Tratamento cirúrgico do pé equinovaro mielodisplásico

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Artigo

Original

Tratamento

cirúrgico

do

pé

equinovaro

mielodisplásico

夽

Alexandre

Zuccon

∗

,

Sérgio

Inácio

Cristiano

Cardoso,

Fábio

Peluzo

Abreu

e

Antonio

Carlos

Fernandes

AssociaçãodeAssistênciaàCriançaDeficiente(AACD),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem19dejulhode2013 Aceitoem29deoutubrode2013 On-lineem27dejunhode2014 Palavras-chave: Mielomeningocele Pétorto Deformidadesadquiridasdopé

r

e

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u

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o

Objetivo:Analisarosresultadosentre1984e2004emnossainstituic¸ãodotratamento cirúr-gico de 69 pésequinovaros em 43 pacientes portadores de mielodisplasia segundo os critériosclínicoeradiográﬁco.

Métodos:Estudoretrospectivocomanálisedeprontuário,radiografiaseconsultacom paci-entesportadoresdemielomeningocelequeforamsubmetidosacorreçãocirúrgicadepés equinovaros.Atécnicacirúrgicafoialiberaçãoposteromediolateral(LPML)radicalassociada ounãoatalectomia.

Resultados: Amédiadeidadenaépocadacirurgiafoidequatroanosedoismeseseo segui-mentomédiopós-operatório,de seteanosedoismeses.Foramencontrados resultados satisfatóriosem73,9%dospéseinsatisfatóriosem26,1%(p<0,0001).

Conclusão:Adeformidaderesidualnopós-operatórioimediatoestárelacionadacom resul-tadosinsatisfatórioseaaberturadoângulodeKite(talocalcaneano)nospéssubmetidos somenteaLPML,alémdoposicionamentoadequadodocalcâneo,noscasosemquefoifeita atalectomia,éoparâmetroradiográﬁcorelacionadoaosresultadossatisfatórios.

Surgical

treatment

for

myelodysplastic

clubfoot

Keywords:

Myelomeningocele Clubfoot

Acquireddeformitiesofthefoot

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toanalyzetheresultsfromsurgicaltreatmentof69casesofclubfootin43 pati-entswithmyelodysplasiaaccordingtoclinicalandradiographiccriteria,atourinstitution between1984and2004.

Methods:Thiswasa retrospectivestudy involvinganalysisofmedicalﬁles,radiographs andconsultationsrelatingtopatientswhounderwentsurgicalcorrectionofclubfoot.The surgicaltechniqueconsistedofradicalposteromedialandlateralreleasewithorwithout associatedtalectomy.

夽_Trabalho_desenvolvido_na_{Associação}_de_Assistência_à_Criança_Deficiente_(AACD),_São_Paulo,_SP,_Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:alezuccon@hotmail.com(A.Zuccon).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.10.014

Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND

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Results: Thepatients’meanageatthetimeofthesurgerywasfouryearsandtwomonths, andthemeanlengthofpostoperativefollow-upwassevenyearsandtwomonths. Satisfac-toryresultswereachievedin73.9%ofthefeetandunsatisfactoryresultsin26.1%(p<0.0001). Conclusion: Residualdeformityintheimmediatepostoperativeperiodwasassociatedwith unsatisfactoryresults.OpeningoftheKite(talocalcaneal)angleinfeetthatonlyunderwent posteromedialandlateralrelease,alongwithappropriatepositioningofthecalcaneusin casesthatunderwenttalectomy,wastheradiographicparameterthatcorrelatedwith satis-factoryresults.

Introduc¸ão

Existem diversas formas de apresentac¸ão dos defeitos de fechamento dotubo neural, como mielomeningocele, mie-locele, meningocele elipomeningocele.Essasafecc¸ões têm emcomumodefeitonafusãodoselementosposterioresda colunavertebral,associadoàdisplasiamedular.1

A incidência mundial de mielomeningocele é de

1:1000nascidosvivos,emmédia.1

Adisplasiamedular, oumielodisplasia,podeocorrerem diversos graus e comprometer vários órgãos e sistemas, como musculoesquelético, geniturinário, digestivo e neu-rológico, e cursar com hidrocefalia em 90% dos casos de mielomeningocele.1,2

Ainervac¸ãodosmembrosinferioresécomprometidaegera paralisiamotoraesensitiva,desequilíbriomusculare defor-midades.

Opé,nessaafecc¸ão,ésedefrequentededeformidades.3–6 EmestudofeitonaClínicadeMielomeningoceledenosso hos-pital,adeformidade maisprevalentefoi oequinovaro, que totalizou31%dos480pésavaliadosaleatoriamente.1

O pé equinovaro mielodisplásico é uma das alterac¸ões associadasmaisfrequentes,dedifíciltratamentoecomaltas taxasdecomplicac¸ões.3–5

O tratamento conservador com gessos seriados pelo

métododePonsetiempésmielodisplásicostemaumentado suapopularidade entreos ortopedistas pediátricos, porém ainda não existe evidência científica, até o momento, em relaçãoàmanutençãoemlongoprazodacorreçãoobtidae, portanto,éotratamentocirúrgicoaindausado.1,7–9_Na litera-turahárelatosdesdeprocedimentosqueenvolvemliberações departesmoles comalongamentostendíneosatécirurgias ósseasmaisagressivas,comoatalectomia.3,10–13

O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados dotratamentocirúrgicodopéequinovaromielodisplásicona nossainstituic¸ãodeoutubrode1984aoutubrode2004e rela-cionarasdeformidades, atécnica cirúrgica eosresultados obtidos.

Material

e

método

Foi feito um estudo retrospectivo e foram analisados os prontuáriosdospacientesportadoresdepéstortos mielodis-plásicos.Aseguir,foramconvocadosparaavaliac¸ãoclínicaos

pacientessubmetidosemnossoservic¸oaotratamento cirúr-gicodepés,deoutubrode1984aoutubrode2004,deacordo comnossobancodedados.

Nãofoifeitaclassiﬁcac¸ãonoquedizrespeitoàgravidade dasdeformidades.

Os critérios de inclusão foram: 1) pacientes portadores demielodisplasiacompésequinovarosdesdeonascimento e sem tratamento cirúrgico prévio; 2) seguimento pós--operatóriomínimodedoisanos.

Foram excluídos os pacientes com os quais não

con-seguimos contato, com dados insuﬁcientes ou que não

compareceramàavaliac¸ãoclínica.

A técnica cirúrgica usada foi a liberação posteromedio-lateral (LPML) associada ou não a talectomia eem alguns pés tambémfoi feitooencurtamentodacolunalateral.As incisões usadas foram a dupla via (uma posteromedial e outra lateral) e foi usada a via de Cincinatti nos pés que tinham equino≤ 30◦ (24,6%). Foram efetuadas tenotomias comressecçãodecercade2cmdostendõescalcâneo,flexor longohálux,flexorcomumdedos,tibiaisposterioreanterior eabdutordohálux.Fizeram-seentãoascapsulotomias pos-teromediolateraisdatibiotársicaedosubtalar,incluindoos ligamentosinterósseo,talonavicular,calcaneocuboídeo, navi-culocuneiforme e cuneometatársico. Quando aredução da deformidade doretropé,após essesprocedimentos, nãofoi possívelouquandootálusestavamuitodeformado, optou--se pela talectomia. Noscasos emque a deformidade em adução persistiu após os procedimentos, foi feitoainda o encurtamentodacolunalateral(36pés).Olocalfoiaoníveldo cuboide em33 casos eemtrês aoníveldo calcaneocuboí-deo.FoifeitaafixaçãocomfiosKirschnerapósacorreçãoda deformidade,comacolocaçãodeumfioretrógradonoretropé (calcâneo-tálus-tíbia),umfionacolunamedial,paramanter abertasasarticulaçõesmediais,eoutronacolunalateral,para fecharasarticulaçõesdessacoluna.Osfiosforamrosqueados, poisaofazeraliberaçãoeascapsulotomiasereduzira defor-midadehánecessidadedemanterasarticulaçõesdaregião medialabertas.

Noseguimentopós-operatório,ospacientesforam imobi-lizadospor12semanas.Osﬁosforamretirados, ambulatorial-mente,emseissemanas.Apósesseperíodo,foramprescritas órteses suropodálicas em polipropileno para uso diurno e noturno,portempoindeterminado.

Aanálisedoscasosfoifeitaporcritério clinicorradiográ-ﬁco.Segundooscritériosclínicos,dividimososresultadosem satisfatórioouinsatisfatório,comovemosaseguir:

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Tabela1–Distribuic¸ãogeraldospacientes

no _Lado _Idade _Técnica_cirúrgica _Resultado _{Pós-operatório}

1 D/E 1A LPML +/+ 19A+3M

2 D/E 6A LPML+TAL+ECL +/+ 6A

3 E 2A+8M LPML+ECL + 18A 4 D/E 2A+2M LPML +/+ 16A 5 D/E 3A+2M LPML +/– 11A 6 E 5A+7M LPML+TAL – 9A 7 D 6A LPML+TAL + 10A+10M 8 E 4A LPML+TAL – 10A 9 E 2A+9M LPML+TAL+ECL – 7A 10 D/E 3A LPML+ECL –/+ 7A+6M

11 D/E 2A+5M LPML+TAL+ECL +/– 7A

12 D/E 1A+8M LPML+TAL+ECL +/+ 6A+4M

13 D/E 3A+1M LPML –/– 5A

14 D 1A+9M LPML+TAL+ECL +/+ 4A+1M

15 D/E 9A+8M LPML+TAL+ECL +/+ 6A

16 D/E 3A+2M LPML +/+ 8A+6M

18 D 6A LPML+TAL+ECL + 4A+11M

19 D/E 7A+4M LPML +/+ 3A+8M

21 D/E 1A+6M LPML+ECL +/+ 5A

22 D/E 1A+7M LPML+TAL+ECL +/+ 3A+10M

23 E 3A+9M LPML+ECL – 8A+9M

24 D/E 2A+6M LPML+ECL –/– 8A

25 D/E 2A+1M LPML+TAL+ECL-D +/+ 8A+10M

26 D 1A+2M LPML – 7A 27 D/E 2A LPML +/+ 3A 28 D/E 1A+6M LPML+TAL +/+ 2A 29 E 11A+5M LPML+TAL – 2A+2M 30 D 4A+6M LPML+TAL+ECL + 2A 31 E 6A LPML+ECL + 9A 32 E 2A LPML+TAL+ECL + 19A 33 D/E 4A+3M LPML+TAL-D +/– 7A 34 E 1A+5M LPML + 2A 35 D/E 2A+6M LPML +/– 8A 36 D/E 2A LPML +/+ 2A 37 D/E 3A LPML +/+ 2A+4M 38 E 13A LPML+ECL + 2A+1M 39 D 6A LPML+TAL+ECL + 3A+6M 40 D 7A LPML + 3A 41 E 7A+2M LPML+ECL + 2A

42 D/E 2A LPML+TAL+ECL +/– 3A+6M

43 D/E 5A+8M LPML+ECL –/– 4A+2M

Resultados:(+)=satisfatório;(–)=insatisfatório;ECL,encurtamentodacolunalateral;TAL,talectomia.

• Resultado satisfatório – pés queapresentam os critérios abaixorelacionados:

1. Pésplantígrados;

2. Compatíveiscomusodeórteseemposic¸ãoneutra; 3. Semlesõesdepeleouúlcerasdepressão.

• Resultadoinsatisfatório–nomínimoumdosseguintes cri-térios:

1. Pésnãoplantígrados;

2. Nãocompatíveiscomusodeórteseemposic¸ãoneutra; 3. Comlesõescutâneas(úlceras)porpressão;

4. Quenecessitaramdeprocedimentocirúrgicoposterior. Ospacientesforamagrupadossegundoordemnumérica, iniciaisdonome,ladodocorpoacometido,idadenaépocada cirurgia,técnicacirúrgicausada,resultadoobtidoetempode seguimentopós-operatório(tabela1).

Avaliamos as complicac¸ões imediatas (ocorridas no pós-operatórioimediatoouatéduassemanasapóso proce-dimentocirúrgico)etardias(apósduassemanasdacirurgia), quantoàfrequênciaeaostipos.

Com relac¸ão à análise radiográﬁca, obtivemos

documentac¸ão de 45 pés e desses avaliamos o ângulo

talocalcaneano na incidência em anteroposterior (AP) ou o ângulo de Kite no pré-operatório. Também avaliamos o mesmoângulonopós-operatóriodospésquenãoforam sub-metidos atalectomia, pelaimpossibilidade de mensuração nessaúltimasituação.Esse ângulomedeaaberturaentreo táluseocalcâneoetemcomovalordenormalidadeentre20◦ e40◦.Ébastanteusadonaliteraturaparaavaliaçãodotalipes equinovaro, que frequentemente se apresenta diminuído (<20◦)nessa deformidade.5 _Analisamos_ainda_a_posição_do calcâneo nospés submetidos a talectomia econsideramos

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resultado radiográfico adequado quando o calcâneo ficou posicionadoabaixodatíbia,emposiçãoneutraelevemente posteriorizado em relação a ela, além de não identificar qualquerfragmento residual dotálus entreo calcâneoe a tíbia.

Nossahipóteseinicialéqueseasdeformidadesnãoforam completamentecorrigidascomoprocedimentocirúrgico,isto é,sehouvedeformidaderesidualapósacirurgia,achancede obterresultadoinsatisfatórioémaior.

Paraestudarseadeformidaderesidualestavarelacionada com os resultados,usamoso testeexato de Fisher. Consi-deramoscomo discordânciao resultado satisfatório com a presenc¸adedeformidaderesidualouoresultadoinsatisfatório semdeformidaderesidual.

Asanálisesradiográﬁcaseseusvaloresestatísticosforam feitoscomotestedeMcNemar.

Emtodososcasos,onívelderejeic¸ãoparaahipótesede nulidadefoiﬁxadosempreemumvalor≤0,05(5%).

Quando aestatística calculada apresentou signiﬁcância, usamosumasterisco(*)paracaracterizá-la.Caso contrário, istoé,nãosigniﬁcante,usamosasiglaNS.

Resultados

Analisamos90prontuáriosetentamoscontatoviatelefonea fimdeconvocarparaavaliaçãoclínicaeradiográficafinal.Dos 90pacientes,conseguimosdadosecomparecimentode43.

Incluímosnoestudo69pés(43pacientes).Logo, encontra-mosdeformidadeemambosospésem26pacientes(60,4%). Emrelac¸ãoaogênero,houvediscretapredominânciado femi-nino,com22pacientes(51,1%).

Amédiadeidadenaépocadacirurgiafoidequatroanose doismeses.Aidademínimafoideumanoeamáxima,de13.

O tempo de seguimento mínimo pós-operatório foi

dedoisanoseomáximode19anosetrêsmeses.Amédia foideseteanosedoismeses.

Dos69 pés avaliados, encontramos resultados satisfató-riosem51(73,9%)einsatisfatóriosem18(26,1%),segundoos critériosclínicosmencionadosnométodo(p<0,0001).

Em31pés(44,9%)foifeitaliberac¸ãoposteromediolateral associadaatalectomia eem38 (55,1%)foi feitaaliberac¸ão posteromediolateralisolada.

Complicac¸õesimediatas(I)etardias(T)foramobservadas em34pés(49,2%).Foimaisfrequenteadeiscênciadesutura(16

Tabela2–Frequênciadascomplicaçõespós-operatórias Complicação Númerodepés Porcentagem Deiscênciasutura* 16 39,1% Infecçãosuperficial* 6 14,6% Infecçãoprofunda* 3 7,3%

Migrac¸ãoﬁos 3 7,3%

Sofrimentopele*(circulatório) 3 7,3%

Hipercorrec¸ão 9 22%

Necroseassépticatálus 1 2,4%

TOTAL 41 100%

*Obs:Emsetepésocorreumaisdoqueumacomplicac¸ão.

Tabela3–Relac¸ãodosresultadoscomadeformidade residual

Deformidaderesidual Presente Ausente Total Resultado

Insatisfatório 8pés* 10pés 18pés Satisfatório 1pé 50pés 51pés Total 9pés 60pés 69pés (p=0,00004)*(TestedeFisher).

Tabela4–Relac¸ãodoângulodeKitenopós-operatório comoresultadoﬁnal

Kite Aberto Fechado Total Resultado

Satisfatório 21pés 1pé 22pés Insatisfatório 1pé 5pés 6pés Total 22pés 6pés 28pés p=0,7500NS.Concordância=92,8%(TestedeMcNemar).

Aberto:ângulodeKitenormalizadoapósacirurgia.

Fechado:ângulodeKitepermaneceudiminuídoapósacirurgia.

pés)etardiamenteahipercorrec¸ão,queexibiuadeformidade emvalgo(novepés)(tabela2).

Recidivaparcialoutotalocorreuem12pés(17,4%doscasos). Reoperac¸ãofoirealizadaem12pés(17,4%).

Aoanalisarospésquetiveramdeformidaderesidual,isto é,queapresentavamdeformidadenopós-operatório imedi-ato (nove), identiﬁcamosresultados insatisfatórios emoito (88,9%). Quando analisamos os pés sem deformidade resi-dual(60),identiﬁcamosresultadossatisfatóriosem50(83,3%) eapenas10insatisfatórios(16,7%)(tabela3).

Constatamos recidiva da deformidade em 12 pés. Oito (66,6%)tinhamdeformidaderesidualnopós-operatório ime-diatoequatro(33,3%)nãoaapresentavam.

Com relação à avaliação radiográfica, obtivemos

documentac¸ão completa de 45 pés e desses identiﬁca-mos no pré-operatório ângulo de Kite AP fechado (< 20◦) em 41 (91,1%). Nos pés submetidos à LPML que tiveram resultados satisfatórios (22), o ângulo de Kite aumentou em 21 casos (95,4%), enquanto que nos pés com resulta-dos insatisfatórios submetidos à LPML (seis), o ângulo de Kite aumentou em apenas um (16,6%) (tabela 4). Nos pés submetidos à LPML + talectomia que obtiveramresultados satisfatórios(15),14(93,3%)tiveramocalcâneocomadequado posicionamentoeapenasumnão.Enquantoquenospés sub-metidosàLPML+talectomiaecomresultadosinsatisfatórios (dois),umapresentouposicionamentoadequadodocalcâneo eum,posicionamentoinadequado(tabela5).

Discussão

A deformidadeemequinovarodospés namielodisplasiaé dedifícilmanejo,comaltastaxasdecomplicac¸õese recidi-vas,porcausadasprópriascaracterísticasdapatologia,que apresentaparalisia,desequilíbriomuscular,insensibilidadee rigidez.3–5,8

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Tabela5–Relaçãodaposiçãodocalcâneocomo resultadofinal

Radiografia Posição+ Posição– Total Resultado

Satisfatório 14 1 15

Insatisfatório 1 1 2

Total 15 2 17

p=0,7500NS.Concordância=88,23%(TestedeMcNemar). Posic¸ão+:posic¸ãoadequadadocalcâneo.

Posic¸ão–:posic¸ãoinadequadadocalcâneo.

Otratamentopreferencialdessadeformidadeé historica-mentecirúrgico. Assim,atécnicausada éimportante, pois podeinﬂuenciaroresultadoﬁnal.7

Apesarde o tratamento conservador ser consagrado na literaturaparaospéstortosidiopáticos,issoaindanãoé com-pletamentereprodutíveleaindasemestudosemlongoprazo paraospésmielodisplásicos.

Atualmente,maisestudoseensaiosclínicossurgemcom ousodetratamentogessado,especialmentecomos princí-piosdométododePonsetiparacorrec¸ãodessasdeformidades, porém com taxas ainda elevadas de recidiva nos pés não idiopáticos.14_E_ao_analisarmos_a_nossa_casuística, principal-mentenoqueserefereàidadenaocasiãodotratamento,a opc¸ãopelotratamentocirúrgicofoiamaisviável.

Aidadedospacientesnaocasiãodacirurgiafoiumfator decisivo,jáqueencontramoscomomédiaquatroanosedois meses.Éumaidadejáavançadaparaotratamentodessa pato-logia,jáqueospésapresentammaiorrigidez, alteraçãono formatodosossoseincongruênciaarticular(figs.1e2).

Asincisõesusadasnotratamentocirúrgicodopé equino-varovariamamplamente.Turcodescreveuumaincisãoreta dabasedoprimeirometatarsoatéotendãodeAquiles,sem dissecc¸ãosubcutânea.15_Crawford_et_al._descreveram_a_incisão idealizadaporGiannestraseconhecidacomoviadeCincinnati emhomenagemaolocalonde trabalharam.16 _Nesse_estudo foifeitaaduplavia(umaposteromedialeaoutralateral)na grandemaioriadospacientesefoiusadaaviadeCincinnati nospésqueapresentavamcomponenteequinomenordoque 30◦; dessaforma,nãohouve diﬁculdadenofechamento da pele.

Algunsautoressalientamaimportânciadatécnica

cirúr-gica adequada, com o uso de ressecc¸ão tendinosa em

detrimentodosimplesalongamento,eessatambémfoinossa preferência.1,4,12_Dessa_forma_{reequilibramos}_as_forc¸as atuan-tesnopéeevitamosarecidiva.

Aliberaçãoposteromediolateraléfeitanotratamentodopé equinovaroesãoimportantesascapsulotomiasamplas,além daliberaçãotendinosacomressecção,comojámencionado.2,3 Outroponto citadonaliteraturaéacorreçãoda rotação dotálus.12_Em_nosso_estudo_houve_incremento_no_ângulo_de Kiteemtodosospésdocumentados radiograficamenteque evoluíramsatisfatoriamenteequenãosofreramtalectomia,o quesugereaimportânciadessedetalhetécnico.

Atalectomiaéumprocedimentofeitohámuitotempona práticaortopédica,com relatosdesde 1608,com Fabricus.10 Diversosautoresrelatambonsresultadoscomatécnicano tra-tamentocirúrgicodopéequinovaromielodisplásico.6,7,10,17,18

Figura1–Pacienteportadordemielodisplasia,compés equinovaros,rígidosempré-operatóriodeLPML+ talectomia.

Alguns autores salientam a importância do posiciona-mento adequado do calcâneo nos casos talectomizados. Tambémacreditamosqueocalcâneomalposicionadopode levararesultadoinsatisfatório,apesardenãotermos compro-vadoestatisticamenteissoemnossoestudo,provavelmente pelapequenaamostragem.13,19

Nãofoiusadaatalectomiacomoúnicoprocedimentopara correção das deformidades, pois corrigea deformidade do retropé, mas não atua sobre as alterações do médiopé e antepé.Logo,nãoproporcionacorreçãototaldas deformida-deseaumentaapossibilidadederecidiva.

Iniciou-se a correção cirúrgica das deformidades pelo retropé por meio das liberações tendinosas e capsulares (LPML).Quandoessasnãoforamsuficientesparaacorreção completadadeformidadedoretropé,foifeitaatalectomia. Comrelaçãoàdeformidadeemaduçãodoantepé,foicorrigida pormeio daliberaçãocapsular eligamentar.Quando esses procedimentosnãoforamsuficientesparaacorreçãototal,foi usadooencurtamentodacolunalateral.Portanto,aavaliação intraoperatóriaeoconhecimentodaanatomiapatológicadas deformidadessãodeextremaimportância,poisos procedi-mentoscirúrgicossãofeitosàmedidaquesãonecessários.20

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Figura2–Pacientedeambuladorcomunitário,portadordepéequinovaromielodisplásicocomlesãoempeledorsolateral (áreadeapoiodessepé).

Foramefetuadas31liberac¸õesposteromediolaterais asso-ciadas à talectomia e 38 sem talectomia, com associac¸ão

em 36 desses pés (52,1%) de encurtamento da coluna

lateral. Encontramos taxa de resultados satisfatórios

semelhante à da literatura com esses

procedimen-tos.

Asﬁguras3e4mostramcasosilustrativosdascorrec¸ões obtidasapósosprocedimentoscirúrgicos.

Complicac¸ões no tratamento dessa deformidade

ocor-rem com frequência, como já salientado por outros

autores.1,3,5,8 _Durante _o _seguimento _{pós-operatório} ocor-reram complicac¸ões em 49,2% dos casos, como pode ser visualizadonoQuadro2.

A deformidade em valgo foi uma das principais

complicações emlongo prazoe atribuímosisso às amplas liberaçõesfeitas,inclusivedoligamentointerósseosubtalar. Écontroversosealiberaçãodesseligamentodeveserfeita, mesmoqueparcialmente.21,22

Não foi nosso objetivoavaliar nível funcional, deformi-dades em outros seguimentos do corpo e prognóstico de marcha,apesardehavernaliteraturaestudoquecorrelaciona

deformidadeemflexãodojoelhoecorreçãocirúrgicadepés equinovarosempacientescommielodisplasiaeartrogripose.7 Natabela3verifica-se,pelotesteexatodeFisher,ovalorda estatísticacalculadap=0,0004*equedeformidadesresiduais presentes aparecempoucas vezes nosresultados satisfató-rios.Logo,asdeformidadesresiduaisestãorelacionadascom maiortaxaderesultadosinsatisfatórios.Essaconstataçãoéde extremaimportância,poisnofimdoprocedimentocirúrgico, seaindarestamdeformidadesaseremcorrigidas,nãodevem sernegligenciadas,sobriscodemausresultados.

Nossoestudoapresentaváriaslimitac¸ões,iniciandopelo desenhoserretrospectivoesériedecasos.

Não foi possível usarclassificação degravidade dospés tratadospordadosinsuficientesemprontuário,porémpela altataxadetalectomiasfeitaspodeserinferidaadificuldade encontradanacorreçãodessespés.

Outralimitac¸ãofoianãocorrelac¸ãocomonívelfuncional dessespacientes,jáquepacientesqueapresentammarcha podemestarmaispropensosaresultadosinsatisfatórios,pela maiorprobabilidadedelesõescutâneascomopesodocorpo sobrepécomdeformidaderesidual,mesmoqueessasejaleve.

Figura3–Pós-operatóriodepéequinovaro,rígido,quefoisubmetidoaLPMLetalectomia(pré-operatóriofoimostradona

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Figura4–Pacientecompésmielodisplásicossubmetidoaosnovemesesacorrec¸ãocirúrgicapormeiodeLPML.Boa evoluc¸ão,deambuladorcomunitário,pésplantígrados,compatíveiscomórteseesemescaras.Podemosveropré-operatório (pré-op),segundoe17◦anopós-operatório.

Nãousamosdadoscomoamobilidadearticulareadore, portanto,nãofoi tambémusado métodoou escalajá exis-tentenaliteraturaparacaracterizarosresultados,poisnão conhecemosmétodosespecíficospara essa análiseempés associadosadoençasneuromusculares,comoa mielomenin-gocele,comtodasascaracterísticasintrínsecasàpatologia, como jámencionado anteriormente. Sabemos que empés submetidosaliberaçõesextensasetalectomiaoarcode movi-mentodiminuibastanteecomoamaioriadospacientescom mielomeningocelenecessitadeórtesesuropodálicapara mar-cha,essecritérionãofoilevadoemconsideração.

Já salientamos a dificuldade técnica encontrada para a correçãodasdeformidadesnospésdessespacientescom mie-lodisplasiaeoprocedimentocirúrgico éextenso.Durantea cirurgia,àmedidaquesãonecessáriosprocedimentoscomo atalectomiaeoencurtamentodecolunalateral,devemser feitosnomesmotempocirúrgico,afimdenãodeixar deformi-dadesresiduaise,assim,diminuirapossibilidadedarecidiva.

Conclusão

Otratamentocirúrgicoinstituídonessespésmielodisplásicos depacientesacompanhadosemnossainstituic¸ãofoiefetivo nacorrec¸ãodasdeformidades,comresultadossemelhantes aosencontradosnaliteratura.

Ascomplicac¸õespós-operatóriassãofrequentes.

Adeformidaderesidualapósoprocedimentocirúrgicoéum fatorquecontribuiparaoinsucessonotratamentodesses pése,portanto,devemosevitá-la.

Quandofeitaliberac¸ãoposteromediolateralsemtalectomia, pareceserimportanteaaberturadoângulotalocalcaneano.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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