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IMPORTANCIA DE LA PRÓTESIS OBTURATRIZ MAXILAR
INMEDIATA EN PACIENTE ONCOLÓGICO:
REPORTE DE CASO
CD Carlos Zamudio Pérez. *
Mayor S PNP María Rosario Soto Caminada ** Dra. Teresa Nakazato Nakamine. ***
*Alumno de 3er año de la Especialidad en Rehabilitación Oral - UNMSM
** Odontóloga asistencial del Servicio de Rehabilitación Oral del Pol. PNP. Angamos. *** Médico asistencial del Departamento de Cabeza y Cuello del HN LNS PNP
RESUMEN
Una etapa fundamental dentro de la rehabilitación del paciente que será sometido a una cirugía oncológica de cabeza y cuello, la constituye el tratamiento protésico, el cual deberá restablecer las funciones básicas perdidas en el paciente, permitir una estética aceptable y por ende mejorar su calidad de vida. Esta rehabilitación debe ser planificada antes de la intervención quirúrgica siendo el odontólogo rehabilitador miembro activo del equipo multidisciplinario para promover un mejor pronóstico y la rápida integración del paciente a la sociedad.
La prótesis obturatriz se realiza para sustituir las pérdidas de sustancia del maxilar superior, para separar la comunicación entre la cavidad oral y las vías aéreas.
El objetivo de este artículo es describir la importancia de la prótesis obturatriz inmediata en la rehabilitación oral del paciente oncológico, para mejorar la calidad de vida y asegurar una rápida integración al medio social, así como mejorar el estado de conservación de los tejidos remanentes. PALABRAS CLAVES: Prótesis obturatriz, Obturador maxilar.
ABSTRACT
A crucial step in the rehabilitation of patients who will undergo surgery for cancer of head and neck, is the prosthetic treatment, which will restore the basic functions lost in the patient, allow acceptable aesthetic and thus improve their quality of life. This rehabilitation should be planned before the dental surgery rehabilitation being an active member of the multidisciplinary team to promote a better prognosis and the patient's rapid integration into society. The obturator prosthesis is made to replace the loss of maxillary substance to separate the communication between the oral cavity and airways.
The aim of this paper is to describe the importance of the immediate obturator prostheses in oral rehabilitation of cancer patients, to improve the quality of life and ensure a rapid integration into the social environment and improve the conservation status of the remaining tissues.
KEY WORDS: Prosthetic obturator, Obturator jaw
SEGUNDA ESPECILIDAD EN PERIODONCIA Página 2 I. INTRODUCCION
2Un defecto posquirúrgico en el maxilar o paladar blando, luego de una cirugía oncológica, puede crear problemas funcionales significativos en el paciente, donde las funciones motoras orales como la masticación, fonación y deglución pueden verse totalmente afectadas, estableciendo barreras que impiden su normal integración al medio social. La presencia de defecto palatal puede causar problemas funcionales, estético y stress social para los pacientes (1). La exéresis de tumores en el tercio medio facial conlleva, en la mayoría de los casos, la resección total o parcial del hueso maxilar, así como de los tejidos adyacentes.
No existía suficiente información para la elaboración de la prótesis obturatriz, Pierre Fauchard observo esta falla y se dedicó a describir de manera fácil en su libro, demostrando que los obturadores de Lusitanus y Pare no son fáciles de retirar. (2). Él fue el primero en publicar detalladamente el diseño la forma de construir el obturador, demostrando que era sofisticado y complejo (3).
Todo paciente con compromiso oncológico debe ser evaluado además del equipo médico por el Odontólogo, este debe realizar un análisis del sistema estomatognático (sistema neuromuscular, oclusión dentaria, periodonto, ATM), su estado de conservación, funcionamiento, así mismo cuanto se verá afectado después de la cirugía, como también el funcionamiento de la cavidad oral. La realización de un examen clínico prolijo debe incluir radiografías, panorámicas y periapicales, TAC, modelos de
estudio, todo esto debe estar registrado en una historia clínica (4).
El odontólogo rehabilitador oral desempeña un papel muy importante en la restauración de defectos nasales, oronasales y centro faciales, la evaluación dental preoperatoria es indispensable. Cuando se altera la integridad y función del paladar, la fonación y deglución se afectan, y por ello debe considerarse su rehabilitación. La pérdida de habilidad para hablar, comer, controlar los líquidos orales, además de los defectos estéticos en la forma de la cara (Arana, 2000), son los factores más importantes a considerar y a rehabilitar. La oportuna rehabilitación a través de obturadores palatinos, permite una recuperación postoperatoria satisfactoria en la función de una adecuada deglución y retención de empaques, lo que facilita actos naturales tales como toser y expectorar (5).
La evaluación clínica odontológica debe realizarse previamente a la cirugía por lo menos de dos a tres semanas de anticipación. Como parte de la planificación se incluye la desfocalización de la cavidad oral, mejorar la higiene y mantener condiciones normales de salud en boca (6).Los resultados de la evaluación odontológica deben ser compartidos y sustentado al equipo de especialistas multidisciplinario para una mejor toma de decisiones. Luego de llegar a un acuerdo se debe informar al paciente el plan de tratamiento desde la post cirugía hasta la total rehabilitación, también se debe explicar de manera clara y sencilla todos los inconvenientes que tendrá después de la recesión quirúrgica para concientizarlo y comprometerlo en su rehabilitación.
SEGUNDA ESPECILIDAD EN PERIODONCIA Página 3 “El cáncer es una enfermedad
multidisciplinaria en el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación” ISABEL JANKIELEWIEZ
La planificación de la rehabilitación oral maxilofacial se hará desde el preoperatorio. El odontólogo tiene que evaluar detenidamente las estructuras quedaran después de la cirugía, así como la evaluación del futuro defecto. Es necesario evaluar su localización, número de piezas, salud periodontal, proporción corona raíz, movilidad, ¿se podrán ferulizar?, ¿los remanentes dentarios podrán soportar y absorber las cargas?, porque serán usados para mejorar la retención de la futura prótesis, esta debe ser liviana, fáciles de insertar y remover de la boca después de la cirugía (7) (8)
El equipo de especialistas multidisciplinario debe estar conformado por el cirujano plástico, cirujano de cabeza y cuello, otorrinolaringólogo, neurólogo, odontólogo, enfermera, foniatra, psicólogo, trabajadora social, técnico dental. Este equipo por su constante trabajo con pacientes oncológicos desarrollan habilidades que mejorarían el manejo de los mismos.(9) (10)
“La calidad de vida de un paciente maxilectomizado depende exclusivamente del plan de tratamiento, con el cual se rehabilita desde el momento en que se decide la exéresis del tumor “. ISABEL JANKIELEWIEZ
Uno de los principios básicos de la rehabilitación, es prestar al paciente los beneficios de la terapéutica antes que los tejidos remanentes colapsen. (11) (12)
“La prótesis obturatriz es una necesidad que comienza antes de la cirugía oncológica,
acompaña al paciente durante su recuperación y lo acompaña y lo rehabilita siempre”. ISABEL JANKIELEWIEZ
Esta prótesis es colocada en el momento de la operación. Se hace en el modelo la resección en base a la extensión sugerida por el equipo quirúrgico. Como no es posible predecir con exactitud el tamaño del defecto, el obturador necesitará, casi invariablemente, modificarse en el quirófano con un material acondicionador de tejido o con resina acrílica dependiendo del caso (13), (14), además mejora y simplifica el posoperatorio y contribuye con el éxito del mismo.
II. CASO CLINICO
Paciente de sexo masculino de 43 años de edad procedencia de Piura. Acude a la consulta de cabeza y cuello del Hospital Nacional LNS PNP por un aumento de volumen en la cara lado superior derecho correspondiente al maxilar superior derecho, presentando restos radiculares en las pza. 1.6, 1.5 por lo que es referido a cirugía para las exodoncia de dichas piezas presentando una hemorragia inmediata por lo que se aprovechó para realizar la biopsia, además se decidió hospitalizarlo.
El resultado de la biopsia es ADENOMA PLEOMORFICO. Abarcaba hasta el borde superior de la pirámide del seno maxilar incluido la pza. 1.1 y en el sector posterior hasta la tuberosidad, según como se observa en una TAC.
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Fig. N° 7 Vista intraoral del tumor
El paciente fue referido al consultorio de Rehabilitación Oral, donde se tomó 2 impresiones superior e inferior para la elaboración de la prótesis obturatriz inmediata, además se realizó la evaluación del sistema estomatognático, para la ubicación y la extensión del defecto, así como de la comunicación del mismo con cavidades naturales anexas, los resultados de esta se informó al equipo multidisciplinario con quienes se planifico las estructuras que serían retiradas durante la intervención quirúrgica, lo cual se realizó previamente una cirugía en el modelo de trabajo.
Luego se diseña el obturador sin dientes, siguiendo los principios de una prótesis removible convencional, con la diferencia de colocar un mayor número de retenedores con la única finalidad de asegurar la retención y la estabilidad de la misma luego de la hemimaxilectomía.
Fig. N° 8 Modelo de Estudio Fig. N° 9 Placa obturatriz
El obturador será elaborado en el laboratorio del Hospital LNS PNP en acrílico termocurado
transparente (para evitar que los pigmentos sean alergenos o inflamaciones, así como favorece la visibilidad de zonas con mayor presión)
En la cirugía el equipo multidisciplinario tomo la decisión de retirar más pzas dentarias de lo planificado, por una mayor extensión del tumor. A las piezas 1.2, 1.1, 2.1 se ferulizó porque la extensión del tumor era grande y al momento de retirarlo se facilitó su movilidad
Fig. N° 10 Decolado de tejidos Fig. N° 11 Remosion de tumor
Se probó la prótesis obturatriz luego de la exéresis del tumor quedando esta sobreextrendida por lo que fue necesario recortarla hacia el paladar blando, así mismo se realizó perforaciones en las zonas vecinas a tejido blando (paladar blando, carrillo) para poder fijarlos con hilos de sutura por 7 días, quedando dentro un espacio ocupado por gasa yodoformada y drenes.
Fig. N° 12 Ferulizacion de pzadsFig. N°13 Obturador adaptado
Al día siguiente de la cirugía se comprobó que el paciente podía ingerir alimentos líquidos vía oral, además; se retira los apósitos, drenes y la prótesis obturatriz.
SEGUNDA ESPECILIDAD EN PERIODONCIA Página 5 Luego acudió al consultorio de Rehabilitación
Oral para los ajustes correspondientes haciendo un rebasado con acondicionador de tejido, programándole una cita en una semana para la instalación de un obturador provisional hueco en el defecto, deberá estar en boca 2 meses aproximadamente por ser una tumoración benigna hasta que los tejidos estén cicatrizados para poder realizar una prótesis definitiva.
Fig. N° 14 8 avo dia postoperatorio
Fig. N° 15 Vista intraoral obturador inmediato con rebasado con acondicionador de tejido
Fig. N° 16 Vista superior del obturador inmediato con rebasado de
acondicionador de tejido
Fig. N° 17 Vista lateral de obturador inmediato con rebasado de acondicionador de tejido
III. CONCLUSIONES
· En el tratamiento del paciente oncológico de cabeza y cuello, la intervención odontológica oportuna debe ser parte de un componente multidisciplinario para el control, tratamiento y rehabilitación del paciente.
· La prótesis obturatriz inmediata es eficaz para proveer un paladar artificial, que separe la cavidad bucal de la nasal.
· Permitirá al paciente ingerir normalmente sus alimentos.
SEGUNDA ESPECILIDAD EN PERIODONCIA Página 6 · Reduce el riesgo de infección
postquirúrgica.
· Restaura inmediatamente la fonación normal
· Mejora la actitud psicológica del enfermo, favoreciendo la integración a la sociedad
BIBLIOGRAFIA
1) Wiens J P, Wiens R L. Psychological management of the maxillofacial prosthetic patient. In Taylor T D. (Ed) Clinical maxillofacial prosthetics. pp 1-14. Illinois: Quintessence Publishing, 2000. 2) Fauchard P. The Surgeon Dentist. Vol. 2.
Lindsay L. (Trans) pp 99-113. London: Butterworth & Co, 1946.
3) Hoffman-Axthelm W. History of dentistry. pp 136-193.Quintessence Publishing, 1981.
4) BRITISH DENTAL JOURNALVOLUME 199 NO. 9 NOV 12 2005. Pierre Fauchard and his rôle in the development of obturators C. D. Lynch,1 C. T. MacGillycuddy2 and V. R. O’Sullivan3 pp 605
5) Zlotolow I. Dental oncology and maxillofacial prosthetics. Head and neck cancer. A multidisciplinary approach. 1ª edición. Editorial Lippincott Raven 1999.
6) De Vita V. Evaluation and management of specific tumors. En: De Vita V, Hellman S, Rosenberg S, editores. Cancer
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8) Maccomb W, Fletcher G. Cancer of the head and neck. Baltimore: Williams and Wilkins Co., 1967.
9) Rahn A, Boucher L. Prótesis maxilofaciales. Principios y conceptos. Barcelona: Ediciones Toray S.A. 1973.
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11) VOL. 3 - Nº 2. JULIO-DICIEMBRE 2008 • MÉRIDA-VENEZUELA • REVISTA ODONTOLÓGICA DE LOS ANDES Prótesis parcial removible con aplicación maxilofacial REMOVABL E PART I A L DENTURE , WI TH MA X I L LOFACI A L APPLICAT ION J U AN C. VI E LMA M. pp. 40
12) Reconstrucción protésica frente a la reconstrucción quirúrgica del maxilar DENTUM 2007;7(1):6-11 Ana Carreño1 Yuen Yee Chan1 Marta Del Rey2 Tomás Escuin3 pp7
13) Laney W. Management of patients receiving adjunctive treatment for head and neck disease. En: Maxillofacial Prosthetics, vol. 4. New York: Edit. Gardner, A.F.
SEGUNDA ESPECILIDAD EN PERIODONCIA Página 7 14) Sancho Elena, Merino Dolores, Del Rey
Marta, Escuin Tomas. La extracción completa o la conservación máxima en el paciente fisurado adulto: a propósito de un caso.DENTUM 2007 ; 7 (1): 18-22
15) Rahn A, Boucher L. Prótesis maxilofaciales. Principios y conceptos. Barcelona: Ediciones Toray S.A. 1973.
