REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Artroplastia
total
do
joelho
induz
apoptose
em
linfócitos
de
sangue
periférico
e
não
é
evitada
por
anestesia
regional
---
estudo
randomizado
Juliusz
Kosel
a,∗,
Małgorzata
Rusak
b,
Łukasz
Gołembiewski
a,
Milena
D˛
abrowska
be
Andrzej
Siemi˛
atkowski
aaDepartamentodeAnestesiologiaeTerapiaIntensiva,UniversidadeMédicadeBialystok,Bialystok,Voivodia,Polônia bDepartamentodeTestesHematológicos,UniversidadeMédicadeBialystok,Bialystok,Voivodia,Polônia
Recebidoem1deabrilde2014;aceitoem16dejulhode2014 DisponívelnaInternetem6demarçode2015
PALAVRAS-CHAVE Artroplastiatotaldo joelho; Anestesiaregional; Anestesiageral; Linfócitos; Apoptose Resumo
Justificativaeobjetivo: Dentreasmuitasalterac¸õescausadasporumaferidacirúrgica,uma dasmenosestudadaséaimunossupressãopós-operatória.Essefenômenoéumacausa impor-tantedascomplicac¸ões infecciosasrelacionadasàcirurgia,como infecc¸ãodosítio cirúrgico oupneumonianosocomial.Umdosmecanismosquelevamàimunossupressãopós-operatória éaapoptosedecélulasimunológicas.Duranteacirurgia,aanestesiasedestina aminimizar asalterac¸õesprejudiciaisemanterahomeostaseperioperatória.Oobjetivodesteestudofoi avaliaroefeitodatécnicaanestésica usadapara artroplastiatotal dejoelhosobrea apop-toseemlinfócitosdesangueperifériconopós-operatório.
Métodos: Trintaequatropacientessubmetidosàartroplastia totalprimáriadejoelhoforam randomicamentedesignadosparadoisprotocolosdeanestesiaregional:raquianestesiae blo-queiocombinadoraqui-peridural.Onzepacientessubmetidosàartroplastiatotaldojoelhosob anestesiageralformaramogrupocontrole.Antesdacirurgia,logoapósacirurgia,duranteo primeirodiadepós-operatórioesetediasapósacirurgia,amostrasdesanguevenosoforam colhidaseoestadoimunológicodopacientefoiavaliadocomousodeflowcysts87m, junta-mentecomapoptosedelinfócitoscomousodemicroscopiadefluorescência.
Resultados: Apoptose em linfócitos de sangue periférico foi observada imediatamente no pós-operatório e acompanhada por uma reduc¸ão do número de células T e B. Não houve diferenc¸asignificativanonúmerodelinfócitosapoptóticosdeacordocomoprotocolo anes-tésico.Alterac¸õesnonúmerodecélulasTCD3/8enonúmerodelinfócitosapoptóticosforam observadasnosétimodiaapósacirurgia.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:jkosel@umb.edu.pl(J.Kosel). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.07.007
Conclusão:Apoptoseemlinfócitosdesangueperiféricoéumeventoprecocenoperíodo pós--operatórioqueduraatésetediasenãoéafetadopelaescolhadatécnicaanestésica. ©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados. KEYWORDS Totalknee replacement; Regionalanesthesia; Generalanesthesia; Lymphocytes; Apoptosis
Totalkneereplacementinducesperipheralbloodlymphocytesapoptosisanditisnot preventedbyregionalanesthesia---arandomizedstudy
Abstract
Background: Among themany changes causedby a surgicalinsult oneofthe leaststudied is postoperative immunosuppression. This phenomenon is an importantcause of infectious complicationsofsurgerysuchassurgicalsiteinfectionorhospitalacquiredpneumonia.Oneof themechanismsleadingtopostoperativeimmunosuppressionistheapoptosisofimmunological cells.Anesthesiaduringsurgeryisintendedtominimizeharmfulchangesandmaintain periope-rativehomeostasis.Theaimofthestudywasevaluationtheeffectoftheanesthetictechnique usedfortotalkneereplacementonpostoperativeperipheralbloodlymphocyteapoptosis.
Methods:34patientsundergoingprimarytotalkneereplacementwererandomlyassignedto tworegionalanestheticprotocols:spinalanesthesiaandcombinedspinal-epiduralanesthesia. 11 patients undergoing total knee replacement under generalanesthesia served ascontrol group.Beforesurgery,immediatelyaftersurgery,duringfirstpostoperativedayandsevendays afterthesurgeryvenousbloodsamplesweretakenandtheimmunologicalstatusofthepatient wasassessedwiththeuseofflowcysts87m,alongwithlymphocyteapoptosisusingfluorescent microscopy.
Results:Peripheral bloodlymphocyte apoptosis was seen immediately inthe postoperative periodandwasaccompaniedbyadecreaseofthenumberofTcellsandBcells.Therewere nosignificantdifferencesinthenumberofapoptoticlymphocytesaccordingtotheanesthetic protocol.ChangesinthenumberofTCD3/8cellsandthenumber ofapoptoticlymphocytes wereseenontheseventhdayaftersurgery.
Conclusion:Peripheralbloodlymphocyteapoptosisisanearlyeventinthepostoperativeperiod lastsuptosevendaysandisnotaffectedbythechoiceoftheanesthetictechnique.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.
Introduc
¸ão
O trauma cirúrgico leva a uma resposta sistêmica
com-plexaqueinclui aativac¸ãodosistemanervoso simpático,
respostaendócrinaedistúrbios inflamatóriose
imunológi-cos.Juntocomaativac¸ão darespostainflamatória,oque
diminuia área dedano causado pelo estressecirúrgico e
facilitaoprocessoderecuperac¸ão,ocomprometimentodo
sistemaimunológicoocorre.Essemecanismopareceteruma
func¸ão de defesa --- o organismo se defende da resposta
autoimune diante do excesso de seus próprios antígenos
e da estimulac¸ão dos processos de seu reconhecimento.
Infelizmente,esseprocessotambémlevaa consequências
adversas:o danodireto das barreirasdefensivas naturais,
comoapeleeasmucosas,emassociac¸ãocoma
insuficiên-ciademecanismosdedefesaqueaumentaapossibilidade
deinfecc¸ões.Emcirurgiaoncológica,issotambémsignifica
progressãometastáticaeacelerac¸ãodaneoplasia.
A linfopenia no pós-operatório é umfenômeno
conhe-cidohámuitotempoeaplica-seatodasaspopulac¸õesde
linfócitoseasuaintensificac¸ãoédiretamenteproporcional
à extensão da lesão.1 É causada por uma série de
even-tosperioperatórioseumdelesfoiintensamenteexaminado
nosúltimos anos.Aapoptoseéo processodemorte celu-larprogramada,umtermoquefoipropostoporKerretal., em1972,paradescrevermorfologicamentediferentestipos de morte celular.2 A pesquisa intensa que prosseguiu nos
anosseguintespermitiuaespecificac¸ãodosmecanismosque levamàmortecelularprogramadaedocontroleprecisoda contagemdecélulas.Issoéespecialmenteimportanteem relac¸ãoao sistemaimunológico, pois adeficiência celular envolveocrescimentodescontroladodecélulastumoraise aumentaoriscodeinfecc¸ão,enquantooexcessodecélulas imunológicaspodelevaràrespostaautoimune.Asprincipais viasdaapoptosesão:extrínseca,associadaemparticularao ‘‘ligante morte’’ (FasL,CD195), eintrínseca, ou mitocon-drial,quedependedefatoresfísicosequímicos,como hipó-xiaoutoxinas,que levama alterac¸õesdaestrutura mito-condrial.Aterceiraviadescritaemrelac¸ãoaoslinfócitosT citotóxicoséaapoptosemediadaporperforina/granzima.3
Otraumacirúrgicoincluiosdanosteciduaisdiretos,bem como outros fatores como os anestésicos administrados, a perda sanguínea seguida por transfusões de sangue, hipotermia, imobilidade e, em alguns procedimentos, a isquemiageraloulocaletambémlesãodereperfusão.Todos osfatoresacimapodeminduzirapoptoseemcélulasimunes.
Umapesquisaclínicarelatouainfluênciadeprocedimentos cirúrgicos sobre a apoptose em linfócitos circulantes.4
Esse fato levanta a questão sobre a técnica anestésica idealeosanestésicosusados.Pesquisasqueinvestigarama influênciadosanestésicossobreaapoptoseemlinfócitosem condic¸õesinvitrorelatamoefeitopró-apoptóticodequase todos os anestésicos locais, inalatórios e intravenosos.5,6
Infelizmente,osdadoscoletadosdepesquisasclínicassão ambíguos.Umestudocomparativode2009nãorelatou supe-rioridadedaanestesiaregionalsobreaanestesiageral(AG).7
Nosúltimos anos,váriosestudosretrospectivos interes-santesqueavaliaramosefeitosemlongoprazodaanestesia regionalforamfeitos.Elesprovaramquea recorrênciade câncere metástaseé menosfrequenteentreospacientes que foram submetidos a procedimentode prostatectomia radical com anestesia peridural em comparac¸ão com o mesmoprocedimentocomAG.8Doisanosmaistarde,outro
estudoconfirmouparcialmenteasobservac¸õesanteriorese relatou superioridadedaanestesiaperiduralem pacientes submetidosàprostatectomia.9Infelizmente,os
pesquisado-rescanadensesnãoconfirmaramessesresultadoseoperíodo desuapesquisa retrospectivafoimaiscurto---trêsanos.10
Efeitossimilaresemlongoprazoforamobservadosem paci-entescomcâncerdemamasubmetidasàmastectomia.Uma recorrênciamaisraradecânceremetástasefoiobservada em pacientes que receberam a combinac¸ão de anestesia geral e paravertebral.11 Esses achados, apesar do curto
períododeobservac¸ãoedosresultadosambíguos,sugerem anecessidadedeumaintensapesquisasobreainfluênciada anestesianosmecanismosdedefesasistêmicos.
Objetivo
do
estudo
Avaliar o efeito da técnica anestésica sobre a contagem delinfócitos nosangueperiférico durante operíodo peri-operatóriodepacientessubmetidosàartroplastiatotaldo joelho(ATJ)primáriaeainfluênciadaapoptoseem linfó-citossobreessasalterac¸ões.Oestudofoifeitodurante18 meses,entreagostode2009e abrilde2011,no Departa-mentodeCirurgiaOrtopédicadoHospitalUniversitárioem Bialystok.OprotocolodoestudofoiaprovadopeloComitê deBioética daFaculdade deMedicina daUniversidadede Bialystok,n◦R-I-002/268/2009.Todosospacientes recebe-raminformac¸õessobreoprotocolodoestudoeassinaramo termodeconsentimentoinformado.
Pacientes
e
métodos
Quarentaecincopacientesconsecutivos,programadospara ATJ primária, foram recrutados para o estudo. O critério
deinclusãofoiosteoartrose.Oscritériosdeexclusãoforam doenc¸as como artrite reumatoide (AR),lúpus eritematoso sistêmico (LES), diabetes mellitus e tratamento com glicocorticosteroides,metotrexatoe outrosmedicamentos imunossupressoresecitostáticosnos24mesesanterioresà cirurgia.Atabela1apresentaascaracterísticas demográfi-casdospacientes.Asamostrasdesangueforamcolhidasem quatromomentos: antes dacirurgia (T1), imediatamente apósofechamentodaferidacirúrgica(T2),24horasapósa cirurgia(T3)enosétimodiaapósacirurgia(T4).Oestado imunológicoeo estudomicroscópicodelinfócitos apoptó-ticosforamavaliadosparatodasasamostrasdesangue.
Todosospacientesqualificados para anestesiaregional foram randomicamente alocados em dois grupos de pro-tocolo anestésico: raquianestesia (RA) e combinac¸ão de raqui-peridural(CRP).Onzepacientessubmetidosàcirurgia sobAGformaramogrupodecontrole.
Para a induc¸ão da AG foram usados fentanil (Fentanyl WZF, Polfa Warszawa, Polônia) a uma dose de 1g.kg-1,
propofol(1% Propofol-Lipuro, B.Braun, Alemanha) a uma dose de 2mg.kg-1 e cloreto de suxametônio
(Chlorsuccil-lin,Jelfa,JeleniaGora,Polônia)aumadosede1mg.kg-1.
Após a intubac¸ão orotraqueal, a anestesia foi conduzida cominfusãocontínuadepropofol,remifentanil(Ultiva, Gla-xoSmithKline,RU)ecisatracúrio(Nimbex,GlaxoSmithKline, RU).Ventilac¸ãoartificialfoifornecidacomumamisturade areoxigênioeFiO2de0,4.Dezminutosantesdofimda
cirur-gia,a infusão deremifentanil foi interrompida e morfina intravenosa(MorphinisulfasWZF,PolfaWarszawa,Polônia) foiadministradaa umadosede 0.1mg.kg-1 e 1gde
para-cetamol(Perfalgan, Bristol-MyersSquibb Pharmaceuticals, EUA).Ocontroledadornopós-operatóriofoifeitocom mor-finaporviasubcutânea, quandosolicitado,e paracetamol (1gacadaseishoras).
ARAfoifornecidacombupivacaínaa0,5%(Marcaina Spi-nalHeavy®,AstraZenecaPharmaceuticals,RU)aumadose
de2,8-3,4mL,deacordocomaalturadopaciente.O con-troledadornopós-operatóriofoiomesmousadonogrupo AG.
A CRP foi administrada com a técnica ‘‘espac¸o único--agulhadupla’’.Emdecúbitolateral,noladoaseroperado, umaagulhadecalibre27Geformatopontadelápis(Balton, Polônia)foi introduzidanoníveldeL3-L4.Após umadose de2,8-3,4mLdebupivacaínahiperbárica(MarcainaSpinal Heavy®, Astra Zeneca Pharmaceuticals, RU), um cateter
peridural(Perifix®B.Braun,Alemanha)foiinserido.Oespac¸o
periduralfoiidentificadocomatécnicadaperdade resistên-ciacomumaseringadebaixaresistênciacheiacomsoluc¸ão salina.Otestedeaspirac¸ãonegativafoiaconfirmac¸ão da posic¸ão correta do cateter. Após a recuperac¸ão motora e
Tabela1 CaracterísticasdemográficasdospacientessubmetidosàATJemrelac¸ãoaoprotocolodeanestesia
Tipodeanestesia
Geral Raqui CRP Total
N◦depacientes 11 17 17 45
Medianadeidade(min-max) 69(59-84) 72(59-78) 72(59-77) 72(59-84)
Sexo(M:F) 2:9 2:13 3:16 7:38
Tempocirúrgicoemminutos 95 100 100 105
antesdos primeirossintomasdedor,umbolusde8-12mL
deropivacaínaa0,5%(Naropin®,Astra-Zeneca
Pharmaceuti-cals,RU)foiadministrado.Subsequentemente,umainfusão
contínuaderopivacaína a0,2% comfentanil(4g.mL-1)a
umadosede6-10mL.h-1foiiniciada.Ainfusãofoi
interrom-pidaapós48horaseocateterperiduralfoiremovido.
Cirurgia
Artroplastia total do joelho (ATJ) foi feita com o uso do
implanteTriathlon® (StrykerCo.,EUA)ouVanguard®
(Bio-metInc.,EUA).Ambosossistemasexigemumcomponente
defixac¸ãotibialefemoralcomcimentoósseoeemambos
umcomponenteplásticoéinseridoentreosdois
componen-tes de metal para proporcionar a reduc¸ão da distância e
doatrito.Todasascirurgiasforamcomousodeum
torni-quetepneumáticononívelfemoralapósexsanguinac¸ãoda
extremidadecomfaixaelástica.Otorniquetefoiinsuflado
àpressãode150mmHgacimadapressãoarterialsistólicae
desinsufladoapósoendurecimentodocimentoósseo.Depois
deobterahemóstasecirúrgica,odrenofoideixadoem
auto-transfusão. Após o fechamento da ferida estratificada, o
sistemadecoletadesangue autólogoparaautotransfusão
(ATS)HandyVacTMATS(Unomedical,A/S,Dinamarca)foi
ini-ciado.Aferidaoperatóriafoicobertacomumacompressa
esterilizada.Otempodecirurgiafoiavaliadocomodesdeo
momentodeexsanguinac¸ãodapernaatéofechamentoda
pele.
Tratamentonopós-operatório
Atransfusãodesangueautólogofoifornecidadeacordocom
ovolumedesangue coletado,masnãoexcedeu seishoras
apóso iníciodosistemaATS.A drenagemdaferida
cirúr-gica foi feita até o segundo dia de pós-operatório. Caso
necessário,oconcentradodehemácias pobreem
leucóci-tos era administrado, mas em nenhum caso isso ocorreu
nodiadacirurgia.Todosospacientesreceberam
trombo-profilaxia com heparina debaixo peso molecular (HBPM),
de acordo com as Diretrizes da Sociedade de Ortopedia
Polonesa.12Todosospacientestambémreceberamprofilaxia
antibióticacom1gdecefazolina(Biofazolin®,Polpharma,
Polônia)e0,5gdeamicacina(Biodacyna®,Polpharma,
Polô-nia)30minutosantesdoiníciodacirurgia.Areabilitac¸ãono pós-operatóriofoiiniciadacomodispositivodemovimento passivo contínuo 24horas após a cirurgia. A reabilitac¸ão ativafoiiniciadanoterceirodiadepós-operatório.
Preparac¸ãodasamostrasdesangue
As amostras de sangue para ostestes laboratoriais foram coletadasemtubosdeensaiode2mLcomEDTAemquatro momentos: antesda cirurgia (T1), imediatamente após o fechamentodaferidacirúrgica(T2),24horasapósacirurgia (T3)esetediasapósacirurgia(T4).
O estado imunológico dos linfócitos do sangue perifé-rico foi avaliado por citometria de fluxo com o uso do SimultestTMIMK-Lymphocyte Kit(BDBiosciences,SanJose,
CA, EUA)e de umcitômetro FASC Calibur BD. O kit per-miteaavaliac¸ãoquantitativadacontagemdelinfócitosde acordo com os seguintes antígenos de superfície: células
T (CD3) com subpopulac¸ões CD3/4 (T auxiliares), células T CD3/8 (T supressoras), células B (CD19) e células NK (CD16/56). A avaliac¸ão das células apoptóticas foi feita após o isolamento dos linfócitos com Histopaque-1077 e Histopaque-1119 (Sigma-Aldrich Co., EUA), centrifugac¸ão dasamostrasdesangueperiféricoa3000.min-1ecolorac¸ão
combrometodeetídio(10M) eacridinalaranja(10M). AcridinalaranjaseligaaoDNAecoloreasuaestruturade verde. Também se liga ao RNA citoplasmático e o colore devermelho-alaranjado.Obrometodeetídionãoatravessa a membrana citoplasmática. Logo, ele colore de laranja apenasascélulasnecróticas.Aestruturadoslinfócitosfoi avaliada por microscopia de fluorescência em ampliac¸ão de1000×.Cemcélulasconsecutivasforamavaliadascomo vivas,apoptóticasounecróticas.13
Análiseestatística
FoifeitacomoprogramaStatistica10.0(StatsoftInc.,Tulsa, OK,EUA).Osdadosforamexpressosemmedianae percen-til 25 e 75, com valores mínimos e máximos. O teste de Shapiro-Wilkfoiusadoparaavaliaranormalidade.Comoos dadosnãoseguiramumadistribuic¸ãonormal,umtestenão paramétricofoiusadoparaaanálise.Osdadosforam com-paradosemmomentosconsecutivosdoestudocomoteste deWilcoxoneosgruposdepacientesemmomentosisolados comotestedeKruskal-Wallis.Umvalorpinferiora0,05foi consideradoestatisticamentesignificativo.
Resultados
Estadoimunológico
Imediatamente apósacirurgia,onúmerodelinfócitosem circulac¸ãodiminuiu.Acontagemdecélulasmaisbaixafoi observadanapopulac¸ãodecélulasT.Em T1,onúmerode célulasTfoireduzidopara55%dosvaloresbasais(p<0,01). UmpequenoaumentodascélulasTfoiobservado24horas apósacirurgia(até58%dosvaloresnopré-operatório).Sete diasapósacirurgia(T4),onúmerodecélulasTcirculantes ainda era14%menor do queno pré-operatório(fig. 1). O padrãodasalterac¸õesdesubtiposespecíficosdecélulasT foidiferente.Amaiorreduc¸ãodonúmerodecélulasTCD3/4 circulantes foiobservadaimediatamenteapósacirurgiae era de45% dos valores no pré-operatório. Vinte e quatro horasapósacirurgia,umaumentodonúmerodecélulasT CD3/4circulantespara56%dosvaloresnopré-operatóriofoi observado.Nosétimodiadoestudo,onúmerodecélulasT CD3/4circulantesatingiu90%dosvaloresnopré-operatório (fig.2).Umpadrãodiferentedealterac¸ãofoiobservadonas célulasTCD3/8. Amaiorreduc¸ão decélulasTCD3/8 cir-culantes foiobservada 24horas apósa cirurgiae diminuiu para55%dosvaloresnopré-operatório.Onúmerode célu-las CD3/8 nosétimo dia foio mesmodeantesdacirurgia (fig.3).
Imediatamente após a cirurgia,o númerode célulasB circulantes(CD19)foisignificativamentemenordoqueantes dacirurgia.Vinteequatrohorasapósacirurgia,umaumento nonúmerodecélulasCD19circulantesfoi observadoeno sétimodiaapósacirurgiaonúmerodecélulasBfoimaiordo
Número de células T circulantes no sangue periférico Células.µL -1 4000 T1 T2 T3 T4 Mediana p < 0,05 p < 0,05 Min-max 25%-75% 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
Figura 1 Número de células T circulantes (CD3) antes da cirurgia (T1), imediatamenteapós(T2), 24horasapós (T3) e setediasapós(T4).Odiagramadecaixas(boxplot)mostraos valoresmínimosemáximos,ospercentis25e75easmedianas (barrashorizontais).
queantesdacirurgia,emboraadiferenc¸anãotenhaatingido significânciaestatística(fig.4).
As menoresdiferenc¸as foramobservadasnonúmerode célulasNK(CD16/56)circulantes.Nãoatingiramonívelde significânciaestatísticaduranteotempodoestudo(fig.5). Asalterac¸õesdoestadoimunológicoforamavaliadasnostrês gruposdepacientesdeacordocomoprotocoloanestésico, masnãoobservamosdiferenc¸asemnenhumdosmomentos avaliados.
Apoptoseemlinfócitosdosangueperiférico
Emtodososmomentos,onúmerodelinfócitoscirculantes foiavaliadoparasinaismacroscópicosdeapoptosepormeio demicroscopiafluoroscópica.Antesdacirurgia,onúmerode linfócitosapoptóticosvarioude0a8%.Umaumento estatis-ticamentesignificativodonúmerodelinfócitosapoptóticos
Número de células T CD3/4 circulantes no sangue periférico
Células.µL -1 2000 T1 T2 T3 T4 Mediana p < 0,01 p < 0,05 Min-max 25%-75% 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
Figura2 NúmerodecélulasThcirculantes(CD3/4)antesda cirurgia (T1), imediatamenteapós(T2), 24horasapós (T3) e sete diasapós(T4). Odiagrama decaixas mostraos valores mínimosemáximos,ospercentis25e75easmedianas(barras horizontais).
Número de células T CD3/8 circulantes no sangue periférico
Células.µL -1 T1 T2 T3 T4 Mediana p < 0,05 p < 0,05 Min-max 25%-75% 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
Figura3 NúmerodecélulasTscirculantes(CD3/8) (supresso-ras)antesdacirurgia(T1),imediatamenteapós(T2),24horas após(T3)esetediasapós(T4).Odiagramadecaixasmostraos valoresmínimosemáximos,ospercentis25e75easmedianas (barrashorizontais).
foiobservado imediatamenteapós a cirurgia.A diferenc¸a entreonúmerodelinfócitosapoptóticosantesdacirurgia eapós24horasnãoatingiusignificânciaestatística,masno sétimodiadoestudoonúmerofoimaiselevadodoqueantes dacirurgia.Depoisdecompararessesdadosparaos deter-minadosprotocolosanestésicos,diferenc¸aestatisticamente significativanãofoiobservadaentreosgrupos(fig.6).
Discussão
Linfopenianopós-operatórioéumfenômenobem estabe-lecidoedescritocomprecisão.14Afetatodasaspopulac¸ões
delinfócitos: células T citotóxicas e T auxiliares,células Be células NK e sua extensãodepende da magnitudedo traumacirúrgico.Emnossoestudo,umareduc¸ão significa-tivadonúmerodecélulas TCD3/4 e TCD3/8 circulantes foi observada muito cedo, imediatamente após o fim da
Número de células B circulantes no sangue periférico
Células.µL -1 T1 T2 T3 T4 Mediana p < 0,05 Min-max 25%-75% 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
Figura4 Número decélulas B circulantes(CD19) antesda cirurgia (T1),imediatamenteapós (T2),24horasapós(T3) e setediasapós (T4). Odiagramade caixasmostra os valores mínimosemáximos,ospercentis25e75easmedianas(barras horizontais).
Número de células NK circulantes no sangue periférico Células.µL -1 T1 T2 T3 T4 Mediana Min-max 25%-75% 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
Figura5 NúmerodecélulasNKcirculantes(CD16/56)antes dacirurgia(T1),imediatamenteapós(T2),24horasapós(T3) esetediasapós(T4).Odiagramadecaixasmostraosvalores mínimosemáximos,ospercentis25e75.
cirurgia.Resultadossemelhantesforamobservadosem estu-dosanteriores referentes apacientes nopós-operatório e pós-traumáticos.15,16 A reduc¸ão do número de células T
circulantes foi observada 24horas após a cirurgia, mas o númerodecélulasTh(CD3/4)(helper---auxiliares) aumen-tou24horasapósacirurgiaealcanc¸ouvaloressemelhantes aosobservadosno pré-operatório.O númerode célulasT CD3/8citotóxicasfoisignificativamentemenordoqueantes dacirurgiaeumadiferenc¸aestatisticamentesignificativafoi observadaatéosétimodiaapósacirurgia.Emcontraste,o númerode células B (CD19) circulantes apenas imediata-menteapósacirurgiafoisignificativamentemenor doque antesdacirurgia.Vinte equatrohorasapósacirurgia,um aumentodonúmerodecélulasBcirculantesfoiobservadoe setediasapósacirurgiaonúmerodecélulasfoimaiordoque antesdacirurgia,emboraadiferenc¸anãotenhaatingidoo níveldesignificânciaestatística.Acausadeumpadrãode
Porcentagem de linfócitos apoptóticos no sangue periférico em relação à técnica anestésica
Porcentagem de linfócitos (%) T1 T2 T3 T4 Mediana Raqui Geral Combinação raqui-peridural Técnica anestésica p < 0,05 p < 0,05 Min-max 25%-75% 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Figura6 Númerodelinfócitosdesangueperiférico apoptóti-coscirculantesemrelac¸ãoaoprotocoloanestésico(grupoCRP, grupoAG,gruporaqui)antesdacirurgia(T1),imediatamente após(T2),24horasapós(T3)esetediasapós(T4).Odiagrama decaixasmostraosvaloresmínimosemáximos,ospercentis25 e75easmedianas(barrashorizontais).Houvediferenc¸a esta-tisticamentesignificativaentredeterminadostempos,masnão entreosgrupos.
alterac¸ãotãodiferentepodeserexplicadapelapresenc¸ade substânciasestranhascomoosimplantesdearticulac¸õesou cimentoósseo.17
Não foi observada diferenc¸a nonúmero de células NK circulantes. Onúmerode célulasNK circulantesnão dife-riudurantetodooperíodoobservacionaldoestudo.Nossos resultadosdiferemdaquelesdeestudosanteriores,nosquais umareduc¸ãosignificativadonúmerodecélulasNK circulan-tesfoiobservada.18,19Aexplicac¸ãoparaessadiferenc¸apode
seradiferenc¸anapopulac¸ãodepacientes.Emnossoestudo, ospacientesemgeralnãotinhamneoplasias,enquantonos estudos citados acima os pacientes eram oncológicos. O númeroe a func¸ão dascélulas NK éde interesse particu-larparaosmédicosporqueessascélulasformamaprimeira linhadedefesacontraascélulasneoplásicas.Apossibilidade deinfluênciadatécnicaanestésica---geralversusregional ---sobreonúmeroeafunc¸ãodascélulasNKfoiestudadaem metanáliseporConrick-Martinecolaboradores.20Os
resulta-dosdesseestudonãoconfirmamasuperioridadedastécnicas regionais sobre a AG, mas podem ser uma contribuic¸ão importante para estudos adicionais. A leve influência da anestesiaedacirurgianonúmerodecélulasNKcirculantes observadaemnossoestudopodeserexplicadapelaexclusão doestudodepacientescomdoenc¸aneoplásicaeemusode agentesimunossupressores.
Aapoptoseem linfócitosem respostaao trauma cirúr-gicoéumaocorrênciabemconfirmadaemcenáriosinvitro
e in vivo.4,21 Essa podeser uma das causas delinfopenia
pós-traumática epós-operatória. Essaé arazão pelaqual o efeito da técnica anestésicasobre os linfócitosde san-gueperiféricopodeserclinicamenteimportante.Aescolha de umprocedimentoanestésico e de agente ideais pode-riaminimizaroefeitoimunossupressordoinsultocirúrgico. Podemos apontar fatores indutores de apoptose como o pré-operatório, com o estresse psicológico e o jejum, e ointraoperatório,com otorniquetepneumático,osdanos teciduais,ocimentoósseoeosagentesanestésicosusados duranteacirurgia.22-24 Algunsdosfatoresiniciados
anteri-ormentesãomantidosnopós-operatório,masalgunsnovos, incluindo a imobilizac¸ão em longo prazo, a presenc¸a de implanteeomanejocomplexodadornopós-operatóriocom ousodeopioidesfortesedeac¸ãoprolongada,também ocor-rem. Em nossoestudo, imediatamenteapós o término da cirurgiaeofechamentodaferidacirúrgica,aporcentagem de linfócitos com características macroscópicas de apop-tosefoisignificativamentemaiordoquenopré-operatório. No primeiro dia de pós-operatório, 24horas após a cirur-gia,onúmerode linfócitosapoptóticostambémfoimaior doquenopré-operatório,masadiferenc¸anãofoi estatisti-camente significativa. Issopode ser explicadopela forma de apresentac¸ão dos resultados --- o número de linfócitos apoptóticos foi contado em 100 células consecutivas. Um númerorelativamentemenordelinfócitosapoptóticospode ser o resultado da ativac¸ão de linfopoiese e do apareci-mentodenovascélulasnosangueperiférico.Aconfirmac¸ão dessa explicac¸ão é o aumento do número de todas as populac¸õesde linfócitosnosangue periférico noprimeiro diadepós-operatório.Umaporcentagemmaiordelinfócitos apoptóticostambémfoiobservadasetediasapósacirurgia, em comparac¸ão com o período pré-operatório. Isso signi-ficaquefatoresnãoapenasintraoperatórios,mastambém pós-operatórios,podemafetarosprocessosdeapoptose.
Oefeitodatécnicaanestésicasobreaapoptoseem lin-fócitosdosangue periféricofoiotópicodealgunsensaios clínicos.Oefeito pró-apoptóticodeanestésicosvoláteise intravenosos,anestésicoslocaiseopioidesfoiestabelecido
in vitro.5,6 Em um dos estudos que compararam o efeito
daanestesia geral e peridural em apoptoseem linfócitos dosangueperifériconenhumadiferenc¸afoiencontradanos pacientessubmetidosàcirurgiaabdominal.7Adiferenc¸afoi
apopulac¸ãodepacientes;noestudoanterior,ospacientes foramsubmetidosàcirurgiaabdominalparacâncerdecólon não metastático.ATJ é umforte estímulo pró-apoptótico devido aosgrandesdanos teciduais, ao usode torniquete pneumático,àperdasanguíneaeàdornopós-operatório. Aescolhadosmedicamentos usadosnoestudo,propofole ropivacaína,teveumadiscretaounenhumainfluênciasobre aapoptoseemlinfócitosdosangueperiférico.
Conclusão
Durante o período pós-operatório existe linfopenia sig-nificativa que pode durar até sete dias. A magnitude dessefenômenodependedapopulac¸ãodelinfócitose,em grande parte, refere-se às células T CD3/8 e, em menor parte,àscélulasCD3/4eCD19(célulasB). Essefenômeno não é observado em relac¸ão às células NK (CD16/56). A mudanc¸a concomitante é o aumento da porcentagem de linfócitoscomalterac¸õesapoptóticasobservadas macrosco-picamente.Oprocessodeapoptoseemlinfócitospodeser parcialmenteresponsávelpelalinfopenianopós-operatório. Aescolhadatécnicaanestésica,AG,RAouCRP,nessetipo decirurgiaemparticular,nãoafetaonúmerodelinfócitos apoptóticos.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
OestudorecebeuapoiofinanceirodaUniversidadeMédica deBialystok,Bialystok,Polônia,Grantn◦.3-14594L.Os auto-resagradecemaPiotrLaskowski,doInstitutodeSociologia, MetodologiaeEstatísticadaUniversidadedeBialystok,pelas informac¸õesúteisesupervisãodasanálisesestatísticas.
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