«Second look» en el tratamiento endoscópico de hemorragia digestiva

ENDOSCOPIA

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ARTÍCULO

ORIGINAL

«

Second

look

»

en

el

tratamiento

endoscópico

de

hemorragia

digestiva

Esteban

González

D.

_,

_Tomás

_{Navarro-Rodriguez}

_y

_Horacio

_González

_A.

a_{DepartamentodeGastroenterologíaClínica,HospitaldasClínicas,FacultaddeMedicinadelaUniversidaddeSãoPaulo}

(FMUSP),SãoPaulo,Brasil

b_{DepartamentodeGastroenterologíaClínica,HospitalVicenteCorralMoscoso,FacultaddeMedicinadelaUniversidadde}

Cuenca,Cuenca,Ecuador

Recibidoel25denoviembrede2013;aceptadoel5defebrerode2014 DisponibleenInternetel28demayode2014

PALABRASCLAVE Hemorragiadigestiva alta; LesióndeDieulafoy; Tratamiento; Endoscopia; Esclerosante Resumen

Introducción:Separtedela faltadeunarecomendaciónformaldeunatécnicaendoscópica concretaparaeltratamientodelahemorragiadigestivaporlesióndeDieulafoy.

Objetivo:Evaluarlaeficaciaeimpactoenelpronósticodelaterapiaendoscópicadeinyección (adrenalina/polidocanol)aplicadaen2tiempos(«secondlook»)enlahemorragiadigestivapor lesióndeDieulafoy.

Métodos: Estudioprospectivo,realizadoenelhospitalregional«VicenteCorralMoscoso»de la Universidad deCuenca.Dieciocho pacientescondiagnóstico dehemorragia digestivapor lesióndeDieulafoyfueronseparadosen2grupos:grupoA,9pacientes,loscualesrecibieron unasolaterapiaendoscópicadeinyecciónabasedeadrenalinamáspolidocanol;ygrupoB,9 pacientes,querecibieronelmismotratamientoenprimerainstanciayposteriormentefueron sometidoanuevasesión7díasdespués.Seanalizaronycompararonlascaracterísticasclínicas, endoscópicasylosresultadosdelaboratorio,conunseguimientodurante6meses.

Resultados: TantoenelgrupoAcomoenelBselogróel100%dehemostasiaprimaria.Enel grupoAun22%(2/9)presentóresangrado;enelgrupoB,el100%(9/9)delospacientesno presentónuevosepisodiosdehemorragiadigestiva.Enambosgruposnohubocomplicaciones secundariasalprocedimientoendoscópicorealizado.

∗_{Autorparacorrespondencia:ResidentedeGastroenterología.DepartamentodeGastroenterologíaClínicadelHospitalDasClinicasdela} FacultaddeMedicinadelaUniversidaddeSaoPaulo.Av.Dr.EnéasdeCarvalhoAguiar,255CerqueiraCésar05403-000.Novenopiso.São Paulo---Brasil.Tel.:éfono:+(11)964380815.

Correoelectrónico:esteban.gonzalez@hc.fm.usp.br(E.GonzálezD.).

http://dx.doi.org/10.1016/j.endomx.2014.02.001

0188-9893/© 2013 Asociación Mexicana de EndoscopiaGastrointestinal. Publicado por Masson DoymaMéxico S.A.Todos los derechos reservados.

Conclusiones:El tratamiento endoscópicode inyecciónde solución a basede vasoconstric-toryesclerosantees100%eficazparaconseguirhemostasiaprimaria.Unaúnicaintervención tieneun22%deresangrado.Laaplicaciónde«secondlook»connuevaterapiadeinyeccióna basedevasoconstrictoryesclerosantees100%eficazparaprevenirresangradossinpresentar complicacionessecundariasaltratamiento.

© 2013 Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Publicado por Masson Doyma MéxicoS.A.Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS Upper gastrointestinal bleeding; Dieulafoy’slesion; Treatment; Endoscopy; Sclerosing

‘‘Secondlook’’inendoscopictreatmentofuppergastrointestinalbleeding

Abstract

Introduction:Basedonthelackofaformalrecommendationofaparticularendoscopic tech-niqueforthetreatmentofgastrointestinalbleedingforDieulafoy’slesion.

Objective: Toevaluatetheeffectivenessandtheimpactontheprognosisofendoscopic injec-tion therapy (adrenalin/polidocanol) applied two times («second look») in gastrointestinal bleedingforDieulafoy’slesion.

Methods:Prospectivestudies,conductedattheregionalhospital«VicenteCorralMoscoso» Uni-versityofCuenca.EighteenpatientsdiagnosedwithgastrointestinalbleedingfromDieulafoy’s lesion,wereseparatedinto2groups:GroupAwith9patients,whoreceivedasingleendoscopic injectiontherapywithadrenalineandpolidocanol.AndgroupBwith9patients,whoreceived thesametreatment,inthefirstinstance,andweresubsequentlysubjectedtonewsession7 days later.We analyzedandcompared theclinical,endoscopicandlaboratory results,with follow-upfor6months.

Results:In bothgroupsisachieving100%ofprimaryhemostasis.In GroupAre-bleedingwas present in22%(2/9) andinGroup B 100%(9/9)ofpat patientshad nofurther episodesof gastrointestinalbleeding.Inbothgroupstherewerenocomplicationssecondarytoendoscopic procedureperformed.

Conclusions: Endoscopicinjectiontreatmentwithasolutionofasclerosingandvasoconstrictor is100%effectiveforprimaryhemostasis.Asingleinterventionhasa22%rateofre-bleeding. Applyinga«secondlook»withnewinjectiontherapybasedonavasoconstrictorandasclerosing is100%effectiveinpreventingre-bleedingwithoutadversesideeffects.

©2013AsociaciónMexicanadeEndoscopiaGastrointestinal.PublishedbyMassonDoymaMéxico S.A.Allrightsreserved.

Introducción

La lesión de Dieulafoy es una lesión arterial asociada a hemorragia digestivamasiva, la cualfue descrita por pri-mera vez por Gallard en 1884 y más tarde parcialmente caracterizada porelcirujanofrancés GeorgeDieulafoyen 1896, inicialmente denominada «exulceratio simplex»1,2_. Actualmente es considerada una malformación vascular, conocida como «lesión de Dieulafoy», responsable del6% de las hemorragias digestivas altas no varicosas3,4 _{y del} 1-2% de todas las hemorragias digestivas5,6_{. Usualmente} dichas hemorragias son descritas en el estómago, pero puedenpresentarseentodoeltractogastrointestinal inclu-yendo esófago7,8_{, duodeno}9_{, intestino delgado}10_{, colon}11_, recto12_,ano13 _{yfueradeltractogastrointestinal,comoen} elpulmón14_.

EltratamientodelalesióndeDieulafoynoseha estanda-rizadoynohayconsensoconrelaciónalaterapia2_.Existen principalmenterelatosdecasosyvariasseriesque descri-benelpapeldeltratamientoendoscópico,lamayorpartede

ellosdescriptivosyretrospectivos,probablementedebidoa labajaincidencia2_.

El objetivo general del presente trabajo prospectivo esdeterminar laimportanciadeltratamientoendoscópico de la hemorragia digestiva alta por lesión de Dieulafoy mediante escleroterapia con adrenalina más polidocanol aplicadaen2tiempos(«secondlook»’).

Materiales

y

métodos

Estudio prospectivo, realizado en el hospital regional Vicente Corral Moscoso» de la Universidad Estatal de Cuenca-Ecuador,enunperiodode6 a˜nos.Elprotocolose llevóacaboconlaanuenciadelConsejoCientíficodel Hos-pital,yenningúncasoserevelólaidentidaddelospacientes incluidosenelestudio.Fueronanalizados18pacientescon eldiagnósticodehemorragiadigestivaporlesión de Dieu-lafoy(HDLD),separándolosaleatoriamente(segúnelorden deinclusiónde lospacientes,esto es,el primer paciente fueincluidoenelgrupoA(G-A)yelsegundoenelgrupoB

Figura1 LesióndeDieulafoy:sangradoactivobabeante(IB),sometidaamétododeinyección.

(G-B),yasísucesivamente).Fueronincluidos9pacientesen elG-A(unaúnicasesióndeescleroterapia)y9enelG-B(2 sesionesdeescleroterapia).

Todos los pacientes acudieron con cuadro activo de hemorragia digestiva, manifestado por hematemesis y/o melena, en algunos de los casos con descompensación hemodinámica importante. Ninguno de estos pacientes presentaba síntomas dispépticos previos al cuadro de hemorragia digestiva, ni antecedentes de enfermedad úlcero-péptica.Seleshizoestudio endoscópicodentrode lasprimeras24hposterioresaliniciodelossíntomas,siendo realizadosporunsolooperador,requiriéndoseunpromedio de1.5endoscopiasparaestablecereldiagnosticoetiológico. Eldiagnósticoserealizóendoscópicamentecumpliendo unodelossiguientescriterios:a)sangradoachorrooflujo micropulsátilatravésdeundefectomucosomínimo,menor de3mm; b) visualizacióndeun vasoque protruye,con o sinsignosdesangradoactivo,dentrodeundefectomucoso mínimoconmucosa normalalrededor, yc)coágulofresco adheridootapóndefibrinaatravésdeunpuntoestrecho deinserciónsobreundefectomucosomínimoomucosacon apariencianormal.

Inmediatamente después de establecido el diagnóstico endoscópico de HDLD, se procedió a realizar terapia de inyección, para lo cual se utilizó una dilución a base de soluciónsalinahipertónicaconadrenalinaal1:10,000más polidocanolal3%,inyectandounacantidadde5-10cc.ElG-A fuesometidoaunaúnicasesióndeescleroterapia,mientras queel G-Brecibióunanuevasesión7díasdespués,conla inyecciónde lamisma solución,en el mismositio de ori-gen del sangradoprevio (figs.1 y 2). Todoslospacientes fueronseguidosambulatoriamente, manteniendocontacto telefónicoparaseguirlaevoluciónycontrolesporconsulta

externaconelserviciodegastroenterologíaclínicaalos15 días,unmes,3y6meses.

Resultados

Seincluyeron18pacientes,deloscuales13(72%)fuerondel sexomasculino:G-Acon8hombresyunamujer,G-Bcon5 hombres y4mujeres.Laedad mediadelosenfermosfue de63.83a˜noscon unrangoentre21-88.Cuatropacientes (22%)(G-A:3yG-B:1)tuvieronedadescomprendidasentre los20ylos50a˜nos,5(27%)(G-A:3yG-B:2)entrelos50y 70a˜nos,y9(50%)(G-A:3yG-B:6)fueronpersonasmayores de70a˜nos.ElG-Bpresentóunamediadeedad mayor(71 a˜nos)queladelG-A(56.6a˜nos).

Con respecto a las comorbilidades, encontramos que varios pacientes tenían los siguientes antecedentes pato-lógicos importantes: 4 (22%) abuso de alcohol, uno (5%) nefropatíadiabética,uno(5%)cirugíapreviacon gastrecto-míasubtotalygastroenteroanastomosis,uno(5%)cursando postoperatorioinmediatodecolecistectomíalaparoscópica y6 (33%) antecedentes dehaber presentado episodios de sangradosdigestivos.

Elcuadro clínico deestos enfermos secaracterizó por ausenciadesintomatologíapreviaalsangrado,sinembargo, la instauración del cuadro fue súbita y su modo de pre-sentación fue con melenas en 18 (100%) de los casos y hematemesis en 12 (72%). Enla evaluación inicial de los enfermos seencontró datosde descompensación hemodi-námicaen12(66%)delospacientesconunahemoglobina media de 8.5g. El análisis de laboratorio mostró hemo-globina entre 4 y 6g en 2 (11%) de los pacientes, entre 6 y 8g en 5 (27.7%), entre 8 y 10g en otros 5 (27.7%) y

Figura3 Evaluacióninicial dela hemoglobina en todoslos pacientesdeambosgrupos(AyB).

GrupoA:unaúnicasesióndeescleroterapia. GrupoB:2sesionesdeescleroterapia.

valoressuperiores a10g en6(33%).Enel G-A se eviden-cióunahemoglobinamediade8.9gmientrasqueenelG-B fuede8.1g.En4 (22%)(G-A: 1yG-B:3) deloscasos se requirióingresoenunidaddecuidadosintensivosy10(55%) (G-A:3yG-B:7)delosenfermos recibierontransfusiones depaquetesglobulares(fig.3).

Del total de pacientes estudiados, el promedio de internaciónhospitalaria fuede5 días,sin diferencias sig-nificativasentrelos2grupos.

Con fines descriptivos se utilizó la clasificación de Forrest, que fue ideada originalmente para clasificar la hemorragiadigestivaporúlcerapéptica,paradescribirlos hallados endoscópicos, siendo estos, Forrest la (sangrado activoa chorro, pulsátil) en3 (16%) (G-A: 1y G-B:2) de lospacientes.Forrestlb,esdecir,sangradobabeante,en7 (38%)(G-A:3yG-B:4).Forrestlla(vasovisiblenosangrante) en5(27%)(G-A:3yG-B:2).enuno(5.5%)(G-A:1yGB:0) tipoiib(coáguloadherido)yen2(11%)(G-A:1yG-B:1)casos fuetipoiii(tapóndefibrina).Entiéndasequeenlalesiónde Dieulafoynoexisteulceraciónyennuestroscasoslo visua-lizadofueronlevesdepresionesdelamucosacontapónde fibrina(fig.4).Encuantoalalocalización delas lesiones, encontramos que hubo 9(50%) casosen fondo gástrico, 7

Figura4 ClasificacióndelospacientesdelgrupoAyGrupoB segúnlaclasificacióndeForrest.

GrupoA:unaúnicasesióndeescleroterapia;GrupoB:dos sesio-nesde escleroterapia; Forrestla: sangradoactivoenchorro, pulsátil;Forrestlb:sangradobabeante;Forrestlla:vasovisible nosangrante;Forrest llb:coáguloadherido;Forrestlll:tapón defibrina.

(39%)enelantro,uno(5.5%)enelcuerpoyuno(5.5%)en yeyunosobre la vertienteintestinal de paciente con gas-trectomíasubtotal.TantoenelG-AcomoenelG-Bselogró obtenerhemostasiaprimariaenel100%delospacientes.El resangradofuedefinidoconlaevaluación clínica,estoes, hipotensión,taquicardia yrelatode melenasy/o hemate-mesis,así como laevidencia endoscópicade sangradode la misma lesión previamente tratada. En el G-A que fue sometidoaunaúnicaintervenciónendoscópicasepresentó resangradoen2(22%)delospacientes,enunpromediode 20 días postescleroterapia, en unperiodo de 6 meses de seguimiento.MientrasqueenelGrupoB,duranteelmismo periododeobservación,enningunodelos9(100%)pacientes seevidenciaron nuevosepisodiosdehemorragia digestiva. Enninguno delos2grupos sepresentaroncomplicaciones secundariasalprocedimientoendoscópicorealizado.Todos lospacientesdeambosgruposcompletaronelseguimiento durantelosmesesdeestudio.

Discusión

LaHDLDesunacausainusualdehemorragia gastrointesti-nal,sinembargoalgunosautoreslaconsideranunaentidad subdiagnosticada7,15_{.La lesión de Dieulafoy es una forma} rara de malformación vascular congénita, en la que el diámetrodeunodelosvasosarterialesdelascapasmás pro-fundasdeltracto digestivo(que normalmente disminuyen gradualmentesu diámetrode0.12mm a0.2mmmientras viajanhacialamucosa)semantiene(0.4-4mm),estaarteria anormalmentedilatada, perforalas capasmás superficia-lesparafinalmenteprotruirhacialamucosa.Lamucosade lalesióndeDieulafoypuedecomprimirseyvolverse isqué-mica,atrofiándoseyadelgazándoseloquepredisponeala formacióndeunapeque˜naúlcera;yesta,alcontactocon las secreciones del tracto digestivo y la fricción ejercida porelmovimientodelquimo,puedeexponerlaarteriade calibrepersistentehacialaluz,lamismaque,enesas con-diciones puederomperse ysangrar. Laarteria afectada a menudoesunadelasramasdelaarteriagástricaizquierda, porlotanto,lalesiónsangranteseencuentrageneralmente en la curvatura menor del estómago a 6cm de la unión gastroesofágica16_.

Considerando la fisiopatología y la importante impli-cancia en el estado hemodinámico de un sangrado de origenarterial, sedecidióutilizarunagente vasoconstric-tor(adrenalina),queconsurápidoefectoproveeunabuena hemostasiaprimaria,másunasustanciaesclerosante (poli-docanol),con la intención deobliterar el vaso de calibre persistente. En un estudio chino donde se sometió a 46 pacientesconHDLDamonoterapiaconpolidocanol,se pre-sentóunarecidivadel28.26%(13/46)16_.

Estos datos son compatibles con los que presentaron nuestrospacientesdelG-A(22%derecidiva);posiblemente lasumadelefectovasoconstrictordelaadrenalinainfluyó enladisminucióndeloscasosderesangradopresentadaen nuestroestudio.

Existenvariosestudiosquesustentanlateoríadequeel tratamientodeHDLDconligaduraconbandaselásticastiene cerca del100% de eficacia para evitar el resangrado17,18_; sinembargo,estostrabajospresentanunnúmerodecasos limitadoycuandosoncomparadosconestudiosconnúmero

mayordepacientes,enestosúltimossemuestrauna efica-ciadetansoloel77%(24/31pacientes)enlostratadoscon ligaduraconbandaelástica18_{.Portanto,labandaelástica,} consideradaelmétododeelecciónactualmenteparael tra-tamientodeHDLD,noestáexentaderesangrados,ydeahí nacelaimportanciadeun«secondlook»enelpronósticode laHDLD.

Un estudio coreano19 _{que también utilizo la} clasifica-ción de Forrest para describir los hallazgos endoscópicos concluyequeexisterelaciónestadísticamentesignificativa entreForrestlaylbenelíndicederesangrado.

Ennuestro trabajo, el G-B presentó mayor númerode pacientes con Forrest la y lb, nivel promedio de hemo-globinamásbajoymayormedia deedad, conrelaciónal G-A;sin embargo, la influencia de unasegunda interven-ciónendoscópica«secondlook»disminuyóal0%elíndicede resangrado.

Enel caso del G-A, enel cual el riesgo deresangrado podríaconsiderarsemenor, sepresentóunnuevoepisodio deHDLDenel22%,porloque sepresume queestegrupo podríahabersebeneficiado,tambiéndel«secondlook».

Nuestro estudiopresentómuy buenosresultadosconla aplicación del «second look» considerándola una terapia baratay segura, lacual puede seraplicada encasi todos loscentrosmédicosdemenor poderadquisitivo, logrando asíevitarelresangradoduranteporlomenosunperiodode 6meses.Tambiénnosotrosconcordamosconotrosautores20 con respectoa la necesidadde estudios controlados yde grandesseriesdecasosparadefinirdemaneramásprecisa el mejor abordajeendoscópico para el tratamiento de la lesiónde Dieulafoy.La experiencia delendoscopistay los recursosdisponiblesinfluyenenformadirectaenla efica-ciadeldiagnóstico,eltratamientoylasupervivenciadelos enfermosconestapatología.Nosotrossugerimosla realiza-cióndemásestudiosaleatorizadosyprospectivosconelfin delograrunaevaluaciónmásdetalladaparadeterminarqué pacientesepodríabeneficiardeun«secondlook» caracte-rizandolosfactores predictivos positivos ynegativospara cadapaciente.

Conclusiones

Eltratamientoendoscópicodeinyeccióndeunasolucióna basedeunvasoconstrictoryunesclerosantees100%eficaz para conseguir hemostasia primaria. Una única interven-ción endoscópica tiene un 22% de índice de resangrado, sinpresentarcomplicacionessecundariasalprocedimiento endoscópicorealizado.La aplicación deun«second look»

con nueva terapia de inyección a base de un vasocons-trictor y un esclerosante en pacientes con HDLD con un mayor riesgo de resangrado es 100% eficaz para prevenir resangradosenunperiododeseguimientode6meses,sin presentar complicaciones secundarias en ambos procedi-mientosendoscópicos.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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