2012-2013
SEGURO DE ACCIDENTE
PARA ESTUDIANTES
Beneficio máximo de
$500,000
Cobertura colectiva para accidentes las 24 horas además de la Cobertura durante el horario escolar
Ofrecidas por la escuela
También disponible
Beneficio máximo de
$50,000
Cobertura dental ampliada
Reclamaciones administradas por:
Macori Administration, a Chartis Company P.O. Box 2478
Spring, TX 77383 Área de Houston: (281) 651-8787 Fuera del área de Houston: (800) 285-8133
EMPRESA ASEGURADORA
National Union Fire Insurance Company of Pittsburgh, Pa.,
cuyo domicilio comercial se encuentra en New York, NY (“la Empresa”)
NOTA IMPORTANTE: El Plan solamente proporciona
seguro de ACCIDENTE. NO proporciona cobertura básica de hospital ni cobertura básica médica, o cobertura médica para enfermedades graves.
MG-24-Hour(Mac)(SP)
para inscribirse en línea visite
www.studentinsurance.com
DEFINICIONES
Hospital – se refiere a un centro que: (1) funciona
conforme a las leyes para la atención y el tratamiento de personas enfermas o lesionadas; (2) cuenta con instalaciones preparadas para diagnosticar y operar en sus locales o en otros centros, que habiéndose coordinado previamente, estén disponibles para ello; (3) cuenta con servicios de enfermería con enfermeros titulados (R.N. [por sus siglas en inglés]) las 24 horas; y (4) está supervisado por uno o más médicos. No se considera un Hospital: (1) a las unidades de enfermería, convalecencia o geriatría dentro de un hospital en las que el paciente esté internado principalmente para recibir atención de enfermería; (2) a los centros que, aparte de en casos esporádicos, son un hogar de descanso, hogar de ancianos, hogar de convalecencia u hogar para personas de la tercera edad; ni tampoco cuentan con ninguna sala, salón, ala, ni ninguna otra sección del hospital que se use para dichos fines; o (3) los hospitales militares o para veteranos u hogares para soldados ni los hospitales contratados por u operados por agencias del gobierno nacional o del gobierno en general para el tratamiento de miembros o ex-miembros de las fuerzas armadas, excepto en casos en que legalmente se esté obligado a pagar.
Lesión – se refiere a una lesión corporal causada por un
accidente y que: (1) ocurra mientras la Póliza se encuentre vigente en cuanto a la persona cuya lesión es la base de la reclamación; (2) ocurra mientras dicha persona estuviera participando en una Actividad amparada; y (3) es resultado directo e independiente de cualquier otra causa en un siniestro amparado.
Clínicamente necesario – se refiere a un Servicio médico
por accidente amparado que: (1) es esencial para el diagnóstico, tratamiento, o la atención de la Lesión para la que se prescribió o realizó; (2) es de conformidad a las normas de práctica médica generalmente aceptadas; y (3) un Médico es quien lo indica y se realiza bajo su cuidado, supervisión o conforme a una indicación del mismo.
Cargo(s) usual(es) y habitual(es) – se refiere a los cargos
que: (1) se hacen por Servicios médicos por accidentes amparados; (2) no exceden el nivel usual de cargos por tratamientos, servicios o suministros similares en el área en la que se incurren los gastos; (3) son tarifas negociadas; y (4) no incluyen cargos que no se habrían incurrido de no tenerse seguro.
PROCEDIMIENTO DE RECLAMACIONES
En caso de accidente, notifíquese a la escuela inmediatamente. Obtenga el formulario de reclamación en la escuela, adjunte la(s) factura(s) al formulario de reclamación completado y envíelo por correo a la dirección que aparece en el formulario de reclamación. LAS RECLAMACIONES PARA BENEFICIOS SE HABRÁN DE PRESENTAR EN UN PLAZO DE 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DEL SINIESTRO. Se habrá de notificar a la Empresa del siniestro en un plazo de 30 días a partir de la fecha de haber ocurrido dicho siniestro.
IMPORTANTE
Esta es solo una breve descripción de la cobertura disponible conforme a la póliza con serie C11695DBG. La Póliza podría contener reducciones, restricciones, exclusiones, definiciones y disposiciones de cancelación. Los pormenores de la cobertura aparecen en la Póliza. Si existiera algún conflicto entre el contenido de este documento y la Póliza, la Póliza prevalecerá en todos los casos. No se emiten ni envían pólizas individuales. Se emite una Póliza matriz a la Oficina del Distrito/de la Escuela y se mantiene archivada por si usted desea examinarla. LA COBERTURA DEL SEGURO entra en vigor en la fecha en que el administrador del plan recibe el for-mulario de inscripción y la prima o la fecha de entrada en vigor de la póliza, de las dos, la última. Una vez que entra en vigor, la cobertura se mantiene vigente hasta que expira la póliza de la escuela. Contacte con su escuela o la agencia que aparece en la carátula de este folleto para informarse sobre las fechas en que entra en vigor y expira la póliza. Tenga en cuenta que: Las primas que la Empresa recibe se consideran total-mente devengadas y no son reembolsables.
EXCLUSIONES
La Póliza no cubre ningún siniestro causado en su totalidad o en parte por, o que sea resultado en su totalidad o en parte por, lo siguiente:
1. todo suicidio o intento de suicidio o toda lesión que se causase intencionalmente a sí mismo(a) o todo intento de causarse intencionalmente una lesión a sí mismo(a).
2. toda enfermedad, afección o infección de cualquier tipo; excepto infecciones bacterianas causadas por una cortada o herida, botulismo o intoxicación por alimentos que sean accidentales.
3. toda perpetración o intento de perpetrar un delito grave por parte del Asegurado.
4. toda guerra declarada o no declarada, o todo acto de guerra declarada o no declarada.
5. toda participación en deportes de equipo o cualquier otra actividad atlética, excepto la participación en una Actividad amparada, tal y como se define en la póliza. 6. todo servicio militar activo a horario completo en las
fuerzas armadas, la Guardia Nacional o cuerpo de reserva de algún país o agencia de mando internacional. (Se devolverán las primas no devengadas durante los períodos en que el Asegurado carezca de cobertura por estar en servicio activo). (No quedan excluidos los siniestros causados durante breves períodos de servicio en la Guardia Nacional o la reserva para sus entrenamientos regulares).
7. todo viaje o vuelo por o en (incluso entrar en o salir de, o montarse en o bajarse de) todo vehículo que se use para la navegación aérea, si el Asegurado:
a. viaja como pasajero en una nave que no esté autorizada para la contratación del transporte de pasajeros.
b. ejerce labores de, está aprendiendo a ejercer o enseñando a otros a ejercer como piloto o miembro de la tripulación de una nave.
8. toda condición por la que el Asegurado tenga derecho a recibir beneficios conforme a la Ley de Indemnización por Accidentes de Trabajo o cualquier otra ley similar.
9. si el Asegurado está bajo los efectos de drogas o estupefacientes, a no ser que los haya tomado conforme a las indicaciones de un Médico.
10. toda reparación o sustitución de prótesis de las extremidades existentes, prótesis de ojos o alguna otra prótesis o el alquiler de Equipos médicos duraderos existentes a no ser que sea debido a una Lesión amparada. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
11. toda dentadura postiza, puente, implante, corrector o banda elástica dental o cualquier otro dispositivo odontológico, corona, casquillo, empaste o recubrimiento, amalgama o cualquier otro tratamiento de los dientes o las encías ya sean nuevos, reparaciones o sustituciones, a no ser que la reparación o sustitución fuera debido a una Lesión y siempre y cuando no exceda el Máximo dental que aparece en el Programa de beneficios. Aplicable al
Gasto médico por accidente solamente.
12. todo anteojo o lente de contacto nuevo o examen de la vista para la corrección de la vista o para el ajuste de anteojos o de lentes de contacto, a no ser que una Lesión haya causado el deterioro de la vista; o la reparación o sustitución de anteojos o lentes de contacto existentes a no ser que sea debido a una Lesión amparada. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
13. todo dispositivo de audición nuevo o examen de audición a no ser que una Lesión haya causado el deterioro de la audición; o la reparación o la sustitución de dispositivos de audición existentes a no ser que sea debido a una Lesión amparada. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
14. todo alquiler de Equipos médicos duraderos cuyos gastos de alquiler excedan lo que por lo general costaría comprar algún equipo similar en el área en la que se incurren los gastos (pero, si a criterio exclusivo de la Empresa, se espera que se excedan los beneficios de Gasto médico por accidente por el costo del alquiler del Equipo médico duradero ya que excedería el precio de compra de equipos similares en el área en la que se incurren los gastos, la Empresa podría, pero no esta obligada a, elegir considerar el gasto de dicha compra como un Gasto médico por accidente amparado usual y habitual en lugar de usar el gasto de dicho alquiler). Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
15. todo cargo por atención médica por la que el Asegurado no esté obligado a pagar por ley. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
16. toda atención, tratamiento o servicio provisto por el Asegurado o por un Miembro de su familia directa. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente. 17. todo examen físico de rutina y los servicios médicos
relacionados con ello. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
18. todo artículo personal para la comodidad o conveniencia personal tales como, a título enunciativo pero no limitativo, cargos por el uso del teléfono en el Hospital, el alquiler de la televisión, o las comidas para huéspedes mientras se esté internado en un Hospital. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente. 19. toda cirugía plástica o cosmética excepto por cirugía
reconstructiva de alguna parte del cuerpo lesionada. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente. 20. hernia. Aplicable al Gasto médico por accidente
solamente. DE: _________________________________________________________ ___ _________________________________________________________ _____________________________________________________________ CIUD AD E ST ADO C ODIGO PO ST AL MA C ORI AD MINISTRA TION - V OL UNT AR Y K -12 PREMIU M P.O . Bo x 713 24 Philadel phia, PA 19176-13 24
SEGURO DE ACCIDENTE PARA ESTUDIANTES Beneficio máximo de $500,000
Cobertura para accidente las 24 horas
Su escuela adquirió la Cobertura para accidentes durante el horario escolar para amparar a todos los alumnos de lesiones o muertes accidentales que ocurran mientras la póliza esté vigente. Este seguro ofrece cobertura para los casos que ocurran durante los horarios y los días mientras la escuela esté en sesión y mientras asista o participe en actividades auspiciadas o supervisadas por la escuela ya sea dentro del plantel de la escuela o fuera del mismo. Por una prima adicional, se puede añadir la Cobertura para accidentes las 24 horas a la Cobertura para accidentes durante el horario escolar. De elegirse esta opción, se ofrece cobertura para los accidentes que ocurran durante los horarios no amparados por la Cobertura para accidentes durante el horario escolar, sujeto a exclusiones. La Cobertura para accidentes las 24 horas no es automática—usted tiene que completar y entregar el formulario de Inscripción aquí adjunto y la prima correspondiente.
Al elegir Cobertura para accidentes las 24 horas junto con la Cobertura para accidentes durante el horario escolar que su escuela provee, cuenta con cobertura de seguro a toda hora.
• incluidos los fines de semana
• incluidos los períodos de vacaciones, incluidas las vacaciones de verano
• incluida la cobertura cuando está en la casa o fuera de ella
Beneficio máximo de $50,000 Cobertura dental ampliada
Por añadir una adicional prima de seguro o uno o el otro a el tiempo de escuela o 24-horas accidente cobertura precio de plan, beneficios de dental pagado hasta $50,000 maximo beneficio por lo general y acostumbrado honorarios incurrido dentro de un año partir de la fecha de un accidente cubierto. Este cobertura incluye reemplazo de tapas dentales, coronas dentales, dentadura postiza, aparatos de ortodoncia (incluso tirantes) cuando dañadas en un accidente cubierto.
Además, si un dentista así lo avala, dentro del período de beneficio, podría extenderse el tratamiento después del plazo de los dos años del período de beneficio, los beneficios a pagarse serían por un máximo de $600. Si existe más de una manera de tratar algún problema dental en particular, se pagarán los beneficios por el procedimiento que menos cueste si es de conformidad con las normas de práctica odontológica generalmente aceptadas.
BENEFICIOS POR MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTAL
Si el Asegurado sostiene una Lesión en un plazo de 365 días a partir de la fecha del accidente que causó la Lesión, en el caso de las pérdidas enumeradas a continuación, la Empresa pagará la Suma máxima que se muestra a continuación por cada pérdida:
Por la pérdida de:
La vida ...$15,000 Ambas manos o ambos pies ...$30,000 La visión en ambos ojos ...$30,000 Una mano y un pie ...$30,000 Una mano y la visión en un ojo ...$30,000 Un pie y la visión en un ojo ...$30,000 El habla y la audición en ambos oídos ...$30,000 Una mano o un pie ...$15,000 La visión en un ojo ...$15,000 El habla o la audición en ambos oídos ...$15,000 La audición en uno de los oídos ... $7,500 El dedo índice y pulgar de la misma mano ... $7,500 La “Pérdida” de una mano o un pie significa la amputación total hasta o por encima de la articulación de la muñeca o el tobillo. La “Pérdida” de la visión de un ojo significa la pérdida total e irrecuperable de toda la visión en ese ojo. La “Pérdida” de la audición en un oído significa la pérdida total e irrecuperable de toda la capacidad de oír en ese oído. La “Pérdida” del habla significa la pérdida total e irrecuperable de la capacidad de hablar. La “Pérdida” del dedo pulgar e índice significa la amputación total hasta o por encima de la articulación metacarpo-falángica de ambos dedos.
Si el Asegurado sufre más de una Pérdida como resultado del mismo accidente, solo se pagará una suma, la mayor.
Beneficio Cardiaco y/o Circulatorio – Si el Asegurado
sufre alguna disfunción cardiaca y/o circulatoria que causa su muerte y es resultado directo de la participación en una Actividad amparada, la Empresa pagará un Beneficio por muerte accidental de $10,000 siempre y cuando: (1) el/los síntoma(s) de dicha(s) disfunción/disfunciones fue/fueran tratado(s) clínicamente por primera vez mientras la Póliza de dicho Asegurado estuviera vigente y el tratamiento ocurriera en el plazo de las 48 horas a partir de la participación en dicha actividad; y (2) dicho Asegurado, antes de la fecha de participación en dicha Actividad amparada, no hubiera recibido diagnóstico o tratamiento por infarto al miocardio, angina de pecho, trombosis coronaria o accidente cerebrovascular. (Puede que este beneficio no esté disponible en todos los estados). 2012 -2013 INSCRIPCIÓN EN EL SEG UR O DE A C CIDENTE P ARA E STUDIANTE S P ARA EL C URSO (SE EX CL UYEN LAS A C TIVID ADE S A U SPICIAD AS O S UPER VIS AD AS POR LA E SC UELA) La empr es a aseg uradora de la póliza es la Na tional U nion F ir e Insuranc e C ompan y o f P itts bur gh, P a. LLENAR C ON LETRA DE M OLDE Pers ona q ue e as egura -APELLIDO NO MBRE
INICAL DEL SEG
UNDO NO MBRE FECHE DE NA CIMIENT O DIREC CION: DIREC CION PO ST AL C UID AD O PUEBL O 20 -C O MP ANY U SE ONL Y EST ADO C ÓDIGO PO ST AL FECHA DE SOLICITUD (MM/DD /Y YY Y) GRADO NU MER O DE SEG UR O SOCIAL DEL E STUDIANTE -HOLDER NU MBER NO MBRE DE LA E SC UELA TELÉPHONO Rec ono zc o q ue he líedo , entiendo y esto y de acuerdo c
on los términos y las
condiciones de est a c ober tura seg Ú n se det al la en la descripcion se c ober tura. N o es obli gatorio c omprar est e plan de s egur o. __________________________________________________________________________________ FIRMA DEL P
ADRE/DE LA MADRE/DEL TUT
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MBRE DEL DISTRIT
O E SC OLAR C O V CD K-12 ** C O V CD K-12 ** Cober
tura las 24 horas, incluy
e dent al e xt endida $87 .00 * Cober
tura las 24 horas, e
xcluy endo dent al e xt endida $ 75.00 * * P rima anual ** Incluy e al pro
fesorado y al personal administra
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ar la suma nec es aria. TO TAL ADJUNT O: __________________________________ # DE CHEQ UE ______________________________________ Se le rueg a hag a su gir o banc ario o cheq ue a nombr e de: N ational U nion F ir e I ns ur anc e C ompan y o f P it tsbur gh, P a. M G-24 -Hour(Mac )(SP)
COBERTURA DE SEGURO DE ACCIDENTE CON UN MÁXIMO DE $500,000 PARA GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE
GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE – PRINCIPALPaga los Gastos usuales y habituales (U&C [por sus siglas en inglés]) amparados por la póliza y que se incurran para el tratamiento de Lesiones causadas por accidentes amparados por la póliza y, sujeto a los máximos descritos en la póliza. El tratamiento tiene que ser Clínicamente necesario y el primer gasto se habrá de incurrir en el plazo de 90 días posteriores a la fecha de la Lesión. Para que sea pagadero, se habrán de incurrir otros gastos en un plazo de 365 días posteriores a la fecha de la Lesión.
PROGRAMA DE BENEFICIOS - BENEFICIOS MÁXIMOS DEL PLAN BÁSICO (por lesión) MÁXIMOS DEL PLAN DE SEGURO
Voluntario (Se excluyen las actividades auspiciadas o supervisadas por la escuela) $500,000
SERVICIOS HOSPITALARIOS PARA PACIENTES INTERNADOS
1. Alojamiento y comida diarios: Habitación semi-privada mientras está internado en el hospital 2. Alojamiento y comida en cuidados intensivos
3. Otros servicios: Mientras esté internado en el hospital, incluidos los servicios amparados cobrados por el centro
El costo promedio de la habitación semi-privada no puede exceeder $250/día
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $350/día por un máximo de 7 días
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $2,500
SERVICIOS HOSPITALARIOS AMBULATORIOS
1. Sala de emergencia: Si no es necesario internarle en el hospital, incluidos los servicios amparados cobrados por el centro 2. Centros médicos ambulatorios y salones de operaciones ambulatorios
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $300
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $1,500
SERVICIOS DE MÉDICOS
1. Cirugía, incluida la atención previa y pos-operatoria; Si la lesión amparada requiere 2 o más procedimientos quirúrgicos amparados que se realizan a través del mismo método y al mismo tiempo o en sucesión inmediata, la Empresa habrá de pagar el valor total del procedimiento que sea más costoso y 50% del valor del segundo procedimiento que se realice y 25% del valor de cualquier otro procedimiento adicional.
2. Anestesia (incluida su administración) y Asistente de Cirujano si fuera clínicamente necesario
3. Citas médicas, aparte de las citas de fisioterapia u otros tratamientos similares, si no se pagan beneficios quirúrgicos: A partir del primer día en que se le da tratamiento
4. Citas con especialistas y una segunda opinión si el Médico de cabecera así lo recomienda para confirmar o determinar el diagnóstico, pero no para el tratamiento
Gastos usuales y habituales de la Unidad Valor multiplicado por $135
30% del valor del Beneficio quirúrgico $40 - Primera cita;$20 - De ahí en adelante El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $100
SERVICIOS DE RADIOLOGÍA, IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA Y LABORATORIO
1. Rayos-X, incluidas las tarifas por la interpretación y/o lectura de los rayos-x. (los rayos-x de odontología se pagan a través de los beneficios para servicios de odontología que se muestran a continuación.)
2. Servicios de laboratorio
3. IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA/TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
Máximo de $200 Máximo de $150 Máximo de $350
SERVICIOS ADICIONALES
1. Fisioterapia o tratamientos similares incluidos la diatermia, el ultrasonido, la microtermia, manipulación, el masaje y calor: — Mientras esté internado en el hospital
— Fuera del hospital
2. Enfermero Titulado o Enfermero Práctico dentro o fuera del hospital si fuera clínicamente necesario y un médico lo indica. 3. Servicios de ambulancia al centro de tratamiento inicial
4. Equipos médicos duraderos si un médico los indica, incluido el alquiler de muletas o una silla de ruedas — En el hospital
— Fuera del hospital
5. Fármacos y medicamentos, si son recetados por un médico
6. Anteojos, lentes de contacto y audífonos: La sustitución de anteojos y/o armaduras, lentes de contacto y audífonos que se dañaran como resultado de una lesión amparada que requiera tratamiento médico o quirúrgico
Se considera parte de Otros servicios $30/cita con un máximo de 5 citas El total de Gastos usuales y habituales
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $500
Se considera parte de Otros servicios
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $250
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $100
SERVICIOS DE ODONTOLOGÍA
Tratamiento, reparación o sustitución de cada uno de los dientes naturales lesionados: Lo cual comprende incurridos por correctores dentales iniciales si son necesarios para el tratamiento de una Lesión amparada, su examen, Diagnóstico, radiografía, tratamiento restaurador, endodoncia y cirugía oral o tratamiento para la gingivitis causada por el trauma.
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceeder $250/diente
SEGURO DE ACCIDENTE PARA ESTUDIANTES Beneficio máximo de $500,000
Cobertura para accidente las 24 horas
Su escuela adquirió la Cobertura para accidentes durante el horario escolar para amparar a todos los alumnos de lesiones o muertes accidentales que ocurran mientras la póliza esté vigente. Este seguro ofrece cobertura para los casos que ocurran durante los horarios y los días mientras la escuela esté en sesión y mientras asista o participe en actividades auspiciadas o supervisadas por la escuela ya sea dentro del plantel de la escuela o fuera del mismo. Por una prima adicional, se puede añadir la Cobertura para accidentes las 24 horas a la Cobertura para accidentes durante el horario escolar. De elegirse esta opción, se ofrece cobertura para los accidentes que ocurran durante los horarios no amparados por la Cobertura para accidentes durante el horario escolar, sujeto a exclusiones. La Cobertura para accidentes las 24 horas no es automática—usted tiene que completar y entregar el formulario de Inscripción aquí adjunto y la prima correspondiente.
Al elegir Cobertura para accidentes las 24 horas junto con la Cobertura para accidentes durante el horario escolar que su escuela provee, cuenta con cobertura de seguro a toda hora.
• incluidos los fines de semana
• incluidos los períodos de vacaciones, incluidas las vacaciones de verano
• incluida la cobertura cuando está en la casa o fuera de ella
Beneficio máximo de $50,000 Cobertura dental ampliada
Por añadir una adicional prima de seguro o uno o el otro a el tiempo de escuela o 24-horas accidente cobertura precio de plan, beneficios de dental pagado hasta $50,000 maximo beneficio por lo general y acostumbrado honorarios incurrido dentro de un año partir de la fecha de un accidente cubierto. Este cobertura incluye reemplazo de tapas dentales, coronas dentales, dentadura postiza, aparatos de ortodoncia (incluso tirantes) cuando dañadas en un accidente cubierto.
Además, si un dentista así lo avala, dentro del período de beneficio, podría extenderse el tratamiento después del plazo de los dos años del período de beneficio, los beneficios a pagarse serían por un máximo de $600. Si existe más de una manera de tratar algún problema dental en particular, se pagarán los beneficios por el procedimiento que menos cueste si es de conformidad con las normas de práctica odontológica generalmente aceptadas.
BENEFICIOS POR MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTAL
Si el Asegurado sostiene una Lesión en un plazo de 365 días a partir de la fecha del accidente que causó la Lesión, en el caso de las pérdidas enumeradas a continuación, la Empresa pagará la Suma máxima que se muestra a continuación por cada pérdida:
Por la pérdida de:
La vida ...$15,000 Ambas manos o ambos pies ...$30,000 La visión en ambos ojos ...$30,000 Una mano y un pie ...$30,000 Una mano y la visión en un ojo ...$30,000 Un pie y la visión en un ojo ...$30,000 El habla y la audición en ambos oídos ...$30,000 Una mano o un pie ...$15,000 La visión en un ojo ...$15,000 El habla o la audición en ambos oídos ...$15,000 La audición en uno de los oídos ... $7,500 El dedo índice y pulgar de la misma mano ... $7,500 La “Pérdida” de una mano o un pie significa la amputación total hasta o por encima de la articulación de la muñeca o el tobillo. La “Pérdida” de la visión de un ojo significa la pérdida total e irrecuperable de toda la visión en ese ojo. La “Pérdida” de la audición en un oído significa la pérdida total e irrecuperable de toda la capacidad de oír en ese oído. La “Pérdida” del habla significa la pérdida total e irrecuperable de la capacidad de hablar. La “Pérdida” del dedo pulgar e índice significa la amputación total hasta o por encima de la articulación metacarpo-falángica de ambos dedos.
Si el Asegurado sufre más de una Pérdida como resultado del mismo accidente, solo se pagará una suma, la mayor.
Beneficio Cardiaco y/o Circulatorio – Si el Asegurado
sufre alguna disfunción cardiaca y/o circulatoria que causa su muerte y es resultado directo de la participación en una Actividad amparada, la Empresa pagará un Beneficio por muerte accidental de $10,000 siempre y cuando: (1) el/los síntoma(s) de dicha(s) disfunción/disfunciones fue/fueran tratado(s) clínicamente por primera vez mientras la Póliza de dicho Asegurado estuviera vigente y el tratamiento ocurriera en el plazo de las 48 horas a partir de la participación en dicha actividad; y (2) dicho Asegurado, antes de la fecha de participación en dicha Actividad amparada, no hubiera recibido diagnóstico o tratamiento por infarto al miocardio, angina de pecho, trombosis coronaria o accidente cerebrovascular. (Puede que este beneficio no esté disponible en todos los estados). 2012 -2013 INSCRIPCIÓN EN EL SEG UR O DE A C CIDENTE P ARA E STUDIANTE S P ARA EL C URSO (SE EX CL UYEN LAS A C TIVID ADE S A U SPICIAD AS O S UPER VIS AD AS POR LA E SC UELA) La empr es a aseg uradora de la póliza es la Na tional U nion F ir e Insuranc e C ompan y o f P itts bur gh, P a. LLENAR C ON LETRA DE M OLDE Pers ona q ue e as egura -APELLIDO NO MBRE
INICAL DEL SEG
UNDO NO MBRE FECHE DE NA CIMIENT O DIREC CION: DIREC CION PO ST AL C UID AD O PUEBL O 20 -C O MP ANY U SE ONL Y EST ADO C ÓDIGO PO ST AL FECHA DE SOLICITUD (MM/DD /Y YY Y) GRADO NU MER O DE SEG UR O SOCIAL DEL E STUDIANTE -HOLDER NU MBER NO MBRE DE LA E SC UELA TELÉPHONO Rec ono zc o q ue he líedo , entiendo y esto y de acuerdo c
on los términos y las
condiciones de est a c ober tura seg Ú n se det al la en la descripcion se c ober tura. N o es obli gatorio c omprar est e plan de s egur o. __________________________________________________________________________________ FIRMA DEL P
ADRE/DE LA MADRE/DEL TUT
OR
POLICY NU
MBER
NO
MBRE DEL DISTRIT
O E SC OLAR C O V CD K-12 ** C O V CD K-12 ** Cober
tura las 24 horas, incluy
e dent al e xt endida $87 .00 * Cober
tura las 24 horas, e
xcluy endo dent al e xt endida $ 75.00 * * P rima anual ** Incluy e al pro
fesorado y al personal administra
tiv
o
Sír
vase elegir la(s) c
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tura(s) aplic
able(s)aq
uí arriba y adjunt
ar la suma nec es aria. TO TAL ADJUNT O: __________________________________ # DE CHEQ UE ______________________________________ Se le rueg a hag a su gir o banc ario o cheq ue a nombr e de: N ational U nion F ir e I ns ur anc e C ompan y o f P it tsbur gh, P a. M G-24 -Hour(Mac )(SP)
COBERTURA DE SEGURO DE ACCIDENTE CON UN MÁXIMO DE $500,000 PARA GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE
GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE – PRINCIPALPaga los Gastos usuales y habituales (U&C [por sus siglas en inglés]) amparados por la póliza y que se incurran para el tratamiento de Lesiones causadas por accidentes amparados por la póliza y, sujeto a los máximos descritos en la póliza. El tratamiento tiene que ser Clínicamente necesario y el primer gasto se habrá de incurrir en el plazo de 90 días posteriores a la fecha de la Lesión. Para que sea pagadero, se habrán de incurrir otros gastos en un plazo de 365 días posteriores a la fecha de la Lesión.
PROGRAMA DE BENEFICIOS - BENEFICIOS MÁXIMOS DEL PLAN BÁSICO (por lesión) MÁXIMOS DEL PLAN DE SEGURO
Voluntario (Se excluyen las actividades auspiciadas o supervisadas por la escuela) $500,000
SERVICIOS HOSPITALARIOS PARA PACIENTES INTERNADOS
1. Alojamiento y comida diarios: Habitación semi-privada mientras está internado en el hospital 2. Alojamiento y comida en cuidados intensivos
3. Otros servicios: Mientras esté internado en el hospital, incluidos los servicios amparados cobrados por el centro
El costo promedio de la habitación semi-privada no puede exceeder $250/día
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $350/día por un máximo de 7 días
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $2,500
SERVICIOS HOSPITALARIOS AMBULATORIOS
1. Sala de emergencia: Si no es necesario internarle en el hospital, incluidos los servicios amparados cobrados por el centro 2. Centros médicos ambulatorios y salones de operaciones ambulatorios
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $300
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $1,500
SERVICIOS DE MÉDICOS
1. Cirugía, incluida la atención previa y pos-operatoria; Si la lesión amparada requiere 2 o más procedimientos quirúrgicos amparados que se realizan a través del mismo método y al mismo tiempo o en sucesión inmediata, la Empresa habrá de pagar el valor total del procedimiento que sea más costoso y 50% del valor del segundo procedimiento que se realice y 25% del valor de cualquier otro procedimiento adicional.
2. Anestesia (incluida su administración) y Asistente de Cirujano si fuera clínicamente necesario
3. Citas médicas, aparte de las citas de fisioterapia u otros tratamientos similares, si no se pagan beneficios quirúrgicos: A partir del primer día en que se le da tratamiento
4. Citas con especialistas y una segunda opinión si el Médico de cabecera así lo recomienda para confirmar o determinar el diagnóstico, pero no para el tratamiento
Gastos usuales y habituales de la Unidad Valor multiplicado por $135
30% del valor del Beneficio quirúrgico $40 - Primera cita;$20 - De ahí en adelante El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $100
SERVICIOS DE RADIOLOGÍA, IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA Y LABORATORIO
1. Rayos-X, incluidas las tarifas por la interpretación y/o lectura de los rayos-x. (los rayos-x de odontología se pagan a través de los beneficios para servicios de odontología que se muestran a continuación.)
2. Servicios de laboratorio
3. IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA/TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
Máximo de $200 Máximo de $150 Máximo de $350
SERVICIOS ADICIONALES
1. Fisioterapia o tratamientos similares incluidos la diatermia, el ultrasonido, la microtermia, manipulación, el masaje y calor: — Mientras esté internado en el hospital
— Fuera del hospital
2. Enfermero Titulado o Enfermero Práctico dentro o fuera del hospital si fuera clínicamente necesario y un médico lo indica. 3. Servicios de ambulancia al centro de tratamiento inicial
4. Equipos médicos duraderos si un médico los indica, incluido el alquiler de muletas o una silla de ruedas — En el hospital
— Fuera del hospital
5. Fármacos y medicamentos, si son recetados por un médico
6. Anteojos, lentes de contacto y audífonos: La sustitución de anteojos y/o armaduras, lentes de contacto y audífonos que se dañaran como resultado de una lesión amparada que requiera tratamiento médico o quirúrgico
Se considera parte de Otros servicios $30/cita con un máximo de 5 citas El total de Gastos usuales y habituales
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $500
Se considera parte de Otros servicios
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $250
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceder $100
SERVICIOS DE ODONTOLOGÍA
Tratamiento, reparación o sustitución de cada uno de los dientes naturales lesionados: Lo cual comprende incurridos por correctores dentales iniciales si son necesarios para el tratamiento de una Lesión amparada, su examen, Diagnóstico, radiografía, tratamiento restaurador, endodoncia y cirugía oral o tratamiento para la gingivitis causada por el trauma.
El total de Gastos usuales y habituales no puede exceeder $250/diente
2012-2013
SEGURO DE ACCIDENTE
PARA ESTUDIANTES
Beneficio máximo de
$500,000
Cobertura colectiva para accidentes las 24 horas además de la Cobertura durante el horario escolar
Ofrecidas por la escuela
También disponible
Beneficio máximo de
$50,000
Cobertura dental ampliada
Reclamaciones administradas por:
Macori Administration, a Chartis Company P.O. Box 2478
Spring, TX 77383 Área de Houston: (281) 651-8787 Fuera del área de Houston: (800) 285-8133
EMPRESA ASEGURADORA
National Union Fire Insurance Company of Pittsburgh, Pa.,
cuyo domicilio comercial se encuentra en New York, NY (“la Empresa”)
NOTA IMPORTANTE: El Plan solamente proporciona
seguro de ACCIDENTE. NO proporciona cobertura básica de hospital ni cobertura básica médica, o cobertura médica para enfermedades graves.
MG-24-Hour(Mac)(SP)
para inscribirse en línea visite
www.studentinsurance.com
DEFINICIONES
Hospital – se refiere a un centro que: (1) funciona
conforme a las leyes para la atención y el tratamiento de personas enfermas o lesionadas; (2) cuenta con instalaciones preparadas para diagnosticar y operar en sus locales o en otros centros, que habiéndose coordinado previamente, estén disponibles para ello; (3) cuenta con servicios de enfermería con enfermeros titulados (R.N. [por sus siglas en inglés]) las 24 horas; y (4) está supervisado por uno o más médicos. No se considera un Hospital: (1) a las unidades de enfermería, convalecencia o geriatría dentro de un hospital en las que el paciente esté internado principalmente para recibir atención de enfermería; (2) a los centros que, aparte de en casos esporádicos, son un hogar de descanso, hogar de ancianos, hogar de convalecencia u hogar para personas de la tercera edad; ni tampoco cuentan con ninguna sala, salón, ala, ni ninguna otra sección del hospital que se use para dichos fines; o (3) los hospitales militares o para veteranos u hogares para soldados ni los hospitales contratados por u operados por agencias del gobierno nacional o del gobierno en general para el tratamiento de miembros o ex-miembros de las fuerzas armadas, excepto en casos en que legalmente se esté obligado a pagar.
Lesión – se refiere a una lesión corporal causada por un
accidente y que: (1) ocurra mientras la Póliza se encuentre vigente en cuanto a la persona cuya lesión es la base de la reclamación; (2) ocurra mientras dicha persona estuviera participando en una Actividad amparada; y (3) es resultado directo e independiente de cualquier otra causa en un siniestro amparado.
Clínicamente necesario – se refiere a un Servicio médico
por accidente amparado que: (1) es esencial para el diagnóstico, tratamiento, o la atención de la Lesión para la que se prescribió o realizó; (2) es de conformidad a las normas de práctica médica generalmente aceptadas; y (3) un Médico es quien lo indica y se realiza bajo su cuidado, supervisión o conforme a una indicación del mismo.
Cargo(s) usual(es) y habitual(es) – se refiere a los cargos
que: (1) se hacen por Servicios médicos por accidentes amparados; (2) no exceden el nivel usual de cargos por tratamientos, servicios o suministros similares en el área en la que se incurren los gastos; (3) son tarifas negociadas; y (4) no incluyen cargos que no se habrían incurrido de no tenerse seguro.
PROCEDIMIENTO DE RECLAMACIONES
En caso de accidente, notifíquese a la escuela inmediatamente. Obtenga el formulario de reclamación en la escuela, adjunte la(s) factura(s) al formulario de reclamación completado y envíelo por correo a la dirección que aparece en el formulario de reclamación. LAS RECLAMACIONES PARA BENEFICIOS SE HABRÁN DE PRESENTAR EN UN PLAZO DE 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DEL SINIESTRO. Se habrá de notificar a la Empresa del siniestro en un plazo de 30 días a partir de la fecha de haber ocurrido dicho siniestro.
IMPORTANTE
Esta es solo una breve descripción de la cobertura disponible conforme a la póliza con serie C11695DBG. La Póliza podría contener reducciones, restricciones, exclusiones, definiciones y disposiciones de cancelación. Los pormenores de la cobertura aparecen en la Póliza. Si existiera algún conflicto entre el contenido de este documento y la Póliza, la Póliza prevalecerá en todos los casos. No se emiten ni envían pólizas individuales. Se emite una Póliza matriz a la Oficina del Distrito/de la Escuela y se mantiene archivada por si usted desea examinarla. LA COBERTURA DEL SEGURO entra en vigor en la fecha en que el administrador del plan recibe el for-mulario de inscripción y la prima o la fecha de entrada en vigor de la póliza, de las dos, la última. Una vez que entra en vigor, la cobertura se mantiene vigente hasta que expira la póliza de la escuela. Contacte con su escuela o la agencia que aparece en la carátula de este folleto para informarse sobre las fechas en que entra en vigor y expira la póliza. Tenga en cuenta que: Las primas que la Empresa recibe se consideran total-mente devengadas y no son reembolsables.
EXCLUSIONES
La Póliza no cubre ningún siniestro causado en su totalidad o en parte por, o que sea resultado en su totalidad o en parte por, lo siguiente:
1. todo suicidio o intento de suicidio o toda lesión que se causase intencionalmente a sí mismo(a) o todo intento de causarse intencionalmente una lesión a sí mismo(a).
2. toda enfermedad, afección o infección de cualquier tipo; excepto infecciones bacterianas causadas por una cortada o herida, botulismo o intoxicación por alimentos que sean accidentales.
3. toda perpetración o intento de perpetrar un delito grave por parte del Asegurado.
4. toda guerra declarada o no declarada, o todo acto de guerra declarada o no declarada.
5. toda participación en deportes de equipo o cualquier otra actividad atlética, excepto la participación en una Actividad amparada, tal y como se define en la póliza. 6. todo servicio militar activo a horario completo en las
fuerzas armadas, la Guardia Nacional o cuerpo de reserva de algún país o agencia de mando internacional. (Se devolverán las primas no devengadas durante los períodos en que el Asegurado carezca de cobertura por estar en servicio activo). (No quedan excluidos los siniestros causados durante breves períodos de servicio en la Guardia Nacional o la reserva para sus entrenamientos regulares).
7. todo viaje o vuelo por o en (incluso entrar en o salir de, o montarse en o bajarse de) todo vehículo que se use para la navegación aérea, si el Asegurado:
a. viaja como pasajero en una nave que no esté autorizada para la contratación del transporte de pasajeros.
b. ejerce labores de, está aprendiendo a ejercer o enseñando a otros a ejercer como piloto o miembro de la tripulación de una nave.
8. toda condición por la que el Asegurado tenga derecho a recibir beneficios conforme a la Ley de Indemnización por Accidentes de Trabajo o cualquier otra ley similar.
9. si el Asegurado está bajo los efectos de drogas o estupefacientes, a no ser que los haya tomado conforme a las indicaciones de un Médico.
10. toda reparación o sustitución de prótesis de las extremidades existentes, prótesis de ojos o alguna otra prótesis o el alquiler de Equipos médicos duraderos existentes a no ser que sea debido a una Lesión amparada. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
11. toda dentadura postiza, puente, implante, corrector o banda elástica dental o cualquier otro dispositivo odontológico, corona, casquillo, empaste o recubrimiento, amalgama o cualquier otro tratamiento de los dientes o las encías ya sean nuevos, reparaciones o sustituciones, a no ser que la reparación o sustitución fuera debido a una Lesión y siempre y cuando no exceda el Máximo dental que aparece en el Programa de beneficios. Aplicable al
Gasto médico por accidente solamente.
12. todo anteojo o lente de contacto nuevo o examen de la vista para la corrección de la vista o para el ajuste de anteojos o de lentes de contacto, a no ser que una Lesión haya causado el deterioro de la vista; o la reparación o sustitución de anteojos o lentes de contacto existentes a no ser que sea debido a una Lesión amparada. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
13. todo dispositivo de audición nuevo o examen de audición a no ser que una Lesión haya causado el deterioro de la audición; o la reparación o la sustitución de dispositivos de audición existentes a no ser que sea debido a una Lesión amparada. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
14. todo alquiler de Equipos médicos duraderos cuyos gastos de alquiler excedan lo que por lo general costaría comprar algún equipo similar en el área en la que se incurren los gastos (pero, si a criterio exclusivo de la Empresa, se espera que se excedan los beneficios de Gasto médico por accidente por el costo del alquiler del Equipo médico duradero ya que excedería el precio de compra de equipos similares en el área en la que se incurren los gastos, la Empresa podría, pero no esta obligada a, elegir considerar el gasto de dicha compra como un Gasto médico por accidente amparado usual y habitual en lugar de usar el gasto de dicho alquiler). Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
15. todo cargo por atención médica por la que el Asegurado no esté obligado a pagar por ley. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
16. toda atención, tratamiento o servicio provisto por el Asegurado o por un Miembro de su familia directa. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente. 17. todo examen físico de rutina y los servicios médicos
relacionados con ello. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
18. todo artículo personal para la comodidad o conveniencia personal tales como, a título enunciativo pero no limitativo, cargos por el uso del teléfono en el Hospital, el alquiler de la televisión, o las comidas para huéspedes mientras se esté internado en un Hospital. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente. 19. toda cirugía plástica o cosmética excepto por cirugía
reconstructiva de alguna parte del cuerpo lesionada. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente. 20. hernia. Aplicable al Gasto médico por accidente
solamente. DE: _________________________________________________________ ___ _________________________________________________________ _____________________________________________________________ CIUD AD E ST ADO C ODIGO PO ST AL MA C ORI AD MINISTRA TION - V OL UNT AR Y K -12 PREMIU M P.O . Bo x 713 24 Philadel phia, PA 19176-13 24
2012-2013
SEGURO DE ACCIDENTE
PARA ESTUDIANTES
Beneficio máximo de
$500,000
Cobertura colectiva para accidentes las 24 horas además de la Cobertura durante el horario escolar
Ofrecidas por la escuela
También disponible
Beneficio máximo de
$50,000
Cobertura dental ampliada
Reclamaciones administradas por:
Macori Administration, a Chartis Company P.O. Box 2478
Spring, TX 77383 Área de Houston: (281) 651-8787 Fuera del área de Houston: (800) 285-8133
EMPRESA ASEGURADORA
National Union Fire Insurance Company of Pittsburgh, Pa.,
cuyo domicilio comercial se encuentra en New York, NY (“la Empresa”)
NOTA IMPORTANTE: El Plan solamente proporciona
seguro de ACCIDENTE. NO proporciona cobertura básica de hospital ni cobertura básica médica, o cobertura médica para enfermedades graves.
MG-24-Hour(Mac)(SP)
para inscribirse en línea visite
www.studentinsurance.com
DEFINICIONES
Hospital – se refiere a un centro que: (1) funciona
conforme a las leyes para la atención y el tratamiento de personas enfermas o lesionadas; (2) cuenta con instalaciones preparadas para diagnosticar y operar en sus locales o en otros centros, que habiéndose coordinado previamente, estén disponibles para ello; (3) cuenta con servicios de enfermería con enfermeros titulados (R.N. [por sus siglas en inglés]) las 24 horas; y (4) está supervisado por uno o más médicos. No se considera un Hospital: (1) a las unidades de enfermería, convalecencia o geriatría dentro de un hospital en las que el paciente esté internado principalmente para recibir atención de enfermería; (2) a los centros que, aparte de en casos esporádicos, son un hogar de descanso, hogar de ancianos, hogar de convalecencia u hogar para personas de la tercera edad; ni tampoco cuentan con ninguna sala, salón, ala, ni ninguna otra sección del hospital que se use para dichos fines; o (3) los hospitales militares o para veteranos u hogares para soldados ni los hospitales contratados por u operados por agencias del gobierno nacional o del gobierno en general para el tratamiento de miembros o ex-miembros de las fuerzas armadas, excepto en casos en que legalmente se esté obligado a pagar.
Lesión – se refiere a una lesión corporal causada por un
accidente y que: (1) ocurra mientras la Póliza se encuentre vigente en cuanto a la persona cuya lesión es la base de la reclamación; (2) ocurra mientras dicha persona estuviera participando en una Actividad amparada; y (3) es resultado directo e independiente de cualquier otra causa en un siniestro amparado.
Clínicamente necesario – se refiere a un Servicio médico
por accidente amparado que: (1) es esencial para el diagnóstico, tratamiento, o la atención de la Lesión para la que se prescribió o realizó; (2) es de conformidad a las normas de práctica médica generalmente aceptadas; y (3) un Médico es quien lo indica y se realiza bajo su cuidado, supervisión o conforme a una indicación del mismo.
Cargo(s) usual(es) y habitual(es) – se refiere a los cargos
que: (1) se hacen por Servicios médicos por accidentes amparados; (2) no exceden el nivel usual de cargos por tratamientos, servicios o suministros similares en el área en la que se incurren los gastos; (3) son tarifas negociadas; y (4) no incluyen cargos que no se habrían incurrido de no tenerse seguro.
PROCEDIMIENTO DE RECLAMACIONES
En caso de accidente, notifíquese a la escuela inmediatamente. Obtenga el formulario de reclamación en la escuela, adjunte la(s) factura(s) al formulario de reclamación completado y envíelo por correo a la dirección que aparece en el formulario de reclamación. LAS RECLAMACIONES PARA BENEFICIOS SE HABRÁN DE PRESENTAR EN UN PLAZO DE 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DEL SINIESTRO. Se habrá de notificar a la Empresa del siniestro en un plazo de 30 días a partir de la fecha de haber ocurrido dicho siniestro.
IMPORTANTE
Esta es solo una breve descripción de la cobertura disponible conforme a la póliza con serie C11695DBG. La Póliza podría contener reducciones, restricciones, exclusiones, definiciones y disposiciones de cancelación. Los pormenores de la cobertura aparecen en la Póliza. Si existiera algún conflicto entre el contenido de este documento y la Póliza, la Póliza prevalecerá en todos los casos. No se emiten ni envían pólizas individuales. Se emite una Póliza matriz a la Oficina del Distrito/de la Escuela y se mantiene archivada por si usted desea examinarla. LA COBERTURA DEL SEGURO entra en vigor en la fecha en que el administrador del plan recibe el for-mulario de inscripción y la prima o la fecha de entrada en vigor de la póliza, de las dos, la última. Una vez que entra en vigor, la cobertura se mantiene vigente hasta que expira la póliza de la escuela. Contacte con su escuela o la agencia que aparece en la carátula de este folleto para informarse sobre las fechas en que entra en vigor y expira la póliza. Tenga en cuenta que: Las primas que la Empresa recibe se consideran total-mente devengadas y no son reembolsables.
EXCLUSIONES
La Póliza no cubre ningún siniestro causado en su totalidad o en parte por, o que sea resultado en su totalidad o en parte por, lo siguiente:
1. todo suicidio o intento de suicidio o toda lesión que se causase intencionalmente a sí mismo(a) o todo intento de causarse intencionalmente una lesión a sí mismo(a).
2. toda enfermedad, afección o infección de cualquier tipo; excepto infecciones bacterianas causadas por una cortada o herida, botulismo o intoxicación por alimentos que sean accidentales.
3. toda perpetración o intento de perpetrar un delito grave por parte del Asegurado.
4. toda guerra declarada o no declarada, o todo acto de guerra declarada o no declarada.
5. toda participación en deportes de equipo o cualquier otra actividad atlética, excepto la participación en una Actividad amparada, tal y como se define en la póliza. 6. todo servicio militar activo a horario completo en las
fuerzas armadas, la Guardia Nacional o cuerpo de reserva de algún país o agencia de mando internacional. (Se devolverán las primas no devengadas durante los períodos en que el Asegurado carezca de cobertura por estar en servicio activo). (No quedan excluidos los siniestros causados durante breves períodos de servicio en la Guardia Nacional o la reserva para sus entrenamientos regulares).
7. todo viaje o vuelo por o en (incluso entrar en o salir de, o montarse en o bajarse de) todo vehículo que se use para la navegación aérea, si el Asegurado:
a. viaja como pasajero en una nave que no esté autorizada para la contratación del transporte de pasajeros.
b. ejerce labores de, está aprendiendo a ejercer o enseñando a otros a ejercer como piloto o miembro de la tripulación de una nave.
8. toda condición por la que el Asegurado tenga derecho a recibir beneficios conforme a la Ley de Indemnización por Accidentes de Trabajo o cualquier otra ley similar.
9. si el Asegurado está bajo los efectos de drogas o estupefacientes, a no ser que los haya tomado conforme a las indicaciones de un Médico.
10. toda reparación o sustitución de prótesis de las extremidades existentes, prótesis de ojos o alguna otra prótesis o el alquiler de Equipos médicos duraderos existentes a no ser que sea debido a una Lesión amparada. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
11. toda dentadura postiza, puente, implante, corrector o banda elástica dental o cualquier otro dispositivo odontológico, corona, casquillo, empaste o recubrimiento, amalgama o cualquier otro tratamiento de los dientes o las encías ya sean nuevos, reparaciones o sustituciones, a no ser que la reparación o sustitución fuera debido a una Lesión y siempre y cuando no exceda el Máximo dental que aparece en el Programa de beneficios. Aplicable al
Gasto médico por accidente solamente.
12. todo anteojo o lente de contacto nuevo o examen de la vista para la corrección de la vista o para el ajuste de anteojos o de lentes de contacto, a no ser que una Lesión haya causado el deterioro de la vista; o la reparación o sustitución de anteojos o lentes de contacto existentes a no ser que sea debido a una Lesión amparada. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
13. todo dispositivo de audición nuevo o examen de audición a no ser que una Lesión haya causado el deterioro de la audición; o la reparación o la sustitución de dispositivos de audición existentes a no ser que sea debido a una Lesión amparada. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
14. todo alquiler de Equipos médicos duraderos cuyos gastos de alquiler excedan lo que por lo general costaría comprar algún equipo similar en el área en la que se incurren los gastos (pero, si a criterio exclusivo de la Empresa, se espera que se excedan los beneficios de Gasto médico por accidente por el costo del alquiler del Equipo médico duradero ya que excedería el precio de compra de equipos similares en el área en la que se incurren los gastos, la Empresa podría, pero no esta obligada a, elegir considerar el gasto de dicha compra como un Gasto médico por accidente amparado usual y habitual en lugar de usar el gasto de dicho alquiler). Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
15. todo cargo por atención médica por la que el Asegurado no esté obligado a pagar por ley. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
16. toda atención, tratamiento o servicio provisto por el Asegurado o por un Miembro de su familia directa. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente. 17. todo examen físico de rutina y los servicios médicos
relacionados con ello. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente.
18. todo artículo personal para la comodidad o conveniencia personal tales como, a título enunciativo pero no limitativo, cargos por el uso del teléfono en el Hospital, el alquiler de la televisión, o las comidas para huéspedes mientras se esté internado en un Hospital. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente. 19. toda cirugía plástica o cosmética excepto por cirugía
reconstructiva de alguna parte del cuerpo lesionada. Aplicable al Gasto médico por accidente solamente. 20. hernia. Aplicable al Gasto médico por accidente
solamente. DE: _________________________________________________________ ___ _________________________________________________________ _____________________________________________________________ CIUD AD E ST ADO C ODIGO PO ST AL MA C ORI AD MINISTRA TION - V OL UNT AR Y K -12 PREMIU M P.O . Bo x 713 24 Philadel phia, PA 19176-13 24
SE G U R O D E A C CI D EN TE P A R A E ST U D IA N TE S B en efi cio m áx im o d e $ 50 0 ,0 0 0 C ob er tu ra p ar a ac cid en te la s 2 4 ho ra s Su escuela adq uirió la C ober tura para ac cident es durant e el horario esc
olar para amparar a todos los alumnos de
lesiones o muer
tes ac
cident
ales q
ue ocurran mientras la
póliza esté vigent
e. Est e seg uro o frec e c ober
tura para los
casos q
ue ocurran durant
e los horarios y los días mientras
la escuela esté en sesión y mientras asist
a o par ticipe en ac tividades a uspiciadas o super vis
adas por la escuela ya
sea dentro del plant
el de la escuela o f
uera del mismo
.
Por una prima adicional, se puede añadir la C
ober tura para ac cident es las 24 horas a la C ober tura para ac cident es durant e el horario esc olar . De elegirse est a opción, se o frec e c ober
tura para los ac
cident
es
que ocurran durant
e los horarios no amparados por la
C ober tura para ac cident es durant e el horario esc olar , sujeto a e xclusiones. La C ober tura para ac cident es las 24 horas no es a utomá tic a—ust ed tiene q ue c omplet ar y entr egar el f ormulario de Inscripción aq uí adjunto y la prima c orr espondient e. Al elegir C ober tura para ac cident
es las 24 horas junto c
on la C ober tura para ac cident es durant e el horario esc olar
que su escuela pro
vee, cuent a c on c ober tura de seg uro a toda hora.
• incluidos los fines de semana
•
incluidos los períodos de vac
aciones, incluidas las vac aciones de v erano • incluida la c ober
tura cuando est
á en la c as a o f uera de el la B en efi cio m áx im o d e $ 50 ,0 0 0 C ob er tur a d en ta l amp liad a
Por añadir una adicional prima de seg
uro o uno o el otro
a el tiempo de escuela o 24 -horas ac cident e c ober tura pr ecio de plan, bene ficios de dent al pa gado hast a $5 0,000 maximo bene
ficio por lo general y ac
ost umbrado honorarios incurrido dentro de un año par tir de la f echa de un ac cident e cubier to . Est e c ober tura incluy e r eemplaz o de t apas dent ales, c oronas dent ales, dent adura postiza, apara tos de or
todoncia (incluso tirant
es) cuando dañadas
en un ac cident e cubier to . A demás, si un dentist a así lo a
vala, dentro del período de
bene
ficio
, podría e
xt
enderse el tra
tamiento después del
plaz
o de los dos años del período de bene
ficio
, los bene
ficios
a pa
garse serían por un máximo de $600. Si e
xist
e más de
una manera de tra
tar al gún problema dent al en par ticular , se pa
garán los bene
ficios por el proc
edimiento q ue menos cuest e si es de c onf ormidad c on las normas de prác tic a odontológic a generalment e ac ept adas. B EN EF IC IO S P O R M U ER TE Y D ES M EM B R A M IE N TO A C C ID EN TAL Si el Aseg
urado sostiene una L
esión en un plaz o de 3 65 días a par tir de la f echa del ac cident e q ue c ausó la L esión, en el c
aso de las pérdidas enumeradas a c
ontinuación,
la E
mpr
es
a pa
gará la Suma máxima q
ue se muestra a
continuación por c
ada pérdida:
Por la pérdida de:
La vida
...
$15,000
Ambas manos o ambos pies
...
$30,000
La visión en ambos ojos
... $30,000 U na mano y un pie ... $30,000 U
na mano y la visión en un ojo
...
$30,000
U
n pie y la visión en un ojo
...
$30,000
El habla y la a
udición en ambos oídos
... $30,000 U na mano o un pie ... $15,000 La visión en un ojo ... $15,000 El habla o la a
udición en ambos oídos
...
$15,000
La a
udición en uno de los oídos
... $7 ,5 00 El dedo índic e y pul
gar de la misma mano
... $7 ,5 00 La “P érdida
” de una mano o un pie signific
a la amput ación tot al hast a o por encima de la ar ticulación de la muñec a o el tobil lo . La “P érdida
” de la visión de un ojo signific
a la
pérdida tot
al e irr
ecuperable de toda la visión en ese ojo
.
La “P
érdida
” de la a
udición en un oído signific
a la pérdida
tot
al e irr
ecuperable de toda la c
apacidad de oír en ese
oído . La “P érdida ” del habla signific a la pérdida tot al e irr ecuperable de la capacidad de hablar . La “P érdida ” del dedo pul gar e índic e signific a la amput ación tot al hast a o por encima de la ar ticulación met ac arpo-f alángic a de ambos dedos. Si el Aseg urado suf re más de una P érdida c omo r esult ado del mismo ac cident e, solo se pa
gará una suma, la ma
yor . Beneficio Car diac o y /o Cir culatorio – Si el Aseg urado suf re al guna disf unción cardiac a y/o cir cula toria que ca us a su muer te y es r esult ado dir ec to de la par ticipación en una A ctividad amparada, la E mpr es a pa gará un B ene ficio por muer te ac cident al de $10,000 siempr e y cuando: (1) el/los síntoma(s) de dicha(s) disf unción /disf unciones fue /fueran tra tado(s) clínic ament e por primera v ez mientras la P
óliza de dicho Aseg
urado est
uviera vigent
e
y el tra
tamiento ocurriera en el plaz
o de las 48 horas a par tir de la par ticipación en dicha ac tividad; y (2) dicho Aseg urado , ant es de la f echa de par ticipación en dicha A ctividad amparada, no hubiera recibido dia gnóstic o o tra
tamiento por inf
ar to al mioc ardio , angina de pecho , trombosis c oronaria o ac cident e c er ebro vascular . (P uede que est e bene
ficio no esté disponible en todos los
est
ados).
2012-2013INSCRIPCIÓN EN EL SEGURO DE ACCIDENTE PARA ESTUDIANTES PARA EL CURSO (SE EXCLUYEN LAS ACTIVIDADES AUSPICIADAS O SUPERVISADAS POR LA ESCUELA)
La empresa aseguradora de la póliza es la National Union Fire Insurance Company of Pittsburgh, Pa. LLENAR CON
LETRA DE MOLDE
Persona que e asegura
-
-APELLIDO NOMBRE INICAL DEL SEGUNDO NOMBRE FECHE DE NACIMIENTO
DIRECCION:
DIRECCION POSTAL CUIDAD O PUEBLO
- - - 20 -
-COMPANY USE ONLY ESTADO CÓDIGO POSTAL FECHA DE SOLICITUD (MM/DD/YYYY) GRADO NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL ESTUDIANTE
-
-HOLDER NUMBER NOMBRE DE LA ESCUELA TELÉPHONO
Reconozco que he líedo, entiendo y estoy de acuerdo con los términos y las condiciones de esta cobertura segÚn se detalla en la descripcion se cobertura.
No es obligatorio comprar este plan de seguro.
__________________________________________________________________________________ FIRMA DEL PADRE/DE LA MADRE/DEL TUTOR
POLICY NUMBER NOMBRE DEL DISTRITO ESCOLAR
COV CD K-12 ** COV CD K-12 **
Cobertura las 24 horas, incluye dental extendida $87.00 * Cobertura las 24 horas, excluyendo dental extendida $75.00 * * Prima anual
** Incluye al profesorado y al personal administrativo
Sírvase elegir la(s) cobertura(s) aplicable(s)aquí arriba y adjuntar la suma necesaria.
TOTAL ADJUNTO: __________________________________ # DE CHEQUE ______________________________________
Se le ruega haga su giro bancario o cheque a nombre de:
National Union Fire Insurance Company of Pittsburgh, Pa.
MG-24-Hour(Mac)(SP)
C
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EN
TE
G A ST O S M ÉD IC O S P O R A C C ID EN TE – P R IN C IP A L Pa ga l os G as to s u su ale s y h ab itu ale s ( U & C [p or s us s ig la s e n i ng lé s]) a m pa ra do s p or l a p óli za y q ue s e i nc ur ra n p ar a e l t ra ta m ie nt o d e L es io ne s c au sa da s p or a cc id en te s a m pa ra do s p or la p óli za y , s uje to a l os m áx im os d es cri to s e n l a p óli za . E l t ra ta m ie nt o t ie ne q ue s er C lín ica m en te n ec es ar io y e l p rim er g as to s e h abr á d e i nc ur rir e n e l p la zo d e 9 0 d ía s p os te rio re s a l a fe ch a d e l a L es ió n. Pa ra q ue s ea p ag ad er o, s e h abr án d e i nc ur rir o tro s g as to s e n u n p la zo d e 3 65 d ía s p os te rio re s a l a f ec ha d e l a L es ió n. PR O G R A M A D E B EN EF IC IO S - B EN EF IC IO S M Á X IM O S D EL P LA N B Á SI C O ( po r l es ió n) MÁXIM OS DEL PLAN DE SEG
UR O V olunt ario (Se e xcluy en las ac tividades a uspiciadas o super vis
adas por la escuela)
$5 00,000 SER VICIO S HO SPIT ALARIO S P ARA P A CIENTE S INTERNADO S 1. Alojamiento y c
omida diarios: Habit
ación semi-privada mientras est
á int
ernado en el hospit
al
2. Alojamiento y c
omida en cuidados int
ensiv
os
3. Otros ser
vicios: M
ientras esté int
ernado en el hospit
al, incluidos los ser
vicios amparados c
obrados por el c
entro
El c
osto promedio de la habit
ación semi-privada no puede e xc eeder $2 50 /día El tot
al de Gastos usuales y habit
uales no p ue de ex ceder $35 0/
día por un máximo de 7 días
El tot
al de Gastos usuales y habit
uales no puede ex ceder $2,5 00 SER VICIO S HO SPIT ALARIO S AMBULA TORIO S 1. Sala de emer gencia: Si no es nec es ario int ernarle en el hospit
al, incluidos los ser
vicios amparados c obrados por el c entro 2. C entros médic os ambula torios y s
alones de operaciones ambula
torios
El tot
al de Gastos usuales y habit
uales no puede
ex
ceder $300
El tot
al de Gastos usuales y habit
uales no puede ex ceder $1,5 00 SER VICIO S DE MÉDIC O S 1. C irugía, incluida la a tención pr evia y pos -opera
toria; Si la lesión amparada r
eq uier e 2 o más proc edimientos q uirúr gic os amparados q ue se r ealizan a tra
vés del mismo método y al mismo tiempo o en suc
esión inmedia ta, la E mpr es a habrá de pa
gar el valor tot
al del proc
edimiento q
ue sea más c
ostoso y 5
0% del valor del seg
undo proc edimiento q ue se r ealic e y 2 5%
del valor de cualq
uier otro proc
edimiento adicional.
2. Anest
esia (incluida su administración) y Asist
ent e de C irujano si f uera clínic ament e nec es ario 3. C it as médic as, apar te de las cit as de fisiot
erapia u otros tra
tamientos similar es, si no se pa gan bene ficios q uirúr gic os: A par
tir del primer día en q
ue se le da tra tamiento 4. C it as c on especialist as y una seg
unda opinión si el Médic
o de c abec era así lo r ec omienda para c onfirmar o det erminar el dia gnóstic
o, pero no para el tra
tamiento
Gastos usuales y habit
uales de la U
nidad V
alor
multiplic
ado por $135
30% del valor del B
ene ficio q uirúr gic o $4 0 - P rimera cit
a;$20 - De ahí en adelant
e
El tot
al de Gastos usuales y habit
uales no puede ex ceder $100 SER VICIO S DE RADIOL OGÍA , IMÁ GENE S POR RE SONANCIA MA GNÉTICA Y LABORA TORIO 1. Ra yos -X, incluidas las t arif as por la int erpr et ación y /o lec tura de los ra yos -x. (los ra yos -x de odontología se pa gan a tra vés de los bene
ficios para ser
vicios de odontología q ue se muestran a c ontinuación.) 2. Ser vicios de labora torio 3. IMÁ GENE S POR RE SONANCIA MA GNÉTICA/ TO M OGRAFÍA AXIAL C O MPUT ARIZ AD A Máximo de $200 Máximo de $15 0 Máximo de $35 0 SER VICIO S ADICIONALE S 1. F isiot erapia o tra tamientos similar es incluidos la dia termia, el ultrasonido , la microt
ermia, manipulación, el mas
aje y c
alor
:
— M
ientras esté int
ernado en el hospit
al
— F
uera del hospit
al 2. E nf ermero T it ulado o E nf ermero P rác tic o dentro o f
uera del hospit
al si f uera clínic ament e nec es ario y un médic o lo indic a. 3. Ser vicios de ambulancia al c entro de tra tamiento inicial 4. E quipos médic os duraderos si un médic o los indic a, incluido el alq uiler de mulet as o una sil la de ruedas — E n el hospit al — F
uera del hospit
al 5. F ármac os y medic amentos, si son r ec et
ados por un médic
o 6. Ant eojos, lent es de c ont ac to y a udíf onos: La sustit ución de ant eojos y /o armaduras, lent es de c ont ac to y a udíf onos q ue se dañaran c omo r esult
ado de una lesión amparada q
ue r eq uiera tra tamiento médic o o q uirúr gic o Se c onsidera par te de Otros ser vicios $30 /cit a c on un máximo de 5 cit as El tot
al de Gastos usuales y habit
uales
El tot
al de Gastos usuales y habit
uales no puede ex ceder $5 00 Se c onsidera par te de Otros ser vicios El tot
al de Gastos usuales y habit
uales no puede
ex
ceder $2
50
El tot
al de Gastos usuales y habit
uales no puede ex ceder $100 SER VICIO S DE ODONT OL OGÍA Tra tamiento , r eparación o sustit ución de c
ada uno de los dient
es na
turales lesionados: L
o cual c
ompr
ende incurridos por
corr
ec
tor
es dent
ales iniciales si son nec
es
arios para el tra
tamiento de una L esión amparada, su e xamen, D ia gnóstic o, radiografía, tra tamiento r est aurador
, endodoncia y cirugía oral o tra
tamiento para la gingivitis c
aus
ada por el tra
uma.
El tot
al de Gastos usuales y habit
uales no puede ex ceeder $2 50 /dient e RETENGA E ST A POR CIÓN P ARA S U S AR CHIV O S