Cáncer de Próstata
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Definición
Alcance
Información para el paciente, familia y/o
cuidadores
Versión de esta vía clínica, incluye descripción de ajustes de cada versión
Vía Clínica cáncer de próstata
Alcance
Gestión de riesgo e intervención en los hombres afiliados con factores de riesgo para cáncer de próstata, con énfa-sis en la detección temprana (tamización), diagnóstico, tratamiento adecuado y oportuno.
HISTORIAL DEL DOCUMENTO
Vers.Elaboración o
modificación Revisión y validación Aprobación Modificación Nombre y
Cargo Fecha Nombre yCargo Fecha Nombre y Cargo Fecha
O Luisa Fernanda Orjuela Castro– Médico Gerencia Planeación del Modelo de Atención – Consorcio Compensar Comfenalco Valle.
16/12/2014 Adriana Díaz – Líder de Cohorte Cáncer 16/12/2014
Arturo Rico Landazábal, Gerente Modelo de Atención en Salud, Consorcio EPS 16/12/2014 Lanzamiento
Colaboración: Luz Mireya Rojas Delgado– Gestor Transversal del Riesgo -Ciclo Cáncer Consorcio EPS Compensar, Comfenalco Valle. Diseño, diagramación y corrección de estilo: Comunicaciones - Mercadeo sede Central
Tamización Diagnósticotemprano
Consulta por signos y síntomas
Identificación de
factor de riesgo Detección temprana Diagnóstico y estadificación seguimientoManejo y Intervención en cáncer de próstata
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•Glosario de términos
•Referencias bibliográficas
Unidades de atención primaria
Pregunte y evalué si el usuario presenta uno o más de los siguientes factores de riesgo: • Hombre mayor de 50 años.
• Hombre con antecedente familiar de cáncer de próstata. El RR 2-3 veces mayor cuan-do existe un familiar en primer gracuan-do (padres o hermanos) y RR 5 cuancuan-do existen cuan-dos. • Los hombres de raza negra tienen un RR 1.3 a 1.6 veces más alto, comparado con
otras razas. Recuerde:
La hiperplasia prostática benigna no es factor de riesgo para cáncer de próstata.
RR: riesgo relativo
Identificación de riesgo
Con respecto a la tamización, tenga en cuenta lo siguiente:
• Se recomienda a hombres asintomáticos mayores de 50 años.
• Indague sobre factores de riesgo para cáncer de próstata en hombres a partir de los 40 años (Historia familiar, en padre o hermano, de cáncer de próstata). • La tamización se debe realizar a los hombres que acudan a consulta médica
por diferentes causas.
• En estadios tempranos este cáncer no presenta síntomas por lo que su avan-ce es lento y silencioso.
Recuerde:
Si el usuario presenta alterado el nivel de PSA con tacto rectal normal, se de-berá repetir en 6 meses la prueba de PSA.
Detección temprana
Detección temprana
Para tamización
Recuerde: para la realización de PSA, debe existir abstinencia eyaculatoria de 72 horas, porque se presenta un aumento clínicamente significativo por 48 a 72 horas.
Fuente: Prostate Cancer Risk Management Programme. London (UK): National Health Service; 2013
• El PSA no es diagnóstico, si se encuen-tra elevado es posible que requiera de otros estudios como biopsias para con-firmación histológica.
• El PSA tiene especificidad en el órgano pero no en cáncer. Por tanto, las con-centraciones séricas pueden aumen-tar en presencia de hiperplasia benigna de próstata (HBP), prostatitis, cistitis y otras enfermedades no malignas como trauma perineal.
¿Qué puede alterar el resultado de PSA? • Biopsia prostática en últimos 30 días. • Resección transuretral de próstata en
úl-timos 30 días.
• Eyaculación en últimas 72 horas. • Prostatitis en los últimos 30 días.
• Síntomas de tracto urinario inferior irrita-tivo y obstrucirrita-tivo.
Detección temprana
Para tamización
Tamizaje para cáncer de próstata
Explique al paciente riesgos y beneficios de estas pruebas y acuerde con él la realización de las mismas Antígeno específico
de próstata y tacto rectal
Le decisión de realizar el examen debe ser tomada por el paciente No se realiza porque la
evidencia muestra que la prevalencia es baja además
no hay beneficio
Se individualiza si presenta historia familiar en primer grado de cáncer y afrodescendientes, no se realiza
por rutina
Se ofrece al usuario asintomático, cuando consulta por diferentes
causas No se recomienda por sobre diagnóstico Menores
de 40 años Entre 40 y 49 años Entre 50 y 69 años de 70 añosMayores
Fuente: Recommendations on screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test. Canadian Medical Association Journal. 2014; Early detection of prostate cancer guideline American Urological Association. 2013. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. Guía de práctica clínica para la detección temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata. Versión Completa. 2013 Cap 6
Detección temprana
Rangos de normalidad
para el PSA ajustado por la edad
Rangos de PSA
Edad PSA normal
40 - 49 0 - 2.5 ng/mL 50 - 59 0 - 3.5 ng/mL 60 - 69 0 - 4.5 ng/mL 70 - 79 0 - 6.5 ng/mL
Para tener en cuenta: Si a un hombre asintomático entre 50 y 75 años de edad, con el PSA y TR normales, se recomienda no ofrecer la realización de las pruebas antes 5 años. Debe advertirse a cada paciente que, ante la presencia de síntomas urinarios, consulte. Si los síntomas hacen sospechar hiperplasia prostática benigna o cáncer de próstata se deben realizar los exámenes pertinentes.
Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. Guía de práctica clínica para la detección temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata. Versión Completa. 2013 Cap 6
Tacto rectal
Se recomienda que sea combinado con la medición del antígeno prostático ajustado por edad. Los hallazgos que se consideran sospechosos puede ser: • Aumento de consistencia
• Borramiento de los bordes • Presencia de nódulos
Si los hallazgos son sospechosos de cáncer, debe realizarse estudio para des-cartar posible patología neoplásica.
Detección temprana
Para tamización
Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. Guía de práctica clínica para la detección temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata. Versión Completa. 2013 Cap 6
Detección temprana
con signos y/o síntomas
El usuario consulta por:
• Síntomas del tracto urinario inferior: Combinación de síntomas irritativos (urgencia, incontinencia, frecuencia, nicturia y disuria) y Obstructivos (dificultad para orinar, tenesmo vesical, pujo, chorro intermitente e incontinencia).
• Síntomas de infección tracto urinario inferior: frecuencia, urgencia, polaquiuria.
• Retención aguda urinaria.
Recuerde: Realizar PSA y tacto rectal.
Nivel de PSA
Remite a biopsia de
próstata Repetir PSA menor a
6 meses Seguimiento
de acuerdo a factores de
riesgo
Remita a valoración por urología. Se debe descartar: 1. Hiperplasia prostática benigna 2. Prostatitis 3. Manipulación previa de la próstata 4. Biopsia reciente Normal Anormal Normal Anormal
Verifique si el hombre cumple con criterios de sospecha y debe ser remitido a Especialista en Urología:
• Pacientes con tacto rectal sospechoso de cáncer • PSA total >10 ng/ml
• PSA entre 4 y 10 ng/ml con
- Relación de PSA fracción libre / PSA total se considera anormal menor de 0,15
- Velocidad del PSA > 0.75 ng/ml/año se considera anormal • Genere la orden con el CUPS 89020247 CONSULTA UROLOGÍA
Decisión de manejo
Diagnóstico y estadificación
Consulta por Especialista
Paciente con sospecha de cáncer de próstata Valoración por urología general Examen físico Solicita biopsia Remite a urología
oncológica ¿La biopsia es positiva?
Estudios de extensión Clasificación del tumor Evalua estadifica y remite Continua manejo según patología Fin SI NO Cirugía Oncología
Diagnóstico y estadificación
Biopsias
La biopsia de próstata transrectal ecodirigida es la herramienta para confirmar el diagnóstico histopatológico, el grado y volumen tumoral antes de seleccionar el tratamiento.
Biopsia
Normal Anormal
Normal Anormal
Negativa para
cáncer Positiva para cáncer
Inducción de demanda calificada
Ausente Presente Estudios de extensión Remite a urología oncológica Sospecha de compromiso extra prostático Biopsia por saturación PSA trimestral
(se necesita por lo menos 3) velocidad Seguimiento de acuerdo a factores de riesgo Tratamiento de acuerdo a localización y riesgo Glosario de términos http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF-recursos/Prostata/(GPC)%20 Ca%CC%81ncer%20de%20pro%CC%81stata_final_Prof.Salud%20final%20(Web).pdf
Diagnóstico y estadificación
Biopsias
Grado Valores Gleason
Características
GX No se puede evaluar el grado de diferenciación G1 2-4 Bien diferenciado (anaplasia débil)
G2 5-6 Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) G3-4 7-10 Pobremente diferenciado / indiferenciado (marcada anaplasia)
¿Cómo se informan los resultados de la biopsia? Escala de Gleason:
El resultado es un índice de anormalidad media del tejido, que puede adoptar valores entre 2 y 10.
• Riesgo bajo: No suelen tener exámenes de extensión.
• Riesgo intermedio y alto: Si deben tener exámenes que precisen la exten-sión tumoral.
- Resonancia magnética nuclear: Evalúa el compromiso local
- TAC de abdomen y pelvis con contraste: Evalúa el compromiso ganglio-nar
- Gammagrafía ósea: Evalúa el compromiso óseo
- Radiografía convencional y TAC de tórax: Evalúa compromiso pulmonar
Diagnóstico y estadificación
Diagnóstico y estadificación
Clasificación del tumor
Estadio I Se encuentra solo en la próstata, puede encontrarse de forma incidental posterior a un PSA elevado.
Estadio II Aun no se ha diseminado por fuera de la próstata, se ha extendido al lóbulo contralateral sin salir de la cápsula. Estadio
III
Se diseminó mas allá de la capa externa de la próstata y se puede haber diseminado hasta las vesículas seminales.
Estadio IV
El tumor ha invadido las estructuras adyacentes, además de las vesículas seminales, ganglios y huesos.
Estadio T N M Gleason I T1a N0 M0 G1 IIA T1a N0 M0 G2-4 T1b N0 M0 Cualquier G T1c N0 M0 Cualquier G IIB T1 N0 M0 Cualquier G T2 N0 M0 Cualquier G III T3 N0 M0 Cualquier G IV T4 N0 M0 Cualquier G Cualquier T N1 M0 Cualquier G Cualquier T Cualquier N M1 Cualquier G
El estadio clínico TNM es insuficiente para establecer el tratamiento más adecuado en pacientes con cáncer de próstata localizado.
Por lo tanto los pacientes diagnosticados en estadios clínicos localizado o localmente avanzado se pueden ajustar en subgrupos de riesgo o pronóstico en función de los factores de riesgo conocidos, fundamentalmente PSA y Gleason.
Diagnóstico y estadificación
Clasificación según el riesgo
Nivel de
riesgo PSA ng /ml Gleason Estadio
Bajo <10 y ≤6 T1 - T2
Intermedio 10 - 20 o 7 T2b-c
Alto >20 o 8 a 10 T3a
Fuente: NICE. Management of localised or locally advanced prostate cancer. Enero 2014. Clasificación D’Amico
Manejo y seguimiento
Definición de tratamiento
Cáncer de próstata
Localizado Localmente avanzado Avanzado
Recuerde: Antes de definir un manejo, tener en cuenta los temores y preferencias del pacien-te, al explicarle de forma apropiada los tratamientos disponibles y sus efectos secundarios.
Manejo y seguimiento
Localizado
Estadio T1-T2, N0, M0
Cirugía • Se recomienda manejo quirúrgico Prostatectomía radical vía abierta como primera elección.• Se recomienda la realización de linfadenectomía pélvica ampliada en Prostatectomía de pacientes con cáncer de próstata localizado de riesgo alto, en bajo riesgo no.
Vigilancia activa
• Se recomienda en pacientes con bajo riesgo como alternativa de manejo primario. Esta opción es válida siempre que se puedan cumplir las condiciones de seguimiento apropiadas y que dicho seguimiento esté a cargo de
profesionales especializados con experiencia en su aplicación.
• En hombres con bajo riesgo que presente elevación de antígeno prostático o en el patrón de Gleason al seguimiento con biopsia, se debe ofrecer de inmediato tratamiento con intención curativa.
• Seguimiento estricto con antígeno prostático (PSA) (trimestral/semestral), palpación digital rectal y biopsia guiada por ecografía (semestral/anual).
Radioterapia
• Para los pacientes en que se defina como primera elección de tratamiento radioterapia externa se recomienda en dosis superiores a 72 G (todos los niveles de riesgo).
El uso de la radioterapia más braquiterapia puede ser una alternativa de manejo en pacientes con riesgo intermedio y alto con edades superiores a los 65 años.
• No se recomienda la realización de radioterapia convencional como opción de tratamiento curativo en los pacientes con cáncer de próstata.
• Comente con los pacientes los potenciales beneficios y riesgos. Terapia
hormonal
• No se recomienda el uso de bloqueo hormonal en pacientes con cáncer localizado de bajo riesgo.
• En hombres con cáncer de próstata localizado de riesgo alto que va a ser sometidos a radioterapia con intención de tratamiento curativo, se recomienda el uso de bloqueo hormonal durante al menos 2 años.
• El bloqueo hormonal exclusivo no se considera una alternativa de manejo con intención curativa en pacientes con cáncer localizado
• Comente con el paciente los potenciales beneficios y riesgos.
Manejo y seguimiento
Localmente avanzado
Estadio T3, N0, M0
Cirugía • Prostatectomía radical, según las preferencias del paciente.• Se recomienda la realización de linfadenectomía pélvica ampliada en prostatectomía de pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado.
Radioterapia
• Como alternativa de manejo con intención curativa se sugiere la radioterapia externa en dosis superiores a 72 G
• Se recomienda el uso de radioterapia adyuvante en homvbres con cáncer de próstata de alto riesgo, que hayan sido sometidos a prostatectomía radical y presenten márgenes positivos o compromiso de vesículas seminales.
Terapia hormonal
• Bloqueo hormonal adyuvante para hombres que va a ser sometidos a radioterapia externa en dosis superiores a 72 G, con intención curativa.
• Comente con los pacientes los potenciales beneficios y riesgos.
Manejo y seguimiento
Avanzado
Estadio T4, M1 o N1
Cirugía • Orquidectomia. Tratamiento de
metástasis • De acuerdo a compromiso óseo.
Quimioterapia • En pacientes con cáncer de próstata avanzado refractorio al manejo hormonal, que sean candidatos a manejo con quimioterapia.
Terapia hormonal
• Se recomienda el uso de bloqueo hormonal por castración quirúrgica o médica con análogos de LHRH.
• El objetivo terapéutico del manejo hormonal es la testosterona en nivel de castración (<50 ng/ml)
• Comente con los pacientes los potenciales beneficios y riesgos como presencia de oleadas de calor, ginecomastia, alteración de la función sexual.
Se recomienda que líneas posteriores de manejo sean definidas de manera conjunta entre el oncólogo y el urólogo tratante teniendo en cuenta las preferencias del paciente y su ex-pectativa de vida.
Información complementaria
Glosario de términos
Antígeno prostático específico (PSA): El antígeno prostático específico (APE o PSA, por sus siglas en inglés) es una proteína que produce la prósta-ta. Su nivel es elevado cuando existe un cáncer de próstata u otras afecciones de la próstata. Un exa-men de sangre que mida su nivel puede detectar un cáncer de próstata.
Braquiterapia: Un tipo de radioterapia en la que se coloca un material radiactivo sellado en agujas, semillas, cables o catéteres directamente en el tu-mor o cerca de este. También se llama radioterapia con implante, radioterapia interna y braquiterapia con radiación.
Biopsia por saturación: Con este procedimien-to se busca obtener un número de muestras de tejido prostático superior al habitual, el número
de muestras tomadas está sujeto a la volumetría prostática. El número de muestras nunca debe ser inferior a 18. Este procedimiento requiere seda-ción y analgesia, o anestesia general.
Hiperplasia prostática benigna: Es una condición benigna (no es cáncer) en la que un crecimiento excesivo de la próstata presiona la uretra y la veji-ga, bloqueando el flujo de orina. También se lo co-noce como hipertrofia prostática benigna y HPB. Inducción de demanda calificada: Se refiere a la
inducción de demanda que requiere además de la asignación de servicios o una cita médica; ges-tionar a través de contacto telefónico, un riesgo inmediato que potencialmente puedan afectar la salud o la vida del paciente.
Intención curativa: Hace referencia a prostatec-tomia y las modalidades de radioterapia efectivas. Intención paliativa: Hace referencia a bloqueo
hormonal, las medidas de prevención de eventos óseos y manejo del dolor.
Orquiectomía: Procedimiento quirúrgico para ex-tirpar uno o ambos testículos.
Puntuación de Gleason: Es el sistema más utili-zado para graduar el adenocarcinoma de próstata. Se evalúa en material de biopsia (biopsia con tro-car o piezas quirúrgicas) y no deben utilizarse pre-paraciones citológicas. Corresponde a la suma de los dos patrones más frecuentes (grado 1-5) de crecimiento tumoral observados y oscila entre 2 y 10, siendo 2 el menos agresivo y 10 el más
agre-sivo. En la biopsia por punción, se recomienda in-cluir siempre el peor grado, aunque se encuentre en < 5 % del material de biopsia.
Vigilancia activa: Es una alternativa de manejo inicial válida en pacientes con cáncer localizado de bajo riesgo, independiente de la edad, siempre que puedan ser atendidos en centros con expe-riencia en esta estrategia.
Tamizaje (Screening): Proceso de identificación dentro de una población, de personas con alta probabilidad de presentar una enfermedad para detectar temprano los verdaderos casos y tratar-los en una etapa de mayor posibilidad de curación. Uso de un examen simple en población sana con la intención de identificar individuos que tienen la enfermedad, pero que aun no tienen síntomas.
Información complementaria
Bibliografía
Instituto Nacional de Cancerología ESE Sociedad Colombiana de Urología. Guía de práctica clínica (GPC) para la detección temprana, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata - Sistema Gene-ral de Seguridad Social en Salud - Colombia. 2013 - Guía No. GPC-2013-21.
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Bell, N., Gorber, S. C., Shane, A., Joffres, M., Singh, H., Dickinson, J. & Tonelli, M. (2014). Recommendations on screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test. Canadian Medical Association Journal, 186(16), 1225-1234
Qaseem, A., Barry, M. J., Denberg, T. D., Owens, D. K., & Shekelle, P. (2013). Screening for prostate cancer: a gui-dance statement from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 158(10), 761-769.
Ballentine Carter H, Albertsen PC, Barry MJ, et al. Early detection of prostate cancer: AUA guideline. Linthicum (MD): American Urological Association; 2013
Burford DC, Kirby M, Austoker J. Prostate Cancer Risk Management Programme information for primary care; PSA testing in asymptomatic men. Evidence document. NHS Cancer Screening Programmes, 2013