Ventilación mecánica en cardiopatías Víctor Hugo Estupiñan p.
Terapeuta respiratorio especialista en terapia respiratoria pediátrica
Docente universidad Santiago de Cali Terapeuta respiratorio UCI pediátrica Fundación clínica valle del Lili.
En el manejo del ventilador en las cardiopatías es importante tener en cuenta la interacción cardiopulmonar, ya que existen factores que tienen influencia sobre el corazón y el pulmón. Estos factores son:
Volumen intravascular, Volumen pulmonar, Hemodinámia / función cardiaca, V/Q ,Presión / resistencia pulmonar y sistémica, Intercambio gaseoso.
Estos pueden ser optimizados desde el punto vista medico con los cambios en parámetros ventilatorios de acuerdo a cada patología cardiaca. Volumen intravascular:
La ventilación mecánica aumenta la presión intratoraxica lo cual comprime la aurícula derecha lo que disminuye el llenado del ventrículo derecho (VD), esto compromete el gasto cardiaco y disminuye el retorno a la aurícula izquierda (AI) ya que la hiperinflación pulmonar disminuye el estiramiento de la AD lo cual se comporta como hipovolemia.
La respiración espontanea favorece el retorno venoso y aumenta el gasto del VD, lo cual es beneficioso en cardiopatías con bajo flujo pulmonar como la tetralogía de Fallot.
Volumen pulmonar
El volumen pulmonar afecta los vasos intra y extraaveolares y el corazón, si se ventila por encima de capacidad residual funcional (CRF) esta aumenta la resistencia vascular pulmonar (RVP), por aumento de la presión en los vasos capilares (intraalveolares), y por debajo de CRF hay un efecto pasivo atelectasia que también produce aumento de la RVP.
El PEEP genera presión sobre el VD lo cual disminuye el llenado, y aumenta la presión intratoracica (PIT) esto aumentando la resistencia de los vasos pulmonares intraalveolares disminuyendo el flujo pulmonar, además el PEEP aumenta el stress en la arteria pulmonar lo cual incrementa la poscarga del VD.
Ventrículo derecho.
La RVP es variable y depende del efecto del volumen la presión y la patología pulmonar de base. Ejemplo cirugía de Fontan con pulmón sano la presión positiva no es favorable ya que esto aumenta la RVP, disminuyendo el retorno venoso, y el gasto cardiaco.
En pacientes con obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho, están predispuestos a fenómenos isquémicos cuando se exponen a presión positiva, y se complica aun más cuando existe VD muy hipertensos o regurgitación tricúspidea.
En la tetralogía de Fallot en la cual hay frecuentemente insuficiencia de la válvula pulmonar, la presión positiva podría aumentar la
regurgitación de la válvula pulmonar y comprometer el flujo pulmonar efectivo, disminuyendo el retorno
venoso pulmonar y
consecuentemente el gasto cardiaco (GC).
Ventrículo izquierdo.
La presión trasmural es la diferencia entre la presión VI – PIT. La presión positiva aumenta la PIT y por consiguiente aumenta la presión alrededor del VI disminuyendo su poscarga.
Al disminuir la presión trasmural se mantiene el gasto cardiaco debido a que mejora la precarga y disminuye la poscarga.
Relación V/Q
La ventilación y la perfusión se encuentra en continuos cambios debido a los ciclos cardiacos y pulmonar, por lo cual es importante tener presente la distribución de la V/Q al ventilar un pulmón de un paciente con cardiopatía. Revisaremos las zonas de west y sus cambios con la ventilación mecánica. Zona I PA > Ppa>Ppv
La presión alveolar es mayor lo que produce colapso de capilar evitando la circulación, es decir bien ventilado pero mal perfundido (espacio muerto alveolar).El aumento de presión alveolar o la presión sanguínea disminuida, empeoran esta situación. Las patologías con bajo flujo pulmonar o flujo por gravedad, como son niños con reparación de Glenn o Fontan en ventilación mecánica se encuentran en esta zona que
predispone a disminución del retorno venoso y gasto cardiaco.
Zona II Ppa>PA>Ppv
Esta zona se encuentra en pacientes con hipertensión pulmonar y en pacientes con elevada presión media de la vía aérea (PAW)
Zona III Ppa> Ppv>PA
Es la zona ideal, el flujo depende de la diferencia arteriovenosa, representa la base del pulmón los vasos pulmonares se mantienen constantemente abiertos. Pero al permanecer por mucho tiempo en esta posición hay edema en las zonas dependientes.
Zona IV Ppa>pint> Ppv>PA>Ppv En esta zona la presión venosa se encuentra muy elevada, en este caso el flujo esta dado por la diferencia la presión arterio-intersticial, el aumento de la presión intersticial aumenta la presión sobre los vasos extraalveolares aumentando la resistencia y por consiguiente disminuye el flujo regional.
Hemodinámia de las cámaras cardiacas
Precarga
Durante la ventilación mecánica, la PIT se aumenta, esta presión es trasmitida a la AD, dificultando el drenaje de las venas extratoracicas, si agregamos valores altos de PEEP produce una caída del gasto cardiaco durante todo el ciclo respiratorio. La disminución del gasto cardiaco derecho se exacerba en presencia de hipovolemia o lesiones obstructivas del VD.
Contractibilidad
Esta relacionado al numero de fibras contráctiles, al balance entre el consumo y suministro de oxigeno al miocardio.
Frecuencia cardiaca
El paciente pediátrico tienen como mecanismo compensador el elevar la frecuencia cardiaca pero esto no permite un buen llenado ventricular, dando como resultado síndrome de bajo gasto cardiaco. Este puede presentar por taquicardia o bradicardia.
Presión/resistencia pulmonar y sistémica
Pulmonar
Ya sabemos que la PIT y el volumen son variables que pueden alterar la relación V/Q, en cuanto al flujo pulmonar este esta determinado por la patología pulmonar y cardiaca , estas pueden producir alto, bajo o flujo normal.
Sistémico
La presión positiva disminuye la presión trasmural y por tanto la poscarga del ventrículo izquierdo. Lo cual es benéfico en pacientes con falla del VI, la intubación temprana ayudaría a prevenir una catástrofe hemodinámica. En los procesos de extubación es aconsejable colocar cánulas nasales de alto flujo (mayores a 4 litros por minuto).
Intercambio gaseoso
La función del sistema cardiovascular es mantener un flujo efectivo, manteniendo una adecuada
oxigenación y retiro de CO2 en los tejidos. En situaciones en la cual la relación V/Q no es la óptima tendremos como resultado vasoconstricción hipóxica lo que aumentara la resistencia vascular pulmonar.
El VD tolera muy poco los incrementos de la RVP especialmente cuando es un proceso agudo, se presenta cuando hay una inadecuada V/Q. En pacientes con cardiopatías congénitas la RVP debe estar normal o lo mas baja posible en presencia de patología pulmonar. La resistencia pulmonar es baja u optima cuando mantenemos el volumen pulmonar en CRF.
Ventilación mecánica.
El sistema cardio-circulatorio y el pulmonar forman una unidad de manera que la Hemodinámia influye en la ventilación y viceversa. Dicha interrelación depende de:
Existencia de patología pulmonar.
Existencia de patología cardiaca.
Tipo de respiración del paciente (espontanea o controlada).
Tratamientos médicos.
Indicaciones de ventilación mecánica.
Las indicaciones de ventilación mecánica en niños con cardiopatías son variables, además del grado de hipoxemia e hipercapnia con acidosis, es importante prestar atención al grado de compromiso del gasto cardiaco.
Objetivos de ventilación mecánica. El principal objetivo es proporcionar un suministro de oxigeno adecuado para satisfacer las demandas metabólicas. En pacientes con cardiopatías tenemos los siguientes objetivos:
1. Optimizar los gases arteriales 2. Ajustar los parámetros de
ventilación mecánica a la fisiopatología cardiovascular y pulmonar especifica. 3. Minimizar el barotrauma. 4. Mantener la ventilación alveolar adecuada. 5. Disminuir el trabajo respiratorio.
6. Manejo del flujo sanguíneo pulmonar y sistémico. (Qs/Qp). 7. Asegurar la vía aérea en el
post operatorio.
Parámetros de ventilación mecánica.
Tiempo inspiratorio/ tiempo espiratorio
En problemas obstructivos mantener relación I:E prolongada
Las relaciones cortas (1:1, 1:1,5 etc.) llevan a sobredistención pulmonar (barotrauma y aumento del espacio muerto).
El aumento del tiempo inspiratorio aumenta la PAW Tener en cuenta las
constantes de tiempo (neonatos un tiempo constante 0,12 seg. Pediátricos 0,15 seg.).
Frecuencia respiratoria.
Se debe evitar frecuencias altas ya que esto aumenta la PAW y favorece la sobredistención pulmonar, esto puede disminuir el retorno venoso y el gasto cardiaco.
Presión inspiratoria pico (PIM). En el postoperatorio es recomendable usar PIM mínimas (expansión del tórax adecuada), teniendo encuenta que las presiones bajas predisponen al colapso pulmonar.
Volumen corriente
Se recomienda volúmenes corrientes (VC) 6-10 ml/Kg aunque estos pueden producir taquicardia por anulación del tono parasimpático. VC > de 10-15ml/Kg o muy bajos producen bradicardia.
VC altos limitan los volúmenes cardiacos.VC normales producen disminución del llenado del VD, VC
elevados o pulmones
sobredistendidos disminuyen el llenado del VD, simulando un taponamiento cardiaco
PEEP
Se recomienda 5 o 6 CmH2O esto evitaría atelectasias. En pacientes con intervención de Fontan se debe utilizar PEEP bajos 2 o 3 CmH2O. FIO2
Esta dependerá de la saturación y la PaO2 ideal para cada patología.En ventrículos únicos se utilizan mezclas hipóxica (FIO2 < de 21%), esto se logra con uso de nitrógeno cuyo objetivo es aumentar la RVP.
Patologías que aumentan el flujo pulmonar.
Se encuentran los defectos interventriculares, interauriculares, ventana aortopulmonar y ventrículos únicos con baja resistencia pulmonar, el objetivo de la ventilación mecánica es disminuir el flujo pulmonar.
Disminuir la resistencia vascular periférica para evitar el sobre flujo pulmonar, especialmente en ventrículo único.
Utilización de mezcla hipóxica Utilizar PH bajos (7,30 – 7,35) Elevación del CO2, con
ventilación controlada.
Patologías que disminuyen el flujo pulmonar.
Atresia o estenosis pulmonar, tetralogía de Fallot, resistencias aumentadas por otras causas. El objetivo de la ventilación mecánica seria optimizar los factores que aumenten el flujo pulmonar.
La PAW no debe ser alta (neonatos una PAW mayor a 8 CmH2O, y para pacientes pediátricos PAW mayor a 10 CmH2O), altera el gasto cardiaco y se podría alterar la V/Q.
FIO2 más elevadas.
Optimizar el PEEP para mantener una CRF adecuada. Evitar hipercapnia, uso de
vasodilatadores específicos como el oxido nítrico.
Bibliografía
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