Artroplastia total do joelho induz apoptose em linfócitos de sangue periférico e não é evitada por anestesia regional – estudo randomizado

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Texto completo

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Artroplastia

total

do

joelho

induz

apoptose

em

linfócitos

de

sangue

periférico

e

não

é

evitada

por

anestesia

regional

---

estudo

randomizado

Juliusz

Kosel

a,

,

Małgorzata

Rusak

b

,

Łukasz

Gołembiewski

a

,

Milena

abrowska

b

e

Andrzej

Siemi˛

atkowski

a

aDepartamentodeAnestesiologiaeTerapiaIntensiva,UniversidadeMédicadeBialystok,Bialystok,Voivodia,Polônia bDepartamentodeTestesHematológicos,UniversidadeMédicadeBialystok,Bialystok,Voivodia,Polônia

Recebidoem1deabrilde2014;aceitoem16dejulhode2014 DisponívelnaInternetem6demarçode2015

PALAVRAS-CHAVE Artroplastiatotaldo joelho; Anestesiaregional; Anestesiageral; Linfócitos; Apoptose Resumo

Justificativaeobjetivo: Dentreasmuitasalterac¸õescausadasporumaferidacirúrgica,uma dasmenosestudadaséaimunossupressãopós-operatória.Essefenômenoéumacausa impor-tantedascomplicac¸ões infecciosasrelacionadasàcirurgia,como infecc¸ãodosítio cirúrgico oupneumonianosocomial.Umdosmecanismosquelevamàimunossupressãopós-operatória éaapoptosedecélulasimunológicas.Duranteacirurgia,aanestesiasedestina aminimizar asalterac¸õesprejudiciaisemanterahomeostaseperioperatória.Oobjetivodesteestudofoi avaliaroefeitodatécnicaanestésica usadapara artroplastiatotal dejoelhosobrea apop-toseemlinfócitosdesangueperifériconopós-operatório.

Métodos: Trintaequatropacientessubmetidosàartroplastia totalprimáriadejoelhoforam randomicamentedesignadosparadoisprotocolosdeanestesiaregional:raquianestesiae blo-queiocombinadoraqui-peridural.Onzepacientessubmetidosàartroplastiatotaldojoelhosob anestesiageralformaramogrupocontrole.Antesdacirurgia,logoapósacirurgia,duranteo primeirodiadepós-operatórioesetediasapósacirurgia,amostrasdesanguevenosoforam colhidaseoestadoimunológicodopacientefoiavaliadocomousodeflowcysts87m, junta-mentecomapoptosedelinfócitoscomousodemicroscopiadefluorescência.

Resultados: Apoptose em linfócitos de sangue periférico foi observada imediatamente no pós-operatório e acompanhada por uma reduc¸ão do número de células T e B. Não houve diferenc¸asignificativanonúmerodelinfócitosapoptóticosdeacordocomoprotocolo anes-tésico.Alterac¸õesnonúmerodecélulasTCD3/8enonúmerodelinfócitosapoptóticosforam observadasnosétimodiaapósacirurgia.

Autorparacorrespondência.

E-mail:jkosel@umb.edu.pl(J.Kosel). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.07.007

(2)

Conclusão:Apoptoseemlinfócitosdesangueperiféricoéumeventoprecocenoperíodo pós--operatórioqueduraatésetediasenãoéafetadopelaescolhadatécnicaanestésica. ©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados. KEYWORDS Totalknee replacement; Regionalanesthesia; Generalanesthesia; Lymphocytes; Apoptosis

Totalkneereplacementinducesperipheralbloodlymphocytesapoptosisanditisnot preventedbyregionalanesthesia---arandomizedstudy

Abstract

Background: Among themany changes causedby a surgicalinsult oneofthe leaststudied is postoperative immunosuppression. This phenomenon is an importantcause of infectious complicationsofsurgerysuchassurgicalsiteinfectionorhospitalacquiredpneumonia.Oneof themechanismsleadingtopostoperativeimmunosuppressionistheapoptosisofimmunological cells.Anesthesiaduringsurgeryisintendedtominimizeharmfulchangesandmaintain periope-rativehomeostasis.Theaimofthestudywasevaluationtheeffectoftheanesthetictechnique usedfortotalkneereplacementonpostoperativeperipheralbloodlymphocyteapoptosis.

Methods:34patientsundergoingprimarytotalkneereplacementwererandomlyassignedto tworegionalanestheticprotocols:spinalanesthesiaandcombinedspinal-epiduralanesthesia. 11 patients undergoing total knee replacement under generalanesthesia served ascontrol group.Beforesurgery,immediatelyaftersurgery,duringfirstpostoperativedayandsevendays afterthesurgeryvenousbloodsamplesweretakenandtheimmunologicalstatusofthepatient wasassessedwiththeuseofflowcysts87m,alongwithlymphocyteapoptosisusingfluorescent microscopy.

Results:Peripheral bloodlymphocyte apoptosis was seen immediately inthe postoperative periodandwasaccompaniedbyadecreaseofthenumberofTcellsandBcells.Therewere nosignificantdifferencesinthenumberofapoptoticlymphocytesaccordingtotheanesthetic protocol.ChangesinthenumberofTCD3/8cellsandthenumber ofapoptoticlymphocytes wereseenontheseventhdayaftersurgery.

Conclusion:Peripheralbloodlymphocyteapoptosisisanearlyeventinthepostoperativeperiod lastsuptosevendaysandisnotaffectedbythechoiceoftheanesthetictechnique.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

O trauma cirúrgico leva a uma resposta sistêmica

com-plexaqueinclui aativac¸ãodosistemanervoso simpático,

respostaendócrinaedistúrbios inflamatóriose

imunológi-cos.Juntocomaativac¸ão darespostainflamatória,oque

diminuia área dedano causado pelo estressecirúrgico e

facilitaoprocessoderecuperac¸ão,ocomprometimentodo

sistemaimunológicoocorre.Essemecanismopareceteruma

func¸ão de defesa --- o organismo se defende da resposta

autoimune diante do excesso de seus próprios antígenos

e da estimulac¸ão dos processos de seu reconhecimento.

Infelizmente,esseprocessotambémlevaa consequências

adversas:o danodireto das barreirasdefensivas naturais,

comoapeleeasmucosas,emassociac¸ãocoma

insuficiên-ciademecanismosdedefesaqueaumentaapossibilidade

deinfecc¸ões.Emcirurgiaoncológica,issotambémsignifica

progressãometastáticaeacelerac¸ãodaneoplasia.

A linfopenia no pós-operatório é umfenômeno

conhe-cidohámuitotempoeaplica-seatodasaspopulac¸õesde

linfócitoseasuaintensificac¸ãoédiretamenteproporcional

à extensão da lesão.1 É causada por uma série de

even-tosperioperatórioseumdelesfoiintensamenteexaminado

nosúltimos anos.Aapoptoseéo processodemorte celu-larprogramada,umtermoquefoipropostoporKerretal., em1972,paradescrevermorfologicamentediferentestipos de morte celular.2 A pesquisa intensa que prosseguiu nos

anosseguintespermitiuaespecificac¸ãodosmecanismosque levamàmortecelularprogramadaedocontroleprecisoda contagemdecélulas.Issoéespecialmenteimportanteem relac¸ãoao sistemaimunológico, pois adeficiência celular envolveocrescimentodescontroladodecélulastumoraise aumentaoriscodeinfecc¸ão,enquantooexcessodecélulas imunológicaspodelevaràrespostaautoimune.Asprincipais viasdaapoptosesão:extrínseca,associadaemparticularao ‘‘ligante morte’’ (FasL,CD195), eintrínseca, ou mitocon-drial,quedependedefatoresfísicosequímicos,como hipó-xiaoutoxinas,que levama alterac¸õesdaestrutura mito-condrial.Aterceiraviadescritaemrelac¸ãoaoslinfócitosT citotóxicoséaapoptosemediadaporperforina/granzima.3

Otraumacirúrgicoincluiosdanosteciduaisdiretos,bem como outros fatores como os anestésicos administrados, a perda sanguínea seguida por transfusões de sangue, hipotermia, imobilidade e, em alguns procedimentos, a isquemiageraloulocaletambémlesãodereperfusão.Todos osfatoresacimapodeminduzirapoptoseemcélulasimunes.

(3)

Umapesquisaclínicarelatouainfluênciadeprocedimentos cirúrgicos sobre a apoptose em linfócitos circulantes.4

Esse fato levanta a questão sobre a técnica anestésica idealeosanestésicosusados.Pesquisasqueinvestigarama influênciadosanestésicossobreaapoptoseemlinfócitosem condic¸õesinvitrorelatamoefeitopró-apoptóticodequase todos os anestésicos locais, inalatórios e intravenosos.5,6

Infelizmente,osdadoscoletadosdepesquisasclínicassão ambíguos.Umestudocomparativode2009nãorelatou supe-rioridadedaanestesiaregionalsobreaanestesiageral(AG).7

Nosúltimos anos,váriosestudosretrospectivos interes-santesqueavaliaramosefeitosemlongoprazodaanestesia regionalforamfeitos.Elesprovaramquea recorrênciade câncere metástaseé menosfrequenteentreospacientes que foram submetidos a procedimentode prostatectomia radical com anestesia peridural em comparac¸ão com o mesmoprocedimentocomAG.8Doisanosmaistarde,outro

estudoconfirmouparcialmenteasobservac¸õesanteriorese relatou superioridadedaanestesiaperiduralem pacientes submetidosàprostatectomia.9Infelizmente,os

pesquisado-rescanadensesnãoconfirmaramessesresultadoseoperíodo desuapesquisa retrospectivafoimaiscurto---trêsanos.10

Efeitossimilaresemlongoprazoforamobservadosem paci-entescomcâncerdemamasubmetidasàmastectomia.Uma recorrênciamaisraradecânceremetástasefoiobservada em pacientes que receberam a combinac¸ão de anestesia geral e paravertebral.11 Esses achados, apesar do curto

períododeobservac¸ãoedosresultadosambíguos,sugerem anecessidadedeumaintensapesquisasobreainfluênciada anestesianosmecanismosdedefesasistêmicos.

Objetivo

do

estudo

Avaliar o efeito da técnica anestésica sobre a contagem delinfócitos nosangueperiférico durante operíodo peri-operatóriodepacientessubmetidosàartroplastiatotaldo joelho(ATJ)primáriaeainfluênciadaapoptoseem linfó-citossobreessasalterac¸ões.Oestudofoifeitodurante18 meses,entreagostode2009e abrilde2011,no Departa-mentodeCirurgiaOrtopédicadoHospitalUniversitárioem Bialystok.OprotocolodoestudofoiaprovadopeloComitê deBioética daFaculdade deMedicina daUniversidadede Bialystok,n◦R-I-002/268/2009.Todosospacientes recebe-raminformac¸õessobreoprotocolodoestudoeassinaramo termodeconsentimentoinformado.

Pacientes

e

métodos

Quarentaecincopacientesconsecutivos,programadospara ATJ primária, foram recrutados para o estudo. O critério

deinclusãofoiosteoartrose.Oscritériosdeexclusãoforam doenc¸as como artrite reumatoide (AR),lúpus eritematoso sistêmico (LES), diabetes mellitus e tratamento com glicocorticosteroides,metotrexatoe outrosmedicamentos imunossupressoresecitostáticosnos24mesesanterioresà cirurgia.Atabela1apresentaascaracterísticas demográfi-casdospacientes.Asamostrasdesangueforamcolhidasem quatromomentos: antes dacirurgia (T1), imediatamente apósofechamentodaferidacirúrgica(T2),24horasapósa cirurgia(T3)enosétimodiaapósacirurgia(T4).Oestado imunológicoeo estudomicroscópicodelinfócitos apoptó-ticosforamavaliadosparatodasasamostrasdesangue.

Todosospacientesqualificados para anestesiaregional foram randomicamente alocados em dois grupos de pro-tocolo anestésico: raquianestesia (RA) e combinac¸ão de raqui-peridural(CRP).Onzepacientessubmetidosàcirurgia sobAGformaramogrupodecontrole.

Para a induc¸ão da AG foram usados fentanil (Fentanyl WZF, Polfa Warszawa, Polônia) a uma dose de 1␮g.kg-1,

propofol(1% Propofol-Lipuro, B.Braun, Alemanha) a uma dose de 2mg.kg-1 e cloreto de suxametônio

(Chlorsuccil-lin,Jelfa,JeleniaGora,Polônia)aumadosede1mg.kg-1.

Após a intubac¸ão orotraqueal, a anestesia foi conduzida cominfusãocontínuadepropofol,remifentanil(Ultiva, Gla-xoSmithKline,RU)ecisatracúrio(Nimbex,GlaxoSmithKline, RU).Ventilac¸ãoartificialfoifornecidacomumamisturade areoxigênioeFiO2de0,4.Dezminutosantesdofimda

cirur-gia,a infusão deremifentanil foi interrompida e morfina intravenosa(MorphinisulfasWZF,PolfaWarszawa,Polônia) foiadministradaa umadosede 0.1mg.kg-1 e 1gde

para-cetamol(Perfalgan, Bristol-MyersSquibb Pharmaceuticals, EUA).Ocontroledadornopós-operatóriofoifeitocom mor-finaporviasubcutânea, quandosolicitado,e paracetamol (1gacadaseishoras).

ARAfoifornecidacombupivacaínaa0,5%(Marcaina Spi-nalHeavy®,AstraZenecaPharmaceuticals,RU)aumadose

de2,8-3,4mL,deacordocomaalturadopaciente.O con-troledadornopós-operatóriofoiomesmousadonogrupo AG.

A CRP foi administrada com a técnica ‘‘espac¸o único--agulhadupla’’.Emdecúbitolateral,noladoaseroperado, umaagulhadecalibre27Geformatopontadelápis(Balton, Polônia)foi introduzidanoníveldeL3-L4.Após umadose de2,8-3,4mLdebupivacaínahiperbárica(MarcainaSpinal Heavy®, Astra Zeneca Pharmaceuticals, RU), um cateter

peridural(Perifix®B.Braun,Alemanha)foiinserido.Oespac¸o

periduralfoiidentificadocomatécnicadaperdade resistên-ciacomumaseringadebaixaresistênciacheiacomsoluc¸ão salina.Otestedeaspirac¸ãonegativafoiaconfirmac¸ão da posic¸ão correta do cateter. Após a recuperac¸ão motora e

Tabela1 CaracterísticasdemográficasdospacientessubmetidosàATJemrelac¸ãoaoprotocolodeanestesia

Tipodeanestesia

Geral Raqui CRP Total

N◦depacientes 11 17 17 45

Medianadeidade(min-max) 69(59-84) 72(59-78) 72(59-77) 72(59-84)

Sexo(M:F) 2:9 2:13 3:16 7:38

Tempocirúrgicoemminutos 95 100 100 105

(4)

antesdos primeirossintomasdedor,umbolusde8-12mL

deropivacaínaa0,5%(Naropin®,Astra-Zeneca

Pharmaceuti-cals,RU)foiadministrado.Subsequentemente,umainfusão

contínuaderopivacaína a0,2% comfentanil(4␮g.mL-1)a

umadosede6-10mL.h-1foiiniciada.Ainfusãofoi

interrom-pidaapós48horaseocateterperiduralfoiremovido.

Cirurgia

Artroplastia total do joelho (ATJ) foi feita com o uso do

implanteTriathlon® (StrykerCo.,EUA)ouVanguard®

(Bio-metInc.,EUA).Ambosossistemasexigemumcomponente

defixac¸ãotibialefemoralcomcimentoósseoeemambos

umcomponenteplásticoéinseridoentreosdois

componen-tes de metal para proporcionar a reduc¸ão da distância e

doatrito.Todasascirurgiasforamcomousodeum

torni-quetepneumáticononívelfemoralapósexsanguinac¸ãoda

extremidadecomfaixaelástica.Otorniquetefoiinsuflado

àpressãode150mmHgacimadapressãoarterialsistólicae

desinsufladoapósoendurecimentodocimentoósseo.Depois

deobterahemóstasecirúrgica,odrenofoideixadoem

auto-transfusão. Após o fechamento da ferida estratificada, o

sistemadecoletadesangue autólogoparaautotransfusão

(ATS)HandyVacTMATS(Unomedical,A/S,Dinamarca)foi

ini-ciado.Aferidaoperatóriafoicobertacomumacompressa

esterilizada.Otempodecirurgiafoiavaliadocomodesdeo

momentodeexsanguinac¸ãodapernaatéofechamentoda

pele.

Tratamentonopós-operatório

Atransfusãodesangueautólogofoifornecidadeacordocom

ovolumedesangue coletado,masnãoexcedeu seishoras

apóso iníciodosistemaATS.A drenagemdaferida

cirúr-gica foi feita até o segundo dia de pós-operatório. Caso

necessário,oconcentradodehemácias pobreem

leucóci-tos era administrado, mas em nenhum caso isso ocorreu

nodiadacirurgia.Todosospacientesreceberam

trombo-profilaxia com heparina debaixo peso molecular (HBPM),

de acordo com as Diretrizes da Sociedade de Ortopedia

Polonesa.12Todosospacientestambémreceberamprofilaxia

antibióticacom1gdecefazolina(Biofazolin®,Polpharma,

Polônia)e0,5gdeamicacina(Biodacyna®,Polpharma,

Polô-nia)30minutosantesdoiníciodacirurgia.Areabilitac¸ãono pós-operatóriofoiiniciadacomodispositivodemovimento passivo contínuo 24horas após a cirurgia. A reabilitac¸ão ativafoiiniciadanoterceirodiadepós-operatório.

Preparac¸ãodasamostrasdesangue

As amostras de sangue para ostestes laboratoriais foram coletadasemtubosdeensaiode2mLcomEDTAemquatro momentos: antesda cirurgia (T1), imediatamente após o fechamentodaferidacirúrgica(T2),24horasapósacirurgia (T3)esetediasapósacirurgia(T4).

O estado imunológico dos linfócitos do sangue perifé-rico foi avaliado por citometria de fluxo com o uso do SimultestTMIMK-Lymphocyte Kit(BDBiosciences,SanJose,

CA, EUA)e de umcitômetro FASC Calibur BD. O kit per-miteaavaliac¸ãoquantitativadacontagemdelinfócitosde acordo com os seguintes antígenos de superfície: células

T (CD3) com subpopulac¸ões CD3/4 (T auxiliares), células T CD3/8 (T supressoras), células B (CD19) e células NK (CD16/56). A avaliac¸ão das células apoptóticas foi feita após o isolamento dos linfócitos com Histopaque-1077 e Histopaque-1119 (Sigma-Aldrich Co., EUA), centrifugac¸ão dasamostrasdesangueperiféricoa3000.min-1ecolorac¸ão

combrometodeetídio(10␮M) eacridinalaranja(10␮M). AcridinalaranjaseligaaoDNAecoloreasuaestruturade verde. Também se liga ao RNA citoplasmático e o colore devermelho-alaranjado.Obrometodeetídionãoatravessa a membrana citoplasmática. Logo, ele colore de laranja apenasascélulasnecróticas.Aestruturadoslinfócitosfoi avaliada por microscopia de fluorescência em ampliac¸ão de1000×.Cemcélulasconsecutivasforamavaliadascomo vivas,apoptóticasounecróticas.13

Análiseestatística

FoifeitacomoprogramaStatistica10.0(StatsoftInc.,Tulsa, OK,EUA).Osdadosforamexpressosemmedianae percen-til 25 e 75, com valores mínimos e máximos. O teste de Shapiro-Wilkfoiusadoparaavaliaranormalidade.Comoos dadosnãoseguiramumadistribuic¸ãonormal,umtestenão paramétricofoiusadoparaaanálise.Osdadosforam com-paradosemmomentosconsecutivosdoestudocomoteste deWilcoxoneosgruposdepacientesemmomentosisolados comotestedeKruskal-Wallis.Umvalorpinferiora0,05foi consideradoestatisticamentesignificativo.

Resultados

Estadoimunológico

Imediatamente apósacirurgia,onúmerodelinfócitosem circulac¸ãodiminuiu.Acontagemdecélulasmaisbaixafoi observadanapopulac¸ãodecélulasT.Em T1,onúmerode célulasTfoireduzidopara55%dosvaloresbasais(p<0,01). UmpequenoaumentodascélulasTfoiobservado24horas apósacirurgia(até58%dosvaloresnopré-operatório).Sete diasapósacirurgia(T4),onúmerodecélulasTcirculantes ainda era14%menor do queno pré-operatório(fig. 1). O padrãodasalterac¸õesdesubtiposespecíficosdecélulasT foidiferente.Amaiorreduc¸ãodonúmerodecélulasTCD3/4 circulantes foiobservadaimediatamenteapósacirurgiae era de45% dos valores no pré-operatório. Vinte e quatro horasapósacirurgia,umaumentodonúmerodecélulasT CD3/4circulantespara56%dosvaloresnopré-operatóriofoi observado.Nosétimodiadoestudo,onúmerodecélulasT CD3/4circulantesatingiu90%dosvaloresnopré-operatório (fig.2).Umpadrãodiferentedealterac¸ãofoiobservadonas célulasTCD3/8. Amaiorreduc¸ão decélulasTCD3/8 cir-culantes foiobservada 24horas apósa cirurgiae diminuiu para55%dosvaloresnopré-operatório.Onúmerode célu-las CD3/8 nosétimo dia foio mesmodeantesdacirurgia (fig.3).

Imediatamente após a cirurgia,o númerode célulasB circulantes(CD19)foisignificativamentemenordoqueantes dacirurgia.Vinteequatrohorasapósacirurgia,umaumento nonúmerodecélulasCD19circulantesfoi observadoeno sétimodiaapósacirurgiaonúmerodecélulasBfoimaiordo

(5)

Número de células T circulantes no sangue periférico Células.µL -1 4000 T1 T2 T3 T4 Mediana p < 0,05 p < 0,05 Min-max 25%-75% 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Figura 1 Número de células T circulantes (CD3) antes da cirurgia (T1), imediatamenteapós(T2), 24horasapós (T3) e setediasapós(T4).Odiagramadecaixas(boxplot)mostraos valoresmínimosemáximos,ospercentis25e75easmedianas (barrashorizontais).

queantesdacirurgia,emboraadiferenc¸anãotenhaatingido significânciaestatística(fig.4).

As menoresdiferenc¸as foramobservadasnonúmerode célulasNK(CD16/56)circulantes.Nãoatingiramonívelde significânciaestatísticaduranteotempodoestudo(fig.5). Asalterac¸õesdoestadoimunológicoforamavaliadasnostrês gruposdepacientesdeacordocomoprotocoloanestésico, masnãoobservamosdiferenc¸asemnenhumdosmomentos avaliados.

Apoptoseemlinfócitosdosangueperiférico

Emtodososmomentos,onúmerodelinfócitoscirculantes foiavaliadoparasinaismacroscópicosdeapoptosepormeio demicroscopiafluoroscópica.Antesdacirurgia,onúmerode linfócitosapoptóticosvarioude0a8%.Umaumento estatis-ticamentesignificativodonúmerodelinfócitosapoptóticos

Número de células T CD3/4 circulantes no sangue periférico

Células.µL -1 2000 T1 T2 T3 T4 Mediana p < 0,01 p < 0,05 Min-max 25%-75% 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Figura2 NúmerodecélulasThcirculantes(CD3/4)antesda cirurgia (T1), imediatamenteapós(T2), 24horasapós (T3) e sete diasapós(T4). Odiagrama decaixas mostraos valores mínimosemáximos,ospercentis25e75easmedianas(barras horizontais).

Número de células T CD3/8 circulantes no sangue periférico

Células.µL -1 T1 T2 T3 T4 Mediana p < 0,05 p < 0,05 Min-max 25%-75% 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Figura3 NúmerodecélulasTscirculantes(CD3/8) (supresso-ras)antesdacirurgia(T1),imediatamenteapós(T2),24horas após(T3)esetediasapós(T4).Odiagramadecaixasmostraos valoresmínimosemáximos,ospercentis25e75easmedianas (barrashorizontais).

foiobservado imediatamenteapós a cirurgia.A diferenc¸a entreonúmerodelinfócitosapoptóticosantesdacirurgia eapós24horasnãoatingiusignificânciaestatística,masno sétimodiadoestudoonúmerofoimaiselevadodoqueantes dacirurgia.Depoisdecompararessesdadosparaos deter-minadosprotocolosanestésicos,diferenc¸aestatisticamente significativanãofoiobservadaentreosgrupos(fig.6).

Discussão

Linfopenianopós-operatórioéumfenômenobem estabe-lecidoedescritocomprecisão.14Afetatodasaspopulac¸ões

delinfócitos: células T citotóxicas e T auxiliares,células Be células NK e sua extensãodepende da magnitudedo traumacirúrgico.Emnossoestudo,umareduc¸ão significa-tivadonúmerodecélulas TCD3/4 e TCD3/8 circulantes foi observada muito cedo, imediatamente após o fim da

Número de células B circulantes no sangue periférico

Células.µL -1 T1 T2 T3 T4 Mediana p < 0,05 Min-max 25%-75% 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Figura4 Número decélulas B circulantes(CD19) antesda cirurgia (T1),imediatamenteapós (T2),24horasapós(T3) e setediasapós (T4). Odiagramade caixasmostra os valores mínimosemáximos,ospercentis25e75easmedianas(barras horizontais).

(6)

Número de células NK circulantes no sangue periférico Células.µL -1 T1 T2 T3 T4 Mediana Min-max 25%-75% 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Figura5 NúmerodecélulasNKcirculantes(CD16/56)antes dacirurgia(T1),imediatamenteapós(T2),24horasapós(T3) esetediasapós(T4).Odiagramadecaixasmostraosvalores mínimosemáximos,ospercentis25e75.

cirurgia.Resultadossemelhantesforamobservadosem estu-dosanteriores referentes apacientes nopós-operatório e pós-traumáticos.15,16 A reduc¸ão do número de células T

circulantes foi observada 24horas após a cirurgia, mas o númerodecélulasTh(CD3/4)(helper---auxiliares) aumen-tou24horasapósacirurgiaealcanc¸ouvaloressemelhantes aosobservadosno pré-operatório.O númerode célulasT CD3/8citotóxicasfoisignificativamentemenordoqueantes dacirurgiaeumadiferenc¸aestatisticamentesignificativafoi observadaatéosétimodiaapósacirurgia.Emcontraste,o númerode células B (CD19) circulantes apenas imediata-menteapósacirurgiafoisignificativamentemenor doque antesdacirurgia.Vinte equatrohorasapósacirurgia,um aumentodonúmerodecélulasBcirculantesfoiobservadoe setediasapósacirurgiaonúmerodecélulasfoimaiordoque antesdacirurgia,emboraadiferenc¸anãotenhaatingidoo níveldesignificânciaestatística.Acausadeumpadrãode

Porcentagem de linfócitos apoptóticos no sangue periférico em relação à técnica anestésica

Porcentagem de linfócitos (%) T1 T2 T3 T4 Mediana Raqui Geral Combinação raqui-peridural Técnica anestésica p < 0,05 p < 0,05 Min-max 25%-75% 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Figura6 Númerodelinfócitosdesangueperiférico apoptóti-coscirculantesemrelac¸ãoaoprotocoloanestésico(grupoCRP, grupoAG,gruporaqui)antesdacirurgia(T1),imediatamente após(T2),24horasapós(T3)esetediasapós(T4).Odiagrama decaixasmostraosvaloresmínimosemáximos,ospercentis25 e75easmedianas(barrashorizontais).Houvediferenc¸a esta-tisticamentesignificativaentredeterminadostempos,masnão entreosgrupos.

alterac¸ãotãodiferentepodeserexplicadapelapresenc¸ade substânciasestranhascomoosimplantesdearticulac¸õesou cimentoósseo.17

Não foi observada diferenc¸a nonúmero de células NK circulantes. Onúmerode célulasNK circulantesnão dife-riudurantetodooperíodoobservacionaldoestudo.Nossos resultadosdiferemdaquelesdeestudosanteriores,nosquais umareduc¸ãosignificativadonúmerodecélulasNK circulan-tesfoiobservada.18,19Aexplicac¸ãoparaessadiferenc¸apode

seradiferenc¸anapopulac¸ãodepacientes.Emnossoestudo, ospacientesemgeralnãotinhamneoplasias,enquantonos estudos citados acima os pacientes eram oncológicos. O númeroe a func¸ão dascélulas NK éde interesse particu-larparaosmédicosporqueessascélulasformamaprimeira linhadedefesacontraascélulasneoplásicas.Apossibilidade deinfluênciadatécnicaanestésica---geralversusregional ---sobreonúmeroeafunc¸ãodascélulasNKfoiestudadaem metanáliseporConrick-Martinecolaboradores.20Os

resulta-dosdesseestudonãoconfirmamasuperioridadedastécnicas regionais sobre a AG, mas podem ser uma contribuic¸ão importante para estudos adicionais. A leve influência da anestesiaedacirurgianonúmerodecélulasNKcirculantes observadaemnossoestudopodeserexplicadapelaexclusão doestudodepacientescomdoenc¸aneoplásicaeemusode agentesimunossupressores.

Aapoptoseem linfócitosem respostaao trauma cirúr-gicoéumaocorrênciabemconfirmadaemcenáriosinvitro

e in vivo.4,21 Essa podeser uma das causas delinfopenia

pós-traumática epós-operatória. Essaé arazão pelaqual o efeito da técnica anestésicasobre os linfócitosde san-gueperiféricopodeserclinicamenteimportante.Aescolha de umprocedimentoanestésico e de agente ideais pode-riaminimizaroefeitoimunossupressordoinsultocirúrgico. Podemos apontar fatores indutores de apoptose como o pré-operatório, com o estresse psicológico e o jejum, e ointraoperatório,com otorniquetepneumático,osdanos teciduais,ocimentoósseoeosagentesanestésicosusados duranteacirurgia.22-24 Algunsdosfatoresiniciados

anteri-ormentesãomantidosnopós-operatório,masalgunsnovos, incluindo a imobilizac¸ão em longo prazo, a presenc¸a de implanteeomanejocomplexodadornopós-operatóriocom ousodeopioidesfortesedeac¸ãoprolongada,também ocor-rem. Em nossoestudo, imediatamenteapós o término da cirurgiaeofechamentodaferidacirúrgica,aporcentagem de linfócitos com características macroscópicas de apop-tosefoisignificativamentemaiordoquenopré-operatório. No primeiro dia de pós-operatório, 24horas após a cirur-gia,onúmerode linfócitosapoptóticostambémfoimaior doquenopré-operatório,masadiferenc¸anãofoi estatisti-camente significativa. Issopode ser explicadopela forma de apresentac¸ão dos resultados --- o número de linfócitos apoptóticos foi contado em 100 células consecutivas. Um númerorelativamentemenordelinfócitosapoptóticospode ser o resultado da ativac¸ão de linfopoiese e do apareci-mentodenovascélulasnosangueperiférico.Aconfirmac¸ão dessa explicac¸ão é o aumento do número de todas as populac¸õesde linfócitosnosangue periférico noprimeiro diadepós-operatório.Umaporcentagemmaiordelinfócitos apoptóticostambémfoiobservadasetediasapósacirurgia, em comparac¸ão com o período pré-operatório. Isso signi-ficaquefatoresnãoapenasintraoperatórios,mastambém pós-operatórios,podemafetarosprocessosdeapoptose.

(7)

Oefeitodatécnicaanestésicasobreaapoptoseem lin-fócitosdosangue periféricofoiotópicodealgunsensaios clínicos.Oefeito pró-apoptóticodeanestésicosvoláteise intravenosos,anestésicoslocaiseopioidesfoiestabelecido

in vitro.5,6 Em um dos estudos que compararam o efeito

daanestesia geral e peridural em apoptoseem linfócitos dosangueperifériconenhumadiferenc¸afoiencontradanos pacientessubmetidosàcirurgiaabdominal.7Adiferenc¸afoi

apopulac¸ãodepacientes;noestudoanterior,ospacientes foramsubmetidosàcirurgiaabdominalparacâncerdecólon não metastático.ATJ é umforte estímulo pró-apoptótico devido aosgrandesdanos teciduais, ao usode torniquete pneumático,àperdasanguíneaeàdornopós-operatório. Aescolhadosmedicamentos usadosnoestudo,propofole ropivacaína,teveumadiscretaounenhumainfluênciasobre aapoptoseemlinfócitosdosangueperiférico.

Conclusão

Durante o período pós-operatório existe linfopenia sig-nificativa que pode durar até sete dias. A magnitude dessefenômenodependedapopulac¸ãodelinfócitose,em grande parte, refere-se às células T CD3/8 e, em menor parte,àscélulasCD3/4eCD19(célulasB). Essefenômeno não é observado em relac¸ão às células NK (CD16/56). A mudanc¸a concomitante é o aumento da porcentagem de linfócitoscomalterac¸õesapoptóticasobservadas macrosco-picamente.Oprocessodeapoptoseemlinfócitospodeser parcialmenteresponsávelpelalinfopenianopós-operatório. Aescolhadatécnicaanestésica,AG,RAouCRP,nessetipo decirurgiaemparticular,nãoafetaonúmerodelinfócitos apoptóticos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

OestudorecebeuapoiofinanceirodaUniversidadeMédica deBialystok,Bialystok,Polônia,Grantn◦.3-14594L.Os auto-resagradecemaPiotrLaskowski,doInstitutodeSociologia, MetodologiaeEstatísticadaUniversidadedeBialystok,pelas informac¸õesúteisesupervisãodasanálisesestatísticas.

Referências

1.KirovSM,ShepherdJJ,DonaldKD.Intraoperativeand posto-perativechanges in peripheral white blood cell counts: the contributionofstress.AustNZJSurg.1979;49:738---42. 2.KerrJF,WyllieAH,CurrieAR.Apoptosis:abasicbiological

phe-nomenonwithwide-rangingimplicationsintissuekinetics.BrJ Cancer.1972;26:239---57.

3.ElmoreS.Apoptosis:areviewofprogrammedcelldeath.Toxicol Pathol.2007;35:495---516.

4.DeloguG,MorettiS,AntonucciA,etal.Apoptosisandsurgical trauma:dysregulatedexpressionofdeathandsurvivalfactors onperipherallymphocytes.ArchSurg.2000;135:1141---7. 5.OsmanES,KhafagyHF, Samhan YM,et al. Invivoeffects of

differentanestheticagentsonapoptosis.KoreanJAnesthesiol. 2012;63:18---24.

6.WerdehausenR, FazeliS, BraunS,et al.Apoptosisinduction bydifferentlocalanestheticsinaneuroblastomacellline.BrJ Anesth.2009;103:711---8.

7.PapadimaA,BoutsikouM,LagoudianakisEE,etal.Lymphocyte apoptosisaftermajorabdominalsurgeryisnotinfluencedby anesthetictechnique:acomparativestudyofgeneral anesthe-sia versus combined general and epidural analgesia. J Clin Anesth.2009;21:414---21.

8.PapadimaA,BoutsikouM,LagoudianakisEE,etal.Anesthetic technique for radical prostatectomy surgery affects can-cer recurrence: a retrospective analysis. Anesthesiology. 2008;109:180---7.

9.WuethrichPY,HsuSchmitzSF,KesslerTM,etal.Potential influ-ence of the anesthetic technique used during open radical prostatectomyonprostatecancer-relatedoutcome:a retros-pectivestudy.Anesthesiology.2010;113:570---6.

10.Tsui BC,RashiqS, SchopflocherD,et al.Epidural anesthesia andcancerrecurrenceratesafterradicalprostatectomy.CanJ Anesth.2010;57:107---12.

11.Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Mascha E, Sessler DI. Can anesthetictechnique for primary breastcancer sur-geryaffectrecurrenceormetastasis?Anesthesiology.2006;105: 660---4.

12.Zasady profilaktyki ˙zylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ortopediiitraumatologiinarz˛aduruchu.OrtopTraumatol Reha-bil.2009;11:86---92[inPolish].

13.MartinD,LenardoM.Morphological,biochemical,andflow cyto-metricassaysofapoptosis.CurrProtocMolBiol.2001[chapter 14:unit14.13].

14.SaloM.Effectsofanesthesiaandsurgeryontheimmune res-ponse.ActaAnesthesiolScand.1992;36:201---20.

15.BartalI,MelamedR, GreenfeldK,et al.Immune perturbati-onsinpatientsalongtheperioperative period:alterationsin cellsurfacemarkersandleukocytesubtypesbeforeandafter surgery.BrainBehavImmun.2010;24:376---86.

16.YadavK,ZehtabchiS,NemesPC,etal.Earlyimmunologic res-ponsestotraumaintheemergencydepartmentpatientswith majorinjuries.Resuscitation.2009;80:83---8.

17.Anderson JM, McNally AK. Biocompatibility of implants: lymphocyte/macrophage interactions. Semin Immunopathol. 2011;33:221---33.

18.Ng CS, Lee TW, Wan S, et al. Thoracotomy is associated withsignificantly more profound suppression inlymphocytes and natural killer cells than video-assisted thoracic surgery following major lung resections for cancer. J Invest Surg. 2005;18:81---8.

19.WangZY,WangCQ,YangJJ,etal.Whichhastheleastimmunity depression during postoperative analgesia-morphine, trama-dol,ortramadol withlornoxicam?ClinChimActa. 2006;369: 40---5.

20.Conrick-MartinI,KellMR,BuggyDJ.Meta-analysisoftheeffect ofcentralneuraxialregionalanesthesiacomparedwithgeneral anesthesiaonpostoperativenaturalkillerTlymphocyte func-tion.JClinAnesth.2012;24:3---7.

21.Yamada R,TsuchidaS, HaraY, TagawaM,OgawaR. Apopto-ticlymphocytesinducedbysurgicaltraumaindogs.JAnesth. 2002;16:131---7.

22.PehlivanogluB,BayrakS,GurelEI,BalkanciZD.Effectofgender andmenstrualcycleonimmunesystemresponsetoacute men-talstress:apoptosisasa mediator.Neuroimmunomodulation. 2012;19:25---32.

23.PiresJ,CuriR,OttonR.Inductionofapoptosisinrat lymphocy-tesbystarvation.ClinSci.2007;112:59---67.

24.GranchiD,CiapettiG,FilippiniF,etal.Modulationofpro-and anti-apoptoticgenesinlymphocytesexposedtobonecements. JBiomaterSciPolymEd.2000;11:633---46.

Figure

Actualización...

Related subjects :