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Reconstrução do ligamento patelofemoral medial com enxerto autólogo do tendão quadricipital no tratamento da luxação recidivante da patela

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w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Reconstruc¸ão

do

ligamento

patelofemoral

medial

com

enxerto

autólogo

do

tendão

quadricipital

no

tratamento

da

luxac¸ão

recidivante

da

patela

Constantino

Jorge

Calapodopulos

a,b

,

Marcelo

Corvino

Nogueira

c,∗

,

José

Martins

Juliano

Eustáquio

b

,

Constantino

Jorge

Calapodopulos

Júnior

b

e

Oreston

Alves

Rodrigues

a

aDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,UniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM),Uberaba,MG,Brasil bDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,UniversidadedeUberaba(Uniube),Uberaba,MG,Brasil

cHospitalRegionaldeSobradinho,Brasília,DF,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem17defevereirode2014 Aceitoem29demaiode2015 On-lineem3deoutubrode2015 Palavraschave: Ligamentopatelofemoral Tendãoquadricipital Luxac¸ãopatelar

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliaraeficáciadetécnicacirúrgicaqueusaotendãodoquadrícepscomoenxerto nareconstruc¸ãoestáticadoLPFM.

Métodos:Estudo de série decasos, prospectivo,doqual participaram22 pacientescom odiagnósticodeluxac¸ãorecidivantedapatela,quenãoapresentavamoutrasalterac¸ões anatômicasquenecessitassemdetratamentocirúrgico.Osresultadosfuncionaisda téc-nicaforamavaliadospormeiodedadosclínicosedoquestionáriodeLysholm,comumano depós-operatório.

Resultados: Observou-sepredomíniode pacientesdosexo feminino(86%)emenores de 21 anos(73%),a exemplodoobservadonaliteratura. Noprimeiroretornoanualapósa cirurgia,nãohouvedorsignificativaaosmédiosesforc¸os,perdadeamplitudedemovimento epositividadedostestesdeapreensão.Segundooquestionárioempregado,osresultados foramgraduadoscomobons.Aquelesqueinformaramdorintensaaosmaioresesforc¸os apresentavampendênciastrabalhistas.

Conclusão:Atécnicaapresentadamostrou,emcurtoprazo,baixamorbidadeebons resul-tadosfuncionais.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

TrabalhodesenvolvidonaUniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM),Uberaba,MG,Brasil.

Autorparacorrespondência.

E-mail:mcorvino.ort@gmail.com(M.C.Nogueira). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.05.002

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Reconstruction

of

the

medial

patellofemoral

ligament

using

autologous

graft

from

quadriceps

tendon

to

treat

recurrent

patellar

dislocation

Keywords:

Patellofemoralligament Quadricepstendon Patellardislocation

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Theobjectiveofthisstudywastoevaluatetheefficacyofthesurgicaltechnique usingthequadricepstendonasagraftinstaticreconstructionofthemedialpatellofemoral ligament.

Methods:Thiswasaprospectivecaseseriesstudyinwhichtheparticipantswere22patients withadiagnosisofrecurrentpatellardislocationwithoutanyotheranatomicalalterations thatrequiredsurgicaltreatment.Thefunctionalresultsfromthetechniquewereevaluated usingclinicaldataandtheLysholmquestionnaire,oneyearaftertheoperation.

Results: Itwasobservedthatthepatientswerepredominantlyfemale(86%)andunder 21yearsofage(73%),justlikeintheliterature.Atthefirstannualreturnafterthesurgery, therewasnosignificantpainonmediumefforts,nolossofrangeofmotionandapositive apprehensiontest.Accordingtothequestionnaireused,theresultsweregradedasgood.The patientswhoreportedhavingseverepainongreatereffortwereinvolvedin employment--relatedlegaldisputes.

Conclusion:Thistechniqueshowedlowmorbidityandgoodfunctionalresultsovertheshort term.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

A luxac¸ão aguda da patela é um evento comum

prin-cipalmente entre adolescentes e adultos jovens, com taxas superiores no sexo feminino.1 Pode ser desen-cadeada por eventos traumáticos ou não traumáticos, esse último associado a importantes alterac¸ões anatômi-cas do mecanismo extensor do joelho. Não há consenso entre o tratamento ideal após a primeira ocorrência de luxac¸ão, principalmente pelo fato de que somente 30% dos pacientes apresentam novo episódio.2 Porém, nos casos de luxac¸ão recidivante (dois ou mais episódios), o tratamento é essencialmente cirúrgico e visa a corrigir os fatores predisponentes, dos quais a reconstruc¸ão do ligamento patelofemoral medial (LPFM) é considerado o procedimentoprincipal,3especialmenteapóstraumasdo joe-lho.

OLPFMatuacomooprincipalrestritorligamentarao des-locamentolateraldapatelaentre0◦e30◦deflexãodojoelho4 e, porsuas propriedades biomecânicas, éessencial para o controledacinemáticanormaldaarticulac¸ãopatelofemoral.5 Noepisódio da primeira luxac¸ãopatelar traumática ocorre ruptura parcial ou total dessa estrutura anatômica, lesão considerada essencialpara o desenvolvimentode luxac¸ões recidivantes.6

Osprimeirosrelatosdessareconstruc¸ãoforamfeitospor Sugamunaetal.,7em1990,queusouautoenxertotendíneo,e porElleraGomes,comousodeenxertosintético.8Na litera-turaexistemdescric¸õesdediferentestécnicascirúrgicas,com opc¸õesdereconstruc¸õesestáticaedinâmica,porémnenhuma éconsideradaopadrão-ouro.9

Os procedimentos cirúrgicos que usam uma porc¸ão do mecanismoextensorcomoenxertonareconstruc¸ãoestática do LPFM, por meio de uma transferência tendínea, como

descrito porCamanho etal.10 como tendãopatelar, epor Steensenetal.11comotendãodoquadríceps,sãofacilmente reprodutíveisedebaixamorbidade.

Oobjetivodesteestudofoiavaliarosresultadosemcurto prazo dareconstruc¸ãodoLPFM empacientes comluxac¸ão recidivantedapatela,pormeiodetécnicaqueusaum frag-mentodotendãoquadricipitalcomoenxerto.

Materiais

e

métodos

Trata-se de um estudo de série de casos, prospectivo, no qualparticiparam22pacientes comdiagnósticodeluxac¸ão recidivantedapatela,deambosossexos,submetidosa tra-tamentocirúrgicoparareconstruc¸ãodoLPFM,noHospitalde ClínicasdaUniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM) (Uberaba, MG) de janeiro de 2008 a setembro de 2013. Os participantes assinaramoTermodeConsentimentoLivree Esclarecido.

Todos os participantes apresentaram o quadro de

primoluxac¸ão patelar após um evento traumático agudo eforamsubmetidosatratamentoinicialconservador.Porém, evoluíram com pelo menos uma recidiva e a partir daí indicou-seotratamentocirúrgico,feitocomamesmatécnica. Eles foramacompanhadosno pós-operatório(PO) pormeio de protocolos clínicos (com retornos ambulatoriais a cada 15 dias nos dois primeiros meses e mensais a partir do segundomês)efisioterapêuticopré-estabelecido(1asemana

de PO: carga parcial progressiva com auxílio de muletas, uso de imobilizador, exercícios isométricos de quadríceps, medidas para analgesia e eletroestimulac¸ão; 3a semana:

retirado imobilizador, exercícios passivosprogressivos para ganho de amplitude de movimento, exercícios iniciais de propriocepc¸ão ecadeia cinéticafechada;6a semana:início dosexercíciosemcadeiacinéticaaberta;10aa12asemanas:

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Tabela1–QuestionáriodeLysholm.Traduc¸ãovalidada paraalínguaportuguesa

Claudicac¸ão(5pontos) Dor(25pontos) Nunca=5

Leveouperiódica=3 Intensoeconstante=0

Nenhuma=25

Inconstanteoulevedurante esforc¸ofísico=20

Acentuadaduranteouapós caminhar>2km=10 Acentuadaduranteouapós caminhar<2km=5 Constante=0 Apoio(5pontos) Edema(10pontos) Nenhum=5

Bengalaoumuleta=2 Impossível=0

Nenhum=10

Comexercíciospesados=6 Comexercícioscomuns=3 Constante=0

Travamento(15pontos) Subirescadas(10pontos) Nenhumtravamentoou

sensac¸ão=15 Sensac¸ão,massem travamento=10 Ocasional=6 Frequente=2 Articulac¸ãotravadano exame=0 Nenhumproblema=10 Levementeprejudicado=6 Umdegrauporvez=3 Impossível=0

Instabilidade(25pontos) Agachamento(5pontos) Nunca=25 Raramentedurante esforc¸osfísicos=20 Frequentementedurante esforc¸os=15 Ocasionalmenteem atividadesdiárias=10 Frequentementeem atividadesdiárias=5 Acadapasso=0 Nenhumproblema=5 Levementeprejudicado=4 Nãopossívelalémde90graus=2 Impossível=0

Pontuac¸ãototal:

Escoredepontuac¸ão:Excelente:95-100;Bom:84-94;Regular:65-83; Ruim≤64.

altadopacientepararetornoàsatividadesprévias).Operíodo mínimodeacompanhamentofoide12meses.

Oscritériosdeexclusão doestudoforam definidosapós avaliac¸ões clínica,radiológica (radiografia,tomografia com-putadorizada e ressonância magnética) e artroscópica e incluíram ospacientes com genu valgo, cirurgia préviano mesmojoelho,alterac¸ãodaamplitudedemovimento(ADM) articular,ânguloQmaiordoque20◦, ângulotroclearmaior doque145◦,TA-GTmaiordoque20mm,patelaaltaavaliada pormeiodoíndicedeInsall-Salvatimaiordoque1,2,displasia patelargrausIVouVpelaclassificac¸ãodeWiberg,12lesão car-tilaginosagrausIIIouIVpelaclassificac¸ãodeOuterbridge,13 lesõesmeniscaise/ouligamentarescomindicac¸õesdereparo oureconstruc¸ão.

Comumanodepós-operatório,ospacientesforam ava-liadospormeiode parâmetrosclínicos(dor,ADM,testede instabilidadepatelar)eaplicac¸ãodoquestionáriodeLysholm, validadoparaalínguaportuguesa14(tabela1).Aintensidade dadorfoipesquisadapormeiodaescalavisualanalógica (gra-duadacomolevede0a3,moderadaentre3e7eintensade7a 10),15aADMpormeiodegoniômetromanualeotestede ins-tabilidadepesquisadofoiodeapreensão.Complementou-se

Figura1–Incisãocirúrgicaemfacesuperomedial dapatela,deaproximadamente50mm.

aoestudoaavaliac¸ãodosparticipantesqueestavamafastados desuasatividadestrabalhistasemconsequênciado procedi-mentocirúrgico.

Osdadoscoletadose,posteriormente,inventariadosforam validadosembancodedadoseletrônico,empregou-seo pro-cessodevalidac¸ãocomduplaentrada(digitac¸ão).Paraanálise dos resultados,foram usados procedimentos de estatística descritiva.

EsteestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa HumanadaUFTM(protocolo2567/13).

Técnica

cirúrgica

Os pacientes são posicionados emmesa cirúrgica comum, emdecúbitodorsalesubmetidosàraquianestesia.Ogarrote pneumáticoéusadoderotinanesseprocedimentocirúrgico. Faz-se,inicialmente,inventárioarticularporviaartroscópica, paradiagnósticoetratamentodepossíveislesões cartilagino-sas.

Aincisãocirúrgicaéfeitanoníveldamargemmedialda patela,50mmproximalàsuabordasuperior,eavanc¸ada dis-talmenteatéatingironívelpatelar.Faz-seumadissecc¸ãopor planosatéoperitendão,queéincisadoverticalmente(fig.1).

Figura2–Oterc¸omedialdotendãodoquadrícepscom comprimentode10mméseccionadoemsuaespessura total,commanutenc¸ãodainserc¸ãodistalnapatela(seta).

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Figura3–Incisãoemfacemedialdojoelho, deaproximadamente20mm(seta).

O segmento correspondente ao terc¸omedial do tendão quadricipital, com aproximadamente 10mm de largura e 50mmdecomprimento,éseccionado,compreservac¸ãodesua porc¸ãodistalinseridanapatela(fig.2).Osegmentodotendão épreparadocomsuturadefioabsorvível(Vycril®1.0mm)do

tipochuleioancoradoemsuaextremidadelivre.

Apóspreparac¸ãodoenxerto,chega-seàsegundaetapado procedimento. Faz-seuma incisãovertical na peleda face medialdojoelho,entreoepicôndilomedialeotubérculodo adutor,comcercade20mmdecomprimento(fig.3).

Comooenxertodeverápassarpelotrajetoanatômico habi-tual,de suaorigematé opontode fixac¸ãonofêmurdistal (pontodeNomura)16atravésdasegundacamadadeWarren eMarshall,17incisa-seoretináculomedialeexplora-seessa camadaatéoencontrodabordasuperomedialdapatela(fig.4). Passadomedialmenteoenxerto,essedeveráserfixadono fêmur,nopontocorrespondenteàsuainserc¸ãooriginal(ponto deNomura),queélocalizadacomauxíliodeaparelhode inten-sificadordeimagens(fig.5).

Nessalocalizac¸ão,éinseridaumaâncora(fig.6)eoenxerto éfixadocomojoelhoem30◦deflexão,comapatelacentrada natróclea.Apósafixac¸ãodefinitiva,testa-seaamplitudede

Figura4–Transferênciadoenxertoaoseupontodefixac¸ão nofêmurdistal,sobomúsculovastomedial.

Figura5–*PontodeNomura:fixac¸ãodoligamentoPFMno fêmurdistal(EM=epicôndilomedial,AM=inserc¸ãodo adutormagno).

movimentoarticulareaestabilidadepatelarnoarcode0◦a 30◦deflexãodojoelho.

Resultados

Participaramdoestudo22pacientescomquadrodeluxac¸ão recidivantedapatela,comfaixaetáriaentre15e48anos,dos quais73%apresentavammenosdoque21anos.Houve predo-míniodepacientesdosexofeminino(86%)eomembromais afetadofoioesquerdo(59%).Ospioresescoresdo questioná-riodeLysholmforamentreosparticipantescommaioridade (tabela2).Otempomédiodeseguimentonopós-operatório

Figura6–Fixac¸ãodoenxertonofêmurdistalcomauxílio deumaâncora.

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r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 6; 5 1(2) :187–193

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Paciente Sexo Idade Lado Pendência trabalhista

Mancar Apoio Travamento Instabilidade Dor Inchac¸o Subirescadas Agachamento PONTUAC¸ÃO TOTAL 1 F 16 E N 5 5 10 25 20 10 10 4 89 2 F 18 D N 3 5 15 25 20 10 10 4 92 3 F 15 D N 5 5 10 20 20 6 6 2 74 4 F 21 D N 3 5 15 20 20 6 10 4 83 5 M 21 E N 5 5 15 25 20 10 10 5 95 6 F 20 E N 5 5 20 20 25 6 4 5 80 7 F 21 E N 5 5 15 20 25 10 10 5 95 8 F 18 D N 5 5 10 25 20 10 3 4 82 9 F 19 E N 5 5 10 20 20 10 10 4 84 10 F 39 E S 5 5 10 15 10 3 6 2 56 11 F 19 D N 5 5 15 25 25 10 10 4 99 12 F 40 E S 5 5 6 25 10 0 3 2 56 13 M 19 E N 5 5 10 25 20 10 10 5 90 14 F 28 D N 5 5 15 25 25 10 10 5 100 15 F 18 E N 5 5 15 25 25 10 10 2 97 16 F 26 D N 3 5 15 25 20 10 10 5 93 17 F 18 D N 5 5 10 25 20 10 3 2 80 18 F 28 E N 3 5 15 20 20 6 10 4 83 19 F 48 E S 5 5 10 15 10 3 6 4 58 20 F 20 D N 5 5 15 25 25 10 10 2 97 21 M 19 E N 5 5 15 20 20 10 10 4 89 22 F 17 E N 5 5 10 25 20 10 10 5 90

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Tabela3–Resultadosdapontuac¸ãodospacientes segundooQuestionáriodeLysholm

EscoredeLysholm Númerodepacientes %dospacientes

Excelente 06 27,2

Bom 07 31,8

Regular 06 27,2

Ruim 03 13,8

foi de30 meses,variac¸ão entre12 e52 meses.Não houve complicac¸õesreferentesàferidacirúrgica.

Baseadono questionário empregado,59% dospacientes apresentaramresultadosbonsouexcelentes,27,2%regulares e13,8%ruins(tabela3).Todososparticipantesque classifica-ramseusresultadoscomoruinsinformaramdorintensaem articulac¸ãopatelofemoralaosgrandesesforc¸os.Porém,eles apresentavampendênciastrabalhistasduranteoperíodo ava-liado.Apontuac¸ão médiafinaldoquestionário foide 84,6, valorgraduadocomobom.

Quantoà avaliac¸ãoclínica,todosos pacientesnegaram, apósumanodecirurgia,dormoderadaouintensaaosmédios esforc¸osemtopografiasda articulac¸ãopatelofemoralouda inserc¸ãodaâncoranofêmurdistal,segundoaescalavisual analógica.Nãohouverdiminuic¸ãodaamplitudearticulardo joelhoetodosapresentavamtestesdeapreensãonegativos. Em 16 casos nos quais foi possível a avaliac¸ão com pelo menos 30 meses de pós-operatório, os resultados clínicos mantiveram-sesemelhantes.

Discussão

Aluxac¸ãorecidivantedapatela,independentementeda etio-logia,éumapatologiaqueacometeprincipalmenteosadultos jovenseosexofeminino,1 aexemplodoquefoiobservado nesteestudo.Tanto nos casospós-traumáticos quantonos atraumáticos,emqueseopta portratamentoconservador, ainstabilidadegeralmentetorna-serecorrenteenamaioria doscasosháalterac¸õesanatômicasassociadasàrupturado LPFM.Estudo prévio, prospectivo e randomizado, que ava-liouparticipantescomluxac¸ãotraumáticadapatela,mostrou melhoresresultadosapósotratamentocirúrgicoemrelac¸ão aoconservador.18

Os participantes do presente estudo não apresentavam alterac¸ões anatômicas com indicac¸ão para procedimentos ortopédicoscomplementares,osquaisforamdesenvolvidos para o tratamento da luxac¸ão recidivante da patela.19 A maioriadastécnicasobjetivarealinharomecanismo exten-sor,reduziralateralizac¸ãodapatelaquandooquadrícepsé acionado. Os procedimentos de realinhamento distal (para os casos com TAGT maior do que 20 ou patela alta) con-sistem na medializac¸ão e/ou distalizac¸ão da tuberosidade anteriordatíbiaeosderealinhamentoproximaldependem da contrac¸ãodoquadrícepspara manterapatela no sulco troclear.Ambostêmmostradoresultadosclínicoslimitados. Porém, estabilizadores passivos intactos, como o LPFM, têm papel importante independente domau alinhamento, com resultados maisefetivos doque osprocedimentos de realinhamentoproximaloudistal.20

O LPFM contribui com aproximadamente 50 a 70% da

restric¸ão à translac¸ão lateral da patela, portanto é seu

principalestabilizadoresuareconstruc¸ãoéoprocedimento primárionoscasosdeluxac¸ãorecidivante.20Váriastécnicas cirúrgicasforamdescritas,comdiferentestiposdeenxertos (ligamento artificial, tendão patelar, tendãodo quadríceps, tendõesflexores)emétodosdefixac¸ão(túnelósseonapatela eparafusonofêmur,suturanapatelaeendobuttonnofêmur, âncorasnapatelaeparafusonofêmur,dentreoutros).21 Revi-sõessistemáticasrecentesmostraramqueareconstruc¸ãodo LPFMéumprocedimentoefetivocombaixataxade recorrên-ciadeinstabilidadepatelarecombonsresultadosfuncionais esubjetivos,independentementedatécnicacirúrgica.22

Ométodoqueusaotendãoquadricipitalcomoenxertoé comumentreosprocedimentoscirúrgicosdojoelhoe apre-senta vantagensdeserfacilmenteobtido,nãonecessitade túneisósseose,pormanterainserc¸ãoósseapatelar,permite maioreconomiademateriaisparafixac¸ãocirúrgica.Porém,ele tambémapresentavariac¸õesquantoàespessuradoenxerto (parcialou total),aosegmento tendíneo usadoeaotrajeto percorridoentreasuperfíciesuperomedialdapatelaeo côn-dilofemoralmedial(subcutâneoouabaixodomúsculovasto medial).11,23

Atécnicadescrita,comusodoenxertodeespessuratotal doterc¸omedialdotendão doquadríceps,apresentouuma eficácia satisfatória, com resultado classificado como bom segundo oquestionáriodeLysholm.Conforme descrito,ela permite uma menor agressão cirúrgica e, por seu trajeto anatômicoemanutenc¸ãodeapenasumaextremidadelivre, garantefuncionalidadeadequadanaexecuc¸ãodasatividades derotina.Optou-seporessequestionáriodevidoàsua confia-bilidadeparalesõesligamentaresdojoelhoeporconteroitem “instabilidade”’,importanteparaavaliac¸ãodosresultadosde umatécnicacirúrgicaparareconstruc¸ãoligamentar.

Em relac¸ão aos resultados clínicos com um ano de pós-operatório, não se observou diminuic¸ão da amplitude articular ou positividade do teste de apreensão. Todos os pacientes negaramdormoderada ouintensaemtopografia da articulac¸ão patelofemoral em repouso ou aos médios

esforc¸os. Naqueles que permaneceram em

acompanha-mento, os bons resultados se mantiveram. Em 13,8% dos casos,ospacientesreferiramdoracentuadaduranteesforc¸os mais intensos (exemplo: caminhada por mais que 2km). Porém, esses participantes, queforam os com maior faixa etáriadoestudo,apresentavamproblemastrabalhistasepor isso provavelmentedesejavama obtenc¸ãodealgumganho secundáriocomadoenc¸a.

Aobtenc¸ãodeumapopulac¸ãohomogêneanoestudo,sem apresenc¸ade displasiasfemoropatelaresseveras oulesões associadas,conferemaiorseguranc¸aaosresultados.Há neces-sidade de um maior período de acompanhamento desses pacientes,pois algumascomplicac¸õespodemsurgirapós o períodoestudado,dentreelasdestaca-seadorconsequente àdegenerac¸ão articular,devidoaoaumentoda forc¸a retro-patelar medial.Devidoà baixamorbidadeeaos resultados observadosemcurtoprazo,qualifica-seessatécnicacomuma boaopc¸ãoparaacirurgiadereconstruc¸ãodoLPFM.

Conclusão

A reconstruc¸ão do ligamento patelofemoral medial com enxerto autólogo de tendão do quadríceps é uma técnica

(7)

facilmentereprodutível,debaixamorbidadeequeapresenta bonsresultadosemcurtoprazonotratamentodaluxac¸ão reci-divantedapatela.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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e

f

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ê

n

c

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