www.elsevier.es/ap
Atención
Primaria
ORIGINAL
Evaluación
de
un
programa
de
ejercicio
físico
supervisado
en
pacientes
sedentarios
mayores
de
65
a˜
nos
con
diabetes
mellitus
tipo
2
夽
Javier
Parra-Sánchez
a,∗,
María
Moreno-Jiménez
a,
Carla
M.
Nicola
a,
Ileana
I.
Nocua-Rodríguez
b,
María
R.
Amegló-Parejo
b,
Marlen
del
Carmen-Pe˜
na
c,
Carlos
Cordero-Prieto
ay
María
J.
Gajardo-Barrena
aaCentrodeSaluddeAlmaraz,Almaraz,Cáceres,Espa˜na bCentrodeSaluddeTalayuela,Talayuela,Cáceres,Espa˜na
cCentrodeSaluddeNavalmoraldelaMata,ÁreadeSaluddeNavalmoraldelaMata,Cáceres,ServicioExtreme˜nodeSalud,
Espa˜na
Recibidoel2defebrerode2014;aceptadoel16deenerode2015 DisponibleenInternetel11demarzode2015
PALABRASCLAVE Diabetesmellitus tipo2; Ejerciciofísico; Atenciónprimaria desalud Resumen
Objetivo: Analizar siun programa de ejerciciofísico (EF) modifica la hemoglobina glucosi-lada(HbA1c),lapresiónarterial(PA),elíndicedemasacorporal(IMC),lalipidemia,elriesgo cardiovascular(RCV),elestadodesaludautopercibido(ESA)yelgastofarmacéutico(GF).
Dise˜no: Ensayoclínico aleatorizadocontrolado,simple ciego.Intervención:programade EF aeróbicosupervisado.Análisisporintencióndetratar.
Emplazamiento: Atenciónprimaria:2zonasdesaludrurales.ÁreaSaludNavalmoral,Cáceres, ServicioExtreme˜nodeSalud.
Participantes: Ciendiabéticostipo2,de65-80a˜nos,sedentarios;50%grupocontrol(GC),50% grupointervención(GI).Abandonos:12%.
Intervención: EFaeróbicosupervisado:50min,2días/semana,3meses.
Medicionesprincipales: :HbA1c,PA,IMC,lipidemia,RCV,ESA,GF,complicacionesduranteEF.
Resultados: DiferenciaspostintervenciónentregruposenHbA1c,PA,IMC,colesterolyESA.En GIdisminucióndeHbA1c:0,2±0,4%(ICdel95%,0,1a0,3);PAsistólica:8,5±11,8mmHg(IC del95%,5,1a11,9);IMC:0,5±1(ICdel95%,0,2a0,8);colesterol:14±28,2mg/dl(ICdel95%, 5,9a22,2);LDL:18,3±28,2mg/dl(ICdel95%,10,2a26,3),RCV:6,7±7,7%(ICdel95%,4,5a 8,9),GF:3,9±10,2D(ICdel95%,0,9a6,8)yaumentodelESA:4,7±5,7(ICdel95%,3a6,3).
夽 ProyectodeinvestigaciónseleccionadoenlaIConvocatoriadeAyudasaProyectosdeInvestigaciónenmateriadeDiabetesenAtención Primaria.ConvocadoporelServicioExtreme˜nodeSaludyFundeSalud,conelapoyodeNovoNordisk.Premioalmejortrabajooriginalen el«IEncuentrodelaAtenciónPrimariadeExtremadura»,SEMG,SEMERGEN,SEXMFYC,Cáceres2014.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](J.Parra-Sánchez). http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2015.01.006
0212-6567/© 2014 Elsevier Espa˜na, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Conclusiones:Endiabéticosmayoresde65a˜nosunprogramadeEF aeróbicosupervisadode fácilejecuciónmejoralaHbA1c,laPA,lacolesterolemia,elRCV,elGFyelESA.
©2014ElsevierEspa˜na,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Diabetesmellitus type2;
Exercisetherapy; Primaryhealthcare
Evaluationofasupervisedphysicalexerciseprograminsedentarypatients
over65yearswithtype2diabetesmellitus
Abstract
Objective:Toanalyzewhetheranexerciseprogramcanmodifyglycatedhemoglobin(HbA1c), blood pressure (BP), body mass index (BMI), lipids, cardiovascular risk profile (CVR), self-perceivedhealthstatus(SHS),andpharmaceuticalexpenditure(PE).
Design:Arandomized,singleblind,controlledtrial.Intervention:programofsupervised aero-bicphysicalexercise.Analysisbyintentiontotreat.
Location: PrimaryCare:2ruralhealthareas.HealthAreaofNavalmoral.Cáceres.Extremadura. Spain.
Participants:100type2diabeticpatients,aged65to80 years,sedentary.Distribution:50% controlgroup(CG)and50%interventiongroup(IG).Abandoned12%.
Intervention:monitoredaerobicexercise:40minutes,2days/week,3months.
Keymeasures: HbA1c,BP,BMI,lipid,CVR,SHS,PE.Complicationsduringexercise.
Results:Therewerepost-interventiondifferencesbetweengroupsinHbA1c,BP,BMI, choles-terolandSHS.IntheIG,therewasasignificantdecreasein;HbA1c:0.2±0.4%(95%CI:0.1to 0.3),systolicBP:11.8±8.5mmHg(95%CI:5.1to11.9),BMI:0.5±1(95%CI:0.2to0.8),total cholesterol:14±28.2mg/dl(95%CI:5.9to22.2),LDL:18.3±28.2mg/dl95%CI:10.2to26.3), CVR:6.7±7.7%(95%CI:4.5to8.9),PE:3.9±10.2D(95%CI:0.9to6.8),andanincreasein SHS;4.7±5.7(95%CI:3to6.3).
Conclusions:In diabetics over 65 years, a program of monitoredaerobic exercise,of easy implementation,improvesHbA1c,BP,cholesterol,CVR,PE,andSHS.
©2014ElsevierEspa˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Ladiabetesmellitustipo2(DM2)esunodelosprincipales problemasdesaludenEspa˜na,estimándosesuprevalencia enel10%delapoblación1.
Para lograr un control óptimo de la enfermedad el
paciente diabético debe involucrarse activamente en su
autocuidado,siendoelejerciciofísico (EF)unaparte
fun-damental del mismo2. Que el EF sea considerado una de
las bases del tratamiento de la DM2 se debe
principal-mente a sus efectos beneficiosos sobre el metabolismo
de la glucosa. A corto plazo, produce un aumento de la
sensibilidad a la insulina3-5, logrando posteriormente un
mejorcontrol glucémico, con unareducción de la
hemo-globinaglucosilada (HbA1c)del 0,5-0,7%6-10, lo que se ha
asociado a menor riesgo cardiovascular (RCV)11 y menor
incidenciadecomplicacionesmicrovasculares12.Ademásel
EFse ha asociadotambién endiabéticosa mejorescifras
de presión arterial (PA), índice de masa corporal (IMC)
o lipidemia8,13. No hay datos derivados de ensayos
clíni-cos que demuestren que todos estos cambios impliquen
unareducción dela morbimortalidadcardiovascular, pero
numerosos estudios de cohortes se˜nalan su relación13-17.
Asimismo se ha constatado la asociación del EF en
dia-béticoscon la disminucióndelamortalidad porcualquier
causa18,19. Además, en la población general, la práctica
deEF serelacionacon mejorsalud mentalymenor gasto
sanitario20,21.
EltipodeEFrecomendableparaundiabéticodependede
factorescomosusituaciónfísicabasal,preferencias,medios disponibles o presencia de limitaciones físicas22. Algunos
ensayos clínicos se˜nalan que la combinación de EF
aeró-bicoconentrenamientoderesistenciapuedesermejorque
cualquieradeellosporseparado23,24,sinembargola
Ameri-canDiabetesAssociationrecomiendaunmínimode150min
semanalesdeEFaeróbicomoderadorepartidosenalmenos
3díasalasemana2.LaSociedadEspa˜noladeDiabetes
reco-mienda sesiones de almenos45 min, al menos3 veces a
lasemana,divididasenprecalentamiento,faseprincipaly relajación22.Paralospacientesqueesténenbuenaforma física,seindicaunejercicioaérobicomásintenso25.
Antes de iniciar un programa de EF, es recomendable
unaexploraciónfísicayunelectrocardiogramaenreposo,
dada la relación descrita entre el inicio de ejercicio en
sedentariosylaincidenciadeinfartodemiocardio26-28.Es importanteadvertiralospacientesdelanecesidaddehacer
un seguimiento más estrecho de su glucemia,
principal-menteaaquellosqueusaninsulina,sulfonilureasoglinidas.
Enlas primerassesionesserecomiendamedirla glucemia
antes,duranteydespuésdelejercicio,paradocumentarlos cambiosasociadosypredecirlosquesucederánensesiones posteriores29.
Los programas de EF que incluyen material o
forma-ción especialde lospacientespresentan unproblema del
cumplimiento a largo plazo30,31, problema que se atenúa
en los programasbasados enorientación conductual
sen-cilla durantelasvisitasclínicas32,33.Unmetaanálisissobre
programasdeejercicioaeróbicode2a12mesesde
dura-ciónencontrómayoresdescensosdeporcentaje deHbA1c
en las intervenciones inferiores a 3 meses, asociados a
unmejorcumplimiento13.Elimprescindiblecambioradical
desdeunsedentarismo asentado durantea˜nosa unnuevo
estilo de vida es un factor fundamental en el
incumpli-miento,acompa˜nándosedeotrosquelimitanlatolerancia
al EF, como la enfermedad vascular coronaria o
perifé-ricaocultaola neuropatíadiabética. Laedad avanzaday
unmenor nivelsocioeconómicotambiénsehanasociadoa
mayordificultadparavencerelsedentarismo30,34,35.
La mayoríadelos estudiospublicados sobreprogramas
deEF endiabéticospresentanalgunas característicasque
limitansuaplicabilidad a larealidad clínica. Por unlado,
lamayoría deellos estánrealizadosenpacientesurbanos
menoresde65 a˜nos,desconociéndose silosprogramasde
EFson realizablesenotros entornosysi implicanlos mis-mosbeneficios ensujetos demásedad7-10.Por otro lado, susconclusionesestánlimitadasalnoinformarseenmuchos
casos delmétodo deasignación alazar o del cegamiento
delosevaluadores, yalnorealizarse el análisisde resul-tadosobreunabase deintencióndetratar13.Además,los estudiospublicadossecentranenlasvariablesanalíticasy
antropométricasderespuesta,peronoevalúanelimpacto
delEFsobrevariablesimportantesparaelpaciente,como
laautopercepcióndelestadodesalud,oparaelpacientey
elproveedordesalud,comoelgastofarmacéutico(GF).
El objetivoprincipaldelpresenteestudioesevaluarel
efecto de un programa de EF aeróbico supervisado en
elcontroldelaDM2,estimadomedianteelporcentajede
HbA1c,enpacientesmayores de65a˜nosdel mediorural.
Como objetivos secundarios se planteaanalizar si el
pro-gramaseasociaaunamejoradefactoresdeRCVcomoel
IMC,laPAylalipidemia,asícomoevaluarsuefectosobre
el RCV, el estado de salud autopercibido (ESA) y el GF.
También tratadeconocerlaincidencia decomplicaciones
asociadas alEF,como hipoglucemia, lesionesdeportivaso
síndromecoronarioagudo.
Material
y
métodos
Realizamos un ensayo clínico, con asignación aleatoria
de los pacientes a un grupo de intervención (GI) y a
un grupo de control (GC), desarrollado en 2 centros de
salud rurales del Área de Salud de Navalmoral,
Extrema-dura.
Durante un mes se ofreció participar en el estudio a
los 268 pacientes de 65 a 80 a˜nos diagnosticados
previa-mentedeDM2,mediantecaptaciónoportunistaenconsulta
ollamadatelefónica. Sesentaytres pacientesrechazaron
inicialmente participar; a los restantes se les citó
indi-vidualmente para una consulta informativa más extensa.
Finalmente,firmaronelconsentimientoinformado(véaseel
anexo1)100personasquenocumplíancualquieradelos2 criteriosdeexclusión:presentarenfermedadqueimpidiera onohicierarecomendablelarealizacióndeEFaeróbicode
intensidadligera(incapacidadparareconocerotratar hipo-glucemias, retinopatía proliferativa, nefropatíaavanzada, neuropatíaperiféricaconhipoestesiaoúlcerascrónicasen pies,disneasuperioraclaseiiNYHA,insuficienciacardiaca
congestiva, angina inestable, infarto agudo de miocardio
o ictus en los últimos 3 meses, déficit sensorial,
psico-lógico o físico que impidiera realizar el programa) o no
ser sedentario (realizar EF superior a 30 min al menos 2
días/semana).
Posteriormente, se hizo una asignación aleatoria
medianteelprogramaSPSS15,asignándose50pacientesal
GIy50alGC.Finalizaron elseguimiento88pacientes,47 delGIy41delGC.
Laintervenciónconsistióenlaprimerafase(iniciación) deunprogramadeEFaeróbicodirigidopormonitores depor-tivosyrealizadodeformagrupalenpabellonesmunicipales
2díasalasemananoconsecutivos,durante3meses.Cada
sesióndeEFsedistribuyóencalentamiento(estiramientos
de losprincipales grupos musculares, 10 min), paseo (en
llano,circular,avelocidadquepermitierahablarsin
entre-cortarse, 40 min), enfriamiento (estiramientos, 10 min).
Losmonitoresfueron instruidospreviamenteeneltipode
ejercicioarealizaryenladeteccióndelas posibles
com-plicaciones; se les proporcionó un número telefónico de
contactorápidocon lossanitarioslocalesencasode apa-ricióndelasmismas.
La variable de estudio primaria fue el porcentaje de
HbA1c,medido enmuestras sanguíneas extraídasen
con-sultorioslocalesporenfermerosyanalizadasenlaboratorio hospitalariodereferencia (Hospital CampoAra˜nuelo). Las variablessecundariasfueron:PAsistólica(PAS)ydiastólica
(PAD), estimadas por enfermeros mediante esfigmógrafos
aneroides siguiendo las recomendaciones de la Sociedad
Europea de Hipertensión; IMC, calculado por enfermeros
queemplearontallímetrosybásculascalibradas;RCV,
esti-madopormédicosmediantetabladeFramingham,versión
D´Agostino36,empleándosecalculadoradeUpToDate®37;GF enantidiabéticosporvíaoraleinsulina,analgésicosy
medi-caciónparatrastornosdeansiedadydepresión,calculado
por médicos mediante revisión en el programa de
ges-tiónclínicaJARA®;ESA,evaluadomediantelaescalavisual analógicadelEQ-5D38,autoadministradaporlospacientes; lipidemia: colesteroltotal, colesterol-HDL, colesterol-LDL ytriglicéridos, e incidencia de complicaciones durante el ejercicio:lesionesdeportivas,hipoglucemia,síndrome coro-narioagudo.Todaslasvariablessemidieronantesydespués delaintervención.
Elseguimientodelospacientestraslaprimeracita
pre-intervención,conmedida dePAe IMC,fuerealizadocada
15díaspormédicosyenfermerosdeatenciónprimaria,en
6citasintermedias,parafacilitarlaadhesiónalestudio.Se realizóunaúltimacitapostintervencióndecontenidosimilar alaprimera,
Seestableciócegamiento enlaasignacióna grupos, el
registrodedatosyelanálisisylaevaluaciónderesultados. Serealizóanálisisporintencióndetratar.
Eltama˜nomuestral,paraencontrardiferenciasenHbA1c dealmenos0,6%enuncontrastebilateraltrasla
interven-ción,sefijóen30pacientesporgrupo,asumiendoerror␣
de0,05yde0,20.Estimandounatasadepérdidasdel15%,
consideramossuficienteincluiralmenosa40pacientesen
Elanálisisestadísticofuerealizadomedianteelprograma
informáticoSPSS15.0. Serealizóestimación demedias ±
desviaciónestándarparalosdatosdescriptivos.Utilizamos eltesttdelaStudentparaelanálisisbivariantedelfactor deestudio cualitativo,realizar o noel programa deEF, y lasvariablesrespuestacuantitativas.EltesttdelaStudent paradatosapareados seutilizóenelcálculodela magni-tuddelefectodelaintervención.El valordesignificación estadísticaempleadofue0,05.
Eltrabajohasidorealizadocumpliendolasnormaséticas delaDeclaracióndeHelsinki.
Análisis Seguimiento Asignación
Reclutamiento Elegibles (n = 268)
Aleatorizados (n = 100) Grupo intervención (n = 50) Pérdidas (n = 3): - Ictus (n = 1) - Esguince tobillo (n = 1) - Desmotivación (n = 1) Analizados (n = 47) Grupo control (n = 50) Pérdidas (n = 9): - Desmotivación (n = 8) - Exitus (n = 1) Analizados (n = 41) Excluidos (n = 168): - No aceptan participar (n = 63) -Cumplen criterios exclusión
(n = 98): no sedentarios, enfermedad limitante. -Otros motivos (n = 7)
Esquema general del estudio: Esquema del estudio según declaraciónCONSORT.Ensayoclínicoaleatorizadocontrolado.
Resultados
Lascaracterísticasbasalesdelossujetosdecadagrupode estudiofiguranenlatabla1.Noseencontrarondiferencias estadísticamentesignificativasenlosvaloresmediosdelas variablesestudiadas.
Traslaintervención,ladiferenciaenelvalormediode
HbA1cdelos2grupos seamplióhastael0,6%,p =0,002.
En cuanto al resto de las variables, encontramos
resul-tados significativos para PAS, PAD, IMC, colesterol total,
colesterol-LDLyESA(tabla2).
La tabla 3 recoge la magnitud de la variación de las variablesdeestudioenelGItraslaintervención.LaHbA1c disminuyóun0,2%,p=0,005.Seobservaroncambios signifi-cativosenlaPAS,elIMC,colesteroltotal,elcolesterol-LDL, elRCVyelESA.ElGFdisminuyóencasi4D,principalmente aexpensasdeansiolíticosyanalgésicos(78%deltotal).
Se perdió un 12% de los sujetos de estudio. Hubo
3 pérdidas en el GI (6%), una por ictus isquémico,
otra por esguince de tobillo leve durante el ejercicio
y una tercera por desmotivación. Ningún paciente
pre-sentó hipoglucemia ni síndrome coronario agudo durante
la intervención. En el GC hubo 9 pérdidas (18%), 8
por desmotivación y una debida a defunción por ictus
isquémico.
Discusión
ElprogramadeEFaeróbicorealizadoseasocia,enpacientes de65a80a˜nos,aunamejoríaenelcontroldelaDM2,
esti-madomedianteelporcentajedeHbA1c.Ademásseasocia
aunamejoraenotrosfactoresdeRCV:PA,IMC,colesterol totalycolesterol-LDL;tambiénhasupuestounamejoríaen elESAyunadisminucióndelGF.
Los cambios en los niveles de HbA1c en el GI están
enla líneadescendente se˜naladapor estudios previos6-10,
perosuintensidadesmenor.Lamenormagnituddelefecto
encontrado,lejanoalamediade0,8%10,13,39-44deotras inter-vencionesbreves,podríaexplicarseporlamenorintensidad
delejerciciorealizado,consecuenciadelaedadmediade
lospacientes,sucondiciónbasaldesedentariosydel
carác-tersubjetivodellímite máximoempleado,probablemente
menorqueeldelamayoríadelosestudiosprevios.
En concordancia con trabajos anteriores, no hemos
hallado unefecto significativodelEF sobrelos nivelesde HDLotriglicéridos,aunquesísehamodificadoel colesterol-LDL13,45.
Traslaintervención,nohallamosdiferencias
significati-vas entrelos grupos ensu RCV,probablemente porque la
diabetesaportaunelevadoporcentajedelRCVenlaescala
utilizada y porque las puntuaciones para los valores de
PA,colesteroltotalocolesterol-HDLseotorgansegúnunos
intervalosquepuedennohabersemodificadoenmuchosde
los pacientes.Dentro delGI, la disminucióndel RCV
aso-ciado alejercicio aeróbicoesacordecon el conocimiento
previo46.
Porotrolado,síhahabidocambiossignificativosenotras variables,enconcordanciaconlosestudiosprecedentes.El
cambio, enel IMC esligeramentesuperioral descritopor
Thomas et al.13 (−0,33, IC del 95%, −1,26 a 0,61); tam-biénladisminucióndelaPAS(−6,08,ICdel95%,−10,79a −1,36).Encontramosdiferenciassignificativasentregrupos traslaintervenciónenlaPAD,algonodescritopreviamente. NingúnestudioanteriorhaevaluadoelESA,aunqueTessier etal.47 valoraronlacalidaddevida,sinencontrarcambios debidosalejercicio.Laasociacióndeestaintervencióncon unamejoradelESAseríarelevantealaluzdelas conclusio-nesdelosestudiosACCORD48yADVANCE49,quehanllevado ase˜nalarlanecesidaddeabordarlaDM2comounsíndrome
complejo concomponentesculturalesysociales, másallá
delabúsquedadeunobjetivodeHbA1c.
La diferencia de 3,9 D hallada en el grupo de
inter-vencióntraselprogramasedebeprincipalmentealmenor
consumodeanalgésicosyansiolíticos.Estadiferenciaes sus-ceptibledeaumentarenunafaseposteriordelestudio,ya quelosajustesenlainsulinayantidiabéticosserealizarán
Tabla1 Datosdescriptivosdelossujetosdeestudiopreintervención
Grupointervención Grupocontrol pa
Media Desviaciónestándar Media Desviaciónestándar
Edad(a˜nos) 73,2 4,8 72,6 5,1 0,493
HbA1c(%) 7,0 0,9 7,3 1,1 0,126 PAS(mmHg) 136,9 14,5 138,1 13,7 0,680 PAD(mmHg) 76,6 9,7 76,6 10,3 1,000 IMC 31,3 3,9 32,7 4,3 0,085 COL(mg/dl) 204,7 33,1 205,3 37,7 0,941 HDL(mg/dl) 48,5 10,8 51,2 13,4 0,278 LDL(mg/dl) 133,9 31,8 134,7 34,7 0,850 TG(mg/dl) 134,8 46,3 136,0 45,6 0,892 RCV(%) 39,6 19,2 39,6 20,2 0,982 ESA 63,4 17,8 56,1 20,8 0,067 GF(D) 33,5 24,9 32,9 28,9 0,921
COL:colesteroltotal;ESA:estadodesaludautopercibido;GF:gastofarmacéutico;HbA1c:hemoglobinaglucosilada;HDL:colesterol ligadoalipoproteínasdealtadensidad;IMC:índicedemasacorporal;LDL:colesterolligadoalipoproteínasdebajadensidad;PAD: presiónarterialdiastólica;PAS:presiónarterialsistólica;RCV:riesgocardiovascularD´Agostino;TG:triglicéridos.
a TesttdeStudent.
encontradoestudiosqueevalúencambiosproducidosporel
EFenelGFdelosdiabéticos.
Entre las limitacionesdeeste estudiodebemos se˜nalar
queelporcentajedepacientescontactadosqueno
quisie-ronparticipar, 23%deltotal,pudierasuponer que losque
sí lo hicieron sean realmente las personasmás
preocupa-dasporsuenfermedadoaquellasmásproclivesa realizar
cambiosen suestilo devida.Dadas las características de laintervenciónnofueposiblerealizarunenmascaramiento
dobleciego,loquepuedehaberinfluidoprincipalmenteen
lasvariablesconmáscargadesubjetividad,comoelESA.
Cabe pensar si, como se ha observado en estudios
previosenpacientesmásjóvenes,lamagnituddela
reduc-ción de HbA1c es mayor en los primeros 3 meses para
disminuir posteriormente, o si en los pacientes de esta
edad no sigue esta tendencia. Asimismo será importante
comprobar si el elevado porcentaje de abandonos
des-crito en estudios previos3,30,34 aparece también en este
programa. Ala fase de iniciación delprograma aquí
pre-sentadaseguiránlasdemejora(3meses)ymantenimiento
(24-36 meses)que permitirán valorar estas tendencias, a
la vez que posibilitarán valorar variables finales, como
las complicaciones de la DM2, comorbilidad asociada y
mortalidad. Un estudio más estructurado en cuanto a la
intervención, pero manteniendo su sencillez, podría
ayu-dar a establecer qué intensidad de EF es efectiva, de
modo que la experiencia sea más fácilmente
reproduci-ble.
Tabla2 Datosdescriptivosdelossujetosdeestudiopostintervención
Grupointervención Grupocontrol pa
Media Desviaciónestándar Media Desviaciónestándar
Edad(a˜nos) 73,2 4,8 72,6 5,1 0,493
HbA1c(%) 6,8 0,7 7,4 1,0 0,002 PAS(mmHg) 128,2 13,4 137,2 13,1 0,002 PAD(mmHg) 73,1 10,3 77,7 7,6 0,017 IMC 30,8 4,0 33,1 4,9 0,013 COL(mg/dl) 190,3 34,9 207,3 29,1 0,011 HDL(mg/dl) 50,5 12,9 52,5 13,7 0,458 LDL(mg/dl) 114,9 35,0 135,0 32,2 0,004 TG(mg/dl) 146,8 77,6 142,1 48,3 0,730 RCV(%) 32,9 20,2 38,8 20,2 0,158 ESA 69,2 16,7 52,2 15,0 0,000 GF(D) 29,6 18,9 35,4 27,3 0,253
COL:colesteroltotal;ESA:estadodesaludautopercibido;GF:gastofarmacéutico;HbA1c:hemoglobinaglucosilada;HDL:colesterol ligadoalipoproteínasdealtadensidad;IMC:índicedemasacorporal;LDL:colesterolligadoalipoproteínasdebajadensidad;PAD: presiónarterialdiastólica;PAS:presiónarterialsistólica;RCV:riesgocardiovascularD´Agostino;TG:triglicéridos.
Tabla3 Magnituddelefecto.Grupointervención
Variaciónmedia Desviaciónestándar Intervaloconfianzadel95% pa
HbA1c(%) 0,2 0,4 0,1a0,3 0,005 PAS(mmHg) 8,5 11,8 5,1a11,9 0,000 PAD(mmHg) 2,7 12,5 0,9a6,4 0,138 IMC 0,5 1,0 0,2a0,8 0,001 COL(mg/dl) 14,0 28,2 5,9a22,2 0,001 HDL(mg/dl) 2,1 5,8 3,8a0,4 0,015 LDL(mg/dl) 18,3 28,2 10,2a26,3 0,000 TG(mg/dl) 10,2 45,5 23,5a3,2 0,131 RCV(%) 6,7 7,7 4,5a8,9 0,000 ESA 4,7 5,7 6,3a3,0 0,000 GF(D) 3,9 10,2 0,9a6,8 0,011
COL:colesteroltotal;ESA:estadodesaludautopercibido;GF:gastofarmacéutico;HbA1c:hemoglobinaglucosilada;HDL:colesterol ligadoalipoproteínasdealtadensidad;IMC: índicedemasacorporal;LDL:colesterolligadoalipoproteínasdebajadensidad;TG: triglicéridos;RCV:riesgocardiovascularD´Agostino;PAS:presiónarterialsistólica;PAD:presiónarterialdiastólica.
aTesttdeStudent.
Porúltimo,concluimosse˜nalandoquelaparticipaciónde
pacientesde65 a80a˜nosenunprogramadeEFaeróbico
supervisado,defácilejecuciónybajaincidenciade compli-cacionespuedeserunaestrategiaefectivaparaelcontrol delaDM2,dadasuasociaciónalamejoradevariables inter-medias,comolaHbA1c,laPA,lacolesterolemiaoelRCV,y deotrasdeinterésparaelpacientecomoelESA,oparalos proveedoressanitarios,comoelGF.
Lo
conocido
sobre
el
tema
• El ejercicio físico es considerado unade las bases deltratamientodelospacientescondiabetes melli-tus tipo 2, pues mejora el control glucémico y se asociaaunadisminucióndelriesgodeenfermedad cardiovascular.
• Lamayoríadelosestudiospublicadosenestecampo estánrealizadosenpacientesmenoresde65a˜nos.
• Estosestudios evalúanintervencionesenlas quees necesarioelusodematerialomedicionespoco acce-siblesparalapoblaciónruraldenuestromedio.
Qué
aporta
este
estudio
• Elejerciciofísicoaeróbicosupervisadoendiabéticos mayores de65 a˜nos seasocia a unamejoría enla hemoglobinaglucosiladayel riesgocardiovascular. Además mejorael estadodesalud autopercibidoy disminuyeelgastofarmacéutico.
Financiación
Estudio becado por la Fundación para la Formación y la InvestigacióndelosProfesionales delaSaludde Extrema-dura(FundeSalud).
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Agradecimientos
A los ayuntamientos de Serrejón, Romangordo, Higera de AlbalatyTalayuela,porlacesióndesuspabellones munici-pales.
A los monitores de tiempo libre que han partici-pado desinteresadamente en este estudio, especialmente aRaquelYustinoyJorgeHernández.
AManuelÁngelGómezMarcos,porsuinestimableayuda paralarealizacióndeesteproyecto.
AFundeSaludyel ServicioExtreme˜nodeSalud, porsu financiación ycontribución ala investigaciónen Atención PrimariadeSalud.
Anexo
1.
Material
adicional
Sepuedeconsultarmaterialadicionalaesteartículoensu versiónelectrónicadisponibleendoi:10.1016/j.aprim.2015. 01.006
Bibliografía
1.SoriguerF,GodayA,Bosch-ComasA,BordiúE,Calle-PascualA, CarmenaR,etal.Prevalenceofdiabetesmellitusandimpaired glucoseregulationinSpain:[email protected]. 2012;55:88---93.
2.AmericanDiabetesAssociationStandardsofmedicalcarein dia-betes2013.DiabetesCare.2013;36Suppl1:S11.
3.PhielixE,MeexR,Moonen-KornipsE,HesselinkMK,Schrauwen P.Exercisetrainingincreasesmitochondrialcontentandexvivo mitochondrialfunctionsimilarlyinpatientswithtype2diabetes andincontrolindividuals.Diabetologia.2010;53:1714. 4.WinnickJJ,ShermanWM,HabashDL,StoutMB,FaillaML,Belury
MA,etal.Short-termaerobicexercisetraininginobesehumans withtype2diabetesmellitusimproveswhole-bodyinsulin sensi-tivitythroughgainsinperipheral,nothepaticinsulinsensitivity. JClinEndocrinolMetab.2008;93:771.
5.Kirwan JP, Solomon TP, Wojta DM, Staten MA, Holloszy JO. Effectsof7daysofexercisetrainingoninsulinsensitivityand responsivenessintype2diabetesmellitus.AmJPhysiol Endo-crinolMetab.2009;297:E151.
6.BouléNG,HaddadE,KennyGP,WellsGA,SigalRJ.Effectsof exerciseonglycemiccontrolandbodymassintype2 diabe-tesmellitus:Ameta-analysisofcontrolledclinicaltrials.JAMA. 2001;286:1218.
7.SnowlingNJ,HopkinsWG.Effectsofdifferentmodesofexercise trainingonglucosecontrolandriskfactorsfor complications intype 2 diabeticpatients:A meta-analysis. Diabetes Care. 2006;29:2518.
8.ChudykA, Petrella RJ.Effects of exercise oncardiovascular riskfactorsintype2diabetes:Ameta-analysis.DiabetesCare. 2011;34:1228.
9.Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitão CB, Zucatti AT, AzevedoMJ, et al. Physicalactivity advice only or structu-red exercise training and association with HbA1c levels in type2diabetes:Asystematicreviewandmeta-analysis.JAMA. 2011;305:1790.
10.Ariza CopadoC, Gavara Palomar V, Mu˜nozUre˜na A, Aguera MengualF,SotoMartínez M,Lorca Serralta JR.Mejoraen el control de los diabéticos tipo 2 tras una intervención con-junta:educacióndiabetológicayejerciciofísico.AtenPrimaria. 2011;43:398---406.
11.TenBrinkeR,DekkerN,deGroot M,IkkersheimD.Lowering HbA1c in type 2 diabetics results in reduced risk of coro-naryheartdiseaseandall-causemortality.PrimCareDiabetes. 2008;2:45---9.
12.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insu-lin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837---53.
13.ThomasDE,ElliottEJ,NaughtonGA.Exercisefortype2diabetes mellitus.CochraneDatabaseSystRev.2006;3:CD002968. 14.SluikD,BuijsseB,MuckelbauerR,KaaksR,TeucherB,
John-senNF,etal.Physicalactivityandmortalityinindividualswith diabetesmellitus:Aprospectivestudyandmeta-analysis.Arch InternMed.2012;172:1285.
15.SelvinE,Marinopoulos S,Berkenblit G, RamiT, BrancatiFL, PoweNR,et al. Meta-analysis: Glycosylated hemoglobinand cardiovasculardisease in diabetesmellitus. Ann Intern Med. 2004;141:421---31.
16.BuseJB,GinsbergHN,BakrisGL,ClarkNG,Costa F,EckelR, etal.Primarypreventionofcardiovasculardiseasesinpeople withdiabetesmellitus:Ascientificstatementfromthe Ameri-canHeartAssociationandtheAmericanDiabetesAssociation. Circulation.2007;115:114.
17.Hu FB, Stampfer MJ,Solomon C, Liu S, ColditzGA,Speizer FE,etal.Physicalactivityand riskforcardiovascular events indiabeticwomen.AnnInternMed.2001;134:96.
18.GreggEW,Gerzoff RB,CaspersenCJ, WilliamsonDF,Narayan KM.RelationshipofwalkingtomortalityamongUSadultswith diabetes.ArchInternMed.2003;163:1440.
19.TanasescuM,LeitzmannMF,RimmEB,HuFB.Physicalactivity inrelationtocardiovasculardiseaseandtotalmortalityamong menwithtype2diabetes.Circulation.2003;107:2435. 20.FolkinsCH,SimeWE.Physicalftnesstrainingandmentalhealth.
AmJPsychol.1981;36:373---89.
21.KatzmarzykPT,JanssenI.Theeconomiccostsassociatedwith physicalinactivityandobesityinCanada:Anupdate.CanJAppl Physiol.2004;29:90---115.
22.Grupo de trabajo de Diabetes y Ejercicio de la Sociedad Espa˜noladeDiabetes.Diabetesyejercicio.Barcelona: Edicio-nesMayoS.A;2006.
23.SigalRJ,KennyGP,BouléNG,WellsGA,Prud’hommeD,Fortier M,etal.Effectsofaerobictraining,resistancetraining,orboth
onglycemiccontrolintype2diabetes:Arandomizedtrial.Ann InternMed.2007;147:357.
24.Church TS, Blair SN,Cocreham S, Johannsen N, Johnson W, KramerK,etal.Effectsofaerobicandresistancetrainingon hemoglobinA1clevelsinpatientswithtype2diabetes:A ran-domizedcontrolledtrial.JAMA.2010;304:2253.
25.ColbergSR,SigalRJ,FernhallB,RegensteinerJG,BlissmerBJ, RubinRR,et al.Exercise andtype2 diabetes:theAmerican CollegeofSportsMedicineandtheAmericanDiabetes Associa-tion:Jointpositionstatement.DiabetesCare.2010;33:e147. 26.MittlemanMA,MaclureM,ToflerGH, SherwoodJB,Goldberg
RJ, Muller JE. Triggering of acute myocardial infarction by heavyphysicalexertion.Protectionagainsttriggeringby regu-larexertion.DeterminantsofMyocardialInfarctionOnsetStudy Investigators.NEnglJMed.1993;329:1677.
27.WillichSN,LewisM,LöwelH,ArntzHR,SchubertF,Schröder R.Physicalexertionasatriggerofacutemyocardialinfarction. TriggersandMechanismsofMyocardialInfarctionStudyGroup. NEnglJMed.1993;329:1684.
28.CurfmanGD.Isexercisebeneficialorhazardoustoyourheart? NEnglJMed.1993;329:1730.
29.TempleMY,Bar-OrO,RiddellMC.Thereliabilityand repeata-bilityofthebloodglucoseresponsetoprolonged exercisein adolescentboyswithIDDM.DiabetesCare.1995;18:326. 30.SchneiderSH,KhachadurianAK,AmorosaLF,ClemowL,
Ruder-manNB.Ten-yearexperiencewithanexercise-basedoutpatient life-stylemodification programinthe treatmentof diabetes mellitus.DiabetesCare.1992;15:1800.
31.Skarfors ET, Wegener TA, Lithell H, Selinus I. Physical trai-ningastreatmentfortype2(non-insulin-dependent)diabetes inelderlymen.Afeasibilitystudyover2years.Diabetologia. 1987;30:930.
32.LongBJ,Calfas KJ,WootenW, SallisJF, PatrickK,Goldstein M,etal.Amultisitefieldtestoftheacceptabilityofphysical activitycounseling inprimary care:ProjectPACE. AmJPrev Med.1996;12:73.
33.CalfasKJ,LongBJ,SallisJF,WootenWJ,PrattM,PatrickK.A controlledtrialofphysiciancounselingtopromotetheadoption ofphysicalactivity.PrevMed.1996;25:225.
34.NelsonKM,ReiberG,BoykoEJ,NHANESIII.Dietandexercise among adults withtype 2 diabetes: Findingsfrom thethird nationalhealthandnutritionexaminationsurvey(NHANESIII). DiabetesCare.2002;25:1722.
35.Ruiz-Ramos M,Escolar-Pujolar A, Mayoral-Sánchez E, Corral-SanLaureanoF,Fernández-FernándezI.Diabetesmellitusen Espa˜na:mortalidad,prevalencia,incidencia,costeseconómicos ydesigualdades.GacSanit.2006;20Suppl1:15---24.
36.D’AgostinoRB,VasanRS,PencinaMJ,WolfPA,CobainM, Mas-saro JM<ET/AL>|.General cardiovascular riskprofilefor use in primary care: The Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117:743---53.
37.UpToDateInternet.Cardiologycalculators[actualizado31Mar 31 2014; consultado 20 Abril 2014]. Disponible en: http:// www.uptodate.com/contents/table-of-contents/calculators/ cardiology-calculators
38.Rabin R, de Charro F. EQ-5D: A measure of health status from the EuroQol Group. Ann Med. 2001;33: 337---43.
39.WingRR,EpsteinLH,Paternostro-BaylesM,KristkaA,Nowalk MP,GoodingW. Exerciseinabehaviouralweightcontrol pro-grammeforobesepatientswithtype2(noninsulin-dependent) diabetes.Diabetologia.1988;31:902---9.
40.Raz I, Hauser E, Bursztyn M. Moderate exercise improves glucosemetabolisminuncontrolledelderlypatientswith non-insulin-dependent diabetes mellitus. Isr J Mel Sci. 1994;30: 766---70.
41.DunstanDW,PuddeyIB,BeilinLJ, BurkeV,MortonAR, Stan-tonKG.Effectsofashort-termcircuitweighttrainingprogram
on glycaemic control in NIDDM. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40:53---61.
42.BoudouP,deKervilerE,ErlichD,VexiauP,GautierJF.Exercise training-induced triglyceride lowering negatively correlates withDHEAlevelsinmenwithtype2diabetes.IntJObesRelat MetabDisord.2001;25:1108---12.
43.Maiorana A, O’Driscoll G, Goodman C, Taylor R, Green D. Combined aerobicand resistanceexercise improvesglycemic controlandfitnessintype2diabetes.DiabetesResClinPract. 2002;56:115---23.
44.Baldi JC, Snowling N. Resistance training improves glycae-mic controlinobese type2diabeticmen. IntJSportsMed. 2003;24:419---23.
45.KelleyGA,KelleyKS.Effectsofaerobicexerciseonlipidsand lipoproteinsinadultswithtype2diabetes:Ameta-analysisof
randomized-controlledtrials.PublicHealth.2007;121:643---55. Epub2007Jun1.
46.SwainDP,FranklinBA.Comparisionofcardioprotectivebenefits ofvigorous versusmoderateintensityaerobicexercise.AmJ Cardiol.2006;97:141---7.
47.TessierD,MénardJ,FülöpT,ArdilouzeJ,RoyM,DubucN,etal. Effectsofaerobicphysicalexerciseintheelderlywithtype2 diabetesmellitus.ArchGerontolGeriatr.2000;31:121---32. 48.GersteinHC,MillerME,ByingtonRP,GoffDCJr,BiggerJT,Buse
JB,etal.Effectsofintensiveglucoseloweringintype2 diabe-tes.NEnglJMed.2008;358:2545---59.
49.PatelA,MacMahonS,ChalmersJ,NealB,BillotL,Woodward M,etal.Intensivebloodglucosecontrolandvascular outco-mesinpatientswithtype2diabetes.NEnglJMed.2008;358: 2560---72.