Mensuração do tendão do bíceps braquial após tenotomia: estudo em cadáveres

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Texto completo

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Artigo

Original

Mensurac¸ão

do

tendão

do

bíceps

braquial

após

tenotomia:

estudo

em

cadáveres

Anderson

Cunha

Machado,

Fabiano

Rebouc¸as

Ribeiro,

Samuel

Machado

Martins

,

Rômulo

Brasil-Filho,

Antonio

Carlos

Tenor-Junior

e

Miguel

Pereira

da

Costa

HospitaldoServidorPúblicoEstadualdeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem28deabrilde2014 Aceitoem29dejulhode2014 On-lineem23dejaneirode2015 Palavras-chave: Articulac¸ãodoombro Cavidadeglenoide Tenotomia

r

e

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u

m

o

Objetivo:Avaliarainfluênciadaamplitudedemovimentodocotoveloedoantebrac¸ona excursãodistaldacabec¸alongadobíceps(CLB).

Métodos:Verificou-seaexcursãodistaldacabec¸alongadobíceps(CLB)apóstenotomiaem ombrosdeoitocadáveres,pormeiodaaferic¸ãodadistânciaentreumpontodemarcadona cabec¸alongadobíceps(CLB)a3cmdabordaanterolateraldoacrômioemflexãomáximae suaposic¸ãoemdiferentesgrausdeflexãodocotovelo,comousodeumpaquímetrodigital. Foramanotadasasmedidasnosgrausdeflexãodocotovelo135◦,90◦,45◦e0◦,estabelecidas comousodeumgoniômetro.Asmedidasforamtomadascomoantebrac¸oemposic¸ão neutra,supinac¸ãoepronac¸ão.

Resultados: Observou-sediferenc¸aentreasmédiasdasmedidasdaexcursãodistaldacabec¸a longadobíceps(CLB)(amostratotal)entreosgrausdeflexãodocotovelo(p<0,01).Todavia, nãofoiencontradadiferenc¸aestatísticaentrediferentesposic¸õesdoantebrac¸o,entreos lados,gêneroseidadesdoscadáveresestudados.

Conclusão:Aextensãoprogressivadocotoveloocasionouaexcursãodistalprogressivada cabec¸alongadobíceps(CLB),masseminterferênciadaposic¸ãodoantebrac¸o,gênero,lado eidadedoscadáveresestudados.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Measurement

of

the

tendon

of

the

biceps

brachii

after

tenotomy:

study

on

cadavers

Keywords: Shoulderjoint Glenoidcavity Tenotomy

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toevaluatetheinfluenceofelbowandforearmrangeofmotiononthedistal excursionofthelongheadofthebiceps(LHB).

Methods:ThedistalexcursionoftheLHBaftertenotomyoftheshouldersofeightcadavers wasascertainedbymeasuringthedistancebetweenapointmarkedoutontheLHB,3cm

TrabalhofeitonoGrupodeOmbroeCotovelo,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldoServidorPúblicoEstadual,SãoPaulo, SP,Brasil.

Autorparacorrespondência.

E-mail:samuelmm1@hotmail.com(S.M.Martins).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.07.010

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Conclusion: Progressiveextensionoftheelbowcausedprogressivedistalexcursionofthe LHB,butwithoutinterferenceintheforearmposition,gender,sideorageofthecadavers studied.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Acabec¸alongadotendãodomúsculobícepsbraquial (CLB) sedesenvolveemtornodeseteaoitosemanasdegestac¸ãoe diferencia-seapartirdomesoderma.Édescritacomocontínua comolábiodaglenoideeotubérculosupraglenoidalepassa anterioresuperiormenteàcabec¸adoúmeroantesdeentrar nosulcobicipital.1,2Éintra-articulareextrassinovialedesliza

passivamentesobreacabec¸adoúmeroduranteaabduc¸ãoou rotac¸ão.Seucomprimentoéde9cmetemde5a6mmde diâ-metro.Suainervac¸ãoédadaporumarededefibrassensoriais dosistemanervososimpático.3–5

Obíceps estende-sedesde aescápulaaté oantebrac¸o e exercefunc¸ãonoombroecotovelo.Suafunc¸ãonocotoveloé bemestabelecidaeincluitantoaflexãoquantoasupinac¸ão.Já noombro,apesardeteremsidoatribuídasváriasfunc¸ões,seu papelexatoécontroverso.6 Análiseseletromiográficas

mos-traramqueaCLBservecomumestabilizadornasarticulac¸ões instáveis,masnãonoombroestável.7Estudosbiomecânicos

demonstraramotendãocomodepressordinâmicodacabec¸a doúmero,masissonãofoicomprovadoclinicamente.8,9Kunh

et al.10 demonstraram sua importância como restritor da rotac¸ãoexternadobrac¸oabduzido.

AlesãodolábiosuperiordaglenoidequeenvolveaCLBé chamadadelesãoSlap(superiorlabrum,anteriorandposterior) efoidescritanoiníciodadécadade1990porSnyderetal.11O

tratamentoconservadoroucirúrgicodessaslesõesestábem definido,porémotratamentodereabilitac¸ãopós-operatória nuncafoiconsenso.Existemprotocolos,descritosna litera-turaatual,12,13 queevitamamobilidadeprecocedocotovelo

emextensão,sob adúvida doconsequentetensionamento daCLBproximalelábioglenoidalsuperiorreinseridosnoato operatório,oquesupostamentepoderiaocasionarfalhana cicatrizac¸ãoenovalesão.12,13

Oobjetivodestetrabalhofoiavaliarainfluênciada ampli-tudedemovimentodocotoveloedoantebrac¸onaexcursão distaldoCLB.

Métodos

Esteestudofoiaprovado peloComitêdeÉtica emPesquisa da nossa instituic¸ão (número CAAE 19893114.6.0000.5463).

Foramdissecados16ombrosdeoitocadáveres,doServic¸ode Verificac¸ãodeÓbitosdaUniversidadedeSãoPaulo(Svoc-USP), osquaisnãoapresentavamfraturasdosmembrossuperiores, deformidadeslocaisoucicatrizes.Fez-seviadeacesso antero-lateralde10cm(fig.1A),seguidadedissecc¸ãoentreomúsculo deltoideanteriorelateral(fig.1B)atéabordagemedissecc¸ão daCLB(fig.1C).

Demarcou-se,comumacanetacirúrgica,umalinha per-pendicularàCLB,3cmdistalàbordaanterolateraldoacrômio. Fez-seatenotomiadaCLBjuntoasuaorigemnotubérculo supraglenoidalcomocotoveloemflexãomáxima. Verificou--sesuaexcursãodistal,pormeiodaaferic¸ãodadistânciaentre alinhademarcadanotendãobicipitaleagulhascolocadasà margemdalinhapreviamenteestabelecidanaCLB,comouso deumpaquímetrodigital(LeeTools,Houston,EUA)(fig.1D), conformeseestendiao cotovelo.Foramanotadasas medi-dasnosseguintesgrausdeflexãodocotovelo:135◦,90◦,45◦ e0◦,estabelecidoscomousodeumgoniômetro.Asmedidas foramtomadascomoantebrac¸oemposic¸ãoneutra,supinac¸ão epronac¸ão.

Análiseestatística

Paracompararosresultadosdasmedidasdaexcursãodistal doCLB,foiusadootestedeFriedman.Paradeterminarentre quaismedidasocorriamdiferenc¸asestatísticassignificativas, usou-seotestedeWilcoxon.Paratodosostestes,onívelde rejeic¸ãodahipótesedenulidadefoi0,05(níveldesignificância de95%).

OstestesdeFriedmaneWilcoxonforamtambémusados paracompararosresultadosdasmedidasdaexcursãodoCLB separadamenteenaamostracomoumtodo.Paracompararos resultadosdasmedidasdeacordocomogêneroelado estu-dadofoiusadootestedeMann-Whitney.Paraavaliac¸ãoda relac¸ãoentreaidadeeosresultadosdasmedidastomadas, usou-seacorrelac¸ãodeSpearman.

Resultados

Dosoitocadáveresdissecados,cincoeramdosexofemininoe trêsdomasculino;oitodoladodireitoeoitodoladoesquerdo

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Figura1–Procedimentodetenotomianocadáver.A,demarcac¸ãodosparâmetrosanatômicosósseosedaviadeacesso; B,acessopelaviaanterolateral;C,dissecc¸ãodaCLTBdasuagoteiraatésuaorigemnaglenoide;D,aferic¸ãodaexcursão daCLBapóstenotomiaproximalemflexãodocotovelode135◦,90◦,45◦e0◦.

antebrac¸oemposic¸ãoneutraeem135◦ de flexãodo coto-velofoide1,41mm;em90◦deflexãofoide13,97mm;em45◦ foide18,01mme0◦ de22,53mm(tabela2).Quandoforam feitasaferic¸õescomalterac¸ãodaposic¸ãodoantebrac¸opara pronac¸ão e supinac¸ão não ocorriam diferenc¸as das medi-das.

Observaram-se diferenc¸as significativas (p<0,001) das medidas comparativasda excursãodistaldoCLB, conside-randoaamostratotal,emtodososgrausdeflexãodocotovelo

(tabela2).Emcontrapartida,nãoforamverificadasdiferenc¸as

estatísticasentreosladosdireitoeesquerdo(tabela3),entre osgênerosmasculinoefeminino(tabela4)eentreasidades

(tabela5)doscadáveresestudados.

Discussão

Este estudoestáemconcordânciacomotrabalho feitopor Gramtadetal.,14comevidênciasdeumaumentoda

excur-sãodistaldaCLBàmedidaqueocotoveloéestendido.Por outrolado,segundoessesautores,alémdaextensãodo coto-velo,apronac¸ãodoantebrac¸oestariaassociadaaumaumento datensãodaCLBedolábiosuperiordaglenoide.Emnossas observac¸õesnãoforamverificadasdiferenc¸asdaexcursão dis-taldaCLBquantoaoposicionamentodoantebrac¸o(pronac¸ão ousupinac¸ão).Essadiferenc¸aderesultadospoderiaser justifi-cadapelofatodeessesautoresteremfeitosuasaferic¸õescom

Tabela1–Medidas(emmm)compaquímetrodigitaldaexcursãodistala135,90,45e0deflexãodocotovelo (angulac¸õesobtidascomgoniômetro)

Cadáver Idade Sexo Lado Excursãoa135◦ Excursãoa90◦ Excursãoa45◦ Excursãoa0◦

1 76 F D 1,51 17,59 19,08 25,62 E 1,45 15,16 21,16 25,76 2 72 F D 1,88 12,15 17,53 21,13 E 0,99 12,84 18,32 21,06 3 64 M D 1,25 13,13 19,06 23,07 E 1,66 14,25 20,15 23,99 4 75 F D 1,58 12,88 16,5 22,54 E 1,57 11,98 15,84 21,4 5 58 M E 1,48 14,85 16,41 21,63 D 1,52 14,23 17,02 20,73 6 72 F D 1,6 17,9 19,76 26,43 E 1,51 16,9 19,6 26,12 7 69 M D 1,27 12,14 17,16 21,19 E 1,5 13,13 18 21,77 8 88 F D 1,15 13 16,49 19,18 E 1,16 11,31 16,02 18,85

Tabela2–AnáliseestatísticadasmedidasdaexcursãodistaldoCLBemrelac¸ãoàamostratotal

AmostraTotal Geral

135◦graus 90◦graus 45◦graus 0◦graus

Média 1,44 13,97 18,01 22,53 Mediana 1,51 13,13 17,77 21,70 Desviopadrão 0,22 2,03 1,64 2,41 Q1 1,27 12,67 16,50 21,11 Q3 1,57 14,93 19,21 24,40 N 16 16 16 16 IC 0,11 1,00 0,80 1,18 Pvalor <0,001

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Esquerdo 18,19 18,16 2,00 16,31 19,74 8 1,39

Excursãoa0◦ Direito 22,49 21,87 2,49 21,03 23,71 8 1,72 0,834

Esquerdo 22,57 21,70 2,50 21,32 24,43 8 1,73

Tabela4–AnáliseestatísticadasmedidasdaexcursãodistaldoCLBemrelac¸ãoaosexo

Sexo Média Mediana Desviopadrão Q1 Q3 N IC pvalor

Excursãoa135◦ Feminino 1,44 1,51 0,26 1,23 1,58 10 0,16 0,914 Masculino 1,45 1,49 0,16 1,32 1,52 6 0,13 Excursãoa90◦ Feminino 14,17 12,94 2,49 12,32 16,47 10 1,54 0,828 Masculino 13,62 13,68 1,00 13,13 14,25 6 0,80 Excursãoa45◦ Feminino 18,03 17,93 1,83 16,49 19,47 10 1,14 1,000 Masculino 17,97 17,58 1,41 17,06 18,80 6 1,13 Excursãoa0◦ Feminino 22,81 21,97 2,93 21,08 25,73 10 1,82 0,828 Masculino 22,06 21,70 1,23 21,30 22,75 6 0,98

Tabela5–Análiseestatísticadasmedidasdaexcursão distaldoCLBemrelac¸ãoàidade

Idade Corr pvalor Excursãoa135◦ -21,6% 0,422 Excursãoa90◦ -19,7% 0,466 Excursãoa45◦ -12,2% 0,653 Excursãoa0◦ -8,9% 0,742

oombroem60◦deabduc¸ão,aopassoqueemnossoestudoas medidasforamtomadascomoombroaduzidojuntoaocorpo. Segundo Wilk et al.13 no tratamento pós-operatório de

uma lesão SLAP, exercícios ativos e passivos de extensão do cotovelo estariam indicados a partir dos 10 primeiros diasdepós-operatório,apenasnaquelespacientes submeti-dosaodesbridamentosimples(tiposIeIIIdaclassificac¸ãode Snyder).Entretanto, nospacientessubmetidos aoreparoda lesãoSlap(tiposIIeIVdaclassificac¸ãodeSnyder)dever-se-ia evitar a extensão precoce completa do cotovelo e o con-sequentetensionamento bicipitalproximal.Essaorientac¸ão estaria de acordo com os achados do nosso estudo, uma vezquesedemonstroumaiorexcursãodistalda CLB,após a tenotomia em sua origem, conforme progressivamente estendia-seocotovelo.

Conclusões

ApósatenotomianaorigemdoCLB,aextensãoprogressivado cotoveloocasionouexcursãodistalprogressivadaCLB, entre-tantoseminterferênciadaposic¸ãodoantebrac¸o,dogênero, doladoedaidadedoscadáveresestudados.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

OsautoresagradecemàequipedeortopediadoHospitaldo ServidorPúblicoEstadualdeSãoPauloeàequipedoServic¸ode Verificac¸ãodeÓbitospeloapoionafeituradopresenteestudo.

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