PARTE I
TRATAMIENTO MÉDICO
Capítulo 1. CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO MÉDICO
Capítulo 2. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO MÉDICO EN EL GLAUCOMA
Capítulo 3. TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL DEL GLAUCOMA.
LA MONOTERAPIA. FÁRMACOS ANTIGLAUCOMATOSOS
CAPÍTULO 1
CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO MÉDICO
EN EL GLAUCOMA
— DIAGNÓSTICO DE GLAUCOMA. NIVELES DE CALIDAD O CAPACIDAD DIAGNÓSTICA
• Nivel Insuficiente • Nivel Satisfactorio • Nivel Bueno • Nivel Excelente
— CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. DECISIONES TERAPÉUTICAS • Campo Visual y Nervio Óptico Alterados
• Disociación entre los resultados del Campo Visual y Nervio Óptico • Campo Visual y Nervio Óptico Normales
— CUÁNDO INICIAR UN TRATAMIENTO MÉDICO • Sujeto Glaucomatoso
• Sujeto Hipertenso Ocular
• Sujeto Sospechoso de Glaucoma — BIBLIOGRAFÍA
Clásicamente el glaucoma crónico simple ha sido considerado como un conjunto de proce-sos patológicos oculares en los cuales la presión intraocular (PIO) es demasiado alta para permi-tir el correcto funcionamiento de la cabeza del nervio óptico conduciendo esta situación a una excavación y atrofia de la papila óptica y de la capa de fibras nerviosas de la retina, así como a la aparición de unos defectos característicos a nivel del campo visual (1-6).
Desde el punto de vista terapéutico la reduc-ción de la PIO constituye la alternativa de trata-miento que permite controlar la enfermedad evitando así un deterioro progresivo en la fun-ción visual (7-9). No obstante existe una falta de uniformidad en los patrones de tratamiento de los pacientes glaucomatosos, no existiendo un suficiente consenso de cuando iniciar un trata-miento antiglaucomatoso.
Posiblemente, y revisando el esquema esca-lonado que tradicionalmente empleamos en el manejo de un paciente glaucomatoso (tabla 1), la falta de uniformidad en cuando tratar a un paciente glaucomatoso venga condicionada por la ausencia de criterios uniformes para definir el glaucoma, ya que es este primer punto el que condiciona el resto de decisiones, incluida la decisión terapéutica (10).
El decidir iniciar un tratamiento no deja de ser un actuación relacionada directamente con haber conseguido previamente evidenciar (diag-nosticar) un daño glaucomatoso. Es por ello que la verdadera falta de uniformidad estriba en el diagnóstico, y en el concepto considerado para establecer que un paciente presenta un diag-nóstico de glaucoma a partir del cual iniciar el tratamiento, más que en la propia decisión de iniciar un tratamiento en sí misma.
DIAGNÓSTICO DE GLAUCOMA. NIVELES DE CALIDAD O CAPACIDAD DIAGNÓSTICA
El diagnóstico de la enfermedad glaucomatosa constituye un proceso basado en la exploración y evaluación de los «elementos» comprometidos en la enfermedad: el nervio óptico, la capa de fibras nerviosas de la retina y el campo visual.
Sin embargo en la práctica clínica no existe una definición consistente y universalmente aceptada de que criterios diagnósticos deben emplearse para definir un glaucoma, tanto en la evaluación de los elementos estructurales (nervio óptico y capa de fibras) como en la esfera funcional (campo visual).
Con objeto de intentar dar respuesta a este condicionante la Sociedad Finlandesa de
Oftal-P
ARTEI. T
RATAMIENTO MÉDICOCapítulo 1
CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO MÉDICO
EN EL GLAUCOMA
V. Polo, J. M. Larrosa, A. Ferreras, L. Pablo, F. M. Honrubia
Tabla 1. Esquema del manejo del paciente glaucomatoso
• Establecer de forma adecuada la situación «basal» del paciente (funcional y estructural) cuantifican-do la existencia y gracuantifican-do de daño glaucomatoso. Diagnóstico de la enfermedad.
• Determinar y calcular una presión «Diana» en el caso que sea necesario iniciar un tratamiento. • Disminuir la PIO. Opciones terapéuticas.
• Monitorización y seguimiento del paciente, eva-luando la consecución de la PIO establecida así como la estabilidad o progresión del glaucoma. • Modificar y reevaluar la PIO «Diana» así como las
posibles intervenciones terapéuticas en depen-dencia del curso evolutivo de la enfermedad (pro-gresión de la enfermedad, no consecución de la PIO Diana, aparición de nuevos factores de riesgo implicados en la enfermedad glaucomatosa, ...).
mología ha editado una «Guía de Prácticas Clí-nicas del manejo de paciente glaucomatoso» en la que se recogen y establecen unos niveles de calidad diagnóstica fijando que pruebas deben estar incluidas en cada uno de los nive-les diagnósticos (tabla 2), así como la impresión diagnóstica, los comentarios y las decisiones terapéuticas derivadas de los resultados de dichas exploraciones y evaluaciones (11).
En términos generales se establecen cuatro niveles de calidad diagnóstica que incluyen el nivel insuficiente, satisfactorio, bueno y excelen-te. Junto con las diferentes pruebas y exploracio-nes incluidas en los diferentes niveles se establece que la determinación de la agudeza visual y la evaluación funduscópica constituyen exámenes básicos que estarán incluidos en todos los niveles.
Nivel Insuficiente
La simple determinación de la PIO no puede considerarse un parámetro que permita establecer un diagnóstico de la enfermedad glaucomatosa.
Diferentes estudios (12) han establecido que la sensibilidad diagnóstica de la determinación ais-lada de la PIO escasamente sobrepasa el 40%. La variaciones circadianas de la presión, la existen-cia de picos hipertensivos o el hecho de que hasta en un 15-30% de los pacientes que desarrollan un glaucoma nunca hallan presentado cifras de PIO por encima de 21 mm de Hg, entre otros, han determinado que la medición tensional aislada represente un práctica diagnóstica insuficiente de la enfermedad glaucomatosa (13,14).
Nivel Satisfactorio
Los requisitos necesarios para alcanzar un nivel diagnóstico satisfactorio incluyen la deter-minación de la PIO, la gonioscopía y la evalua-ción del campo visual.
En referencia a la determinación de la PIO es recomendable establecer mediciones a diferen-tes horas del día con el fin de conocer los valo-res tensionales circadianos así como la posible existencia de picos tensionales evidentes y manifiestos (13,14).
La evaluación funcional del campo visual a través de la perimetría automatizada convencio-nal constituye una exploración básica en el manejo diagnóstico del paciente glaucomatoso, siendo Humphrey y Octopus los analizadores de campo visual más frecuentemente emplea-dos. Desde el punto de vista diagnóstico no existe un criterio universalmente consensuado para definir la existencia de un campo visual alterado existiendo en la literatura definiciones diferentes para establecer la existencia de una perimetría patológica (7-9,15,16).
Independientemente de los criterios de anormali-dad perimétrica aceptados y empleados por cada explorador, es recomendable seguir una secuencia escalonada en la interpretación de los resultados peri-méticos (...los resultados perimétricos están dentro del rango de normalidad? —GHT, Mapas Probabilís-ticos de Puntos Diferenciales, ...—; ...los resultados perimétricos son evidentes, consistentes y definitivos? —patrones de daño campimétrico, reproducibili-dad—; ...existen «hallazgos» que sugieren reconside-rar los resultados? —fiabilidad, artefactos—).
16 I.1. Cuándo iniciar el tratamiento médico en el glaucoma
Tabla 2. Niveles de calidad (capacidad) diagnóstica
• Nivel Escelente (*)
PIO (**) + Gonioscopía + Campo Visual (***) + Fotografía Nervio Óptico + Fotografía CFNR • Nivel Bueno
PIO (**) + Gonioscopía + Campo Visual (***) + Fotografía Nervio Óptico o Fotografía CFNR • Nivel Satisfactorio
PIO (**) + Gonioscopía + Campo Visual (***) • Nivel Insuficiente
PIO
La determinación de la Agudeza Visual y valoración fun-duscópica constituyen exploraciones básicas incluidas en todos los niveles.
(*) La PALOC, la exploración de los 10° centrales del campo visual y el análisis cuantitativo de la cabeza del nervio ópti-co ópti-con láser ópti-confocal de barrido (Heidelberg Retina Tomo-graph) pueden aportar una información complementaria útil. (**) Determinación curva tensional diurna cuando sea necesario.
(***) Preferiblemente dos campos visuales para determinar la situación basal.
Nivel Bueno
Junto con las exploraciones comentadas con anterioridad este nivel incluye la realización de una evaluación del nervio óptico empleando técnicas por imagen (fotografía papilar, estereo-fotografías, láseres confocales) o una evaluación de la capa de fibras nerviosas de la retina a tra-vés de los sistemas fotográficos clásicos o los nuevos métodos tecnológicos (polarímetros, tomógrafo óptico de coherencia,...).
La evaluación clínica de la papila constituye una exploración básica en el diagnóstico del glau-coma (17-19). Sin embargo esta estimación tradi-cional del nervio óptico carece de reproducibili-dad y consistencia incluso realizándose entre expertos ya que se basa en consideraciones cuali-tativas sujetas a la interpretación del oftalmólogo, que puede ignorar pequeñas alteraciones y dificul-tar una adecuada comparación con exploraciones anteriores. Parece obvio que el incorporar técnicas de evaluación del nervio óptico por imagen per-mite realizar una valoración objetiva, reproducible y cuantitativa de la papila óptica, mejorando el manejo diagnóstico del paciente (20).
La valoración de la CFNR constituye un método de exploración de los elementos neuro-nales del ojo que presenta una elevada sensibi-lidad, especificidad, y capacidad predictiva (3,4,6,11). Estos condicionantes determinan que sea una técnica fundamental en el diagnóstico precoz del enfermo glaucomatoso permitiendo detectar signos de daño glaucomatoso varios años antes de la aparición de los defectos cam-pimétricos típicos. En la actualidad existe un tendencia consensuada a considerar que la evi-dencia de lesiones o alteraciones características en la CFNR es un criterio suficiente para el diag-nóstico de daño glaucomatoso (3,4,6,11).
Nivel Excelente
La máxima capacidad de poder diagnosticar la enfermedad glaucomatosa que nos permite alcanzar un nivel de excelencia vendrá determi-nada por la realización de la totalidad de prue-bas y técnicas comentadas con anterioridad
(PIO, gonisoscopía, campo visual, imágenes del nervio óptico e imágenes de la CFNR).
Complementariamente a las pruebas mencio-nadas, la «Guía de Prácticas Clínicas» resalta la posibilidad de realizar un estudio de perimetría automatizada de longitud de onda corta (PALOC), una exploración de los 10° centrales del campo visual y un análisis cuantitativo de la cabeza del nervio óptico con láser confocal de barrido (Hei-delberg Retina Tomograph) en base a la importan-te y útil información adicional que estas técnicas diagnósticas nos puedan aportar (21,22).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. DECISIONES TERAPÉUTICAS
Las diferentes evaluaciones y exploraciones recogidas con anterioridad en los diferentes nive-les de calidad diagnóstica nos acercaran a un diag-nóstico de la enfermedad glaucomatosa permi-tiéndonos establecer las decisiones terapéuticas.
Parece lógico que si la decisión de iniciar un tratamiento está íntimamente relacionada con la capacidad previa de haber podido demostrar, evidenciar y diagnosticar un daño glaucomato-so, la disponibilidad de recursos técnicos juega un papel determinante en el manejo del pacien-te glaucomatoso. En espacien-te sentido si analizamos los diferentes niveles de calidad expuestos podemos pensar, que en nuestro medio, la gran mayoría de los oftalmólogos deberían poder acceder a un nivel de diagnóstico bueno ya que las pruebas requeridas en dicho nivel son relati-vamente accesibles. La realización de una eva-luación funduscópica, la determinación de la PIO, la realización de un campo visual y la rea-lización de una fotografía papilar (estéreo-foto-grafías secuenciales) con un retinógrafo conven-cional constituyen exploraciones accesible para casi todos los Servicios Oftalmológicos.
El resto de las pruebas y técnicas diagnósti-cas referidas (CFNR, HRT, PALOC,...) están dis-ponibles en Unidades de Glaucoma altamente especializadas que se benefician de una infor-mación adicional que puede facilitar el manejo diagnóstico del paciente, así como la toma de decisiones terapéuticas.
En la tabla 3 se muestra el esquema de deci-siones terapéuticas estableciendo cuando iniciar un tratamiento antiglaucomatoso en relación a los resultados de las evaluaciones y exploracio-nes del nervio óptico y campo visual (nivel diag-nóstico bueno). Adicionalmente se incluye las pautas u orientaciones terapéuticas resultantes de poder disponer y obtener información diagnósti-ca complementaria de técnidiagnósti-cas más especiales (CFNR, PALOC,...) (nivel diagnóstico excelente).
Campo Visual y Nervio Óptico alterados
La coexistencia de un estudio de perimetría automatizada convencional en el que se
cum-plan los criterios de anormalidad perimétrica y una evaluación papilar en la que se evidencien signos característicos de daño glaucomatoso confirman el diagnóstico de glaucoma en fase de estado justificándose claramente la decisión de iniciar un tratamiento antiglaucomatoso.
En esta situación no es preciso realizar nin-guna otra exploración adicional (HRT, polarime-tría,...) ya que no se va a obtener una informa-ción que condicione el diagnóstico. No obstan-te si que puede resultar muy útil el disponer de mediciones cuantitativas de los elementos estructurales —capa de fibras (polarimetría); nervio óptico (tomografía papilar, HRT)— de cara a la monitorización de la progresión de la enfermedad a lo largo del tiempo.
18 I.1. Cuándo iniciar el tratamiento médico en el glaucoma
Tabla 3. Esquema de decisiones terapéuticas en relación a resultados diagnósticos Exploraciones
Complementarias
Resultados Exploración (si existe Impresión Decisión
Alterados Normal Comentarios disponibilidad) Diagnóstica Terapéutica Recomendaciones
• Campo Visual Glaucoma Iniciar • Nervio Óptico Tratamiento
• Campo Visual • Nervio Óptico Si papila <2 mm2 Glaucoma Iniciar Tto.
Si papila >2mm2 Sosp. Glaucoma Seguimiento Repetir CV
• CFNR Alterada Glaucoma Iniciar Tto.
• CFNR Normal Sosp. Glaucoma Segumiento Repetir CV
Descartar otras causas alteración campimétricas • Nervio Óptico • Campo Visual Si papila <3 mm2 Glaucoma Iniciar Tto.
Si papila >3 mm2 Pre-perimétrico
• CFNR Alterada Glaucoma Iniciar Tto.
• CFNR Normal Sosp. Glaucoma Seguimiento Descartar Anomalías N. Óptico. Megaexcavación • PALOC Alterada Glaucoma Iniciar Tto.
• PALOC Normal Sosp. Glaucoma Seguimiento • Campo Visual Hipertenso Ocular Seguimiento • Nervio Óptico
• CFNR Alterada Glaucoma Iniciar Tto. • CFNR Normal Hipertenso Ocular Seguimiento • PALOC Alterada Sosp. Glaucoma Seguimiento • PALOC Normal Hipertenso Ocular Seguimiento
Disociación entre los resultados del Campo Visual y Nervio Óptico
Nervio Óptico Alterado y Campo Visual Normal La existencia de una papila óptica con cam-bios estructurales glaucomatosos y un campo visual dentro del rango de normalidad es una situación relativamente frecuente en la práctica clínica. En este sentido han sido muchos los estudios (23,24) que han demostrado que los cambios estructurales a nivel del nervio óptico pueden preceder a la aparición de los defectos campimétricos característicos del glaucoma.
En la actualidad existe una tendencia a con-siderar estos sujetos, desde el punto de vista diagnóstico, como glaucomas pre-perimétricos condición que determina la decisión de iniciar un tratamiento (11).
Desde nuestro punto de vista, la única excep-ción a esta decisión diagnóstica sería en aquellos pacientes en los que se evidenciara un nervio óptico de gran tamaño (megapapila) ya que esta configuración papilar es una fuente frecuente de errores diagnósticos condicionando erróneamen-te a considerar la exiserróneamen-tencia de un daño glauco-matoso (25). La existencia de un gran canal escle-ral determina un disco de óptico de gran tamaño en el que la distribución de las fibras nerviosas conforman una gran excavación papilar, incluso con zonas o sectores de adelgazamiento a nivel del anillo neuorretiniano adquiriendo una confi-guración relativamente similar a los cambios característicos de glaucoma. Estos sujetos, consi-deramos, quedarían clasificados como sospecho-sos de glaucoma precisando inicialmente un control y seguimiento periódico.
La posibilidad de realizar una exploración complementaria tal como un estudio de la CFNR o una PALOC aportarían una información muy relevante que reforzaría las decisiones terapéuti-cas. En el caso de la CFNR el hallazgo de defec-tos característicos glaucomadefec-tosos (defecdefec-tos en sector, atrofias difusas o atrofias mixtas) confir-maría el diagnóstico de glaucoma determinando el inicio de tratamiento (3,6). Si por el contrario el estudio de la CFNR estuviera dentro de la nor-malidad nos encontraríamos ante una situación
clínica absolutamente infrecuente. Generalmente la presencia de alteraciones estructurales a nivel del nervio óptico se acompañan, prácticamente siempre, con defectos en la CFNR. La combina-ción de el hallazgo de una papila óptica sospe-chosamente glaucomatosa acompañada de un campo visual normal y un estudio de CFNR nor-mal suele evidenciarse en pacientes que presen-tan megaexcavaciones o anomalías no glauco-matosas del nervio óptico. Este circunstancia nos condicionaría el considerar a este grupo de pacientes como sospechosos de glaucoma reco-mendando un control y seguimiento periódico.
En el caso de la PALOC el planteamiento diagnóstico sería relativamente similar (22). La existencia de una PALOC alterada nos reforzaría el diagnóstico de glaucoma con su consiguien-te implicación consiguien-terapéutica mientras que el hallazgo de una PALOC dentro del rango de normalidad nos inclinaría a clasificar al sujetos como sospechosos de glaucoma planteándonos un seguimiento y revisión periódicas.
Campo Visual Alterado y Nervio Óptico Normal La evidencia de un estudio de perimetría auto-matizada que cumpla los criterios de anormalidad campimétrica acompañado de una evaluación papilar que consideremos como normal es una situación clínica que se nos presenta en la prácti-ca clíniprácti-ca. En líneas generales, la orientación diagnóstica en estos casos es repetir los campos visuales analizando la fiabilidad y posible artefac-tación de los mismos (26,27). En múltiples oca-siones a pesar de que los índices de fiabilidad que aportan los perímetros estén dentro de la norma-lidad pueden existir indicios que evidencien un efecto fatiga o una pérdida de atención por parte del paciente en la realización de la prueba con el consiguiente resultado de una perimetría alterada. Una alternativa práctica es realizar en estos pacientes estrategias exploratorias de menor dura-ción con el fin de minimizar la influencia de dichos factores de artefactación. Desde el punto de vista diagnóstico tendemos a considerar a estos pacientes como sospechosos de glaucoma plan-teando un control y seguimiento periódicos.
La única excepción en esta línea son aque-llos pacientes que presentan papilas ópticas pequeñas (<2 mm2) (18,28). Es un hecho
demostrado que este tipo o configuración papi-lar es una fuente muy frecuente de errores diag-nósticos ya que existe una gran dificultad para evidenciar cambios glaucomatosos incipientes. En muchas ocasiones mínimas excavaciones centrales de aspecto absolutamente fisiológicos pueden ser pérdidas adquiridas de anillo neuro-rretiniano siendo prácticamente imposible eva-luar la existencia de un cambio estructural. Estos casos nos orientan a pensar que estamos ante un glaucoma planteando el inicio de un tratamiento antiglaucomatoso.
Si podemos realizar un estudio de la CFNR, la evidencia de defectos característicos en la misma nos confirma un diagnóstico de certeza de glau-coma iniciando un tratamiento antiglauglau-comato- antiglaucomato-so. Por el contrario, en el supuesto de que la eva-luación de la CFNR este dentro del patrón de nor-malidad clasificamos al sujeto como sospechoso de glaucoma realizando controles y revisiones periódicas, e incidiendo en repetir el campo visual e incluso descartar otras causas de altera-ciones campimétricas no glaucomatosas.
Campo Visual y Nervio Óptico Normales
El estudio de un paciente que presenta cifras de PIO elevadas acompañadas de una explora-ción perimétrica normal y una evaluaexplora-ción del ner-vio óptico normal nos determina el clasificar a dicho paciente como un sujeto hipertenso ocular. Durante muchos años el término hipertenso ocular y sospechoso de glaucoma se ha emplea-do indistintamente para definir a un grupo de pacientes en los que, junto a una PIO elevada, no se evidenciaba una daño conjunto a nivel del nervio óptico y campo visual. Este circunstancia ha condicionado que en muchas ocasiones se muy difícil evaluar, comparar y extrapolar los resultados de los diferentes estudios científicos en relación a la rentabilidad diagnósticas de las técnicas, la eficacia de las drogas hipotensoras, la progresión de la enfermedad glaucomatosa,... debido a que en el diseño de los estudio se han
incluido poblaciones muy heterogéneas aunque consideradas como similares conceptualmente. La tendencia actual es a clasificar conceptual-mente esta población, considerando por un lado a los pacientes que presenta un nervio óptico y campo visual normal como hipertensos ocula-res, y por otro lado a aquellos en los que existe algún hallazgo de sospecha de daño glaucoma-toso (nervio óptico sospechoso con campo visual normal, defectos en la capa de fibras y nervio óptico con campo visual normal, ...) como sujetos sospechosos de glaucoma.
En términos generales ante un diagnóstico de hipertensión ocular la actitud terapéutica inicial es conservadora planteando un control y revi-siones periódicas.
En el caso de que el estudio de la CFNR evi-denciara defectos característicos glaucomato-sos, nuestra opinión es clasificar al paciente como un sujeto glaucomatoso decidiendo entonces iniciar tratamiento (19). Los diferentes estudios de seguimiento a largo plazo de pacientes con defectos en la CFNR han eviden-ciado y demostrado que un elevado porcentaje de estos pacientes desarrollan defectos a nivel del campo visual, presentando esta técnica una gran capacidad predictiva del desarrollo de glaucoma (3,4,6,11). Por el contrario, un estu-dio de la CFNR dentro de la normalidad refor-zaría nuestra actitud conservadora planteando un control y revisiones periódicas.
En el caso de la PALOC nuestra corriente de opinión diagnóstica es relativamente similar aun-que existen diferencias en las decisiones terapéu-ticas. El resultado de un estudio de PALOC alte-rado, seleccionando correctamente el perfil de pacientes idóneos donde realizar esta prueba, nos confirma la existencia de una pérdida fun-cional glaucomatosa. Sin embargo, actualmente, no disponemos de suficientes estudios a largo plazo (22,30) que nos evidencien la evolución de estos pacientes, lo que nos determina una actitud conservadora clasificando a los pacientes como sospechosos de glaucoma, planteando un control y seguimiento. En el caso de un resultado normal dentro de la PALOC confirmamos el diagnóstico de hipertenso ocular realizando las revisiones y seguimiento planificado.
CUÁNDO INICIAR UN TRATAMIENTO MÉDICO
Sujeto Glaucomatoso
La actitud terapéutica ante un sujeto clasifica-do como glaucomatoso siempre será de iniciar un tratamiento. En términos generales la alternativa del tratamiento médico suele ser la opción inicial más comúnmente elegida. Es obvio que existen excepciones a esta opción médica planteándose un tratamiento alternativo láser o quirúrgico (esta-dios de daño severo, PIO basales extremadamen-te altas en donde exisextremadamen-ten pocas posibilidades de éxito del tratamiento médico, imposibilidad de cumplimentación,...) lo que reafirma el plantea-miento de que las decisiones terapéuticas deben plantearse de forma individualizada.
Sujeto Hipertenso Ocular
La actitud terapéutica seguida inicialmente ante un paciente clasificado como hipertenso ocular, en términos generales, es de control y seguimiento. Independientemente de este plan-teamiento es necesario realizar un análisis indi-vidualizado de los factores de riesgo de cada sujeto para establecer aquellos sujetos que pue-den presentar un riesgo elevado de desarrollar un glaucoma de cara a decidir iniciar un trata-miento antiglaucomato.
El análisis y valoración del riesgo de desarro-llar un glaucoma es un concepto debatido desde hace años. Han sido numerosos los trabajos diseñados para estudiar los factores de riesgo implicados en el glaucoma así como el grado o nivel de implicación de los mismos. Reciente-mente el Estudio de Tratamiento de la Hiperten-sión Ocular (The Ocular HipertenHiperten-sión Treatment Study) (9) ha determinado que factores clínicos predicen mejor el desarrollo de un daño glauco-matoso en la población de sujetos hipertensos oculares. La mayor edad, los valores de PIO más elevados, los valores de la PSD más elevados, el aumento del índice excacación/disco vertical y el menor espesor corneal, constituyen los factores predictivos más relevantes en el desarrollo de un
glaucoma en la población global de sujetos hipertensos oculares. Sin embargo, desde el punto de vista práctico seguimos sin saber como confluyen estos factores en un sujeto individua-lizado, es decir cuando nos encontramos ante un sujeto hipertenso ocular no sabemos como pon-derar o como determinar «su» riesgo individual en base a como tenga o como se combinen estos parámetros.
En la práctica clínica, la determinación del riesgo de desarrollar glaucoma se suele estable-cer contabilizando la presencia de los principa-les factores de riesgo implicados en el glauco-ma, siendo generalmente el nivel de PIO el fac-tor más preponderante a lo hora de establecer que sujetos presentan un elevado riesgo que jus-tifique decidir iniciar un tratamiento. En referen-cia a qué nivel de PIO condiciona por si mismo un riesgo elevado de daño glaucomatoso no existe consenso en las diferentes publicaciones existentes en la literatura, fijando valores supe-riores a los 30 o incluso los 35 mm Hg. Noso-tros consideramos estos valores como demasia-do elevademasia-dos recomendandemasia-do que una cifra de PIO igual o mayor a 28 mm Hg podría justificar el decidir el inicio de un tratamiento.
Sujeto Sospechoso de Glaucoma
La actitud terapéutica seguida inicialmente ante un paciente clasificado como sospechoso de glaucoma, en términos generales, es de con-trol y seguimiento.
De la misma manera que en los sujetos hipertensos oculares, es necesario realizar una valoración y análisis de los factores de riesgo de glaucoma en un intento de cuantificar el nivel de riesgo individualizado de cada paciente. En esta población este análisis debe de ser más meticuloso ya que ha diferencia de los sujetos hipertensos oculares estos pacientes ya presen-tan algún indicador o evidencia de sospecha de daño (papila sospechosa, PALOC alterada,...). Este condicionante nos determina que a lo hora de decidir iniciar un tratamiento fijemos unos límites inferiores en los límites de los factores de riesgo implicados en el glaucoma.
No obstante, y en gran medida, nuestras decisiones en referencia al manejo de estos pacientes se verán influidas por la capacidad de seguimiento y monitorización del paciente, así como por la disponibilidad de medios técnicos que permitan detectar los cambios incipientes característicos de la enfermedad.
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