1895 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2010;9(4) 1895-1912
TRABAJOS ORIGINALES
De
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Clínico Quirúrgico: Héroes de Baire Isla de la Juventud.
CARACTERIZACIÓN DE LA DISFUNCIÓN RENAL AGUDA EN UNIDADES DE ATENCIÓN AL GRAVE
Dr. Jorge Luís Vázquez Cedeño,1 Dra. Mabel Brito Bartumeu,2 Dr. Yosvany Ortiz Jiménez,3 y Laura Vázquez Brito.4
RESUMEN
Se realizó estudio analítico, retrospectivo, de cohorte transversal entre Enero a Abril de 2008, con muestra de 88 pacientes ingresados en unidades de atención al grave. La incidencia de Disfunción Renal Aguda (DRA) fue de un 60.2%, prevalecieron los estadíos I y II; el 39.8% de enfermos se clasificaron en estadío de riesgo incrementado para DRA, se presentó con mayor frecuencia en pacientes > 70 años y predominó el sexo masculino. La DRA en > 60 años presentó mayor incidencia, mayor mortalidad, complicaciones y una mayor cantidad de factores de riesgo para injuria renal. Se detectó microalbuminuria en el 95.5% de los pacientes y en el 100% del grupo de riesgo. Entre los factores de riesgo predominaron las enfermedades cardiovasculares y la hipertensión arterial. Los niveles de microalbuminuria y APACHE II, mostraron sus valores más altos en los pacientes fallecidos. Proponemos una clasificación basada en modificaciones a partir de la clasificación de RIFLE y AKIN, se propone un nuevo estadío de la DRA, el estadío de riesgo incrementado para DRA, con criterios y enfoques diferentes a RIFLE. Se recomienda estandarizar los criterios diagnósticos y la clasificación de la DRA y generalizar la indicación de la microalbuminuria para los pacientes con riesgo.
Palabras clave: unidad de cuidados críticos, antimicrobianos, calidad de
prescripción.
1
Especialista de II grado en Medicina Interna y Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar.
2
Especialista de I grado en Pediatría. Diplomado en Medicina Intensiva. Máster en atención integral al niño y adolescente. Profesora Auxiliar.
3
Especialista de I grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Asistente.
4
Alumna ayudante de Medicina Interna.
1896 La Disfunción Renal Aguda (DRA) es una complicación frecuente, severa y devastadora de los pacientes con patologías críticas, con una incidencia, según el criterio utilizado, entre un 10 y un 20% de los enfermos que ingresan en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y de ellos entre un 4-6%, pueden necesitar alguna forma de tratamiento sustitutivo de la función renal, asociándose a una alta mortalidad.1,2
La primera referencia sobre la DRA, según una reciente revisión de Eknoyan,1,3 fue hecha por William Heberden en 1802, utilizando el término ischuria renalis. En los inicios del pasado siglo, William Osler la menciona como Acute Bright Disease, proceso que describe secundario a tóxicos, embarazo, quemaduras y traumas. Durante la primera guerra mundial, fue denominada: nefritis de guerra, siendo reportada en varias publicaciones. La segunda guerra mundial trajo nuevamente el problema al análisis de los investigadores, dos de ellos Bywaters y Beall, publican un artículo clásico del Síndrome de Aplastamiento, donde abordan el tema, pero fue Homer W. Smith, quien tiene el crédito del término acute renal failure. Posteriores confrontaciones bélicas, permitieron el desarrollo de nuevos enfoques en su tratamiento; los mayores aportes fueron el reconocimiento de la necesidad de un tratamiento temprano y el surgimiento de los riñones artificiales.1
En los últimos 5 años se han emitido más de 35 definiciones relacionadas con una u otra forma de la DRA.4,5 Los estudios sobre la epidemiología de la DRA fueron muy limitados hasta las últimas décadas del siglo XX, desde esa fecha hasta ahora se dispone de más información aunque no siempre uniforme.6 Generalmente la mayor dificultad con que nos encontramos al analizar la epidemiología de la DRA son los criterios empleados para definirla, pues no son homogéneos.5-7 Las dificultades para lograrlo están dadas por los diferentes puntos de vista en el momento de definirlas en los que se tienen en cuenta entre otras cuestiones la semántica, el volumen de diuresis en un determinado período de tiempo, los niveles de creatinina sérica y los valores del filtrado glomerular (FGR), aspecto más relevante y que debe ser el elemento rector en los conceptos, en las clasificaciones de la DRA y en la evaluación clínica de los pacientes.7 En países desarrollados la incidencia de la DRA es de alrededor de 200 casos por millón de habitantes por año, existiendo diferencias entre países con nivel socioeconómico semejante, lo que probablemente obedece a la metodología empleada y selección de casos en función a parámetros elevados de productos nitrogenados a nivel de laboratorio. En investigaciones realizadas en varias UCI de Cuba se manifiesta también una variación en los resultados dado, entre otros factores, a que existen disímiles criterios para su diagnóstico.6,8
La DRA se define como el deterioro brusco de la función renal basal, traducida por la caída del FGR, elevación de los azoados con reducción o no del volumen urinario, produciendo una alteración en la homeostasis del organismo. De acuerdo al deterioro en la función renal puede evolucionar por diferentes etapas, donde el fallo renal agudo o insuficiencia renal aguda es su máxima expresión.
1897 Hay dos aspectos a destacar en el reconocimiento de la DRA, uno es la aplicación de la escala de clasificación RIFLE, propuesta por Bellomo y Kellun la cual fue adoptada por la Acute Kidney Injury Network (AKIN) y la ADQI.1,4,6 Estos grupos han propuesto cambios en la clasificación RIFLE y además introdujeron el término de Injuria Renal Aguda (IRA). La propuesta en sí no es perfecta, pero constituye una base sólida para el desarrollo del concepto DRA como un espectro de diferentes estadíos de una misma patología, teniendo como antecedente lo ocurrido con otras entidades en el marco de los cuidados intensivos, entre ellas la sepsis, con sus diferentes fases pasando desde el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica hasta llegar al choque séptico o el caso de la Insuficiencia Respiratoria Aguda, con su evolución desde la Injuria Pulmonar al Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda.4-6 Teniendo en cuenta lo anterior, actualmente se denomina Injuria Renal Aguda a una gama de estadíos clasificados en niveles del I al III, en el cual se reserva el término de Fallo Renal Agudo o Insuficiencia Renal Aguda, para la última fase.
En el presente estudio se modifica la clasificación de la AKIN al introducir el Estadío de Riesgo, esto no significa un regreso al criterio original de RIFLE, pues de lo que se trata es de incrementar la sensibilidad diagnóstica de la clasificación y darle un enfoque más preventivo, esto sería útil no sólo desde el punto de vista epidemiológico, sino también en el manejo clínico y terapéutico de los pacientes. Para evaluar a los pacientes con DRA se utilizó la clasificación de la AKIN modificada por el autor. Sistema de clasificación para Disfunción Renal Aguda a partir de la unificación de criterios de la RIFLE y Acute Kidney Injury Network (AKIN)
Consideramos como Estadío Riesgo Incrementado para DRA a los pacientes con niveles de creatinina, FGR y diuresis normales, pero con marcador clínico positivo para daño renal o algún factor de riesgo para Injuria Renal, como pueden ser entre otros factores, la sepsis, deshidratación, crisis hipertensiva, Diabetes Mellitus descompensada, estado de choque de cualquier etiología, el empleo de un fármaco de reconocida toxicidad renal, el antecedente de Enfermedad Renal Crónica (ERC) o la presencia de un marcador humoral temprano de lesión renal ya sea en suero o en orina, como la Neutrophil gelatinase associated lipocain (NGAL), Interleucina 18 (IL-18) o la Kidney injuriy molecule (KIM-1) entre otros, que cada día cobran mayor aplicación clínica y que pueden demostrar lesión en un estadío preclínico, antes de que ocurran variaciones en la creatinina o la diuresis.
La introducción del estadío de Riesgo Incrementado, ayuda a identificar una situación de amenaza potencial en un grupo de pacientes con predisposición para el desarrollo de DRA, en las unidades de enfermos graves, donde esta entidad tiene una gran influencia en la morbilidad y la mortalidad, sea como motivo de admisión o como complicación asociada a otra patología.6,10 En estos enfermos las intervenciones están dirigidas a la prevención, identificación y tratamiento temprano de los factores de daño renal con lo cual se lograría revertir la DRA en un gran número de ellos.6,11-14
1898
CLASIFICACIÓN DE LA AKIN MODIFICADA POR EL AUTOR
ESTADIOS CRITERIO DE CREATININA SÉRICA Y FILTRADO GLOMERULAR RENAL CRITERIO DE DIURESIS Riesgo Incrementado Creatinina Sérica y FGR normales. Presencia de marcador clínico * o humoral ** para DRA.
No alteraciones
I
Incremento de la creatinina sérica ≥ 26,4 µmol/L (0.3 mg/dL) o incremento entre 1.5 a 2 del valor basal de creatinina y la presencia de marcador clínico * o humoral ** para DRA.
< 0.5 ml/kg/hora por más de 6 horas.
II
Incremento de la creatinina sérica > 2 y hasta 2.9 del valor basal y la presencia de marcador clínico * o humoral ** para DRA.
< 0.5 ml/kg/hora por más de 12 horas.
III
Incremento de la creatinina sérica > 3 del nivel basal o un incremento ≥ 44 µmol/L, si la creatinina basal es ≥ 354 µmol/L y la presencia de marcador clínico * o humoral ** para DRA o inicio de la TRR
< 0.3 ml/kg/hora por 24 horas o anuria por 12 horas.
Modificada de RIFLE y AKIN. FGR: Filtrado glomerular renal. TRR: Terapia de reemplazo renal. * Marcador Clínico para DRA: sepsis, deshidratación, crisis hipertensiva, Diabetes Mellitus, Estado de choque de cualquier etiología, nefrotóxicos, antecedente de ERC.
** Marcador Humoral para DRA: Neutrophil gelatinase associated lipocain (NGAL), Interleucina 18 (IL-18) o la Kidney injury molecule (KIM-1).
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio analítico, de cohorte transversal, en el período comprendido desde enero a abril del año 2008. El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes con edad igual o mayor a 20 años, ingresados en los servicios de la UCI e Intermedios para adultos: 104 pacientes y la muestra por 88 enfermos que cumplieron con los criterios de inclusión en el período estudiado. Se calculó el aclaramiento de creatinina en el estudio utilizando la fórmula de MDRD.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La estadía media fue de 4.4 días. Al analizar las características demográficas (tabla 1) observamos que predominó el sexo masculino (56.8%) y los grupos de
1899 edades de 60 a 69 y de 70 años o más con 23 y 38 casos respectivamente, lo que representó en su conjunto el 69.3% de la muestra, estos resultados coinciden con lo señalado por otros investigadores quienes reportaron un comportamiento similar en sus casuísticas.6,8,15-17 La edad media de la muestra fue 65.5 años.
Tabla 1. Distribución de pacientes por grupos de edad y sexo.
Grupos de edades (en
años)
Masculino Femenino Total
No. % No. % No. %
20-29 2 2.3 0 0.0 2 2.3 30-39 2 2.3 2 2.3 4 4.5 40-49 1 1.1 5 5.7 6 6.8 50-59 9 10.2 6 6.8 15 17.0 60-69 18 20.5 5 5.7 23 26.1 ≥ 70 18 20.5 20 22.7 38 43.3 Total 50 56.8 38 43.2 88 100
Fuente: Historias Clínicas.
La alta incidencia de individuos adultos mayores (61 pacientes) demuestra el incremento de la susceptibilidad de los enfermos en estos grupos de edades (Gráfico 1) a presentar procesos que motivan su admisión en las unidades de atención al grave.
Gráfico 1: Distribución de los pacientes en mayores y menores de 60 años.
30.7%
69.3%
60 Años o más Menores de 60 años
1900 La mayoría de los estudios, entre ellos el realizado por Barroso G, en la UCI del Hospital Hermanos Ameijeiras en el año 2003,16 demuestra un predominio del sexo masculino, Carbonell N y colaboradores,15 también informan resultados semejantes, aunque Rojas AN en un trabajo realizado en una UCI de la provincia de Santiago de Cuba no encontró diferencias significativas en el sexo.6
Los diagnósticos que motivaron el ingreso de los pacientes en los servicios de enfermos graves, constituyen factores desencadenantes para la injuria renal y son recogidas en la tabla 2, en la que se observa un franco predominio del grupo de enfermedades cardiovasculares con 59 pacientes (67%) entre ellas prevalecieron la enfermedad cerebrovascular y la cardiopatía isquémica, con 27.3 y 22.7% respectivamente.
Tabla 2. Diagnóstico en el momento del ingreso.
DIAGNÓSTICO AL INGRESO No % Enfermedad Cerebrovascular 24 27.3 Cardiopatía Isquémica 20 22.7 Insuficiencia Cardiaca 12 13.6 Postoperatorio 12 13.6 Bronconeumonía 9 10.2
Estado de mal Asmático 2 2.4
Otros 9 10.2
Total 88 100
Fuente: Historias Clínicas.
Es conocida la asociación entre enfermedades cardiovasculares y la enfermedad renal, las que comparten entre sí no sólo factores de riesgos sino que la asistencia de una enfermedad cardiovascular representa un riesgo incrementado para la manifestación clínica de una injuria renal y viceversa. Las patologías quirúrgicas representaron el 15,9% con 14 pacientes. Resultados similares se muestran en diferentes trabajos de autores nacionales y foráneos.2,8,17-19
Al interrelacionar el estado al egreso con la variable género y grupos de edades en la tabla 3, se encontró un predominio de los fallecidos en el sexo masculino y que está en relación con la cantidad de pacientes por sexo que ingresaron en estos servicios, donde predominó el masculino; lo anterior coincide con lo detectado por autores cubanos como Elías Sierra en Guantánamo17 y Palacio H.8
1901 Tabla 3. Distribución de pacientes por sexo, edades y estado al egreso.
Grupos de edades (en
años)
ESTADO AL EGRESO
Masculinos Femeninos Total
V % F % V % F % V % F % 20-29 2 4.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 2 2.3 0 0.0 30-39 1 2.0 1 2.0 2 5.3 0 0.0 3 3.4 1 1.1 40-49 1 2.0 0 0.0 4 10.5 1 2.6 5 5.7 1 1.1 50-59 7 14.0 2 4.0 6 15.8 0 0.0 13 14.8 2 2.3 60-69 16 32.0 2 4.0 4 10.5 1 2.6 20 22.7 3 3.4 ≥ 70 9 18.0 9 18.0 16 42.1 4 10.5 25 28.4 13 14.8 Total 36 72.0 14 28.0 32 84.2 6 15.8 68 77.3 20 22.7
Fuente: Historias Clínicas. V: Vivos F: Fallecidos
La mortalidad no presentó una distribución uniforme sino que predominó en los mayores de 60 años y dentro de este grupo en los pacientes de 70 o más se concentró la mayoría de los fallecidos, lo anterior se expone con más claridad en la figura # 2, en la que se muestra que la edad ≥ 70 años y entre 60 a 69, acumularon en ese orden el mayor número de defunciones. Estos resultados reflejan la mayor vulnerabilidad de los ancianos para desarrollar esta patología dado entre otras causas por las alteraciones estructurales y funcionales que ocurren en el riñón del paciente senil, lo que además contribuye al riesgo incrementado para mortalidad, comportamiento similar ha sido encontrado por diferentes autores.20,21
Gráfico 2: Mortalidad por grupos de edades.
0 1 1 2 3 13 0 2 4 6 8 10 12 14 F al le ci d o s 20-29 años 30-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70 o más años Grupos Etáreos
1902 Los pacientes fueron clasificados en cuatro estadíos (tabla 4) 35 pacientes se identificaron en el grupo de riesgo para un 39.8% y 53 pacientes con DRA, lo que representó el 60.2%, estos últimos estratificados en tres estadíos. Predominaron los pacientes de los estadíos I y II con 28.4 y 23.9% respectivamente. La incidencia de la DRA se hizo más frecuente en la medida en que se incrementó la edad, siendo los grupos ≥ 70 años y de 60-69 años los que predominaron en ese orden. Los pacientes en el grupo de riesgo fueron también más frecuentes en los grupos de mayor edad.
La incidencia de la DRA mostrada en esta investigación es de un 60.2% del total de la muestra, en los pacientes de más de 60 años la DRA se constató en 38, lo que significó un 43.2%, mientras que en los grupos de edad inferior a 60 años se encontró una incidencia de un 17.0% con 15 pacientes; al comparar los resultados de este estudio con autores nacionales se observa que Elías Sierra, reporta una incidencia de 29.3%.17 Barroso, del 15.5%,16 y Rojas AN del 4.7%,16 lo anterior es un reflejo de la disparidad de criterios en cuanto a valores de referencia de creatinina y FGR. Carbonell,57 en una unidad de cuidados intensivos polivalente de España reporta que la DRA se presentó en el 13%.
Estudios más recientes,18,22 en los que se emplean los criterios de RIFLE y de la AKIN, muestran comportamientos de la incidencia con valores aproximados a los encontrados en el presente trabajo, lo que está en correspondencia con el uso de los mismos criterios de estratificación de los pacientes.
Tabla 4. Distribución de la Disfunción Renal Aguda.
GRUPOS DE EDADES (en años)
DISFUNCIÓN RENAL AGUDA
ESTADIOS Total RI % I % II % III % T % 20-29 2 2.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0 2 2.4 30-39 2 2.3 2 2.3 0 0.0 0 0.0 4 4.5 40-49 2 2.3 1 1.1 3 3.4 0 0.0 6 6.8 50-59 6 6.8 5 5.7 2 2.3 2 2.3 1 5 17.0 60-69 1 0 11.4 6 6.8 6 6.8 1 1.1 2 3 26.1 ≥70 1 3 14.8 11 12.5 1 0 11.4 4 4.5 3 8 43.2 Total 3 5 39.8 25 28.4 2 1 23.9 7 8.0 8 8 100 RI: Riesgo Incrementado I: Estadío I II: Estadío II III: Estadío III
1903 Al valorar la incidencia de la DRA por estadíos se observa en el estadío I un 28.4%, en el II 23.9% y en el III un 8%; si se comparan con los resultados obtenidos por López,18 en Portugal y Bagshaw,22 en Australia existen diferencias a pesar que se utilizaron en este estudio los mismos criterios que los mencionados autores, las diferencias pueden estar relacionadas con la cantidad de pacientes en la base de datos de cada estudio, ya que incluso entre López y Bagshaw existen diferencias.
Gráfico 3: Comportamiento de la Enfermedad Renal Crónica Agudizada.
Fuente: Historias Clínicas. ERC-A: Enfermedad Renal Crónica Agudizada.
Si bien algunos autores han excluido a los pacientes con ERC de sus análisis en el momento de estudiar la DRA, es importante reconocer que la presencia de una ERC preexistente es un factor de riesgo muy alto para DRA, pues tales enfermos representan una población con probabilidad aumentada para el desarrollo de DRA sobre añadida a una ERC, lo anterior es frecuente en el marco de las unidades de pacientes graves.
La oliguria-anuria estuvo presente en 13 pacientes (tabla 5) lo que constituyó un 14.7%, siendo necesario utilizar métodos depuradores en 4 enfermos, (tres hemodiálisis y una diálisis peritoneal), lo que significó que la necesidad de diálisis en los 53 pacientes con DRA fue del 7.5%, que está en el mismo rango obtenido por Uchino,23 con el 5.7%; otros autores como Elías17 y Carbonell,15 reportaron mayor necesidad de este procedimiento terapéutico con un 42.6 y 17.3%, respectivamente, esta variabilidad está dada fundamentalmente porque sus criterios de inclusión contempló pacientes en los estadíos más avanzados de la DRA. 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 P orc ie nt o E R C - A e n 8 8 p a c i e n t e s E R C - A e n 5 3 p a c i e n t e s c o n I R A E R C - A e n 2 0 p a c i e n t e s c o n E R C 9 0 . 0 % 3 3 . 9 % 2 0 . 5 %
1904 Tabla 5. Comportamiento de la oliguria-anuria.
OLIGURIA-ANURIA No. % No. % TOTAL OR
Con ERC 14 70 6 30 20 0.268 (0.078-0.921)
Sin ERC 61 89.7 7 10.3 68
Total 75 85.2 13 14.7 88
Fuente: Historias Clínicas. (p < 0.001) OR: Odds Ratio
De los 68 pacientes sin historia de ERC la oliguria-anuria se constató en 7 para un 10.3%, frente a un 30% de los pacientes con historia de la enfermedad. Al analizar el comportamiento de la oliguria-anuria en los pacientes con ERC agudizada y en el total de la muestra se observó que esta patología incrementó el riesgo de oliguria-anuria en casi tres veces (OR:2.914), hasta casi ocho veces (OR:1.105-7.686) más frecuente que en el resto de los pacientes, elementos que apoyan la idea de Ravindra L19 y Eduardo G,24 en relación al riesgo incrementado de estos pacientes para desarrollar agudizaciones en curso de la ERC ante la presencia de algún factor de injuria renal, cuestión que a criterio del autor constituye un elemento a tener en cuenta en el momento de la valoración clínico-terapéutica y en la clasificación de los casos, que deberán ser considerados siempre como individuos en estadío de riesgo para el desarrollo de la DRA.
En la tabla 6, se puede ver la distribución de los enfermos siguiendo este criterio, en el grupo de Riesgo Incrementado están los 35 (39.8%) pacientes que no mostraron deterioro de su funcionamiento renal o este fue mínimo sin llegar a cumplir criterios para ser clasificados en otro estadío superior, pero que presentaron microalbuminuria positiva con o sin la presencia de factores de IR, en 14 de ellos (15.9%) se logró mejorar los niveles de FGR.
Entre los estadíos I al III, se distribuyeron los 53 casos restantes que sí presentaron criterios para la DRA. A los niveles I y II con 28.4% y 23.9% respectivamente correspondieron el mayor número de casos, constituyendo el 52.3% del total. Fallecieron 20 pacientes por lo que la mortalidad general fue del 22.7%. Los grupos de mortalidad más alta fueron el I y el II con 10.2% y 9.1% respectivamente. De los 53 pacientes con diagnóstico de DRA se logró revertir o mejorar sus niveles de FGR en 38 pacientes, lo que representó el 71.7%.
1905 Tabla 6. Clasificación de los pacientes según estadíos de DRA y mortalidad.
ESTADIOS DE DRA No. % REVIERTE DRA o MEJORA FGR LETALIDAD No. % No. % Riesgo Incrementado 35 39.8 14 15.9 2 2.3 Estadío I 25 28.4 13 14.8 9 10.2 Estadío II 21 23.9 10 11.4 8 9.1 Estadío III 7 7.9 1 1.1 1 1.1 Total 88 100 38 43.2 20 22.7
La mortalidad en los 53 pacientes con DRA fue de 33.9%, con 18 defunciones, otros autores reportan datos similares como Ravindra L con un 37%,61 Ostermann,25 refiere para pacientes con DRA en TRR 54.1% o en casos sin necesidad de esta terapéutica 40.6% en otro estudio Palacio H,8 detectó una mortalidad más alta: 68%.
Dos elementos importantes para evaluar la respuesta a la terapéutica son, en primer lugar, evaluar la detención con o sin reversión del deterioro en la función renal, para ello se tuvo en cuenta los niveles de FGR; y como segundo aspecto, la mortalidad a corto plazo, dos variables que se consideran de peso al evaluar la evolución de los enfermos. El primer objetivo se logró en 38 pacientes, lo que significó el 43.2% del total de la muestra y el 77.3% de los pacientes que egresaron vivos. El Odds Ratio (OR) evidencia que los pacientes que se recuperan del insulto renal, triplican las posibilidades de sobrevivir. Los fallecidos fueron 20, para una mortalidad del 22.7%. La mortalidad fue más baja que la encontrada en otras series,8,18,19,25 esto se explica por la ampliación de los criterios diagnósticos y por el enfoque del tratamiento hacia el control de los factores de progresión del daño renal.
Gráfico 4: Curvas de supervivencia Kaplan-Meier en pacientes con IRA.
S U P E R V IV E N C IA E S T A D Í A - 1 0 0 1 0 2 0 3 0 0 , 0 0 , 2 0 , 4 0 , 6 0 , 8 1 , 0 1 , 2 R e v i e r t e I n j u r i a R e n a l S i N o
1906 En el Gráfico 4, se muestran las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, las que evidencian que los enfermos en los que no se consigue revertir el deterioro de la función renal, tienen un índice de supervivencia más bajo que el resto de los pacientes. El autor considera que lo anterior puede ser un elemento que indique el pronóstico de los casos y deberá constituir un objetivo a lograr con la terapéutica dirigida hacia los factores desencadenantes.
La tabla 7 recoge el comportamiento de los factores de riesgo vascular-renal, en los 88 pacientes. El que de manera individual mostró mayor frecuencia fue la microalbuminuria, detectándose en el 95.5% del total de la muestra.
Tabla 7. Comportamiento de los factores de riesgo vascular-renal. FACTORES DE RIESGO VASCULAR-RENAL Y MORTALIDAD PACIENTES % Factores de Susceptibilidad Edad ≥ 65 años 48 54.5 Enfermedad Cardiovascular 57 64.8 Factores de Iniciación Hipertensión arterial 55 62.5 Infecciones 39 44.3 Nefrotóxicos 33 37.5 Diabetes Mellitus 23 26.1 Hipovolemia 17 19.3 Estado de choque 15 17.0 Factores de Progresión Microalbuminuria 84 95.5 Hiperlipidemia 35 39.8 Obesidad 19 21.6
Fuente: Historias Clínicas.
Las enfermedades cardiovasculares fueron el segundo factor de riesgo más frecuente con un 64.8% del total de casos, en las cuales se incluyeron la
1907 cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular, entre otras, lo que pone de manifiesto la importancia de este grupo de entidades como desencadenantes, factores de progresión o que perpetúan la injuria renal. Dentro de los factores de iniciación la HTA fue el más frecuente, se detectó en 55 pacientes de los 88 estudiados para un 62.5%; seguido de las infecciones. Aunque la Diabetes Mellitus constituye un factor de riesgo reconocido como causa de injuria renal,13,24,26 en el presente trabajo constituyó sólo el 26.1% de la muestra.
El valor promedio del APACHE II fue de 23.8 puntos, siendo para el grupo de sobrevivientes de 16.7, nivel este inferior a la media. En el grupo de pacientes que fallecieron el APACHE II mostró un promedio de 44.6 puntos, lo que es reflejo de la mayor gravedad y explica la evolución de los casos. Los valores más altos en el caso de los sobrevivientes se detectaron en el momento del ingreso para luego comenzar a descender, entre los fallecidos los valores siempre fueron superiores a los del grupo anterior, pero se observó además un incremento en el índice de APACHE II a partir de las 72 horas de admisión. Esto pudiera ser considerado como un elemento marcador importante del pronóstico de los enfermos. En el Gráfico 5 se observa el comportamiento del índice APACHE II en varios momentos y la comparación de los resultados promedios de la muestra con dos grupos, uno incluyó a los pacientes que egresaron vivos y el otro a los fallecidos.
Gráfico 5: Comportamiento evolutivo del índice APACHE II.
Fuente: Historias Clínicas
Los pacientes que murieron presentaron una curva con valores promedios superiores a la media en cada una de las mediciones, lo que revela la mayor gravedad y el peor pronóstico en estos enfermos. Los sobrevivientes, por el contrario, mostraron valores promedios inferiores. Autores como Ostermann,25 Herrera Gutiérrez,2 Rodríguez,27 y Uchino,28 encontraron resultados semejantes a los nuestros. 14.9 13.8 15.0 16.9 22.9 52.6 53.8 43.7 34.4 38.7 27.5 26.0 19.5 19.9 26.5 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
Al ingreso A las 48 h A las 72
horas A los cinco días A los 10 días APA CH E II
1908 La microalbuminuria es un marcador de injuria renal, sin embargo, disímiles trabajos hacen referencia a la relación entre sus niveles y el estado de gravedad o mortalidad en pacientes con trauma, sepsis o patologías cardiovasculares, para los cuales es también un marcador de daño y riesgo.29-31 En el estudio se detectó microalbuminuria en el 95.5% de la muestra y en el 100% de los casos del grupo de riesgo para DRA.
Los enfermos egresados vivos, presentaron valores inferiores a la media y al grupo de fallecidos, además se observó una reducción gradual de sus niveles en la medida que se prolongó la estadía, lo que podría reflejar una resolución o mejoría de la situación clínica que motivó la admisión.
El Gráfico 6, muestra que el grupo de fallecidos, presentó en cada momento de su estadía niveles de microalbuminuria superiores a la media y al grupo de egresados vivos. Carrillo,30 y Gutiérrez,31 ya habían detectado resultados similares en sus trabajos sobre microalbuminuria como marcador de mortalidad y gravedad, por lo que a criterio del autor este sería un factor a tener en cuenta en la evaluación del pronóstico de los enfermos.
Gráfico 6: Comportamiento evolutivo de los niveles de Microalbuminuria.
Fuente: Historias Clínicas
Las complicaciones (tabla 8) generalmente son las causas de muerte en el paciente con DRA. Se detectaron complicaciones en 52 pacientes para un 59.1% del total.
Las complicaciones más frecuentes fueron los trastornos ácido-básicos presentes en 52 pacientes (59.1%) seguidos del SRIS con 22 casos para un 25% y los trastornos hidroelectrolíticos con 20 pacientes: 22.7%. No se presentaron complicaciones en 36 pacientes para un 40.9%. Eduardo G,24 describe una alta
0,056 0,066 0,082 0,096 0,137 0,174 0,180 0,140 0,171 0,160 0,145 0,110 0,093 0,096 0,085 0,000 0,020 0,040 0,060 0,080 0,100 0,120 0,140 0,160 0,180 0,200
Al ingreso A las 48 horas A las 72 horas A los cinco
días A los 10 días
Va
lo
r
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de
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cr
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um
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ur
ia
1909 prevalencia de complicaciones asociadas a la ERC agudizada, Elías,17 reporta un comportamiento similar, pero en la muestra de Rojas AN,32 predominó la Disfunción Múltiple de Órganos.
Tabla 8. Incidencia de las complicaciones.
COMPLICACIONES NÚMERO %
Desequilibrio Ácido Básico 52 59.1
SRIS 22 25.0 Trastornos hidrodroelectrolíticos 20 22.7 Choque Séptico 6 6.8 SDRA 6 6.8 Choque Cardiogénico 5 5.7 Neumonía Nosocomial 4 4.5
Arritmia Ventricular Grave 3 3.4
Convulsiones 3 3.4
No Complicaciones 36 40.9
Fuente: Historias Clínicas.
Hubo mayor número de complicaciones en la medida en que aumentó la edad de los pacientes, se presentaron con mayor frecuencia en el grupo de 70 o más años de edad, seguido por el de 60 a 69 años, con un total de 38 complicaciones en el primero y 24 en el segundo, estos dos grupos solamente suman el 64.6% del total de complicaciones detectadas. Lo anteriormente expuesto indica la mayor vulnerabilidad del adulto mayor a desarrollar complicaciones, y es una de las razones por la que se encontró una elevada mortalidad en los mencionados grupos de pacientes del estudio.20,21,24,27
La DRA representa un problema de salud importante en el marco de las UCI, de la cual su incidencia real hoy en día permanece desconocida por no existir estudios estandarizados. La prevención, la detección precoz y un tratamiento enérgico enfocados a los factores de protección renal y a frenar los elementos clínicos y humorales que predisponen el daño renal en el marco de los cuidados intensivos debe ser un objetivo en la terapéutica de estos enfermos.
La incidencia de la DRA mostrada en esta investigación se considera alta lo que está en relación con los criterios utilizados en la clasificación de los pacientes, prevalecieron los estadíos I y II y el 39.8% de todos los enfermos se clasificaron en estadío de Riesgo Incrementado para DRA.
Se recomienda estandarizar los criterios diagnósticos y clasificación de la Disfunción Renal Aguda, y generalizar la indicación de la microalbuminuria como
1910 examen obligatorio para los pacientes con historia de enfermedad renal, cardiovascular o Diabetes Mellitus.
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