UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA
LA MOLINA
ESCUELA DE POSGRADO
BENEFICIO SOLICITADO
Desayuno Almuerzo Cena
BECA DE ALIMENTO
BOLSA DE TRABAJO
CREDITO DE HONOR
Semestre 2017-II
IMPORTANTE : Consideraciones al apoyo económico (pag. 2)
Por favor lea cuidadosamente el contenido antes de responder. Registrar sus datos en forma clara, completa y veraz.
La presente información debe ir acompañado con la siguiente documentación:
a.) Copia de boleta de pago ó último pago de IGV a Sunat ó recibos por honorarios del solicitante o la persona que solvente la economía familiar, según sea el régimen laboral. Si realiza labor independiente informal:
Declaración Jurada Simple indicando: ingresos que percibe mensualmente, actividad que desempeña, lugar donde trabaja y tiempo de servicio.
b.) Si existen problemas de salud del solicitante y/o persona que costea sus estudios(sustentar con documentos)
c.) Deudas contraídas con entidades financieras o gastos por enfermedad (sustentar con documentos)
Consideraciones al Apoyo Económico
Las especialidades podrán otorgar las siguientes ayudas económicas:
Crédito de honor
Bolsa de trabajo
Beca de alimentos
Formato de Ayudas Económicas
Las ayudas económicas serán otorgadas a los alumnos regulares con buen promedio ponderado acumulado que lo soliciten.
a. Las solicitudes para ayuda económica deberán presentarse hasta el último día de clases de cada semestre indefectiblemente, excepto para los alumnos ingresantes quienes sólo podrán solicitar crédito de honor en el momento de la matrícula.
b. Toda ayuda económica será asignada al inicio de cada semestre académico, previa aprobación del Directorio.
c. Un alumno de la EPG perderá la ayuda económica en los siguientes casos:
o Interrupción de sus estudios o por incumplimiento de los trabajos encomendados.
o No mantener el promedio ponderado mínimo de catorce y estar en "observación"
o Incumplimiento en el pago de las cuotas de enseñanza.
Pasos para obtener la ayuda económica de la EPG:
Última semana de clases del semestre, indefectiblemente
Llenar con los datos que se requieren y devolverla a la Mesa de Partes
Coordinador recibe relación de expedientes presentados para su conocimiento y conformidad
Evaluación de los Expedientes por la Asistenta Social
Aprobación por el Directorio
Secretaría Académica
Pegar Foto
DECLARACION JURADA
FICHA SOCIO ECONÓMICA
Especialidad:___________________ Ciclo Académico Actual:__________
Fecha:_____________
I.-DATOS GENERALES DE SOLICITUD
Solicitud de ___________________Beneficios anteriores_________________
(Indique si es beca alimento, bolsa trabajo, crédito de honor) (indique semestre)
Cuenta con antecedentes de visita domiciliaria? No Si _____________ (indique semestre)
II. DATOS DEL ALUMNO
1. Apellidos y Nombres: ___________________________________________ 2. Edad: ________ Documento de identidad:_______________________
D.N.I.
3. Estado Civil: Casado Divorciado Otros ___________________
4. Lugar de procedencia: __________ _______________ _______________ Departamento Provincia Distrito
5. Domicilio en Lima: _____________________________________________ Av./calle/Jr./Psje/Mz./Urb.
________________________________ Teléfono: _________________ Distrito Preferencia fijo 6. Domicilio en provincia: __________________________________________ Distrito
____________________________Teléfono: ______________________ Provincia Departamento Preferencia fijo
Nota.- Es responsabilidad del alumno informar de inmediato y por escrito a la Escuela de Post
Grado el cambio de domicilio a partir de la presentación de esta declaración.
7. Teléfono celular: __________ e-mail: _____________________________
8. Universidad de procedencia: _____________________________________ Particular/Estatal ________________ _______________ ___________________
Distrito Provincia Departamento 9. Año que culminó estudios: ________Pensión mensual última:_____________ 10. Nombre de la carrera que estudio:________________________________
11. Grado académico obtenido:
_______________________________________________________________________ 12. Estudia simultáneamente en otro Centro de Educación Superior o Univ:
No Si indique______________________________________ ______________________________________________________________ 13. Vive con sus padres en Lima: Si No
14. Vive con otras personas?, Si No
quiénes?: _________________________________________________ 15. ¿Quién financia sus estudios? Padre Madre Autofinancia
Otros _____________________________________ (especifique) 16. ¿Actualmente cuenta con una actividad remunerada? No Si
De ser afirmativo, conteste lo siguiente:
17. Centro de trabajo____________________________________________ 18. Condición Laboral: Prácticas: Si No Puesto laboral: Si No
19. Teléfono del centro de trabajo: ____________________________________ 20. Ingreso económico: __________________________________________
21. Obligaciones o carga familiares (incluir información del cónyuge e hijos)
________________________________________________________ ________________________________________________________
III. DATOS FAMILIARES – DEL PADRE
1. Apellidos y Nombres: _______________________________________ 2. Edad: _______ Documento de identidad: _______________________
D.N.I.
3. Estado Civil: Casado Divorciado Otros ________________ (Especificar) 4. Domicilio en Lima: _________________________________________
Av. Calle, Jr. Psje. Mz. Lote, Urbanización - Distrito Teléfono: ______________________________________
5. Domicilio en provincia: ______________________________________ ___________ ____________ _____________ Teléfono: __________ Distrito Provincia Departamento
6. Nivel de instrucción: ________________ Profesión: _______________ 7. Centro de trabajo: __________________________________________ 8. Teléfono: ____________ Ingreso económico: _____________
9. Si el padre es jubilado o cesante: Ingreso económico: ______________
IV. DATOS FAMILIARES - DE LA MADRE
1. Apellidos y Nombres: ______________________________________ 2. Edad: _______ Documento de identidad: ______________________
D.N.I.
3. Estado Civil: Casada Divorciada Otros _______________ (Especificar) 4. Domicilio en Lima: _______________________________________
Av. Calle, Jr. Psje. Mz. Lote, Urbanización - Distrito Teléfono: ______________________________________________ 5. Domicilio en provincia: ____________________________________ ____________ ____________ ____________ Teléfono: __________
Departamento Provincia Distrito
6. Nivel de instrucción: __________ Profesión y/o Ocupación: __________ 7. Centro de trabajo: ________________________________________
Teléfono: ____________ Ingreso económico: ____________ 8. Si la madre es jubilada o cesante: Ingreso económico: _____________
V. DATOS DEL APODERADO(A) O DEL CÓNYUGE
1. Apellidos y Nombres: ______________________________________ 2. Domicilio en Lima: ________________________________________ 3. Documentos de identidad: DNI __________ Edad: ______________ 4. Nivel de instrucción alcanzado: ______________________________
Profesión: _____________ Centro de trabajo: _________________ Teléfono del centro laboral: _________________
Ingreso económico mensual: _________________
VI. COMPOSICION FAMILIAR: Llene según sea su caso (Empezar por el padre, madre y la relación de hermanos dependientes parcial o totalmente del presupuesto familiar) (Empezar por la conyugue e hijos dependientes del solicitante).
Nombre y Apellidos Edad Parentesco Estado
Civil Instrucción Grado de Profesión y/o Ocupación Estudios (*) Centro de Mensual Costo Centro de Trabajo Económico Ingreso
(*) Tipo: Estatal, Particular, Parroquial.
Otros miembros que comparten la vivienda: dependientes ó independientes
Nombre y
Apellidos Edad Parentesco Estado Civil Instrucción Grado de Profesión y/o Ocupación Estudios (*) Centro de Mensual Costo Centro de Trabajo Económico Ingreso
VII.-SITUACIÓN ECONÓMICA
Ingresos Familiares (Indique el monto sólo de aquellos que contribuyan a la economía
familiar) Ingreso bruto y Neto Total (deducible los descuentos por ley)
PADRE MADRE ALUMNO CONYUGE
OTROS RESPONSABLES ECONOMIA FAMILIAR, Indique: A. Sueldos y/o salarios B. Honorarios profesionales C. Trabajo artesanal o técnico independiente D. Pensión jubilación o cesantía E. Alquiler de inmueble F. Pensión de viudez G. Pensión de orfandad H. Servicio de Taxi I. Sentencia Judicial J. Movilidad Escolar K. Gasolina L. Venta de cosméticos M. Negocio Familiar N. Otros aportes O. Remesa del extranjero.
TOTAL DE INGRESO MENSUAL EN SOLES =_______________________ Observación: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
VIII. EGRESO MENSUAL
(Llenar sólo en los rubros en los que se efectúan gastos reales)
Rubros Nuevos Soles Rubros Nuevos Soles
ALIMENTACIÓN (Nº
personas) EDUCACIÓN: Alimentación Pensión de colegios Loncheras Pensión E. Post Grado Empleada doméstica Pensión de
universidades
VIVIENDA: Material de estudios
Alquiler de vivienda DOMÉSTICOS:
Préstamo de vivienda Artículos de limpieza en general
Mantenimiento de
edificio Artículos de tocador Luz Lavandera/lavandería Agua Periódicos/revistas Teléfono Reparaciones diversas Internet
Gas
Cable SALUD
Otros, especifique: Gastos en control médico
VESTIDO Gastos en medicina
Ropa en
general/uniformes
Tratamiento médico
MOVILIDAD Pago de Seguro
Movilidad general (Nº
personas) DEUDAS (especificar) Movilidad escolar 1.
Gasolina 2.
Seguro de auto 3.
Arreglo mecánico OBSERVACIONES: SITUACIÓN
FAMILIAR
Gastos por pensión Judicial
TOTAL DE EGRESO MENSUAL =________________________
Observación:__________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
IX. SALUD
1. Existen problemas de salud solicitante y/o familia: Si No 2. ¿Qué miembro de la familia, desde cuándo?
_______________________________________(especifique) 3. Diagnóstico Medico:
__________________________________________________
4. Centro de Tratamiento: Clínica_____ Essalud_____ Hospital de Salud _____ Otros
_________________________________________________
(Especifique)
5. Cómo financia el problema de salud:
_____________________________________________________ Observaciones: _______________________________________________________ _______________________________________________________ X. VIVIENDA 1. Tenencia
Propia Alquilada Alquiler/venta Alojado Pensión Otros
2. Tipo:
Casa Departamento Quinta Callejón
Azotea Habitación Otros _________________
(Especificar)
3. Ubicación:
Residencial Urbanización Asociación Cooperativa
Asentamiento humano Otros _______________
(Especificar)
4. Área total _________ m2. Área construida __________ m2 5. Material de construcción:
Ladrillo__Concreto__Adobe__Quincha__otros___________________ ¿Afronta algún problema relacionado con la vivienda? Explique:
_______________________________________________________ _______________________________________________________
XI. CROQUIS DE UBICACIÓN DOMICILIO
Indicar líneas de microbús que pasen cerca de la vivienda:
_______________________________________________________ _______________________________________________________ N
SPuntos de referencia para la ubicación de la vivienda en Lima.
Es muy importante indicar referencias para la mejor ubicación de su domicilio: señalar urbanización, mz. lote. etapa, sector, km., comercial, marginal popular, PPJJ, asentamiento humano, color de la fachada, etc.
_______________________________________________________ _______________________________________________________
XII. OTRA INFORMACION
¿Cuenta con vehículo? : No Si
TIPO MARCA /Año PROPIETARIO COMERCIAL VALOR USO / ESTADO DE CONSERVACIÓN
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA INFORMACIÓN CONTENIDA EN LA PRESENTE DECLARACIÓN Y LA DOCUMENTACIÓN ADJUNTA, SE AJUSTA ESTRICTAMENTE A LA VERDAD.
La Molina, _____ de ________________ del 2017
Número de horas de trabajo por semana:
_________________ ________________
Firma del Profesor con
quien va realizar la Bolsa Firma del alumno Nombre: _____________________
_________________ Vº.Bº. Coordinador