Trastornos de la conducta alimentaria.
La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se caracterizan por graves alteraciones de la conducta alimentaria. La manifestación más sobresaliente de la anorexia(AN) es la negativa a mantener un peso corporal mínimamente normal. nerviosa La bulimia nerviosa (BN) se caracteriza por episodios recidivantes de comidas excesivas seguidos de conductas compensadoras anormales, como la autoprovocación del vómito. Ambos cuadros son síndromes clínicos distintos que no obstante comparten determinadas características. Los dos afectan principalmente a mujeres jóvenes previamente sanas que comienzan a preocuparse obsesivamente por su forma y peso corporales. Muchas pacientes con bulimia nerviosa tienen antecedentes de anorexia nerviosa y muchas con esta última enfermedad presentan episodios de atracones y de purgas. Según el sistema diagnóstico actual, la distinción esencial entre anorexia y bulimia nerviosas depende del peso corporal: por definición, el peso de los pacientes con anorexia nerviosa es significativamente bajo, mientras que el peso de los pacientes con bulimia nerviosa entra dentro de los límites normales o los supera.
El trastorno por atracones (binge eating disorder, BED) es un síndrome descrito en fecha más reciente caracterizado por episodios repetidos de comidas excesivas, similares a los de la bulimia nerviosa, pero sin conducta compensadora deficiente. El paciente típico con este síndrome es un varón o una mujer de mediana edad con obesidad importante. Estos enfermos tienen ansiedad y depresión con mayor frecuencia que aquéllos con un sobrepeso similar pero que no se exceden. No se sabe si los pacientes con trastorno por atracones corren mayores riesgos de complicaciones médicas ni se conocen los tratamientos que podrían estar indicados.
Anorexia nerviosa
En las mujeres, la prevalencia del síndrome florido de anorexia nerviosa a cualquier edad es de 0.5%, aproximadamente. Esta anorexia es mucho menos frecuente en varones, y más prevalente en culturas en donde abundan los alimentos y la esbeltez se considera atractiva. El riesgo máximo afecta a personas que conceden importancia absoluta a la esbeltez, como los profesionales del ballet y el modelaje. La incidencia de AN parece haber aumentado en decenios recientes.
Se desconocen las causas de AN, pero parecen incluir una combinación de factores de riesgo psíquicos, biológicos y culturales. Factores como el abuso sexual o físico y el antecedente familiar de perturbaciones del ánimo deben considerarse más bien como influencias inespe-cíficas que incrementan la propensión a diversos trastornos psiquiátricos, entre ellos la anorexia nerviosa.
Los enfermos de anorexia nerviosa se caracterizan por ser más obsesivos y perfeccionistas que sus coetáneos. El trastorno suele comenzar con una alimentación casi igual a la que siguen desde el comienzo muchos adolescentes y mujeres jóvenes. Al incrementarse la reducción de peso se agrava el temor de volver a engordar; con esto, la restricción alimentaria se vuelve creciente y se intensifican las aberraciones psíquicas, conductuales y médicas. Los trastornos de la alimentación, incluida la anorexia nerviosa, pueden surgir en personas con diabetes mellitus de tipo 1, en cuyo caso conllevan un control más deficiente de la glucemia y una mayor frecuencia de
complicaciones En la anorexia nerviosa se han descrito múltiples trastornos psicológicos, entre ellos anomalías de distintos sistemas de neurotransmisores. Resulta difícil distinguir los cambios neuroquímicos, metabólicos y hormonales que podrían estar implicados en la aparición o en la perpetuación del síndrome, diferenciándolos de los que son secundarios al mismo. La desaparición de la mayor parte de estas alteraciones cuando se restablece el peso es un argumento en contra de que intervengan de forma significativa en su etiología.
Los factores genéticos contribuyen al riesgo de desarrollo de AN, ya que la incidencia de ésta es mayor en las familias en las que ya hay un miembro afectado, y la concordancia entre gemelos monocigotos es mayor que en los dicigotos. Sin embargo, por el momento no se han identificado genes específicos.
La anorexia nerviosa comienza, en la mayor parte de los casos, en la fase media o al final de la adolescencia, a veces vinculada a un episodio vital estresante como el abandono del hogar para estudiar fuera. En ocasiones, el trastorno se desarrolla al comienzo de la pubertad, antes de la menarca, pero es raro que lo haga después de los 40 años. Las personas con anorexia nerviosa, a pesar de tener un peso menor que el ideal, sienten un miedo irracional a engordar, por la idea de que el peso pueda “salirse de control”. Tienen una idea alterada de su imagen corporal, que se expresa en diversas formas. Por ejemplo, aun cuando ya estén emaciados, los pacientes creen tener demasiada grasa en todo el cuerpo, o bien, en partes de él. Consideran un logro valioso cualquier reducción ulterior del peso, en tanto que interpretan como un fracaso personal cualquier aumento. Rara vez se quejan de hambre o fatiga y suelen ejercitarse exhaustivamente. Se ha observado que a pesar de que niegan sentir hambre, 25 a 50% de las personas con AN entran en períodos de consumo desenfrenado de alimentos. Tienden a ser retraídas en su trato social y muy obsesivas con su trabajo, sus estudios, la dieta que siguen y el ejercicio. Al intensificarse la reducción de peso, esas ideas sobre los alimentos dominan su actividad psíquica y surgen reglas idiosincrásicas en torno a la alimentación. En una forma obsesiva pueden conseguir libros de cocina y recetarios, y abstraerse en ocupaciones vinculadas con la alimentación.
En el caso típico, la persona con AN presenta escasos síntomas o signos físicos, aunque puede percibir intolerancia al frío. Disminuye su motilidad gastrointestinal, con lo cual aminora el vaciamiento gástrico y surge estreñimiento. Algunas mujeres que padecen la enfermedad después de la menarca dejan de tener la menstruación antes de sufrir una pérdida de peso importante. Hay que medir el peso y la talla para calcular el índice de masa corporal (body mass index, BMI) (kg/m2). El estudio de las constantes vitales puede revelar bradicardia, hipotensión e hipotermia. A veces se produce el crecimiento de un pelo blando, velloso (lanugo), ante todo en la espalda, y puede aparecer alopecia. La tumefacción de las glándulas salivales, que se vincula con la inanición, los atracones y el vómito, puede hacer que la cara aparezca sorprendentemente llena, en marcado contraste con su aspecto consuntivo general. Es habitual la acrocianosis de los dedos y puede encontrarse edema periférico sin hipoalbuminemia, ante todo cuando el paciente comienza a engordar. Algunos enfermos consumen grandes cantidades de vitamina A y presentan un tono amarillento en la piel (hipercarotenemia), especialmente notable en las palmas de las manos.
Alteraciones analíticas
Son frecuentes una anemia normocrómica y normocítica leves, y una leucopenia leve o moderada, con una reducción desproporcionada del número de polimorfonucleares. La deshidratación puede inducir un ligero aumento de los niveles de nitrógeno ureico y de creatinina en la sangre. Los niveles séricos de las enzimas hepáticas pueden ascender, ante todo en las primeras fases de la realimentación. Las concentraciones de proteínas suelen resultar normales. La glucemia suele ser baja y el colesterol sérico tiende a elevarse de forma moderada. La alcalosis hipocaliémica indica la autoprovocación del vómito o el uso de diuréticos. La hiponatremia es frecuente y puede deberse a la ingestión excesiva de líquidos o a trastornos de la secreción de hormona antidiurética.
Alteraciones endocrinas
En la anorexia nerviosa, la regulación de prácticamente la totalidad del sistema endocrino se encuentra alterada, aunque las anomalías más llamativas afectan al aparato reproductor. La amenorrea es de origen hipotalámico y refleja la menor producción de hormona liberadora de gonadotropinas (gonadotropin-releasing, GnRH). Cuando
se administra GnRH exógena en forma pulsátil hormone fisiológica, las respuestas hipofisarias de la hormona luteinizante (luteinizing, LH) y la hormona foliculoestimulante (follicle stimulating hormone, hormone FSH) se normalizan, confirmando así la ausencia de trastornos primarios de la hipófisis. El déficit secundario de gonadotropinas reduce los niveles de estrógenos en las mujeres y de testosterona en los varones. El generador pulsátil de GnRH hipotalámica es muy sensible al peso corporal, al estrés y al ejercicio, ante todo en la mujer, por lo que todos estos factores pueden contribuir a la amenorreade la anorexia nerviosa (cap. 326). Aunque no se conoce el hipotalámica mecanismo básico de estos efectos, la reducción del tejido adiposo vinculada al adelgazamiento provoca una disminución importante de leptina, hormona que desempeña un papel permisivo en la producción de GnRH.
Los niveles séricos de cortisol y de cortisol libre en orina de 24 h suelen aumentar, pero sin que ello conlleve la aparición de los signos clínicos característicos del hipercorticismo. Las pruebas de función tiroidea siguen un patrón parecido al del síndrome eutiroideo enfermo. Los niveles de tiroxina (T4) y T4 libre suelen situarse en el límite bajo de la normalidad, mientras que la triyodotironina (T3) es baja y la T3 inversa (iT3) se eleva. El nivel de tirotropina (thyroid stimulating hormone, TSH) es normal o muestra una supresión parcial. La hormona del crecimiento asciende, pero el factor afín a la insulina 1 (insulin-like growth factor 1, IGF-1), producido ante todo por el hígado, desciende, como sucede en otros cuadros de inanición. En la anorexia nerviosa se observa siempre una menor densidad ósea que refleja los efectos de las múltiples deficiencias nutricionales, el descenso de los esteroides gonadales y el incremento de las cifras de cortisol. El grado de reducción de la densidad ósea es proporcional a la duración de la enfermedad y los pacientes corren riesgo de sufrir fracturas sintomáticas. En las adolescentes con anorexia nerviosa puede detenerse prematuramente el crecimiento óseo lineal, lo que les impide alcanzar la talla adulta esperada.
Alteraciones cardíacas
El gasto cardíaco se reduce y a veces, durante la realimentación, se produce una insuficiencia cardíaca congestiva. El electrocardiograma suele mostrar bradicardia sinusal, reducción del voltaje QRS y alteraciones inespecíficas de ST y la onda T. En algunos pacientes, el intervalo QTc se prolonga, predisponiéndolos a sufrir arritmias graves, en particular cuando coexisten trastornos electrolíticos.
Diagnóstico
La base del diagnóstico de AN es la presencia de sus característicos atributos conductuales, psicológicos
y físicos (cuadro 65-2). El Manual Diagnóstico y(DSM-IV) de la American Psychiatric Estadístico de los Trastornos Mentales Association establece unos criterios diagnósticos ampliamente aceptados. Esos criterios son un peso <85% del esperado para la edad y la talla, que es aproximadamente equivalente a un índice de masa corporal (BMI) de 18.5 kg/m2 para la mujer adulta. Este criterio de peso es algo arbitrario, por lo que los pacientes que cumplan los demás criterios diagnósticos pero cuyos pesos se sitúen entre 85 y 90% del previsto seguirán siendo acreedores al diagnóstico de anorexia nerviosa. Los criterios diagnósticos actuales requieren que la mujer con anorexia nerviosa no tenga menstruación espontánea, pero algunas pacientes con características y
complicaciones típicas de esta enfermedad describen reglas regulares. En el DSM-IV se especifican dos tipos, mutuamente excluyentes, de anorexia nerviosa. Los pacientes en los que el adelgazamiento se debe ante todo a la limitación de la ingesta de calorías, quizá ayudada por un ejercicio excesivo, constituyen el subtipo “restrictivo” de la enfermedad. El subtipo de “atracones/ purgas” se caracteriza por la autoprovocación del vómito y el abuso de laxantes. Los pacientes con este último subtipo presentan mayor tendencia a sufrir desequilibrios electrolíticos, son emocionalmente más lábiles y tienen mayores probabilidades de presentar otros problemas de control de los impulsos como, por ejemplo, el abuso de sustancias.
Signos diagnósticos de anorexia nerviosa
Rechazo de que el peso corporal se conserve en un nivel igual o mínimamente superior al nivel normal correspondiente a la edad y la talla. (Incluye el hecho de no lograr el aumento de peso que se esperaría en un período de crecimiento, lo que da lugar a un peso corporal anormalmente bajo.)
Miedo intenso de aumentar de peso o verse gordo.
Deformación de la imagen corporal (sentirse gordo a pesar de que el peso sea objetivamente bajo o restar importancia a la falta de peso).
Amenorrea (este criterio se cumple si los períodos menstruales no se inician hasta haberse administrado hormonas, como estrógeno).
En general, el diagnóstico de la anorexia nerviosa puede hacerse de manera confidencial a partir de una anamnesis que revele una pérdida de peso relevante lograda mediante una dieta restrictiva y ejercicio excesivo, acompañada de un rechazo manifiesto a engordar. Estos pacientes suelen negar que tengan un problema grave y es posible que sean sus familiares o amigos preocupados quienes los lleven al médico. En las presentaciones atípicas, debe considerarse la posibilidad de otras causas de pérdida de peso importante en personas jóvenes previamente sanas, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la obstrucción a la salida del estómago, los tumores del sistema nervioso central (SNC) u otras neoplasias.
Pronóstico
La evolución y el resultado final de la anorexia nerviosa son muy variables. La cuarta parte de los pacientes consigue recuperarse por completo, sin apenas secuelas psicológicas ni físicas. Sin embargo, muchos enfermos presentan dificultades persistentes para mantener el peso, depresión y trastornos de la conducta alimentaria, entre ellos bulimia nerviosa. Es raro que tras la anorexia nerviosa se produzca obesidad. La mortalidad a largo plazo de esta enfermedad se encuentra entre las mayores de las relacionadas con los trastornos psiquiátricos, alcanzando cifras de 5% por decenio de seguimiento; las causas primordiales son los efectos físicos de la inanición crónica y el suicidio.
La virtual totalidad de las alteraciones psicológicas vinculadas a la anorexia nerviosa se encuentran también en las demás formas de inanición y mejoran notablemente o desaparecen cuando el enfermo vuelve a engordar. Una inquietante excepción es la reducción de la masa ósea, que puede no recuperarse por completo, ante todo cuando la anorexia nerviosa se produce durante la adolescencia, momento en el que, en circunstancias normales, se alcanza la masa ósea máxima.
Tratamiento
Debido a los profundos efectos fisiológicos y psicológicos de la inanición, existe un consenso general en el sentido de que el objetivo principal del tratamiento de la anorexia nerviosa es la recuperación del peso hasta alcanzar 90% del ideal. Por desgracia, como la mayoría de los pacientes se resiste a ello, su consecución suele ir acompañada de frustraciones para el paciente, la familia y el médico. En el caso típico, la persona exagera en la ingestión de alimentos y concede mínima importancia a sus síntomas. Algunos recurren al subterfugio de simular aumento de peso, por ejemplo “cargándose de agua” antes de pesarse. Para intentar implicar al paciente en el tratamiento puede resultar útil que el médico saque a la luz los problemas físicos que pueden aparecer (p. ej.,
hablar de la osteoporosis, la debilidad o la fertilidad) y, si es posible, explique la importancia de normalizar el estado de nutrición con el fin de evitar estos peligros. El médico debe intentar tranquilizar al paciente, en el sentido de que no permitirá un aumento ponderal “descontrolado” y, al mismo tiempo, debe insistir en que el restablecimiento del peso es médica y psicológicamente imprescindible.
La intensidad del tratamiento inicial, incluida la necesidad de hospitalización, depende del peso actual del paciente, de la rapidez del adelgazamiento reciente y de la gravedad de las complicaciones médicas y psicológicas (fig. 65-1). En los pacientes que pesan <75% del peso ideal debe considerarse seriamente la hospitalización, incluso aunque los análisis sistemáticos de sangre sean normales. Hay que identificar y corregir los problemas médicos agudos como los desequilibrios electrolíticos graves. El restablecimiento de la nutrición puede hacerse casi siempre por vía oral, con buenos resultados, y rara vez hay que recurrir a métodos parenterales. En los pacientes con peso muy bajo deben proporcionarse al principio las calorías suficientes (1 500 a 1 800 kcal/día), repartidas en las comidas en forma de suplementos alimenticios o líquidos que permitan mantener el peso y estabilizar el equilibrio hidroelectrolítico. A continuación, puede incrementarse de forma gradual el aporte de calorías, para lograr un aumento de peso de 1 o 2 kg por semana, para lo que suelen ser necesarias ingestas de 3 000 a 4 000 kcal/día. Hay que supervisar las comidas, preferiblemente por un personal que se muestre firme en cuanto a la necesidad de consumir todos los alimentos, que asuma el desafío contraído y que tranquilice al paciente sobre su recuperación final. La mayor dificultad psicológica de los pacientes se refiere a la necesidad de aumentar su consumo de calorías, por lo que suele ser necesario el apoyo de un psiquiatra o un psicólogo experto en el tratamiento de esta enfermedad.
Los pacientes con afección menos grave pueden tratarse según un plan de hospitalización parcial en el que cuenten con supervisión médica y psiquiátrica y pueda vigilarse diariamente el consumo de algunos alimentos. El tratamiento extrahospitalario puede bastar en los casos leves. Es importante medir en forma sucesiva y a intervalos frecuentes el peso y concordar en objetivos explícitos para su aumento, en el entendido de que será necesario un tratamiento más intensivo si resultan infructuosas estas medidas y el nivel de atención utilizado al principio. En el caso de personas más jóvenes es de gran trascendencia que la familia participe efectivamente en el tratamiento, sea cual sea la índole de éste.
El tratamiento psiquiátrico se concentra más bien a dos puntos. En primer lugar, la persona necesita enorme apoyo emocional en el pe-ríodo de aumento de peso. Acepta intelectualmente que necesita subir, pero se resiste a toda costa a aumentar la ingesta calórica, y a menudo desecha subrepticiamente el alimento que se le suministra. En segundo lugar, el enfermo debe aprender a fundar su autoestima no en la consecución de un peso inapropiadamente bajo, sino en la creación de relaciones personales satisfactorias y en el alcance de metas académicas y ocupacionales razonables. Si bien se trata de una meta posible, algunos individuos con anorexia nerviosa terminan por mostrar manifestaciones emocionales y conductuales graves, como la depresión, automutilación, conducta obsesiva-compulsiva e ideas suicidas. Tales manifestaciones pueden obligar a otras intervenciones terapéuticas en la forma de psicoterapia, farmacoterapia u hospitalización.
Durante la etapa de restablecimiento de la alimentación a veces sobrevienen complicaciones médicas. Al igual que en otras formas de malnutrición, surgen a veces retención de líquidos y edema periférico pero, en términos generales, no se requiere tratamiento específico si no hay disfunción de corazón, riñones o hígado. Se ha descrito la aparición de dilatación gástrica aguda cuando la alimentación se reanuda muy rápidamente. A veces se observan incrementos leves transitorios de los niveles séricos de enzimas del hígado. Hay que reponer el magnesio y el fosfato cuando están en niveles bajos. Se administrarán preparados multivitamínicos, y es importante asegurar la ingesta adecuada de vitamina D (400 UI/día) y de calcio (1 500 mg/día) para llevar al mínimo la pérdida ósea.
No existe ningún psicofármaco de utilidad contrastada en el tratamiento de la anorexia nerviosa; los antidepresivos tricíclicos están contraindicados en los casos de prolongación del intervalo QTc. Las alteraciones del cortisol y de las hormonas tiroideas no requieren tratamiento específico y se corrigen con el aumento de peso. La administración de estrógenos parece tener un efecto mínimo en la densidad ósea de las pacientes con peso bajo, pero puede ayudar a aliviar los síntomas de déficit estrogénico.
