TítuloIngesta de aguas bicarbonatadaas sódicas y su efecto sobre la presión arterial en personas adultas

Texto completo

(1)DIETA / MINERALES Dada la importancia, de los factores alimentarios en la génesis de la HTA, parece importante incorporar estos conocimientos a las recomendaciones hacia la población sometida a riesgo en general, y sobre el paciente hipertenso en particular. Los distintos consensos han insistido en los aspectos de recomendar dietas con contenido calórico adecuado según la situación nutricional, en orden a alcanzar el peso normal, control de la ingestión alcohólica, disminución en el aporte de sal y de grasas saturadas, que deberán ser parcialmente sustituidas por grasas ricas en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados. También parece recomendable incrementar el aporte de calcio y de potasio. Sin embargo, antes que la sustitución o adición de algún nutriente en particular, hoy parece mejor la modificación de la dieta en su conjunto, acercándola en lo posible a la que consideramos ideal, en orden a prevenir y tratar la HTA . La dieta mediterránea reúne condiciones ideales a efectos de prevención y tratamiento de la HTA y factores de riesgo asociados. Es rica en alimentos vegetales: frutas, verduras, legumbres; así como en pescados y aceite de oliva. Contiene en cantidad suficiente los nutrientes recomendables en el manejo de la HTA, tales como potasio, fibra vegetal, así como ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, por lo que debe ser mantenida y potenciada, más aún en los países en los que está culturalmente arraigada. Cabría recomendar además el control del peso corporal, reducción de la ingestión de sal y de bebidas alcohólicas y asociar una o dos raciones diarias de productos lácteos, preferentemente descremado , sin olvidar la recomendación sobre el ejercicio físico182,187,,. SODIO La relación entre la sal y la HTA esta tan arraigada que ya incluso a nivel popular se considera que la primera medida a tomar ante un sujeto hipertenso es limitar la ingesta de sal en su dieta, constituyendo la primera línea de tratamiento para la prevención de la HTA en individuos con PA normal-alta y para controlar la PA en pacientes con HTA en estadio I ya que se sabe que la fisiopatología de la HTA esencial depende de la incapacidad primaria o secundaria del riñón para excretar sodio y mantener la presión arterial en valores normales1,234, ,. Existen evidencias de la relación entre sal y PA desde hace mas de 50 años94. Estudios en animales, estudios ecológicos poblacionales en diferentes países mostrando una mayor prevalencia de hipertensos en las poblaciones de mayor ingesta salina; estudios epidemiológicos o individuales; ensayos clínicos y metaanálisis de ensayos clínicos muestran claramente que el incremento y la disminución de la sal de la dieta incrementa o disminuye la PA respectivamente en algunos pacientes con HTA, en algunos sujetos normales y en algunos modelos de ratas92,97,98,99,, A pesar de estas evidencias entre la sensibilidad a la sal de la presión arterial y la ingesta de sodio en la dieta, los mecanismos fisiopatologicos del incremento de la PA sal-inducido están lejos de ser esclarecidos en su totalidad. Actualmente no existe acuerdo sobre el impacto real de la sal de la dieta en la patogenia de la HTA ya que la reducción de los valores de presión arterial asociados con la reducción de la ingesta de sal es leve y presenta una gran heterogeneidad en el efecto. Los estudios muestran que la respuesta de la PA a los cambios en la ingesta de sal solamente se aprecian, como veíamos en la fisiopatología, en el 20-40% de los sujetos hipertensos, denominándose sal-sensibles, y con grandes diferencias en subgrupos de población, sugiriendo que los sujetos de.

(2) raza negra, los adultos mayores y los pacientes hipertensos, podrían tener mayor sensibilidad a la sal (mayor respuesta de la presión arterial a la ingesta de sodio) que los sujetos de raza blanca, los adultos jóvenes y los normotensos101,102,271,. Y existen mas datos que contribuyen a esta falta de acuerdo sobre la influencia de la sal en la HTA y es que los estudios realizados a largo plazo no muestran una correlación positiva entre la ingesta de sal y mortalidad cardiovascular82,84. Varios estudios con modelos experimentales y en humanos han analizado la sensibilidad a la sal relacionándola no solo con otros cationes sino también con el anion acompañante. Estos estudios muestran la existencia de evidencias de que el sodio solo cuando acompaña al cloruro (NaCl) incrementa la PA en los sujetos sal- sensibles, mientras que el sodio con otros aniones diferentes al cloruro, como bicarbonato sodico, citrato sodico, fosfato sodico, o glutamato sodico, no inducen ese efecto de elevación. Sugieren estos estudios que la HTA sodio-dependiente requiere la elevada ingestión concomitante de ambos, sodio y cloruro, mientras que la ingesta selectiva de sodio sin cloruro o de cloruro sin sodio, no produce HTA. Además se han observado en estudios con modelos experimentales sal-dependientes, diferencias en el efecto sobre la PA del bicarbonato sodico (NaHCO) si se administra en bebida o con alimentos solidos, ya que se observa que la administración de bicarbonato sodico con la bebida disminuye la PA en una proporción mucho mayor que mezclado con sólidos, desconociéndose los mecanismos por los cuales esto ocurre. Otro de los resultados que recurrentemente muestran estos estudios es que el NaCl induce hipercalciuria mientras que el NaHCO no aumenta la excreción urinaria de calcio ni aumenta el volumen plasmático142, Estos datos sugieren la importancia del sodio en la PA pero en relación con otros minerales mas que con el sodio “per se”. No obstante, la escasez de estudios en humanos hace que las evidencias sobre la ingesta de sodio con otros aniones y cationes integrados en su forma natural en los alimentos y bebidas sean escasas y que sea preciso la realizaron de estudios clínicos para determinar si la dieta moderadamente restringida en sal y suplementada con otros alimentos o bebidas que contengan determinados cationes y aniones tiene un impacto mayor en la HTA que la restricción sola. Aclarar la relación de estos componentes de la dieta y la PA puede ser importante no solo desde el punto de vista de la investigación sino con el objetivo de aclarar los mecanismos fisiopatologicos de la HTA y de hacer recomendaciones dietéticas a los hipertensos y normotensos. Así como el citrato sodico o el fosfato sodico no se consumen habitualmente en la dieta, en cambio, el bicarbonato sódico y los minerales calcio, potasio, magnesio son los constituyentes habituales de las aguas minerales cuyo consumo es muy elevado en los países del hemisferio norte y especialmente en Europa con una gran tradición de uso y consumo de aguas minerales y mineromedicinales tanto con fines terapéuticos como por su sabor y calidad del agua. Las aguas comercializadas contienen cantidades muy diversas de sodio acompañando al resto de cationes y aniones y existe la tendencia de desaconsejar la ingesta de aguas minerales ricas en sodio a los pacientes hipertensos. Aunque algunos estudios previos han intuido la posibilidad de que las aguas minerales ricas en bicarbonato sodico reduzcan o no afecten a las cifras de PA, no disponemos de muchos datos que muestren efectos claros en un sentido ni en otro,,,..

(3) A nivel poblacional parece razonable, el aconsejar una dieta no rica en sodio, con lo que podría disminuirse la incidencia de HTA, basado en el hecho de que, por cada 100mmol que se aumenta la ingesta de sodio la PAS se incrementa en 12 mmHg y la PAD en 7. Una reducción poblacional de 3 mmHg de la PAS en la población reduciría un 11% la incidencia de ictus, un 7% los eventos coronarios y un 5% la mortalidad. Pero lo que puede ser mas importante, el realizar una dieta no rica en sodio supone evitar el consumo de alimentos, cuya composición en grasas saturadas es elevada y que son coincidentes con aquellos cuyo contenido en sal es mayor, como pueden ser los alimentos procesados (aperitivos, bollería, alimentos precocinados, galletas, embutidos, concentrados de caldos, comidas rápidas, algunos quesos…) qué justifican el 75% del contenido de sal de la dieta, a nivel individual parece suficiente con recomendar una dieta cardiosaludable, basada en el consumo de frutas, verduras, alimentos naturales, frescos y con mayor consumo de carne y pescado266. Diferentes argumentos se han utilizado para defender la restricción salina en el hipertenso, algunos de los cuales son256: . A nivel individual y dada la prevalencia de sal-sensibilidad69,107, no son la mayoría de los sujetos hipertensos los que se beneficiarían de la restricción salina. Hacer una dieta hiposódica en esta sociedad actual no siempre es fácil y requiere un gran esfuerzo personal. Existe un factor de confusión a tener en cuenta, no es tanto el contenido de sal como el tipo de alimento consumido el que debe evitarse en el paciente hipertenso. Es decir, nuestro esfuerzo no debe ir encaminado tanto a limitar el consumo de sal de estos sujetos como a evitar el consumo de alimentos no cardiosaludables, que, por otro lado son los que tienen un mayor contenido en sal78,79,114-118.. Disminuir la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico en hipertensos de riesgo bajo o medio. Efectivamente ello será cierto siempre que el sujeto sea sal sensible. Parece mucho mas coste efectivo corregir el sobrepeso y modificar de forma global el estilo de vida de estos sujetos233.  Disminuir los requerimientos de fármacos al potenciar el efecto antihipertensivo de los mismos. Se ha demostrado en el caso de los beta.bloqueantes y de los fármacos que bloquean el SRA. El comportamiento es diferente en el caso de los calcioantagonistas en los que su efecto hipotensor no solo no se potencia ante la restricción de sal, sino que dado su efecto natriurético se amplifica ante su consumo18-25,50,58. . . Mantener el efecto normotensor tras la supresión de los fármacos antihipertensivos. Junto con el mantenimiento del peso ideal, la restricción salina se ha mostrado como una medida eficaz de apoyo para suspender el tratamiento antihipertensivo farmacológico en un sujeto controlado de bajo riesgo, pero no hay que olvidar que es el mantenimiento del peso la medida mas eficaz para ello182,183,233.. . Disminuir efectos secundarios de los antihipertensivos, como es la perdida de potasio por orina inducida por diuréticos. Actualmente la dosis de diuréticos utilizados para el tratamiento de la HTA, junto a su frecuente uso con fármacos ahorradores de potasio, relegan a un segundo plano este argumento18-25,50,58..

(4) . Protección de la osteoporosis al reducir la pérdida urinaria de calcio. La limitación de la ingesta de sal puede ayudar a prevenir la pérdida de la masa ósea, el alto consumo de sal a corto plazo, puede inducir un incremento en la eliminación urinaria de calcio, lo que a largo plazo podría condicionar un incremento en la perdida de masa ósea. El aumento del consumo de sal se ha asociado con un aumento en los niveles de los marcadores de masa ósea en mujeres posmenopáusicas, no así en premenopáusicas, ni en hombres232. A todo esto hay que añadir posibles efectos deletéreos derivados de la restricción salina, algunos de los cuales vienen determinados por la activación del SNS y SRA. . Se ha encontrado un efecto negativo sobre el perfil lipidico con restricciones intensas, inferiores a 50 mmol/dia, no confirmándose en limitaciones mas moderadas, se asoció a elevación del colesterol ligado a proteínas de baja intensidad (LDL), así como del total y de los niveles plasmáticos de insulina182,183,223.. . Efecto perjudicial al incrementar la actividad de renina plasmática (ARP) secundariamente a su restricción. Ante el conocimiento de que los niveles plasmáticos de renina son un marcador de mal pronostico cardiovascular, sobre todo en sujetos con cardiopatía isquémica, se postulo si el aumento de la ARP secundaria a la restricción salina podría comportarse de la misma manera. La respuesta esta aun sin contestar 121.. . Disminución de la capacidad de respuesta ante perdidas de volumen en situaciones de disminución de la ingesta o aumento de las pérdidas, por ejemplo, por las altas temperaturas ambientales, especialmente en población anciana, que a diferencia de los anteriores es una realidad clínica18,224-227.. . Facilitación de la aparición de hipotensión ortostatica en el anciano, especialmente ante restricciones importantes, o lo que es mas frecuente coincidiendo con el tratamiento diurético y que puede condicionar una mayor incidencia de caídas18,224-227.. Por todo ello, con la advertencia de que la restricción estricta de sodio puede ser contraproducente al poner en marcha el mecanismo renina-aldosterona, es importante mencionar que la reducción de 40-60 mmol/dia necesaria, se alcanza con facilidad evitando los alimentos procesados altamente salados y ricos como ya antes hemos mencionado en grasas y pobres en potasio, sustituyéndolos por comidas naturales con alto contenido en potasio y bajo en sodio. Por ejemplo, 28,35 g de jugo de tomate enlatado tiene 660 mg de sodio, mientras que la misma cantidad de jugo de naranjas fresca tiene 2 mg. Además de la sal, otros factores dietéticos, especialmente algunos minerales como calcio, magnesio y potasio, han sido relacionados directamente con la PA. Existen estudios epidemiológicos y de intervención dietética en los que se analiza la importancia de la ingesta de minerales en las cifras de PA observando una mayor incidencia de HTA en poblaciones con bajo consumo de esos minerales, y aunque sin resultados concluyentes ya que en algunos casos son contradictorios, una disminución y mejor control con dietas suplementadas con elevadas cantidades de calcio o potasio especialmente cuando se acompaña de elevada ingesta de cloruro sodico,,,,,.

(5) POTASIO El potasio es el catión más abundante en el organismo, en el que hay más de 4.000 mmol, de los que más del 98% son intracelulares. Su presencia es fundamental para el funcionamiento de los canales iónicos de las membranas celulares, potenciales eléctricos trasmembrana y para la mayor parte de los procesos enzimáticos. Su regulación rápida se hace a través de los mecanismos de intercambio transmembrana: bomba de sodio/potasio fundamentalmente y también a través de la excreción renal en la que interviene el sistema renina-angiotensina-aldosterona121. Podría tener efectos hipotensores por un mecanismo natriurético y diurético indirecto, así como por otras acciones256, como son: . inhibición de la formación de radicales libres y de la oxidación de lipoproteínas de baja densidad. . inhibición de la agregación plaquetaria y la trombosis arterial reducción de la resistencia vascular renal y aumento de la tasa de filtrado glomerular relajación vascular por aumento de la actividad de la Na/K adenosintrifosfatasa.  . natriuresis  reducción de la sensibilidad presora al sodio , la cual a su vez puede transformar la caída de la PA nocturna de un estado sin descenso brusco a uno con el . Conforme la culturización ha incrementado el aporte dietético de sodio ha ido disminuyendo el de potasio, de forma que la razón sodio/potasio se ha ido invirtiendo desde las culturas primitivas hasta las sociedades modernas. Desconocemos, sin embargo, hasta qué punto la disminución en la ingesta de potasio pueda ser determinante de HTA. Sí sabemos que las dietas pobres en sodio que pueden descender los niveles tensionales incrementan su actuación en este sentido al enriquecerlas en potasio, como ha sido puesto de manifiesto por algunos estudios y metaanálisis, los que parecen proponer que la suplementación de 60 mmol diarios de potasio en pacientes hipertensos, independientemente de la reducción del sodio, producen descensos tensionales ligeros aunque significativos de 3 y 2 mmHg respectivamente, para las presiones sistólica y diastólica Posiblemente, la población general solo necesite disminuir el consumo de alimentos procesados ricos en sodio y pobres en potasio y aumentar la de alimentos naturales con una delación inversa de sodio y potasio para obtener los posibles beneficios. Las frutas y las legumbres aportan la mayor cantidad de potasio por ración265.. CALCIO Un gran numero de estudios epidemiológicos y de ensayos terapéuticos, a menudo contradictorios, han analizado la conexión entre consumo de calcio y PA. Aparentemente existe una relación inversa entre el aporte de calcio en la dieta y la PA, de manera tal que un aumento del consumo de productos lácteos podría contribuir a la prevención.

(6) de la hipertensión y de la osteoporosis . Sin embargo, los suplementos de calcio, tanto dietético como no dietético, tienen un efecto sobre la PA, demasiado limitado como para avalar su administración en el tratamiento de la HTA. No se conocen con precisión los mecanismos capaces de explicar las relaciones entre el calcio dietético y la presión arterial. Es llamativo el hecho de que todos los hipertensos tienen elevación del calcio intracelular y reducción del magnesio, en tanto que el calcio extracelular puede ser normal, elevado o disminuido. En el aumento del calcio intracelular parecen desempeñar un importante papel determinados trastornos de la regulación del intercambio iónico transmembrana, que serían muy evidentes en las hipertensiones con renina baja. Por otro lado, puede ser muy importante el papel fisiopatológico que desempeñan la parathormona y la l-25-hidroxivitamina D o calcitriol (1,25-D). Un exceso de sodio dietético aumentaría la eliminación de calcio y el descenso del calcio extracelular. Subsiguientemente hay un aumento de la parathormona y de la 1,25-D, en un intento de corregir la hipocalcemia, con lo que se potenciaría el paso del calcio al interior de la célula con la consiguiente potenciación de los procesos contráctiles a nivel de la fibra muscular lisa y elevación de las resistencias vasculares e HTA. En las hipertensiones con renina alta287, los niveles elevados de angiotensina II modifican el intercambiador sodio/protones de la membrana celular aumentando el sodio intracelular, y posteriormente el calcio.. También en estos casos se postula una acción directa de la angiotensina II sobre la producción de parathormona y 1,25-D. Parece por tanto adecuado el mantener un aporte suficiente de calcio dietético, para lo cual se recomienda el consumo de productos lácteos, que en la mayoría de los hipertensos deberían ser descremados. Cuando la dieta no es deficitaria de calcio no está claro el potencial beneficio de suministrar suplementos de este mineral286 MAGNESIO El magnesio puede afectar a la presión arterial y a su regulación, pero no hay evidencia convincente de la utilidad de aumentar la ingestión de magnesio en una dieta normal o administrar suplementos del mismo . Los niveles sericos e intracelulares de magnesio son normales en la mayoría de los hipertensos que no reciben tratamiento . No obstante, en la mitad de los pacientes en tratamiento crónico con altas dosis de diuréticos, se ha detectado baja concentración de magnesio muscular, y la deficiencia de magnesio suele ser la responsable cuando no se corrige la hipocaliemia con la reposición de potasio . En los pacientes hipertensos, los suplementos de magnesio pueden producir una caída pequeña pero significativa de la PA, pero mas que administrar suplementos de magnesio, seria preferible aumentar el aporte alimentario del mismo comiendo frutas y vegétales frescos289.

(7)

(8)