Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea

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(1)TECNOLÓGICO DE MONTERREY. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea” Tesis para obtener el grado de: Especialista en Anestesiología presenta: Dra. Alicia López Valdez. Director de tesis: Dr. Fernando Antonio Escudero Gutiérrez. Monterrey, Nuevo León, México. Codirector de tesis: Dr. Salomón Alvarado Ramos. Septiembre, 2019.

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(3) Departamento de Anestesiología. Tesis: ID PRECONV18. Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”. Versión Fecha de versión. 1.1 23 de Septiembre de 2019. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 3/54.

(4) Departamento de Anestesiología 1.0 ÍNDICE 1.0. ÍNDICE ........................................................................................................................................... 4. 2.0. DATOS DE IDENTIFICACIÓN .................................................................................................. 6. 2.1. AUTORES Y GRADOS. .................................................................................................................... 6 2.1.1 Investigador principal. ............................................................................................................ 6 2.1.2 Co-Investigadores. .................................................................................................................. 6 2.1.3 Asesor clínico. ......................................................................................................................... 6 2.1.4 Asesor metodológico y estadístico. ......................................................................................... 6 2.1.5 Colaboradores. ....................................................................................................................... 6 2.2. INSTITUCIONES PARTICIPANTES. .................................................................................................. 6 2.3. DEPARTAMENTOS PARTICIPANTES. .............................................................................................. 6 2.4. ÁREA DE INVESTIGACIÓN. ............................................................................................................ 7 3.0. LISTA DE ABREVIATURAS ...................................................................................................... 7. 4.0. SÍNTESIS ....................................................................................................................................... 8. 5.0. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ................................................................................. 10. 6.0. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN. ................................................................................. 11. 6.1. 6.2. 7.0. ANTECEDENTES.......................................................................................................................... 11 JUSTIFICACIÓN. .......................................................................................................................... 21 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN, OBJETIVOS E HIPÓTESIS. .................................... 22. 7.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN................................................................................................... 22 7.2. OBJETIVO PRINCIPAL. ................................................................................................................ 22 7.3. OBJETIVOS SECUNDARIOS. ......................................................................................................... 22 7.4. HIPÓTESIS................................................................................................................................... 22 7.4.1 Hipótesis Nula. ...................................................................................................................... 22 7.4.2 Hipótesis Alterna................................................................................................................... 22 8.0 8.1. 8.2. 8.3. 9.0 9.1. 9.2. 9.3. 10.0 10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 11.0. DISEÑO DEL ESTUDIO. ........................................................................................................... 22 DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO. ....................................................................................................... 22 FUNDAMENTOS PARA EL DISEÑO DEL ESTUDIO. ......................................................................... 23 FUNDAMENTOS PARA LA POBLACIÓN DE PACIENTES. ................................................................. 23 MATERIALES Y MÉTODOS. .................................................................................................. 23 PACIENTES. ................................................................................................................................ 23 CRITERIOS DE INCLUSIÓN. .......................................................................................................... 23 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.......................................................................................................... 24 EVALUACIONES DEL ESTUDIO. .......................................................................................... 24 FORMAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y REGISTRO DE SELECCIÓN. ................................... 24 HISTORIA CLÍNICA Y DATOS DEMOGRÁFICOS. ............................................................................ 24 ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE. ................................................................................. 24 SIGNOS VITALES. ........................................................................................................................ 25 METODOLOGÍA. ....................................................................................................................... 25. 11.1. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN. ...................................................................................... 25 11.1.1 Primer contacto ................................................................................................................ 25 11.1.2 Captura ............................................................................................................................. 25 Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 4/54.

(5) Departamento de Anestesiología 11.1.3 Seguimiento....................................................................................................................... 25 11.1.4 Comentarios Adicionales .................................................................................................. 26 11.2. REDUCCIÓN DE RIESGO. ............................................................................................................. 26 11.3. REDUCCIÓN DE SESGOS. ............................................................................................................. 26 11.4. SELECCIÓN DE MUESTRA. .......................................................................................................... 27 11.5. ESTABLECER CAUSALIDAD. ....................................................................................................... 27 11.6. CUADRO DE VARIABLES. ............................................................................................................ 28 12.0. TÉCNICAS DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO. ........................................................................... 31. 12.1. MÉTODOS Y MODELOS DE ANÁLISIS DE LOS DATOS SEGÚN TIPO DE VARIABLES......................... 31 12.1.1 ANÁLISIS INICIALES ...................................................................................................... 31 12.1.2 ANÁLISIS DE POBLACIÓN............................................................................................. 31 12.2. PROGRAMAS A UTILIZAR PARA ANÁLISIS DE DATOS. .................................................................. 32 13.0 13.1. 13.2. 13.3. 13.4.. CONSIDERACIONES ÉTICAS. ............................................................................................... 32 CUMPLIMIENTO CON LAS LEYES Y REGULACIONES. ................................................................... 32 CONSENTIMIENTO INFORMADO. ................................................................................................. 32 COMITÉ DE ÉTICA....................................................................................................................... 33 CONFIDENCIALIDAD. .................................................................................................................. 33. 14.0. RESULTADOS. ........................................................................................................................... 33. 15.0. DISCUSIÓN. ................................................................................................................................ 42. 15.1.. LIMITACIONES. ...................................................................................................................... 44. 16.0. CONCLUSIÓN. ........................................................................................................................... 45. 17.0. RIESGOS PREVISIBLES Y PROBABLES. ............................................................................ 45. 18.0. PROTECCIÓN FRENTE AL RIESGO FÍSICO Y/O EMOCIONAL................................... 45. 19.0. ORGANIZACIÓN ....................................................................................................................... 45. 19.1. 19.2. 19.3. 19.4.. RECURSOS HUMANOS ......................................................................................................... 45 RECURSOS MATERIALES .................................................................................................... 45 CAPACITACIÓN DEL PERSONAL ....................................................................................... 46 FINANCIAMIENTO ................................................................................................................ 46. 20.0. CRONOGRAMA ......................................................................................................................... 47. 21.0. DIAGRAMA DE FLUJO ............................................................................................................ 47. 22.0. BIBLIOGRAFÍA. ........................................................................................................................ 48. 23.0. CURRICULUM VÍTAE RESIDENTE. .................................................................................... 52. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 5/54.

(6) Departamento de Anestesiología. 2.0 DATOS DE IDENTIFICACIÓN Tesis ID: PRECONV18 Titulado: “Factores Predisponentes A Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea” 2.1. Autores y grados. 2.1.1 Investigador principal. Dr. Fernando Antonio Escudero Gutiérrez. Médico Especialista en Anestesiología. Profesor adjunto del servicio de Anestesiología. 2.1.2 Co-Investigadores. Dra. Alicia López Valdez. Médico Residente de Anestesiología. Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas Tecnológico de Monterrey. 2.1.3 Asesor clínico. Dr. Fernando Antonio Escudero Gutiérrez. Médico Especialista en Anestesiología. Profesor adjunto del servicio de Anestesiología. 2.1.4 Asesor metodológico y estadístico. Dr. Salomón Alvarado Ramos. Médico Especialista en Anestesiología. Profesor adjunto del servicio de Anestesiología. 2.1.5 Colaboradores. Dr. Francisco Javier Ruelas Rosales. Médico Especialista en Anestesiología. Dra. Andrea Isabella Rosique Flota. Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. 2.2. Instituciones participantes. Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad. 2.3. Departamentos participantes. Departamento de Anestesiología. Departamento de Ginecología y Obstetricia.. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 6/54.

(7) Departamento de Anestesiología. 2.4. Área de Investigación. Obstetricia. 3.0 LISTA DE ABREVIATURAS OMS RMM HRMI ACOG sFlt-1 PIGF VEGF HIF sEng TGF-b IECA ARA Hrs HELLP INR BUN TGO TGP GGT PaCO2 PH EB HCO3 EIH ANOVA MANOVA ODD u OR RR AUROC SENS ESP. Organización Mundial de la Salud. Razón de Mortalidad Materna. Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad. Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia Tirosina cinasa 1 soluble similar a fms. Factor de crecimiento placentarios. Factores de crecimiento del endotelio vascular. Factor de transcripción inducible por la hipoxia. Endoglina soluble. Factor de crecimiento transformante b. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina. Antagonistas del receptor de angiotensina. Horas. Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas, Plaquetas bajas. Índice Internacional Normalizado. Nitrógeno Ureico en la Sangre. Transaminasa glutamato-oxaloacética. Transaminasa glutamato-pirúvica. Gamma-glutamil transferasa. Presión Arterial de Oxígeno Concentración de iones hidrógeno. Exceso de Base. Bicarbonato. Estancia Intrahospitalaria. Análisis de varianza. Análisis multivariante de la varianza. Coeficiente de momios. Riesgo relativo. Área bajo la curva. Sensibilidad. Especificidad.. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 7/54.

(8) Departamento de Anestesiología. 4.0 SÍNTESIS Título. “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea” Estudio retrospectivo, observacional, analítico inferencial. Investigación sin riesgo.. Tipo de estudio Clasificación del estudio Según el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, Artículo N° 17 Objetivo Principal Analizar los factores perioperatorios relacionados con el riesgo de eclampsia en pacientes que cursan el tercer trimestre de embarazo que fueron sometidas a operación cesárea. Objetivos secundarios 1. Definir el grupo etario y edad gestacional de las pacientes con preeclampsia severa y eclampsia. 2. Analizar los resultados de los exámenes de laboratorio previos e identificar su relación para riesgo de eclampsia. 3. Determinar la técnica anestésica más frecuentemente utilizada en las cesáreas. 4. Identificar los cambios hemodinámicos y las complicaciones durante el periodo transanestésico. Hipótesis Nula No existen factores de riesgo perioperatorios relacionados con el riesgo de preeclampsia severa y eclampsia en pacientes dentro del tercer trimestre de embarazo que fueron ser sometidas a operación cesárea. Hipótesis Alterna Se pueden identificar factores de riesgo perioperatorios relacionados con el riesgo de preeclampsia severa y eclampsia en pacientes de tercer trimestre de embarazo que fueron a ser sometidas a operación cesárea. Pregunta de ¿Cuáles son los factores clínicos perioperatorios Investigación relacionados con el riesgo de preeclampsia severa y eclampsia en las pacientes de tercer trimestre de embarazo que fueron a ser sometidas a operación cesárea? Grupo a investigar Embarazadas con preeclampsia severa y eclampsia durante el tercer trimestre del embarazo en el Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 8/54.

(9) Departamento de Anestesiología. Resultados. Conclusión. “N” Duración aproximada del estudio. Se estudiaron los registros de 492 pacientes con preeclampsia severa, 399 (81%) no tuvieron alteraciones o eventos relacionados con alguna morbilidad y 93 (18%) tuvieron alguna complicación durante su internamiento. En el rango de tiempo del estudio solo falleció una paciente. Hubieron mayores índices de morbilidad en las pacientes del año 2017 (69.89%, p=0.0195, ODD 1.777), con respecto al año previo. Dentro de este grupo, las pacientes con Eclampsia (45.16%, p=<0.001, ODD 39.8382) y HELLP (15.05%, p=<0.001, ODD 69.8228) concentraron la mayor cantidad de eventualidades. Las variables que mostraron un aumento en la morbilidad en nuestras pacientes fueron: el aumento de la creatinina (M 0.7, ±0.24, P=0.04), disminución del número de plaquetas (M 200.43, ±74.31, P=0.0045), incremento en el tiempo de protrombina (M 12.58, ±1.75, P=0.0328). También la elevación de la bilirrubina directa (M 0.42, ±0.65, P=0.0003), transaminasa glutamato-oxaloacética (M 98.56, ±205.07, P=<0.001), transaminasa glutamatopirúvica (M 98.56, ±205.07, P=<0.001y gamma-glutamil transferasa (M 33.1, ±42.88, P=0.0282). Realizar estudios prospectivos para tener mejor precisión con la información. Y con esto, garantizar que los estudios de laboratorio sean tomados al ingreso de la paciente, registrando todas las variables significativas y con esto, crear un modelo de estudio que nos ayude a calcular con mayor precisión la morbilidad de nuestras pacientes embarazadas que presenten factores de riesgo para desarrollar preeclampsia. 479 pacientes. 1 año.. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 9/54.

(10) Departamento de Anestesiología. 5.0 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. La preeclampsia constituye uno de los padecimientos más frecuentes en México y en el mundo. Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna, sobretodo en países de bajos ingresos y en sistemas de salud disfuncional.1 La mortalidad materna es inaceptablemente alta. Según la OMS, cada día mueren en todo el mundo aproximadamente 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. En 2015 se estimaron alrededor de 303,000 muertes de mujeres durante el periodo perinatal, incluyendo embarazo, parto y postparto. La mayoría de las muertes son en países de bajos ingresos y, son secundarias a causas prevenibles. Además, es importante considerar el subregistro, por lo que las cifras podrían ser más alarmantes.2 Desde 1990 varios países subsaharianos han reducido a la mitad su tasa de mortalidad materna, posterior a la Declaración de Alma Ata. En otras regiones, como Asia y el Norte de África, los progresos han sido aún mayores. Entre 1990 y 2015, la RMM mundial (es decir, el número de muertes maternas por 100 000 nacidos vivos) solo se redujo en un 2.3% al año. Sin embargo, posterior a los Objetivos de Desarrollo del Milenio a partir de 2000 se observó una aceleración en esta reducción. En algunos países, las reducciones anuales de la mortalidad materna entre 2000 y 2010 superaron el 5.5%.2 En el Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad (HRMI) en Nuevo León se registran en promedio 14,353 nacimientos al año, de los cuales 623 (4.3%) son embarazos de alto riesgo secundarios al desarrollo de preeclampsia. Algunos de estos embarazos llegan a presentar complicaciones tales como eclampsia, evento vascular cerebral, edema pulmonar, Síndrome de HELLP, coagulopatía, hematoma hepático, lesión renal aguda, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y muerte materna. Aunque se han realizado grandes avances en el estudio de sus causas, aún quedan muchas interrogantes que permitan identificar las medidas preventivas necesarias para brindar una atención oportuna ante la detección de factores de riesgo. Las implicaciones económicas para el sistema de salud y para las familias, en relación con este padecimiento son catastróficas, por lo que son de suma importancia su prevención y detección oportuna.1 Algunos de los obstáculos para los retrasos en la atención de este padecimiento se describen en el modelo de las tres demoras en la atención de complicaciones obstétricas:. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 10/54.

(11) Departamento de Anestesiología. (1) demora en la decisión de buscar ayuda , (2) demora en alcanzar la atención, (3) demora en recibir atención de calidad dentro de las instituciones de salud.3. 6.0 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN. 6.1. Antecedentes. Los desórdenes hipertensivos en el embarazo, complican alrededor del 10% de los embarazos a nivel mundial y constituyen una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.4 A inicios del 2011, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) y el Congreso Americano de Ginecología y Obstetricia, decidieron tomar iniciativas respecto a este problema dado que: la incidencia de preeclampsia ha aumentado en un 25% en los Estados Unidos en las últimas dos décadas; la preeclampsia es la causa principal de morbilidad y mortalidad materna y perinatal, con un estimado de 50,00060,000 muertes por año en el mundo; los desórdenes hipertensivos son los mayores contribuidores a la prematurez; la preeclampsia es un factor de riesgo para futuras enfermedades cardiovasculares y metabólicas en las mujeres.4 Para el año 2012, la preeclampsia severa fue la principal causa de muerte materna con 112 muertes y una tasa de 0.3 por 100,000 mujeres en edad reproductiva. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), todos los días mueren 800 mujeres en el mundo por causas relacionadas con el embarazo y el parto.5 La mayor parte de estas muertes son prevenibles y un porcentaje muy grande corresponde a mujeres en situación de vulnerabilidad: rurales, indígenas, afrodescendientes y pobres. Las causas directas de la mortalidad materna incluyen la eclampsia y preeclampsia, las hemorragias, las infecciones y los abortos inseguros. Muchas de estas causas se relacionan con la falta de accesos a servicios de salud de calidad, que se asocian con costos elevados de la atención médica, deficiencias en los insumos y equipos y la falta de personal capacitado.5 En México, de acuerdo con la Secretaría de Salud, la preeclampsia representa hasta 34% del total de las muertes maternas, por lo que constituye la principal causa de muerte asociada a complicaciones del embarazo.5 Nuevamente en el año 2015 la eclampsia en el embarazo fue la principal causa de muerte materna con 59 defunciones y una tasa de 0.1 por 100,000 mujeres en edad reproductiva, seguida de Síndrome de HELLP y preeclampsia severa respectivamente.6. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 11/54.

(12) Departamento de Anestesiología. Clasificación La ACOG utiliza la clasificación para Hipertensión el Embarazo que se introdujo en 1972, con sus respectivas modificaciones realizadas en 1990 y 2000, por el “National High Blood Pressure Education Program Working Group”, en donde solo se consideran 4 categorías: 1) preeclampsia-eclampsia, 2) hipertensión crónica (de cualquier causa), 3) hipertensión crónica con preeclampsia añadida, e 4) hipertensión gestacional.7,8 La preeclampsia, ocurre después de la semana 20 de gestación y se define como hipertensión sistólica de 140 mmHg o más; o diastólica de 90 mmHg o más; o ambas. Esto requiere de por lo menos dos determinaciones con un mínimo de 4 horas de diferencia para hacer el diagnóstico.9,10 Además debe de existir proteinuria, la cual se diagnostica con una depuración de proteínas en orina de 24 horas igual o mayor a 300 mg/dL, un índice de proteína/creatinina igual o mayor a 0.3 mg/dL o con tiras reactivas de orina con 1+.11 En caso de no haber proteinuria, se puede observar hipertensión de nueva aparición con: trombocitopenia (<100,000 plaquetas/microlitro), insuficiencia renal (creatinina sérica >1.1 mg/dL o al doblarse los valores de creatinina sérica en ausencia de cualquier otra enfermedad renal), elevación de las enzimas hepáticas al doble de los valores normales, edema pulmonar o síntomas cerebrales o visuales.12 Los criterios de severidad para preeclampsia severa son: presión arterial sistólica de 160 mmHg o más, o diastólica de 110 mmHg o más, en dos ocasiones con un mínimo de 4 horas de diferencia, trombocitopenia (<100,000 plaquetas/microlitro), insuficiencia renal (creatinina sérica >1.1 mg/dL o al doblarse los valores de creatinina sérica en ausencia de cualquier otra enfermedad renal), elevación de las enzimas hepáticas al doble de los valores normales, edema pulmonar o síntomas cerebrales o visuales.13 La eclampsia, es la fase convulsiva del trastorno y se encuentra entre las manifestaciones más graves de la enfermedad. A menudo está precedida por eventos premonitorios, como dolores de cabeza intensos e hiperreflexia, pero puede ocurrir en ausencia de signos o síntomas de advertencia.4 La hipertensión crónica, se define como presión arterial elevada que se presenta antes de la concepción o se detecta antes de la semana 20 de gestación.4 La hipertensión crónica con preeclampsia añadida, se observa en mujeres en las que aparece hipertensión en etapas de gestación temprana que además desarrollan proteinuria después de 20 semanas de gestación y mujeres con proteinuria antes de las 20 semanas de gestación que 1) experimentan una exacerbación súbita de hipertensión o requieren aumentar las dosis del fármaco antihipertensivo, a pesar de que previamente se controlaba adecuadamente con estos medicamentos; 2) manifiestan otros signos y síntomas, como un aumento en las enzimas hepáticas; 3) tienen una disminución en sus Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 12/54.

(13) Departamento de Anestesiología. niveles de plaquetas por debajo de 100,000/ microlitros; 4) presentan dolor en el cuadrante superior derecho y dolores de cabeza severos; 5) desarrollan congestión o edema pulmonar; 6) presentan insuficiencia renal (nivel de creatinina que se duplica o aumenta a 1.1 mg / dL o más en mujeres sin otra enfermedad renal); y 7) tienen aumentos repentinos, sustanciales y sostenidos en la excreción de proteínas.14,15 La hipertensión gestacional, se caracteriza por elevaciones de la presión arterial después de la semana 20 de gestación, a menudo cerca del término, en ausencia de proteinuria concomitante. Si no se logra controlar la presión arterial en el postparto se cambia el diagnóstico a hipertensión crónica. La hipertensión gestacional, aunque sea transitoria, puede ser un factor de riesgo de hipertensión crónica en el futuro.16,17 Los factores de riesgo para preeclampsia son primiparidad, embarazo previo con preeclampsia, hipertensión crónica o enfermedad renal crónica o ambas, historia de trombofilia, embarazo múltiple, fertilización in vitro, historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus tipo 1 o 2, obesidad, lupus eritematoso sistémico, edad materna avanzada (>40 años), edad materna menor de 20 años, índice de masa corporal de 35 o más.18,19 Se considera un síndrome multisistémico de severidad variable, el cual se caracteriza por una reducción en la perfusión sistémica debido a una vasoconstricción y daño endotelial lo que causa las manifestaciones clásicas de ésta enfermedad. Un control prenatal adecuado, con observación de los signos y síntomas de preeclampsia y la interrupción del embarazo en un tiempo adecuado, han reducido el número y extensión de las complicaciones, sin embargo pueden ocurrir morbimortalidad materna y fetal. Algunos de los eventos adversos pueden ser prevenidos, mientras que otros aminorados.20 En pacientes con historia de preeclampsia de inicio temprano o preeclampsia en más de un embarazo, se sugiere la administración de dosis baja de aspirina (60-80 mg) iniciando al término del primer trimestre. Uno de los mayores retos en el cuidado de las pacientes es descifrar si ha empeorado la hipertensión crónica preexistente o si se ha desarrollado preeclampsia.20 Fisiopatología Aunque se desconoce la etiología exacta, se han reconocido diferentes etapas de la enfermedad. En la primera etapa, la falta de invasión citotrofoblástica de las arterias espirales conduce a una perfusión placentaria deficiente. Se observó una falta similar de invasión citotrofoblástica en el retraso del crecimiento intrauterino; por lo tanto, factores adicionales, incluidos los factores ambientales, genéticos y de comportamiento, pueden estar actuando de acuerdo con los cambios fisiológicos en el embarazo para dar lugar a la preeclampsia. Durante la segunda etapa, los factores predisponentes maternos, Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 13/54.

(14) Departamento de Anestesiología. junto con la placenta mal perfundida, conducen a la producción de mediadores que causan el síndrome de preeclampsia.21 En un embarazo normal, la invasión trofoblástica de las arterias espirales ocurre hasta el miometrio. Las células trofoblásticas expresan moléculas de adhesión de superficie celular de tipo epitelial, pero estas moléculas se convierten en moléculas de adhesión endotelial / vascular de la superficie celular a medida que avanza la vía invasiva. Las superficies luminales de las arterias se alinean con las células trofoblásticas. Durante este proceso, las células trofoblásticas reemplazan incompletamente las células endoteliales y los tejidos musculoelásticos de los vasos, y las arterias espirales se transforman gradualmente para tener una luz de gran diámetro con escasa cantidad de músculos lisos en la pared, lo que mejora el flujo sanguíneo materno-fetal interfaz. En la preeclampsia, por el contrario, existe una invasión citotrofoblástica poco profunda o nula, probablemente porque las moléculas de adherencia de la superficie epitelial en las células citotrofoblásticas no se someten a la conversión endovascular.22 Se cree que la isquemia placentaria produce estrés oxidativo, desechos placentarios, activación inmune innata, citoquinas, eicosanoides y desequilibrio angiogénico. Los factores angiogénicos notables en la preeclampsia son la tirosina cinasa 1 soluble similar a fms (sFlt-1), la endoglina, el factor de crecimiento placentario (PIGF) y los factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).23 Hay siete miembros de la familia VEGF: a saber, PlGF, VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E (conocido como VEGF viral) y VEGF-F (también llamado veneno de serpiente VEGF). VEGF-A, VEGF-B y PIGF se unen a Flt-1; solo VEGF-A se une a Flk-1; y VEGF-C y VEGF-D se unen a Flt-4, que se expresa principalmente en el endotelio linfático.23 Los receptores de VEGF comprenden dominios extracelulares, transmembrana e intracelulares; sin embargo, una variante de empalme soluble de VEGFR-1, conocida como sVEGFR-1 o sFlt-1, carece de los dominios transmembrana e intracelular. sFlt-1 impide la interacción de VEGF y PIGF con receptores endógenos, y por lo tanto actúa como un antagonista. sFlt-1 es producido por diferentes tejidos, incluida la placenta, y su expresión está regulada por el factor de transcripción inducible por la hipoxia (HIF). Notablemente, la isquemia placentaria conduce a un aumento en la secreción de sFlt-1 (es decir, es un marcador de desequilibrio angiogénico) a través de la expresión marcada de HIF. Dado que la salud endotelial es promovida por factores proangiogénicos, los mayores niveles de sFlt-1 en la preeclampsia antagonizan el VEGF y conducen a daño endotelial.23,24 Las fuentes principales de VEGF son células endoteliales, estromales y hematopoyéticas. El VEGF se produce en respuesta tanto a la hipoxia como a la Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 14/54.

(15) Departamento de Anestesiología. estimulación por mediadores tales como interleuquinas, factores de crecimiento derivados de plaquetas y factor de crecimiento transformante b (TGF-b).23 El VEGF se expresa en las células que recubren la vasculatura sinusal y fenestrada, tales como los podocitos renales y los hepatocitos, y en tejidos con altas demandas metabólicas; por lo tanto, no es sorprendente que las principales características de la preeclampsia se produzcan en vasos con endotelios fenestrados. VEGF causa directamente vasodilatación, posiblemente a través de la producción de óxido nítrico y prostaciclina.24 El efecto de VEGF sobre el endotelio parece estar regulado principalmente por VEGFR-2, y el antagonismo de este receptor eleva la presión arterial media. Lo más relevante es que VEGF promueve la síntesis de novo de los vasos sanguíneos (vasculogénesis), usa vasos sanguíneos existentes para desarrollar otros nuevos (angiogénesis) y regula la permeabilidad vascular y la homeostasis. Por el contrario, el PIGF solo no afecta la permeabilidad vascular, aunque potencia la acción del VEGF y promueve la angiogénesis en las células patológicas. La placenta secreta PIGF, y tanto los tejidos trofoblásticos vellosos como extravellosos producen una gran cantidad de ARNm que codifica PIGF.23,24 Otro punto crucial sobre los factores angiogénicos en la fisiopatología de la preeclampsia es la interacción entre TGF y endoglina soluble (sEng). Hay muchos subconjuntos de TGF, incluidos los subtipos a y b. TGF-b modula la proliferación y la diferenciación de las células trofoblásticas, y la endoglina es un correceptor de superficie celular para TGF-b1 y TGF-b3. Se expresa en el endotelio vascular y en el sincitiotrofoblasto, ayuda al desarrollo cardiovascular y también modula las acciones del TGF. A través de la vía de óxido nítrico sintasa endotelial, la endoglina regula la remodelación vascular y la hemostasia. El trofoblasto expresa sEng, una variante truncada del dominio extracelular de la endoglina que se regula positivamente en la preeclampsia para antagonizar TGF-b. La inhibición de la unión de TGF-b1 a su receptor, que previene la vasodilatación probablemente a través de la regulación negativa de la óxido nítrico sintasa. En ratas gestantes, el aumento exagera el daño vascular causado por sFlt-1 e induce características de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas).23,24 Se han observado niveles elevados de sFlt-1 en la mayoría, pero no en todos los casos, de preeclampsia leve.25 Los mecanismos que explican las manifestaciones clínicas de la preeclampsia son el daño endotelial vascular y la microangiopatía. En su variedad más común, la preeclampsia se manifiesta principalmente como hipertensión de nueva aparición y proteinuria después de 20 semanas de gestación.25,26 (Figura. 1) Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 15/54.

(16) Departamento de Anestesiología. La hipertensión se desarrolla cuando la perfusión placentaria deficiente en un embarazo susceptible conduce a la liberación de citoquinas proinflamatorias y niveles aumentados de sFlt-1. Estas sustancias activan la vasculatura materna y causan daño endotelial. Los efectos resultantes son una disminución en la producción de vasodilatadores como el óxido nítrico y una mayor formación de superóxido y endotelina-1. También hay una mayor receptividad del vaso a la angiotensina II. En conjunto, estos cambios dan como resultado un aumento de la resistencia periférica total, disminución del flujo sanguíneo renal y / o función excretora, y finalmente el desarrollo de hipertensión. En algunos casos, se desarrollan hipertensión grave y otras formas de preeclampsia severa. Es importante destacar que la capacidad vasoconstrictora de la endotelina-1 podría ser insuperable.27 La endoteliosis glomerular y la proteinuria son características clave de la preeclampsia en el sistema renal. Es importante destacar que el descubrimiento inicial de la albúmina en la orina de mujeres con preeclampsia (después de la convulsión postparto) es probablemente atribuible al trabajo de John Lever en 1843. 26 En la preeclampsia, la barrera glomerular pierde su capacidad de selectividad de carga y esto conduce a la proteinuria. La proteinuria tiende a manifestarse al mismo tiempo que la hipertensión, pero rara vez lo precede. Por el contrario, la podocituria tiende a preceder a la proteinuria y podría usarse para predecir la preeclampsia.26 Los factores angiogénicos comúnmente estudiados en el embarazo son PIGF y sFlt1. Curiosamente, los niveles circulantes maternos de estos biomarcadores tienden a variar con la edad gestacional tanto en la preeclampsia como en el embarazo saludable.22 En la preeclampsia, la concentración sérica media de PIGF es menor, mientras que los niveles de sFlt-1 y el cociente de sFlt-1 / PIGF son más altos que en el embarazo normal. Este conocimiento juega un papel en el diagnóstico de la preeclampsia.22 Los niveles circulantes de factores angiogénicos son útiles para la predicción de preeclampsia y otras enfermedades mediadas por la placenta. Los cambios en los niveles de estos biomarcadores se observan mucho antes de la manifestación clínica de la preeclampsia, y sus concentraciones sistémicas actúan como marcadores de la gravedad de la enfermedad. Por ejemplo, sFlt-1 se eleva aproximadamente 5 semanas, y PIGF aproximadamente 2 semanas, antes de que se manifieste la sintomatología de la preeclampsia. De nuevo, la capacidad predictiva de sFlt-1 o PGIF es menor que la de la relación sFlt-1 / PIGF. Por lo tanto, la relación sFlt-1 / PIGF es un buen predictor de preeclampsia.28,29 Una combinación de PIGF, factores maternos, presión arterial media e índice de pulsatilidad de la arteria uterina medidos entre 11 y 14 semanas gestacionales tiene una Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 16/54.

(17) Departamento de Anestesiología. tasa de detección del 100% para la preeclampsia antes de las 32 semanas gestacionales a una tasa de falsos positivos del 10%. En general, la aplicación de modelos predictivos a la población en riesgo tiende a mejorar la tasa de detección.28 A pesar de múltiples investigaciones la etiología precisa de la preeclampsia no se ha encontrado. Se reconoce que es causada debido a disfunción placentaria seguida de liberación de factores angiogénicos de la placenta hacia la circulación materna, induciendo disfunción endotelial que provoca las manifestaciones clásicas de la enfermedad. La placenta es integral en el desarrollo de preeclampsia, ya que removiéndola usualmente se resuelve la enfermedad. En un embarazo normal el trofoblasto penetra las arterias espirales del útero. Como parte de este proceso los trofoblastos adoptan un fenotipo endotelial, expresando moléculas de adhesión que se encuentran en la superficie de células endoteliales. Este remodelamiento de la vasculatura permite el desarrollo placentario adecuado.24 En contraste, en la paciente con preeclampsia la vasculatura no se modifica, por lo tanto la placenta posee un flujo sanguíneo el cual no es compatible con el desarrollo fetal normal. El estudio patológico de las placentas de embarazos con preeclampsia frecuentemente revela infartos placentarios y esclerosis de las arteriolas. Típicamente en el ultrasonido de mujeres enfermas la estimación del flujo uteroplacentario se ve disminuido y la resistencia vascular uterina incrementada. Aunque la isquemia uteroplacentaria es un factor importante en preeclampsia, puede estar ausente en algunos casos.30. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 17/54.

(18) Departamento de Anestesiología. 31. Figura. 1. Fisiopatología de preeclampsia.. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 18/54.

(19) Departamento de Anestesiología. Terapia Farmacológica. Para la prevención de la preeclampsia, la única terapia efectiva que se conoce actualmente es la aspirina a dosis bajas. Algunas pautas internacionales, incluidas las de la Organización Mundial de la Salud (OMS), han informado que, desde las 12 semanas de gestación hasta el parto, se debe prescribir una dosis de 75-100 mg de aspirina.32 Sin embargo, algunos estudios demostraron los beneficios de esta terapia solo en mujeres en alto riesgo de la enfermedad, en quienes la aspirina reduce el riesgo de preeclampsia y la incidencia de preeclampsia severa.33 Se han propuesto otras medidas preventivas, que incluyen suplementos de magnesio, suplementos de aceite de pescado y suplementos de vitaminas C, D y E pero no pudo demostrar un beneficio real y recibir consenso dentro de la comunidad científica.33 La administración de suplementos de calcio se relaciona con una reducción en el riesgo de preeclampsia y en partos prematuros. Es más eficaz en poblaciones donde la ingestión dietética de calcio es baja (<600 mg / día, lo que puede ocurrir en algunos países de ingresos bajos y medios) en estos casos, la OMS recomienda un suplemento diario de 2 g de calcio por día.34 Con respecto a las intervenciones en el estilo de vida, varios estudios no encontraron beneficios en la restricción de sodio, las intervenciones dietéticas y el ejercicio físico regular.35 El tratamiento de la preeclampsia leve tiene como objetivo prevenir la evolución a preeclampsia grave, establecer el momento del parto y evaluar el desarrollo del pulmón fetal. En el caso de la preeclampsia grave, los objetivos son la prevención de la eclampsia (convulsiones), un control riguroso de la presión arterial y la planificación de la entrega. Los estudios más recientes no pudieron demostrar los beneficios de una terapia antihipertensiva en mujeres embarazadas con preeclampsia leve en la que la presión arterial está entre 140/90 mmHg - 150/100 mmHg: en estos casos, la única medida recomendada es la vigilancia médica. La mayoría de las pautas, siguen este consejo, lo que sugiere que se debe iniciar un tratamiento antihipertensivo solo si la PAS es> 150-160 mmHg o si la PAD> 100-110 mmHg.36,37 Cabe señalar que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA) deben evitarse durante el embarazo debido a sus efectos teratogénicos.38 Además, es importante evitar las formulaciones de fármacos sublinguales, ya que inducen un efecto antihipertensivo rápido y pueden causar hipoperfusión de órganos diana maternos y potencialmente alterar la circulación uteroplacentaria.37. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 19/54.

(20) Departamento de Anestesiología. Preeclampsia leve Los tratamientos de primera línea para esta enfermedad son alfa-metildopa vía oral 250 mg (2-3 tabletas/día) o nifedipino vía oral, 30-60 mg en formas de liberación lenta (una vez al día). El nifedipino es un bloqueador de los canales de calcio descrito como un fármaco seguro, eficaz y no teratogénico. La alfa-metildopa es un agonista del receptor α-adrenérgico que también es un fármaco eficaz y seguro en el embarazo, pero el hecho de que deba tomarse más de una vez al día es una desventaja con respecto al nifedipino.39 Preeclampsia severa Debido a los riesgos elevados que esta forma de la enfermedad implica para la mujer embarazada, se recomienda la admisión hospitalaria inmediata y el monitoreo continuo. La terapia antihipertensiva debe iniciarse rápidamente, y los médicos deben verificar si hay signos de eclampsia inminente (si es necesario, deben comenzar una terapia anticonvulsiva profiláctica).36 La terapia de primera línea recomendada, que está de acuerdo con las diversas pautas nacionales e internacionales analizadas, es el labetalol intravenoso. La infusión debe comenzar con un bolo de 20 mg en 2 minutos, seguido de bolos repetidos de 20-80 mg cada 10 min (sin sobrepasar de 300 mg) y una dosis de mantenimiento de 6-8 ml/hr.37 Eclampsia La terapia anticonvulsiva es la terapia más importante para la eclampsia. El medicamento más recomendado es el sulfato de magnesio intravenoso. La infusión debe comenzar con un bolo de 4-6 g en 20 min, seguido de una dosis de mantenimiento de 2-3 g (una dosis de 50-75 ml/h de 50 mg/ml en una solución fisiológica o solución de glucosa). La terapia debe mantenerse durante 24 h después del último estado convulsivo o postparto.36 Durante la administración de este medicamento, es importante controlar los niveles sistémicos de magnesio para evitar cualquier problema relacionado con hipermagnesemia (en casos extremos, esto puede causar parálisis muscular y paro cardiorrespiratorio), por lo tanto, los médicos deben controlar constantemente la frecuencia respiratoria, la diuresis y reflejos rotulianos. 38 Aunque no es universalmente aceptado, el diazepam intravenoso se puede utilizar como alternativa. Este medicamento está relacionado con una mayor mortalidad fetal y materna y solo debe usarse si la mujer embarazada es refractaria al sulfato de magnesio.32. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 20/54.

(21) Departamento de Anestesiología. Cabe señalar que, además de la terapia anticonvulsiva, es obligatoria una terapia antihipertensiva similar a la recomendada para la preeclampsia grave. Corticosteroides El uso de corticosteroides ayuda al correcto desarrollo de los pulmones del feto y es neuroprotector para los fetos prematuros.40 Esta terapia es especialmente útil e importante en recién nacidos prematuros, ya que reduce la incomodidad y la insuficiencia respiratoria en el recién nacido y mejora el resultado fetal.36 Por lo tanto, se recomienda la corticoterapia con betametasona intramuscular 12 g por 2 dosis con un intervalo de 24 hrs o dexametasona intravenosa 10 mg IV por 2 dosis con un intervalo de a 24 hrs, en mujeres embarazadas entre las 24 y 36 semanas de gestación, para quienes el parto es probable o planificado en los próximos siete días (máximo).36 6.2. Justificación. En el HRMI, el protocolo de atención indica que las pacientes con diagnóstico de preeclampsia o en estudio de enfermedad hipertensiva desarrollada durante el embarazo deben ser hospitalizadas para su vigilancia, estabilización, estudio y continua revaloración; sin embargo, en la actualidad no se cuenta con un método para identificar factores clínicos de riesgo que se asocien a complicaciones secundarias a preeclampsia, lo cual permitiría una atención clínica más dirigida y resolutiva. El estudio realizado, se propuso con la finalidad de reducir el riesgo de eclampsia en las pacientes con preeclampsia severa, encontrando los factores predisponentes de eclampsia en estas pacientes y con esto establecer las medidas de prevención necesarias para reducir el número de pacientes que presentan convulsiones durante su internamiento, y así reducir también el número de nacimientos pretérmino en estas pacientes.. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 21/54.

(22) Departamento de Anestesiología. 7.0 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN, OBJETIVOS E HIPÓTESIS. 7.1. Pregunta de Investigación. ¿Cuáles son los factores clínicos perioperatorios relacionados con el riesgo de preeclampsia severa y eclampsia en las pacientes de tercer trimestre de embarazo que fueron a ser sometidas a operación cesárea? 7.2. Objetivo Principal. Analizar los factores perioperatorios relacionados con el diagnóstico de preeclampsia severa y eclampsia en pacientes dentro de su tercer trimestre de embarazo que fueron sometidas a operación cesárea. 7.3. Objetivos Secundarios. • • • •. Definir el grupo etario y edad gestacional de las pacientes con preeclampsia severa y eclampsia. Analizar los resultados de los exámenes de laboratorio previos e identificar su relación para riesgo de preeclampsia severa y eclampsia. Determinar la técnica anestésica más frecuentemente utilizada en las cesáreas. Identificar los cambios hemodinámicos y las complicaciones durante el periodo transanestésico.. 7.4. Hipótesis. 7.4.1 Hipótesis Nula. No existen factores de riesgo perioperatorios relacionados con el riesgo de eclampsia en pacientes dentro del tercer trimestre de embarazo que fueron ser sometidas a operación cesárea. 7.4.2 Hipótesis Alterna. Se pueden identificar factores de riesgo perioperatorios relacionados con el riesgo de eclampsia en pacientes de tercer trimestre de embarazo que fueron a ser sometidas a operación cesárea.. 8.0 DISEÑO DEL ESTUDIO. 8.1. Descripción del estudio. Este es un estudio retrospectivo, observacional, analítico inferencial, para evaluar los factores de riesgo perioperatorios relacionados con el riesgo de eclampsia en pacientes de 3er trimestre de embarazo que van a ser sometidas a cesárea.. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 22/54.

(23) Departamento de Anestesiología. 8.2. Fundamentos para el diseño del estudio. El estudio es retrospectivo por que la información ya se encuentra en los expedientes. Se escogió la mayor cantidad de los expedientes de pacientes ingresadas con preeclampsia severa, para tener mejor precisión a la hora de estimar los factores de riesgo. 8.3. Fundamentos para la población de pacientes. Se escogió la población del Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad, ya que es uno de los hospitales a nivel nacional con mayor volumen de pacientes embarazadas y centro de concentración para pacientes de alta complejidad. Las pacientes se encuentran registradas en diarios de tococirugia y terapia intensiva, de modo que es fácil localizar los registros.. 9.0 MATERIALES Y MÉTODOS. 9.1. Pacientes. Pacientes de género femenino de 18 años a 37 años que estuvieran identificadas como pacientes con preeclampsia severa y eclampsia en el Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad. Se uso una fórmula de cálculo de muestra que usa de referencia el riesgo relativo, de modo las pacientes con desarrollo del evento de interés se encuentren en un número adecuado para realizar cálculos estadísticos; en nuestra muestra se observa una relación de preeclampsia severa de 10 a 20% (P1) en contraste a los diagnósticos de alteraciones hipertensivas en el tercer trimestre de embarazo, y la probabilidad de presentar un evento convulsivo en este grupo de pacientes se encuentra en un 10% (P2), agregando a esto un coeficiente de confianza del 95% (Zα) y un poder de observación del 95% (Zβ), se calculó una muestra de 479 pacientes a observar. Calculo de Muestra Zα. 1.96. Zβ p1 p2 p. 1.96 0.2 0.1 0.2. N=. N=. [Zα√(2*p(p-1)+Zβ√(P1(1-P1)+P2(1P2)]² (P2 – P1)² [1.96√(0.2(1-0.2))+1.96√(0.2(1-0.2))] (0.1 - 0.2)². + = 436. 10% 479. 9.2. Criterios de Inclusión. • • •. Pacientes de reciente diagnóstico de preeclampsia severa. Edad de 18-37 años. Arriba de 30 semanas de gestación.. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 23/54.

(24) Departamento de Anestesiología. •. Pacientes a las que se les tome laboratorios a su ingreso.. 9.3. Criterios de Exclusión. • • • •. 10.0. Pacientes trasladadas a otro hospital. Pacientes que hallan desarrollado algún problema séptico. Pacientes con diagnóstico de tumor craneal. Pacientes que consuman fármacos neuromoduladores.. EVALUACIONES DEL ESTUDIO. 10.1. Formas de consentimiento informado y registro de selección.. Este protocolo no contempla ninguna intervención en el manejo médico de las pacientes, tampoco interfiere con la relación médico paciente, el estudio es únicamente observacional, por lo que se pidió permiso al departamento de archivo del Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad para accesar a los expedientes. Se seleccionaron los expedientes de las pacientes que estuvieron internadas en la Unidad de Cuidados Intensivos. 10.2. Historia clínica y datos demográficos. Durante la realización del protocolo de estudio, se recabaron varios datos de la historia clinica, registro anestésico y notas de evolución del expediente de la paciente, los cuales incluyeron antecedentes ginecoobstetricos, diagnóstico, procedimiento quirúrgico realizado, procedimiento anestésico realizado, sangrado, diuresis y complicaciones maternas, los cuales se capturaron en la hoja de datos establecida, y así se analizó cuales eran los que más tenían relevancia en las pacientes con eclampsia. Los datos demográficos incluyeron la edad, origen, estado civil, escolaridad, ocupación, peso, talla e índice de masa corporal. Se aclara que el propósito de la información obtenida fue utilizada con fines de investigación y estadística. Así mismo, dicha información recabada no fue ligada a los pacientes, y la base de datos se destruirá 5 años posteriores a su captura. 10.3. Estudios de laboratorio y gabinete. Los exámenes de laboratorio que se tomaron al ingreso del hospital y durante el internamiento de la paciente, incluyeron: Hemoglobina, Hematocrito, Plaquetas, Tiempo de Protrombina, Tiempo de Tromboplastina, INR, Creatinina, BUN, Biliburrina Directa, Biliburrina Indirecta, TGO, TGP, GGT, Fosfatasa Alcalina, Proteínas Totales, Albúmina, Densidad urinaria, Proteínas de 24 hrs, PH, PCO2, Lactato, EB, HCO3.. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 24/54.

(25) Departamento de Anestesiología. Se utilizaron los ultrasonidos previos que tenía la paciente, y se tomó en cuenta el más antiguo para calcular la edad gestacional del producto. 10.4. Signos vitales. Se utilizaron los tomados al ingreso de las pacientes (Frecuencia Cardíaca, Presión Arterial, Frecuencia Respiratoria y Temperatura).. 11.0 METODOLOGÍA. 11.1. Metodología de la investigación. Una vez aceptado el proyecto, se realizó la recolección de datos por el co-investigador y los colaboradores del protocolo, en el archivo del Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad, revisando los expedientes clínicos de las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Se visitó 5 veces a la semana el hospital, de donde se obtuvo la información por medio del expediente electrónico y la base de datos del laboratorio. 11.1.1 Primer contacto El proceso de registro de los datos se realizó por el co-investigador y colaboradores , en el archivo del Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad, haciendo revisión de los expedientes clínicos de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión. El nombre de los médicos involucrados y de los pacientes no fue necesario para la captura, tampoco se capturaron los nombres del personal de enfermería relacionados con el caso. La información obtenida en este protocolo se utilizó para fines estadísticos y de investigación, dicha información es confidencial y no podrá ser ligada con los pacientes, todos los datos obtenidos serán destruidos en los siguientes 5 años. 11.1.2 Captura La captura de los datos fue realizada por el co-investigador, en el área de archivo clínico de dicha institución, ayudada de dispositivos electrónicos como (computadora portátil) con acceso a una hoja electrónica con el formato para la recaudación de los datos, se revisará la historia clínica, valoración pre-anestésica, registro transanestésico, nota postoperatoria, notas de evolución, exámenes de laboratorio y nota de alta hospitalaria. 11.1.3 Seguimiento Al ser un estudio observacional y retrospectivo, no será necesario hacer seguimiento de las pacientes preeclámpticas en su egreso.. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 25/54.

(26) Departamento de Anestesiología. 11.1.4 Comentarios Adicionales Reducción de Sesgo. La revisión del expediente clínico se realizará por el co-investigador, el cual no tendrá ninguna intervención en el caso, siendo el objetivo puramente observacional y recolección de datos. El co-investigador no tuvo participación alguna con respecto a la elección de fármacos a utilizar durante el procedimiento quirúrgico, por lo tanto tampoco se involucró en su preparación, administración o manejo. La toma de datos será de forma electrónica y definitiva, para evitar la pérdida y la confusión de los datos obtenidos de los expedientes clínicos. Se tomaron en cuenta solo a las pacientes que recibieron impregnación con Sulfato de Magnesio, y que posterior al procedimiento quirúrgico de cesárea, ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos, obteniendo los números de expedientes a utilizar del diario de dicha unidad, para que no halla duda del diagnóstico de preeclampsia severa y eclampsia. En caso de haber presentado convulsiones durante su estancia intrahospitalaria, se corroboró el registro de las mismas con las notas del expediente electrónico y el registro de enfermería, para reducir el sesgo de error en el diagnóstico de eclampsia. 11.2. Reducción de Riesgo. Es necesario señalar que los procedimientos de anestesiología llevados a cabo durante la realización de este estudio son terapéuticas bien estudiadas por separado en la literatura médica. Siendos procesos invariablemente se realizan en los Hospitales del Área Metropolitana de Monterrey, Nuevo León de manera estándar. La evaluación del resultado de efectos adversos a fármacos y errores de la medicación se realiza para generar información comparable con reportes internacionales y formar parte de los hallazgos de literatura emergente; de manera que se puedan planear estrategias exitosas para mejorar la calidad de la atención del paciente en el transoperatorio. 11.3. Reducción de Sesgos. La recopilación de los datos se realizó por un solo individuo (co-investigador) y fue información concreta y objetiva, capturada del expediente clínico electrónico y físico de cada paciente de forma privada, aislada y sin distractores. Se usó siempre el mismo recurso material (computadora portátil, programas de almacenamiento y análisis de datos). No hubo recursos humanos adicionales, por lo que la capacitación de personal quedó exenta.. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 26/54.

(27) Departamento de Anestesiología. 11.4. Selección de Muestra. La captura de pacientes se realizó de forma diaria y de acuerdo a la programación ya establecida por los departamentos quirúrgicos del Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad. 11.5. Establecer Causalidad. Valorar la causalidad entre un fármaco y un efecto adverso puede resultar en amplia variabilidad si se emplea el juicio clínico únicamente para el diagnóstico, por eso la literatura recomienda utilizar algún otro tipo de método. En este estudio se utilizó el algoritmo descrito por Naranjo et al., para disminuir el grado de subjetividad de las observaciones.. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 27/54.

(28) Departamento de Anestesiología 11.6. Cuadro de Variables.. Variable. Unidades. Nombre operativo. Codificación. Clasificación. Descripción. Procesos iniciales. Edad Materna. Años. Edad. NA. Cuantitativa discreta. Años cumplidos del paciente. Valor absoluto, media y DE. Edad Gestacional. Semanas. EG. NA. Sexo. Femenino/ Masculino. Sexo. 1= Femenino 2= Masculino. Cuantitativa continua Cualitativa nominal. Semanas cumplidas del feto Sexo biológico del paciente. Peso. Kg. Peso. NA. Masa mesurable. Talla. Mts. Talla. NA. IMC. Kg/m2. IMC. NA. Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua. Valor absoluto, media y DE % de acuerdo a clasificación contingencias y distribuciones Valor absoluto media y DE Valor absoluto media y DE Valor absoluto, media y DE.. Gesta. NA. G. NA. Partos. NA. P. NA. Abortos. NA. A. NA. Cesáreas. NA. C. NA. Cifra inicial de Presión Arterial Preeclampsia Severa. mmHg. PA. NA. NA. PS. 1= SI 2=NO. Cuantitativa discreta Cuantitativa discreta Cuantitativa discreta Cuantitativa discreta Cuantitativa contínua Cualitativa Nominal. Eclampsia. NA. E. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Síndrome de HELLP. NA. HELLP. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Muerte Materna. NA. MM. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Evento Vascular Cerebral. NA. EVC. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Milímetros de mercurio PAS > o = 160 mmHg, o PAD > o = 110 mmHg tomada en 2 ocasiones, proteinuria > o = 300 mg en 24 hrs, Trombocitopenia <100,000, Cr >1.1, elevación de las transaminasas. Convulsiones tipo epilépticas por primera vez en una mujer con preeclampsia, antes, durante o después del parto. Variante de severidad de la preeclampsia (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia) Muerte de una mujer durante el embarazo, el parto o el posparto. Complicación Materna. Edema Agudo de Pulmón. NA. EAP. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Complicación Materna. Tromboembolia Pulmonar. NA. TEP. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Complicación Materna. Altura del paciente en metros Distribución de masa sobre superficie Número de embarazos Número de partos Número de abortos Número de cesáreas. Valor absoluto, media y DE Valor absoluto, media y DE Valor absoluto, media y DE Valor absoluto, media y DE Valor absoluto, media y DE % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones.. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones.. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación,. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 28/54.

(29) Departamento de Anestesiología. Hematoma Hepático. NA. HH. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Complicación Materna. Lesión Renal Aguda. NA. LRA. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Complicación Materna. Coagulopatía. NA. COAG. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Complicación Materna. Trombocitopenia Severa. NA. TromS. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Complicación Materna. Hemorragia. NA. HX. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Complicación Materna. Disnea. NA. Disnea. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Síntoma Materno. Saturación de Oxígeno Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Procedimiento Quirúrgico. %. SatO2. NA. NA. DPPNI. 1= SI 2=NO. Cuantitativa continua Cualitativa nominal. Porcentaje medido al ingreso Complicación Obstétrica. NA. PQx. Cesárea. Cualitativa discreta. Cirugía realizada a las pacientes preeclámpticas. Anestesia. NA. ANEST. 1= BED 2= BSA 3= AGB. Cualitativa discreta. Sangrado Total. ml. SANG. NA. Cuantitativa continua. Diuresis. ml. DIUR. NA. Cuantitativa continua. Nifedipino. NA. NIF. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Tipo de anestesia utilizada en las pacientes preeclámpticas Militros totales de sangrado durante la cirugía Militros totales de diuresis durante la cirugía Tratamiento con Calcioantagonistas (Nifedipino). Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II. NA. IECA. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Tratamiento con IECAS (Captopril, Enalapril, etc.). NA. ARA2. 1= SI. Cualitativa Nominal. Tratamiento con ARA2 (Losartán, Telmisartán, etc.). Betabloqueadores. NA. BB. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Prazosin. NA. PRZ. 1= SI 2=NO. Cualitativa Nominal. Tratamiento con Betabloqueadores (Metoprolol, Labetalol, etc.) Tratamiento con Prazosin. Hemoglobina. gr/dl. HB. NA. Cuantitativa continua. Hematocrito. %. HTO. NA. Cuantitativa continua. 2=NO. Nivel de hemoglobina en sangre Porcentaje de glóbulos rojos en. contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. Valor absoluto, media y DE % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. Valor absoluto, media y DE Valor absoluto, media y DE % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. % de acuerdo a clasificación, contingencias, distribuciones. Valor absoluto, media y DE. Valor absoluto, media y DE. Tesis: (PRECONV18) Titulado: “Factores Predisponentes A Preeclampsia Severa y Eclampsia Durante el Tercer Trimestre Del Embarazo: Un Estudio Retrospectivo en Pacientes Programadas A Cesárea”, Versión 1.1, fechado 23 de Septiembre de 2019, Monterrey, N.L., México.. A - 29/54.