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FORMULARIO. Completo (Lista completa de medicamentos cubiertos)

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Completo 2017

FORMULARIO

(Lista completa de medicamentos cubiertos)

UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP)

Importante:

Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan.

Para obtener la información más reciente o si tiene preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente del plan UnitedHealthcare Dual Complete ONE al:

Llamada gratuita:

1-800-514-4911,

TTY

711

De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

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Este Formulario Completo es la lista completa de los medicamentos cubiertos por nuestro plan y está actualizado al 1 de octubre de 2017.

Para obtener un Formulario actualizado, comuníquese con nosotros. La información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en la portada.

Cuando este Formulario o Lista de Medicamentos dice “nosotros”, “nos”, “nuestro” o “nuestra”,

se refiere a UnitedHealthcare o una de sus afiliadas. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere al plan UnitedHealthcare Dual Complete ONE.

La Lista de Medicamentos Cubiertos también se llama Formulario.

Como miembro de este plan, usted no tiene gastos de su bolsillo (costo compartido) por ninguno de los medicamentos con receta cubiertos que se obtengan en una farmacia de la red.

Nota para los miembros actuales:Esta Lista Completa de Medicamentos cambió con respecto

al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que el plan aún cubra los

medicamentos que usted toma. Generalmente, debe ir a farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.

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FORMULARIO COMPLETO

(Lista de Medicamentos)

del plan UnitedHealthcare Dual Complete ONE

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por el plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, y consiste de las terapias con medicamentos con receta que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.

En general, el plan cubrirá los medicamentos del Formulario siempre y cuando:

·Sean médicamente necesarios

·La receta se surta en una farmacia de la red del plan ·Se sigan las reglas del plan

Para obtener más información sobre cómo surtir sus medicamentos con receta, consulte el documentoEvidencia de Cobertura.

Este documento es una lista completa de los medicamentos que cubre el plan.

Los medicamentos deben estar incluidos en la lista completa de medicamentos para que el plan los cubra.

Para saber si sus medicamentos están cubiertos:

1. Busque el medicamento en el Formulario Completo.

2. Visite el sitio web del plan. Use las herramientas en Internet para buscar sus medicamentos. La información se actualiza con frecuencia. La dirección web aparece en la portada.

3. Llame a Servicio al Cliente. La información de contacto aparece en la portada.

En la mayoría de los casos, las recetas también se deben surtir en una de las farmacias de nuestra red.

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Tratamos de hacer la menor cantidad de cambios posible a la Lista de Medicamentos durante el año del plan.

· Si se producen actualizaciones periódicas o necesarias, los miembros podrán enterarse de los

cambios a través de la información del informe llamado Explicación de Beneficios.

· Si se producen cambios fuera de las actualizaciones periódicas o necesarias, los miembros

recibirán una correspondencia especial.

La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:

· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, por ejemplo, medicamentos

genéricos nuevos.

· Elimina un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro. · Cambia los requisitos o límites de un medicamento.

Por lo general, si está tomando un medicamento que figura en la Lista de Medicamentos 2017 que estaba cubierto a principios del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017, excepto cuando salga al mercado un equivalente genérico nuevo o cuando se publique información nueva sobre la seguridad o eficacia de un medicamento.

Otros tipos de cambios en la Lista de Medicamentos, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Para esos miembros, el medicamento seguirá estando disponible durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso durante todo el año de cobertura a la lista de los

medicamentos que estaban disponibles cuando eligió el plan, excepto cuando su seguridad sea motivo de preocupación.

Si eliminamos medicamentos de la Lista de Medicamentos, o agregamos un requisito de preautorización, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada durante el año de cobertura del plan, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento. En ese momento, el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento.

Si la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (Food and Drug

Administration, FDA) determina que un medicamento de la Lista de Medicamentos no es seguro, o si el fabricante lo retira del mercado, el plan eliminará inmediatamente el medicamento de la

Lista de Medicamentos y notificará a los miembros que lo toman. La Lista de Medicamentos

adjunta está actualizada a la fecha impresa en la portada. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre el plan, llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web; la información de contacto aparece en la portada de este documento.

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Hay dos formas de encontrar sus medicamentos con receta en la lista completa de medicamentos:

1. Condición de salud: Consulte la sección “Medicamentos cubiertos por condición de

salud”, que comienza en la página 11, para buscar medicamentos de acuerdo con sus condiciones de salud. Por ejemplo, si desea encontrar los medicamentos que se usan para tratar el colesterol alto, primero vaya a la categoría “Agentes Cardiovasculares” y después busque debajo del título “Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa”.

2. Lista alfabética (índice): Si no sabe en qué categoría buscar el medicamento, consulte la

sección “Índice de medicamentos cubiertos”, que comienza en la página 141. Encuentre el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el número de página donde se encuentra.

Medicamentos genéricos

El plan cubre medicamentos genéricos y de marca. Los medicamentos genéricos:

· Están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos

porque tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca.

· Tienen un costo menor que los medicamentos de marca.

Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas.

En la lista, los medicamentosde marcaaparecen en letraremarcada(por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).

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Acciones requeridas, restricciones o límites

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales en la cobertura. Si su medicamento tiene requisitos o límites, encontrará códigos en la columna “Acciones requeridas, restricciones o límites” de la Lista de Medicamentos. Los códigos y sus significados se muestran abajo.

Restricciones sobre la administración de la utilización

PA = Preautorización

El plan le exige a usted o a su médico que obtenga la preautorización correspondiente para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente debido a una condición de salud cubierta por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.

QL = Límites de cantidad

El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento durante un número determinado de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.

ST = Terapia escalonada

Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición de salud que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe uno o más de estos

medicamentos antes de que el plan cubra otro medicamento. Si usted ya probó otros

medicamentos o su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.

Otros requisitos especiales para la cobertura

B/D = Parte B o Parte D de Medicare

Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan información adicional sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento sea cubierto correctamente por Medicare.

HRM = Medicamento de alto riesgo

Este medicamento está identificado como un medicamento de alto riesgo para miembros de Medicare mayores de 65 años. Este medicamento podría causar efectos secundarios si se toma con regularidad. Hable con su médico para saber si hay un medicamento alternativo disponible para tratar su condición.

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MED = Dosis Equivalente de Morfina

Es posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos de la clase de opiáceos usados para el tratamiento del dolor. Esta restricción adicional se llama dosis

equivalente de morfina acumulativa. La dosis equivalente de morfina se basa en la cantidad de medicamentos opiáceos que le recetaron en un período determinado. Este límite acumulativo se requiere para todos los planes y está diseñado para monitorear los niveles seguros de

dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de un

medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.

For Track Refered Purpose

Para saber si su medicamento tiene requisitos, restricciones o límites adicionales, consulte la sección “Medicamentos cubiertos por condición de salud” que comienza en la página 11.

También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de preautorización y terapia escalonada. Puede pedir que le

enviemos una copia. La información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la

Lista de Medicamentos, aparece en la portada.

Usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción a estos requisitos,

restricciones o límites, o solicitar una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición de salud. Para obtener más información, consulte la sección “Cómo solicitar una excepción a la Lista de Medicamentos del plan UnitedHealthcare Dual Complete ONE” de la

página siguiente o el documento Evidencia de Cobertura. Si no obtiene la aprobación previa del plan para un medicamento que tiene un requisito, una restricción o un límite, es posible que deba pagar el costo total del medicamento.

Si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos

Si su medicamento no está incluido en el Formulario Completo (Lista de Medicamentos

Cubiertos), debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está

cubierto. La información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de

Medicamentos, aparece en la portada.

Si el plan no cubre el medicamento, usted tiene dos opciones:

1. Pedir al plan una lista de medicamentos similares que estén cubiertos. Muestre la lista a su médico y pídale que le recete uno de los medicamentos adecuados de la lista.

2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte la información de la página siguiente para saber cómo solicitar una excepción.

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UnitedHealthcare Dual Complete ONE

A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no proporciona. En este caso, el plan considerará su solicitud y responderá con una

decisión de cobertura (determinación de cobertura).

Usted puede pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura y hay varios tipos de excepciones que puede solicitar.

· Excepción al Formulario:Puede pedir al plan que cubra su medicamento de la Parte D de

Medicare aunque no esté en la Lista de Medicamentos.

· Excepción de utilización: Puede pedir al plan que anule las restricciones de cobertura o los

límites del medicamento de la Parte D de Medicare. Por ejemplo, el plan limita la cantidad que cubrirá por ciertos medicamentos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que lo anule y cubra una cantidad mayor.

Por lo general, el plan aprobará su solicitud de excepción únicamente si los medicamentos alternativos incluidos en la Lista de Medicamentos del plan o las restricciones adicionales de utilización no fueran tan eficaces para tratar su condición o le provocarían efectos médicos adversos.

Quién puede solicitar una decisión de cobertura

Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario o una excepción a restricción de utilización.

Cuando solicite una excepción al formulario o una excepción a restricción de utilización, su médico o profesional autorizado para recetar deben presentar una declaración que respalde la solicitud.

Decisiones de cobertura

Por lo general, el plan tomará una decisión de cobertura en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración del médico que receta sus medicamentos. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud lo requiere. Si el plan aprueba una decisión rápida, usted recibirá una decisión dentro de las 24 horas posteriores a que el plan reciba la declaración que respalda su solicitud de parte del médico o del profesional autorizado para recetar sus medicamentos.

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medicamento o solicitar una excepción

Miembros nuevos o que continúan con la cobertura

Como miembro nuevo o que continúa en el plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están en la Lista de Medicamentos. O quizás esté tomando un medicamento que está en la

Lista de Medicamentos, pero sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, tal vez

necesite una preautorización para surtir la receta. Hable con su médico para decidir si debe

cambiarlo por un medicamento adecuado que el plan cubra o solicitar una excepción al formulario para que el plan cubra el medicamento que toma actualmente. Mientras usted habla con su

médico para decidir qué hacer, es posible que el plan cubra su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan.

Para cada uno de los medicamentos que no estén en la Lista de Medicamentos, o si sus posibilidades de obtener sus medicamentos son limitadas, es posible que el plan cubra un

suministro temporal de hasta 30 días (a menos que usted tenga una receta por menos días) en una farmacia de la red. Después de que reciba su suministro de hasta 30 días, el plan no pagará el costo de estos medicamentos, aunque usted haya sido miembro del plan durante menos de 90 días.

Residentes de centros de cuidado a largo plazo

Si es residente de un centro de cuidado a largo plazo, es posible que el plan le permita resurtir su receta hasta que se le haya proporcionado un suministro de transición de hasta 98 días, conforme al incremento del suministro (a menos que la receta sea por menos días). El plan también cubrirá más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si necesita un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos o si sus posibilidades de obtener los medicamentos son limitadas, pero ya pasaron los primeros 90 días de su

membresía en el plan, el plan cubrirá un suministro de emergencia de hasta 31 días (a menos que la receta sea por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario.

Transiciones imprevistas

Es posible que atraviese por una transición no planeada, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de cuidado. Si esto sucede y su médico le receta un medicamento que no está en la Lista

de Medicamentos, o un medicamento que está en la Lista de Medicamentos pero su capacidad

para obtenerlo es limitada, es posible que su plan cubra un suministro por única vez de hasta 30 días. Usted puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 30 días, lo cual le dará tiempo para hablar con su médico sobre otras opciones de tratamiento o para intentar obtener una excepción al formulario.

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Medicamentos envasados en un suministro extendido de días

Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de un mes. Para obtener más información, comuníquese con Servicio al Cliente a través de los datos de contacto que se encuentran en la portada.

Para obtener más información

Si desea más información sobre la cobertura de medicamentos con receta del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan. Si tiene preguntas sobre el plan, llámenos gratis al1-800-514-4911,TTY711, De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la

semana. O visítenos en Internet en www.UHCCommunityPlan.com.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

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Medicamentos cubiertos por condición de salud

El Formulario Completo (Lista de Medicamentos) a continuación proporciona información de

cobertura sobre los medicamentos cubiertos por el plan. Si no encuentra el medicamento en la lista, consulte la sección “Índice de medicamentos cubiertos”, que comienza en la página 141. La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento. Los medicamentosde marca

están en letraremarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).

La segunda columna del cuadro indica en qué nivel de cobertura se encuentra el medicamento. El plan tiene un nivel llamado “Medicamentos Cubiertos”. Todos los medicamentos cubiertos están en este nivel. Como miembro de este plan, usted no tiene gastos de su bolsillo (costo compartido) por ninguno de los medicamentos con receta cubiertos que se obtengan en una farmacia de la red.

La columna “Acciones requeridas, restricciones o límites” muestra si el plan tiene algún requisito especial de cobertura para el medicamento. Si se aplican límites de cantidad (QL) a un

medicamento, las restricciones a cantidades se indican en las páginas 90–114 del cuadro.

tRACK Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Analgésicos Analgésicos Butalbital/Acetaminophen/Caffeine Butalbital/ Acetaminophen/ Caffeine (50mg-325mg-40mg tableta) 1 QL Butalbital/Aspirin/Caffeine Butalbital/Aspirin/ Caffeine (50mg-325mg-40mg cápsula) 1 QL Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Celecoxib Celecoxib (cápsula) 1 QL Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Diclofenac Potassium Diclofenac Potassium (tableta de liberación inmediata) 1 Diclofenac Sodium Diclofenac Sodium (1% gel) 1 PA Diclofenac Sodium DR Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada) 1 Diclofenac Sodium ER Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) 1 Diflunisal Diflunisal (tableta) 1

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12 Última actualización: 1 de octubre de 2017 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Etodolac Etodolac (200mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) 1 Etodolac ER Etodolac ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) 1 Flector

Flector (parche) 1 PA, QL

Flurbiprofen Flurbiprofen (tableta) 1 Ibuprofen Ibuprofen (100mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) 1 Ketoprofen Ketoprofen (cápsula de liberación inmediata) 1 Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine (15mg/ ml inyección, 30mg/ml inyección, 60mg/2ml inyección) 1 Meloxicam Meloxicam (tableta) 1 Nabumetone Nabumetone (tableta) 1 Naproxen Naproxen (125mg/5ml suspensión, 250mg tableta de liberación inmediata, 375mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) 1 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Naproxen DR Naproxen DR (tableta de liberación retardada) (EC-Naprosyn genérico) 1 Piroxicam Piroxicam (cápsula) 1 Sulindac Sulindac (tableta) 1 Voltaren Voltaren (gel) 1 PA

Analgésicos opiáceos, acción prolongada

Embeda Embeda (cápsula de liberación prolongada) 1 QL, MED Fentanyl Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas) 1 QL, MED Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de

liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) 1 QL, MED Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl ER (16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

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13 Última actualización: 1 de octubre de 2017

Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) 1 QL, MED Levorphanol Tartrate Levorphanol Tartrate (tableta) 1 QL, MED Methadone HCl Methadone HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral) 1 QL, MED Methadone HCl Methadone HCl (10mg/ml inyección) 1 Morphine Sulfate ER Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada, 200mg tableta de liberación prolongada, 30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico) 1 QL, MED Nucynta ER Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) 1 QL, MED Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Opana ER Opana ER (tableta de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias) 1 QL, MED Tramadol HCl ER Tramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas) 1 QL, MED

Analgésicos opiáceos, acción corta

Abstral Abstral (tableta sublingual) 1 PA, QL Acetaminophen/Codeine Acetaminophen/ Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta) 1 QL, MED Butorphanol Tartrate Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución nasal) 1 QL, MED Butorphanol Tartrate Butorphanol Tartrate (1mg/ml inyección, 2mg/ml inyección) 1 Codeine Sulfate Codeine Sulfate (tableta) 1 QL, MED Duramorph Duramorph (inyección) 1

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14 Última actualización: 1 de octubre de 2017 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Endocet

Endocet (tableta) 1 QL, MED

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (1200mcg paleta, 1600mcg paleta, 600mcg paleta, 800mcg paleta) 1 PA, QL

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (200mcg paleta, 400mcg paleta) 1 PA, QL Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen Hydrocodone Bitartrate/ Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral) 1 QL, MED Hydrocodone/Acetaminophen Hydrocodone/ Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta) 1 QL, MED Hydrocodone/Ibuprofen Hydrocodone/ Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta) 1 QL, MED Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl (10mg/ml inyección, 50mg/5ml inyección) 1 Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) 1 QL, MED Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata) 1 QL, MED Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl (2mg/ml inyección) 1 Lorcet

Lorcet (tableta) 1 QL, MED

Lorcet HD

Lorcet HD (tableta) 1 QL, MED

Lorcet Plus

Lorcet Plus (tableta) 1 QL, MED

Morphine Sulfate Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral, 10mg/5ml solución oral, 20mg/ 5ml solución oral) 1 QL, MED Morphine Sulfate Morphine Sulfate (10mg/ml inyección, 4mg/ml inyección, 8mg/ml inyección) 1 Morphine Sulfate Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata) 1 QL, MED Morphine Sulfate Morphine Sulfate (2mg/ml inyección) 1 Nalbuphine HCl Nalbuphine HCl (inyección) 1 Oxycodone HCl Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado) 1 QL, MED

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15 Última actualización: 1 de octubre de 2017

Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Oxycodone HCl Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) 1 QL, MED Oxycodone HCl Oxycodone HCl (5mg/

5ml solución oral) 1 QL, MED

Oxycodone/Acetaminophen Oxycodone/ Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta) 1 QL, MED Oxycodone/Acetaminophen Oxycodone/ Acetaminophen (325mg/5ml-5mg/5ml solución oral) 1 QL, MED Oxycodone/Aspirin Oxycodone/Aspirin (tableta) 1 QL, MED Oxycodone/Ibuprofen Oxycodone/Ibuprofen (tableta) 1 QL, MED Tramadol HCl Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata) 1 QL, MED Tramadol HCl/Acetaminophen Tramadol HCl/ Acetaminophen (tableta) 1 QL, MED Trezix

Trezix (cápsula) 1 QL, MED

Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Anestésicos Anestésicos locales Lidocaine Lidocaine (5% ungüento) 1 Lidocaine

Lidocaine (5% parche) 1 PA, QL

Lidocaine HCl Lidocaine HCl (0.5% inyección, 1% inyección, 2% inyección) 1 B/D, PA Lidocaine HCl Lidocaine HCl (4% solución externa) 1 Lidocaine HCl Lidocaine HCl (gel) 1 Lidocaine Viscous Lidocaine Viscous (solución) 1 Lidocaine/Prilocaine Lidocaine/Prilocaine (2.5%-2.5% crema) 1

Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias

Ansiolíticos/disuasivos del alcohol

Acamprosate Calcium DR Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada) 1 Disulfiram Disulfiram (tableta) 1 Naltrexone HCl Naltrexone HCl (tableta) 1 Vivitrol Vivitrol (inyección) 1

Tratamientos para la dependencia de los opiáceos

Buprenorphine HCl

Buprenorphine HCl

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16 Última actualización: 1 de octubre de 2017 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl (2mg tableta sublingual, 8mg tableta sublingual) 1 QL Buprenorphine HCl/Naloxone HCl Buprenorphine HCl/ Naloxone HCl (tableta sublingual) 1 QL Naloxone HCl Naloxone HCl (inyección) 1 Narcan Narcan (líquido) 1 Suboxone Suboxone (película) 1 QL

Agentes para dejar de fumar

Bupropion HCl SR Bupropion HCl SR (150mg tableta de liberación prolongada 12 horas) 1 Chantix Chantix (tableta) 1

Chantix Continuing Month Pak

Chantix Continuing

Month Pak (tableta) 1

Chantix Starting Month Pak

Chantix Starting

Month Pak (tableta) 1

Nicotrol Inhaler Nicotrol Inhaler 1 Antibacterianos Aminoglucósidos Amikacin Sulfate Amikacin Sulfate (inyección) 1 Bethkis Bethkis (solución

para nebulizador) 1 B/D, PA, QL

Gentak Gentak (ungüento oftálmico) 1 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.3% solución oftálmica) 1 Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate (10mg/ml inyección, 40mg/ml inyección) 1

Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride

Gentamicin Sulfate/ 0.9% Sodium Chloride (inyección) 1 Isotonic Gentamicin Isotonic Gentamicin (inyección) 1 Neomycin Sulfate Neomycin Sulfate (tableta) 1 Paromomycin Sulfate Paromomycin Sulfate (cápsula) 1 Streptomycin Sulfate Streptomycin Sulfate (inyección) 1 TOBI

TOBI (solución para

nebulizador) 1 B/D, PA, QL TOBI Podhaler TOBI Podhaler (cápsula) 1 PA, QL Tobradex Tobradex (ungüento oftálmico) 1 Tobramycin Tobramycin (solución

para nebulizador) 1 B/D, PA, QL

Tobramycin Sulfate Tobramycin Sulfate (0.3% solución oftálmica) 1 Tobramycin Sulfate Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección) 1

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17 Última actualización: 1 de octubre de 2017

Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Tobrex Tobrex (0.3% ungüento oftálmica) 1 Antibacterianos, otros BACiiM BACiiM (inyección) 1 Bacitracin Bacitracin (50000 unidades inyección) 1 Bacitracin Bacitracin (500 unidades/gm ungüento oftálmico) 1 Bactroban Nasal Bactroban Nasal (ungüento) 1 PA

Chloramphenicol Sodium Succinate

Chloramphenicol Sodium Succinate (inyección) 1 Clindamycin HCl Clindamycin HCl (cápsula de liberación inmediata) 1 Clindamycin Palmitate HCl Clindamycin Palmitate HCl (solución oral) 1 Clindamycin Phosphate Clindamycin Phosphate (2% crema) 1 Clindamycin Phosphate Clindamycin Phosphate (300mg/ 2ml inyección, 600mg/ 4ml inyección, 900mg/ 6ml inyección) 1 Clindamycin Phosphate in D5W Clindamycin Phosphate in D5W (inyección) 1 Colistimethate Sodium Colistimethate Sodium (inyección) 1 Cubicin Cubicin (inyección) 1 Dalvance Dalvance (inyección) 1 PA Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Daptomycin Daptomycin (inyección) 1 Lincomycin HCl Lincomycin HCl (inyección) 1 Linezolid Linezolid (100mg/5ml suspensión) 1 PA Linezolid Linezolid (600mg tableta) 1 PA, QL Linezolid Linezolid (600mg/ 300ml inyección) 1 PA Methenamine Hippurate Methenamine Hippurate (tableta) 1 Metronidazole Metronidazole (0.75% crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción) 1 Metronidazole Metronidazole (250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) 1 Metronidazole in NaCl 0.79% Metronidazole in NaCl 0.79% (inyección) 1 Metronidazole Vaginal Metronidazole Vaginal (gel) 1 Mupirocin Mupirocin (2% crema) 1 Mupirocin Mupirocin (2% ungüento) 1 Neomycin/Polymyxin B Sulfates Neomycin/Polymyxin B Sulfates (solución de irrigación) 1 Nitrofurantoin Nitrofurantoin (suspensión) 1

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18 Última actualización: 1 de octubre de 2017 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Nitrofurantoin Macrocrystals Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico) 1 Nitrofurantoin Monohydrate Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico) 1 Polymyxin B Sulfate Polymyxin B Sulfate (inyección) 1 Primsol Primsol (solución oral) 1 Sulfamylon Sulfamylon (85mg/ gm crema) 1 Synercid Synercid (inyección) 1 Tigecycline Tigecycline (inyección) 1 Tinidazole Tinidazole (tableta) 1 Trimethoprim Trimethoprim (tableta) 1 Tygacil Tygacil (inyección) 1 Vancocin HCl Vancocin HCl (cápsula) 1 Vancomycin HCl Vancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección) 1 Vancomycin HCl Vancomycin HCl (125mg cápsula, 250mg cápsula) 1 Vandazole Vandazole (gel) 1 Xifaxan Xifaxan (tableta) 1 PA Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Beta-lactámicos, cefalosporinas Cefaclor Cefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata) 1 Cefadroxil Cefadroxil (250mg/ 5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula) 1 Cefazolin Sodium Cefazolin Sodium (inyección) 1 Cefdinir Cefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión, 300mg cápsula) 1 Cefepime Cefepime (inyección) 1 Cefixime Cefixime (suspensión) 1 Cefotaxime Sodium Cefotaxime Sodium (inyección) 1 Cefotetan Cefotetan (inyección) 1 Cefoxitin Sodium Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección) 1 Cefpodoxime Proxetil Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión) 1

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19 Última actualización: 1 de octubre de 2017

Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Cefprozil Cefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta) 1 Ceftazidime Ceftazidime (inyección) 1 Ceftriaxone Sodium Ceftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección, 250mg inyección, 500mg inyección) 1 Cefuroxime Axetil Cefuroxime Axetil (tableta) 1 Cefuroxime Sodium Cefuroxime Sodium (inyección) 1 Cephalexin Cephalexin (125mg/ 5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula) 1 Suprax Suprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable) 1 Suprax Suprax (400mg cápsula, 500mg/5ml suspensión) 1 Tazicef Tazicef (inyección) 1 Zerbaxa Zerbaxa (inyección) 1 PA Beta-lactámicos, otros Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites

Azactam in Iso-Osmotic Dextrose

Azactam in Iso-Osmotic Dextrose (inyección) 1 Aztreonam Aztreonam (inyección) 1 Doribax Doribax (inyección) 1 Imipenem/Cilastatin Imipenem/Cilastatin (inyección) 1 Invanz Invanz (inyección) 1 Meropenem Meropenem (inyección) 1 Beta-lactámicos, penicilinas Amoxicillin Amoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg tableta masticable, 125mg/ 5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión, 400mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 500mg tableta, 875mg tableta) 1

(20)

20 Última actualización: 1 de octubre de 2017 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Amoxicillin/Clavulanate Potassium Amoxicillin/ Clavulanate Potassium (200mg-28.5mg tableta masticable, 400mg-57mg tableta masticable, 200mg/ 5ml-28.5mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml-62.5mg/5ml suspensión, 400mg/ 5ml-57mg/5ml suspensión, 600mg/ 5ml-42.9mg/5ml suspensión, 250mg-125mg tableta de liberación inmediata, 500mg-125mg tableta de liberación inmediata, 875mg-125mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico) 1 Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER Amoxicillin/ Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) 1 Ampicillin Ampicillin (cápsula) 1 Ampicillin Sodium Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección) 1 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Ampicillin-Sulbactam Ampicillin-Sulbactam (10gm-5gm inyección, 1gm-0.5gm inyección, 2gm-1gm inyección) 1 Bactocill in Dextrose Bactocill in Dextrose (inyección) 1 Bicillin C-R Bicillin C-R (inyección) 1 Bicillin L-A Bicillin L-A (inyección) 1 Dicloxacillin Sodium Dicloxacillin Sodium (cápsula) 1 Nafcillin Sodium Nafcillin Sodium (10gm inyección) 1 Nafcillin Sodium Nafcillin Sodium (1gm inyección) 1 Oxacillin Sodium Oxacillin Sodium (10gm inyección) 1 Penicillin G Potassium Penicillin G Potassium (inyección) 1 Penicillin G Procaine Penicillin G Procaine (inyección) 1 Penicillin G Sodium Penicillin G Sodium (inyección) 1 Penicillin V Potassium Penicillin V Potassium (125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta) 1 Piperacillin/Tazobactam Piperacillin/ Tazobactam (inyección) 1 Macrólidos

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21 Última actualización: 1 de octubre de 2017

Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Azasite Azasite (solución oftálmica) 1 Azithromycin Azithromycin (100mg/ 5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta, 600mg tableta) 1 Azithromycin Azithromycin (500mg inyección) 1 Clarithromycin Clarithromycin (125mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión) 1 Clarithromycin Clarithromycin (250mg tableta, 500mg tableta) 1 Clarithromycin ER Clarithromycin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) 1 Dificid Dificid (tableta) 1 E.E.S. Granules E.E.S. Granules (suspensión) 1 Ery-Tab Ery-Tab (tableta de liberación retardada) 1 EryPed 200 EryPed 200 (suspensión) 1 EryPed 400 EryPed 400 (suspensión) 1 Erythrocin Lactobionate Erythrocin Lactobionate (inyección) 1 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Erythromycin Erythromycin (250mg cápsula de partículas de liberación retardada) 1 Erythromycin Erythromycin (5mg/ gm ungüento oftálmico) 1 Erythromycin Base Erythromycin Base (tableta) 1 Erythromycin Ethylsuccinate Erythromycin Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión, 400mg tableta) 1 Zmax Zmax (suspensión) 1 Quinolonas Avelox Avelox (400mg/ 250ml-0.8% inyección) 1 Besivance Besivance (suspensión) 1 Ciloxan Ciloxan (0.3% ungüento) 1 Ciprofloxacin Ciprofloxacin (250mg/ 5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 400mg/ 40ml inyección) 1 Ciprofloxacin ER Ciprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) 1

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22 Última actualización: 1 de octubre de 2017 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Ciprofloxacin HCl Ciprofloxacin HCl (0.3% solución oftálmica, 100mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata) 1 Ciprofloxacin I.V. in D5W Ciprofloxacin I.V. in D5W (inyección) 1 Gatifloxacin Gatifloxacin (solución oftálmica) 1 Levofloxacin Levofloxacin (0.5% solución oftálmica) 1 Levofloxacin Levofloxacin (250mg tableta, 500mg tableta, 750mg tableta) 1 Levofloxacin Levofloxacin (25mg/ml inyección, 25mg/ml solución oral) 1 Levofloxacin in D5W Levofloxacin in D5W (inyección) 1 Moxeza Moxeza (solución oftálmica) 1 Moxifloxacin HCl Moxifloxacin HCl (0.5% solución oftálmica) 1 Moxifloxacin HCl Moxifloxacin HCl (400mg tableta) 1 Moxifloxacin HCl Moxifloxacin HCl (400mg/250ml inyección) 1 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Ofloxacin Ofloxacin (0.3% solución oftálmica) 1 Ofloxacin Ofloxacin (0.3% solución ótica, 300mg tableta, 400mg tableta) 1 Vigamox Vigamox (solución oftálmica) 1 Sulfonamidas Silver Sulfadiazine Silver Sulfadiazine (crema) 1 Sodium Sulfacetamide Sodium Sulfacetamide (10% solución oftálmica) 1 SSD SSD (crema) 1 Sulfacetamide Sodium Sulfacetamide Sodium (solución oftálmica) 1 Sulfadiazine Sulfadiazine (tableta) 1 Sulfamethoxazole/Trimethoprim Sulfamethoxazole/ Trimethoprim (200mg-40mg/5ml suspensión, 400mg-80mg tableta) 1 Sulfamethoxazole/Trimethoprim Sulfamethoxazole/ Trimethoprim (400mg-80mg/5ml inyección) 1 Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS Sulfamethoxazole/ Trimethoprim DS (tableta) 1 Tetraciclinas Demeclocycline HCl Demeclocycline HCl (tableta) 1 Doxy 100 Doxy 100 (inyección) 1

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23 Última actualización: 1 de octubre de 2017

Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Doxycycline Doxycycline (25mg/ 5ml suspensión) 1 Doxycycline Hyclate Doxycycline Hyclate (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata) 1 Doxycycline Monohydrate Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta) 1 Minocycline HCl Minocycline HCl (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 75mg cápsula de liberación inmediata) 1 Minocycline HCl Minocycline HCl (100mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata) 1 Tetracycline HCl Tetracycline HCl (cápsula) 1 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Vibramycin Vibramycin (50mg/ 5ml jarabe) 1 Antiepiléticos Antiepiléticos, otros BRIVIACT BRIVIACT (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ml solución oral) 1 QL BRIVIACT BRIVIACT (50mg/5ml inyección) 1 QL Fycompa Fycompa (0.5mg/ml suspensión, 10mg tableta, 12mg tableta, 2mg tabletat, 4mg tabletat, 6mg tableta, 8mg tableta) 1 Levetiracetam Levetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral) 1

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24 Última actualización: 1 de octubre de 2017 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Levetiracetam Levetiracetam (1000mg/100ml inyección, 1500mg/ 100ml inyección, 500mg/100ml inyección) 1 Levetiracetam Levetiracetam (500mg/5ml inyección) 1 Levetiracetam ER Levetiracetam ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) 1 Roweepra Roweepra (tableta) 1 Spritam Spritam (tableta desintegrante soluble) 1

Modificadores del canal de calcio

Celontin Celontin (cápsula) 1 Ethosuximide Ethosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral) 1 Zonisamide Zonisamide (cápsula) 1

Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA)

Diastat AcuDial

Diastat AcuDial (gel) 1

Diastat Pediatric

Diastat Pediatric (gel) 1

Gabapentin Gabapentin (100mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta) 1 Gabapentin Gabapentin (250mg/ 5ml solución oral) 1 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Gabitril Gabitril (12mg tableta, 16mg tableta) 1 QL Onfi Onfi (10mg tableta, 20mg tableta) 1 QL Onfi Onfi (2.5mg/ml suspensión) 1 Phenobarbital Phenobarbital (100mg tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 30mg tableta, 32.4mg tableta, 60mg tableta, 64.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/ 5ml tónico) 1 Primidone Primidone (tableta) 1 Sabril Sabril (500mg paquete, 500mg tableta) 1 PA, QL, LA Tiagabine HCl Tiagabine HCl (tableta) 1 Valproate Sodium Valproate Sodium (100mg/ml inyección) 1 Valproic Acid Valproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral) 1

Reductores del glutamato

Felbamate Felbamate (400mg tableta, 600mg tableta) 1 Felbamate Felbamate (600mg/ 5ml suspensión) 1 Felbatol Felbatol (600mg/5ml suspensión) 1

(25)

25 Última actualización: 1 de octubre de 2017

Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Lamotrigine Lamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata) 1 Lamotrigine Lamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable) 1 Topiramate Topiramate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 15mg cápsula esparcible de liberación inmediata, 25mg cápsula esparcible de liberación inmediata) 1

Agentes del canal de sodio

Aptiom Aptiom (200mg tableta) 1 QL Aptiom Aptiom (400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) 1 QL Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Banzel Banzel (200mg tableta, 400mg tableta, 40mg/ml suspensión) 1 Carbamazepine Carbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/ 5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata) 1 Carbamazepine ER Carbamazepine ER (100mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 12 horas) 1 Dilantin Dilantin (cápsula) 1 Dilantin INFATABS Dilantin INFATABS (tableta masticable) 1 Epitol Epitol (tableta) 1 Fosphenytoin Sodium Fosphenytoin Sodium (inyección) 1

(26)

26 Última actualización: 1 de octubre de 2017 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Oxcarbazepine Oxcarbazepine (150mg tableta, 300mg tableta, 600mg tableta) 1 Oxcarbazepine Oxcarbazepine (300mg/5ml suspensión) 1 Peganone Peganone (tableta) 1 Phenytek Phenytek (cápsula) 1 Phenytoin Phenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable) 1 Phenytoin Sodium Phenytoin Sodium (inyección) 1

Phenytoin Sodium Extended

Phenytoin Sodium Extended (cápsula) 1 Vimpat Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml solución oral) 1 QL Vimpat Vimpat (200mg/20ml inyección) 1 Antidemenciales Inhibidores de la colinesterasa Donepezil HCl Donepezil HCl (tableta de liberación inmediata) 1 QL Donepezil HCl ODT Donepezil HCl ODT (tableta dispersable) 1 QL Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Galantamine HBr Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta, 4mg/ml solución oral) 1 QL Galantamine HBr ER Galantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas) 1 QL Rivastigmine Tartrate Rivastigmine Tartrate (cápsula de liberación inmediata) 1 QL

Rivastigmine Transdermal System

Rivastigmine

Transdermal System (parche 24 horas)

1 QL, ST

Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) Memantine HCl Memantine HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml solución oral) 1 PA, QL

Memantine HCl Titration Pak

Memantine HCl

Titration Pak (tableta) 1 PA

Namenda XR Namenda XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas) 1 PA, QL

Namenda XR Titration Pack

Namenda XR Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas) 1 PA, QL Antidepresivos Antidepresivos, otros Bupropion HCl Bupropion HCl (tableta de liberación inmediata) 1

(27)

27 Última actualización: 1 de octubre de 2017

Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Bupropion HCl SR Bupropion HCl SR (100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 150mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas) 1 Bupropion HCl XL Bupropion HCl XL (tableta de liberación prolongada 24 horas) 1 Mirtazapine Mirtazapine (tableta de liberación inmediata) 1 Mirtazapine ODT Mirtazapine ODT (tableta dispersable) 1 Inhibidores de la monoaminooxidasa Emsam Emsam (parche 24 horas) 1 QL Marplan Marplan (tableta) 1 Phenelzine Sulfate Phenelzine Sulfate (tableta) 1 Tranylcypromine Sulfate Tranylcypromine Sulfate (tableta) 1

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la

recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI) Citalopram HBr Citalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta) 1 Citalopram HBr Citalopram HBr (10mg/5ml solución oral) 1 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Desvenlafaxine ER Desvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horasr) (Pristiq genérico) 1 QL Escitalopram Oxalate Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta) 1 Escitalopram Oxalate Escitalopram Oxalate (5mg/5ml solución oral) 1 Fetzima Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas) 1 QL, ST

Fetzima Titration Pack

Fetzima Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento) 1 ST Fluoxetine DR Fluoxetine DR (cápsula de liberación retardada) 1

(28)

28 Última actualización: 1 de octubre de 2017 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Fluoxetine HCl Fluoxetine HCl (10mg cápsula de liberación inmediata, 20mg cápsula de liberación inmediata, 40mg cápsula de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral) 1 Fluvoxamine Maleate Fluvoxamine Maleate (tableta) 1 Maprotiline HCl Maprotiline HCl (tableta) 1 Nefazodone HCl Nefazodone HCl (tableta) 1 Paroxetine HCl Paroxetine HCl (tableta de liberación inmediata) 1 Paxil Paxil (10mg/5ml suspensión) 1 Pristiq Pristiq (tableta de liberación prolongada 24 horas) 1 QL Sertraline HCl Sertraline HCl (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta) 1 Sertraline HCl Sertraline HCl (20mg/ ml concentrado) 1 Trazodone HCl Trazodone HCl (tableta) 1 Trintellix Trintellix (tableta) 1 QL Venlafaxine HCl Venlafaxine HCl (tableta de liberación inmediata) 1 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Venlafaxine HCl ER Venlafaxine HCl ER (150mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 37.5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) 1 Viibryd Viibryd (tableta) 1 QL

Viibryd Starter Pack

Viibryd Starter Pack

(paquete) 1 QL Tricíclicos Amitriptyline HCl Amitriptyline HCl (tableta) 1 Amoxapine Amoxapine (tableta) 1 Clomipramine HCl Clomipramine HCl (cápsula) 1 Desipramine HCl Desipramine HCl (tableta) 1 Doxepin HCl Doxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado) 1 Imipramine HCl Imipramine HCl (tableta) 1 Imipramine Pamoate Imipramine Pamoate (cápsula) 1

(29)

29 Última actualización: 1 de octubre de 2017

Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Nortriptyline HCl Nortriptyline HCl (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral) 1 Protriptyline HCl Protriptyline HCl (tableta) 1 Trimipramine Maleate Trimipramine Maleate (cápsula) 1 Antieméticos Antieméticos, otros Akynzeo Akynzeo (cápsula) 1 B/D, PA Compro Compro (supositorio) 1 Hydroxyzine Pamoate Hydroxyzine Pamoate (cápsula) 1 Meclizine HCl Meclizine HCl (tableta) 1 Metoclopramide HCl Metoclopramide HCl (10mg tableta, 5mg tableta) 1 Metoclopramide HCl Metoclopramide HCl (5mg/5ml solución oral) 1 Metoclopramide HCl Metoclopramide HCl (5mg/ml inyección) 1 Perphenazine Perphenazine (tableta) 1 Prochlorperazine Prochlorperazine (supositorio) 1 Prochlorperazine Edisylate Prochlorperazine Edisylate (inyección) 1 Prochlorperazine Maleate Prochlorperazine Maleate (tableta) 1 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Transderm-Scop Transderm-Scop (parche 72 horas) 1

Adyuvantes para terapia emetogénica

Aloxi Aloxi (inyección) 1 Anzemet Anzemet (100mg tableta, 50mg tableta) 1 B/D, PA Aprepitant Aprepitant (paquete de tratamiento, cápsula) 1 PA Cesamet Cesamet (cápsula) 1 PA Dronabinol

Dronabinol (cápsula) 1 PA, QL

Emend Emend (125mg cápsula, 40mg cápsula, 80mg cápsula, 125mg suspensión) 1 PA Emend Emend (150mg inyección) 1 Emend Tripack Emend Tripack (cápsula) 1 PA Granisetron HCl Granisetron HCl (0.1mg/ml inyección, 1mg/ml inyección, 4mg/4ml inyección) 1 Granisetron HCl Granisetron HCl (1mg tableta) 1 B/D, PA, QL Ondansetron HCl Ondansetron HCl (24mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta) 1 B/D, PA Ondansetron HCl Ondansetron HCl (4mg/2ml inyección) 1

(30)

30 Última actualización: 1 de octubre de 2017 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Ondansetron HCl Ondansetron HCl (4mg/5ml solución oral) 1 B/D, PA Ondansetron ODT Ondansetron ODT (tableta dispersable) 1 B/D, PA Sancuso Sancuso (parche) 1 Antimicóticos Antimicóticos Abelcet Abelcet (inyección) 1 B/D, PA AmBisome AmBisome (inyección) 1 B/D, PA Amphotericin B Amphotericin B (inyección) 1 B/D, PA Cancidas Cancidas (inyección) 1 Ciclopirox Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú) 1

Ciclopirox Nail Lacquer

Ciclopirox Nail Lacquer (solución externa) 1 Ciclopirox Olamine Ciclopirox Olamine (crema) 1 Clotrimazole Clotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg

pequeña tableta dulce)

1 Econazole Nitrate Econazole Nitrate (crema) 1 Eraxis Eraxis (inyección) 1 Exelderm Exelderm (1% crema, 1% solución externa) 1 Nombre del Medicamento Nivel Acciones requeridas, restricciones o límites Fluconazole Fluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 40mg/ml suspensión) 1 Fluconazole in NaCl Fluconazole in NaCl (inyección) 1 Flucytosine Flucytosine (cápsula) 1 Griseofulvin Microsize Griseofulvin Microsize (125mg/5ml suspensión, 500mg tableta) 1 Griseofulvin Ultramicrosize Griseofulvin Ultramicrosize (tableta) 1 Itraconazole

Itraconazole (cápsula) 1 PA, QL

Jublia Jublia (solución externa) 1 Ketoconazole Ketoconazole (2% crema, 2% champú, 200mg tableta) 1 Ketoconazole Ketoconazole (2% espuma) 1 Mentax Mentax (crema) 1 Miconazole 3 Miconazole 3 (supositorio) 1 Mycamine Mycamine (100mg inyección) 1 Mycamine Mycamine (50mg inyección) 1 Naftifine HCl Naftifine HCl (1% crema) 1

Referencias

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