Continuidad
Continuidad
asistencial
asistencial
Granada 12
Granada 12
-
-
13
13
-
-
14
14
Diciembre 2007
Diciembre 2007
¿Qué nos piden los gestores que
¿Qué nos piden los gestores que
hagamos?
hagamos?
¿Que elementos
¿Que elementos
-
-
fortaleza
fortaleza
favorecen la continuidad
favorecen la continuidad
asistencial de los usuarios que
asistencial de los usuarios que
atendemos?
atendemos?
Algunos apuntes sobre qué
Algunos apuntes sobre qué
consideramos continuidad
consideramos continuidad
asistencial
asistencial
Transferencias de lo global a lo
Transferencias de lo global a lo
local.
local.
Referencias
Referencias
Plan Integral de Salud Mental de
Plan Integral de Salud Mental de
Andalucía 2003
Andalucía 2003
-
-
2007
2007
Proceso del trastorno mental grave
Proceso del trastorno mental grave
Documentos de Programas de FAISEM:
Documentos de Programas de FAISEM:
–
–
Programa residencial
Programa residencial
–
–
Programa ocupacional
Programa ocupacional
-
-
formativo
formativo
–
Plan Integral de Salud Mental
Plan Integral de Salud Mental
Objetivo 4:
Objetivo 4:
Garantizar a las personas con trastornos
Garantizar a las personas con trastornos
mentales una atención basada en el
mentales una atención basada en el
enfoque comunitario
enfoque comunitario
y la
y la
estructuración del
estructuración del
proceso asistencial
proceso asistencial
desde la perspectiva de la
desde la perspectiva de la
continuidad
continuidad
de cuidados
de cuidados
como elemento de calidad
como elemento de calidad
integral.
Plan Integral de Salud mental
Plan Integral de Salud mental
Las necesidades asistenciales de los enfermos
Las necesidades asistenciales de los enfermos
con enfermedad mental grave, requieren, la
con enfermedad mental grave, requieren, la
intervención de una serie de instituciones, no
intervención de una serie de instituciones, no
sólo sanitarias, que las hagan visibles, y les den
sólo sanitarias, que las hagan visibles, y les den
la relevancia precisa con el fin de que os
la relevancia precisa con el fin de que os
sistemas de atención social y sanitaria
sistemas de atención social y sanitaria
respondan adecuadamente.
respondan adecuadamente.
Si todas las relaciones son importantes para
Si todas las relaciones son importantes para
intentar mejorar las condiciones de los paciente
intentar mejorar las condiciones de los paciente
las que se desarrollan con FAISEM y con las
las que se desarrollan con FAISEM y con las
asociaciones de familiares son vitales para el
asociaciones de familiares son vitales para el
sistema sanitario.
Plan Integral de Salud mental
Plan Integral de Salud mental
Por una alta frecuencia de personas con Por una alta frecuencia de personas con trastorno mental grave que no acude a trastorno mental grave que no acude a
tratarse. tratarse.
Por las “amplias necesidades” de los pacientes Por las “amplias necesidades” de los pacientes más graves.
más graves.
Porqué hay que intervenir en lo comunitario, Porqué hay que intervenir en lo comunitario, promover cambios sociales para evitar el
promover cambios sociales para evitar el estigma y exclusión.
estigma y exclusión.
Porque muchos recursos para mejorar están en Porque muchos recursos para mejorar están en la familia y en la comunidad (a vivir en la
la familia y en la comunidad (a vivir en la comunidad se enseña viviendo en la
comunidad se enseña viviendo en la comunidad)
Proceso asistencial del
Proceso asistencial del
Trastorno Mental Grave
Trastorno Mental Grave
La Gestión por Procesos supone un abordaje integral La Gestión por Procesos supone un abordaje integral y ello conlleva el
y ello conlleva el reanálisisreanálisis de todas las actuaciones de todas las actuaciones desde que el paciente demanda una asistencia hasta desde que el paciente demanda una asistencia hasta que ésta termina.
que ésta termina. La
La continuidad asistencial y la coordinación pasan a ser elementos esenciales.
pasan a ser elementos esenciales.
Hay que elaborar un PIT, desarrollarlo y evaluarlo. Hay que elaborar un PIT, desarrollarlo y evaluarlo.
Facultativo responsable del plan y un referente Facultativo responsable del plan y un referente personal del paciente.
personal del paciente.
Y en las personas compartidas esa elaboración va a Y en las personas compartidas esa elaboración va a ser compartida y en algunas ocasiones seremos el ser compartida y en algunas ocasiones seremos el referente personal del paciente.
Nuestra cartera de servicios
Nuestra cartera de servicios
dentro del PIT
dentro del PIT
Ayuda en la gestión del dineroAyuda en la gestión del dinero
Intervención de apoyo residencial:Intervención de apoyo residencial: –
– Atención en régimen de cobertura de 24 horasAtención en régimen de cobertura de 24 horas –
– Atención en régimen de supervisión parcialAtención en régimen de supervisión parcial –
– Atención en régimen de apoyo domiciliarioAtención en régimen de apoyo domiciliario
Intervención de apoyo a la ocupación y el Intervención de apoyo a la ocupación y el empleo:
empleo: –
– Atención en régimen de díaAtención en régimen de día –
– Atención en actividades puntualesAtención en actividades puntuales –
– Orientación vocacionalOrientación vocacional –
– Formación profesionalFormación profesional –
– Apoyo al empleoApoyo al empleo
Intervenciones sobre las relaciones sociales y Intervenciones sobre las relaciones sociales y ocupación del tiempo libre
ocupación del tiempo libre
Intervenciones sobre la defensa Intervenciones sobre la defensa judicial/curatela/tutela jurídica judicial/curatela/tutela jurídica
Programas de FAISEM
Programas de FAISEM
Documentos desarrollo programa
Documentos desarrollo programa
residencial
residencial
Documentos desarrollo programa
Documentos desarrollo programa
ocupacional
ocupacional
-
-
laboral.
laboral.
Criterios FAISEM
Criterios FAISEM
COORDINACIÓN: COORDINACIÓN:
la participación común en espacios de reflexión.la participación común en espacios de reflexión.
Incluir formación continuada e investigación. Incluir formación continuada e investigación.
Conseguir un proyecto terapéutico compartido y Conseguir un proyecto terapéutico compartido y un plan de trabajo único. Es decir, la inclusión un plan de trabajo único. Es decir, la inclusión de los servicios sanitarios y de apoyo social en de los servicios sanitarios y de apoyo social en el proceso global de atención comunitaria que el proceso global de atención comunitaria que debe concretarse al nivel de cada paciente en debe concretarse al nivel de cada paciente en
distintos programas individualizados y distintos programas individualizados y
coordinados. coordinados.
Coordinarnos con Coordinarnos con los procedimientos menos los procedimientos menos burocráticos posibles,
burocráticos posibles, pero incluyendo el uso pero incluyendo el uso de documentación específica, reuniones propias de documentación específica, reuniones propias
y programación individualizada de las y programación individualizada de las
intervenciones de ambas redes, intervenciones de ambas redes,
Que elementos
Que elementos
-
-
fortaleza favorecen la
fortaleza favorecen la
continuidad asistencial de los
continuidad asistencial de los
usuarios que atendemos
usuarios que atendemos
Acuerdos SAS
Acuerdos SAS
-
-
FAISEM.
FAISEM.
Comisión Provincial. (una vez al mes)
Comisión Provincial. (una vez al mes)
Participación en las comisiones de TMG.
Participación en las comisiones de TMG.
Existentes por áreas.
Existentes por áreas.
Participación en las unidades de Gestión
Participación en las unidades de Gestión
que se están creando. Costa del Sol,
que se están creando. Costa del Sol,
Antequera, Vélez.
Fortalezas para garantizar la
Fortalezas para garantizar la
continuidad asistencial
continuidad asistencial
En este escenario la articulación va a depender en En este escenario la articulación va a depender en
buena medida del desarrollo de una “red de relaciones buena medida del desarrollo de una “red de relaciones humanas”; Un marco de confianza mutua.
humanas”; Un marco de confianza mutua.
Tenemos que aprender a organizar un seguimiento en Tenemos que aprender a organizar un seguimiento en el tiempo, con la saturación en que nos movemos
el tiempo, con la saturación en que nos movemos estamos más habituados a resolver contingencias. estamos más habituados a resolver contingencias.
Procurar la participación activa del paciente y de su Procurar la participación activa del paciente y de su entorno en la toma de decisiones.
entorno en la toma de decisiones.
Garantizar quién tiene la mirada global del proceso, Garantizar quién tiene la mirada global del proceso, quién sigue su trayectoria longitudinalmente y quién quién sigue su trayectoria longitudinalmente y quién supervisa que las intervenciones profesionales sigan el supervisa que las intervenciones profesionales sigan el orden cronológico correcto.
Algunos apuntes sobre qué es
Algunos apuntes sobre qué es
la continuidad asistencial
la continuidad asistencial
CronológicaCronológica: : atención a lo largo de la historia natural de la atención a lo largo de la historia natural de la enfermedad.
enfermedad.
GeográficaGeográfica:: la atención más cercana al lugar donde residen la atención más cercana al lugar donde residen las personas.
las personas.
Interdisciplinaria:Interdisciplinaria: no fragmenta a los individuos para no fragmenta a los individuos para tratarlos los considera en su conjunto y en su entorno. Supera
tratarlos los considera en su conjunto y en su entorno. Supera
el concepto de lo “mio”, lo “tuyo” y se habla de “capacidades”
el concepto de lo “mio”, lo “tuyo” y se habla de “capacidades”
vs “rol profesional”.
vs “rol profesional”.
Interpersonal:Interpersonal: Modelo basado en la relaciones “personal de Modelo basado en la relaciones “personal de tratamiento sanitario, paciente, familia, personal de apoyo soci
tratamiento sanitario, paciente, familia, personal de apoyo social, al, relaciones interprofesionales.
relaciones interprofesionales.
Integral:Integral: de Atención al individuo, a la familia y a la de Atención al individuo, a la familia y a la
comunidad. De Atención preventiva, curativa y rehabilitadora.
De lo global a lo local
De lo global a lo local
Los gestores desarrollan planes estratégicos, planes Los gestores desarrollan planes estratégicos, planes integrales, marcan líneas a seguir, objetivos,
integrales, marcan líneas a seguir, objetivos, diretricesdiretrices..
Pero el desarrollo hay que hacerlo en el territorio. Con Pero el desarrollo hay que hacerlo en el territorio. Con los agentes locales.
los agentes locales.
Y eso es lo que hace de cada territorio una experiencia Y eso es lo que hace de cada territorio una experiencia única y un caldo de generación de buenas prácticas. única y un caldo de generación de buenas prácticas.
Lo global dibuja un marco, un lugar de llegada pero el Lo global dibuja un marco, un lugar de llegada pero el camino debe desarrollarse desde las fortalezas locales. camino debe desarrollarse desde las fortalezas locales.
Por eso es importante primar las buenas prácticas los Por eso es importante primar las buenas prácticas los proyectos innovadores.
Buenas prácticas para las que la
Buenas prácticas para las que la
continuidad asistencial es necesaria
continuidad asistencial es necesaria
Continuidad asistencial en una casa hogar rural
Continuidad asistencial en una casa hogar rural
(la experiencia de Pizarra).
(la experiencia de Pizarra).
Coordinación de una casa hogar con enfermería
Coordinación de una casa hogar con enfermería
de enlace.
de enlace.
Proyecto TRANCOS.
Proyecto TRANCOS.
Red de viviendas supervisadas en entorno rural.
Red de viviendas supervisadas en entorno rural.
Una casa de respiros familiares, la experiencia
Una casa de respiros familiares, la experiencia
de Peñoncillos.
Continuidad asistencial “CASA HOGAR
Continuidad asistencial “CASA HOGAR
LOS REMEDIOS”
LOS REMEDIOS”
-
-
“ESMD VALLE DEL
“ESMD VALLE DEL
GUADALHORCE”
GUADALHORCE”
Una casa de FAISEM. Entorno rural. Los últimos
Una casa de FAISEM. Entorno rural. Los últimos
pacientes de la unidad de media estancia. Los
pacientes de la unidad de media estancia. Los
que no se veía su salida. En los que nadie
que no se veía su salida. En los que nadie
confiaba mucho. Un pueblo de unos 7000
confiaba mucho. Un pueblo de unos 7000
habitantes. Un equipo de SM a más de 10
habitantes. Un equipo de SM a más de 10
km.
km.
Todos hubiéramos entendido un nivel de fracaso
Todos hubiéramos entendido un nivel de fracaso
alto.
alto.
Esta es la imagen que el responsable de la casa
Esta es la imagen que el responsable de la casa
hogar hacía del recurso.
Casa-Hogar “Los Remedios”
Torremolinos Torremolinos Estación de Cartama Estación de Cartama Pizarra Los Remedios Cartama Cartama Taller Ocupacional ESMD 30 Km 10 Km 1,5 KmY en medio,
Y en medio,
Los espacios…
Los espacios…
EN EL E.S.M.D EN EL E.S.M.D
FacultativosFacultativos citas citas programadas (cada 3 programadas (cada 3
meses) meses)
T.ST.S.. citas programadas citas programadas ( cada mes y 1 ( cada mes y 1\\2) .2) . Enfermería Enfermería (a (a demanda ) . demanda ) .
Protocolo Protocolo urgenciasurgencias ..
EN LA CASA HOGAR EN LA CASA HOGAR
Aux. enfermeríaAux. enfermería ( 2 días ( 2 días en semana ) :
en semana ) : Grupo Grupo habilidades sociales y habilidades sociales y
psicomotricidad/
psicomotricidad/ HuertoHuerto ecológico .
ecológico .
Enfermería Enfermería ( cada 15 días) ( cada 15 días)
Visitas al recurso de Visitas al recurso de facultativos
facultativos ( ambiente ) ( ambiente ) •Actividades en común:
Curso de cocina/¨taxi¨/ C.H. abierta a otros / presentaciones de libros, videos/ curso de psicomotricidad/ semana divulgativa …
Casa Hogar “El CONSUL” la
Casa Hogar “El CONSUL” la
experiencia con enfermería de
experiencia con enfermería de
enlace.
enlace.
Edades entre 22 y 60 años.
Edades entre 22 y 60 años.
Hábitos poco saludables.
Hábitos poco saludables.
Sedentarismo.
Sedentarismo.
Obesidad.
Obesidad.
Tabaquismo.
Tabaquismo.
Abuso de café y sustancias excitantes.
Abuso de café y sustancias excitantes.
Problemas asociados a medicación
Problemas asociados a medicación
mantenida durante mucho tiempo.
Casa Hogar “El CONSUL” la
Casa Hogar “El CONSUL” la
experiencia con enfermería de
experiencia con enfermería de
enlace.
enlace.
Durante 2006
Durante 2006
171 visitas a Equipo básico de Atención
171 visitas a Equipo básico de Atención
Primaria.
Primaria.
119 visitas a Especialistas no de Salud
119 visitas a Especialistas no de Salud
Mental.
Mental.
–
–
Odontólogo, oftalmólogo, traumatólogo,
Odontólogo, oftalmólogo, traumatólogo,
endocrino, hematólogo,
endocrino, hematólogo,
ginecologo
ginecologo
, urólogo,
, urólogo,
dermatólogo, internista.
dermatólogo, internista.
Que ha supuesto el trabajo
Que ha supuesto el trabajo
conjunto
conjunto
Los inicios
Los inicios
Asignación de médicos de familia.
Asignación de médicos de familia.
Incluirnos como unidad familiar.
Incluirnos como unidad familiar.
Coordinación en tratamientos, recetas y
Coordinación en tratamientos, recetas y
visados.
visados.
Presentación de los referentes en cada
Presentación de los referentes en cada
área. (administración, enfermería,
área. (administración, enfermería,
médicos, trabajo social)… Creo el clima
médicos, trabajo social)… Creo el clima
para un trabajo de cooperación
Respecto a los monitores
Respecto a los monitores
Facilitar documentación sobre cuidados básicos de salud.Facilitar documentación sobre cuidados básicos de salud.
Enseñar a los monitores pautas de cuidados para Enseñar a los monitores pautas de cuidados para diferentes patologías.
diferentes patologías.
Facilitar documentación a cocina sobre cuidados Facilitar documentación a cocina sobre cuidados importantes de tratado de alimentos.
importantes de tratado de alimentos.
Asesoramiento y revisión de menús y dietas de la casaAsesoramiento y revisión de menús y dietas de la casa- -hogar
hogar
Información sobre cuidados al cuidadorInformación sobre cuidados al cuidador
Facilitar la solicitud de sillas de ruedas, camas Facilitar la solicitud de sillas de ruedas, camas articuladas, oxígeno…
Para los usuarios
Para los usuarios
Desplazarse para seguimientos, vacunaciones Desplazarse para seguimientos, vacunaciones y curas.
y curas.
Formación sobre como cuidarse: ante la ola Formación sobre como cuidarse: ante la ola de calor, la importancia de alimentarse bien de calor, la importancia de alimentarse bien (diabéticos, hipertensión), en forma de
(diabéticos, hipertensión), en forma de charlas en la casa.
charlas en la casa.
Y algunas cosas más
Y algunas cosas más
•• Coordinación con la enfermería de enlace hospitalaria para Coordinación con la enfermería de enlace hospitalaria para seguimiento de usuarios ingresados.
seguimiento de usuarios ingresados. •
• Seguimiento de cuidados tras alta hospitalaria, facilitación Seguimiento de cuidados tras alta hospitalaria, facilitación de citas con especialistas.
de citas con especialistas. •
• Seguimiento de pacientes de “alto riesgo” (EPOC, Seguimiento de pacientes de “alto riesgo” (EPOC, diabéticos, hipertensos).
Proyecto TRANCOS
Proyecto TRANCOS
Acuerdo entre SASAcuerdo entre SAS--FAISEMFAISEM--AytoAyto. de Málaga para el . de Málaga para el
desarrollo de un proyecto de atención a personas sin hogar desarrollo de un proyecto de atención a personas sin hogar con enfermedad mental.
con enfermedad mental.
Un año de experiencia, aunque hubo antecedentes previos.Un año de experiencia, aunque hubo antecedentes previos.
Personal:
Personal:
SAS:
SAS: 1 psiquiatra, 1 trabajador social, 1 enfermera (jornada 1 psiquiatra, 1 trabajador social, 1 enfermera (jornada parcial).
parcial). FAISEM:
FAISEM: 2 personas en jornada completa. 1 seguimiento de 2 personas en jornada completa. 1 seguimiento de casos y otra monitora de un centro de día para enfermos casos y otra monitora de un centro de día para enfermos mentales sin hogar (convenio con
mentales sin hogar (convenio con CáritasCáritas).). AYTO:
Compromisos de las partes
Compromisos de las partes
SAS:SAS: Atender al usuario donde este se encuentre. Atender al usuario donde este se encuentre. (Caritas, Albergue municipal, calle). Valorar su
(Caritas, Albergue municipal, calle). Valorar su entrada o no en TRANCOS.
entrada o no en TRANCOS.
FAISEM:FAISEM: Gestión económica, acompañamientos, Gestión económica, acompañamientos,
apoyo al personal del albergue o donde el usuario se apoyo al personal del albergue o donde el usuario se encuentre. Flexibilizar y facilitar el acceso a
encuentre. Flexibilizar y facilitar el acceso a
dispositivos y recursos (respiro familiar, pensiones, dispositivos y recursos (respiro familiar, pensiones, talleres ocupacionales, estancia diurna).
talleres ocupacionales, estancia diurna).
AytoAyto de Málaga:de Málaga: Acompañamientos a usuarios, Acompañamientos a usuarios,
responsabilizarse de facilitar la medicación, alargar la responsabilizarse de facilitar la medicación, alargar la estancia en el albergue y apoyo en la búsqueda de estancia en el albergue y apoyo en la búsqueda de alternativas.
TRANCOS
TRANCOS
El Área de Bienestar social lo considera uno de
El Área de Bienestar social lo considera uno de
sus programas estrella y apuesta por aumentar
sus programas estrella y apuesta por aumentar
su participación.
su participación.
SAS
SAS
-
-
FAISEM han priorizado que 4 de los
FAISEM han priorizado que 4 de los
usuarios atendidos en TRANCOS pasen a la
usuarios atendidos en TRANCOS pasen a la
apertura de los nuevos pisos.
apertura de los nuevos pisos.
Próximo objetivo: Conseguir la dedicación
Próximo objetivo: Conseguir la dedicación
exclusiva del personal SAS. Crear un centro de
exclusiva del personal SAS. Crear un centro de
día de Baja exigencia con servicio de ropería,
día de Baja exigencia con servicio de ropería,
ducha, actividad ocupacional…
ducha, actividad ocupacional…
44 usuarios atendidos a lo largo del programa.
44 usuarios atendidos a lo largo del programa.
24 permanecen activos a día de hoy.
Viviendas fuera de la capital
Viviendas fuera de la capital
Antequera, Vélez, Cártama, Fuengirola,
Antequera, Vélez, Cártama, Fuengirola,
Marbella, Ronda
Marbella, Ronda
1 monitor: 4 usuarios más algunas personas de apoyo a 1 monitor: 4 usuarios más algunas personas de apoyo a domicilio.
domicilio. Fragilidades:
Fragilidades: No disponer de la red de apoyo de málaga, No disponer de la red de apoyo de málaga, centros de día, talleres, Atención a urgencias.
centros de día, talleres, Atención a urgencias. Resultados:
Resultados:
Mejor coordinación con los equipos, menos saturación, Mejor coordinación con los equipos, menos saturación, más mimo. Más proyecto común. (Clima de confianza y más mimo. Más proyecto común. (Clima de confianza y
cooperación). cooperación).
Ante la falta de alternativas de FAISEM, mayor utilización Ante la falta de alternativas de FAISEM, mayor utilización de recursos locales, mayor autonomía de los usuarios, de recursos locales, mayor autonomía de los usuarios, más actitudes de apoyo mutuo, mayor satisfacción de más actitudes de apoyo mutuo, mayor satisfacción de
los monitores. los monitores.
Casa Hogar de Respiros
Casa Hogar de Respiros
Familiares “Los Peñoncillos”
Familiares “Los Peñoncillos”
Parque Natural de la Sierra de
Parque Natural de la Sierra de
Huetor
Huetor
(Granada). 10 plazas, apertura 9
(Granada). 10 plazas, apertura 9
-
-
10
10
meses al año.
meses al año.
Más de 60 personas al año pasan por el
Más de 60 personas al año pasan por el
recurso. (media de estancia 1
recurso. (media de estancia 1
-
-
2 meses).
2 meses).
Hay usuarios que repiten varios años.
Hay usuarios que repiten varios años.
Casa Hogar de Respiros
Casa Hogar de Respiros
Familiares “Los Peñoncillos”
Familiares “Los Peñoncillos”
¿Qué repercusiones tiene para la continuidad de
¿Qué repercusiones tiene para la continuidad de
cuidados del usuario que se pueda contar con
cuidados del usuario que se pueda contar con
este espacio?
este espacio?
¿Qué elementos de trabajo aporta el tener
¿Qué elementos de trabajo aporta el tener
información del funcionamiento diario de un
información del funcionamiento diario de un
usuario?
usuario?
¿Cómo repercute en la relación familia
¿Cómo repercute en la relación familia
-
-
usuario y
usuario y
en la relación profesionales
en la relación profesionales
-
-
usuario
usuario
-
-
familia?
familia?
¿Cómo se garantiza la fluidez de la información?
¿Cómo se garantiza la fluidez de la información?
