LANGLEY HEALTH SERVICES Fecha: / / INFORMACION DEL PACIENTE (Escribe en letras de molde) Apellido Nombre SI

Texto completo

(1)

Fecha:_____/_____/_____ INFORMACION DEL PACIENTE (Escribe en letras de molde) Apellido_________________________________________ Nombre ______________________________________ SI___________ Dirección de casa__________________________________Ciudad___________________Estado_______ Postal________________ Dirección de envio____________________________________Ciudad________________Estado_______ Postal________________

Teléfono de la casa (_____)_________________________# Tel. del trabajo (_____)______________________________________ Fecha de nacimiento _______________________#SS____________________________________Sexo (M)__________ (F)_______

Estado Civil: Soltero (_____) Casado (_____) Divorciado (_____) Otro (_____) Raza: Hispano/Latino (_____) Blanco (_____) Negro (_____) Otro (____)

Trabajador Agrícola: Si ___ No___ Migratorio: Si ___ No ___ Estacional: Si ___ No ___

Dueño de casa (_____) Alquila (_____) Comparte hogar/apartamento (_____) Refugio (_____)

CONFIDENCIAL PARA FINES DE CONCESIÓN DE INFORMACIÓN, POR FAVOR INDICAR QUE LA GAMA DE INGRESO TOTAL ESTA EN SU UNIDAD DE FAMILIA POR UN CIRCUITO DE LAS SIGUIENTES OPCIONES: Menos que $27,000 $27,001-$33,000 $33,001-$36,000 $36,001-$40,000 ENCIMA $40,000

¿Cuántas personas con este ingreso?____________

Nombre del Patrón: ______________________________________________# Tel. (_____)_______________________________ Direccion:__________________________________________________________________________________________________ Contacto de Emergencia:_________________________________________ # Tel. (_____)_________________________________

INFORMACION DE RESPONSABILIDAD

(Persona financieramente responsable de la cuenta del paciente) (Si igual que arriba, pase a la sección de información del seguro)

Apellido_____________________Nombre_______________________SI____ Fecha de nacimiento_________________________ Dirección de casa____________________________Ciudad_______________Estado_________Postal_______________________ Dirección de envio_______________________________________Ciudad_________________Estado_______Postal_____________ # Tel. de casa:(_ )____________________# Tel. del trabajo( _ )___________________#SS________-_______-_______

INFORMACION DE SEGURO COMPANIA DE SEGURO PRIMARIA:

Nombre de la compañía el seguro_____________________________________________________________________________ Dirección _________________________________________________________________#Tel. (_____)_____________________ Nombre del asegurado__________________________________________Fecha de nacimiento___________________________ # De Identificación__________________________ # De Grupo____________________ Patrón____________________________ Dirección de envio______________________________________Ciudad_________________Estado_________Postal___________ # Tel. de casa:( _ )__________________# Tel. del trabajo( _ )___________________#SS___________-________-____________ Relación del paciente al asegurado: Mismo __________ Esposo/a _________Nino/a ________ Otro_____

Compañía de seguro segundaria:

Nombre de la compañía de seguro_______________________________________________________________________

Direccion_____________________________________________________________# Tel. (_____)________________________ Nombre el asegurado_______________________________________Fecha de nacimiento_________________________________

# De Identificación_______________________ # De grupo__________________ Patrón_________________________

Dirección de envio__________________________________________Ciudad_______________Estado_______Postal___________ Tel. de casa:( _ )_____________________Tel. del trabajo( _ )____________________#SS___________-______-_________ Relación del paciente al asegurado: Mismo_________Esposo/a _______Nino/a _______ Otro _______

(2)

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1425 S. US Hwy 301 • Sumterville, FL 33585 7205 SE Maricamp Road • Ocala, FL 34472 352-793-5900 • 352-793-9558 Fax Toll Free 352-680-7000 • 352-687-3284 Fax

888-298-5510

Identification of Migrant and Seasonal

Farm-workers

In the past 2 years

A)

Has anyone in your family worked in agricultural labor?

_____ Yes

_____ No

B)

Has over half of your family wages (income) come from fieldwork?

_____ Yes _____ No

C)

Has anyone in your family moved from this area, in search of

fieldwork, to another county or state?

_____ Yes _____ No

D)

Has your family lived in this area and only worked during the

Harvest Season?

_____ Yes _____ No

_____________________________________

Patient/Parent/Guardian Signature

_____________________________________________________

Identificación Para Trabajadores De Agricultura

A)

Alguien de tu familia trabaja en Agricultura?

En Los Ultimos 2 Años

_____ Si _____ No

B)

Mas de la mitad de las ganancias de su familia vienen del trabajo

de Agricultura?

_____ Si _____ No

C)

Alguien de su familia se ha mudado de este lugar, para otro condado o estado?

____

Si

_____ No

D)

Su familia ha vivido en el mismo lugar y solamente ha trabajado durante la

epoca de recoger frutas y vegetales?

_____ Si _____ No

_____________________________________

Firma del Paciente/Padre’s/Guardian

A-36

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ACUERDO DEL PACIENTE/GARANTE

NOMBRE LEGAL

DEL PACIENTE:______________________________________________ ID # : __________________________________

I.

DIVULGAR INFORMACION: El centro medico de Familia puede divulgar todo el o cualquier parte del expediente del

paciente a cualquier persona o corporación que sean o puedan ser obligadas bajo contrato a LHS para todo o una parte

de las cargos de LHS, incluyendo pero no limitado al hospital o las empresas de servicios medicas, los portadores del

trabajador, la administración de veterano, bienestar o al patrón del paciente. La información se puede ceder a la persona

o a la organización que refiere al paciente a LHS.

II.

ASIGNACION DEL SEGURO MEDICO:

Yo, el suscriptor nombrado, autoriza por este medio el pago directo al

centro medico de Familia para los beneficios médicos, dentales y / o siquiátricas adjunto especificadas y de otra manera

pagadas a mi para sus servicios, según lo descrito pero no exceder el cobro razonable y acostumbrado para estos

servicios.

III.

ACUERDO FINANCIERO: El infrascrito acuerda, si firma como agente o como paciente, que en

consideración de los servicios que se rendirán al paciente, el será obligado por este medio individualmente

para pagar la cuenta del centro medico de Familia en acuerdo con las tarifas y los términos regulares de LHS.

También acuerda ser responsable por todos los costos contraídos en la colección de esta cuenta, incluyendo

pero no limitados a, de todos los honorarios del abogado y costos.

AVISO

: Cualquier persona que mal represente o falsifique la información esencial pedida por esta forma puede sobre la

convicción estar conforme a una multa y a un encarcelamiento bajo ley federal.

El infrascrito certifica que el/ella ha leído la información antedicha explicada y entiende completamente lo antes dicho y es el paciente o es autorizado por el paciente, como agente del paciente, para ejecutar lo antes dicho.

Fecha:

_____________________, 20_________ _____________________________________________________ Paciente

LHS Testigo

: _______________________________ _____________________________________________________ Representante del Paciente

SS#____________________________FDN_____________

LHS Testigo

: ________________________________ _____________________________________________________

Relación al Paciente ASIGNACION DE LOS BENIFICIOS DE MEDICARE:

CERTIFICACION DEL PACIENTE, AUTORIZACION PARA OPTENER INFORMACION Y FIRMA POR EL CURSO DE VIDA DE MEDICARE B

Certifico que la información dada por mi en solicitar el pago bajo el Titular XVIII del Acto del Seguro Social esta correcto.

Autorizo cualquier sostenedor de la información medica sobre mi para dar a la administración del Seguro Social o sus

intermediarios o portadores que cualquier información necesitada para esto o relacionada con un reclamo del Medicare. Pido

que los beneficios sean pagados y autorizo los pagos en mi nombre. Asigno los pagos para los servicios del medico o autorizo

tal medico u organización para presentar una factura al Medicare y pedir el pago del seguro medico al partido que acepte la

asignación. Permito una copia de esta autorización de ser utilizada en lugar de la original, mientras receba servicios en el Centro

Medico de Familia. Entiendo que soy responsable de mi cantidad del co-seguro en los servicios del Medicare. Entiendo que el

deducible de la parte B del Medicare no se aplica a los servicios del FQHC (Medicare), seré responsable del deducible de la

parte B.

He terminado una copia del cuestionario secundario del Pagador de Medicare (MSP)

_________________ ___________________________________________ __________________________________

Fecha

Firma Relación al Paciente

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PERMISO PARA EL TRATAMIENTE

Solicito voluntariamente la examinación y/o tratamiento para _____________________mi o

______ el niño/a menor, que su nombre es ________________________

(Escriba en letra de molde)

Por el personal en el Centro Medico de Familia.

La necesidad de la examinación y del tratamiento y la posibilidad de efectos secundarios,

serán explicadas por los empleados de LHS. Entiendo que no hay garantía o aseguramiento,

en cuanto a los resultados que puede ser obtenido, pero el cuidado prudente normal será

ejercitado por los empleados o LHS referente a mi diagnosis y tratamiento.

Autorizo LHS para dar mi información medica a mi compañía de seguros (compañías) con el

fin de pagar mi cuenta y la información medica, o dar a otro medico o hospital a quienes

puede ser referido.

Certifico que la información dada a LHS es la verdad, al mejor de mi conocimiento.

_______________________________________________________________________

Firma de Paciente Firma de padres o guarda del niño menor

O Mentalmente incompetente

Lazo de Paciente: ______________________________

Dirección, si con excepción del paciente:

___________________________________________

Testigo: ________________

Fecha:___________________

(Personal de LHS)

M-019(3) 06/15/99 Revised 11/12/12

(5)

LANGLEY HEALTH SERVICES

DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD

PRACTICAS DE PRIVACIDAD: ESTE NOTA DESCRIBE COMO LA

INFORMACIÓN MEDICA PUDIERA SER UTULIZADA Y DISPUESTA Y

COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A LA MISMA. POR FAVOR LEA

CON CUIDADO.

Tratamiento

es la prestación, coordinación y/o manejo de servicios relacionados con la salud

ofrecida por uno o más proveedores, incluyendo la coordinación y el manejo del cuidado de

salud de un proveedor con una tercera parte: consultas entre proveedores de salud relacionados a

un paciente; un referido de un paciente para cuidado de salud de un proveedor a otro.

Ejemplo:

Una copia de su resultado de laboratorio más reciente podría ser enviada al

especialista al cual e se le refirió.

Pagos

es el acto que conlleva a obtener un reembolso por la prestación de servicios de salud

bajo un plan médico; obtener o proveer reembolso por la prestación de servicios médicos; y la

determinación de elegibilidad o adjudicación y cobertura de reclamaciones; ajuste de riesgo;

cobro; manejo de reclamaciones; actividades de cobro; obtener pagos; procesamiento de datos

relacionados a los servicios de salud; revisión de servicios con respecto a las necesidades

medicas; cuidado apropiado; justificación de cargos; actividades de revisión de utilización; y

divulgación a las agencias crediticias en relación al cobro de reembolsos.

Ejemplo

:

Documentación de evidencia de su record podría ser enviada a su compañía de

seguros para corroborar un reclamo.

Operaciones del cuidado de salud

significa como se lleva a cabo cualquier actividad para

cubrir funciones, incluyendo: revisión de calidad de evaluación; revisión de habilidad y/o

calificaciones de los profesionales de la salud; conducir y/o procesar para la revisión medica,

servicios legales y funciones de auditoria, incluyendo fraude y detección de abusos y programas

de acuerdo

.

Ejemplo

:

Un asesor puede revisar si la documentación es apropiada en su record medico.

Usted tiene el derecho a:

Divulgación limitada a individuos que pueden estar envueltos en su cuidado o pagos

relacionados con su cuidado

Recibir comunicación confidencial

Inspección y protección de copia a su información de salud

Requerir una corrección a su record medico

Requerir una contabilidad de divulgaciones

Para mas información contacte al Oficial de Acuerdos de esta facilidad

.

______________________________________

__________________

Firma del Paciente/Familiar/Guardián Fecha

Firmando en el espacio indicado Yo reconozco que he recibido una copia de la Declaración de

Privacidad

A-26-2 03/18/03 Original to patient

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