Infección de piel y partes blandas
Propuesta de guía clínica
Dr. Juan González del Castillo.
Servicio de Urgencias.
22,1
32,3
14,7
11
19,9
Infecciones
URI
RESP
ORL
IPPB
Otras
Martinez M, González del Castillo J. Emergencias. 2013;25:368-78
Epidemiología de la infección
Infección de piel y partes blandas
Infecciones en el Servicio de Urgencias
No#necrosante#
Necrosante#
Pie#diabe/co#
81,5
11,8
3,7
Infección de piel y partes blandas
Infecciones en el Servicio de Urgencias
0
10
20
30
40
50
60
70
60,9
1,3
2,4
3,2
7,9
4,2
3,7
0
20
40
60
80
Vanco
Line
Tige
Tratamiento frente al SARM
Infecciones en el Servicio de Urgencias
ü
A total of 51 patients were included. The mean age was 69 (DE 19) years.
ü
Thirteen (25.5%) patients had 2 or more chronic diseases; 34 (66.7%) had one risk factor for multidrug-resistant organisms.
ü
Ten (19.6%) patients died by multi-resistant pathogens
à
The initial approach with empirical antibiotic treatment :
ü
Communitary microorganism 32 (63%)
ü
Multidrug- resisteant microorganism 18 (35%)
ü
Specific microoganism 1 (2%)
ü
47 (94%) blood cultures were obtained in ED.
ü
The cases of isolation microorganisms were 32(62.7%); 6 (11.8%) were multidrug –
resistant organisms.
ü
The antiobiotic was change in 22 patients (51%) during the hospitalization.
à
The reason to receive the empiric antibiotic in ED was the organic failure (p=0.032)
à
When the analysis is performed depending on the reasons for the modification of the empirical AB en planta, we have found a trent statistics to the reason
for change was the presence of a positive culture (p=0.078)
à
There was a trend toward statistical significance between death and multidrug-resistant organism (p=0.002) independently of organic dysfunction
Tratamiento antibiótico empírico en sepsis grave
Primarias no necrotizantes
Impétigo
Erisipela
Celulitis
Piomiositis
Primarias necrotizantes
Celulitis necrotizante
Fascitis necrotizante
Mionecrosis
Secundarias (a lesiones previas)
Mordeduras
Infección del sitio quirúrgico
Infección en el pie del diabético
Infección de la ulcera por presión
Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394
Son una serie de procesos de etiología compleja caracterizados por una
inflamación progresiva con necrosis de la piel, tejido celular subcutáneo,
fascia y ocasionalmente músculo.
GUÍA CLÍNICA
INFECCIONES DE LA PIEL Y
TEJIDOS BLANDOS.
Grupo de Trabajo IPB
Servicio de Urgencias Servicio de Microbiología
Servicio de HAD Servicio de Medicina Interna
Servicio de Cirugía Unidad de Pie Diabético Servicio de Cirugía Vascular
Unidad de Ulceras
2007
Antibióticos oralesAntibióticos intravenosos Infección pie diabético -
1ª elección
Infección Alternativa
Leve
Moderada- grave
Muy grave Imipe o merope iv Piper – tazo iv o + Linez iv/vo o glucop iv
Tigeciclina iv ± FQ iv/vo o amika iv Ertapenem iv
± Line iv/vo o glucop iv
Piper – tazo o amox – clav iv o
Cefa 3ª IV o FQ iv/vo + Metro iv/vo / clinda iv/vo
± Linezolid iv/vo o glucop iv
Levo / moxi vo Clindamicina vo Cotrimoxazol vo Amox-clav vo
Fiebre
Cuadro sistémico grave
> 2 criterios de SIRS ó sepsis grave ó shock séptico ó + Dolor intenso y/o Celulitis evidente Crepitación y/o Secreción Exploración de herida
Eritema y/o
dolor a la palpación Supuración espontánea PAAF* ± Exploración quirúrgica herida Pus o Gram + Desbridar
Cirugía con prótesis Afectación fascial Evisceración Inmunodepresión Desbridamiento + Ttº antibiótico - + -+ Antibiótico No AB - Buscar otro foco Postoperatorio Cloxacilina Cefazolina Clindamicina
Riesgo colonización por SARM
La infección compromete el resultado de la cirugía o la función del órgano Infección grave con compromiso vital
Linezolid Vancomicina Piperacilina-tazobactam Imipenem Meropenem Ertapenem Cefa 3ª o 4ª G + metronidazol ± Linezolid / glucopéptido
Cirugía limpia Cirugía contaminda
+ -
Infección Sitio Quirúrgico -
Impétigo Erisipela Celulitis
Gangrena Mordedura Pie diabético Piomiositis Celulitis necrotizante Fascitis necrosante
Criterios de ingreso
• Presencia de necrosis • Afectación sistémica
Criterios de ingreso en HAD
• Comorbilidad asociada • Fracaso al tratamiento oral
• Engloba todas aquellas infecciones que afectan a la piel, anejos cutáneos, tejido celular subcutáneo, lascias y músculos esqueléticos
Definición Clasificación Con necrosis Celulitis necrosante Fascitis necrosante Mionecrosis Secundarias Mordedura Herida quirúrgica Pie diabético Úlceras por presión
Piomiositis -Infección del músculo esquelético caracterizada por dolor, hinchazón e induración dolorosa de los músculos afectos S. aureus
Cloxacilina vo / iv Cefazolina iv Linezolid vo / iv1 Amox-clav vo / iv Vancomicina iv1 Teicoplanina iv / im1
Infec. Necrosantes 1aria -Procesos caracterizados por la inflamación progresiva con necrosis de la piel, tejido celular subcutáneo, fascias y en ocasiones, músculo
Peni + clinda Clindamicina
Gangr gaseosa Piper-tazo Imipenem Meropenem Ertapenem Cefa 3ª-4ª + metron ± Line / glucopép1 Aztreonam Cipro o levo Amikacina + Metronidazol ± Line / glucopép1 o Tigeciclina Celulitis necrosante Gang sinergista Meleney Fascitis necrosante Grang no clostridiana
(1) Riesgo colonización por SARM
Mordeduras - 1ª Elección Alternativa Antibiótico Amox - clav Amox – clav Ertapenem Cefa 3ª + metro Moxiflox Levo / cipro + Clinda / metro Oral IV
¿Profilaxis? = tétanos; rabia; VIH
1ª Elección Alternativa Infección
1ª Elección Alternativa
Infección Elección Alternativa
Úlcera por presión -
Etiología Comunitaria FQ + Metro / Clinda S. aureus Enterobact Anaerobio Hospital ó Tratº previo FQ + metro ± Linezolid o glucopéptido SARM BGN con BLEE P. aeruginosa Enterococo Anaerobios Piper –tazo o Carbapenem ± Linezolid o glucopéptido Amox - clav Ertapenem Cefa 3ª G + metro DIAGNÓSTICO CLÍNICO Necrosis Afección sistémica Comorbilidad Antibioticoterapia empírica oral Ambulatoria (1-2 semanas) Ingreso y antibioticoterapia empírica intravenosa (> 2 semanas) ± Tratamiento quirúrgico Gram Otras tinciones Cultivo (aerobio, anaerobio) Aislamiento Identificación Sensibilidad Antibioticoterapia específica Historia clínica Explor. complementarias ± Exploración quirúrgica Algoritmo diagnóstico terapéutico
48-72 h
+ -
MUESTRA LOCAL
HEMOCULTIVOS
Impétigo -Vesículas subcorneales con halo inflamatorio y ampollas de paredes finas que se trasforman en pústulas que confluyen y producen erosiones cutáneas con formación de costras
S. aureus S. pyogenes Forma bullosa Forma no bullosa 1ª Elección Alternativa Vía admon Tópica Oral Mupirocina Cloxacilina Cefalexina Amox-clav Clindamicina
Erisipela -celulitis superficial con afectación linfática prominente, tumefacción roja brillante, edematosa e indurada en la cara o en las extremidades con un borde sobreclevado y bien delimitado
S. pyogenes EBH grupos C o G 1ª Elección Alternativa Penicilina vo / iv Amoxicilina vo / iv Amox-clav vo / iv Clindamicina vo / iv
Celulitis –Inflamación de la piel que incluyen la grasa del tejido celular subcutáneo
EBH grupos A, B, C o G S. aureus 1ª Elección Alternativa Cloxacilina vo / iv Cefalexina vo Cefazolina iv Linezolid vo / iv Clindamicina vo / iv Levofloxacino vo / iv Moxifloxacino vo Vanco-teicoplanina iv Clindamicina iv Cotrimoxazol iv Situación Normal Riesgo colonización SARM Situación grave DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Impétigo Erisipela Celulitis Hidrosadenitis supurada Miositis Sin necrosis Primarias Etiología • S. aureus • S. pyogenes • Bacilos Gram (-) • Anaerobios • Muchas polimicrobianas
Factores de riesgo para SAMR
• Hospitalización prolongada reciente ( >14 días)
• Tratamiento antimicrobiano previo
• Procedimiento quirúrgico reciente
• Presencia de úlceras por presión
• Alto nivel de dependencia
• UDVP
Petición de Pruebas Complementarias
a) Sin necrosis. Sólo si existe afectación del estado general: • Hemograma, bioquímica, coagulación, PCR
b) Con necrosis:
• Hemograma, bioquímica, coagulación, PCR, gasometría venosa • Hemocultivos si existe fiebre
• Cultivos de la lesión
• Radiografía (25 % se observa gas) • TAC/RM (la más útil)
Signos de sospecha de necrosis
Ác. fusídico
Comunitaria
Hospital ó Tratº previo • Edema e induración más allá del área de eritema
• Flictenas o bullas sobre todo si el contenido es hemorrágico
• Crepitación o gas en la radiología
• Ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral
• Signos tardíos: anestesia local, equimosis, necrosis cutánea y alteraciones sistémicas
Diagnóstico
Perfil
bacteriano
Perfil del
paciente
Perfil
antibiótico
Gravedad
Consideraciones para la elección
del tratamiento antibiótico
Estratificación del riesgo
1.- Signos de sospecha de necrosis
1) Clínica:
- Dolor severo no explicable por la extensión - Bullas, áreas equimóticas o necrosis cutánea. - Crepitación o presencia radiológica de gas
- Edema a tensión sobrepasando la zona eritematosa - Anestesia cutánea
- Progresión rápida de la lesión - Sepsis grave o shock
2) Laboratorio: estratificación del riesgo (LRINEC)
Variable! Puntos! Proteína C Reactiva mg/L" < 150" ≥ 150! " 0" 4! Leucocitos por mm3" < 15.000" 15-25.000" > 25.000! " 0" 1" 2! Hemoglobina g/dL" 13,5" 11-13,5" < 11! " 0" 1" 2! Sodio mmol/L" ≥ 135" < 135! " 0" 2! Creatinina mg/dL" ≤ 1,6" > 1,6! " 0" 2! Glucosa mg/dL" ≤ 180" > 180! " 0" 1!
< 6 Riesgo bajo de fascitis necrotizante 6-7 Riesgo intermedio de fascitis necrotizante
≥ 8 Alta sospecha de fascitis necrotizante
Estratificación del riesgo
3.- Valorar estabilidad hemodinámica
Parámetros clínicos y analíticos estables (constantes vitales, estado general del
paciente, neutrofilia, PCR, procalcitonina).
Estratificación del riesgo
Comorbilidad! Puntos!
Infarto de miocardio! 1!
Insuficiencia cardiaca congestiva! 1!
Enfermedad vascular periférica (incluye aneurisma de aorta 6 cm)!
1!
Enfermedad cerebrovascular sin hemiplejia! 1!
Enfermedad cerebrovascular con hemiplejia! 2!
Demencia! 1!
EPOC! 1!
Enfermedad del tejido conectivo! 1!
Ulcus péptico! 1!
Hepatopatía leve (sin hipertensión portal, incluye hepatitis crónica)!
1!
Enfermedad hepática moderada o severa! 3!
Diabetes mellitus sin evidencia de afectación de órganos diana!
1!
Diabetes con afectación de órganos diana (retinopatía, nefropatía, etc)!
2!
Enfermedad renal moderada-severa! 2!
Tumor sin metástasis (excluir si > 5 años desde el diagnóstico)!
2!
Tumor sólido con metástasis! 6!
Linfoma! 2!
Leucemia (aguda o crónica)! 2!
SIDA con CD4 < 200! 6!
2.- Valoración comorbilidad
Perfil del
paciente
•
Moran GJ et al. Clin Infect Dis 2012; 54:1126
•
Francis JS, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:100
•
Hageman JC et al. Emerg Infect Dis 2006; 12:894
•
CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56:325
•
Kallen AJ, et al. Ann Emerg Med 2009; 53:358
•
Lobo LJ et al. Chest 2010; 138:130
•
Gillet Y, et al. Lancet 2002; 359:753
•
…
..
¿Quién tiene
Staphylococcus MR
?
Factores de riesgo de SAMR
Perfil bacteriano
0
10
20
30
40
50
2007
2008
2009
2010
SAMR
AB SAMR
¿Quién tiene
Staphylococcus MR
?
Evolución del aislamiento y la prescripción antibiótica
*
*
Perfil bacteriano
Variable
OR
IC 95%
P
Edad > 65 años
2,97
1,24-7,10
0,014
Dependencia funcional
2,41
1,02-5,69
0,045
EPOC
4,83
1,88-12,42
0,001
Antibiótico previo
4,94
2,27-10,76
< 0,001
Insuficiencia renal
2,34
0,96-5,68
0,061
Urinaria
5,98
1,65-21,69
0,007
Respiratoria
1,57
0,63-3,91
0,330
Dispositivos
0,27
0,48-1,52
0,138
Osteoarticulares
3,65
0,80-16,62
0,094
Otras
1,21
0,20-7,17
0,834
Partes blandas
Referencia
¿Quién tiene
Staphylococcus MR
?
Factores asociados al aislamiento de SAMR en Urgencias
González del Castillo J, Martín-Sánchez FJ, Candel FJ, Picazo J. Rev Esp Quimioter 2013; 26:337-345
PerfilGonzález del Castillo J, Martín-Sánchez FJ, Candel FJ, Picazo J. “MRSA infection in emergency departments”. EIMC. 2012; 30: 111-112.
¿Quién tiene
Staphylococcus MR
?
Factores asociados al aislamiento de SAMR en Urgencias
Perfil bacteriano
Variable
OR
IC 95%
P
Antibiótico previo
3,88
1,76-8,57
<0,001
Portador de catéter
6,28
1,64-24,07
0,007
Urinaria
0,24
0,04-1,33
0,104
Respiratoria
0,50
0,18-1,36
0,173
Dispositivos
4,46
0,83-23,91
0,081
Osteoarticulares
2,04
0,48-8,55
0,331
Otras
0,84
0,19-3,75
0,815
Partes blandas
Referencia
¿Quién tiene
Staphylococcus MR
?
Factores asociados a la prescripción de
antibiótico vs SAMR en Urgencias
González del Castillo J, Martín-Sánchez FJ, Candel FJ, Picazo J. Rev Esp Quimioter 2013; 26:337-345
Adecuación del tratamiento en 1 de cada 3 pacientes con SARM
Perfil bacteriano
Estratificación del riesgo
4.- Factores de riesgo para SAMR
•
Infección o colonización previa por SAMR
•
Hospitalización prolongada reciente ( >14 días)
•
Tratamiento antimicrobiano en los 3 meses previos
•
Procedente de centro sociosanitario en un área con
prevalencia >20% de SAMR
•
Ulceras de larga evolución o gran tamaño
•
Insuficiencia renal crónica en programa de diálisis
•
Procedimiento quirúrgico reciente
4.- Factores de riesgo para BLEE
•
Edad > de 65 años
•
Diabetes mellitus
•
Hospitalización reciente
•
Tratamiento antibiótico en los 2 meses previos
•
Infección previa por una enterobacteria con BLEE
•
Infecciones urinarias de repetición
Perfil bacteriano
Estratificación del riesgo
1.- Signos de sospecha de necrosis
1) Clínica:
- Dolor severo no explicable por la extensión - Bullas, áreas equimóticas o necrosis cutánea. - Crepitación o presencia radiológica de gas
- Edema a tensión sobrepasando la zona eritematosa - Anestesia cutánea
- Progresión rápida de la lesión - Sepsis grave o shock
2) Laboratorio: estratificación del riesgo (LRINEC)
Variable! Puntos! Proteína C Reactiva mg/L" < 150" ≥ 150! " 0" 4! Leucocitos por mm3" < 15.000" 15-25.000" > 25.000! " 0" 1" 2! Hemoglobina g/dL" 13,5" 11-13,5" < 11! " 0" 1" 2! Sodio mmol/L" ≥ 135" < 135! " 0" 2! Creatinina mg/dL" ≤ 1,6" > 1,6! " 0" 2! Glucosa mg/dL" ≤ 180" > 180! " 0" 1!
< 6 Riesgo bajo de fascitis necrotizante 6-7 Riesgo intermedio de fascitis necrotizante
≥ 8 Alta sospecha de fascitis necrotizante
Comorbilidad! Puntos!
Infarto de miocardio! 1!
Insuficiencia cardiaca congestiva! 1!
Enfermedad vascular periférica (incluye aneurisma de aorta 6 cm)!
1!
Enfermedad cerebrovascular sin hemiplejia! 1!
Enfermedad cerebrovascular con hemiplejia! 2!
Demencia! 1!
EPOC! 1!
Enfermedad del tejido conectivo! 1!
Ulcus péptico! 1!
Hepatopatía leve (sin hipertensión portal, incluye hepatitis crónica)!
1!
Enfermedad hepática moderada o severa! 3!
Diabetes mellitus sin evidencia de afectación de órganos diana!
1!
Diabetes con afectación de órganos diana (retinopatía, nefropatía, etc)!
2!
Enfermedad renal moderada-severa! 2!
Tumor sin metástasis (excluir si > 5 años desde el diagnóstico)!
2!
Tumor sólido con metástasis! 6!
Linfoma! 2!
Leucemia (aguda o crónica)! 2!
SIDA con CD4 < 200! 6!
2.- Valoración comorbilidad 3.- Valorar estabilidad hemodinámica
Parámetros clínicos y analíticos estables (constantes vitales, estado general del paciente, neutrofilia, PCR, procalcitonina).
4.- Factores de riesgo para SAMR
• Infección o colonización previa por SAMR
• Hospitalización prolongada reciente ( >14 días)
• Tratamiento antimicrobiano en los 3 meses previos
• Procedente de centro sociosanitario en un área con prevalencia >20% de SAMR
• Ulceras de larga evolución o gran tamaño
• Insuficiencia renal crónica en programa de diálisis
• Procedimiento quirúrgico reciente
4.- Factores de riesgo para BLEE
• Edad > de 65 años • Diabetes mellitus • Hospitalización reciente
• Tratamiento antibiótico en los 2 meses previos • Infección previa por una enterobacteria con BLEE • Infecciones urinarias de repetición
CON NECROSIS
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6-8 h iv o meropenem 1g/8 h iv + daptomicina 6-10 mg/kg/24 h
iv ± clindamicina 600 mg/6 h iv
O
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6-8 h iv o meropenem 1g/8 h iv + linezolid 600 mg/12 h iv
O
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6-8 h iv o meropenem 1g/8 h iv + vancomicina 15-20 mg/kg/8-12
h iv + clindamicina 600 mg/6 h iv
+
Soporte hemodinámico
+
SIN COMORBILIDAD
(Charlson < 3)
CON COMORBILIDAD
(Charlson
≥
3)
Sin factores riesgo
SAMR
Daptomicina 6-10 mg/kg/24h iv
(de elección si inestabilidad hemodinámica,
dispositivo intravascular o inmunodeprimido)
o Linezolid 600mg cada 12h vo o iv Amoxicilina-clavulánico (2g/ 125mg)/12h vo o Clindamicina 600mg cada 8h vo Ceftriaxona 2 g/24 h iv* o cefotaxima 1 g/6-8 h iv* + Daptomicina 6-10 mg/kg/24h iv
(de elección si inestabilidad hemodinámica,
dispositivo intravascular o inmunodeprimido)
o Linezolid 600 mg cada 12h iv o Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h iv Amoxicilina-clavulánico (2g/125mg)/12h vo* o Levofloxacino 500 mg/24 h iv/vo* o Moxifloxacino 400 mg/24 h iv/vo* o
Cloxacilina 1 g cada 4-6 h iv* ±
Daptomicina 6-10 mg/kg/24 h iv
(si inestabilidad hemodinámica, dispositivo
intravascular o inmunodeprimido)
Con factores riesgo
SAMR
Sin factores riesgo
SAMR
Con factores riesgo
SAMR
* Ertapenem 1g/24h si hay factores de riesgo de BLEE
SIN NECROSIS
SIN COMORBILIDAD (Charlson
≤
3)
Sin factores
riesgo SAMR
Factores
riesgo SAMR
Factores riesgo
SAMR
Sin factores
riesgo SAMR
CON COMORBILIDAD (Charlson
≥
3)
Daptomicina 6-10 mg/kg/24 h iv (de elección si inestabilidad
hemodinámica, dispositivo intravascular o inmunodeprimido) o Ceftarolina 600 mg/12 h iv o Linezolid 600 mg cada 12 h vo o iv Amoxicilina-clavulánico (2 g/125 mg)/12 h vo o Clindamicina 600 mg cada 8 h vo o Levofloxacino 500 mg/24 h vo o Moxifloxacino 400 mg/24 h vo Ceftriaxona 2 g/24 h iv o Cefotaxima 1 g/6-8 h iv + Daptomicina 6-10 mg/kg/24 h iv (de elección si inestabilidad
hemodinámica, dispositivo intravascular o inmunodeprimido) o Ceftarolina 600 mg/12 h iv o Linezolid 600 mg cada 12 h iv o Vancomicina 15-20 mg/kg/ 8-12 h iv Amoxicilina-clav (2 g/125 mg/ 12 h vo o 2g/6-8 h iv)* o Levofloxacino 500 mg/24 h iv/vo* o Moxifloxacino 400 mg/24 h iv/vo* o Cloxacilina 1 g cada 4-6 h iv* ± Daptomicina 6-10 mg/kg/24 h iv
(si inestabilidad hemodinámica, dispositivo intravascular o
inmunodeprimido)
o
Ceftarolina 600 mg/12 h iv
TRATAMIENTO
Severidad infección Primera elección Alternativa
Infección leve
(celulitis de menos de 2 cm de extensión
y las úlceras superficiales)
Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 horas vo
Clindamicina 300 mg cada 8 horas vo
Levofloxacino 500 mg cada 12-24 h vo
Moxifloxacino 400 mg cada 24 h vo
Infección moderada
(celulitis extensa y úlceras profundas. Osteomielitis frecuente)
Ertapenem 1g cada 24 h iv
+/- (1)
Daptomicina 6-10 mg/kg /24 h iv (2) o Linezolid 600 mg cada 12 horas (iv o vo)
o glucopéptido
Amoxicilina-clavulánico (2 g/125 mg)/ 6-8 h iv o cefalosporina 3ª generación iv + metronidazol iv o
fluoroquinolona iv + metronidazol iv o piper-tazo (4/0,5
g cada 6-8 h iv) (3) o Imipenem o Meropenem (3) +/- (1) daptomicina 6-10 mg /Kg/24 h iv (2) o Linezolid 600 mg cada 12 horas (iv) o glucopéptido iv Infección grave
(amenazan la vida del paciente, celulitis masiva, abscesos profundos, fascitis necrosante y mionecrosis. Se asocian a afección sistémica e inestabilidad metabólica) Meropenem 0,5-1 g cada 6-8 h iv o Imipenem 0,5-1 g cada 6-8 h o Pipertazobactam 4/0,5 g cada 6-8 h iv + Daptomicina 6-10mg /Kg/24 h iv (2) o linezolid 600 mg cada 12 horas o
glucopéptido iv
Tigeciclina 50 mg cada 12 h iv (1° dosis 100 mg iv)
+
Fluoroquinolona iv o amikacina iv
(1) Si sospecha de SAMR; (2) De elección si inestabilidad hemodinámica, portador de dispositivo intravascular o inmunodeprimido; (3) Si sospecha de pseudomonas spp (inestabilidad hemodinámica, úlceras de evolución crónica o tratamiento antibiótico previo)
PIE DIABÉTICO/ÚLCERA POR PRESIÓN
*Ertapenem 1g/24h si hay 2 factores de riesgo de BLEE, 3 si incluye la edad
