La oclusión en prótesis completas
Quizás uno de los conceptos más usados en la práctica diaria, relacionado con la oclusión en prótesis completas, sea el de oclusión equilibrada o balanceada. Este concepto, que no es nuevo, fue introducido ya en el siglo XIX por autores como Bonwill o, en el XX por Gysi o Hanau cuando afirmaba “la articulación natural en su totalidad no es conveniente para reproducir en dentaduras artificiales. Éstas requieren oclusión balanceada a través del contacto durante la articulación” (Hanau, 1923) y, más recientemente, Körber al afirmar que“el procedimiento del apoyo totalmente balanceado de los movimientos limítrofes constituye, desde hace 20 años, un concepto preferente de tratamiento en la sección de prótesis de la Universidad de Kiel” (Körber, 1995). No obstante, la oclusión equilibrada no ha sido la única respuesta al problema de la oclusión en prótesis completas y también hay que tener en cuenta otras teorías que la matizan y complementan como las que han realizado Gerber, Slavicek o Strack.
1.6.1 La oclusión equilibrada
¿Qué se entiende por oclusión equilibrada? En 1925, Victor Sears definía la oclusión equilibrada o balanceada en los siguientes términos: “La oclusión balanceada la producen las posiciones de contacto de las superficies masticatorias, teniendo puntos de contacto de tal manera distribuidos que las fuerzas simultáneamente aplicadas a estos puntos mantendrán el equilibrio” (Sears, 1925). En sentido amplio y siguiendo a Hanau, sería aquella oclusión que permite el contacto entre las piezas superiores y las inferiores durante los movimientos mandibulares. “La oclusión balanceada necesita una relación de
contacto entre las superficies masticatorias. Dos o más puntos de contacto en cada parte posterior del arco, y uno (o más) en la región anterior de la dentadura constituyen una favorable distribución de la presión.“ (Hanau, 1923) Más recientemente, en 1999, en la 7ª edición del “Glosario de términos prostodónticos” se definía como “el contacto oclusal bilateral, simultáneo, anterior y posterior entre las posiciones céntrica y excéntrica” y de manera más precisa, también la define como “los contactos oclusales de los dientes superiores e inferiores, al principio en intercuspidación máxima, y sus contactos continuos durante los movimientos desde su posición inicial a través de los patrones de guía de trabajo, balance y protrusiva, desarrollados en la superficie oclusal de los dientes.” (FIG. 1- 26; 1-27)
1.6.2 Determinantes de la oclusión equilibrada
Para la descripción de los factores que determinan la oclusión equilibrada se seguirá a Hanau que, quizá sea quien los haya presentado de una manera más sencilla, ordenada y, desde nuestro punto de vista, más práctica. Para Hanau los factores que determinan la oclusión son : la guía condílea, la guía incisal, las curvas de compensación, la altura cuspídea y el plano de orientación.
1.6.2.1 La guía condílea
Para Hanau la guía condílea incluye los siguientes movimientos del cóndilo en sus desplazamientos desde dentro a fuera de la cavidad glenoidea :
a) La guía anteroposterior (inclinación en el plano horizontal) b) La guía lateral (inclinación con respecto al plano sagital) c) La desviación lateral
La guía anteroposterior se refiere al desplazamiento hacia abajo y adelante, con respecto al plano horizontal, durante la protrusión de la mandíbula. Este desplazamiento describe un ángulo con respecto al plano horizontal y está directamente relacionado con la inclinación de la pared posterior de la eminencia de la cavidad glenoidea. Cuanto mayor es la inclinación mayor es el ángulo y más ha de descender la mandíbula para completar la protrusión. (FIG 1-28 Power Point nº 3)
La guía lateral se refiere al desplazamiento del cóndilo mediotrusivo (balanceo) hacia abajo, hacia delante y hacia el medio según el ángulo de Bennett, en un movimiento de lateralidad. Este movimiento describe un ángulo con respecto al plano sagital y depende de la inclinación de la pared medial de la cavidad glenoidea. Cuanto mayor es el ángulo mayor es la separación entre dientes superiores e inferiores en el lado de mediotrusión.
En el lado de laterotrusión (trabajo) se da una ligera desviación lateral con respecto a una perpendicular al plano sagital. Aquí Hanau se refiere al
movimiento lateral del cóndilo del lado de trabajo descrito por Bennett en 1908. 1.6.2.1 La guía incisal.
La guía incisal se puede definir, de manera amplia, como la hipotenusa de un triángulo cuyos catetos son el over-bite (sobre mordida en sentido vertical entre el grupo anterior superior e inferior) y el over-jet (resalte separación en sentido anteroposterior entre el grupo anterior superior y el inferior) e incluye dos factores importantes:
a) La inclinación en sentido labiolingual o guía anteroposterior o protrusiva. Esta guía forma un ángulo, durante el descenso mandibular de la protrusión, con respecto al plano horizontal. (FIG. 1-29 Power Point nº 4)
b) La inclinación sagital o guía lateral. Esta guía, formada en el lado de laterotrusión por el contacto de caninos e incisivos superiores e inferiores, forma un ángulo con respecto al plano sagital. (FIG. 1-30 Power Point nº 5)
Ambas guías están directamente relacionadas con el over bite (sobremordida) y el over jet (resalte). De tal manera que en la medida que el over bite aumenta ambas guías aumentan y, en la medida que el over jet aumenta, entonces disminuyen.
1.6.2.3 Las curvas de compensación
Para Hanau el correcto alineamiento de los dientes incluye tanto la curva de compensación mesiodistal, la curva encargada de compensar la separación mandibular durante su protrusión, hoy en día conocida por curva de Spee (FIG. 1-31 Power Point nº 6) y la inclinación bucolingual de los dientes posteriores, hoy en día conocida por curva de Wilson (FIG. 1-32 Power Point nº 7), que compensará la separación de las piezas posteriores del lado de mediotrusión durante un movimiento de lateralidad. Ambas curvas, deben aumentar para que se den contactos, en proporción al descenso mandibular de mediotrusión y durante la protrusión.
1.6.2.4 El plano de orientación
Hanau también se refiere a este factor como triángulo de orientación e incluye los siguientes factores:
a) La distancia del punto interincisivo (punto de contacto de los incisivos centrales) a la línea intercondílea.
b) La distancia del punto interincisivo al plano sagital.
El triángulo de orientación o plano de orientación es un plano que pasa a través del punto interincisivo y el surco bucal del segundo molar. Estos tres puntos serían las esquinas del triángulo de orientación a través del cual pasa el plano de orientación. Hanau no distingue entre el plano de orientación del maxilar superior y el inferior pues el ángulo entre los dos es relativamente pequeño. (FIG. 1-33 Power Point nº 8)
1.6.2.5 Altura relativa de las cúspides
Hanau quiere matizar que la altura cuspídea de un diente artificial puede aumentarse o disminuirse relativamente variando simplemente su inclinación. Efectivamente, “la denominada por Hanau altura relativa es la proyección, sobre un plano vertical, de la distancia entre la cima y la base imaginaria de la cúspide. Por consiguiente, esta altura relativa de la cúspide puede variarse con sólo variar la angulación del eje longitudinal del diente con respecto al plano de proyección vertical.” (Capuselli, 1988) (FIG. 1.34 Power Ponit nº 9). Por lo tanto, aumentando o disminuyendo las curvas de compensación también aumentaremos o disminuiremos su altura cuspídea.
De lo dicho, se puede deducir que existe una relación directa entre inclinación y altura cuspídea: para una misma posición dentaria, en la medida que aumenta la altura cuspídea también aumenta su inclinación y en la medida que aumenta la inclinación cuspídea al inclinar más o menos un diente, también aumenta su altura relativa.
De ahí, se puede advertir la importancia, en prótesis completas, de colocar las piezas en su posición correcta, pues la mínima variación al colocarlas puede ocasionar diferentes inclinaciones/alturas cuspídeas, que provoquen interferencias oclusales no deseadas. Evidentemente, Hanau se refiere a la inclinación de aquellas vertientes que intervienen, deslizándose superiores contra inferiores, durante la protrusión y la transtrusión mandibular. Es decir,
las vertientes propulsivas, (FIG. 1-35 Power Point nº 10) las que se deslizan
durante la protrusión de la mandíbula: distales superiores y mesiales inferiores y las vertientes transtrusivas, (FIG. 1-36 Power Point nº 11) las que se deslizan durante la transtrusión mandibular: en el lado de laterotrusión, vertientes internas de las cúspides de laterotrusión (vestibulares) superiores contra vertientes externas de las cúspides de trabajo (vestibulares) inferiores y, en el lado de mediotrusión, vertientes internas distales de las cúspides de mediotrusión superiores (linguales) contra vertientes internas mesiales inferiores de las cúspides de trabajo (vestibulares) inferiores.
Hanau aprecia tres posiciones oclusales relacionadas con la altura/inclinación cuspídea:
a) Inclinación de la guía cuspídea en protrusión . Aquí se está refiriendo a la guía cuspídea que proporcionan la vertientes propulsivas y que dependen de la curva de Spee.
b) Inclinación de la guía cuspídea lateral en el lado de trabajo. Es decir la inclinación de las vertientes vestibulares internas superiores y externas inferiores, sobre todo en relación a la curva de Wilson.
c) Inclinación de la guía cuspídea lateral en el lado de balanceo que depende directamente, para una misma altura cuspídea, de la curva de Wilson.
Conviene aclarar que la altura/inclinación cuspídea, el plano de orientación y las curvas de compensación están íntimamente relacionados, en la medida que la variación de uno repercute directamente en los demás. Por ejemplo, en relación a la protrusión de la mandíbula, aumentar la curva de Spee supone, que la inclinación cuspídea de las vertientes propulsivas también van a aumentar y, en consecuencia, también el plano de orientación quedará más elevado. Igualmente, aumentar el plano de orientación, según la definición de este concepto realizada, supone partir de una curva de compensación más elevada y, en consecuencia, también de un aumento de la inclinación cuspídea. Finalmente, partiendo de la inclinación cuspídea del diente artificial escogido, se puede variar la inclinación de las vertientes propulsivas, mesializando las piezas superiores y distalizando las inferiores, lo que va a representar un aumento de la curva de Spee y, consecuentemente, el aumento de la inclinación del plano de orientación. Esto también se aplica en los movimientos de lateralidad, para compensar la separación mandibular en el lado mediotrusivo mediante la curva de Wilson. En efecto, la mayor inclinación cuspídea y el aumento del plano de orientación, se consigue mediante el aumento de la inclinación bucolingual o curva de Wilson. Por lo tanto se puede afirmar que los factores: plano de orientación, curvas de compensación y altura/inclinación cuspídea, pueden resumirse en inclinación de las vertientes propulsivas (en protrusión) y transtrusivas (en lateralidad) ya definidas
pieza determinada o su mayor o menor bucalización o lingualización, provocará una variación en la inclinación cuspídea, en la curva de compensación y en el plano de orientación.
1.6.3 Leyes de la oclusión equilibrada
La oclusión equilibrada en el montaje de prótesis completas queda determinada por tres factores:
a) Factor posterior: guía condílea protrusiva y transtrusiva b) Factor anterior: guía incisal protrusiva y transtrusiva
c) Factor central: inclinación de las vertientes propulsivas y transtrusivas
La mayor o menor influencia del factor posterior y anterior sobre el central para obtener contactos y, por lo tanto, para obtener una oclusión equilibrada dependerá tanto de su proximidad en el espacio como de sus valores más o menos elevados. Por ejemplo, el factor posterior, guía condílea, tendrá una influencia decreciente desde el segundo molar hacia las piezas anteriores. Por lo tanto el descenso mandibular irá decreciendo también hacia delante. El factor anterior, la guía incisal, tendrá también un influencia decreciente pero en sentido inverso, desde las piezas anteriores hacia las posteriores. Por lo tanto, la separación mandibular irá decreciendo también desde delante hacia atrás. Igualmente, el factor central altura/inclinación cuspídea no deberá sobredimensionarse, ya que entraría en contacto prematuramente y se convertiría en guía de la oclusión, lo que impediría mantener el equilibrio oclusal. El contacto entre cúspides se da entre las vertientes propulsivas (vertientes mesiales superiores y distales inferiores) y las transtrusivas (vertientes internas vestibulares superiores con vertientes externas vestibulares
inferiores y vertientes internas linguales superiores con vertientes internas vestibulares inferiores.
El equilibrio oclusal se obtiene con la inclinación/altura cuspídea adecuada para una guía condílea y una guía incisal concreta, tanto en sentido anteroposterior como bucolingual y se determinará con las curvas de compensación: la curva de Spee y la de Wilson.
En la Figura 1-37 (Power Point nº 12) se puede observar cómo, en protrusión, para una guía condílea de 35º y una guía incisal de 15º, la inclinación cuspídea apropiada de cada pieza, para que hayan contactos, irá decreciendo desde los 35º de la guía condílea hasta los 15º de la guía incisal, configurando así la curva de Spee adecuada.
Durante la transtrusión mandibular, dependiendo de la proximidad de cada pieza a las guías condíleas e incisales, se necesitará más o menos inclinación cuspídea para establecer los contactos de equilibrio. En este movimiento, no obstante, conviene recordar que en cuanto al descenso de la mandíbula sólo influye la guía condílea de mediotrusión, dado que es este cóndilo el que desciende a través de la inclinación lateral de la cavidad glenoidea y la guía incisal de laterotrusión. A efectos prácticos la guía condílea del lado de laterotrusión se puede considerar de 0º.
En su famoso “Articulation Quint) Hanau mostró la interrelación de los distintos factores para la obtención de una oclusión equilibrada. La combinación de los distintos factores ha dado lugar a las conocidas “Leyes de la oclusión de Hanau”.
a) Una elevada guía condílea, para seguir obteniendo contactos, implicará: un aumento de las curvas de compensación y/o de la
altura cuspídea. En efecto, cuanto mayor sea la guía condílea más
descenderá la mandíbula durante sus movimientos y, en consecuencia, para seguir teniendo contactos se deberá “compensar” esta separación mediante el aumento de la angulación de las curvas de Spee y Wilson o mediante la disminución del factor anterior que es la guía incisal
b) El aumento de la guía incisal presupone aumentar de manera
decreciente hacia atrás la altura/inclinación cuspídea y/o un
aumento de las curvas de compensación Por lo tanto, en la
práctica, en la parte posterior se deberá lograr la curva de compensación suficiente para seguir “compensando” la separación mandibular provocada por la guía condílea del paciente y crear una guía incisal que permita seguir manteniendo los contactos.
c) Un aumento de la altura cuspídea, supondrá una disminución
de las curvas de compensación. En efecto, si las cúspides son
más altas no se necesitará aumentar tanto las curvas de compensación para conseguir contactos.
1.7 Montaje de prótesis completas equilibradas
Para afrontar el montaje equilibrado de prótesis completas conviene tener en cuenta las siguientes premisas basadas en las leyes de la oclusión de Hanau:
1ª) Con guías condíleas menores de 30º se configurará una guía incisal protrusiva lo más mínima que la estética permita. En efecto, no interesa que el factor anterior, la guía incisal, prolongue su influencia hacia la zona de molares, donde ya se tendrá que compensar, con la curva de Spee, la separación de la mandíbula debido a la guía condílea. Igualmente, la guía incisal en lateralidad, generada por el mayor o menor over bite y over jet en caninos e incisivos del lado de trabajo, tampoco debe provocar interferencias en este lado ni provocar una separación elevada del lado de no trabajo.
2ª) A partir del canino hacia atrás, las piezas superiores en sentido anteroposterior, se colocarán de manera que los ejes mayores de las superiores se vayan mesializando hacia atrás y las inferiores distalizarlos, para configurar la curva de Spee. La mayor o menor mesialización influye directamente en el aumento o disminución de la inclinación de las vertientes propulsivas. Por lo tanto, la inclinación de estas piezas deberá ser la que se necesite para compensar la separación entre piezas superiores e inferiores durante la protrusión mandibular. Si es menor, durante la protrusión de la mandíbula, las piezas posteriores no tocarán, y si es mayor provocarán contactos prematuros y, en consecuencia, interferencias oclusales.
3ª) Las piezas posteriores en sentido buco lingual, deben colocarse configurando la curva de Wilson, para compensar la separación mandibular del lado de mediotrusión. Es decir, las vertientes internas de las cúspides activas deben inclinarse con relación a la guía condílea mediotrusiva, y lo suficiente para mantener los contactos. Si se inclinan demasiado, se provocará un contacto prematuro en el lado mediotrusivo que guiará la oclusión e impedirá
mantener los contactos tanto en el lado de laterotrusión como en el propio de mediotrusión.
4ª) La disposición de las piezas en el lado de laterotrusión, con respecto a la transtrusión mandibular, debe ser tal que no provoque interferencias y guías cuspídeas exageradas.
5ª) Dado que las curvas de compensación muy pronunciadas generan superficies de contacto oclusales muy inclinadas y desfavorables para la estabilidad de la prótesis, es aconsejable que, en casos con una trayectoria condílea muy pronunciada o con una relación en clase II, división II de Angle, en la que la distancia interalveolar suele ser pequeña y las curvas de compensación difíciles de conseguir, se usan dientes con cúspides altas y fosas profundas. Con estos dientes no será necesario equilibrar aumentando las curvas de compensación, sino que la prótesis quedará equilibrada “aumentando la altura cuspídea” .
Para el montaje de dientes en prótesis completas equilibradas se seguirán las mismas premisas presentadas anteriormente pero con los siguientes matices y con la siguiente secuencia:
1ª) Colocación de las piezas superiores hasta el primer molar. También puede colocarse el segundo molar con una curva de Spee estándar teniendo en cuenta que su posición definitiva quedará determinada una vez posicionado el grupo anterior y la guía incisal.
2º) Colocación del primer molar, segundo premolar y primer premolar inferior de ambos lados comprobando los contactos tanto en el lado de trabajo como en el de no trabajo.
3º) Colocación del grupo anterior inferior controlando el over bite y el over jet de manera que no aumente la guía incisal, tanto protrusiva como transtrusiva y permita mantener los contactos obtenidos.
4º) Colocación del segundo molar superior e inferior, dando la configuración final correcta de las curvas de Spee y Wilson, una vez configurado también la guía incisal al situar los dientes anteriores inferiores, para obtener los contactos que darán el equilibrio oclusal deseado.
1.8 Corrección del montaje para equilibrar la oclusión
Siguiendo las leyes de la oclusión equilibrada de Hanau, a continuación se presentará, esquemáticamente, una guía para la corrección del montaje en el caso de ausencia de contactos o de contactos prematuros que impidan el equilibrio oclusal durante el montaje de los dientes en cera:
PROTRUSIÓN
Ausencia de contactos posteriores en protrusión a) Aumentar la curva de Spee hacia atrás
b) Aumentar la altura cuspídea, (mediante dientes adecuados) c) Disminuir la guía incisal
Contactos prematuros en protrusión a) Disminuir la curva de Spee b) Disminuir la altura cuspídea c) Aumentar la guía incisal
LATERALIDAD
Ausencia de contactos en laterotrusión
a) Disminuir la guía incisal del lado de laterotrusión b) Disminuir la curva de Wilson del lado de mediotrusión Contactos prematuros en laterotrusión
a) Alineación diente a dos dientes, por vestibular, sin interferencias
Ausencia de contactos en mediotrusión
a) Aumentar la curva de Wilson del lado de mediotrusión b) Aumentar la altura cuspídea (mediante dientes adecuados) c) Disminuir la guía incisal del lado de laterotrusión
Contactos prematuros en mediotrusión a) Disminuir la curva de Wilson b) Disminuir la altura cuspídea
