Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Revista

Española

de

Cirugía

Ortopédica

y

Traumatología

www.elsevier.es/rot

NOTA

CLÍNICA

Fractura

del

cóndilo

occipital.

Reporte

clínico

y

revisión

de

la

literatura

F.

Abat

∗

,

L.

Soria,

Ó.

García-Casas,

I.

Carrera

y

P.

Gelber

ServiciodeCirugíaOrtopédicayTraumatología,HospitaldelaSantaCreuiSantPau,UniversidadAutónomadeBarcelona, Barcelona,Espa˜na

Recibidoel20dejuliode2011;aceptadoel19deseptiembrede2011 DisponibleenInternetel17denoviembrede2011

PALABRASCLAVE Fracturacondilo occipital; Politraumatismo; TC; Parálisispares craneales; Dolorcervical Resumen

Objetivo: Llamarlaatenciónsobrelaexistenciadelafracturadelcóndilooccipitalylafacilidad con laque pasan desapercibidasdurantela atencióndelpaciente politraumatizado. Esuna lesiónpocofrecuente,especialmenteenpacientesadolescentes,ydebetenerseencuentaante untraumatismocranealcondolorcervicalporsuspotencialesconsecuenciassiestasfracturas nosetratancorrectamente.Laexploraciónradiográficapuedeparecernormal,debiendohacer eldiagnósticomediantetomografíacomputarizada.Eltratamientodeeleccióndependedela estabilidaddelafractura.

Materialymétodo: Dospacientesvaronesde17y40a˜nosinvolucradosensendosaccidentes demotocicleta,presentaronunafracturaimpactadadelcóndilooccipital.Enamboscasosse realizótratamientoconservadorconcollarcervicalrígido.

Resultados: Seobtuvieronbuenosresultadosfuncionalessinsecuelasneurológicas.

Conclusiónyrelevanciaclínica: Elconocimientoysospechadeestainfrecuenteentidadysu correctodiagnósticoytratamientoescrucialparaconseguirunbuenresultadofuncional,para asíevitarpotencialeslesionesneurológicasasociadas.

©2011SECOT.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS Occipitalcondyle fracture;

Multiple-trauma; CTscan;

Cranialnervepalsy; Neckpain

Occipitalcondylefracture:clinicalcaseandareviewoftheliterature

Abstract

Objective: Wepresentacasereportofanoccipitalcondylefracture,ararelyseeninjuryin patientsofanyage,andparticularlysoinpaediatricpatients.Theobjectiveofthisarticleis toinformaboutthislesion,suchoften goingunnoticed,butshouldbeespeciallylookedfor incranialtraumacaseswithneckpain.An X-raymay benormalanddiagnosisisbestmade byusingcomputedtomographyimaging.Treatmentshoulddependonwhetherthefractureis stableornot.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:fabat@santpau.cat(F.Abat).

1888-4415/$–seefrontmatter©2011SECOT.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados. doi:10.1016/j.recot.2011.09.002

Materialandmethods: Wereportontwopatients,17and40-year-oldmaleswhopresented with animpacted right occipital condylefracture followinga motorbike accident. Cervical immobilizationwascarriedoutwithahardcollar.

Results:Goodresultswereobtainedandtherewerenosecondaryeffectsofaneurologicalor functionalnature.

Conclusionandclinicalrelevance:Inconclusion,theknowledgeofthiscondition,itscorrect diagnosisandthecorrecttreatmentchoiceiscrucialtotheavoidanceofbrachialplexusinjuries andotherimportantsequelae.

©2011SECOT.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

Lafracturadelcóndilooccipital(FCO)esinfrecuente,más aúnenni˜nosydurantelaadolescencia.Sudiagnósticopasaa menudodesapercibidoenlasradiografíassimples.Porello, se recomiendala utilización de la tomografía computari-zada(TC)1_{.Elconocimientodeestaafección,sudiagnóstico}

precozysucorrectomanejoclínicopuedenprevenir posi-bleslesionesneurológicastalescomoparálisisdelosnervios cranealesocompresiónmedular2_.

LaslesionesasociadasalaFCOsonvariadasyamenudo inespecíficas3_{. Estas van desde la disociación}

atlanto-occipital(DAO)conpérdidadeconsciencia,hastapacientes sinningunaafectaciónneurológica.Bloometal.4_describen

unaseriede4pacientespediátricosconestafracturaysin signosneurológicosdealarma.

Presentamosdoscasosilustrativosdefracturaimpactada delcóndilooccipitaldiagnosticadosmedianteTCytratados deformaconservadoraconbuenosresultados.

Casos

clínicos

Paciente1

Varón de 17 a˜nos involucrado en un accidente de moto-cicleta. Portador de casco integral que fue retirado por el servicio de emergencias en el lugar del accidente colocandocollaríntipoPhiladelphia.Presentaba politrauma-tismosresaltandoelimpactocráneoencefálico.Asullegada aurgencias seobjetivó unGlasgowde 13, desorientación temporal,discursoincongruente,pupilasisocóricas normo-reactivas,reflejososteotendinosospresentesysimétricos, sinevidenciadelesiónneurológicacentral.

Se constató fractura abierta del antebrazo derecho y fracturadeclavículaizquierda.Enlaexploración neuroló-gicadestacabapérdidademovimientoenelbrazoderecho, asícomodelprimerysegundodedosdelamanoizquierda. Seinmovilizólaregióncervicalconuncollarrígidoyse administrópautadecorticoidesantelasospechadelesión delplexo braquial secundaria a lesión por elongacióndel mismo.

Duranteelexamenradiográficoseencontrófracturadel cúbitoy bifocalde radio derechos,así como fractura tri-fragmentariadeclavículaizquierda.Lapelviseraestablea pesardepresentarfracturadeambasramasisquiopubianas ydiástasisdelasínfisispúbicade2cm.Lasradiografías cer-vicalesenproyecciónanteroposteriorylateralnorevelaban

ningunalesión.ElexamencranealycervicalporTC(fig.1) revelóunafracturaimpactada(tipoI)delcóndilooccipital derechoyfracturadeC1.Lasreconstrucciones3Dayudaron alcorrectodiagnóstico.Laresonanciamagnética(RM) cer-vicalnomostródisrupciónligamentosa,porloquese consi-derólafracturacomoestable.Laimágendeunodelos forá-menesneuralesfuecompatibleconpseudomeningocele.

Elpacientefuetrasladadoalaunidaddecuidados inten-sivos(UCI)pediátricadondeserealizóunaelectromiografía quemostrólesióndelplexobraquialpostganglionar.

Paciente2

Varónde40a˜nospolitraumatizadotrasaccidentede motoci-cletasinportarcasco.Asullegadaaurgenciaspresentabaun Glasgowde12porloquesedecidiósedacióneintubación. A la exploración inicial destacaba tumefacción clavicular izquierda.

SerealizóestudioradiográficoyTC(fig.2)objetivando: fractura terciomedio de clavícula izquierda,fractura del cóndilooccipitalderecho(tipoI),fracturademesetatibial externaSchatzkerIderecha,contusiónpulmonarderechay fracturadelosarcoscostales1,2,3y6derechos.

Ingresa en la UCI donde permaneció monitorizado. Se inmovilizó con collarín cervical rígido para tratar la frac-tura delcóndilo occipital. Laclavícula siguió tratamiento conservadorylarodillafueoperadaalos7días.

Duranteelseguimientoposteriorenconsultasexternasel pacientepresentórecuperaciónfuncionalcervicalcompleta sinsecuelasasociadas.

Siguiendo las clasificaciones y las recomendaciones actuales5_{,ambos casos seconsideraron fracturas estables}

sindislocaciónatlanto-occipital(DAO),porloqueel trata-mientodeelecciónfueconservadorconcollarcervicalrígido durantedosmeses,consiguiendounacorrectaconsolidación delafracturaconrangodemovilidadcompleto.

Discusión

y

revisión

de

la

literatura

Estoscasosclínicosrecuerdanqueparaeldiagnósticodela fracturadelcóndilooccipital,descritainicialmenteporSir Charles Bellen18176_{,esdevitalimportancia disponerde}

unaltogradodesospechadebidoaqueesunaentidadpoco frecuenteyaquesudiagnósticoesdifícilsinlastécnicasde TCoRM.

Sehahalladounpicodeincidenciaentrelos20-40a˜nos debido a los accidentes de tráfico. En la mayoría de los

Figura1 Tomografíaaxialcomputarizadacervicaldelpaciente1:fracturaimpactadadelcóndilooccipitalderechoyfracturaC1.

casosloshallazgosclínicosselimitanadolorcervicaldifuso, pero enocasionesse puedeencontrar paresia delos ner-vios craneales bajos (IX-XII) siendo el nervio hipoglosoel másfrecuentemente afectado.La proximidadde los cón-dilosoccipitalesconelcanalhipoglosoyelforamenyugular explica que el desplazamiento de loscóndilos en la frac-turadelosmismospuedecomprimiroseccionarlospares cranealescircundantes.Otraposibilidadeslaisquemiadel territorio del tronco cerebral por compresión de la arte-ria vertebral con la consiguiente afectación neurológica. Recientementesehadescritouncasoenelquesepresentó lesionesenlaarteriacarótidainterna7_{yotrocasoenelque}

seobjetivaronhematomasretrofaríngeos8_.

LamayorgravedadsepresentasiseasociaDAOala frac-turadelcóndilooccipital,pudiendollegaracausarlamuerte porlesióndelbulboraquídeo.

ExistenpocasreferenciasbibliográficassobrelasFCO.En unarevisión dela bibliografíaencontramos unos 30 casos enedadpediátrica9 _{yunos150enadultos.Laprevalencia}

exactadeesta afecciónesdesconocida10_{,aunquealgunos}

artículos hablan deuna incidencia entreel 4 yel 18% en pacientescontraumatismoscráneoencefálicosgravesybajo nivelenlaescaladeGlasgow11_{.Laextensióndelusodela}

TCyRMhahechoaumentareldiagnósticodeestaslesiones. Apesardeello,la mayoríadeestosartículossebasan en

peque˜nasseriesdepacientes.Unestudioretrospectivode Hansonetal.12_{mostróqueelusodelasradiografíassimples}

eslimitadoenelestudiodeestaafecciónyqueelusodeTC eranecesarioparapoderrealizaruncorrectodiagnóstico.

Tradicionalmente existen tres clasificaciones para las FCO. La primera fue propuesta por Satermus en 198713_.

Estábasadaen estudios cadavéricosytiene poca utilidad práctica.Una˜nomástardeAndersonyMontesano14

descri-bieron una serie de 6 pacientes, dos de ellos por debajo delos21 a˜nos. Diferenciaronentretres tipos defractura con o sinlesión ligamentosaasociada. Latipo I se consi-deraestable yaque la membranatectoria yel ligamento alar contralateral seencuentra íntegro. El mecanismo de lesión es por compresión axial. El tipo II es una fractura dela base del cráneoque seextiende hasta los cóndilos occipitales. No se asocia a lesión de los ligamentos cra-neocervicalesyseconsideraestableamenosquela línea defractura separe completamente los cóndilos. La causa de esta fractura es por impacto directo enel cráneo. El tipo III es potencialmente inestable por la avulsión ipsi-lateral del cóndilo occipital, por lo que presenta riesgo dedesplazamientodelfragmentoóseodentrodelforamen magnumhaciaelprocesoodontoideo.Lainclinaciónlateral conrotacióneslacausadeestetipodefracturadelcóndilo occipital.

En1997,Tulietal.11_{presentaronunanuevaclasificación}

basadaenlainestabilidaddelcomplejoOccipito-C1-C2, des-plazamientodelcóndiloydisrupciónligamentosa.EltipoI sedescribecomounafracturasindesplazamientoyse con-sidera estable.El tipoII es cuandoexiste desplazamiento delafractura,perolaRMnomuestralesiónligamentosay seconsideraigualmenteestable.EltipoIIIconsisteenuna fracturadelcóndilooccipitalcondesplazamientoe inesta-bilidaddelcomplejoOccipito-C1-C2evidenciadaenRMcon disrupcióndelosligamentos cráneocervicales, considerán-doseinestable.

Recientementesehapresentadounacuartaclasificación5

quea˜nadefactorpronósticoyclasifica lasFCOsegúnsean unilateral o bilaterales, así como si presentan o no DAO. Las tipo I son fracturas unilaterales sin DAO, son esta-bles,sedebentratarconcollar cervicalypresentanbuen pronóstico. Las tipo II son aquellas bilaterales sin DAO, son estables y se tratan igualmente con collar cervical rígido,peropresentanmayorcomorbilidad.LastipoIIIson aquellasen las que se presenta DAO, por lo que se con-sideran inestables y su tratamiento debe ser quirúrgico. Tienen peor pronóstico, con alta tasa de mortalidad y complicaciones.

Lamayoríadelosautorescoincidenenquela clasifica-ciónpropuestaporAndersonyMontesanoeslamásútil, y porello fuela usada por los autores deeste trabajo. De acuerdoa esta clasificaciónlas fracturas tipoIyII deben sertratadasconcollarcervicalrígido,mientrasquelastipo II inestables o tipo III deben ser tratadas con halo cervi-calo similar. Enla presente revisión solofue encontrado unpacienteadultoquerequiriótratamientoquirúrgicopara estabilizarestalesión.UnestudiodeMomjianetal.9_mostró

queconuntratamientoadecuadoestasfracturastiendena laconsolidaciónsinsecuelas.

Ante la sospecha de afectación neurológica, la reali-zaciónde la TC debe ser urgente ya que el examen con radiografíasimplepuede parecer normal,ylasubyacente lesión de loscóndilos occipitales pasar desapercibida. En la visión lateral, los cóndilos se encuentran superpuestos alprocesomastoideoylamandíbula.Tulietal.11 _hallaron

esta fracturamediante radiografías ensolo dos de los51 casosestudiados. Conla tecnologíaactual, la reconstruc-ción3DdelaTCeslapruebadeelección.Estatécnicaes útil para determinar el número de fragmentos4_{, dejando}

laRMparavalorar lapresenciadelesionesde estructuras adyacentes.

Enresumen, la fracturadel cóndilo occipital es difícil dediagnosticarypuedepasardesapercibidasinohay sos-pechadelamisma.Elexamenradiográficoderutinasuele parecernormalaunqueavecesunlevedesplazamientode laspartesblandasnospuedaorientarhaciauncorrecto diag-nóstico.ElestudioconTCesnecesarioenaquellospacientes quehansufridountraumatismocráneoencefálicoyrefieran dolorcervical,aunqueestosnopresentenlesiónneurológica aparente,yaquecomoDemisch15_oOrbay16 _{mostraron,los}

déficitsneurológicospuedenaparecerdosotresmesestras elaccidente.

Porello, uncorrectodiagnósticoytratamientodeesta entidades crucialpara evitar posibleslesiones neurológi-casposteriores.Larecuperaciónneurológicayfuncionalen lasFCOestables escompletaconel usodecollarcervical rígido.

Nivel

de

evidencia

NiveldeevidenciaV.

Protección

de

personas

y

animales

Losautoresdeclaranqueparaestainvestigaciónnosehan realizadoexperimentosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad

de

los

datos

Losautoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatos depacientes.

Derecho

a

la

privacidad

y

consentimiento

informado

Losautoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatos depacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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