Urgencias Cardiovasculares:
Arritmias Cardiacas
Aitor Etxeberria Garin, Diplomado en Enfermería
http://es.geocities.com/simplex59
TAQUICARDIA SINUSAL
Se caracteriza por un aumento de la frecuencia de descarga del nodo sinusal.
Puede que sea una respuesta fisiológica a una mayor demanda de gasto cardiaco, ejercicio, fiebre, ansiedad, dolor, hipovolemia, etc.
Frecuencia mayor de 100 Ritmo regular
Ondas P positivas en derivaciones I, II y AVF.
BRADICARDIA SINUSAL
Se caracteriza por una disminución de la frecuencia de desporalización auricular
provocada por una ralentización del nodo sinusal.
Puede ser secundaria a una enfermedad del nodo sinusal, al mayor tono parasimpático o a efecto de los fármacos ( digital, propanolol, verapamil.)
Frecuencia menos de 60 Ritmo regular
Ondas positivas en derivaciones I, II y AVF
Tratamiento
Solo se tratan en el caso que sean sintomáticas. En este caso el tratamiento puede ser: Con atropina y en función de la causa
COMPLEJOS AURICULARES PREMATUROS
Los impulsos eléctricos que se originan en la aurícula fuera del nodo sinusal son
prematuros ya que se producen antes del siguiente latido sinusal esperado.
Los complejos auriculares prematuros con frecuencia se producen sin causa aparente. Clínicamente entre las principales causas están el uso de estimulantes ( cafeína, tabaco, alcohol), fármacos simpaticomimeticos, hipoxemia, elevación de la presión auricular e intoxicación digitálica.
COMPLEJOS DE LA UNION ( NODALES) PREMATUROS
Un complejo de la unión prematuro es un impulso eléctrico que se inicia en la unión aurículo ventricular (AV) y se produce antes del siguiente impulso sinusal esperado, produciendo una desporalización auricular retrograda ( ondas P negativas.)
Ritmo irregular.
Ondas P diferentes a las de origen del nodo sinusal. Hay ondas P negativas en derivaciones II, III y AVF.
QRS. Puede ser normal o ensanchado ( conducción ventricular aberrante.)Cuando es aberrante se suele presentar como bloqueo de rama derecha del haz.
Figura 4.1. Contracciones prematuras auriculares.
Figura 4.2. Contracción auricular prematura. TAQUICARDIA AURICULAR
Se trata de complejos auriculares prematuros, que si se dan tres o mas en serie constituyen una taquicardia auricular. Si es recurrente se conoce como taquicardia paroxística auricular.
TAQUICARDIA DE LA UNIÓN
Son complejos auriculares prematuros de origen en la unión. En este caso, hay ondas P
negativas que siguen a los complejos QRS normales. Si es recurrente, se conoce como taquicardia paroxística de la unión.
ECG: La taquicardia nodal tiene una frecuencia ventricular de 100 - 140 lat/min. En este trastorno del ritmo, la automaticidad propia de la unión AV es superior a la del nodo sinusal. Puede ser debido a intoxicación digitálica, fiebre reumática o infarto de miocardio.
Figura 4.3.
A) Taquicardia auricular.
B) Taquicardia de la unión: Se observan P negativas Tratamiento
Retirada de la digital.
También puede ser eficaz el masaje del seno carotídeo. Si esto no resulta efectivo se puede emplear tratamiento antiarrítmico con lidocaína.
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR
Se caracteriza por episodios repetidos de taquicardia auricular, con un inicio abrupto
que puede durar de unos pocos segundos a muchas horas. Por lo general, suele acabar de forma abrupta y con frecuencia precisa la realización de maniobras vagales o medicación.
Los episodios de TPSV, suelen tolerarse bien por las personas jóvenes si no coexisten otras enfermedades cardiacas. En los ancianos y aquellos que presentan otra enfermedad cardiaca, la rápida frecuencia puede provocar problemas como isquemia miocárdica, infarto o edema pulmonar.
Con frecuencia resulta difícil definir con claridad las ondas P, debido a esto el termino supraventricular se haya generalizado y se utilice para describir todas las taquicardias no sinusales, con QRS estrecho menor de 0´12 seg.
Son arritmias que presentan frecuencias superiores a 150 latidos/ minuto con un ritmo regular, en las que es difícil determinar las ondas P que están generalmente superpuestas por las ondas T, seguidas de complejos QRS estrecho.
Figura 4.4. Taquicardia auricular paroxística: Ritmo auricular ectópico que es regular y
que puede empezar o acabar bruscamente.
Figura 4.5. Taquicardia auricular: Inicialmente se observa ritmo sinusal normal, dicho
ritmo se ve interrumpido por una contracción auricular prematura (flecha), que inicia un episodio de taquicardia auricular con una frecuencia de 185lat/min
Tratamiento
Maniobra de vasalva (masaje del seno carotideo.) Verapamil (manidón.)
Amidoradona ( trangorex.) Cardioversión 50-100 w.
FLUTTER AURICULAR
Se describe su aspecto comparándolo a los dientes de una sierra. Este tipo de ondas se
llaman ondas F.
La mayoría de las veces la frecuencia auricular es de aproximadamente de 300 por minuto.
Generalmente suele observarse un bloqueo AV 2:1 y la frecuencia ventricular es de 150 latidos por minuto.
Esta asociada con alguna enfermedad cardiaca ( enfermedad de la válvula mitral, tricúspide, enfermedad cardiaca coronaria).
Frecuencia auricular de 300 por minuto
Las ondas P, parecen dientes de sierra ( ondas F ) y se ven mejor en las derivaciones II, III y AVF
Ritmo auricular es regular
El ritmo ventricular puede ser regular en presencia de un bloqueo 1:1 o 2:1, pero puede ser irregular en presencia de bloqueo variable. El QRS puede ser normal pero también pueden producir una conducción aberrante.
Figura 4.6. Flutter auricular: Puede tener grados de bloqueo variables, relación de
conducción 2:1, 3:1. Lo más normal es que se de un bloqueo a nivel nodal AV, que da lugar a una conducción AV 2:1.
Tratamiento
En pacientes hemodinámicamente estables se puede administrar digital, verapamilo, propanolol o esmolol para frenar la respuesta ventricular.
La indicación de cardioversión es igual que para el caso de fibrilación auricular.
FIBRILACIÓN AURICULAR
La fibrilación auricular es un ritmo caótico. La aurícula emite impulsos de forma
irregular. La actividad eléctrica auricular es de 400 a 700 por minuto. Dado que no hay una desporalización auricular uniforme no hay ondas P. Suele ser resultado de alguna forma subyacente de enfermedad cardiaca. Frecuencia auricular suele ser de 400- 700 por minuto.
Ondas P: no hay actividad auricular organizada por lo que no hay ondas P. Se observa actividad eléctrica caótica.
El ritmo ventricular es irregular.
Figura 4.7. Fibrilación auricular: Hay una desporalización caótica de las aurículas, que
da lugar a ondulaciones irregulares en la línea basal, la conducción a través del nodo Av se produce al azar de ahí el ritmo irregular de los ventrículos.
Figura 4.8. Fibrilación auricular con conducción aberrante: El tercer complejo QRS es
ancho, con características morfológicas de un bloqueo de rama derecha. Por otra parte el ritmo de los complejos QRS es irregular, así como la línea basal.
Tratamiento
Depende de grado de respuesta ventricular y de las consecuencias hemodinámicas de la arritmia.
Si la respuesta ventricular es de más de 140 lat/min y hay afectación hemodinámica la cardioversión constituye el tratamiento de elección.
En pacientes hemodinámicamente estables se puede administrar digital, verapamilo, propanolol o esmolol para frenar la respuesta ventricular.
Anticuagular si la fibrilación auricular es intermitente.
BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES ( Trastorno de la conducción)
De 1 grado: Se produce retraso de conducción AV PR mayor de 0’20 segundos.
De segundo grado: Cuando no todas ondas P se siguen de QRS puede ser:
De tipo 1( Mobitz o wenckebach) cuando el PR se alarga progresivamente hasta que la onda P no se conduce.
De tipo 2 ( Mobitz 2) cuando una onda P no se sigue de QRS pero sin alargamiento progresivo de las PR.
De 3 grado completo: Cuando existe disociación AV completa. Los pacientes con
bloqueo cardiaco de 3 grado, tendrán una frecuencia auricular distinta de la ventricular. La frecuencia auricular ser regular y oscilara entre 60-100 latidos / minuto; la frecuencia
ventricular oscilara entre 20 y 40 si esta siendo desencadenado por un foco independiente por debajo de la unión AV en estos casos el complejo QRS aparecerá anormalmente ensanchado.
Si el foco independiente esta localizado en la unión AV, la frecuencia ventricular puede
variar entre 40-60 latidos /minuto.
Figura 4.9. Bloqueo auriculoventricular
Figura 4.10.
Bloqueo AV de primer grado: El intervalo
PR se prolonga.
Bloqueo AV de segundo grado:
Prolongación progresiva del intervalo PR, lo que indica un cada vez mayor retraso de la conducción, antes del latido no conducido
Bloqueo AV de segundo grado tipo II:
Hay tres latidos sinusales conducidos seguidos por dos ondas P no conducidas.
Bloqueo AV de tercer grado producido a
nivel del nodo AV: El ritmo auricular es
irregular, el ritmo ventricular es regular con frecuencia menor (44l/min) y QRS estrecho lo que indica que el impulso es de origen supraventricular.
Bloqueo AV de tercer grado producido a
nivel ventricular: No hay relación entre el
ritmo auricular y ventricular. El QRS es ancho porque el bloqueo se encuentra a nivel del haz.
Tratamiento
Atropina
Isoproterenol(aleudrina) Marcapasos temporal Marcapasos permanente.
BLOQUEO DE LA RAMA FASCICULAR
ECG: Los bloqueos de rama fascicular reflejan trastornos de conducción en regiones específicas de las ramas fasciculares derecha o izquierda, la división posterior o anterior del fascículo izquierdo o ambos.
El impulso cardiaco que se origina en el nodo sinusal, sigue una vía normal hasta que alcanza la trifurcación del haz de His común. En este punto la propagación del impulso, por uno o mas de los tres fascículos es retardada o interrumpida, teniendo como consecuencia un aspecto característico del complejo QRS en el ECG, según que el bloqueo sea bloqueo de rama derecha o bloqueo de rama izquierda.
Etiológicamente puede producirse en los cardiópatas, arterioescleróticos, reumáticos y ocasionalmente en cardiopatías congénitas, en todas las formas de miocardiopatías y también, transitoriamente durante el infarto de miocardio.
El diagnóstico se realiza por criterios electrocardiográficos de acuerdo con la prolongación del complejo QRS y el desplazamiento del eje.
Bloqueo de rama:
• Bloqueo de rama, cuando el QRS > 0’12 seg.
• Bloqueo de rama derecha: r R’ en V1 o V2 , S ancho en V5 V6.
• Bloqueo de rama izquierda: R R’ en V5 V6, S ancho en V1 - V2.
Tratamiento:
Los pacientes con bloqueo crónico de rama fascicular o bifascicular son tratados si se documenta un bloqueo A-V de 3º grado o se sospecha fuertemente. El tratamiento consiste en la implantación de un marcapasos permanente.
Figura 4.11. Bloqueo de rama del fascículo
SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN
Se caracterizan por la despolarización prematura de una parte del músculo ventricular. Se reconocen por el EKG. El síndrome de Wolff-Parkinson-White se
caracteriza por la existencia de ondas P normales, intervalo PR de 0,11 seg o menos, una mancha inicial de QRS (onda Delta) y una prolongación del QRS. El síndrome de Lown-Ganong-Levine se caracteriza sólo por un intervalo PR acortado. Se ha comprobado la presencia de una conducción anómala que elude el nodo AV. Los pacientes suelen ser asintomáticos o presentar palpitaciones o episodios sincopales.
Figura 4.12. Wolff- Parkinson- White: Patrón característico de la triada; complejo QRS ANCHO, INTERVALO PR corto y onda delta (flecha en la derivación V1)
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
Son contracciones ventriculares prematuras, es decir, que los ventrículos se contraen
fuera de la secuencia que les corresponde, antes de lo que deberían hacerlo. Esto puede comprometer el gasto cardiaco.
Indican aumento de la irritabilidad ventricular, lo que podía dar lugar a arritmias muy
graves como taquicardia o fabricación ventricular. Puede haber:
Extrasístoles ventriculares unifocales: Es decir originados en un único foco ectópico. Los extrasístoles ventriculares unifocales producen QRS anormalmente ensanchados ( > 0´12) pero de configuración muy parecida.
Extrasístoles ventriculares multifocales: Producidos porque mas de una zona del ventrículo esta estimulada por contracciones prematuras. Son las mas peligrosas. Producen QRS anormalmente ensanchados ( > 0´12 ) pero distintos entre si, creados por múltiples focos ventriculares ectópicos.
Puede ocurrir esporádicamente alguna contracción, o en parejas, tercetos recurrentes, especialmente con isquemia miocárdica.
Figura 4.13. Complejo ventricular prematuro: Extrasístole ventricular.
Figura 4.14. Bigeminismo ventricular: Donde cada latido alterno es una CVP
Figura 4.16. Extrasístoles ventriculares multifocales
Tratamiento
Las indicaciones para tratar a los pacientes ha sido objeto de controversia. En el caso
de pacientes que sufren isquemia aguda los criterios generalmente aceptados son los siguientes:
1. Más de 5 CVP/minuto.
2. Cayendo la Onda R de la CVP en la onda T de la pulsación precedente (fenómeno de R sobre T.)
3. CVP multifocales.
Se administrará:
Lidocaina : Agente antiarrítmico que aumenta el umbral de estimulación ventricular
Dosis: Bolus de 50 a 100 mgr ( 1mgr/ Kg ) cada 8-10 minutos hasta dosis total de 3mg / Kg. Debido a la corta vida media de la lidocaina se suele utilizar en perfusión continua.
Intoxicación: Los signos son confusión, somnolencia y convulsiones. Otro fármaco de elección es la procainamida.
Administrar oxigeno. Tratar la isquemia.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Caracterizada por 3 o mas extrasístoles ventriculares seguidos que ocurren a una
frecuencia regular de 140 a 220 latidos/ minuto.
Refleja irritabilidad miocárdica debido a un foco ventricular ectópico que descarga repetidamente.
Los complejos QRS pueden ser monomórficos ( con la misma forma) o polimòrficos ( de distintas formas.)
Pueden cesar después de unos cuantos latidos ( taquicardia ventricular de corta duración) o pueden persistir, deteriorándose hasta llegar a la fibrilación ventricular.
Figura 4.17. Taquicardia ventricular: Con ritmo regular y QRS ancho, no se aprecian evidencias de desporalización auricular.
Figura 4.18. Taquicardia ventricular: Tres o más contracciones ventriculares prematuras
consecutivas.
Tratamiento
Con pulso
Administración de lidocaina.
Administración de oxigeno al 100%
Puede ordenarse la administración de procainamina y bretilio si la lidocaina no es eficaz.
Sin pulso
La taquicardia ventricular sin pulso es tratada como una fibrilación ventricular.
TORSADE DE POINTES
( TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA)
Es una taquicardia ventricular atípica que se da en el marco de una repolarización retrasada ( intervalo QT prolongado.) Las causas son intoxicación medicamentosa, como por quinidina, desequilibrio electrolítico.
VALORACIÓN: Palpitaciones.
Desmayo. Síncope.
Ritmo regular o irregular.
Frecuencia ventricular de 150 a 300 lat/min.
Complejo QRS ancho y de configuración aberrante, duración > 0´12 seg, la amplitud y duración del complejo QRS variaran.
La onda T durante la línea de base muy ancha y plana. Tratamiento
Corrección de la causa subyacente si es identificable, por ejemplo, intoxicación medicamentosa quinidina, procainamida, amiodarona.
Corrección del desequilibrio electrolítico: hipopotasemia, hipomagnesinemia. Marcapasos a demanda.
Cardioversión.
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Series rápidas, repetitivas de ondas caóticas irregulares y raras, sinónimo de parada
cardiaca; no hay pulsos
La frecuencia es demasiado rápida y desorganizada para contarla, lo que da como resultado un gasto cardiaco inadecuado y pulsos no palpables.
Esta desencadenado por múltiples focos ventriculares ectópicos.
Figura 4.19. Fibrilación ventricular gruesa: Se aprecia gran amplitud de las formas de la onda, las cuales, varían de tamaño, forma y ritmo, representando una actividad ventricular caótica.
más reducida.
Figura 4.21. Fibrilación ventricular
Tratamiento
RCP avanzada
Desfibrilación eléctrica inmediata. Otras medidas de urgencia
VALORACIÓN
ARRÍTMIAS CARDIACAS VALORACIÓN INICIAL
Dependiendo del tipo y grado de arritmia los signos y síntomas varían desde unos de
carácter leve como las palpitaciones hasta la parada cardiaca Palpitaciones, vuelcos del corazón.
Molestias retroesternales o dolor sordo. Frialdad, palidez, sudoración.
Mareo, colapso. Taquipnea, disnea.
Shock: síntomas de menor gasto cardiaco hipotensión, pulsos débiles. Perdida de conciencia.
Parada cardiaca
VALORACIÓN POSTERIOR
Depende de los efectos hemodinámicos ( gasto cardiaco ) que produce la arritmia.
Normalmente el gasto cardiaco esta disminuido y puede variar de un gasto cardiaco ligeramente disminuido, hasta un gasto cardiaco nulo.
La valoración depende en gran medida en grado de inestabilidad y tolerancia que ocasiona en el paciente
Se debe tener en cuenta la historia clínica del paciente y antecedentes. Mayor incidencia de presentar arritmias los pacientes con infarto de miocardio.
Se debe tener en cuenta la edad.
Mediante el control de la TA se valorara la estabilidad hemodinámica Palpando el pulso central y periférico comprobaremos:
Frecuencia
Ritmo regular o irregular
Presión de pulso fuerte, filiforme, débil
Presencia o ausencia del pulso
Comprobando la frecuencia y el ritmo respiratorios apreciaremos si existen signos de hipoxia ( disnea, taquipnea, cianosis, parada respiratoria.)
Realizar auscultación pulmonar buscando estertores en bases pulmonares.
Dependiendo del nivel de conciencia del paciente, verificaremos la gravedad de la arritmias.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ECG de 12 derivaciones.
Monitorización, se valorara de forma continua la actividad cardiaca en aquellas personas susceptibles de padecer arritmias
RX de tórax, se comprobara si existen signos de cardiomegalia y congestión pulmonar.
Monitor de Holter, valorara de forma continua y realizando una vida normal las posibles arritmias cardiacas que puedan producirse
Ecocardiograma, se comprobara el funcionamiento del corazón y mas concretamente algún tipo de patología valvular.
Prueba de esfuerzo
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA ARRÍTMIAS CARDIACAS
Monitorización cardiaca. Conectar el monitor ECG y mantener las alarmas del monitor ajustadas y conectadas
Control de constantes FC, TA, Sta de O2
Administración de O2
Venoclisis
Extracción de analítica para determinar los valores de electrolitos y enzimas cardiacos
Electrocardiograma. MATERIAL
Ante determinadas arritmias tener preparado el carro de emergencia ( medicación de urgencia ) y desfibrilado
Preparar el material indispensable para intubación endotraqueal. FAVORECER EL BIENESTAR DEL PACIENTE:
Realizando reposo absoluto en pacientes en situación critica Favoreciendo el confort.
Dando seguridad al paciente Aliviando la ansiedad
Información adecuada al paciente y familiares sobre pruebas diagnosticas y procedimientos a realizar.
OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Observar el monitor ECG comprobar en el trazado el ritmo y determinar el tipo y
duración de las arritmias cardiacas
Comprobar que los electrodos estén bien colocados
Vigilar la posible aparición de signos de inestabilidad cardiovascular Bajo gasto cardiaco
Distensión de las venas del cuello Edema generalizado
Examinar el tórax comprobando la frecuencia y ritmo respiratorio en busca de alteraciones como:
Disnea Tos Cianosis
