VNSNY CHOICE Medicare Maximum (HMO SNP)
AL P AR A MIEMBR OS 2 01 5: L A E VIDENCIA DE SU C OBERTUR A VNSN Y CHOICE M edic ar e M aximum (HMO SNP )Un Programa de Medicare Advantage y Medicaid Advantage
MANUAL PARA MIEMBROS 2015:
EVIDENCIA DE SU COBERTURA
VNSNY CHOICE Medicare
VNSNY CHOICE Medicare
Servicios para Miembros del
Plan Maximum
Llame al: 1-866-783-1444
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Los servicios de aten-ción a miembros también cuentan con servicios de interpretación disponibles para las personas que no hablan inglés.
TTY: Por favor llame al Servicio de Retransmisión de Nueva York al 711 y un operador lo comunicará. Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es únicamente para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.
Escriba a: VNSNY CHOICE MEDICARE 1250 Broadway, 11th Floor
New York, NY 10001
Sitio web: www.vnsnychoice.org
El Centro de Información de
Seguro Médico y Programa de
Asistencia (HIICAP) del Estado
de Nueva York
es un programa que recibe dinero del gobierno federal para proveer asesoría gratis sobre los seguros de salud locales para las personas que tienen Medicare.
Llame al: 1-800-701-0501
TTY: Por favor llame al Servicio de Retransmisión de Nueva York al 711 y un operador lo comunicará. Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es únicamente para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Escriba al: Department for the Aging (Departamento para las Personas Mayores) Two Lafayette Street, 16th Floor
New York, NY 10007-1391
Sitio web: www.aging.ny.gov/ HealthBenefits/Index.cfm
Formulario CMS 10260-ANOC/EOC Aprobación de la Oficina de Gestión y Presupuesto 0938-1051 (Aprobado 03/2014)
Evidencia de cobertura:
Su cobertura de servicios y beneficios médicos y cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Maximum Este folleto le proporciona los detalles de su cobertura de atención médica y
medicamentos con receta médica de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015. Le explica cómo obtener cobertura por los servicios de atención médica y medicamentos con receta médica que usted necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
Este plan, VNSNY CHOICE Medicare Maximum, es ofrecido por VNSNY CHOICE Medicare (cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro” significa VNSNY CHOICE Medicare. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa VNSNY CHOICE Medicare Maximum).
VNSNY CHOICE Medicare Maximum es un plan HMO con un contrato de Medicare. VNSNY CHOICE Medicare Maximum es también un Plan Medicaid Advantage. La inscripción en VNSNY CHOICE Medicare depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestros Servicios del afiliado llamando al número 1-866-783-1444 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p. m. Los Servicios del afiliado también tienen disponibles servicios gratis de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-866-783-1444 for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 8:00 AM to 8:00 PM. Member Services has free language interpreter services available for non-English speakers (phone numbers are printed on the back cover of this booklet).
這些資料有其他語言免費提供。若需要更詳盡的資訊, 請致電1-866-783-1444 聯繫我們 的會員服務部。（電話助聽機TTY用戶請撥打711）。辦公時間為上午8:00至晚上8:00。 會員服務部有提供為英語非母語之客户免費翻譯服務（電話號碼印於本冊子背面）。 Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llame a Servicios del afiliado al número de teléfono que está impreso en la contraportada de este folleto.
Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias y los copagos o el coseguro cambien el 1 de enero de 2016.
Servicios de intérprete en varios idiomas
Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-783-1444. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.
Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, solo llamenos al 1-866-783-1444. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Mandarín: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要 此翻译服务，请致电1-866-783-1444 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务。 Cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯 服務，請致電 1-866-783-1444。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務。
Tagalogo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-783-1444. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-783-1444. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi
1-866-783-1444 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem
Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-783-1444. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Coreano:당사는의료보험 또는약품보험에관한질문에 답해드리고자무료 통역
서비스를 제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 1-866-783-1444번으로
문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가도와드릴 것입니다.이 서비스는무료로
Чтобы воспользоватьсяуслугами переводчика, позвоните нампотелефону 1-866-783-1444. Вам окажетпомощь сотрудник, которыйговорит по-pусски. Даннаяуслуга бесплатная. Árabe: لﻮﺼﺤﻠﻟ .ﺎﻨﻳﺪﻟﺔﻳودﻷالوﺪﺟ وأﺔﺤﺼﻟﺎﺑ ﻖﻠﻌﺘﺗﺔﻠﺌﺳأيأﻦﻋ ﺔﺑﺎﺟﻺﻟﺔﻴﻧﺎﺠﻤﻟايرﻮﻔﻟاﻢﺟﺮﺘﻤﻟاتﺎﻣﺪﺧمﺪﻘﻧ ﺎﻨﻧإ ﻰﻠﻋﺎﻨﺑلﺎﺼﺗﻻا ىﻮﺳﻚﻴﻠﻋﺲﻴﻟ،يرﻮﻓﻢﺟﺮﺘﻣﻰﻠﻋ 1444 -783 -866 -1 . ﺔﻴﺑﺮﻌﻟا ثﺪﺤﺘﻳ ﺎﻣﺺﺨﺷ مﻮﻘﻴﺳ .ﻚﺗﺪﻋﺎﺴﻤﺑ ﺔﻴﻧﺎﺠﻣ ﺔﻣﺪﺧ ﻩﺬه.
Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-783-1444. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer pergunta que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um
intérprete, contacte-nos através do número 1-866-783-1444. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para ajudá-lo. Este serviço é gratuito.
Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-783-1444. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-783-1444. Ta usługa jest bezpłatna.
Hindú: हमारे ःवाःथ्य या दवा की योजना के बारे में आपके िकसी भी ूश्न के जवाब देने के िलए हमारे पास मुफ्त दभािषयाु सेवाएँ उपलब्ध हैं. एक दभािषयाु ूाप्त करने के िलए, बस हमें 1-866-783-1444पर फोन करें. कोई व्यिक्त जो िहन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है. Japonés: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えする ために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、 1-866-783-1444 にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。 これは無料のサービスです
Evidencia de cobertura para 2015 Índice
Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Si desea ayuda para buscar la información que necesita, consulte la primera página de cada capítulo. Ahí encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo.
Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado ... 4
Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Habla sobre los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de afiliado y sobre cómo mantener su registro de afiliación actualizado.
Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes ... 20
Le explica cómo comunicarse con nuestro plan (VNSNY CHOICE Medicare Maximum) y con otras organizaciones entre las que se encuentran Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la
Organización de Mejora de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta médica y la Junta de Jubilación para Ferroviarios.
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan
para sus servicios médicos... 42 Explica cosas importantes que debe saber sobre cómo obtener su atención médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores en la red del plan y cómo obtener atención cuando tiene una emergencia.
Capítulo 4. Cuadro de beneficios
(lo que está cubierto y lo que usted paga)... 61 Proporciona los detalles acerca de cuáles tipos de atención
médica están cubiertos y cuáles no están cubiertos para usted como afiliado de nuestro plan. Explica cuánto le tocará pagar como su parte del costo de la atención médica cubierta.
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus
medicamentos con receta médica de la Parte D ... 115 Explica las normas que debe seguir cuando obtiene sus
medicamentos de la Parte D. Trata sobre cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar cuáles medicamentos están cubiertos. Explica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde puede obtener sus medicamentos con receta médica. Habla sobre los programas del plan relacionados con la seguridad de los medicamentos y cómo manejarlos.
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos
con receta médica de la Parte D ... 144 Habla sobre las dos etapas de cobertura de medicamentos
(Etapa de cobertura inicial y Etapa de cobertura catastrófica) y sobre cómo estas etapas afectarán lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e indica cuánto debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte
de una factura que recibió por medicamentos o
servicios médicos cubiertos ... 172 Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea
solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades... 181 Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene
como afiliado de nuestro plan. Explica lo que puede hacer si no se están respetando sus derechos.
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ... 196 Le explica paso a paso qué hacer si tiene problemas o
inquietudes como afiliado de nuestro plan.
Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta médica que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las normas o
restricciones adicionales sobre su cobertura de medicamentos con receta médica y solicitarnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si considera que su cobertura terminará demasiado pronto. Explica cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la
atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otros problemas.
Capítulo 10. Cómo cancelar su afiliación al plan ... 273 Explica cuándo y cómo puede cancelar su afiliación al plan.
Explica las situaciones en que nuestro plan se ve obligado a cancelar su afiliación al plan.
Capítulo 11. Avisos legales... 282 Incluye avisos sobre la ley aplicable y la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ... 284 Explica los términos clave que se usan en este folleto.
Capítulo 13. Manual de Medicaid Advantage del estado de
Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
SECCIÓN 1 Introducción... 6
Sección 1.1 Usted está inscrito en VNSNY CHOICE Medicare Maximum, que es un Plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales) ...6
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura?...7
Sección 1.3 ¿Qué le explica este Capítulo? ...7
Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en VNSNY CHOICE Medicare Maximum?...7
Sección 1.5 Información legal de la Evidencia de cobertura...8
SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible para ser un afiliado del plan? ... 8
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ...8
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?...9
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?...9
Sección 2.4 Área de servicio del plan para VNSNY CHOICE Medicare Maximum...10
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 11
Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación al plan. Úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta médica cubiertos...11
Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan ...12
Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía de las farmacias de nuestra red...13
Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ...13
Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos con receta médica de la Parte D ...14
SECCIÓN 4 Su prima mensual de VNSNY CHOICE Medicare Maximum ... 14
Sección 4.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante
el año?...16
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliación
al plan ... 16
Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos su información
correcta ...16
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información
personal de salud ... 18
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté
protegida ...18
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ... 18
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Usted está inscrito en VNSNY CHOICE Medicare
Maximum, que es un Plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales) Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid:
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal terminal
(insuficiencia renal).
Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía dependiendo del estado y tipo de Medicaid que tiene. Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura de servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare.
Usted eligió obtener su cobertura de atención médica y medicamentos con receta médica de Medicare a través de nuestro plan, VNSNY CHOICE Medicare Maximum. Medicare cuenta con varios tipos diferentes de planes de salud. VNSNY CHOICE Medicare Maximum es un Plan Medicare Advantage especializado (un “Plan de Necesidades Especiales”), lo que significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de atención médica. VNSNY CHOICE
Medicare Maximum está diseñado específicamente para las personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a obtener asistencia de Medicaid.
Debido a que usted obtiene asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también proporciona otros beneficios para usted, ya que cubre servicios de atención médica que generalmente no cubre Medicare. También podría recibir “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta médica de Medicare. VNSNY CHOICE Medicare Maximum ayudará a manejar todos estos beneficios para usted, para que obtenga los servicios de atención médica y asistencia de pago a los que tiene derecho.
VNSNY CHOICE Medicare Maximum es administrado por una organización no lucrativa. Al igual que todos los Planes Medicare Advantage, este Plan de
Necesidades Especiales de Medicare está autorizado por Medicare. Nos sentimos complacidos de proporcionarle cobertura de atención médica de Medicare,
incluyendo su cobertura de medicamentos con receta médica.
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura?
Este folleto de Evidencia de cobertura le explica lo que debe hacer para que nuestro plan cubra sus medicamentos con receta médica y atención médica de Medicare. Además, explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado del plan.
Este plan, VNSNY CHOICE Medicare Maximum, es ofrecido por VNSNY
CHOICE Medicare. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa VNSNY CHOICE Medicare. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa VNSNY CHOICE Medicare Maximum).
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a los servicios y la atención médicay los medicamentos con receta médica que estándisponibles para usted como afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Maximum.
Sección 1.3 ¿Qué le explica este Capítulo?
Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura paraconocer: ¿Qué le hace elegible para ser un afiliado del plan? ¿Cuál es el área de servicio de su plan?
¿Qué materiales recibirá de nosotros?
¿Cuál es su prima del plan y cómo puede pagarla?
¿Cómo mantiene actualizada la información en su registro de afiliación?
Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en VNSNY CHOICE
Medicare Maximum?
Si usted es un afiliado nuevo, es importante que sepa cómo funciona el plan, cuáles son las normas y cuáles servicios están disponibles para usted. Le exhortamos a que reserve un tiempo para leer este folleto de Evidencia de cobertura. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Afiliado”).
Si está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con Servicios del afiliado de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Servicios del afiliado”).
Sección 1.5 Información legal de la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo VNSNY CHOICE Medicare Maximumcubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de cambios a su cobertura o a las condiciones que afectan su cobertura. A estos avisos a veces se les llama “anexos” o “enmiendas”.
El contrato es válido durante los meses en que esté inscrito en VNSNY CHOICE Medicare Maximum entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2015. Cada año calendario, Medicare nos permite efectuar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de VNSNY CHOICE Medicare Maximum después del 31 de diciembre de 2015. También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2015.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar a VNSNY CHOICE Medicare Maximum cada año. Puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible para ser un afiliado del plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para afiliarse a nuestro plan si cumple con los siguientes requisitos:
Vive dentro del área geográfica de servicio (la Sección 2.3 más adelante describe nuestra área de servicio)
-- y – no tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con pocas excepciones, tal como si desarrolla la ESRD cuando ya es un afiliado del plan que ofrecemos, o era un afiliado de otro plan que se canceló.
Además, usted cumple con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.
Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para cumplir con las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados). Para ser elegible para nuestro plan, debe ser
elegible tanto para Medicare como para Medicaid.
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando usted se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información acerca de los servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:
La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios que suministran los hospitales (para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de asistencia médica en el hogar). La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios
médicos (tales como servicios de un médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (tales como equipo médico duradero y suministros).
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos y de atención de largo plazo para ciertas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué se considera como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios se cubren y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar sus programas, siempre y cuando sigan los lineamientos federales.
Además, existen programas que se ofrecen por medio de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años:
Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas y otros costos compartidos (por ejemplo,
deducibles, coseguro y copagos) de la Parte A y la Parte B de Medicare. (Algunas personas con QMB también son elegibles para beneficios completos de Medicaid (QMB+)).
Beneficiario de Medicare con bajo ingreso especificado (SLMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).
Persona que califica (QI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B.
Individuos Discapacitados y Empleados Calificados (QDWI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Sección 2.4 Área de servicio del plan para VNSNY CHOICE
Medicare Maximum
Aunque Medicare es un programa federal, VNSNY CHOICE Medicare Maximum únicamente está disponible para las personas que viven dentro del área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo un afiliado de nuestro plan, debe seguir siendo residente de esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en el estado de Nueva York: Bronx, Kings (Brooklyn), Nassau, Nueva York (Manhattan), Queens, Richmond (Staten Island), Suffolk y Westchester.
Si piensa mudarse fuera del área de servicio, contacte a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se muda, tiene un Período de inscripción especial que le permite cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.
También es importante que llame al Seguro Social si se cambia de domicilio o cambia su domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación al plan. Úsela para obtener
toda la atención cubierta y los medicamentos con receta médica cubiertos
Mientras sea un afiliado de nuestro plan, debe usar su tarjeta de afiliación siempre que reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta médica que obtenga en las farmacias de la red. Este es un ejemplo de una tarjeta de afiliado para mostrarle cómo se verá la suya:
Mientras esté afiliado a nuestro plan no debe utilizar su tarjeta de color rojo, blanco y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la
excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de un centro de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta de color rojo, blanco y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.
Esto es muy importante porque: si obtiene servicios cubiertos con su tarjeta de color rojo, blanco y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Maximum mientras está afiliado al plan, es posible que usted tenga que pagar el costo completo.
Si su tarjeta de afiliado del plan se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato a Servicios del afiliado y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios del afiliado están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan
El Directorio de proveedores y farmacias es una lista de los proveedores de nuestra red y una lista completa de las farmacias de nuestra red.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos coordinado para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber cuáles proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber cuáles proveedores son parte de nuestra red porque, con pocas excepciones, mientras usted sea un afiliado de nuestro plan, debe utilizar a los proveedores de la red para obtener sus servicios y atención médica. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención necesaria de urgencia cuando la red no está disponible (por lo general, cuando se encuentra fuera del área), los
servicios de diálisis fuera del área y los casos en que VNSNY CHOICE Medicare Maximum autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura fuera del área, fuera de la red y en caso de emergencia.
Si no tiene su copia del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede pedir a Servicios del afiliado más información acerca de nuestros proveedores de la red, que incluya sus
capacidades. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en www.vnsnychoice.org o descargarlo de este sitio. Tanto Servicios del afiliado como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre cambios en los proveedores de nuestra red.
Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía de las farmacias de nuestra red
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Nuestro Directorio de proveedores y farmacias le brinda una lista completa de las farmacias de nuestra red; eso significa que todas las farmacias han aceptado surtir medicamentos con receta médica a los afiliados de nuestro plan.
¿Por qué debe saber acerca de las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de proveedores y farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, debe
obtener sus medicamentos con receta médica en una de las farmacias de nuestra red si quiere que nuestro plan los cubra (que le ayudemos a pagar los
medicamentos).
Si no tiene el Directorio de farmacias, puede solicitar una copia a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este
folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicios del afiliado para obtener información actualizada de los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en www.vnsnychoice.org.
Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)
del plan
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La llamamos la “Lista de medicamentos” en forma abreviada. Esta lista especifica cuáles
medicamentos con receta médica de la Parte D están cubiertos por VNSNY CHOICE Medicare Maximum. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. La Lista de medicamentos de VNSNY CHOICE Medicare Maximum está aprobada por Medicare.
Además de los medicamentos que cubre la Parte D, algunos medicamentos con receta médica están cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid. La Lista de medicamentos le explica cómo averiguar qué medicamentos cubre Medicaid. La Lista de medicamentos también le indica si existen normas que restringen la cobertura de sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de cuáles medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.vnsnychoice.org) o llamar a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB
de la Parte D”): informes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos con receta médica de la Parte D
Cuando utiliza sus beneficios de medicamentos con receta médica de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y llevar control de los pagos por sus medicamentos con receta médica de la Parte D. A este informe resumido se le llama Explicación de beneficios de la Parte D (o “EOB de la Parte D”).
La Explicación de beneficios de la Parte D le especifica el monto total que usted ha gastado, o el que han gastado otras personas en su nombre, en sus medicamentos con receta médica de la Parte D y el monto total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta médica de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de beneficios y cómo esta puede ayudarle a llevar un control de su cobertura de medicamentos.
Si lo desea, también puede solicitar un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D. Para obtener una copia, contacte a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 4 Su prima mensual de VNSNY CHOICE Medicare
Maximum
Sección 4.1 ¿Cuál es su prima del plan?
Los afiliados de VNSNY CHOICE Medicare Maximum que poseen los beneficios completos de Medicaid pagan $0 de prima. Consulte su Anexo de Subsidio por bajos ingresos para obtener más información. Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro pague su prima de la Parte B).
Algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare
Algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, debe mantener su
elegibilidad para Medicaid, al igual que tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los afiliados de VNSNY CHOICE Medicare Maximum, Medicaid paga su prima de la Parte A (si no califica para esta automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare por usted, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo afiliado del plan.
Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales; esto se conoce como Monto de ajuste mensual relacionado con los
ingresos, o IRMAA, por sus siglas en inglés. Si sus ingresos son de $85,000 o más por una persona (o personas casadas que presentan declaraciones de impuestos por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.
Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será ese monto
adicional. Si pasó por un evento que le cambió la vida que ocasionó que sus ingresos disminuyeran, puede pedir al Seguro Social que reconsidere su decisión.
Si se requiere que pague el monto adicional y no lo paga, se le cancelará la inscripción en este plan.
Si desea más información sobre las primas de la Parte D con base en los ingresos, diríjase al Capítulo 6, Sección 11 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y Usted 2015 le brinda información sobre estas primas en la sección llamada “Costos de Medicare 2015”. Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Aquellos que son nuevos en Medicare lo reciben en un período de un mes después de afiliarse. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede ordenar por teléfono una copia
impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan
durante el año?
No. No tenemos permitido empezar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima del plan mensual cambia para el siguiente año, le indicaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.
Sin embargo, en algunos casos, es posible que tenga que empezar a pagar o pueda dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía podría aplicarse si tuvo un período continuo de 63 días o más en los que no tuvo cobertura “aceptable” de medicamentos con receta médica). Esto podría ocurrir si usted adquiere elegibilidad para el programa “Ayuda Adicional” o si pierde su elegibilidad para el programa “Ayuda Adicional” a lo largo del año:
Si actualmente paga la multa por inscripción tardía y se vuelve elegible para “Ayuda Adicional” durante el año, podrá dejar de pagar su multa.
Si el programa “Ayuda Adicional” actualmente paga su multa por inscripción tardía y usted pierde su elegibilidad durante el año, deberá empezar a pagar su multa.
Puede conocer más sobre el programa “Ayuda Adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliación al plan
Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos su
información correcta
Su registro de afiliación contiene información de su formulario de inscripción, incluidos su dirección y número de teléfono. El registro muestra su cobertura específica del plan, incluido su proveedor de atención primaria.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores en la red del plan necesitan tener la información correcta de su persona. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costos compartidos para usted. Es por esto que es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.
Háganos saber de estos cambios:
Cambios de su nombre, dirección o número de teléfono
Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (tal como de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación a los
trabajadores o Medicaid)
Si tiene alguna reclamación por responsabilidad civil, tal como las reclamaciones por un accidente automovilístico
Si le ingresaron en un hogar de ancianos
Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red
Si la parte responsable que designó (tal como un encargado del cuidado) cambia
Si está participando en un estudio clínico de investigación
Si algo de esta información cambia, llame a Servicios del afiliado para informarnos (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También es importante que llame al Seguro Social si cambia de domicilio o cambia su domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga
Medicare requiere que recolectemos información suya sobre cualquier otra
cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Eso es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).
Una vez al año, le enviaremos una carta donde se enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que estemos enterados. Lea esta
información detenidamente. Si es correcta, no es necesario que haga nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no aparece en dicha carta, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté
protegida
Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y de su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según lo requieren estas leyes.
Si desea más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?
Cuando usted tiene otro seguro (como cobertura médica colectiva del empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. Al seguro que paga primero se le llama el “pagador primario” y paga hasta los límites de la cobertura de ese seguro. El que paga
segundo, llamado el “pagador secundario”, solo paga si hay costos que la cobertura primaria deja sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.
Estas normas se aplican para la cobertura de un plan de salud colectivo de sindicato o de empleador:
Si usted cuenta con cobertura para jubilados, Medicare paga primero.
Si su cobertura de plan de salud colectivo está basada en su empleo actual o en el de un familiar, quién sea el pagador primario dependerá de su edad, de la cantidad de personas empleadas por su empleador y de si usted tiene Medicare por su edad, por una discapacidad o porque tiene una enfermedad renal terminal (ESRD):
o Si usted es menor de 65 años y tiene una discapacidad y usted o su familiar aún trabajan, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más, o si al menos un empleador en un plan de varios empleadores tiene más de 100 empleados.
o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos un empleador en un plan de varios empleadores tiene más de 20
empleados.
Si tiene Medicare por una ESRD, su plan de salud colectivo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que adquiere elegibilidad para Medicare.
Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:
Seguro independiente de culpabilidad (incluido seguro de automóvil) Responsabilidad civil (incluido seguro de automóvil)
Beneficios por neumoconiosis Compensación a los trabajadores
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Únicamente pagan después de que Medicare o los planes de salud colectivos del empleador hayan pagado.
Si usted no tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios del afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que tenga que proporcionar su número de identificación de afiliado del plan a sus otros
aseguradores (cuando haya confirmado la identidad de estos) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.
Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes
SECCIÓN 1 Contactos de VNSNY CHOICE Medicare
Maximum (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con Servicios del
afiliado en el plan)... 21
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información
directamente del programa federal Medicare)... 29
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre
Seguros de Salud (reciba gratis ayuda, información y respuestas a sus preguntas
sobre Medicare)... 31
SECCIÓN 4 Organización de Mejora de la Calidad
(Medicare le paga para revisar la calidad de la atención que reciben las personas con
Medicare)... 32 SECCIÓN 5 Seguro Social... 33
SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de ciertas
personas con ingresos y recursos limitados)... 34
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a
las personas a pagar sus medicamentos
con receta médica ... 36
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de
Jubilación para Ferroviarios... 40
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro colectivo” u otro
SECCIÓN 1 Contactos de VNSNY CHOICE Medicare Maximum (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo
comunicarse con Servicios del afiliado en el plan) Cómo comunicarse con Servicios del afiliado de nuestro plan
Si necesita ayuda con reclamaciones, facturas o tiene preguntas respecto de la tarjeta de afiliado, llame o escriba a Servicios del afiliado de VNSNY CHOICE Medicare Maximum. Será un gusto ayudarle.
Método Servicios del afiliado – Información de contacto LLAME AL 1-866-783-1444
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Servicios del afiliado también cuenta con servicios gratuitos de intérprete de idiomas para personas que no hablan inglés.
TTY 711
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
ESCRIBA A VNSNY CHOICE Medicare 1250 Broadway, 11th Floor New York, NY 10001 SITIO WEB www.vnsnychoice.org
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura, o con el monto que pagamos por sus servicios médicos. Si desea más información sobre cómo preguntar acerca de decisiones de cobertura relacionadas con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de toma de decisiones de cobertura.
Método Decisiones de cobertura de atención médica – Información de contacto
LLAME AL 1-866-783-1444
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
TTY 711
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
ESCRIBA A VNSNY CHOICE Medicare Attn: Medical Management 1250 Broadway, 11th Floor New York, NY 10001 SITIO WEB www.vnsnychoice.org
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su atención médica
Una apelación es una manera formal para solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método Apelaciones de atención médica – Información de contacto LLAME AL 1-866-783-1444
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Para quejas urgentes, llame al número gratuito 1-866-791-2212 de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 5:00 p. m.
TTY 711
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y es únicamente para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
FAX 1-866-791-2213
ESCRIBA A VNSNY CHOICE
Medicare Grievance & Appeals P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523 SITIO WEB www.vnsnychoice.org
Cómo comunicarse con nosotros para presentar un reclamo sobre su atención médica
Puede presentar un reclamo sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, e incluso un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no involucra las disputas de cobertura o pago. (Si su problema está relacionado con un pago o con la cobertura del plan, debe ver la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Si desea más información sobre cómo presentar un reclamo relacionado con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método Reclamos sobre atención médica – Información de contacto LLAME AL 1-866-783-1444
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Para quejas urgentes, llame al número gratuito 1-866-791-2212 de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 5:00 p. m.
TTY 711
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y es únicamente para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
FAX 1-866-791-2213
ESCRIBA A VNSNY CHOICE
Medicare Grievance & Appeals P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523 SITIO WEB DE
MEDICARE
Puede presentar un reclamo sobre VNSNY CHOICE Medicare Maximum directamente a Medicare. Para Enviar un reclamo en línea a Medicare, diríjase a
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de
cobertura relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura, o con el monto que pagamos por sus medicamentos con receta médica. Si desea más información sobre cómo preguntar acerca de
decisiones de cobertura relacionadas con sus medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método Decisiones de cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D – Información de contacto LLAME AL 1-888-672-7205
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 711
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
FAX 1-858-357-2431
ESCRIBA A MedImpact Healthcare Systems Attn: Appeals Coordinator 10680 Treena Street
Stop 5
San Diego, CA 92131 SITIO WEB www.vnsnychoice.org
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D Una apelación es una manera formal para solicitarnos que revisemos y
cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con sus medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método Apelaciones de medicamentos con receta médica de la Parte D – Información de contacto
LLAME AL 1-888-672-7205
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 711
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
FAX 1-858-790-6060
ESCRIBA A MedImpact Healthcare Systems Attn: Appeals Coordinator 10680 Treena Street
Stop 5
San Diego, CA 92131 SITIO WEB www.vnsnychoice.org
Cómo comunicarse con nosotros para presentar un reclamo
relacionado con sus medicamentos con receta médica de la Parte D Puede presentar un reclamo sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, e incluso un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no involucra las disputas de cobertura o pago. (Si su problema está relacionado con un pago o con la cobertura del plan, debe ver la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Si desea más información sobre cómo presentar un reclamo relacionado con sus medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método Reclamos de medicamentos con receta médica de la Parte D – Información de contacto
LLAME AL 1-866-783-1444
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
TTY 711
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y es únicamente para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
ESCRIBA A VNSNY CHOICE
Medicare Grievance & Appeals P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523 SITIO WEB DE
MEDICARE
Puede presentar un reclamo sobre VNSNY CHOICE Medicare Maximum directamente a Medicare. Para enviar un reclamo en línea a Medicare, diríjase a
A dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que haya recibido Si desea más información sobre situaciones en las que podría necesitar pedirnos un reembolso o que paguemos una factura que haya recibido de un proveedor,
consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos).
Tenga en cuenta: si nos envía una solicitud de pago y denegamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) si desea más información.
Método Solicitud de pago – Información de contacto LLAME AL 1-866-783-1444
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
TTY 711
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
ESCRIBA A Envíe las solicitudes de pago de la Parte C a: VNSNY CHOICE Claims
PO Box 4498
Scranton, PA 18505
Envíe las solicitudes de pago de la Parte D
(medicamentos recetados), incluido el formulario DMR (Reembolso Directo al Afiliado) y la receta detallada a: MedImpact Healthcare Systems, Inc.
P.O. Box 509108
San Diego, CA 92150-9108 Fax: 858-549-1569
Correo electrónico: [email protected] SITIO WEB www.vnsnychoice.org
SECCIÓN 2 Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare es los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamada “CMS”). Esta agencia celebra contratos con
organizaciones de Medicare Advantage, entre las que estamos incluidos nosotros.
Método Medicare – Información de contacto
LLAME AL Llame al 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227. Las llamadas a este número son gratuitas.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 1-877-486-2048
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas. SITIO WEB http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare.Le proporciona información actualizada sobre Medicare y temas actuales con Medicare. También tiene información de hospitales, hogares de ancianos, médicos, organizaciones de atención médica y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir
directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado.
El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas:
Medicare Eligibility Tool (Herramienta de elegibilidad para Medicare): proporciona información del estado de elegibilidad para Medicare.
Método Medicare – Información de contacto SITIO WEB
(continuación)
Medicare Plan Finder (Buscador de planes Medicare): proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos con receta médica de Medicare disponibles, los planes de salud de Medicare, y pólizas de Medigap (Seguro complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan un aproximado de lo que sus costos de desembolso directo podrían ser en diferentes planes de Medicare.
También puede usar el sitio web para informar a Medicare acerca de cualquier reclamo que tenga sobre VNSNY CHOICE Medicare Maximum:
Informe a Medicare sobre su reclamo: puede presentar un reclamo sobre VNSNY CHOICE Medicare Maximum directamente a Medicare. Para presentar un reclamo a Medicare, vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio sus reclamos y usará esta
información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si no tiene una computadora, su biblioteca local o centro para personas mayores podría ayudarle a visitar este sitio web en su computadora. O puede llamar a Medicare y decirles qué
información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a
Medicare al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (reciba gratis ayuda, información y respuestas a sus
preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa del gobierno que tiene asesores capacitados en cada estado. En el estado de Nueva York, al SHIP se le conoce como el Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros Médicos (HIICAP, por sus siglas en inglés).
HIICAP es independiente (no está conectado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento local gratuito sobre seguros de salud a personas que tienen Medicare.
Los asesores de HIICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Ellos pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, a presentar reclamos sobre su tratamiento o atención médica y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores de HIICAP también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes Medicare y a responder preguntas sobre cambios de plan.
Método Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros Médicos (SHIP del estado de Nueva York) – Información de contacto: LLAME AL 1-800-701-0501
TTY Comuníquese con el Servicio de retransmisión del estado de Nueva York al 711 y una operadora le conectará.
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
ESCRIBA A Department for the Aging 2 Lafayette Street, 16th Street New York, NY 10007-1391
SECCIÓN 4 Organización de Mejora de la Calidad
(Medicare le paga para revisar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare)
Cada estado tiene una Organización de Mejora de la Calidad. En el estado de Nueva York, a la Organización de Mejora de la Calidad se le llama Livanta. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Organización de Mejora de la Calidad”).
Livantacuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica que son pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para revisar y ayudar a mejorar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare. Livanta es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan.
Comuníquese con Livanta en cualquiera de las siguientes situaciones:
Tiene un reclamo relacionado con la calidad de la atención que recibió. Considera que la cobertura de su estancia en el hospital termina
demasiado pronto.
Considera que la cobertura de su atención médica en el hogar, la atención en un centro de enfermería especializada o los servicios en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) terminan demasiado pronto.
Método Livanta (Organización de Mejora de la Calidad del Estado de Nueva York) – Información de contacto
LLAME AL 1-866-815-5440
TTY 1-866-868-2289
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
ESCRIBA A Livanta
BFCC-QIO Program
9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y encargarse de la inscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años de edad o mayores, o que tienen una discapacidad o enfermedad renal terminal y cumplen con ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social se encarga del proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar inscribirse en Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina más cercana del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tienen ingresos mayores. Si recibió una carta del Seguro Social en donde se le indica que tiene que pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto, o si sus ingresos disminuyeron debido a un evento que cambia la vida, puede llamar al Seguro Social para pedir una reconsideración.
Si se muda o cambia su domicilio postal, es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social para informarles.
Método Seguro Social – Información de contacto LLAME AL 1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar ciertas operaciones las 24 horas del día.
TTY 1-800-325-0778
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. SITIO WEB http://www.ssa.gov
SECCIÓN 6 Medicaid
(programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Los afiliados de VNSNY CHOICE Medicare Maximum tienen ambos Medicare y Medicaid. (Consulte el Capítulo 12 para obtener una definición de “Medicaid”). Además, existen programas que se ofrecen por medio de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años:
Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en
inglés): ayuda a pagar las primas y otros costos compartidos (por ejemplo, deducibles, coseguro y copagos) de la Parte A y la Parte B de Medicare. (Algunas personas con QMB también son elegibles para beneficios completos de Medicaid (QMB+)).
Beneficiario de Medicare con bajo ingreso especificado (SLMB, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).
Persona calificada (QI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte B.
Individuos Discapacitados y Empleados Calificados (QDWI, por sus siglas en inglés): ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Si tiene alguna pregunta sobre la ayuda que obtiene de Medicaid, comuníquese con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York.
Método Departamento de Salud de Nueva York – Información de contacto
LLAME AL 1-800-541-2831
TTY 711
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Método Departamento de Salud de Nueva York – Información de contacto
Office of the Commissioner
Empire State Plaza Corning Tower Albany, NY 12237
SITIO WEB http://www.health.ny.gov/
La Oficina para el Adulto Mayor del Estado de Nueva York ayuda a las personas inscritas en Medicaid con los problemas de servicio y facturación. Ellos pueden ayudarle a presentar una queja o apelación ante nuestro plan. La Oficina para el Adulto Mayor del Estado de Nueva York también ayuda a las personas a obtener información sobre hogares de ancianos y a resolver problemas entre los hogares de ancianos y los residentes o sus familias.
Método Oficina para el Adulto Mayor del Estado de Nueva York (Programa del defensor del pueblo) – Información de contacto
LLAME AL 1-800-342-9871
TTY 711
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
ESCRIBA A New York State Office for the Aging Agency Building #2
Empire State Plaza Albany, NY 12223