de corona clínica es un procedimiento aplicado a superar ciertos problemas estéticos, funcionales y protésicos, para tal fin ésta cirugía puede ser resectiva la cual es de carácter irreversible o no resectiva dependerá si hay o no reducción del hueso alveolar. (Chávez, 2015). 9.
(23) 2.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA O TEÓRICA 2.2.1 Rehabilitación protésica: Generalidades La Prostodoncia es la rama de la Odontología cuyo objetivo es el diagnóstico, planificación del tratamiento, rehabilitación y mantenimiento de la función, estética y salud de pacientes con condiciones clínicas asociadas a la falta de dientes o deficientes y/o tejidos maxilofaciales utilizando sustitutivos biocompatibles. (Bermejo, 2014) Según Spear, la secuencia diagnóstica debería empezar por el estudio estético y continuar con el estudio funcional, estructural y biológico. Sin embargo, la secuencia del plan de tratamiento sería opuesta, es decir, empezar tratando los problemas biológicos para restablecer la salud bucal (eliminación de caries, modificación del hueso y/o encías, endodoncia o exodoncias), continuar con la restauración de los defectos estructurales y la reubicación de las piezas dentarias, lo que nos llevara a poder rehabilitar la función y la estética. (Spear, 2006) Según este protocolo diagnóstico, el estudio funcional es imprescindible, y nuestro objetivo, como clínicos, es explorar si la función es fisiológica o patológica. Sin embargo, a lo largo nuestra vida profesional estudiamos la boca de una forma aislada en vez de integrarla con el resto del organismo. Es decir, realizamos diagnósticos y planes de tratamiento de boca como unidad y no como sistema estomatognático. Durante la fase de rehabilitación protésica pueden surgir problemas funcionales que no fueron detectados durante la fase diagnóstica, se hacen crónicos, produciendo insatisfacción del paciente, del profesional, del equipo clínico y del técnico de laboratorio. Si nos basamos en una ciencia como la anatomía humana y, dentro de ella, la anatomía funcional o biomecánica, el sistema estomatognático se encuentra localizado en el territorio cráneo-cérvico-facial, siendo responsable de las funciones primarias de masticación, deglución, fono-articulación, degustación y respiración, y donde varios autores incluyen la función estética por ser responsable de la altura vertical del tercio facial inferior. (Freese, 2011). 10.
(24) Se encuentra formado por huesos (cráneo, mandíbula, hioides, columna cervical y su interrelación con clavícula y esternón), articulaciones (cráneo-cervical, cráneomandibular. y. dento-periodontal),. músculos. (cráneo-cervicales. y. cráneo-. mandibulares, faciales, infrahioideos), órganos (dientes, lengua, labios, mejillas, paladar duro y blando y glándulas salivales), sistema vascular (arterial, venoso y linfático) y sistema nervioso (central y periférico). Ninguno de los elementos genera función de manera aislada, sino siendo parte e interactuando con el conjunto del sistema. (Freese, 2011) El director de orquesta que controla, coordina e integra funcionalmente todos los componentes anatómicos señalados, como unidad biológica, se denomina sistema nervioso (SN), en sus dos componentes: el sistema nervioso central (SNC) (encéfalo y medula espinal) y el sistema nervioso periférico (SNP) (nervios craneales, raquídeos y ganglios relacionados). El SNP se encarga de informar al SNC a través de la vía aferente o sensorial. El SNC procesa esta información y manda órdenes a través de la vía motora o eferente, tanto en su versión somática (músculo-esquelética) como autónoma, simpática o parasimpática (músculo liso, cardiaco, glándulas). (Crossman, 2007) La bibliografía sobre la función del sistema es muy amplia y los clasifica en problemas neuromusculares, articulares, oclusales, respiratorios y de lubricación. (Freese, 2011) 2.2.1.1. Tratamiento periodontal de acuerdo con otras especialidades odontológicas Considerar el estado de salud periodontal antes de iniciar una rehabilitación bucal es imprescindible para tener óptimos resultados. Para ello debemos hacer un diagnóstico y plan de tratamiento periodontal antes de iniciar la rehabilitación. 1. Periodoncia y operatoria dental: Se relaciona de forma inseparable ya que colocar restauraciones en ocluso-distal con enfermedad periodontal acorta la vida de los dientes. Los dientes con enfermedad periodontal entorpecen en la función masticatoria debido al dolor y la movilidad.. 11.
(25) 2. Periodoncia y prótesis dental: Lo que está diseñado para ser algo benéfico para la salud bucal se convierte en algo que afecta si se coloca en diente con periodonto enfermo. Las prótesis que se cementan en dientes con enfermedad periodontal tienden a quedar antiestéticas y con función deficiente, siguen fomentando la enfermedad periodontal. 3. Periodoncia y ortodoncia: El periodonto de por si tiene una respuesta inflamatoria por las fuerzas que se aplican en él y su a esto le agregamos que los aparatos de ortodoncia son antihigiénicos debido a que retienen placa dentobacteriana, esto fomenta más la enfermedad periodontal. 4. Periodoncia e implantología bucal: La periodontitis e implantología bucal se relacionan de forma intima debido a que un implante colocado en un hueso de mala calidad tiene muchas posibilidades de fracasar. Un periodonto enfermo generara en el implante Perimplantitis, lo que ocasionará la posible pérdida del implante. Se puede decir que la periodoncia es la columna de la odontología y si se desea un tratamiento de éxito con función optima, estética y salud bucal debemos considerar la salud periodontal antes de iniciar cualquier procedimiento. (Vargas, 2013). 2.2.2 SONRISA Desde un punto de vista fisiológico, una sonrisa es una expresión facial generada al flexionar 17 músculos ubicados alrededor de la boca y los ojos. De acuerdo con la función muscular la sonrisa se hace en dos etapas, en la primera hay contracción del labio superior y del pliegue nasolabial donde actúan el músculo elevador del labio superior, el músculo zigomático mayor y algunas fibras superiores del buccinador. En la segunda etapa o etapa final hay una contracción de la musculatura periocular para soportar la máxima elevación del labio superior generando ojos entrecerrados. (Londoño, 2012) La sonrisa en los seres humanos es una expresión común que refleja placer o entretenimiento, pero también puede ser una expresión involuntaria de ansiedad o de varias emociones como la ira y la ironía, entre otras. Es considerada una 12.
(26) reacción normal a ciertos estímulos, inherente al individuo (se nace con ella) e independiente de aspectos socioculturales. La sonrisa es una parte importante del estereotipo físico y la percepción del individuo y además es importante en la apreciación que otros tienen de nuestra apariencia y personalidad, es así como la simetría en la sonrisa tienen un papel importante en la percepción de la belleza. (Sarver, 2003). 2.2.2.1 Componentes de la sonrisa Los labios Los labios se han comparado con el marco que encuadra la sonrisa, abarcando los dientes y las encías. Mejorar o corregir la forma y la simetría de los labios también puede cambiar la apariencia de la sonrisa.Para tener una estética ideal, tus características faciales deben estar alineadas con la línea de tus dientes y de tus labios. Cuando tus labios forman una amplia sonrisa, una línea imaginaria puede dibujarse desde las comisuras de los labios, de un lado a otro. Como más cantidad de dientes frontales superiores muestres a la hora de sonreír, más joven será la imagen que transmitas. En una sonrisa juvenil idea, los dientes superiores deberían ocupar entre un 75 y un 100% del espacio que hay entre el labio superior e inferior al sonreír completamente. (Vieira, 2014) Arco de sonrisa El cual está formado por la relación de los bordes incisales superiores con el contorno del labio inferior al sonreír. Puede ser consonante si los bordes incisales de los dientes superiores siguen el contorno del labio inferior, plano si los bordes incisales de los dientes superiores son rectos y no consonante, reverso o invertido si los bordes incisales de los dientes superiores están alineados en un arco opuesto a la línea del labio inferior. Normalmente en pacientes jóvenes este arco es más acentuado. Existen dos factores que influyen en el arco de sonrisa, la inclinación del plano palatino con relación al plano de Frankfort que puede incrementar la exposición dental y la forma del arco superior; particularmente la configuración del segmento anterior, en donde un arco amplio presenta menos curvatura de dicho segmento con mayor probabilidad de presentar un arco de sonrisa plano. La proyección del borde inferior del labio superior al sonreír puede 13.
(27) estar más acentuada en pacientes jóvenes y disminuida en adultos, además está sujeta a la distancia interincisal (distancia mesodistal entre centrales y laterales superiores). (Londoño, 2012) Curvatura del labio superior La curvatura del labio superior es evaluada de la posición central a la esquina de la boca en la sonrisa. Es alta cuando la esquina de la boca es más alta que la posición central, recta cuando las comisuras y la parte central están al mismo nivel, y bajo cuando las comisuras de la boca están más bajas que la posición central. Líneas de curvaturas altas y rectas son consideradas más estéticas que las líneas de curvatura baja. En una población no ortodoncica con oclusión normal, la curvatura labial alta fue en promedio (12%), la recta (45%), y la curvatura labial baja fue casi equivalente (43%) debido al manejo de la posición muscular, la curvatura labial superior no es sujeta a alteración por terapia ortodoncia. Una curvatura labial baja por lo tanto sería considerada un factor limitante en una óptima sonrisa. (Olivares, 2014) Corredores bucales Considerados como el espacio entre las superficies vestibulares de los dientes posteriores y las comisuras labiales cuando el paciente está sonriendo;19 han sido. clasificados. como. amplios,. medianamente. amplios,. medianos,. medianamente estrechos y estrechos con prevalencia de 28, 22, 15, 10 y 2% respectivamente. Clínicamente un corredor bucal amplio puede estar incluido en la lista de problemas y planeación del tratamiento. Sin embargo, la reducción de los corredores bucales no debe considerarse como una justificación para la expansión de un maxilar normal. (Londoño, 2012). Los dientes Las sonrisas atractivas tienen varias cosas en común: unos dientes blancos, sin machas,. alineados,. sin apiñamiento ni. igualmente. superposición.. separados Cuando. entre. ellos,. sonríes, tus. sin. dientes. espacios. y. superiores. deberían mostrarse por completo y en una buena proporción con las encías. La línea de la sonrisa debe seguir la curva del labio inferior. Esto es solo una 14.
(28) introducción acerca de los componentes de la sonrisa pero nuestros dentistas saben toda la información necesaria para ayudarte a conseguir tu sonrisa ideal sin que te tengas que preocupar más que de decir cuáles son tus deseos. (Vieira, 2014). Simetría de la sonrisa El relativo posicionamiento de las comisuras de la boca en el plano vertical, puede ser evaluado por el paralelismo de las comisuras y la línea pupilar. A pesar que las comisuras se mueven hacia arriba y lateralmente en la sonrisa, estudios han mostrado una diferencia en la cantidad y dirección de movimiento entre los lados derecho e izquierdo. Una larga elevación diferente del labio superior en una sonrisa asimétrica puede ser debido a la deficiencia del tono muscular en cada lado de la cara. Ejercicios miofuncionales han sido recomendados para ayudar esta deficiencia y restaurar la simetría de la sonrisa. Una línea comisural oblicua en una sonrisa asimétrica puede dar la ilusión de un canteo transversal de la maxila o una asimetría esqueletal. (Olivares, 2014) 2.2.2.2 Evaluación de la sonrisa La valoración completa de una sonrisa debe abarcar cuatro aspectos: la dimensión vertical que involucra la evaluación de la exposición del incisivo con los labios en reposo, la dimensión sagital que evalúa el overjet y la angulación de los incisivos, la dimensión oblicua que abarca un análisis del arco de sonrisa y orientación del plano palatal y, por último, el factor tiempo que tiene aspectos como el crecimiento, la maduración y el envejecimiento. La evaluación de estas cuatro dimensiones asegura el análisis completo de la sonrisa, en la mayoría de los casos. Los juicios estéticos detallados solo pueden hacerse viendo a los pacientes desde el frente durante la conversación, para valorar la alineación de la línea media dentofacial y la simetría derecha e izquierda de caninos y premolares. (Londoño, 2012) 2.2.2.3 Estética de la sonrisa Una sonrisa estética depende de tres elementos fundamentales como los labios, la encía y los dientes. 15.
(29) Labios.- Existen varios aspectos importantes relacionados con la morfología, la longitud, el ancho, el volumen, la simetría y el grosor.12, 20 La longitud (distancia entre la base de la nariz hasta el labio) debe ser de 20 a 22 mm en mujeres jóvenes y de 22 a 24 mm en hombres jóvenes, con la exposición del incisivo es de 3 a 4 mm para las mujeres y de 1 a 2 mm para los hombres.21, 22 Es importante tener en cuenta que la exposición dental con los labios en reposo está directamente relacionada con la edad ya que con el aumento en esta hay una atrofia muscular la cual lleva a una disminución en el volumen del labio, pérdida de su arquitectura y alargamiento del mismo. (Bolívar, 2012) Encía.- En cuanto a la encía lo primero que se debe de tener en cuenta es la relación de los márgenes gingivales de los dientes antero superiores tiene un rol importante en la apariencia estética de las coronas y a su vez en la sonrisa. Se deben considerar cuatro aspectos en su valoración, inicialmente el margen de los dos centrales superiores deber estar al mismo nivel, el margen de los dos laterales se localiza 1 mm más coronal que el de los centrales y el margen gingival de los caninos se encuentra al mismo nivel que el de los centrales creando un efecto de gaviota. Como segundo aspecto el cenith gingival es considerado el punto más apical de los tejidos gingivales a lo largo del eje longitudinal del diente y está ubicado distal al eje longitudinal de centrales y caninos, normalmente es coincidente con el eje axial de laterales superiores e incisivos mandibulares.12, 27 Tercero, el margen gingival vestibular debe imitar la unión cementoamélica de los dientes y finalmente debe existir papila entre los dientes para que la estética en la sonrisa sea la ideal. (Bolívar, 2012) Dientes.-. La longitud promedio de los incisivos centrales y caninos en los. hombres es de 10 mm con un rango entre 7,7 y 11,9 mm y para las mujeres 1 mm más pequeños, mientras que los incisivos laterales son aproximadamente 1,4 mm más pequeños para ambos sexos.26-28 El ancho de los incisivos laterales es aproximadamente dos terceras partes del ancho de los incisivos centrales lo que genera mejor estética al segmento anterosuperior, a estas relaciones de tamaño entre los incisivos centrales y laterales superiores se les ha denominado “proporciones de oro”. (Bolívar, 2012) 2.2.2.4 Clasificación de la sonrisa 16.
(30) Anatómicamente puede ser clasificada según la localización de la línea gingival teniendo como referencia la relación del borde inferior del labio superior con los incisivos superiores y su encía, en alta, media y baja. 1. Si la línea gingival al sonreír permite ver el 100% del diente anterior e incluso la observación de una banda de encía se habla de una sonrisa alta. 2. Si la línea de sonrisa permite la exposición del 75% al 100% del diente se habla de sonrisa media 3. Si por el contrario, solo se ve el 50% o menos del incisivo se habla de sonrisa baja. Una sonrisa ideal depende de la simetría y el equilibrio de las características faciales y dentales como el color, la forma y la posición de los dientes; reconociendo que la forma determina la función y que los dientes anteriores, desempeñan una función vital en la salud oral del paciente. (Palomino, 2016) 2.2.2.5 Alteraciones en la estética de la sonrisa La Sonrisa Gingival Una relación alterada entre los componentes de la sonrisa (labios, dientes y encía) puede generar una sonrisa antiestética, como cuando al sonreír se expone más de 2 mm de encía (línea de sonrisa alta), lo que se denomina sonrisa gingival. (Mallat, 2007) Esta alteración es una de las más comunes en la población con prevalencia del 26% y puede ser generada por varios factores: El primero puede ser el labio superior corto, considerado una alteración de tipo estructural cuando es causada por su disminución en longitud o una alteración de tipo funcional si la movilidad se encuentra alterada, con un labio hipermóvil. (Polo, 2008) El segundo sería el exceso vertical maxilar que constituye una alteración volumétrica esquelética que tiene varios grados de severidad dependiendo de la cantidad de exposición gingival al sonreír. 1. Grado I si la exposición de encía es de 2 a 4 mm 2. Grado II si se expone de 4 a 8 mm de encía y 3. Grado III si se expone más de 8 mm de encía. (Chu, 2004). 17.
(31) Por último, las alteraciones en la posición del margen gingival ocasionadas por erupciones pasivas retardadas definidas con migración apical del margen gingival una vez la erupción activa del diente termina. Algunos autores les atribuyen esta alteración a los adultos, sin embargo existen pacientes niños y adolescentes que presentan coronas anatómicas excesivamente pequeñas que deben ser incluidos en de esta gama de alteraciones. (Londoño, 2012). 2.2.3 Alargamiento de corona El alargamiento de corona clínica es un procedimiento periodontal que tiene por objetivo ampliar la dimensión ápico-coronal de la corona clínica de uno o varios dientes. Las razones de dicho objetivo están asociadas generalmente a requerimientos restaurativos, estéticos o de salud periodontal. El procedimiento quirúrgico remodela el contorno de los tejidos periodontales con el propósito de exponer mayor cantidad de tejido dentario supragingival a expensas de sacrificar tejido gingival e incluso, con frecuencia, hueso alveolar de soporte. (Robledo, 2010) Es un procedimiento que está indicado para pacientes que poseen línea labial alta que quiere decir que exponen gran cantidad de encía debido a poseer corona clínicas pequeñas. Otra indicación también es cuando existe perdida estructural de un diente debido a fracturas, desgastes oclusales y caries, por ende debemos evaluar la cantidad de tejido dentario sano supracrestal y donde vamos a situar el margen de nuestra futura restauración sin invadir el espacio biológico. (Gutiérrez, 2009) Al no realizar la técnica de alargamiento de corona cuando es necesario, ocasiona mal adaptación de una restauración, caries recurrente, gingivitis crónica y periodontitis localizada. (Agudelo, 2010) Es muy importante realizar un buen diagnóstico diferencial de todos los cuadros que pueden provocar una corona clínica corta como agrandamiento gingival inducido por fármacos; agrandamientos gingivales inducidos por biofilm; fibromatosis gingival idiomática; tamaño reducido de la corona clínica por bruxismo; destrucción de la corona por trastornos alimenticios; coronas 12. 18.
(32) anatómicas fisiológicamente cortas; sonrisa gingival por sobre erupción de los incisivos superiores; alteraciones esqueléticas o labio corto. (Gutiérrez, 2009). 2.2.3.1 Factores a tener en cuenta antes de un alargamiento de corona Antes de tomar la decisión de realizar un alargamiento de corona se considerará lo siguiente: 1. Proporción corono-raíz (la ostectomía empeora la situación). 2. Localización de las fracturas. 3. Soporte periodontal que perdería los dientes adyacentes. 4. Valor estratégico y posición de la arcada. 5. Requerimientos restauradores posteriores. 6. Consideraciones estéticas y fonéticas. 7. Posibilidad de higiene correcta tras la restauración. 8. Presencia de encía queratinizada insertada y bolsas periodontales. (Gutiérrez, 2009) 2.2.3.2 Diferencia entre corona-raíz clínica y corona-raíz anatómica 1. Corona anatómica: Es aquella que va del borde incisal u oclusal hasta el límite cemento adamantino 2. Raíz anatómica: Posición del diente no cubierta por esmalte. Puede estar cubierta por cemento radicular o por dentina expuesta. 3. Corona clínica: Es aquella que va del borde incisal u oclusal hasta la cresta alveolar es decir solo se la ve radiográficamente. 4. Raíz clínica: Porción del diente apical a la adherencia epitelial. Llamada también raíz funcional será la que sostenga al diente en su alveolo.. 2.2.4 Biotipo periodontal Se han definido dos tipos de biotipos periodontales. El biotipo fino o festoneado y el biotipo grueso. 2.2.4.1 Biotipo fino o festoneado. 19.
(33) Se caracteriza por presentar una gran discrepancia entre la altura del margen gingival en el punto más medial y el interproximal, tejidos blandos delicados y friables, y un hueso alveolar festoneado, a menudo con presencia de fenestraciones y dehiscencias. Además suele tener poca cantidad de encía queratinizada, las áreas de contacto se localizan en el tercio incisal u oclusal y son estrechas en sentido vestíbulo-lingual. Los dientes tienen forma triangular y las cúspides en sectores posteriores son prominentes. El periodonto fino suele reaccionar a agresiones por biofilm con la aparición de recesiones. (Nart, 2008). 2.2.4.2 Biotipo grueso La corona clínica de los dientes anterosuperiores son cortos y anchos con superficies de contacto interproximal amplios que se prolongan hasta cerca del margen gingival, festoneado gingival poco definido o margen gingival recto. Olsson y Lindhe aseveran que el periodonto delgado es más vulnerable a la recesión gingival. No obstante otros autores han descubierto biotipo periodontal delgado en incisivos con coronas cortas y anchas por lo que Müller reporta que podrían encontrarse tres biotipos en lugar de dos. (Robledo, 2010) Es posible que estas diferencias se reflejen también en la longitud de la unión dentogingival, de forma que el periodonto fino se acompañará de una menor dimensión longitudinal de la unión dentogingival, mientras que la encía más gruesa tuviera una unión más larga. Histológicamente no se ha demostrado, pero en clínica sí ha sido observado; los molares presentan encía y cresta ósea más ancha, y unión dentogingival mayor que los incisivos, con encía y cresta más fina. En la cirugía se puede modificar el parámetro anchura si se quiere modificar la longitud de la unión dentogingival. (Valdivieso, 2012). 2.2.5 Tipos de alargamiento coronario La principal causa por la que acude el paciente a la consulta requiriendo el alargamiento coronario, es por motivos estéticos. Aunque también existen otros motivos, no de menor importancia, que justifican un alargamiento coronario: razones periodontales o protéticas.. 20.
(34) 2.2.5.1 Alargamiento coronario por razones protéticas Al realizar una restauración sobre un diente, el odontólogo debe intentar prolongar la vida de éste, eliminando factores tales como el acúmulo de placa bacteriana que. desencadenaría. consecuencias. sobre. los. tejidos. gingivales. y,. consecuentemente, sobre el hueso alveolar. Podemos encontrarnos ante numerosas situaciones que requieran un alargamiento coronario, tales como: (Castaño, 2007) 1. Carencia de retención: Por la inadecuada longitud de la corona ocasionada por erupción pasiva o por pérdida de material dentario, que obliga buscar la estructura sana del diente debe ser su principal fuente de retención. Sorensen y Engelman calcularon una altura de 1 a 2 mm de dentina sana para evitar filtraciones y fracturas. (Pasquel, 2016) 2. Presencia. de. caries. subgingivales:. es. necesario. realizar. el. desplazamiento apical del margen gingival en esa zona. (Castaño, 2007) 3. Presencia de una fractura de la raíz, o una perforación o reabsorción radicular subgingival a la corona: Cuando sucede cualquiera de estas situaciones, facilitaremos la realización de una nueva restauración, evitando la afectación del periodonto adyacente. (Pasquel, 2016) 4. Presencia de restauraciones subgingivales: Lo que implica un mayor riesgo de sangrado y recesión gingival que la localización supragingival. A su vez, la presencia de márgenes subgingivales provoca un incremento de biofilm y profundidad de sondaje, desencadenando recesiones. (Castaño, 2007) 5. Restauraciones desbordantes: Contribuye al acúmulo de biofilm, al desarrollo de gingivitis y a una posible pérdida de inserción; afectando, además, al estado periodontal de los dientes adyacentes, lo que dificulta una óptima higiene oral. Lang y cols a través de un estudio observaron que el biofilm que se presentaba en pacientes con restauraciones subgingivales con márgenes desbordantes era similar al que se presentaba en periodontitis crónica, un elevado número de microorganismos anaerobios Gram negativos, como Porphyromona gingivalis. (Castaño, 2007) 21.
(35) 6. Preservación del contorno y forma de la corona: Existe un conflicto entre la preservación de la anatomía original de la corona para estimular y mantener la salud gingival, y la no conservación de ésta, por una mayor retención de biofilm. El diagnóstico restaurador, consiste en establecer si el diente es restaurable o no en función de su posición en la arcada, de su valor estratégico, del examen periodontal, de la proporción coronoradicular, de la viabilidad del tratamiento endodóntico si fuese necesaria, y de su aspecto estético. (Castaño, 2007) 2.2.5.2 Alargamiento por razones estéticas La combinación de una corona clínica corta con la línea de sonrisa alta produce una excesiva cantidad de encía expuesta cuando el paciente habla o sonríe, denominándola sonrisa gingival; y pudiendo desencadenar grandes problemas estéticos, ya que, la relación entre la apariencia física y la autoestima del individuo depende en gran medida de la cara, siendo los dientes uno de sus principales focos de atractivo. Existen diversas causas que podrían llegar a producir un exceso gingival, y podrían requerir alargamiento de corona, como son la alteración o deformidad esquelética, un diente o labio superior corto, erupción pasiva alterada e hiperplasia gingival, entre otros. (Escudero, 2007) La sonrisa gingival se realiza en función de la relación entre el margen cervical del incisivo central superior y el borde del labio superior, dividiéndose en tres tipos diferentes. El primero, denominado “sonrisa baja” se produce cuando el paciente enseña menos de un 75% de la corona clínica de los dientes anterosuperiores. El segundo tipo, la “sonrisa media”, se enseña entre el 75 y el 100% de la corona de los incisivos centrales superiores. Y el tercer caso que se podría presentar es la “sonrisa alta”, en la que el paciente enseña el total de la longitud de la corona de los dientes anteriores maxilares, y la banda contigua de encía. (Castaño, 2007). Factores a evaluar antes de hacer el alargamiento de corona clínica por razones estéticas 1. Estados Periodontales: La técnica quirúrgica debe realizarse en un paciente que se encuentre periodontalmente estable. La higiene debe ser 22.
(36) adecuada, no debe presentar inflamación gingival y los posibles sacos periodontales deberán estar controlados. 2. Proporciones Faciales: Análisis del rostro de frente se evalúa las líneas interorbital o supraciliar -Interpupilar –Intercomisural; dividiendo el rostro en 3 partes proporcionales y paralelas. Alteraciones a este nivel deben ser evaluados para realizar las interconsultas convenientes. 3. Determinación Del Espacio Biológico: Se deberá evaluar también la dimensión del espacio biológico en sí mismo. De éste modo con el sondaje que se realiza desde el margen gingival a la cresta ósea se determinará la necesidad de realizar una osteotomía o solo la remoción de tejido gingival o gingivectomía. 4. Estado De La Encía Queratinizada: Se debe evaluar el ancho y grosor de la encía queratinizada en relación a factores que comprometan el margen gingival. 5. Biotipo Periodontal: Determinar el biotipo periodontal nos ayudara a determinar qué tipo de incisiones quirúrgicas son las más adecuadas para cada biotipo. (Palomino, 2016) 2.2.5.3 Contraindicaciones para alargamiento coronario La inflamación gingival e infección periodontal deben ser controladas previamente a la indicación del procedimiento de alargamiento de corona. Sin embargo, a juicio del clínico, el tratamiento de la infección periodontal puede ser realizado en el mismo acto quirúrgico, excepción hecha del procedimiento de extrusión forzada. La proximidad radicular, una inadecuada relación corona raíz y condiciones pulpares/endodónticas podrían comprometer seriamente los objetivos del procedimiento de alargamiento de corona, imposibilitando el procedimiento. (García, 2013). 2.2.5.4 Limitaciones de la técnica de aumento de corona clínica Una limitante a considerar es la estética aunque otras veces es la primera indicación (erupción pasiva alterada). En el frente anterior es importante la armonía de diente a diente a nivel gingival, factor que en algunos casos se ve 23.
(37) limitado con la cirugía recurriendo entonces a la erupción forzada con ortodoncia. Se combina con fibrotomías secuenciadas y luego se recomienda un período de retención de cuatro semanas. Este tipo de terapéutica permite 1,5 a 5 mm de exposición radicular. Debemos recordar los cánones estéticos de Rufenacht, C para este sector de la boca. La falta de salud de los tejidos gingivo- periodontales puede contraindicar la técnica. (Bueno, 2004) 2.2.6 Opciones de tratamiento Un diagnóstico adecuado de cada caso nos permite realizar un plan de tratamiento individualizado. El tratamiento periodontal juega un papel relevante en la rehabilitación estética del segmento maxilar anterior. 2.2.6.1 Factores a tener en cuenta para la realización de un procedimiento quirúrgico de alargamiento coronario 1. Grosor del periodonto: Se trata de un factor a tener en cuenta para valorar la angulación del bisturí y por consiguiente el grado de adelgazamiento del tejido en mayor. A mayor angulación del bisturí se consigue un mayor adelgazamiento del tejido gingival. En periodontos muy gruesos conviene realizar un mayor adelgazamiento del tejido para evitar recidiva, mientras que en dientes que serán futuros pilares de prótesis y/o que tienen un periodonto fino conviene no adelgazar el grosor del margen gingival ya que podría producirse recesión gingival. 2. Manipulación ósea: La exposición del hueso alveolar así como las técnicas de ostectomía u osteoplastia representan un trauma sobre el hueso alveolar, aun cuando el procedimiento se realice con técnica correcta y suficiente irrigación. Este trauma supone un proceso de reabsorción ósea que dura aproximadamente 2-3 semanas, mientras que posteriormente tras 3-4 semanas posteriores se instaura un proceso de neoformación cortical. A los 18 meses de la 18 cirugía el tejido óseo alcanza la completa madurez. 3. Línea mucogingival (LMG): Limitará la extensión de la gingivectomía en cuanto a altura corono-apical se refiere, siendo necesario dejar una cantidad de encía queratinizada mínima para asegurar la salud gingival. En 24.
(38) pacientes con ausencia de encía queratinizada el mantenimiento de una correcta higiene oral se dificulta, ya que el cepillado provoca molestias. Cuando hablamos de una cantidad suficiente, se ha visto que no hay unos milímetros establecidos, lo importante es que exista una banda de encía queratinizada alrededor del diente en cuestión, aunque por motivos estéticos en dientes superiores se recomienda dejar al menos 3mm de distancia del margen gingival a la línea mucogingival. 4. Expectativas del paciente: Es importante tener en cuenta las expectativas estéticas del paciente a la hora de diseñar la cirugía. A veces el paciente puede decidir el tamaño dentario junto con el restaurador en casos en los que se va a restaurar con coronas o carillas. Por otro lado puede que el paciente nos limite la cantidad de exposición de diente por motivos estéticos. Siempre y cuando la salud gingival no se vea comprometida, se deberán tener en cuenta estos factores. 5. Furcas: En dientes afectados por lesión de furca o troncos radiculares cortos debemos limitar la cirugía resectiva, tanto a nivel óseo como a nivel gingival, para evitar la exposición de la furca, lo cual podría comprometer la salud periodontal. 6. Ratio corono-radicular: Es necesario tener en cuenta este factor, ya que si nos excedemos con la ostectomía podemos alterar este ratio provocando movilidad en el diente. (Morilla, 2013) Existen diversos métodos para obtener una mayor exposición de la corona clínica, que pueden ser agrupados en dos grandes grupos: •. Métodos quirúrgicos, como son el alargamiento coronario quirúrgico y la extrusión quirúrgica.. •. Métodos no quirúrgicos, como la extrusión ortodóncica.. 2.2.6.2 Alargamiento coronario quirúrgico Antes de realizar esta técnica, debemos valorar determinados factores anatómicos y recordar las dimensiones, antes mencionadas, sobre la anchura. 25.
(39) biológica compatible con un óptimo estado periodontal. Estos factores anatómicos que debemos tener en consideración son: 1. La proporción corono-radicular que se alcanzará al final del tratamiento. 2. La forma de la raíz, ya que hacia apical se hacen más cónicas, dificultando la futura restauración. 3. El nivel gingival y cercanía de los dientes adyacentes, debido la posible afectación de éstos La longitud del tronco radicular. 4. Presencia o no de furcación, ya que en conos cortos habría más posibilidad de exposición de la furca radicular, empeorando el pronóstico dental 5. La situación del seno maxilar 6. La profundidad vestibular 7. La posición de la rama mandibular y reborde oblicuo externo 8. La cantidad de tejido queratinizado disponible, sobre todo a nivel de molares mandibulares en la superficie distal 9. El espesor del periostio (Bajo, 2014). Entre los métodos de alargamiento quirúrgico, encontramos la gingivectomía (G) y el colgajo de reposición apical (CRA) con y sin reducción ósea.. 2.2.6.3 Gingivectomía La gingivectomía fue descrita por Goldman, quien en el año 1951 definió a la gingivoplastía como la incorporación de un bisel externo de 45° destinado a restaurar el contorno gingival fisiológico. Excisión del tejido blando de la pared de la bolsa periodontal o contorno de la encía en altura. (Lindhe, 2009). Indicaciones 1. Eliminación de las bolsas supra-óseas 2. Eliminación de las Hiperplasias gingivales 3. Procedimientos correctivos menores que necesiten los pacientes. (Pasquel, 2016) Contraindicaciones 1. Tejidos altamente inflamados 26.
(40) 2. Alta tasa de caries 3. Insuficiente encía adherida 4. Presencia de bolsas infra-óseas 5. Engrosamiento del margen óseo 6. Cuando la incisión puede crear una herida muy extensa en el paladar 7. Sensibilidad dental 8. Situaciones donde se requiere remodelado óseo o injerto óseo, en las cuales el tratamiento de elección sería un colgajo. (Pasquel, 2016). Técnica Para la realización de la técnica quirúrgica, se explora la profundidad del surco y se marcan los puntos sangrantes, se utiliza bisturí periodontal para las incisiones vestibular y lingual; para las incisiones interdentales se utiliza el bisturí de Orban. La incisión empieza a nivel apical respecto de los puntos que marca el curso del surco, y se dirige en sentido coronario a un punto entre la base del surco y la cresta ósea. Se debe efectuar lo más cerca del hueso sin exponerlo, se practican incisiones continuas que deben estar biseladas a unos 45 grados de la superficie del diente y deben delinear la forma festoneada normal de la encía. (Agudelo, 2010). 2.2.6.4 Colgajo de reposición apical En el caso del CRA (colgajo de reposición apical), tras la anestesia local se procede a la realización de una incisión a bisel interno alrededor de los dientes a tratar; y a continuación, se realiza una incisión intrasulcular a cada lado de los dientes adyacentes. Se levanta el colgajo mucoperióstico a espesor total, tanto por vestibular como por lingual y se elimina el tejido de granulación con curetas. A continuación se procede a realizar ostectomía, donde eliminaremos tejido de soporte dental, para ajustar las dimensiones a las de la anchura biológica; y acto seguido se realizará osteoplastia, remodelando adecuadamente el tejido que no es de soporte. (Castaño, 2007) Tras. reposicionar. el. colgajo. apicalmente. a. la. unión. amelocementaria,. procederemos a su sutura. Después se coloca la restauración provisional, y se 27.
(41) espera entre 6 semanas y 6 meses para la restauración definitiva. Los posibles problemas post-quirúrgicos que podrían desarrollarse serían la exposición de furcas, una mala ubicación del margen gingival, reabsorción del ápice radicular, pérdida ósea marginal postquirúrgica, riesgo de recidiva, menor resección ósea de la necesaria, pérdida de papilas. (Castaño, 2007). Ventajas 1. Recubrimiento optimo del hueso alveolar 2. Mínima pérdida ósea posquirúrgica 3. Pequeña profundidad de las bolsas después de la cirugía 4. Cicatrización por primera intensión 5. Control de la posición final del margen gingival 6. Conservación total del complejo mucogingival (Pérez, 2011) Desventajas 1. Sacrificio de los tejidos periodontales por la eliminación de hueso 2. Exposición de las superficies radiculares 3. Hipersensibilidad radicular 4. En el sector anterior falta de estética 5. Moderado grado de dificultad (Lindhe, 2009) 6. Osteoplastia indicada dependiendo de la morfología ósea 7. Dificultad para realizar la sutura (Pérez, 2011). 2.2.6.5 Extrusión quirúrgica Los primeros en desarrollar esta técnica fueron Tegsjo y cols en 1978, desarrollando un transplante dentario intraalveolar o extrusión quirúrgica de los dientes fracturados por un traumatismo. A través de esta técnica es muy sencillo conseguir tejido dentario supracrestal y no necesita la eliminación de tejido de soporte. Consiste en una avulsión del diente sin dañar las tablas óseas y una vez luxado se posiciona coronalmente dentro del alveolo en la posición idónea, fijándolo a este nivel a través de una ferulización a los dientes adyacentes o con una sutura interdental. El principio básico de la extrusión quirúrgica es movilizar la 28.
(42) zona afectada a una posición supragingival, dejando estructura dentaria sana supraalveolarmente, lo que proporciona espacio para la anchura biológica, y permitiendo recuperar la función y la estética. Su principal indicación es en dientes o restos radiculares con pronóstico incierto, en los que a través de un solo procedimiento rápido, decidamos la evolución sobre su pronóstico. (Bajo, 2014). 2.2.6.6 Extrusión ortodóncica Esta técnica fue descrita por primera vez en 1973 por Hethersay y ha demostrado repetidas veces sus beneficios a la hora de recuperar la anchura biológica. Es una técnica apropiada para ganar tejido dentario sano supracrestal para una correcta restauración. (Cruz, 2011) Tipos de extrusión ortodóncica: •. Extrusión lenta o erupción forzada como el movimiento ortodóncico en dirección coronal sobre el que se aplica una fuerza continua y suave produciendo cambios en los tejidos blandos y hueso de alrededor. Se utiliza para modificar la relación entre la relación espacial entre los dientes de la arcada maxilar y mandibular.. •. Extrusión rápida o erupción forzada con fibrotomía: la fuerza aplicada se hace sobre uno o varios dientes que no tengan ferrule o suficiente anchura biológica, de forma rápida y sin afectar a los tejidos blandos ni duros adyacentes. (Bajo, 2014). Este tipo de tratamiento está indicado en tres situaciones clínicas diferentes. En primer lugar para el tratamiento de un defecto infraóseo aislado, extruyendo el diente lentamente para eliminar el defecto angular. La segunda situación en la que se requeriría este tipo de tratamiento se presentaría cuando se fractura verticalmente un diente aislado, llegando a afectar al tercio cervical radicular. Y en tercer lugar, también estaría indicado en el tratamiento de las deformidades del tejido blando que se presentan como discrepancias en la arquitectura gingival, sobre todo a nivel anterior. (Castaño, 2007) 29.
(43) Técnica Se colocan brackets de ortodoncia lo más gingivalmente posible en las piezas adyacentes y en el diente a extruir. Se utilizan dos dientes hacia mesial y dos hacia distal. Si no queda suficiente corona para su colocación, se ha de realizar una endodoncia y colocar un poste. (Gutiérrez, 2009) Ventajas •. Minimiza la ostectomía de dientes adyacentes.. •. Mejora la proporción corona raíz.. •. Mejora la estética. (Gutiérrez, 2009). Desventajas •. Se evita la reabsorción ósea postextracción.. •. Si hay proximidad radicular, el espacio interproximal aumenta. (Gutiérrez, 2009). 30.
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