En ocasiones nos enfrentamos con frecuencia a patologías respiratorias agudas o crónicas agudizadas, que requieren de una rápida filiación y actitud terapéutica, existiendo una rela-ción inversamente proporcional entre la demora en el tratamiento y la obtenrela-ción positiva de respuesta.
Hasta hace pocos años, el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda se basaba en oxigenoterapia, tratamiento farmacológico y como último recurso en situaciones críti-cas o mal respondedoras al tratamiento instaurado, la ventilación mecánica (VM), la cual suponía el uso de técnicas invasivas consistentes en la IOT o en el peor de los casos la traqueotomía. La IOT + VM lleva asociada una mortalidad bruta elevada. En general, la mortalidad global de los pacientes ventilados se sitúa entre el 35 y el 40%.
La Ventilación Mecánica no Invasiva (VMNI), consistente en un soporte ventilatorio que no precisa de intubación oro ni naso traqueal ni de técnicas invasivas en el manejo de VA. Existen varios tipos y modelos de ventiladores para VMNI, siendo todos ellos mecánicos, es decir precisando de electricidad para su funcionamiento. Todos estos dispositivos de eficacia demostrada, precisan de una formación específica y amplia así como de reciclajes frecuentes, siendo de manejo más complicado en el entorno de la AP y urgencias extra-hospitalarias, además de necesitar de una fuente eléctrica que les haga funcionar.
Como alternativa a estos sistemas mecánicos, aparece en los últimos años en el mercado un dispositivo que sin necesidad de depender de batería o corriente eléctrica, permite una crear presión positiva continua en la VA del paciente. Realmente no es un dispositivo de ventilación, ya que no genera un doble nivel de presión en su ciclo ventilatorio, pero si es un facilitador de la ventilación del paciente al disminuir el trabajo respiratorio, aumentar el reclutamiento alveolar, mejorar la oxigenación, etc., siendo su uso de fácil aprendizaje y manejo.
Este dispositivo al que estamos haciendo referencia es la CPAP de Bousignac, la cual con-sigue estas presiones mediante un jet de aire, que introducido a través de unos capilares existentes en una válvula, (fig. 1 y 2), crea un efecto de turbulencia que hace de válvula virtual en la conexión de la mascarilla.
Figura 1 CPAP de Bousignac
Figura 2 Válvula de Bousignac
Tener siempre presente que cualquier sistema ventilatorio, tanto VM como VMNI, no es “curativo”, es decir, es un complemento a las medidas de oxigenoterapia y farmacológicas convencionales, persiguiendo con su uso la reducción del trabajo respiratorio, la sensación de disnea y facilitando el intercambio gaseoso mientras los fármacos realizan su efecto terapéutico, siendo el último fin, la reducción en el número de intubaciones en estos pa-cientes.
Modos de VMNI.
- CPAP (Continuo Positive Airway Pressure) consistente en un flujo de aire
espiratoria, aumentando el volumen residual pulmonar y no permitiendo el colapso de las unidades alveolares.
- BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure): IPAP/EPAP: modalidad ventilatoria
consistente en un flujo de aire que crea una presión positiva binivelada, es decir, que varía según se trate de la fase inspiratoria (IPAP) o de la espiratoria (EPAP), debiendo ser el valor de la IPAP mayor al de la EPAP. La diferencia entre ambas presiones se conoce con el nombre de Presión de soporte. En este modo ventilatorio, el ventilador detecta el inicio de trabajo inspiratorio del paciente, sincronizándose con el mismo, para realizar de forma coordinada cambios en la presiones administradas. Es por tanto un sistema de ven-tilación mucho mejor tolerado por los pacientes.
Fundamentos de acción de la VMNI. (tabla I)
- Mejora la Capacidad Residual Funcional (CRF): La CRF pulmonar se genera por
un cierre de las pequeñas vías respiratorias, con retención de aire en el interior de los alveolos. Este cierre se produce cuando la presión de retracción pulmonar es igual a la presión existente en el interior de la VA. En determinadas patologías existe una pérdida de la retracción elástica pulmonar (enfisema) o hay un aumento en la resistencia de las pequeñas vías aéreas debido a inflamación y edema de las mismas (EPOC) lo que facilita un cierre prematuro con el consecuente aumento de la CRF. En otras situaciones lo que se produce es un colapso alveolar y una perdida en la capacidad de expansión pulmonar debido a la existencia de líquido intersticial, apareciendo efecto de Shunt intrapulmonar (como en el edema agudo de pulmón-EAP- de causa cardiogénica).
Con la CPAP, creamos una presión que impide el colapso prematuro de la VA, permitien-do además un reclutamiento alveolar, topermitien-do lo cual permite una mejor ventilación. Por otro lado la CPAP
- Mejora el intercambio gaseoso al disminuir el Shunt intrapulmonar, aumentando el número de alveolos ventilados.
- A nivel hemodinámico produce una disminución de la precarga (disminuye re-torno venoso y por ende congestión pulmonar); disminuyendo la postcarga del ven-trículo izquierdo (aumento del gasto cardíaco).
- Reduce el trabajo de los músculos respiratorios tanto por facilitar la inspiración (la presión intratoracica necesaria para la apertura de la VA se alcanza más rápidamente, ya que hemos elevado la presión en vía aérea), como por la corrección de la acidosis res-piratoria y la mejoría en la distensibilidad pulmonar. Por otro lado al corregir la acidosis mejora el rendimiento muscular
- Disminuye la sensación de disnea del paciente
La utilidad y eficacia de la VMNI está íntimamente relacionado con la precocidad en su uso, ante la evidencia de signos o síntomas que hagan indicativo su uso se deberá comen-zar a emplear. Algunos expertos la consideran el tratamiento inicial de elección para la Insuficiencia Respiratoria Aguda de cualquier etiología otros por el contrario demuestran la ineficacia de esta técnica en pacientes poco graves.
Indicaciones de la VMNI. (tabla II)
Hoy en día existe consenso sobre el uso de la VMNI en multitud de patologías (ver tabla) La principal indicación son las Insuficiencias Respiratorias Crónicas Agudizadas retene-doras de carbónico, ya que su situación de cronicidad y la acidosis, dan lugar a un agota-miento muscular, favoreciéndose rápidamente estos pacientes del reposo que la VMNI les otorga.
De las patologías que se citan en el cuadro, haremos referencia a las dos situaciones, que carácter urgente, se presentan con mayor frecuencia en AP, como son EPOC y el EAP; en ambas, el uso temprano de VMNI, junto al tratamiento farmacológico da mejores resulta-dos que el tratamiento convencional de oxigenoterapia y fármacos.
Tanto el asma como la EPOC, se benefician en la mayoría de los casos del tratamiento farmacológico, quedando reservada la VMNI para los casos resistentes al mismo, existien-do un consenso en la eficacia de su utilización (nivel de evidencia A según el GOLD), no existiendo acuerdo universal en los criterios de indicación ni en el momento de iniciar su empleo, que dependerá de la valoración clínica y de la respuesta al tratamiento farmaco-lógico. Existiendo consenso en que no se debe esperar su uso, a que el paciente empieza a claudicar por agotamiento o disminución de conciencia debido a la hipercapnia (en estos casos la indicación es de IOT y VM).
1.-EAP.
En el EAP se produce un colapso alveolar (alteración del surfactante), descenso de la distensibilidad pulmonar (compliance) lo que origina un aumento de las resistencias en la VA, junto con un incremento de la precarga y postcarga ventricular y disminución de la contractilidad. Como consecuencia de todo esto, se produce un aumento del trabajo de los músculos inspiratorios, para poder generar presiones pleurales más importantes que puedan originar una apertura de alveolos y de las pequeñas VA. Este mayor trabajo mus-cular va a incrementar la hipoxemia y va a conducir hacia una fatiga musmus-cular.
Existen estudios randomizados que demuestran la eficacia de la asociación de la CPAP al tratamiento farmacológico convencional, consistente en disminuir la precarga (furosemi-da, nitroglicerina y cloruro mórfico), disminuir la postcarga (control tensional) y favorecer la bomba cardiaca (Dopamina o dobutamina en caso de necesidad) frente al uso de far-macoterapia + oxigenoterapia que se venía realizando.
El uso de la VMNI va a tener un efecto favorecedor en estos pacientes por un doble me-canismo de acción:
- Por un lado favorecedor de la oxigenación y disminución de la hipercapnia, debido a un reclutamiento alveolar y disminución del trabajo respiratorio, con lo que se favorece cla-ramente la ventilación.
- Efecto derivado del aumento de la presión intratoracica, lo cual hace que se produzca una descenso en el retorno venoso, produciéndose una disminución de la precarga de la aurícula derecha; aumento de las resistencias vasculares pulmonares (aumento postcarga del ventrículo derecho; y disminución de la postcarga de ventrículo izquierdo debido al au-mento de la presión transmural que se produce por auau-mento de la presión intratoracica).
Por todo lo expuesto, el EAP es una indicación de VMNI, debiéndose aplicar SIEMPRE, salvo contraindicaciones de una forma lo más precoz posible.
2.- EPOC.
Es la patología que más se beneficia del uso temprano de la VMNI, estando indicada prin-cipalmente la BiPAP, siendo útil la CPAP en pacientes bien seleccionados y muy vigilados, ya que un mal uso y aplicación de presiones que superen la autoPEEP (presión alveolar positiva al final de la espiración) van a originar un deterioro rápido del paciente.
La EPOC está constituida por tres patologías claramente diferenciadas como son el Enfi-sema pulmonar, La bronquitis crónica y la obstrucción de las pequeñas vías respiratorias. Todas ellas tienen en común una obstrucción crónica (no revierten a la normalidad con el uso de los broncodilatadores como ocurre en el asma) de las vías respiratorias. Esta obs-trucción se debe tanto a procesos de broncoconstricción, como a aumento en la cantidad y viscosidad de las secreciones bronquiales, unido a un atrapamiento aéreo con aumento del volumen teleespiratorio, que da lugar a un agotamiento de la musculatura respiratoria, y a una alteración en la relación V/Q pudiéndose producir una hipóxia-hipercápnica. Estudios recientes han demostrado que el uso de la CPAP en las EPOC han reducido la necesidad de VM hasta en un 67%, con una reducción de la mortalidad del 29% en pa-cientes con hipercapnia y acidemia. Está claro por tanto que los papa-cientes con EPOC con
descompensación aguda son los que más se benefician de la aplicación de VMNI. Tener en cuenta que estos pacientes se benefician en su mayoría de tratamiento con aerosolte-rapia, cumpliendo en un primer momento criterios de VMNI los cuales desaparecen tras el tratamiento con Aerosoles, por lo que inicialmente esta indicado el uso de los mismos, salvo que dispongamos de material que nos permita aplicar aerosoles al tiempo que usa-mos la VMNI como ocurre con la CPAP de Bousignac (fig. 3)
Figura 3.CPAP con nebulizador
3.- Asma.
Hay pocos datos en relación al tratamiento con VMNI de las crisis asmáticas. Al ser una enfermedad inflamatoria, que cursa con obstrucción reversible totalmente y con bue-na respuesta a tratamientos farmacológicos. La actitud terapéutica debe incluir fármacos beta 2 adrenérgicos, anticolinergicos y corticoides, quedando el sulfato de magnesio y/o la eufilina para casos resistentes.
Si el paciente no responde de forma rápida al tratamiento convencional, debemos so-pesar seriamente la IOT, pudiéndose intentar previamente el uso de VMNI, bajo control estricto del paciente por el alto peligro de neumotórax, neumomediastino.
Se ha visto que el uso de la CPAP produce una mejoría en la fatiga muscular, en los casos en los que el asma se acompañe de hipercapnia, se aconseja principalmente el uso de la BiPAP.
Indicaciones de la VMNI en la Insuficiencia Respiratoria Aguda
Hemos de descartar contraindicación de su uso o existencia de indicaciones de IOT.
Contraindicaciones de la VMNI-CPAP.
1. Paciente con indicación de IOT.
2. Bajo nivel de conciencia que imposibilita la protección de la VA. 3. Parada respiratoria ó respiración agónica (gásping).
4. Inestabilidad hemodinámica (Presión arterial sistólica < 90 mmHg a pesar de una ade-cuada reposición con fluidos o inotropos) con signos de hipoperfusión.
5. Arritmias graves no controladas. 6. Secreciones respiratorias excesivas. 7. Neumotórax .
8. Paciente agitado y poco colaborador que no tolere la técnica (sedación mínima, super-ficial puede controlar esta contraindicación).
9. Cuadro emético persistente.
10. Trauma facial severo que impida la aplicación de la mascarilla o que genere sangrado abundante.
11. Quemaduras faciales ó de la VA.
12. Cirugía maxilofacial, Cirugía gástrica o esofágica reciente.
13. Defecto anatómico facial que interfiera con el ajuste de la interfase. 14. Traqueostomía.
El maletín de la CPAP de Bousignac y sus componentes.
cara del paciente, caudalímetro que permite flujos de 30 lpm; manómetro, tabuladoras para conexión a la fuente de gas (aire medicina u Oxígeno) y la válvula de Boussignac. Esta última posee cuatro microcanales, que transportan gas a través de la pared desde la toma exterior. Este gas sale a alta presión y con gran aceleración, creando en el interior de la válvula un diafragma virtual de presión positiva. Este diafragma limitará la salida del aire pulmonar permitiendo la espiración hasta que la presión intraalveolar se iguala a la presión de este. Con el caudalímetro podremos controlar el flujo de gas administrado por minuto, de modo que a mayor flujo de gas mayor es la presión de este diafragma virtual, limitán-dose más la salida del aire pulmonar. Al mismo tiempo esta presión positiva generada en la vía aérea facilita la inspiración.
Como hemos comentado anteriormente, también dispone de una cazoleta y una cone-xión en T para la administración de aerosoles.
Igualmente posee una conexión ranurada, que permite controlar la FIO2 administrada basándose en el efecto venturi. Posee un anillo que permitirá abrir más o menos la ranura que tiene esta conexión permitiendo con ello mayor o menor entrada de aire ambiente que se mezclara con el oxigeno administrado, consiguiéndose un descenso de la FiO2.
Técnica de colocación.
Una vez seleccionado el paciente según indicaciones y contraindicaciones (no solventa-bles), procederemos de forma temprana a:
- Elegir el tamaño de la mascarilla adecuado para evitar la existencia de fugas o presiones sobre globos oculares.
- Informar al paciente sobre la técnica que se va a utilizar. - Colocación del paciente: sentado o semiincorporado 45º.
- Conectar la válvula a la mascarilla (solo tiene un posición posible, pero además a modo orientativo, recordar que la parte blanca es la que conecta a la mascarilla y la trasparente queda libre.
- Conectar la toma de esta válvula al Oxígeno o al aire comprimido.
- Conectar el caudalímetro de 30 litros a la toma de Oxígeno o aire medicinal, y abrir dicho caudalímetro a 15 l.
- En la toma trasparente de la válvula, conectar el manómetro.
- Es muy importante contar con la colaboración del paciente, en los primeros momentos es preferible un mal acoplamiento y la existencia de fugas, haciendo una fijación manual, pero ganándonos la confianza y colaboración del paciente.
- Proteger el puente nasal con apósito coloide.
- Fijar la mascarilla a la cara mediante el arnés, evitando la existencia de fugas, para lo cual ajustaremos sin llegar a una presión excesiva que cree disconfort en el paciente.
Debemos poder meter fácilmente un dedo entre la mascarilla y la cara. Recordar que inicialmente podemos permitir alguna fuga. No extremar la tensión del arnés, ya que si el paciente se siente incomodo no la va a tolerar.
- Cuando peguemos la mascarilla a la cara del paciente el manómetro comenzará a marcar presiones. Iniciar con pequeñas presiones (3-5 cmH2O) que iremos aumentando poco a poco (2-3 cm H20) según respuesta y tolerancia del paciente, hasta alcanzar una Presión con la que obtenemos una saturación >90% (habitualmente 8-12 cmH2O).
- Evaluar permanentemente la sincronización entre el paciente, la interface y el ventilador. - Sabremos que existe una buena adaptación del paciente y un trabajo respiratorio ade-cuado, cuando veamos que las oscilaciones del manómetro durante la inspiración no son mayores a 2 cm H2O.
Vigilancia:
Chequear en busca de fugas, vigilar la oxigenación mediante el uso de pulsioximetría, va-lorar el trabajo respiratorio para ello empleamos la escala de modificada de Borg (escala subjetiva, vertical que puntúa de 0 a 10, en la que 0 es sin dificultad y 10 máxima dificul-tad), esta escala ha demostrado en diferentes estudios, tener correlación con los valores de saturación y flujo pico máximo, también nos ayudaremos del uso de la musculatura accesoria y/o respiración abdominal (gran significación y orientación sobre el trabajo es palpar la tensión del esternocleidomastoideo, el cual se encuentra con alto grado de con-tracción, cuando existe mucho trabajo respiratorio, e iremos detectando como se relaja conforme disminuye dicho trabajo), estaremos atentos al control del estado mental y alerta del paciente, monitorizar frecuentemente la presión arterial posible hipotensión por efecto de la presión positiva intratoracica, monitorización cardiaca. Habitualmente la disnea y el disconfort se alivian en poco tiempo, pero la mejoría gasométrica (acidosis e hipercapnia) tardan más tiempo (posiblemente horas)
Mantenimiento del tratamiento.
Se debe mantener durante varias horas, (algunos autores recomiendan mantenerlo al menos 24 horas), dependiendo de la gravedad del cuadro inicial y los controles gasomé-tricos. Debemos basarnos en la respuesta a tratamiento del paciente, por lo que en EAP debemos valorar auscultación, trabajo respiratorio, tensiones, etc.; en el asma y EPOC no mantener tiempos prolongados, de modo que al cabo de la hora o dos horas, debemos valorar la respuesta a la retirada parcial. La retirada debe ser gradual, pudiendo retirarse inicialmente durante periodos de 5-15 minutos cada hora
Complicaciones.
- Intolerancia a la mascarilla, distensión gástrica, nauseas, vómitos.
- Lesiones en piel o conjuntivas (la más frecuente, por lo que debemos almohadillar puen-te nasal con hidrocoloide).
- Sequedad de mucosas de VA superior. - Dificultad en la aspiración de secreciones. - No mejoría de la hipoxia.
Si vemos que no conseguimos una saturación adecuada, que el paciente se está agotando o no se adapta, no insistir y no prolongar este tratamiento mas de lo debido; en estos casos proceder a IOT.
Cuando suspender la VMNI.
Cuando exista una intolerancia o disconfort importantes, ante disnea persistente, no exis-ta mejoría en gasometrías, cuando exisexis-ta inesexis-tabilidad hemodinámica o electrocardiográ-fica, encefalopatía hipercápnica que no mejora en los primeros minutos, o necesidad de IOT por cualquier otro motivo La mejoría del pH y de PCO2 en la primera hora es el mejor predictor de la buena evolución de estos pacientes.
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