Farmacología Clínica; Tiene como objeto de estudio a los fármacos o medicamentos y sus acciones en el organismo que constituye el sustento científico de la terapéutica que se imparte en todas las asignaturas de la clínica.
Durante el estudio de la farmacología general, obtuvimos los elementos generales necesarios para estudiar los medicamentos en el proceso salud-enfermedad.
La farmacología clínica; se encarga de la farmacocinética y la farmacodinamia en el hombre sano y enfermo por lo que también influye el efecto de la enfermedad sobre la acción y disponibilidad del medicamento y se ocupa de la investigación para el uso racional de los medicamentos, otorga al médico las bases necesarias para llevar a cabo una terapéutica racional y le permitirá realizar una selección de los medicamentos basados en los criterios de: eficacia, seguridad, conveniencia y costo.
Tema Nº 1. Dra. Lisbeth.
Medicamentos que actúan sobre el sistema hemolinfopoyético. Quimioterapia antineoplásica.
Sumario:
Medicamentos antianémicos. Anticoagulantes.
Antiagregantes plaquetarios. Coagulantes y fibrinolíticos.
Bases para la quimioterapia de las enfermedades malignas.
Objetivos:
Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema hemolinfopoyético a través de sus características farmacodinamia, farmacocinéticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas.
Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la anemia, trastornos de la coagulación y de la agregación plaquetaria a partir de sus características farmacológicas.
Explicar las bases farmacológicas de la quimioterapia de las enfermedades malignas partiendo de su mecanismo de acción y sus principales toxicidades. Anemia:
Se define como una concentración de hemoglobina plasmática por debajo del nivel normal, esta puede ser secundaria a perdida crónica de sangre, alteración de la médula ósea, hemólisis o toxicidad sobre los eritrocitos, entre otras causas.
Las más comunes son las anemias nutricionales por deficiencias de ciertas sustancias como hierro, ácido fólico y Vit B12, en consecuencia los fármacos utilizados son; las sales de hierros como el sulfato ferroso o el fumarato ferroso, el ácido fólico, la cianocobalamina (Vit B12) y la eritropoyetina, para la anemia de insuficiencia renal terminal, anemia secundaria a infección por VIH y cáncer (I, Renal, VIH, Cáncer). Deficiencia de Hierro:
Sales de hierro. Acciones farmacológicas:
La administración de preparados de hierro ocasiona: Aumento de la producción de hematíes.
Aumento de los reticulocitos en sangre (Máximo de 5 a 7 días). Aumentan hemoglobina y hematocrito (3dias).
La hemoglobina se normaliza en dos meses de terapia diaria con hierro, pero el tratamiento debe prolongarse al menos 2 a 3 meses para lograr el incremento de hierro en los almacenes.
Sales de Hierro:
El hierro utilizado en la terapéutica es en general componente de sales inorgánicas, así tenemos: Compuestos solubles de sales ferrosos para la vía oral y preparados para la vía parenteral.
La administración por vía oral es la elección para la terapia de sales de hierro, mientras los preparados parenterales tienen indicaciones bien precisas.
Efectos Indeseables: Los más importantes de la ferroterapia oral son:
Molestias gastrointestinales como; epigastralgia, acidez, náuseas, diarreas o constipación. Estas son proporcionales a la dosis excepto los cambios generales en el ámbito gastrointestinal que se producen por irritación de la mucosa gástrica.
Coloración negra de las heces por conjugarse el sulfuro de bromuros en el colon y producir sulfato ferroso
Por la vía parenteral puede producir:
Dolor local intenso y flebitis por la vía endovenosa, coloración negruzca en el punto de la inyección, cefalea, fiebre artralgia, náuseas, vómitos.
Trastornos cardiovasculares como; hipotensión, mareos, episodios tromboembólicos.
Reacción anafilaxia, urticaria y adenopatías.
Déficit de Vit B12.
Anemia por déficit de Vit B12, suele caracterizarse por una anemia macrocítica secundaria a una eritropoyesis eficaz y acortamiento de la vida media de los hematíes. La cianocobalamina es una forma de Vit B12, utilizada en la prevención y tratamiento de la deficiencia de esta vitamina.
Vit B12. Acciones farmacológicas:
Desaparición de la morfología megaloblástica en la médula ósea por corrección de la eritropoyesis ineficaz.
Corrección total de los precursores de la médula. Producción de mayor número de reticulocitos.
Aumento del número de plaquetas alrededor de los 10 días.
Efectos indeseables: La toxicidad de este medicamento es rara. La Vit B12 administrada por vía endovenosa puede provocar reacciones anafilácticas.
Las principales características farmacocinética, interacciones, contraindicaciones (Buscar).
crecimiento y la multiplicación celular, cuya deficiencia origina una anemia megaloblástica con lesiones del aparato gastrointestinal, piel seca, amenorrea, esterilidad y azoospermia.
Ácido Fólico:
Acciones farmacológicas: Su principal acción es participar en la síntesis de precursores del ADN y provocan una respuesta del sistema hematopoyético muy similar a la producida tras la administración de Vit B12 en los pacientes deficientes.
Reacciones Adversas: Se reportan pocos casos de reacciones adversas, sus principales efectos secundarios se producen por interacción con otros fármacos, pudiendo contrarrestar el efecto anti-epiléptico de los anticonvulsivantes como el fenobarbital y la difenildantoína.
Trastornos de la hemostasis;
Pueden provocar trombosis y hemorragia.
Si bien las enfermedades con tendencia hemorrágica exceptuando las causas traumáticas de pérdida de sangre no muestran una prevalencia demasiado elevada, presentan una importancia clínica evidente, es el caso de la hemofilia.
La trombosis constituye la base de enfermedades frecuentes graves como la isquemia coronaria, los accidentes cerebrovasculares, trombosis venosa y embolia pulmonar, por ello es fundamental en la práctica clínica diaria el estudio de los fármacos utilizados para tratar las trombosis y detener las hemorragias.
Mecanismos de la hemostasis. Lesión Vascular
Agregación de plaquetas. Fibrina.
Coágulos de fibrinas. Retracción del coagulo.
Hemostasis Normal;
Los procesos básicos implicados en la hemostasis normal son:
Interacción plaqueta-pared vascular. Antiagregantes plaquetarios Fase plasmática de la coagulación. Anticoagulantes
Fibrinolisis. Coagulantes y fibrinolíticos.
Antiagregantes plaquetarios: Son un grupo de compuestos, cuyo principal objetivo es evitar la activación de las plaquetas, se clasifican según su mecanismo de acción en:
Inhibidores de la cicloxigenasa; donde encontramos al ácido acetil salicílico. Antagonistas para el receptor ADP; como la ticlopidina y clopidogrel. Otros, como:
Antagonistas de las glicoproteínas IIb/IIIa. Inhibidores de la activación plaquetaria.
Inhibidores de la enzima tromboxano sintetasa y receptores de tromboxanos.
De ellos los más utilizados son:
Ácido acetil salicílico y la ticlopidina.
El ácido acetil salicílico o aspirina; inactiva irreversiblemente a la enzima Cicloxigenasa mediante un proceso de acetilación, esta enzima cataliza la conversión del Ácido Araquidónico en Endoperóxico Cíclico, de esta forma se impide la síntesis del Tromboxano A2 que es un poderoso vasoconstrictor y agregante plaquetario. Como las plaquetas no pueden sintetizar nuevas proteínas por ser células anucleadas el efecto de la aspirina persiste el tiempo de vida de las plaquetas, ósea mientras persiste en la circulación.
La ticlopidina; ejerce su efecto antiagregante al interferir con la activación plaquetaria mediada por ADP, como consecuencia del bloqueo de la unión del ADP a su receptor en las plaquetas, el resultado netos de tales acciones es el bloqueo de la agregación plaquetaria y la retracción del coagulo.
Efectos indeseables: Más importantes de la aspirina a las dosis empleadas como Antiagregantes plaquetarios son:
Trastornos gastrointestinales como; dolor epigástrico, acidez y náuseas. Con menor frecuencia se produce sangramiento digestivo.
Todo esto es resultado de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas cito-protectoras de las células de la mucosa gástrica, se ven con más frecuencias en ancianos y en pacientes con trastornos de la coagulación.
La ticlopidina; puede provocar: Náuseas y diarreas,
Erupciones cutáneas macro-papulares y urticari-formes,
Hemorragias leves en un 5% y severas en 1 % de los pacientes, Neutropenia severa pero reversible en el 1 % de los casos,
Aumento de los niveles de colesterol sérico, sin alterar la relación HDL, LDL.
Utilidad Clínica de los Antiagregantes plaquetarios: Tienen una indicación común la prevención de los accidentes trombóticos en el sector arterial de esta forma están indicados en:
Enfermedades cerebrovasculares como:
Isquemia cerebral transitoria y la prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular.
Enfermedades cardiovasculares como:
Angina inestable, prevención primaria de infarto del miocardio, prevención secundaria de enfermedad coronaria, postoperatorio de puentes coronarios y válvulas cardíacas protésicas.
Enfermedades renales como:
Mantenimiento de la permeabilidad de fistulas arterio-venosas y reducción de la progresión de enfermedad glomerular.
En todas estas indicaciones es el ácido acetil salicílico o aspirina el medicamento de elección.
Anticoagulantes:
Los fármacos anticoagulantes son compuestos con capacidad para inhibir la fase plasmática de la coagulación sanguínea, se distinguen dos grupos fundamentales:
como Enoxaparina y Dalteparina, además los compuestos heparinoides como el heparán sulfato y el condroitín sulfato. Son sustancias parecidas químicamente a la heparina pero de origen vegetal.
Fármacos que impiden la síntesis hepática de los factores de la coagulación: también conocidos como anticoagulantes orales o antagonistas de la vitamina K. Cumarinas como la Warfarinas y el Dicumarol e Indandionas como la Fenindiona, y la Difenadiona.
Mecanismo de Acción:
El mecanismo de acción de las heparinas consiste en su unión con la antitrombina III acelerando la unión de esta proteína con algunos factores de la coagulación, si bien son la trombina o factor II y el factor X, los más directamente afectados por la inactivación que se deriva de su unión a la antitrombina III. La interacción de las heparinas con la antitrombina III requiere una unión directa entre ambas moléculas, pero existe una diferencia estructural que condiciona la inhibición de la trombina o del factor X.
Para inhibir con eficacia la trombina es necesaria la unión de la heparina con la antitrombina III y con la propia trombina; mientras que la inhibición del factor X solo requiere una interacción de la heparina con la antitrombina III. La inhibición específica del factor X, mantiene el poder antitrombótico pero disminuye el poder anticoagulante. En la actualidad se acepta que la potencia anticoagulante, esta inherentemente unida a las complicaciones hemorrágicas de las heparinas y el poder antitrombótico a sus efectos terapéuticos. Por lo tanto la búsqueda de moléculas con selectividad del factor X constituyó un punto clave en la investigación sobre estos productos y un Ej.: de ellos son las heparinas de bajo peso molecular y más recientemente el fondoparinux.
Acciones Farmacológicas:
Las acciones farmacológicas son comunes a todas las heparinas y solo existen diferencias cuantitativas entre ellas, así tenemos:
Acción anticoagulante; esta se deriva de la inactivación de la trombina, el orden de potencia de esta acción está en relación directa con su peso molecular y serían:
Heparinas no fraccionadas.
Heparinas de bajo peso molecular. Pentasacáridos.
Acción antitrombótica; se relaciona con la inhibición del factor X activado y va en proporción inversa a su peso molecular, así su efecto antitrombótico es mayor para las heparinas de bajo peso molecular y los Pentasacáridos.
Acción fibrinolítica; se produce solo con las heparinas de bajo peso molecular.
Acción lipolítica; se identifica solo con las heparinas no fraccionadas y se debe a un estímulo a las lipoproteínas lipasa hepáticas y de la pared vascular.
Efectos sobre las plaquetas; mientras las heparinas no fraccionadas estimulan el funcionamiento plaquetario, las de bajo peso molecular no lo modifican e incluso pueden reducirlos.
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables más frecuentes y graves de la heparina son:
Trombocitopenia; causada también por las heparinas no fraccionadas y originadas por un desgaste de los trombocitos circulantes.
Osteoporosis; necrosis dérmica que se relaciona con una reacción antígeno-anticuerpo en el sitio de inyección e inhibe la producción de aldosterona, pero solo ocurre con dosis muy alta.
Interacciones:
Cuando prescribimos heparina no debemos olvidar las interacciones medicamentosas en especial aquellas que:
Aumentan el efecto anticoagulante y en consecuencia se pueden producir hemorragias tal es el caso de Antiagregantes plaquetarios: como ácido acetil salicílico y ticlopidina.
Y otros fibrinolíticos, anticoagulantes orales como Warfarina o Acenocumarol
Durante el tratamiento con la heparina debe evitar la administración de medicamentos por vía intramuscular porque puede producirse roturas de pequeños vasos.
Las características farmacocinéticas de este grupo (Buscarlas) Contraindicaciones:
De gran importancia resulta conocer las contraindicaciones de estos fármacos que pueden ser: Absolutas y Relativas.
Dentro de las contraindicaciones absolutas tenemos: Las diátesis hemorrágicas, hipertensión arterial diastólica por encima de 120 mmHg, postoperatorio del Sistema Nervioso Central, sospecha de hemorragia activa y aneurisma disecante.
Dentro de las relativas tenemos: Las hemorragias gastrointestinales, enfermedad hepática, enfermedad bacteriana subaguda, aneurismas torácicos o abdominales, pericarditis como complicación del IMA, previo a cirugía de pulmón, próstata, médula espinal o cerebro y en la arteriopatía diabética.
Usos terapéuticos:
Las heparinas están indicadas en:
La prevención de la trombosis venosa profunda,
Tratamiento de la trombosis venosa profunda, con embolia pulmonar o sin ella; Profilaxis de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar no quirúrgica, Profilaxis de accidentes coronarios agudos, sin elevación del segmento ST, Otras como: tras la trombolisis del IMA, diálisis, en la coagulación intravascular
diseminada y como profilaxis antitrombótica. Ventajas de la heparina de bajo peso molecular:
Por último se considera necesario relacionar las ventajas de la heparina de bajo peso molecular sobre las heparinas clásicas no fraccionadas.
Se utilizan por vía subcutánea.
No es necesaria la supervisión con pruebas de laboratorio. Mínima incidencia de complicaciones hemorrágicas. Menor incidencia de Trombocitopenia.
Tienen efecto fibrinolítico.
Biodisponibilidad y tiempo de vida media superiores.
Se comportan como antagonistas de la vitamina K, se administran por vía oral y se conocen desde 1933 que el Dr. Paol…… , aisló, identificó y extrajo el agente que había producido hemorragia en un ternero que había ingerido trébol dulce fermentado. Más tarde se confirmó que la vitamina K contrarrestaba su efecto anticoagulante, se han sintetizados muchos análogos pero el más conocido y utilizado es la Warfarina.
Mecanismos de Acción:
Ejercen su efecto anticoagulante en la síntesis de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, II, VII, IX y X al inhibir a la enzima epóxido reductasa que transforma a la vitamina K en su forma activa.
Efectos indeseables:
Al igual que las heparinas su reacción indeseable más frecuente es la hemorragia, pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con las Indandionas y otros efectos adversos como diarreas o alopecia.
Contraindicaciones:
La Warfarina se contraindica en el embarazo, puesto que es teratogénica, No se utilizará en hepatopatías crónicas severas,
En antecedentes de diátesis hemorrágica, Úlcera péptica activa,
Factor psicológico y social que no garantice una monitorización correcta, Hipertensión no controlada,
Insuficiencia renal crónica grave, Hemorragia cerebral reciente, Y malformación vascular cerebral.
Anticoagulantes Orales. Interacciones:
Debido a su gran unión a proteínas plasmáticas y al número de factores que controlan la farmacodinamia de los anticoagulantes orales, las interacciones son muy frecuentes y peligrosas se dividen en:
Fármacos que potencian el efecto anticoagulante: Amikacina, Ampicilina, Ketoconazol, Metronidazol, Estatinas, Salicilatos, Indometacinas, Piroxican, Antiácidos, Laxantes, Antidepresivos tricíclicos y Clorpromacinas, entre otros. Fármacos que reducen el efecto anticoagulante: Barbitúricos, Difenilhidantoína,
Espironolactona, Vitamina K, Rifampicina, entre otros. Usos terapéuticos:
La Warfarina está indicada en:
El tratamiento de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, En la prevención de cardioembolismos como: Fibrilación auricular, infarto
agudo del miocardio, en las valvulopatías o en el reemplazo valvular. Síndromes de hipercoagulabilidad.
Coagulantes locales:
Son fármacos que estimulan el proceso hemostático o favorecen la coagulación sanguínea, se usan en aplicación local, con el objetivo de ejercer un efecto de taponamiento hemostático físico y estimular la coagulación a ese nivel.
Agentes usados por su acción vascular. Dentro de ellos tenemos:
1. Fármacos que actúan por taponamiento hemostático; como celulosas activadas y las esponjas de gelatinas o fibrinas.
2. Fármacos que actúan produciendo vasoconstricción; Adrenalina. 3. Fármacos de acción específica: Etamsilato, Dobesilato.
Agentes usados por su acción plaquetaria.
1. Transfusiones de sangre fresca o de concentrados de plaquetas. 2. Desmopresina.
Agentes usados por su acción sobre la coagulación. 1. Factores de la coagulación.
2. Vitamina K. Usos terapéuticos:
La adrenalina y la serotonina, se utilizan en casos de hemorragias en sabanas y hemorragias subepidérmicas localizadas, administrando varias dosis alrededor de la hemorragia.
La desmopresina, en hemorragias por vía endovenosa durante 30 minutos, acorta el tiempo de sangramiento en la primera hora de administrada.
La vitamina K, en hemorragias o peligro de hemorragias de recién nacidos. En la sobredosificación de anticoagulantes orales. En la hipovitaminosis K de origen diverso. Terapéutica de la trombosis:
El abordaje terapéutico de la trombosis comprende: Control de factores de riesgo.
Tratamiento del trombo establecido. Ya sea quirúrgico o con fármacos trombolíticos o fibrinolíticos
Prevención con Antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.
Los fármacos fibrinolíticos o trombolíticos se comportan como activadores exógenos del sistema fibrinolítico, la característica más importante que debe buscarse con estos medicamentos es la Fibrinoespecificidad en su acción y atendiendo a esta característica se clasifican en tres grandes grupos:
Agentes inespecíficos o fibrinolíticos. Actúan tanto en la cercanía del trombo como en el resto de la circulación sanguínea. Estreptoquinasa y Uroquinasa Agentes de especificidad intermedia. Están más tiempo en contacto con el
trombo, pero no significa ausencia total de activación sistémica. Anistreplasia. Agentes específicos o trombolíticos propiamente dichos. Son los que
estimulan el proceso fibrinolítico solo donde hay fibrina, es decir en el trombo y no en la circulación sistémica. Activador tisular del plasminógeno recombinante y la pro-uroquinasa.
Efectos indeseables:
La reacción adversa más frecuente de la terapia trombolítica es la hemorragia que puede ser por dos factores:
La lisis de la fibrina en el trombo fisiológico en sitios de daño vascular
La hemorragia cerebral es la más importante, apareciendo en 4 de cada 1000 pacientes tratados, observándose con más frecuencia en mujeres de bajo peso, hipertensos, casos de accidentes cerebrovasculares previos y en los ancianos.
Otras reacciones adversas son, las reacciones alérgicas fundamentalmente con estreptoquinasa y uroquinasa, debido a su origen natural. Y la hipotensión ortostática que puede aparecer con cualquiera de los miembros del grupo.
Usos terapéuticos:
Los medicamentos fibrinolíticos son utilizados fundamentalmente en: Infarto agudo del miocardio.
Tromboembolismo pulmonar. Trombosis venosa profunda.
La precocidad en la administración es clave para un buen resultado terapéutico, por lo que su eficacia se reduce después de más de 12 horas de iniciado el proceso trombótico. Bases generales de la quimioterapia antineoplásica:
Los citostáticos son aquellos fármacos que se utilizan para el tratamiento curativo o paleativo de los procesos tumorales.
El cáncer se caracteriza por un crecimiento celular anómalo, que escapa de los mecanismos de control del organismo y presenta una tendencia a la invasión y metástasis.
Los fármacos antineoplásicos se pueden utilizar solos o como tratamiento coadyuvantes de la cirugía o la radioterapia y actúan impidiendo la proliferación celular, mediante la inhibición de su reproducción. La clasificación de estos agentes es extensa. Ej.: de los más utilizados:
Agentes Alquilantes, Como Ciclofosfamida, Melfalán y Busulfán. Agentes Antimetabolítos: Como Metotrexato y 5-Fluorouracilo. Agentes Antibióticos: Como la Bleomicina.
Agentes derivados de plantas: Como Vincristina, Etopósido, Tenipósido. Hormonas y sus antagonistas: Como Tamoxifeno y Dietilestilbestrol. Otros agentes: Como Cisplatino y Carboplatino.
Existen unas series de factores a tener en cuenta a la hora de administrar un tratamiento antineoplásico:
Ciclo celular: Cada célula proliferativa atraviesa un proceso secuencial de crecimiento y diferenciación en las fases del ciclo celular. Estos medicamentos actúan en las diferentes fases del ciclo celular.
Resistencia: Natural o adquirida, que puede manifestarse por modificaciones en la proteína diana, aumento del proceso de inactivación farmacológica o resistencia múltiple a varios fármacos.
Toxicidad general: Los citostáticos son las sustancias de menor rango de seguridad, sin embargo personas afectadas de cáncer son sometidas a ellas dia a dia, por ello debemos conocer sus efectos indeseables y tratar de hacerlos más tolerables
Principios generales de la monoterapia y la terapia combinada:
1. Se debe tratar con la máxima dosis tolerable para producir el mayor porcentaje de muerte celular posible.
2. El tratamiento debe realizarse de forma secuencial en ciclos, para optimizar el resultado y permitir la recuperación de los tejidos sanos.
3. Se deben administrar al menos dos fármacos que actúen sobre diferentes dianas terapéuticas y sin toxicidad cruzada, para mejorar la eficacia sobre el tumor, reducir las posibilidades de resistencia y disminuir la toxicidad.
Efectos indeseables:
Como se ha señalado este es un grupo de medicamento de elevada toxicidad, los tejidos que expresan elevada toxicidad son los de tiempo de renovación más rápido. Médula ósea, Epitelio gastrointestinal y Bulbo piloso.
De ellos derivan las manifestaciones más comunes como:
La mielosupresión; que se manifiesta por leucopenia, Trombocitopenia y anemia esta última menos frecuente.
Náusea y vómitos; es el efecto adverso que más abandono del tratamiento provoca y se produce por la acción directa del fármaco sobre la mucosa gástrica e indirectamente sobre los centros del vómito.
Hepatotoxicidad; la toxicidad hepática puede ir de una simple alteración, hasta un fallo hepático fulminante.
Lesiones en la mucosa; sobre todo la mucosa bucal, esofágica e intestinal.
Toxicidad pulmonar; se puede presentar fibrosis pulmonar, granulomas necrosantes y reacciones de hipersensibilidad.
Toxicidad Cardiaca; no es muy frecuente pero puede ser grave.
Toxicidad sobre el riñón y las vías urinarias; puede aparecer insuficiencia renal aguda y crónica, tubulopatías en menor frecuencia y cistitis hemorrágicas. Efectos que suelen ser reversibles con la supresión del tratamiento.
Toxicidad Neurológica; la neurotoxicidad afecta al sistema nervioso central y al periférico, provocando cuadros de encefalopatías agudas y crónicas, afectación cerebelosa, mielopatías y neurotoxicidad periférica.
Toxicidad Gonadal; en el varón las consecuencias son atrofia testicular, polidostermia, asostermia y esterilidad sin alteración del alivido, y en la mujer amenorrea, alteraciones del alivido. Este efecto suele ser reversible con la supresión del tratamiento.
Toxicidad dermatológica; fundamentalmente la alopecia, es de los efectos adversos junto a las náuseas y vómitos peor tolerados por los pacientes.
Plantas Medicinales:
Se reporta el uso de las plantas medicinales en afecciones del sistema hemolinfopoyético como:
Conclusiones:
Farmacología Clínica; Tiene como objeto de estudio a los fármacos o medicamentos y sus acciones en el organismo que constituye el sustento científico de la terapéutica que se imparte en todas las asignaturas de la clínica.
Durante el estudio de la farmacología general, obtuvimos los elementos generales necesarios para estudiar los medicamentos en el proceso salud-enfermedad.
La farmacología clínica; se encarga de la farmacocinética y la farmacodinamia en el hombre sano y enfermo por lo que también influye el efecto de la enfermedad sobre la acción y disponibilidad del medicamento y se ocupa de la investigación para el uso racional de los medicamentos, otorga al médico las bases necesarias para llevar a cabo una terapéutica racional y le permitirá realizar una selección de los medicamentos basados en los criterios de: eficacia, seguridad, conveniencia y costo.
Tema Nº 1. Dra. Lisbeth.
Medicamentos que actúan sobre el sistema hemolinfopoyético. Quimioterapia antineoplásica.
Sumario:
Medicamentos antianémicos. Anticoagulantes.
Antiagregantes plaquetarios. Coagulantes y fibrinolíticos.
Bases para la quimioterapia de las enfermedades malignas.
Objetivos:
Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema hemolinfopoyético a través de sus características farmacodinamia, farmacocinéticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas.
Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la anemia, trastornos de la coagulación y de la agregación plaquetaria a partir de sus características farmacológicas.
Explicar las bases farmacológicas de la quimioterapia de las enfermedades malignas partiendo de su mecanismo de acción y sus principales toxicidades. Anemia:
Se define como una concentración de hemoglobina plasmática por debajo del nivel normal, esta puede ser secundaria a perdida crónica de sangre, alteración de la médula ósea, hemólisis o toxicidad sobre los eritrocitos, entre otras causas.
Las más comunes son las anemias nutricionales por deficiencias de ciertas sustancias como hierro, ácido fólico y Vit B12, en consecuencia los fármacos utilizados son; las sales de hierros como el sulfato ferroso o el fumarato ferroso, el ácido fólico, la cianocobalamina (Vit B12) y la eritropoyetina, para la anemia de insuficiencia renal terminal, anemia secundaria a infección por VIH y cáncer (I, Renal, VIH, Cáncer). Deficiencia de Hierro:
dietas deficientes de hierro, a excesivas demandas sobre los almacenes, como en embarazo frecuente y a parasitosis intestinales.
Sales de hierro. Acciones farmacológicas:
La administración de preparados de hierro ocasiona: Aumento de la producción de hematíes.
Aumento de los reticulocitos en sangre (Máximo de 5 a 7 días). Aumentan hemoglobina y hematocrito (3dias).
La hemoglobina se normaliza en dos meses de terapia diaria con hierro, pero el tratamiento debe prolongarse al menos 2 a 3 meses para lograr el incremento de hierro en los almacenes.
Sales de Hierro:
El hierro utilizado en la terapéutica es en general componente de sales inorgánicas, así tenemos: Compuestos solubles de sales ferrosos para la vía oral y preparados para la vía parenteral.
La administración por vía oral es la elección para la terapia de sales de hierro, mientras los preparados parenterales tienen indicaciones bien precisas.
Efectos Indeseables: Los más importantes de la ferroterapia oral son:
Molestias gastrointestinales como; epigastralgia, acidez, náuseas, diarreas o constipación. Estas son proporcionales a la dosis excepto los cambios generales en el ámbito gastrointestinal que se producen por irritación de la mucosa gástrica.
Coloración negra de las heces por conjugarse el sulfuro de bromuros en el colon y producir sulfato ferroso
Por la vía parenteral puede producir:
Dolor local intenso y flebitis por la vía endovenosa, coloración negruzca en el punto de la inyección, cefalea, fiebre artralgia, náuseas, vómitos.
Trastornos cardiovasculares como; hipotensión, mareos, episodios tromboembólicos.
Reacción anafilaxia, urticaria y adenopatías.
Déficit de Vit B12.
Anemia por déficit de Vit B12, suele caracterizarse por una anemia macrocítica secundaria a una eritropoyesis eficaz y acortamiento de la vida media de los hematíes. La cianocobalamina es una forma de Vit B12, utilizada en la prevención y tratamiento de la deficiencia de esta vitamina.
Vit B12. Acciones farmacológicas:
Desaparición de la morfología megaloblástica en la médula ósea por corrección de la eritropoyesis ineficaz.
Corrección total de los precursores de la médula. Producción de mayor número de reticulocitos.
Aumento del número de plaquetas alrededor de los 10 días.
Efectos indeseables: La toxicidad de este medicamento es rara. La Vit B12 administrada por vía endovenosa puede provocar reacciones anafilácticas.
Factor de Will en 1932, posteriormente recibe el nombre de Vit M en 1941, a partir de su aislamiento de las verduras se nombra ácido fólico: Es un factor esencial para el crecimiento y la multiplicación celular, cuya deficiencia origina una anemia megaloblástica con lesiones del aparato gastrointestinal, piel seca, amenorrea, esterilidad y azoospermia.
Ácido Fólico:
Acciones farmacológicas: Su principal acción es participar en la síntesis de precursores del ADN y provocan una respuesta del sistema hematopoyético muy similar a la producida tras la administración de Vit B12 en los pacientes deficientes.
Reacciones Adversas: Se reportan pocos casos de reacciones adversas, sus principales efectos secundarios se producen por interacción con otros fármacos, pudiendo contrarrestar el efecto anti-epiléptico de los anticonvulsivantes como el fenobarbital y la difenildantoína.
Trastornos de la hemostasis;
Pueden provocar trombosis y hemorragia.
Si bien las enfermedades con tendencia hemorrágica exceptuando las causas traumáticas de pérdida de sangre no muestran una prevalencia demasiado elevada, presentan una importancia clínica evidente, es el caso de la hemofilia.
La trombosis constituye la base de enfermedades frecuentes graves como la isquemia coronaria, los accidentes cerebrovasculares, trombosis venosa y embolia pulmonar, por ello es fundamental en la práctica clínica diaria el estudio de los fármacos utilizados para tratar las trombosis y detener las hemorragias.
Mecanismos de la hemostasis. Lesión Vascular
Agregación de plaquetas. Fibrina.
Coágulos de fibrinas. Retracción del coagulo.
Hemostasis Normal;
Los procesos básicos implicados en la hemostasis normal son:
Interacción plaqueta-pared vascular. Antiagregantes plaquetarios Fase plasmática de la coagulación. Anticoagulantes
Fibrinolisis. Coagulantes y fibrinolíticos.
Antiagregantes plaquetarios: Son un grupo de compuestos, cuyo principal objetivo es evitar la activación de las plaquetas, se clasifican según su mecanismo de acción en:
Inhibidores de la cicloxigenasa; donde encontramos al ácido acetil salicílico. Antagonistas para el receptor ADP; como la ticlopidina y clopidogrel. Otros, como:
Antagonistas de las glicoproteínas IIb/IIIa. Inhibidores de la activación plaquetaria.
Inhibidores de la enzima tromboxano sintetasa y receptores de tromboxanos.
De ellos los más utilizados son:
Mecanismo de acción antiagregante plaquetario:
El ácido acetil salicílico o aspirina; inactiva irreversiblemente a la enzima Cicloxigenasa mediante un proceso de acetilación, esta enzima cataliza la conversión del Ácido Araquidónico en Endoperóxico Cíclico, de esta forma se impide la síntesis del Tromboxano A2 que es un poderoso vasoconstrictor y agregante plaquetario. Como las plaquetas no pueden sintetizar nuevas proteínas por ser células anucleadas el efecto de la aspirina persiste el tiempo de vida de las plaquetas, ósea mientras persiste en la circulación.
La ticlopidina; ejerce su efecto antiagregante al interferir con la activación plaquetaria mediada por ADP, como consecuencia del bloqueo de la unión del ADP a su receptor en las plaquetas, el resultado netos de tales acciones es el bloqueo de la agregación plaquetaria y la retracción del coagulo.
Efectos indeseables: Más importantes de la aspirina a las dosis empleadas como Antiagregantes plaquetarios son:
Trastornos gastrointestinales como; dolor epigástrico, acidez y náuseas. Con menor frecuencia se produce sangramiento digestivo.
Todo esto es resultado de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas cito-protectoras de las células de la mucosa gástrica, se ven con más frecuencias en ancianos y en pacientes con trastornos de la coagulación.
La ticlopidina; puede provocar: Náuseas y diarreas,
Erupciones cutáneas macro-papulares y urticari-formes,
Hemorragias leves en un 5% y severas en 1 % de los pacientes, Neutropenia severa pero reversible en el 1 % de los casos,
Aumento de los niveles de colesterol sérico, sin alterar la relación HDL, LDL.
Utilidad Clínica de los Antiagregantes plaquetarios: Tienen una indicación común la prevención de los accidentes trombóticos en el sector arterial de esta forma están indicados en:
Enfermedades cerebrovasculares como:
Isquemia cerebral transitoria y la prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular.
Enfermedades cardiovasculares como:
Angina inestable, prevención primaria de infarto del miocardio, prevención secundaria de enfermedad coronaria, postoperatorio de puentes coronarios y válvulas cardíacas protésicas.
Enfermedades renales como:
Mantenimiento de la permeabilidad de fistulas arterio-venosas y reducción de la progresión de enfermedad glomerular.
En todas estas indicaciones es el ácido acetil salicílico o aspirina el medicamento de elección.
Anticoagulantes:
Fármacos que producen inactivación de los factores ya formados: donde tenemos las Heparinas: No fraccionadas o clásicas y las de bajo peso molecular como Enoxaparina y Dalteparina, además los compuestos heparinoides como el heparán sulfato y el condroitín sulfato. Son sustancias parecidas químicamente a la heparina pero de origen vegetal.
Fármacos que impiden la síntesis hepática de los factores de la coagulación: también conocidos como anticoagulantes orales o antagonistas de la vitamina K. Cumarinas como la Warfarinas y el Dicumarol e Indandionas como la Fenindiona, y la Difenadiona.
Mecanismo de Acción:
El mecanismo de acción de las heparinas consiste en su unión con la antitrombina III acelerando la unión de esta proteína con algunos factores de la coagulación, si bien son la trombina o factor II y el factor X, los más directamente afectados por la inactivación que se deriva de su unión a la antitrombina III. La interacción de las heparinas con la antitrombina III requiere una unión directa entre ambas moléculas, pero existe una diferencia estructural que condiciona la inhibición de la trombina o del factor X.
Para inhibir con eficacia la trombina es necesaria la unión de la heparina con la antitrombina III y con la propia trombina; mientras que la inhibición del factor X solo requiere una interacción de la heparina con la antitrombina III. La inhibición específica del factor X, mantiene el poder antitrombótico pero disminuye el poder anticoagulante. En la actualidad se acepta que la potencia anticoagulante, esta inherentemente unida a las complicaciones hemorrágicas de las heparinas y el poder antitrombótico a sus efectos terapéuticos. Por lo tanto la búsqueda de moléculas con selectividad del factor X constituyó un punto clave en la investigación sobre estos productos y un Ej.: de ellos son las heparinas de bajo peso molecular y más recientemente el fondoparinux.
Acciones Farmacológicas:
Las acciones farmacológicas son comunes a todas las heparinas y solo existen diferencias cuantitativas entre ellas, así tenemos:
Acción anticoagulante; esta se deriva de la inactivación de la trombina, el orden de potencia de esta acción está en relación directa con su peso molecular y serían:
Heparinas no fraccionadas.
Heparinas de bajo peso molecular. Pentasacáridos.
Acción antitrombótica; se relaciona con la inhibición del factor X activado y va en proporción inversa a su peso molecular, así su efecto antitrombótico es mayor para las heparinas de bajo peso molecular y los Pentasacáridos.
Acción fibrinolítica; se produce solo con las heparinas de bajo peso molecular.
Acción lipolítica; se identifica solo con las heparinas no fraccionadas y se debe a un estímulo a las lipoproteínas lipasa hepáticas y de la pared vascular.
Efectos sobre las plaquetas; mientras las heparinas no fraccionadas estimulan el funcionamiento plaquetario, las de bajo peso molecular no lo modifican e incluso pueden reducirlos.
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables más frecuentes y graves de la heparina son:
compuesto cargado electro positivamente que neutraliza la acción de las heparinas por ser compuestos ácidos con carga altamente electronegativa.
Trombocitopenia; causada también por las heparinas no fraccionadas y originadas por un desgaste de los trombocitos circulantes.
Osteoporosis; necrosis dérmica que se relaciona con una reacción antígeno-anticuerpo en el sitio de inyección e inhibe la producción de aldosterona, pero solo ocurre con dosis muy alta.
Interacciones:
Cuando prescribimos heparina no debemos olvidar las interacciones medicamentosas en especial aquellas que:
Aumentan el efecto anticoagulante y en consecuencia se pueden producir hemorragias tal es el caso de Antiagregantes plaquetarios: como ácido acetil salicílico y ticlopidina.
Y otros fibrinolíticos, anticoagulantes orales como Warfarina o Acenocumarol
Durante el tratamiento con la heparina debe evitar la administración de medicamentos por vía intramuscular porque puede producirse roturas de pequeños vasos.
Las características farmacocinéticas de este grupo (Buscarlas) Contraindicaciones:
De gran importancia resulta conocer las contraindicaciones de estos fármacos que pueden ser: Absolutas y Relativas.
Dentro de las contraindicaciones absolutas tenemos: Las diátesis hemorrágicas, hipertensión arterial diastólica por encima de 120 mmHg, postoperatorio del Sistema Nervioso Central, sospecha de hemorragia activa y aneurisma disecante.
Dentro de las relativas tenemos: Las hemorragias gastrointestinales, enfermedad hepática, enfermedad bacteriana subaguda, aneurismas torácicos o abdominales, pericarditis como complicación del IMA, previo a cirugía de pulmón, próstata, médula espinal o cerebro y en la arteriopatía diabética.
Usos terapéuticos:
Las heparinas están indicadas en:
La prevención de la trombosis venosa profunda,
Tratamiento de la trombosis venosa profunda, con embolia pulmonar o sin ella; Profilaxis de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar no quirúrgica, Profilaxis de accidentes coronarios agudos, sin elevación del segmento ST, Otras como: tras la trombolisis del IMA, diálisis, en la coagulación intravascular
diseminada y como profilaxis antitrombótica. Ventajas de la heparina de bajo peso molecular:
Por último se considera necesario relacionar las ventajas de la heparina de bajo peso molecular sobre las heparinas clásicas no fraccionadas.
Se utilizan por vía subcutánea.
No es necesaria la supervisión con pruebas de laboratorio. Mínima incidencia de complicaciones hemorrágicas. Menor incidencia de Trombocitopenia.
Tienen efecto fibrinolítico.
Anticoagulantes Orales. Segundo grupo:
Se comportan como antagonistas de la vitamina K, se administran por vía oral y se conocen desde 1933 que el Dr. Paol…… , aisló, identificó y extrajo el agente que había producido hemorragia en un ternero que había ingerido trébol dulce fermentado. Más tarde se confirmó que la vitamina K contrarrestaba su efecto anticoagulante, se han sintetizados muchos análogos pero el más conocido y utilizado es la Warfarina.
Mecanismos de Acción:
Ejercen su efecto anticoagulante en la síntesis de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, II, VII, IX y X al inhibir a la enzima epóxido reductasa que transforma a la vitamina K en su forma activa.
Efectos indeseables:
Al igual que las heparinas su reacción indeseable más frecuente es la hemorragia, pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con las Indandionas y otros efectos adversos como diarreas o alopecia.
Contraindicaciones:
La Warfarina se contraindica en el embarazo, puesto que es teratogénica, No se utilizará en hepatopatías crónicas severas,
En antecedentes de diátesis hemorrágica, Úlcera péptica activa,
Factor psicológico y social que no garantice una monitorización correcta, Hipertensión no controlada,
Insuficiencia renal crónica grave, Hemorragia cerebral reciente, Y malformación vascular cerebral.
Anticoagulantes Orales. Interacciones:
Debido a su gran unión a proteínas plasmáticas y al número de factores que controlan la farmacodinamia de los anticoagulantes orales, las interacciones son muy frecuentes y peligrosas se dividen en:
Fármacos que potencian el efecto anticoagulante: Amikacina, Ampicilina, Ketoconazol, Metronidazol, Estatinas, Salicilatos, Indometacinas, Piroxican, Antiácidos, Laxantes, Antidepresivos tricíclicos y Clorpromacinas, entre otros. Fármacos que reducen el efecto anticoagulante: Barbitúricos, Difenilhidantoína,
Espironolactona, Vitamina K, Rifampicina, entre otros. Usos terapéuticos:
La Warfarina está indicada en:
El tratamiento de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, En la prevención de cardioembolismos como: Fibrilación auricular, infarto
agudo del miocardio, en las valvulopatías o en el reemplazo valvular. Síndromes de hipercoagulabilidad.
Son fármacos que estimulan el proceso hemostático o favorecen la coagulación sanguínea, se usan en aplicación local, con el objetivo de ejercer un efecto de taponamiento hemostático físico y estimular la coagulación a ese nivel.
Se clasifican en:
Agentes usados por su acción vascular. Dentro de ellos tenemos:
4. Fármacos que actúan por taponamiento hemostático; como celulosas activadas y las esponjas de gelatinas o fibrinas.
5. Fármacos que actúan produciendo vasoconstricción; Adrenalina. 6. Fármacos de acción específica: Etamsilato, Dobesilato.
Agentes usados por su acción plaquetaria.
3. Transfusiones de sangre fresca o de concentrados de plaquetas. 4. Desmopresina.
Agentes usados por su acción sobre la coagulación. 3. Factores de la coagulación.
4. Vitamina K. Usos terapéuticos:
La adrenalina y la serotonina, se utilizan en casos de hemorragias en sabanas y hemorragias subepidérmicas localizadas, administrando varias dosis alrededor de la hemorragia.
La desmopresina, en hemorragias por vía endovenosa durante 30 minutos, acorta el tiempo de sangramiento en la primera hora de administrada.
La vitamina K, en hemorragias o peligro de hemorragias de recién nacidos. En la sobredosificación de anticoagulantes orales. En la hipovitaminosis K de origen diverso. Terapéutica de la trombosis:
El abordaje terapéutico de la trombosis comprende: Control de factores de riesgo.
Tratamiento del trombo establecido. Ya sea quirúrgico o con fármacos trombolíticos o fibrinolíticos
Prevención con Antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.
Los fármacos fibrinolíticos o trombolíticos se comportan como activadores exógenos del sistema fibrinolítico, la característica más importante que debe buscarse con estos medicamentos es la Fibrinoespecificidad en su acción y atendiendo a esta característica se clasifican en tres grandes grupos:
Agentes inespecíficos o fibrinolíticos. Actúan tanto en la cercanía del trombo como en el resto de la circulación sanguínea. Estreptoquinasa y Uroquinasa Agentes de especificidad intermedia. Están más tiempo en contacto con el
trombo, pero no significa ausencia total de activación sistémica. Anistreplasia. Agentes específicos o trombolíticos propiamente dichos. Son los que
estimulan el proceso fibrinolítico solo donde hay fibrina, es decir en el trombo y no en la circulación sistémica. Activador tisular del plasminógeno recombinante y la pro-uroquinasa.
Efectos indeseables:
La reacción adversa más frecuente de la terapia trombolítica es la hemorragia que puede ser por dos factores:
Y por el estado lítico sistémico como resultado de la formación sistémica de plasmina, produciendo fibrinogenolisis y destrucción de otros factores de la coagulación V y VIII.
La hemorragia cerebral es la más importante, apareciendo en 4 de cada 1000 pacientes tratados, observándose con más frecuencia en mujeres de bajo peso, hipertensos, casos de accidentes cerebrovasculares previos y en los ancianos.
Otras reacciones adversas son, las reacciones alérgicas fundamentalmente con estreptoquinasa y uroquinasa, debido a su origen natural.
Conclusiones:
La administración de sales de hierro por vía oral es de elección para el tratamiento de la anemia ferropenica, la vía parenteral tiene indicaciones excepcionales y puede producir graves efectos adversos.
La vitamina B12 y el ácido fólico se emplean para el tratamiento de las anemias causadas por su deficiencia y su uso rara vez se acompaña de reacciones adversas de importancia.
Los antiagregantes plaquetarios previenen la activación de las plaquetas, su principal indicación es la prevención de accidentes isquémicos coronarios, cerebrales o periféricos y el ácido acetil salicílico continúa siendo el principal representante del grupo.
Las heparinas son anticoagulantes que actúan a través de la antitrombina III, anulando a la trombina y al factor Xa, están indicadas en el tratamiento y prevención de fenómenos tromboembólicos y pueden causar hemorragias como su principal toxicidad, aunque es menor para las heparinas de bajo peso molecular.
Los anticoagulantes orales inhiben la síntesis hepática de los factores de la coagulación dependiente de vitamina K, presentan múltiples interacciones con fármacos y alimentos.
La característica más importante que deben buscarse con un fármaco trombolítico es la fibrinoespecificidad de su acción y la precocidad en su administración es clave para un buen resultado terapéutico.
Tema Nº 2 Dr. Alejandro
Medicamentos que actúan sobre el sistema endocrino-metabólico. Sumario:
Hormonas tiroideas y drogas antitiroideas. Insulina e hiperglicemiantes orales
Hipolipemiantes. Glucocorticoides.
Andrógenos, estrógenos, progestágenos y contraceptivos hormonales.
Objetivos:
Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema endocrino-metabólico a través de sus características farmacodinamicas, farmacocinéticas. Efectos indeseables e interacciones medicamentosas.
Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo I y tipo II.
Hipo e Hiperfunción tiroidea y otras enfermedades endocrinas a partir de sus características farmacológicas.
Identificar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre las funciones endocrino-metabólicas a partir de las características farmacológicas y atendiendo a las características individuales de cada paciente.
La glándula tiroides, secreta dos hormonas tiroideas; la tiroxina o tetrayodotironina (T4), la triyodotironina (T3) que derivan de la tirosina y contienen tres átomos de yodo respectivamente, su síntesis tiene lugar en las células de los folículos tiroideos. Y sigue los siguientes pasos:
1. Captación de yoduros. El yodo ingresa en nuestro organismo con la alimentación, en forma de sales yodadas, una vez en la sangre 1/3 del mismo es captado por la glándula tiroides, mediante una bomba capaz de transportar el yodo activamente al interior y almacenarlo junto a la tiroglobulina donde alcanza una concentración más de 30 veces superior a la de la sangre.
2. Oxidación del yoduro, yodación y acoplamiento de la tirosina. El yodo captado se oxida por acción de las peroxidasas, se une a los residuos de tiroxinas dentro de la molécula de tiroglobulina dando lugar a la Monoyodotirosina y Diyodotirosina, el acoplamiento de estos residuos da lugar a las hormonas T3 y T4.
3. Liberación de T3 y T4, mediante la proteólisis de la tiroglobulina, estas hormonas son liberadas al torrente sanguíneo, más del 90% corresponde a T4, sin embargo el 80% es desyodada en tejido periférico convirtiéndose en T3 que es la forma activa intracelular. Existen sustancias que pueden modificar estos pasos de la síntesis de T3 y T4 y que se conocen como fármacos antitiroideos. Acciones farmacológicas: Las más importantes de las hormonas tiroideas son:
crecimiento óptimo, el desarrollo, la maduración y el mantenimiento de la función de todos los tejidos orgánicos.
Son necesarias para el crecimiento y maduración del sistema nervioso central en especial sobre los axones neuronales y dendritas. La deficiencia de estas hormonas durante los dos primeros años de vida trae consigo el llamado cretinismo.
Aumentan el metabolismo basal y el consumo de oxigeno sobre todo en corazón, riñón, hígado y musculo estriado.
Estimulan la conversión de colesterol en ácidos biliares, aumentan el número de receptores para lipoproteínas de baja densidad por lo que disminuyen la colesterolemia.
Incrementan la síntesis de proteínas celulares y el transporte de aminoácidos, la administración indiscriminada puede conducir a la hiperglicemia.
Efectos cardiovasculares, como aumento de la frecuencia cardiaca, la contractilidad y el metabolismo tisular, provoca además vasodilatación generalizada sobre todo Otania.
Estimulan la respiración, la motilidad digestiva, la secreción de jugos digestivos y la función muscular. Tanto el exceso como el déficit de estas hormonas puede alterar la función sexual.
Reacciones adversas de las hormonas tiroideas; generalmente se asocian a dosis excesivas y se corresponden con una abstención de las acciones farmacológicas, están indicadas como tratamientos sustitutivos en pacientes con hipotiroidismo.
El hipertiroidismo; se caracteriza por un conjunto de síntomas y signos como consecuencia del aumento en sangre de los niveles de tiroxina y triyodotironina, los fármacos antitiroideos empleados en su tratamiento actúan modificando los pasos de las síntesis de las hormonas tiroideas, en consecuencia se clasifican teniendo en cuenta su mecanismo de acción en:
Inhibidores del transporte de yoduros, tiocianatos y percloratos.
Inhibidores de la síntesis de hormonas: propiltiouracilo, metimazol y carbimazol.
Inhibidores de la liberación de yoduros: los yoduros. Destructores del parénquima glandular como el yodo 131.
Fármacos antitiroideos: Fundamentalmente se utilizan tres de estos grupos: Los derivados de la tirourea como el propiltiouracilo y el metimazol. Yodo.
Yodo radiactivo.
Reacciones adversas; indeseables más frecuentes y graves de estos fármacos son: Agranulocitosis, por los derivados de las tiroideas que pueden ser graves pero su
incidencia es menor al 2% irreversible al suspender la medicación.
Con frecuencia aparece exantema papular urticariforme a veces purpúrico. La administración prolongada puede causar bocio.
La intoxicación crónica se acompaña de sabor metálico, rinorreas, molestias en los dientes y encías, cefaleas e inflamación de la faringe, laringe, amígdalas y reacciones alérgicas.
El yodo reactivo 131, penetra poco hacia los tejidos vecinos, pero puede tener efectos adversos sobre los tejidos fetales, por lo que su uso está contraindicado en las gestantes.
La existencia de un defecto en la secreción o las acciones de la insulina es responsable de la aparición de la diabetes mellitus, una enfermedad muy frecuente caracterizada por hiperglicemia crónica con afectación del metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas.
Según la OMS, la diabetes mellitus puede ser de tipo I en la que hay destrucción de las células beta pancreática con deficiencia absoluta de insulina y tipo II que tiene la mayor prevalencia y su fisiopatología puede variar desde una insulina resistencia hasta un defecto en la secreción de insulina.
En el tratamiento de la diabetes se emplean insulina y los hiperglicemiantes orales. Las insulinas disponibles son prácticamente idénticas a la hormona natural han relevado a las de origen porcino y bovino y solo se diferencian en su farmacocinética así tenemos:
Insulina de efecto breve. De acción ultra corta como la Lis-pro que debe administrarse antes de las comidas.
De acción rápida como la insulina regular, además de poderse administrar por la vía subcutánea es la única que puede ser administrada por vía intramuscular o endovenosa, de ahí que se administrada en forma de bolo intravenoso o percusión continua ante emergencia diabética.
Insulina de acción intermedia, como la NPH y la insulina lenta, se utilizan para proporcionar niveles de insulinemia basal y deben administrarse de 30 a 45 minutos antes de las comidas o bien al acostarse.
Las insulinas de acción prolongada, como la insulina ultralenta que mantiene niveles basales de insulinemia y se administra una vez al día.
Efectos metabólicos; más importantes de la insulina son:
Reducción de los niveles de glucosa circulantes, como resultado del aumento en la captación periférica de la azúcar. Estimula la captación de glucosa en el musculo y el adiposito y suprime la salida de glucosa del hígado.
Inhibe la lipólisis en el adiposito y antagonista la acción lipolítica de catecolaminas, cortizol y la hormona del crecimiento, deprimiendo de esta forma la gluconeogénesis y la producción de cuerpos cetónicos.
Promueve la captación de aminoácidos en el musculo y aumenta la síntesis de proteínas, disminuye el catabolismo proteico e inhibe la oxidación hepática de aminoácidos.
Indicaciones definitivas de la insulina: Los diferentes preparados de la insulina tienen indicaciones definitivas como en la diabetes tipo I, diabetes tipo II, sino se consigue un control de la glicemia con hipoglicemiantes orales o exista una contraindicación de los mismos, complicaciones hiperglicémicas agudas de la diabetes como las cetoacidocis diabética, el coma hiperosmolar no cetónico y la diabetes secundaria a enfermedad pancreática.
gestación, lactancia, enfermedad febril grave, intervenciones quirúrgicas, traumatismos graves, enfermedad aguda como el infarto agudo del miocardio y accidente cerebro vascular y tratamiento esteroideo.
Clasificación de los hipoglicemiantes orales; Los hipoglicemiantes orales son unas series de compuestos antidiabéticos con diferentes estructuras químicas, se administran por vía oral y reducen los niveles de glicemia y de hemoglobina glucosilada estos se clasifican en:
Sulfonilureas; de primera generación como clorpropamida y torbotamida, de segunda generación como la glibenclamida y de tercera generación como la glimepirida.
Biguanidas; como melformin y bulformin.
Inhibidores de la alfa glucosidasa; como la acarbosa. Glitazonas; como la rosiglitazona.
Meglitinidas; como la nateglinida.
Mecanismo de acción hipoglicemiantes y sus características farmacocinéticas más relevantes.
Teniendo en cuenta que los hipoglicemiantes orales utilizados con mayor frecuencia son: Sulfonilureas y las biguanidas. Principales toxicidades.
Reacciones adversas: La frecuencia de reacciones adversas de los pacientes que reciben Sulfonilureas es baja y suelen ser de carácter leve irreversibles tras retirar la medicación, de forma general la hipoglicemia es la complicación más frecuente, pueden observarse reacciones de hipersensibilidad de tipo cutánea y más raramente reacciones anafilácticas.
Las biguanidas en monoterapias no entrañan riesgo de hipoglicemia, pero son frecuentes la distensión abdominal, las náuseas, vómitos y diarreas osmóticas, la acidosis láctica es una reacción grave pero infrecuente.
Usos terapéuticos: Los hipoglicemiantes orales como la Sulfonilureas son fármacos de primera elección en la diabetes mellitus tipo II, en las que el principal problema fisiopatológico es el deterioro en la secreción de insulina, cuando la dieta, el ejercicio físico y otro hipoglicemiante oral por sí solo son insuficientes.
En la diabetes mellitus tipo II con obesidad en la que el hecho fisiopatológico es la insulina resistencia, el 75% de los pacientes no logran alcanzar los objetivos terapéuticos y presentan hiperglicemia crónica por lo que es preciso asociar otro glicemiante oral o bien insulina de acción intermedia o prolongada antes de acostarse. Los análogos de las Meglitinidas, están indicados en la diabetes tipo II con hiperglicemia pospandrial intensas.
Las biguanidas se prescriben en la diabetes mellitus tipo II con obesidad que no se controla con dietas ni ejercicios u otro hipoglicemiante oral.
La acarbosa en la diabetes mellitus tipo II que no se controla con dieta ni ejercicio, es especialmente útil en la hiperglicemia pospandrial intensa.
Las Glitazonas se prescriben en la diabetes mellitus tipo II, cuando no se logra un control adecuado con medidas no farmacológicas, pueden administrarse en monoterapia o combinadas con insulinas o hipoglicemiantes orales tradicionales.
Embarazos, Lactancias,
Diabetes mellitus tipo I,
Niños con diabetes mellitus de la edad adulta, Diabetes mellitus secundaria a pancreatitis, Cetoacidocis diabética.
Coma hiperosmolar no cetónico. Intervenciones quirúrgicas, Infarto agudo del miocardio, Accidente vascular cerebral.
Otras complicaciones específicas de cada grupo farmacológico (Buscar).
Alteraciones del metabolismo lipidico; afectan a más del 10% de la población, existiendo una relación directa entre los niveles plasmáticos del colesterol total y el LDL y la aparición de aterosclerosis y sus complicaciones.
Estas alteraciones pueden ser: primarias genéticamente determinada o secundaria a procesos patológicos como diabetes, obesidad o hipotiroidismo, a una ingesta dietética rico en colesterol y triglicéridos o a la administración de fármacos como diuréticos, beta bloqueadores, estrógenos, esteroides, entre otros.
Tratamiento de las hiperlipoproteinemias: comprende: El tratamiento dietético,
La corrección de factores de riesgo, Tratamiento farmacológico.
Clasificación según mecanismos de acción: Los fármacos empleados en el tratamiento de las hiperlipoproteinemias se clasifican teniendo en cuenta su mecanismo de acción en:
Fármacos que disminuyen los niveles plasmáticos de colesterol.
Inhibidores de la HMG CoA reductasa o Estatinas como la lovastatina, travastatina y sinvastatina.
Los que disminuyen la absorción digestiva, resinas de intercambio iónico como colestiramina y colestipol.
Los que disminuyen los niveles de triglicéridos, fibratos como clofibratos y genfibrosilo y derivados del ácido fibrico.
Ácido nicotínico.
Usos terapéuticos: teniendo en cuenta su mecanismo de actuación y la preferencia de su acción sobre el colesterol o triglicérido se indican en diferentes hiperlipoproteinemias. Por ejemplo:
Las Estatinas son fármacos de elección en la hipercolesterolemias y para reducir niveles de LDL en pacientes de alto riesgo.
Las Resinas de intercambio iónico se utilizan en pacientes con hipercolesterolemias que no se controlan con estatinas o en las que estas están contraindicadas.
Usos terapéuticos y reacciones adversas más frecuentes de los hipoglicemiantes. (Buscar).
En 1936 Kendal y colaboradores consiguieron obtener extractos de la corteza suprarrenal y demostraron la eficacia de la cortisona, entre 1940 y 50 fue surgiendo la idea de que los corticoides tendrían un interés adicional al uso en la insuficiencia suprarrenal, el impacto y la repercusión de este descubrimiento fue tan grande que en 1950 Kendal y otros prestigiosos científicos obtuvieron el premio Nobel, desde entonces estos medicamentos han tenido un uso importante en la práctica de la medicina.
Glucocorticoides: Dentro de los fármacos más representativos se encuentran prednisona, prednisolona, dexametasona, triamcinolona y betametasona.
Mecanismo de acción: estos esteroides suprarrenales actúan uniéndose a receptores intracelulares que son factores de transcripción pertenecientes a la familia de receptores de hormonas esteroideas, tiroideas y la vitamina D. A través de estos receptores modifican la transcripción génica y por tanto alteran la síntesis de proteína, estas proteínas resultantes son las que median las acciones antiinflamatorias e interfieren en la acción de otros factores de transcripción como la protoncogénesis o la síntesis del colágeno.
Acción antiinflamatoria: Glucocorticoides; esta acción se produce al prevenir el aumento de la permeabilidad vascular, la actividad y llegada de células fagocíticas a la zona inflamada, además inhiben la síntesis de mediadores de la inflamación como prostaglandinas y óxido nítrico y la liberación de histamina, basófilos y células cebadas. Se sabe además que estos fármacos estabilizan las membranas lisosomales de células fagocíticas.
Acciones farmacológicas; Glucocorticoides; actúan prácticamente en todos los tejidos por lo que sus acciones farmacológicas son variadas y abarcan casi todos los sistemas del organismo, disminuyen la excreción de sodio y agua por la orina y aumenta la excreción de potasio en especial los que poseen actividad mineralocorticoides, potencian el efecto presor de las catecolaminas en los vasos sanguíneos e inhiben la secreción de prolactina, hormona del crecimiento TSH y las síntesis de esteroides gonadales.
Los glucocorticoides tienen acción hiperglicemiantes, aumentan la síntesis hepática de glucosa y glucógeno y disminuyen la entrada de glucosa a la célula, poseen acción lipolítica y proteolítica por lo que reduce la masa muscular y producen un balance de nitrógeno negativo, acción antiinflamatoria ya explicada y una potente acción inmunosupresora al inhibir funciones del sistema inmunitario; inhiben la maduración, diferenciación y proliferación de células inmunitarias e inducen la muerte por apoptosis de los linfocitos T.
El análisis de las acciones farmacológicas de este importante grupo de medicamentos, te permitirá deducir sus efectos indeseables, usos y contraindicaciones.
complemento de los tratamientos primarios y en el asma bronquial puede utilizarse en la crisis y en la profilaxis por vía inhalatoria.
Usos terapéuticos; Son útiles además en el trasplante de órganos en el momento de la intervención por sus acción inmunosupresora, en enfermedades renales como el síndrome nefrótico, en enfermedades inflamatorias gastrointestinales como la colitis ulcerativa o la enfermedad de crohn y en alteraciones de la piel, ojo y oído por vía tópica.
Contraindicaciones: El uso de los glucocorticoides en terapéutica siempre debe ir precedido del análisis de la relación beneficio-riesgo y tener en cuenta las posibles contraindicaciones como:
Diabetes Mellitus, Úlcera péptica, Osteoporosis,
Insuficiencia cardiaca, Hipertensión arterial, Glaucoma,
Herpes simples oftálmico, Tuberculosis,
Psicosis.
Hormonas Sexuales: Unas series de circunstancias han convertido a los andrógenos, estrógenos, progestágenos y sus antagonistas en moléculas de gran utilidad en aspectos tan variados como el control de la fertilidad la dinámica uterina, control de síntomas del climaterio o el tratamiento del cáncer de mama y próstata.
Andrógenos; Recordaras que la testosterona es el principal andrógeno natural y es sintetizado en las células de Leidy de los testículos solo una pequeña cantidad es producido en los ovarios y en la corteza adrenal.
Los andrógenos sintéticos pueden ser Ésteres de la testosterona como propionato o enantato de testosterona, derivados de la 17-alquiltestosterona como la metiltestosterona, fluoximesterona, los esteroides anabólicos como la metandienona, nandrolona.
Usos terapéuticos. Andrógenos: Se utilizan `preferentemente como terapia de sustitución en:
El hipogonadismo masculino,
Cáncer de mama como tratamiento paleativo del carcinoma avanzado e inoperable de la mama,
Anemias refractarias donde son efectivos en el tratamiento de la aplasia medular, mielofibrosis y anemia de la insuficiencia renal,
Edema angioneurótico y se han utilizado los esteroides anabólicos de forma ilegal e irracional para mejorar la forma atlética. Por lo que debemos educar a nuestros pacientes para evitar su uso en esta indicación que se puede acompañar de disminución de la espermatogénesis, la libido, ginecomastias y efectos feminizantes en el hombre.
