Nuevas definiciones de la injuria renal aguda
…de la insuficiencia a
la injuria…
Dr. Raúl Lombardi
Co-Director Comité de IRA/SLANH
Jefe del Dpto. de Medicina Crítica – IMPASA
La insuficiencia renal aguda es un síndrome que puede
definirse ampliamente como la rápida pérdida de la
capacidad renal para regular el medio interno
FUNCION RENAL:
- filtración glomerular
- función túbulointersticial
- equilibrio de solutos
- equilibrio de agua
- equilibrio acidobase
- regulación endócrina
Definición conceptual
HW Smith
DEFINICION OPERATIVA DE LA IRA
CAIDA ABRUPTA FUNCION RENAL
OBESIDAD
Definición conceptual (OMS)
Acumulación anormal o excesiva de
grasa que puede ser perjudicial para
la salud
Definición operativa
(cuanto? con que
unidades?)
kilogramos
libras
onzas
CAIDA
v
ariación
del nivel de función renal
CUANTO ?
ABRUPTA
EN QUE TIEMPO?
HORAS
DIAS
FUNCION RENAL
QUE SE EVALUA ?
COMO SE EVALUA ?
QUE ?
FILTRADO GLOMERULAR
COMO ?
PATRON DE ORO (medida del IFG por sustancias exógenas)
- Inulina
- Contrastes no radiactivos: iotalamato, iohexol
- Agentes radioactivos:
125I-iotalamato,
99mTc-DTPA,
51Cr-EDTA
SUCEDANEOS (medida del IFG por sustancias endógenas)
- Creatinina sérica
(“patrón de bronce”)
- Clearance de creatinina
- Cistatina C
MARCADORES DE FUNCION RENAL
• Creatininemia
–
Es un biomarcador de función y
no de lesión, no confiable
(generación, volumen de
distribución, competencia en la
excreción renal)
Proposición que expone con claridad y exactitud los
caracteres genéricos y diferenciales de algo material o
inmaterial.
R
EAL
A
CADEMIA
E
SPAÑOLA
Mehta RL, Chertow GN.
JASN 2003; 14:22178
NUEVOS DEFINICIONES
- RIFLE (2002)
- AKIN (2005)
- Waikar-Bonventre (2009)
TODAS INCLUYEN EL CONCEPTO DE
“CAMBIOS MÍNIMOS” DE SCr
Chertow GM, et al. Acute Kidney Injury, Mortality, Length of Stay, and
Costs in Hospitalized Patients. JASN 2005,16:3365
Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after
cardiothoracic surgery: a prospective cohort study.
Lassnig A et al. JASN 15:1597, 2004
Objetivo: evaluar efecto de cambios mínimos de Crp en evolución (48 hs)
n = 4118
Early and small changes in serum creatinine are associated to mortality in a cohort of
mechanically ventilated patients. Nin N, Lombardi R, et al. (Shock 2010; 34:109-116)
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P and the ADQI workgroup
Critical Care 2004, 8:R204-R212
njury
cute
idney
etwork
ü TERMINOLOGIA
Injuria
ü VARIACION DE Cr
0.3 mg/dL ≥50%
ü INTERVALO
48 hs
ü EXCLUSION DE FG
ü INCLUSION DE RR
Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injury.
RL Mehta, JA Kellum, SV Shah, BA Molitoris, C Ronco, DG Warnock and A
Levin, on behalf of the participants. Crit
Care 2007;11:R31
AKIN participants
•
Adeera Levin
•
Andrea Lassnigg
•
Arvind Bagga
•
Ashok Kirpalani
•
Aysin Bakkaloglu
•
Bruce Molitoris
•
Charles G. Durbin
•
Claude Guerin
•
Caludio Ronco
•
Constantine Manthous
•
David G. Warnok
•
Emmanuel A. Burdmann
•
Eric Hoste
•
Frederique Schortgen
•
Geoff Dobb
•
Haiyan Wang
•
Jean-Roger Le Gall
•
John Kellum
•
JosephV. Bonventre
•
Kai-Uwe Eckardt
•
Michael Joannidis
•
Miet Schetz
•
Patrik S.K. Tan
•
Prasad Devarajan
•
Raul Lombardi
•
Ravindra L. Mehta
•
Stefan Herget-Rosenthal
•
Steve Webb
•
Sudhir Shah
•
Vince D’Intini
•
William Macias
•
Yipu Chen
Death
Complications
Normal
Increased
risk
Damage
↓ GFR
Kidney
failure
AKI
Edad
Comorbilidades
FO no renal
IFG<15 mL/min
TRR
Definición AKIN
CJASN 2008; 3:864-868.
OBJETIVO DE UNA DEFINICIÓN:
Identificar personas que poseen una
determinada condición
NO ES UN PREDICTOR DE
MUERTE
Sin embargo, dado que el aumento de la creatininemia
se asocia a elevada mortalidad, se asume como un
criterio de validación (en ausencia de un criterio mejor)
Autor RIFLE vs. AKIN
n Diseño Escenario Criterio IRA Predice mortalidad Mejora RIFLE Barrantes, CCM 2008 No 471 R UCI Cr y diuresis Si - Ostermann CC 2008 No 22303 R UCI Cr (ascenso y descenso) Si AKIN III - Bagshaw NDT 2008 Si 120123 R UCI Cr y diuresis Si No Lopez CC 2008 Si 662 R UCI Cr y diuresis Si No Lassning CCM 2008 Si 7241 R POCC Rangos ΔCr (+/-) Si No Joannidis
ICM 2008] Si 16784 R UCI Cr y diuresis Si No
Hasse JTCVS 2009 Si 282 P POCC Cr y diuresis Si No Kwon Nephron 2009 No 8207 P Hospital Cr y diuresis Si AKIN III Waikar JASN 2009 No No ptes Modelo matemático Cr - Chang Shock 2010 Si 291 R UCI Cr Si No Macedo NDT 2010 No 75 P UCI Diuresis Si - Lombardi ASN 2009 No 2783 R UCI (VM) Cr (absoluto vs relativo) y ΔCr (-) Si -
Autor RIFLE vs. AKIN
n Diseño Escenario Criterio IRA Predice mortalidad Mejora RIFLE Barrantes, CCM 2008 No 471 R UCI Cr y diuresis Si - Ostermann CC 2008 No 22303 R UCI Cr (ascenso y descenso) Si AKIN III - Bagshaw NDT 2008 Si 120123 R UCI Cr y diuresis Si No Lopez CC 2008 Si 662 R UCI Cr y diuresis Si No Lassning CCM 2008 Si 7241 R POCC Rangos ΔCr (+/-) Si No Joannidis
ICM 2008] Si 16784 R UCI Cr y diuresis Si No
Hasse JTCVS 2009 Si 282 P POCC Cr y diuresis Si No Kwon Nephron 2009 No 8207 P Hospital Cr y diuresis Si AKIN III Waikar JASN 2009 No No ptes Modelo matemático Cr - Chang Shock 2010 Si 291 R UCI Cr Si No Macedo NDT 2010 No 75 P UCI Diuresis Si - Lombardi ASN 2009 No 2783 R UCI (VM) Cr (absoluto vs relativo) y ΔCr (-) Si -
Barrantes: 1) incluye un subgrupo de pacientes con información sobre reposición 2) identifica pacientes con criterio SCr absoluto y relativo
Ostermann: 1) evalúa variación bidireccional de SCr 2) la mortalidad con ΔSCr negativo es alta
3) cuestiona criterio RRT para estadío AKIN 3 Bagshaw: 1) aporta un número muy elevado de pacientes
Lopes: 1) analiza separadamente los criterios basados en SCr y en diuresis 2) el criterio diuresis aislado es poco frecuente (5%)
3) AKIN identifica más pacientes que RIFLE pero mortalidad similar 4) el criterio basado en SCr es mejor predictor de muerte
Joannidis: 1) excluye expresamente ΔSCr negativo 2) analiza ambos criterios: SCr y diuresis
3) IRA aumenta mortalidad con respecto a la esperada por SAPS 3 4) ambas definiciones subclasifican, pero RIFLE es más acertada
Hasse: 1) todos los pacientes con criterio SCr relativo, cumplieron con el absoluto 2) la frecuencia de IRA y la mortalidad fue similar con ambas definiciones 3) el criterio basado en SCr fue mejor predictor de muerte que diuresis Kwon: 1) único estudio realizado en pacientes en UCI y fuera de UCI
2) metodología?
Macedo: 1) analiza separadamente criterio diuresis 2) propone modificación de criterio diuresis 3) oliguria identifica más pacientes que SCr
QUE APORTAN LOS ESTUDIOS?
An assessment of the AKIN creatinine-based criteria in mechanically ventilated ICU patients.
Lombardi R, Nin N, Lorente JA, et al (submitted)
Fig 1. Frequency of AKI defined by absolute and relative criteria, according to strata of SCr at the beginning of MV.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 <0,60 0,6 - 0,89 0,9 - 1,19 1,20 -1,49 1,50 -1,79 1,80 -2,09 =>2,10 SCr (mg/dL) AKI (% ) * p<0.05 95% CI
Fig 1. Frequency of AKI defined separately by absolute and relativ e criteria, according to strata of SCr at the beginning of MV. Solid triangles correspond to absolute criterion and open squares to relative cr iterion.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 <0,60 0,6 - 0,89 0,9 - 1,19 1,20 - 1,49 1,50 - 1,79 1,80 - 2,09 =>2,10 SCr (mg/dL) AKI (% ) * p<0.05 95% CI * * * * *
relative
absolute
Group 1 Group 2 Group 3 P(§)
Age, years, mean (SD) 60.1 (16.5) 58.4 (17.6) 60.5 (16.5) NS
Weight, kg, mean (SD) 76.3 (20.6) 76.5 (21.0) 80.5 (23.4) NS
SAPS II, median (IQR) 47 (37, 60) 42 (32, 53) 49 (37, 64) 0.000
pH, mean (SD) 7.31 (0.12) 7.36 (0.11) 7.31 (0.13) 0.000
Pa/FiO2, mean (SD) 216 (113) 235 (121) 198 (109) NS
Plateau pressure, mm Hg, mean (SD) 22.2 (6.0) 21.7 (6.2) 22.9 (6.4) NS
PEEP, mmHg, mean (SD) 5.5 (3.2) 5.5 (3.5) 6.0 (3.8) NS
Serum bilirrubin, mg/dL, mean (SD) 2.84 (5.8) 1.83 (3.15) 2.74 (4.67) 0.000
Serum creatinine, mg/dL, mean (SD) 3.05 (2.53) 1.29 (1.11) 2.05 (1.76) 0.000
Platelet count, 103/ml, mean (SD) 209 (126) 214 (126) 184 (110) NS
Table 5. Quantitative variables.
An assessment of the AKIN creatinine-based criteria in mechanically ventilated ICU patients.
Lombardi R, Nin N, Lorente JA, et al (submitted)
Delta SCr groups
Group 1 (ΔSCr <-0.3) = 413 Group 2 (Δ Scr -0.3 to 0.3) = 1577 Group 3 (Δ SCr >0.3) = 793
An assessment of the AKIN creatinine-based criteria in mechanically ventilated ICU patients.
Lombardi R, Nin N, Lorente JA, et al (submitted)
Delta SCr groups
Group 1 (ΔSCr <-0.3) = 413 Group 2 (Δ Scr -0.3 to 0.3) = 1577 Group 3 (Δ SCr >0.3) = 793
Group 1 Group 2 Group 3 P(§)
Sex male (n, %) 261 (63.2) 917 (58.1) 513 (64.7) 0.064
Sepsis (n, %) 63 (15.3) 149 (9.4) 116 (14.6) 0.001
Trauma (n, %) 21 (5.1) 133 (8.4) 33 (4.2) 0.001
Cardiac arrest (n, %) 34 (8.2) 64 (4.1) 51 (6.4) 0.001
DA*>15 µg/kg/min and/or
NE** >0.1 µg/kg/min (n, %) 84 (22.7) 312 (15.9) 125 (27.4) 0.001
In-hospital mortality (n, %) 182 (44.1) 585 (37.1) 440 (55.5) 0.011
Creatinine kinetics and the definition ot acute kidney injury.
Waikar SS, Bonventre JV. JASN 2009, 20:672-679.
HIPÓTESIS:
El aumento porcentual de creatininemia propuesto en RIFLE (R + I), y
en AKIN 2 retardan significativamente el diagnóstico de IRA en
pacientes con ERC porque ésta modifica la cinética de la creatinina
PROPUESTA:
La definición de IRA debe considerar el factor TIEMPO del aumento de
la creatininemia
El criterio de aumento ABSOLUTO es mejor que el relativo, por los
efectos que tiene la ERC sobre la cinética de la creatinina
METODO:
Copyright ©2009 American Society of Nephrology
Waikar, S. S. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:672-679
Figure 3. SCr concentrations after an abrupt 90% reduction in CrCl, superimposed on four different levels of baseline kidney function (no CKD and stages 2 through 4 CKD)
Copyright ©2009 American Society of Nephrology
Waikar, S. S. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:672-679
Figure 5. Time to reach a 50% increase in SCr after a given percentage reduction in CrCl, according to the absence or presence of stages 2 through 4 CKD 4
Copyright ©2009 American Society of Nephrology
Waikar, S. S. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:672-679
Figure 6. Time to reach a 0.5-mg/dl increase in SCr after a given percentage reduction in CrCl, according to the absence or presence of stages 2 through 4 CKD
Waikar, S. S. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:672-679
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Estadío 1: aumento de 0.3 mg/dL en 24 horas
o 0.5 mg/dL en 48 horas
Estadío 2: aumento de 0.5 mg/dL en 24 horas
o 1 mg/dL en 48 horas
Estadío 3. aumento de 1 mg/dL en 24 horas
Tiene sentido comparar (enfrentar) RIFLE y AKIN?
SIMILARES EN PRECISIÓN
Ventajas prácticas de AKIN:
variación de Cr menor
intervalo de tiempo menor
no usa eFG (más práctico y menor margen de error)
no usa SCr basal (evita “inventar” una SCr basal)
usa solo dos SCr en cualquier momento de la evolución
Desventajas
se pierden pacientes con progresión lenta (>48 hs)
riesgo de falsos positivos
Fig1. Frequency of AKI defined by absolute and relative criteria, according to strata of SCrat the beginning of MV. Solid triangles correspond to absolute criterion and open squares to relative cr iterion.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 <0,60 0,6 - 0,89 0,9 - 1,19 1,20 - 1,49 1,50 - 1,79 1,80 - 2,09 =>2,10 SCr (mg/dL) AKI (%) * p<0.05 95% CI * * * * *
An assessment of the AKIN creatinine-based criteria in mechanically ventilated ICU patients.
Lombardi R, Nin N, Lorente JA, et al (submitted)
La Injuria Renal Aguda se define como las
anormalidades funcionales, estructurales o de
marcadores de daño renal en sangre, orina,
tejidos o estudios imagenológicos, que se
presentan en menos de 3 meses.
AKIN, setiembre 2005
Crit Care 2007;11:R31
En ausencia de una definición aceptada de
insuficiencia renal aguda, el término Injuria
Renal Aguda (AKI) es usado para reflejar
todo el espectro de este sindrome.
njury cute idney
