Infusión epidural cervical para tratamiento del dolor por herpes zoster. Reporte de caso con revisión temática

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

Reporte

de

caso

Infusión

epidural

cervical

para

tratamiento

del

dolor

por

herpes

zoster.

Reporte

de

caso

con

revisión

temática

Roberto

Carlo

Rivera

Díaz

_y

_Mario

_Andrés

_Arcila

_Lotero

a_{Anestesiólogo,EspecialistaenDoloryCuidadosPaliativos,DocentedeAnestesiayDolor,UniversidadCES,Directormédico} InstitutoColombianodelDolor,Medellín,Colombia

b_{Anestesiólogo,MagísterenEpidemiología,DocentedeAnestesia,UniversidadCES,InstitutoColombianodelDolor,Medellín,Colombia}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Recibidoel15deagostode2012 Aceptadoel24demayode2013 On-lineel11deoctubrede2013 Palabrasclave: Herpeszoster Inyeccionesepidurales Dolorcrónico Neuralgiapostherpética Glucocorticoides

r

e

s

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m

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n

Introducción:Elherpeszosterescausadoporunareactivacióndelvirusdelavaricelazoster. Clínicamentelaenfermedadsemanifiestacondolorenlazonadeundermatomaasociado aunexantemavesicular.Lacomplicaciónmáscomúneslaneuralgiapostherpética,más frecuenteeneladultomayor.Eltratamientoestáenfocadoalcontroldelainfecciónaguda, alaliviodeldoloragudoyalaprevencióndeldolorcrónico.Eltratamientodeprimeralínea esfarmacológico,conantiviralesyanalgésicos;lasinyeccionesepiduraleshansidousadas conelfindeprevenirlaneuralgiaposherpética.

Objetivo:Elobjetivodelpresenteartículoespresentarunarevisióndelaliteratura apro-vechandoelreportedeuncasodeunpacientecondiagnósticodeherpeszosterquefue tratadoconinfusionesepiduralescervicalespor16días.

Materialesymétodos:SerealizóunabúsquedaenlabasededatosPubmed,queincluyó artículosdemetaanálisis,revisionessistemáticas,ensayosclínicos,revisionesnarrativasy seriesdecasos,entre1995y2012,paralarealizacióndeunarevisiónnarrativanosistemática yreportedeuncaso.

Resultados: Seseleccionaron31artículosparalarealizacióndelaactualizacióneneltema propuestoysedescribióelreportedelcaso.

Conclusiones:Elusodeinfusionesepiduralesenpacientesconherpeszosteresuna alterna-tivaeneltratamientodeldoloragudo:favorecenunamovilizaciónpasivadelaextremidad afectadaevitandolaatrofiade esta,ayudanaprevenirlaneuralgiaposherpética,están disponiblesennuestromedioytienenunabajaincidenciadecomplicaciones.

©2012SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.Todoslosderechosreservados.

∗ _{Autorparacorrespondencia:Carrera78B#51A25Medellín-Colombia.}

Correoselectrónicos:[email protected](R.C.RiveraDíaz),[email protected](M.A.ArcilaLotero).

0120-3347/$–seefrontmatter©2012SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

Cervical

epidural

infusion

for

the

treatment

of

herpes

zoster

pain.

Case

report

with

review

of

the

literature

Keywords: Herpeszoster Injections,Epidural Chronicpain Neuralgia,Postherpetic Glucocorticoids

a

b

s

t

r

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Introduction:Herpeszosteriscausedbyareactivationofthevaricellazostervirus.Clinically, thediseasemanifestswithpainintheareaofadermatomeassociatedwithvesicular exant-hema.Themostcommoncomplicationispost-herpeticneuralgia,morefrequentamong elderlypatients.Thetreatmentfocusesonthecontroloftheacuteinfection,reliefofacute pain,andpreventionofchronicpain.Firstlinetreatmentispharmacologicalusing anti-viral andanalgesicdrugs,andepiduralinjectionshavebeenusedforthepreventionof post-herpeticneuralgia.

Objective:Theobjectiveofthisarticleistopresentareviewoftheliteratureonthebasis ofacasereportofapatientdiagnosedwithherpeszosterwhowastreatedwithcervical epiduralinfusionsfor16days.

Materialsandmethods:SearchconductedinPUBMED,includingmeta-analyses,systematic reviews,clinicaltrials,narrativereviewsandcaseseriespublishedbetween1995and2012, inordertoperformanon-systematicnarrativereviewinreferencetoacasereport.

Results:Overall,31articleswereselectedforanupdateofthetopicproposed,andacase reportwasdescribed.

Conclusions:Theuseofepiduralinfusionsinpatientswithherpeszosterisatreatmentoption foracutepain;itfavorspassivemotionoftheaffectedlimbpreventingatrophy,helpsprevent post-herpeticneuralgia,isavailableinoursetting,andhasalowincidenceofcomplications. ©2012SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

Elherpeszoster(HZ)escausadoporunareactivacióndelvirus delavaricelazosterenneuronasdelgangliodelaraíz dor-sal.Clínicamentelaenfermedadsemanifiestapordolorenla

zonadeundermatoma,unilateralyasociadoaunexantema

cutáneovesicular.Eldolorquesepresentaposteriorala reso-lucióndeunainfecciónagudaporHZpuedesersevero,por estolacomplicaciónmáscomúnquesehavistoasociadacon

estapatología enpacientes inmunocompetentes esla

neu-ralgiaposherpética(NPH),quesepresentaposteriormenteal da ˜nonerviosocausadoporelHZ1_{.LaNPHesdefinidacomo}

lapersistenciadeldolorpormásde90díasdespuésdelinicio

delaerupciónherpética2_{ysehaconsideradounaincidencia}

queincrementadesdeel 10%enpersonasconHZdetodas

lasedades,hastael40%enpersonasde50a ˜nosomás,

apo-yandoasíalaedadcomoelprincipalfactorderiesgo3_.Otros

factoresderiesgoquesehanasociadoconlaNPHson:dolor

severoduranteelHZ,mayorseveridaddelexantemacutáneo,

mayorcompromisoneurológico eneldermatomaafectado,

unarespuestainmunemásseverayfactorespsicosociales4_.

Aunquesehanpropuestomúltiplesformasdeprevención

ytratamientoparalaNPH5_{,conelpasodelosa ˜nossehan}

sugeridonuevas técnicaspara disminuir eldolormediante

procedimientosintervencionistascomoelqueseplanteaen

elpresentereportedecaso:infusionesepidurales.

Métodos

y

materiales

Serealizó unarevisión narrativanosistemática basada en

una búsqueda de literatura en la base de datos PUBMED,

que incluyóartículosde metaanálisis,revisiones sistemáti-cas,ensayosclínicos,revisionesnarrativasyseriesdecasos, entre1995y2012,.Lostérminosdebúsqueda[MeSH]fueron:

«herpeszoster»,«postherpeticneuralgia»,«spinalinjections»,

«glucocorticoids»y«chronicpain».Comolímitedeidiomasolo seevaluaronartículospublicadoseninglésoespa ˜nol.

Resultados

Se obtuvieronuntotal de45.557artículos. Lacombinación de las5palabrasclavesnoarrojóningúnresultado. Se rea-lizólacombinaciónentreellasyseobtuvieron259artículos, deloscualessetuvieronencuenta31.Elrestose descarta-ronporestarenidiomasdiferentesalinglésoespa ˜nol,porno inclusióndetratamientoanalgésicointervencionista,porHZ enotrasregionesanatómicasyporartículosnodisponibles (fig.1).

Descripción

del

caso

Pacientedesexomasculinoconunaedadde76a ˜nos,quien consultóenunhospitaldecuartonivelenlaciudadde Mede-llíncondiagnósticodeHZenelmiembrosuperiorizquierdo, conalodiniaydolorurentecalificadoconunaintensidadde 10/10porescalavisualanalógica(EVA).Recibiótratamiento inicialconaciclovir3.200mgaldíadurante3días,oxicodona 10mgvía oralcada 12h ypregabalina75mgvía oral cada

noche,con pocamejoríaenel dolor, ypresentó uncuadro

de disfuncióncognitiva severaasociado alaterapia farma-cológica. Elmédicotratantele suspendió laoxicodonayla pregabalina,luegoleinicióparchesdelidocaínaal5%sobre

Artículos iniciales con cada palabra clave «Herpes zoster» (A): 3.897

«Postherpetic neuralgia» (B): 524 «Spinal Injections» (C): 7.528 «Glucocorticoids» (D): 32.023 «Chronic pain» (E): 1.585

Combinación de palabras clave con el operador booleano «AND»: A + B = 259 A + B + C = 1 A + B + C + D = 0 A + C = 23 A + C + D = 4 A + B + E = 1 A + C + E = 0

Artículos descartados por estar en idiomas diferentes al inglés o español, no inclusión de tratamiento analgésico intervencionista, herpes zoster en otras regiones anatómicas, y artículos no disponibles

Artículos considerados para la revisión Metanálisis: 0

Revisiones sistemáticas: 2 Ensayos clínicos: 5 Series de casos: 11 Revisiones narrativas: 13

Total: 31 artículos

Figura1–Flujogramadelabúsquedadeartículos. Fuente:autores.

lapielafectadaconlesionesvesiculares,ypresentóuna

res-puesta eritematosa severa que obligó a la suspensión del

parche. Posteriormentele prescribieronamitriptilina 25mg víaoralenlanocheytramadol6gotasvíaoralcada6h,sin mejoríaeneldolor,ypresentóunaconstipaciónseveraque requiriótratamientohospitalariocon2enemasy desimpacta-ciónmanual.Debidoalaseveridaddelossíntomas,lamala respuestaalmanejorealizadoyalosmúltiplesefectos adver-sos,sedecidióremitirloalInstitutoColombianodelDolor.El pacienteingresóeldía26desdelaaparicióndelasvesículasen lapiel,condolorintenso10/10,alodiniaenelmiembro supe-riorizquierdo,especialmenteenterritoriodeC5yC6,fuerza muscular3/5enlosmúsculosinervadosporeltroncosuperior delplexobraquializquierdo,hipoestesiaenpulgarizquierdoy procesodecicatrizaciónnormalenlapieldelbrazo,decaído, astenia,adinamia,con insomnioysue ˜no noreparador por sudolor.Conantecedentespatológicosimportantes:diabetes mellitus,hipotiroidismo,hipertensiónarterialyenfermedad coronariaconrevascularizaciónquirúrgicaconbypass.

Elgrupointerdisciplinariodeespecialistasdecidiórealizar el siguiente manejo intervencionista, con previo

consenti-miento informadofirmado por el paciente, que incluyó la

explicacióndetodoslosriesgosreportadosporesta interven-ción:

1. Esteroidesepidurales:bajamonitorizaciónbásica,sedación intravenosayanestesialocal,guiadoporfluoroscopia,en posicióndecúbitoprono,conagujaepidural,técnicade pér-didaderesistenciaconsoluciónsalina.Seubicóelespacio epiduralaniveldeC4C5(fig.2),seconfirmócon0,5mlde

mediodecontraste(omnipaque300mg/ml),seaplicaron

40mgdeacetatodemetilprednisolona+1mlde

levobupi-vacaínaal0,75%+2mldesoluciónsalinaal0,9%(SS0,9%)

(fig.3).

2. Analgesiaepiduralcontinua:posterioralaaplicacióndelos

esteroides, se realizó la inserción de un catéter

epidu-ral, sedejó 5cm en el interior del espacio, se tunelizó,

Figura2–Inyecciónepiduralcervicalenpronoguiadopor fluoroscopia.

Fuente:autores.

de epinefrina,la cualdescartó la ubicaciónintratecal o intravasculardelcatéter(fig.4).Luegoseinicióuna

infu-sióncontinuacon bombaelastoméricacon250mldeSS

0,9%+50mldelevobupivacaína al0,75%.Labomba que

seutilizóteníalaposibilidaddemanejar3infusionesfijas

diferentes:2,4y6ml/h.Sedecidióiniciarunainfusiónde

2ml/h.Undíadespuéseldolorfuecalificadoen5/10por

EVA.Seaumentólainfusióna4ml/hy,enperiodosde

cri-sis,a6ml/h.Durante2díasdelainfusiónseadicionaron

300␮gdeclonidinaalapreparaciónparapasara6␮g/h,y

Cervical epidural catheter

Roberto rivera

Pain clinic

Figura3–Catéterepiduralcervicalguiadoporfluoroscopia. SeobservalaagujaenC4-C5yelmediodecontrastecon unpatrónepiduraltípico.

Fuente:autores.

Figura4–Catéterepiduralcervicaltunelizado. Fuente:autores.

losúltimos2díasseadicionaron500mgdeketaminapara pasara10mg/h,porigualruta.Elpacientepermaneciócon lainfusiónepiduralpor16díasentotal. Todo eltiempo fueambulatorio,convisitasalaclínicacada2díasparala revisiónyelretanqueodelabombaelastomérica;durante

estetiemposu dolorfuecontrolado(EVA de0a 3/10)y

conpocosepisodiosdedolorde6/10conduraciónmenor

de30min.Nopresentó ningúngradodebloqueomotor,

niefectosadversosasociadosconlainfusiónepidural,e incluso pudo iniciar la rehabilitación física de la extre-midad.Mejorólacalidaddelsue ˜noynorequirióningún medicamentoporotrasvías(fig.5).Eldía16seretiróel

caté-tersinningunacomplicaciónycontinuótratamientocon

mediatabletadehidrocodona5mg/acetaminofén500mg

4vecesaldíavíaoralporotros15días.Enlaactualidadno

requiereningúnanalgésico,yconlaterapiafísica,iniciada

demaneratemprana,recuperótotalmentelafuerzayla

atrofia.

Discusión

con

revisión

temática

Lainfecciónporelvirusdelavaricelazosterproduce2tipos deenfermedades:lavaricela,desarrolladademaneramás fre-cuente enni ˜nosy cuyoprincipal síntomas esel prurito,y elHZenlapoblaciónadulta,coneldolorcomosuprincipal manifestaciónysecuela.Enlahistopatología,lapiel mues-tra unapérdidadelasfibras sensitivas,loque sugiereuna relaciónentrelamagnituddelda ˜noaxonalyeldesarrollode laenfermedad.Tambiénsehandescritolaatrofia multiseg-mentaldelastadorsalylapresenciadecambiossubclínicos enlainervación delapiel contralateral6_{. Laincidenciadel}

HZenlapoblacióngeneraltieneunarelacióndirectaconla

edad.Enmenoresde50a ˜nosesinfrecuente,contrarioaloque

sucedeenmayoresde80a ˜nos,enquienesesde10casospor

1.000pacientessanos5_{.Elfactorderiesgomásimportantedel}

pacientedelpresentecasofuelaedad(76a ˜nos),queademás

aumentaelriesgodesufrirNPH.LaincidenciadelaNPHen

mayoresde70a ˜nosesdel30al50%,porlotantosedebe

Figura5–Bombaelastoméricaparainfusiónepidural cervicalambulatoria.

Fuente:autores.

Másdel2%delospacientesconHZpersistenconNPHtras

5a ˜nosdeevolución1_.

ElHZ afectade manera significativala calidadde vida.

Unestudioprospectivoen261pacientesmayoresde50a ˜nos

condiagnóstico deHZde15días deevoluciónycon

segui-mientopor6mesesreportóalteracionesdelsue ˜noenel64%,

disminuciónde lacapacidad de disfrutar de la vida en el

58% y restricción en las actividades generales en el 53%2_.

Otrosestudios reportanque los pacientes con NPH sufren

másdefatigacrónica,pérdidadepeso,anorexiaydepresión

mayor8,9_.

ElmanejofarmacológicoinicialdelHZenelpacientefue

conaciclovir3.200mgaldía por3días,oxicodonay

prega-balina.Para el tratamiento antiviral, el usode valaciclovir

1.000mgcada 8hpor 7a 14días, comparado con aciclovir

800mg5vecesaldíapor7días,demostrómayorefectividad

entérminosdedisminucióndeldoloragudoycrónico.

Igua-lesresultadossehanencontradoconfamciclovir500mgcada

8hpor7días.Losantiviralesdebenseriniciadosdurantelas

primeras72hdeiniciadalaerupcióncutánea2,10_.Encuanto

almanejo del doloragudo durante el HZ, ningún

medica-mentohademostradosersuperioraotro.Paralaprevención

deldolorcrónico,losantidepresivosdualescomoladuloxetina

y lavenlafaxina, y otros medicamentos como la

gabapen-tina,losopioidesorales,eldextrometorfano,lacapsaicina,los

antivirales tópicos y los esteroides orales durante la fase

aguda,nohandemostradodisminuirlaincidenciadelaNPH.

Sinembargo,suusoestájustificadoparalaprevencióndela

sensibilizacióncentral.Elusodeparchesdelidocaínasobrela

piellesionadaporlaerupciónagudaestácontraindicado11_.

Enpacientesancianos,loscambiosenelmetabolismode

losfármacos,launiónaproteínas,ladistribuciónyla

depura-ciónpuedenresultarenunaumentodeefectosadversospor

opiáceos,incluyendolasalteracionescognitivas12_.

Losantidepresivostricíclicoshansidousadosen

pacien-tes conHZconel findeprevenirNPHoparaelmanejo de

estacomplicacióncuandosepresenta,yexistenestudiosque

reportaronbeneficioenambassituaciones13,14_.Sinembargo,

elusodeantidepresivostricíclicosnoestárecomendadoen

pacientesmayoresde65a ˜nosoconantecedentede

enferme-dadcardiacaporelriesgodedesencadenarunaarritmiafatal.

Porloanterior,laamitriptilinanoeraunaopciónadecuadaen

estepaciente15_.

El50% delospacientes presentanmalcontroldeldolor

coneltratamientoconvencional2_{,porloquesedebe}

conside-rarelmanejointervencionistaconlosbloqueosanalgésicos.

UnarevisiónsistemáticareportóunaevidenciagradoApara

losesteroidesepiduralesenlafaseagudadelHZ16_.Elesteroide

utilizadoenelpresentecasofueacetatodemetilprednisolona,

quecontiene40mgdeacetatodemetilprednisolona,

polieti-lenglicol3350,clorurodesodioyclorurodemiripirio.

Unestudiodecosto-efectividaddelusodeesteroides

epi-durales en pacientes mayores de 50a ˜nos con HZ, para la

prevención delaNPH,demostróqueladisminucióndelos

síntomasenpacientesquerecibieroninyecciónúnicade

este-roidesmásanestésicolocalfueigualalgrupocontrol17_.En

el presente reporte seutilizó unainfusióncontinua que,a

diferenciadelainyecciónúnica,sípuedetenerimpactoen

laevolucióndelaenfermedad.

Elusodeesteroidesporvía epiduralpermitelograruna

concentración mayor delmedicamento en el gangliode la

raízdorsalcomprometido,loquepermiteelusodedosismás

bajas.Sinembargo,puedenocasionarunaumentoenla

glu-cemia,especialmenteenlasprimeras2semanas,locualno

contraindicasuusoenpacientescondiabetesperosí

ame-ritaunasupervisiónmásestrictadelascifrasplasmáticasy

unajustedelaterapiafarmacológicaconinsulina,segúnel

caso18,19_{.Cuandoseutilizanesteroidesepiduralesde}

depó-sito,comoenelpresentereporte,laliteraturaconcluyeque

nohaydiferenciaenlamejoríadeldolorcondosisde40mg

comparado80mgde depomedrol,mientrasqueladosis de

80mgsígenera mayoraumento enlas cifrasde glucemia,

situaciónrelevanteespecialmenteenpacientescondiabetes

mellitus20_.

Lasinyeccionesepiduralesanivelcervical,cuandoson

rea-lizadasconunatécnicaaciegas,tienenunporcentajedefallo

reportadohastadel53%.Porlotanto,serecomiendalaguía

fluoroscópicaotomográfica21–23_.

Sehanpublicadomúltiplesreportesenlosqueseutilizaron

infusionescontinuascondiferentesmezclasde

medicamen-tos que incluyen ketamina y clonidina y en las que se

obtuvieron resultados satisfactorios. Elkersh et al.24

repor-taron el caso de una mujer de 73a ˜nos, con melanoma

metastásicoacerebro,conHZenterritoriodelaraízoftálmica

Recibiótratamientoconunainfusióncontinuadebupivacaína

más clonidina 5␮g/h por 2semanas, a travésde un

caté-terepiduraltorácico,conresolucióncasicompletadetodos

los síntomas. Kishimoto et al.25 _{reportaron un caso en el}

queutilizaronunainfusióncontinuaepiduraldeanestésico

local. Al igual que en el presente caso, adicionaron

keta-minaparacomplementarel tratamiento,ydespuésdeesto

desaparecieronlossíntomasneuropáticos,principalmentela

alodinia.

Elmismogrupopublicómásadelante4casosdepacientes

conHZenlosqueseadministróketaminaentre5mgy20mg

másanestésicolocalporvíaepiduralcontinua,con

excelen-tesresultados26_{.Unensayoclínicoaleatorizadodobleciego}

en56pacientesinmunocompetentesenlosquesecomparó

infusióncontinuade bupivacaína0,5%epiduralcontra

pla-cebo(soluciónsalina)demostróunamejoríadeldoloralos

29díascomparadoconelgrupocontrol,queobtuvolamejoría

alos40días.El10%delospacientesenelgrupode

interven-ciónpersistióconalodiniadespuésde30días,comparadocon

el37%enelgrupocontrol27_.

Lasinfusionesepiduralesporvariosdíashansido

cuestio-nadasporelriesgodeinfección,retenciónurinariaybloqueo

motor. Sin embargo, existen múltiples series donde se ha

usado esta técnica por periodos prolongados (entre 15 y

30días)conunaincidenciabajadeeventosinfecciosos.

Ade-más,sielcatéterepiduralesubicadoenelnivelmetamérico

ideal,sepuedelograrunbloqueosensitivoconunbajo

volu-mendeinfusión.Adicionalmente,conelusodeanestésicos

localesenconcentracionesanalgésicasseevitanel bloqueo

motorylaretenciónurinaria28_.

Otra de las complicaciones frecuentes del HZ, cuando

afectaalgunaextremidad,eslaatrofiayladisminuciónde

lafuerzadelosmúsculosdelmiotomacomprometido.Este

evento esmásfrecuenteenlapoblación mayor de60a ˜nos

yseobservadesdelafaseaguda.Larehabilitaciónfísicaen

muchoscasosesdifícilporeldolorasociadoconla

moviliza-ción,porlocualunaanalgesiaepiduralpuedefacilitar este

proceso29_.

ElHZcontinúasiendounaenfermedadprevalentedurante

laconsultaenlasclínicasdedolor,porloquedebehacerse

especialénfasisenlavacunaciónde lospacientes mayores

de60a ˜nos.Laprevenciónprimaria,enespeciallavacunación,

eslaestrategiamásefectivapara reducirlaincidenciayla

severidaddelHZ,comotambiénloesparaprevenirlaNPH

enpacientesmayores,segúnelShinglesStudyPrevention30_.La

vacunadisminuyeeldesarrollodelHZenun50%ylaNPHen

un67%enmayoresde60a ˜nos.Suaplicaciónessegura,aunque

sucostohallevadoasersubutilizada.EnCanadásoloel7%de

lapoblaciónsusceptibledeservacunadafueinmunizadaen

20083_.

LavacunadisponibleactualmenteesZosterVaccineLive;

contieneelvirusvaricelazosteratenuadoparauso

subcutá-neoenlaregiónsubdeltoideadelbrazo.Debeconservarsea

unatemperaturade –15◦C (5◦F).Sepuede administrarcon

otrasvacunas,incluyendolavacunadelainfluenza,perono

puedeaplicarseconcomitantementeconlavacunacontrael

neumococo,yaquecausaunadisminucióndelarespuesta

inmune.EstavacunafueaprobadaporlaFoodandDrug

Admi-nistration (FDA) para la prevenciónde HZ en individuosde

60a ˜nosomás.ElcostodelavacunaenEstadosUnidososcila

entre150a172dólares31_{.EnColombiafueAprobadaporel}

Invimaen2008paralaaplicaciónenpacientesmayoresde

50a ˜nos.

Conclusiones

ElHZylaconsiguienteNPHcontinúansiendoenfermedades

comunesenlapoblaciónmayorde60a ˜nos.Elescasousodela inmunizaciónconlavacunadisponiblelimitalaprevención primariapara suaparición.Laterapiaantiviral yelcontrol estrictodeldolorenlafaseagudasonfundamentalesparala prevencióndeldolorcrónico.Elusodeinfusionesepidurales

enelniveldeldermatomacomprometidoesunaalternativa

adecuadaquepermitecontrolareldolorenlafaseaguday administrarmedicamentoscomoesteroides,ketamina, cloni-dinayanestésicoslocalesqueayudanaprevenirlaaparición deNPH.Esimportanteconsiderarelusodeunaguía fluoroscó-picaparagarantizarunaadecuadaubicacióndelcatéterenel nivelyenelespacioepiduraldeseados.Además,laanalgesia epiduralpermiterealizarunaterapiafísicasindolor,evitando

laatrofiadelaextremidadcomprometida,complicaciónque

acompa ˜nafrecuentementeestaenfermedad.

Financiación

Lafinanciacióndeestetrabajoserealizóconrecursospropios yconlaasesoríadelaUniversidadCES.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclaranquenoexisteningúnconflictode intere-ses.

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